M

lnfoi'me Socia! Y de Red de APoYo

!. Datos de ldentificación de! lnteresado:

Apellidos
Nombre
Rut I Fecha Nac. I roaa
Teléfono E- mail
Domicilio
Villa/Pobl I comuna
Dirección postal

Etnia

Estado civil O casado O soltero O divorciado O anulado O viudo

Sistema Salud O FONASA O ISAPRE O lnstitucional O No tiene

Capacidad legal o capaz o presunto incapaz con guardador de hecho o menor de edad

ll. Datos de ldentificación del

Requiere
O interesado O persona representante O persona a cargo O entidad a cargo
Trámite
Nombre (PR - PC)

ldentificar Persona ante o Persona a

Rut (PR - PC)

Nombre (EC)
ldentificar Entidad a

Teléfono I celular
E - mail
Domicilio
Relación con el interesado

!l!. Situación escolar y laboral del interesado:

Nivel de escolaridad alcanzado
ú
Sin escolaridad
E Básica incompleta
fl Básica completa
D Educación media incomPleta
D Educación media comPleta
ú Educación Especial
I Técnico incompleto
D Técnico completo
ú Superior incomPleto
Í Superior

Actividad actual
O Trabaja O Situación ocuPacional

tr Pre-escolar fl Remunerado E Cesante

D Primer cíclo básico [J No remunerado ú Pensionado
o Segundo ciclo básico E Jubilado
a Educación media E TemPoral fl Desempleado
tr Educación regular con E ocasional
PIE D Permanente
tr Educación Especial
ú Decreto n"............
ú taller Laboral Especifique activ¡dad
TI Superior Técnico
ú Superior Universitario
D Post grado

Comentarios
 ASISTENTE SOCIAL

PIE: Programa de lntegración Escolar

lV. lnformación sobre vivienda de residencla:

Típo de domicilio del interesado
O Centro de larga estadía O Domicilio particular O Domicilio particular
Estable transitorio

tr Solo E Solo
Especifique:

E Acompañado fl Acompañado

Sector O Rural O urbano

Observaciones
Domicilio' ,

Condiciones de habitabilidad I barreras

Barreras arquitectónicas de acceso a la Barreras arquitectónicas al interior de la vivienda
vivienda
O Si ONo
O S¡ ONo
ú Peldaños ú Vivienda en piso superior s¡n ascensor
ú Escaleras ú Ángulos cerrados
ú Rampa inadecuada D Espacio insuficiente para ayuda técnica
ú Puertas inadecuadas ñ ótras
ñ ñtr:c

Habitación Cama independiente Baño dentro de la Baño adaptado

independiente vivienda

OSi O No OSi O No OSi O No OSi O No

Estado general de vivienda

O Bueno O Regular O Malo

Comentarios

Transporte
Tipo de transporte qr" ,
I

OParticular lOrr"norde3cuadras
ú Propio D Deterceros I Ode3a5cuadras
OPúblico lCsobre6cuadras
O Otro.......... I

ldentificación del
éCohabitan? Actívidad principal
Relación de
Nombre y apellidos Edad estud trabaj ningun
parentesco SI NO
ia a a

o o
o o
o o
o o
o o
o o
 f-
'§
ASISTENTE SOCIAT

O Grupos Juveniles

O Grupos Laborales

O lglesia/templo

O Otras

lnstitucionales Nombre Tipo de apoyo

O Municipalidad

O Servicio de
Atención Prímaria

O CCR

O Escuela

O otras

El interesado ies beneficiario de alguno de los siguientes Sístema/Programas de Protección Social?

O Chile Crece Contigo O Chile Solidario O puente O Ninguno
Valoración general de la red de apoyo
O Red de apoyo adecuada O Red de apoyo frágil O Sin red de apoyo

Particípacíón en actividades comunitaria

OSi O No
O Culturales éCuálles?

O Deportivas ¿Cuál/es?.......
O Religiosas éCuál/es?

O otras

iExiste algún grado de restricción a la participación del interesado?

O Si, total O Si, parcial O No, ninguno

Comentarios

Datos de ldentificación de Asistente Social tnformante:

FIRMA Y TIMBRE