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Evaluación de factores pronósticos preoperatorios en pacientes con carcinoma

mucinoso papilar intraductal invasivo resecable

Wataru Izumo, MD, PhD un , Ryota Higuchi, MD, PhD un , * , Toru Furukawa, MD, PhD segundo ,
Takehisa Yazawa, MD, PhD un , Shuichiro Uemura, MD, PhD un , Masahiro Shiihara, MD un ,
Masakazu Yamamoto, MD, PhD un
un Departamento de Cirugía, Instituto de Gastroenterología, Mujer de Tokio ' s Universidad Médica de Japón
segundo Departamento de Patología Investigativa, Facultad de Medicina de la Universidad de Tohoku, Sendai, Japón

información del artículo resumen

Historia del artículo: Antecedentes: La cirugía inicial es el tratamiento estándar para el carcinoma mucinoso papilar intraductal invasivo resecable; sin embargo, la
Aceptado el 16 de enero de 2020 recurrencia es común. Por lo tanto, investigamos la recurrencia, el resultado quirúrgico y los factores pronósticos preoperatorios de la
Disponible online xxx
recurrencia en pacientes con carcinoma mucinoso papilar papilar intraductal invasivo resecable.

Métodos: Analizamos 111 pacientes que se sometieron a cirugía inicial por carcinoma mucinoso papilar papilar intraductal invasivo resecable
entre 2000 y 2017 y evaluamos la relación entre los factores clínico-patológicos, la recurrencia y los resultados.

Resultados: La supervivencia libre de recidiva a 5 años y la enfermedad específica fi c las tasas de supervivencia fueron del 61% y 74%, respectivamente. La mediana
de tiempo hasta la recurrencia fue de 1,1 años. En el análisis multivariado, el antígeno de carbohidratos 19-9 83 U / ml (cociente de riesgo: 2,8 y 3,1), el tamaño del
tumor 2,2 cm (cociente de riesgo: 3,5 y 4,7) y el adenocarcinoma tubular patológico grado 2 (cociente de riesgo: 3,1 y 5,2) fueron factores de riesgo para una
supervivencia sin recurrencia más corta y una enfermedad específica fi c supervivencia, respectivamente. La metástasis en los ganglios linfáticos (índice de riesgo: 3,9)
también fue un factor de riesgo para una enfermedad específica más corta. fi c supervivencia. Al examinar los resultados de acuerdo con factores medibles
preoperatoriamente (antígeno de carbohidratos 19-9 83 U / ml y tamaño del tumor 2,2 cm), las tasas de recurrencia a 5 años en pacientes sin ninguno ( norte ¼ 47), 1 ( norte
¼ 46), y ambos ( norte ¼ 18) los factores de riesgo fueron 17%, 48% y 78%, respectivamente. Enfermedad específica de cinco años fi c Las tasas de supervivencia en
pacientes con ninguno, 1 y ambos factores de riesgo preoperatorios fueron del 95%, 69% y 31%, respectivamente.

Conclusión: El antígeno de carbohidratos 19-9 83 U / ml y el tamaño del tumor 2,2 cm fueron factores de riesgo preoperatorios independientes para los
resultados desfavorables en pacientes con carcinoma mucinoso papilar papilar intraductal invasivo resecable.

© 2020 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

Introducción displasia de grado y excelente pronóstico; sin embargo, ocasionalmente progresan hasta convertirse
en un carcinoma mucinoso papilar intraductal invasivo (IPMC) que a menudo alberga
Las neoplasias mucinosas papilares intraductales (NPI) son la segunda neoplasia pancreática adenocarcinoma tubular, lo que resulta en un mal pronóstico. Por el contrario, los IPMN de tipo
más común. 1 mi 2 Los IPMN exhiben diferentes grados de displasia (es decir, grado bajo y grado alto) y intestinal suelen consistir en células displásicas de alto grado y a menudo se asocian con un

a menudo acompañan al carcinoma invasivo, los dos últimos de los cuales están asociados con el carcinoma coloide invasivo, que tiene un pronóstico más modesto. 6 mi 10 Las IPMN de tipo

pronóstico. 3 mi 5 Además, los IPMN son classi fi en los 4 subtipos siguientes: intestinal, gástrico, pancreatobiliar son el subtipo más agresivo y se cree que son una transformación de alto grado de

pancreatobiliar y oncocítico, cada uno de los cuales está asociado con diferentes características las IPMN de tipo gástrico y suelen asociarse con carcinoma invasivo, que tienen un pronóstico muy

clínico-patológicas, incluido el pronóstico. 6 , 7 Los IPMN de tipo gástrico probablemente tengan baja precario comparable al del adenocarcinoma ductal convencional. 11

Los IPMN de tipo oncocítico consisten en células eosinofílicas con atipia de alto grado; sus
* Solicitudes de reimpresión: Ryota Higuchi, MD, PhD, Departamento de Cirugía, Instituto de Gastroenterología,
pronósticos también son modestos. 12 , 13 Estas diversas características patológicas parecen explicar el
Mujer de Tokio ' s Medical University, 8-1 Kawada-cho, Shinjukuku, Tokio, 162-8666, Japón.
comportamiento maligno variable de las IPMN.
Dirección de correo electrónico: higuchi.ryota@twmu.ac.jp (R. Higuchi).

https://doi.org/10.1016/j.surg.2020.01.014
0039-6060 / © 2020 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
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Estudios anteriores encontraron que el pronóstico de los pacientes con IPMC invasivo y
adenocarcinoma ductal pancreático (PDAC) es similar. 14 mi dieciséis La cirugía inicial es el tratamiento
estándar para el carcinoma de páncreas resecable (R), incluido el IPMC invasivo R 17 ; sin embargo, la
recurrencia temprana es común. Pacientes con R-PDAC con un nivel sérico alto de antígeno
carbohidrato 19-9 (CA19-9), tumor de gran tamaño, grado patológico 2/3 y presencia de tumor
residual, metástasis en los ganglios linfáticos (LNM) y vena porta (PV ) es probable que la invasión
tenga una supervivencia sin recurrencia (SLR) más corta y fi c supervivencia (DSS). 18 mi 24 Las tasas de
recurrencia, el resultado y los factores de riesgo para un pronóstico desfavorable en pacientes con
IPMC invasora de R no se han estudiado bien. Por lo tanto, hemos investigado los factores de
pronóstico preoperatorios para la IPMC invasiva con R porque pueden permitir tratamientos
preoperatorios adicionales que podrían mejorar los resultados postoperatorios. Por lo tanto, nuestro
objetivo fue fi ne la recurrencia, el resultado y los factores que determinan un mal pronóstico
posoperatorio en pacientes con IPMC invasiva R.
Métodos
Diseño del estudio
Este estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional de Tokyo Women ' s Universidad
médica (número de aprobación: 5268); el requisito del consentimiento informado se eliminó debido a
la naturaleza retrospectiva del análisis.
Entre 2000 y 2017, 419 pacientes se sometieron a pancreatectomía curativa por IPMN en el
Departamento de Cirugía, Instituto de Gastroenterología, Tokio Mujer ' s Universidad Médica. Se
excluyó a ciento noventa y tres y 104 pacientes con displasia de grado bajo y alto de IPMN,
respectivamente, tres de los cuales se sometieron a quimioterapia neoadyuvante para IPMC
invasivo-resecable límite y ocho con estado de exploración desconocido. En última instancia, se
analizaron retrospectivamente 111 pacientes que se sometieron a cirugía inicial para IPMC invasiva
R ( Higo suplementario 1 ).
Examinamos la tasa de diagnóstico preoperatorio de IPMC invasiva R. Nosotros clari fi ed la
sensibilidad preoperatoria, especi fi ciudad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo
(VPN) de Rinvasive IPMC junto con PDAC ( norte ¼ 605) durante el mismo período. Evaluamos el
papel de los factores clínico-patológicos tanto en la recurrencia como en el resultado. Los factores
clínico-patológicos se determinaron con base en (1) parámetros preoperatorios, incluyendo edad,
sexo, ictericia y niveles séricos de antígeno carcinoembrionario (CEA) y CA19-9; (2) parámetros
intraoperatorios, incluido el procedimiento quirúrgico, la duración de la operación y la cantidad de
sangre perdida; y (3) parámetros posoperatorios, incluida la gravedad de las complicaciones, el
páncreas posoperatorio fi estula, retraso en el vaciamiento gástrico, hemorragia post pancreatectomía,
tamaño del tumor, tipo ductal (conducto principal, conducto ramificado o mixto), subtipo
histopatológico de IPMN, tipo patológico, invasión local, invasión vascular, LNM, existencia de tumor
residual y administración de quimioterapia adyuvante.
Se realizaron análisis multivariados de RFS y DSS incorporando los factores antes
mencionados. Además, las tasas de recurrencia y supervivencia se determinaron con base
únicamente en la presencia o ausencia de estadísticamente significativas fi factores de riesgo (según
lo revelado por el análisis multivariado) que podrían ser diagnosticados preoperatoriamente. Las
puntuaciones de riesgo representaron el número de factores de alto riesgo presentes en cada
paciente.
Diagnóstico preoperatorio
Calculamos la tasa de diagnóstico preoperatorio de IPMC invasiva R a partir de IPMC invasiva R
y PDAC. Revisamos retrospectivamente los estudios de imágenes y los diagnósticos para este
estudio. Según los estudios de imágenes preoperatorios, los tumores sólidos de páncreas con un
sólido
parte en el quiste o con muchos componentes mucinosos fueron de fi nido como IPMC invasivo.
También de fi tumores sólidos pancreáticos ned detectados en el mismo sitio que IPMN durante el
seguimiento de IPMN como IPMC invasivas. Además, identificamos fi ed tumores sólidos de páncreas
sin un componente mucinoso como PDAC. Cuando era dif fi culto para juzgar IPMC o PDAC
invasivos, clasificamos fi Edificó el tumor sólido de páncreas como PDAC porque PDAC es la
neoplasia pancreática más común.
Procedimiento operativo
Las indicaciones operativas para la IPMN se ajustaban principalmente a las Directrices de
consenso internacional de 2012 para el tratamiento de la IPMN y la MCN del páncreas. 22 En todos
los pacientes se realizó pancreatectomía con disección de ganglios linfáticos regionales (LND). En
los que se sometieron a pancreatoduodenectomía, la región LND incluyó el área alrededor de la
arteria hepática subpilórica, infrapilórica y común, el ligamento hepatoduodenal, la superficie anterior
y posterior de la cabeza pancreática y la arteria mesentérica superior. La LND regional implica la
escisión del plexo en la mitad derecha de la arteria mesentérica superior. En pacientes que se
sometieron a pancreatectomía distal, las regiones LND incluyeron el área a lo largo de la arteria
gástrica izquierda, arteria hepática común, arteria celíaca, hilio esplénico, arteria esplénica, arteria
mesentérica superior y margen inferior del páncreas. En los pacientes que se sometieron a
pancreatectomía total, las regiones LND incluyeron todas las cubiertas en pancreatoduodenectomía y
pancreatectomía distal. fi invasión de PV / SMV confirmada o sospechada / en fi filtración.
Delaware fi niciones
IPMC invasivo fue de fi nido como IPMN con un carcinoma invasivo asociado con
histopatológicamente con fi Continuidad firme entre las partes invasivas y no invasivas del carcinoma.
PDAC fue de fi nido como carcinoma ductal invasivo sin IPMN o acompañado de IPMN sin ninguna
asociación directa entre el carcinoma invasivo y el IPMN. Excluimos los casos que fueron dif fi culto
para juzgar como invasivo IPMC o PDAC por el patólogo. El tipo macroscópico ductal de IPMN
(conducto principal, conducto ramificado y tipo mixto) fue de fi nido por estudios de imagen
preoperatorios de acuerdo con las Directrices de Consenso Internacional de 2012 para el manejo de
la NMPI y la MCN del páncreas. 25 Los subtipos histológicos de IPMN (gástrico, intestinal,
pancreatobiliar y oncocítico) fueron de fi ned como se describió anteriormente. 7
los fi La etapa R-invasiva final de IPMC fue de fi ned patológicamente utilizando los criterios de la
Unión para el Control Internacional del Cáncer, octava edición. 26
La resecabilidad se determinó mediante estudios de imágenes preoperatorios y patológicos
posoperatorios. fi Resultados de acuerdo con las Pautas de práctica clínica en oncología de la Red
Nacional Integral del Cáncer de 2018. 17 La IPMC invasiva R fue de fi nido como sin contacto tumoral
arterial (eje celíaco, arteria mesentérica superior o arteria hepática común) y sin contacto tumoral con
el PV o SMV o contacto 180 sin irregularidad del contorno de la vena.
En este estudio, el tamaño del tumor se fi nido por el patólogo como el tamaño del componente
sólido de la sección invasiva, no el tamaño de la lesión quística o los conductos dilatados. Las
complicaciones postoperatorias se clasificaron según la clasificación de Clavien-Dindo fi catión, 27 mientras
que el páncreas posoperatorio fi estula, vaciamiento gástrico retardado y hemorragia
pospancreatectomía fueron fi nido según el Grupo de Estudio Internacional de Cirugía Pancreática. 28 mi 30
Los datos de laboratorio y de imagen preoperatorios se obtuvieron <21 días antes de la operación.
Los valores de corte para CEA, CA19-9, la duración de la operación, la cantidad de sangre perdida y
el tamaño del tumor se determinaron mediante el análisis de características operativas del receptor
(ROC) y se designaron como
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el punto en el que el área bajo la curva ROC (AUC) fue mayor. Resultados

Las características de los pacientes se muestran en Tabla complementaria I . los

Reaparición La mediana del tiempo de seguimiento fue de 5,0 años (0,1 mi 17,3 años). Los niveles medios de CEA
y CA19-9 fueron de 3,2 ng / ml y 22 U / ml, respectivamente. El tamaño medio del tumor fue de 2,1

Un tumor inicialmente identi fi ed en estudios de imagen posoperatorios se consideró una cm. El quince por ciento de los pacientes tenía el tipo de conducto ramificado, el 39% tenía el tipo de

recurrencia. Cuando se observaron 2 sitios de recurrencia simultáneamente, se contaron todos los conducto principal y el 46% tenía el tipo mixto. El 41% tenía tipo intestinal, el 32% tipo gástrico, el

sitios. La recurrencia local fue de fi Se denomina recurrencia locorregional incluso en el plexo 22% tipo pancreatobiliar y el 6% tipo oncocítico. En cuanto a los grados patológicos del tumor, el

nervioso. La recurrencia de los ganglios linfáticos fue de fi nido como un mayor número de ganglios 42%, 29% y 29% de los pacientes tenían adenocarcinoma tubular grados 1, 2 y carcinoma coloide,

linfáticos de apariencia anormal en los estudios de imágenes. La recurrencia peritoneal fue de fi ned respectivamente. Además, el 46% tenía invasión local patológica y el 6% tenía invasión vascular

como una masa abdominal detectada con ascitis o engrosamiento peritoneal. patológica, mientras que el 36% tenía LNM. El 44%, 18%, 2%, 24% y 12% de los pacientes
presentaban estadios IA, IB, IIA, IIB y III, respectivamente. El 94% se sometió a una resección R0; El
50% se sometió a quimioterapia adyuvante.

Seguimiento

Sensibilidad preoperatoria, speci fi ciudad, VPP y VAN de detección de IPMC invasiva R fueron
Todos los pacientes se sometieron a exámenes de laboratorio, incluidos los marcadores
74%, 93%, 66% y 95%, respectivamente ( Tabla complementaria II ). Según el análisis ROC, los
tumorales cada 1 a 3 meses durante 2 años y cada 3 meses durante 3 a 5 años después de la
valores de corte para predecir la RFS y la DSS fueron los siguientes: CEA, 28,7 ng / mL (AUC:
operación; Se realizaron estudios de imagen cada 3 meses para el fi los primeros 2 años y cada 3 a 6
meses durante 3 a 5 años. La DSS se calculó desde el momento de la operación hasta la muerte por
0,35); CA19-9, 83 U / ml (AUC: 0,68); duración de la operación, 286 minutos (AUC: 0,50); cantidad
IPMC o la última fecha de seguimiento.
de sangre perdida, 600 ml (AUC: 0,57); y tamaño del tumor, 2,2 cm (AUC: 0,73) ( Higo
complementario 2 ).

Quimioterapia adyuvante

La quimioterapia adyuvante se realizó durante 6 meses como práctica estándar en pacientes
con estadio 1 cuyo cargo general
la condición operatoria fue estable. La quimioterapia iniciada dentro de las 10 semanas posteriores a
la operación se consideró quimioterapia adyuvante. Gemcitabina o S-1 (TS-1; Taiho Pharmaceutical,
Tokio, Japón), que incluye la administración oral fl profármaco de uorouracilo tegafur, gimeracilo y
oteracilo de potasio en una proporción molar de 1: 0,4: 1, 31 se utilizaron como quimioterapia
adyuvante. 32
análisis estadístico
Recurrencia y RFS
El veintitrés por ciento de los pacientes murió de IPMC, el 14% estaba vivo con recurrencia y el
63% estaba vivo sin recurrencia. El siete por ciento de los pacientes murió de otra enfermedad. Las
tasas de recurrencia a 1, 3 y 5 años fueron del 16%, 31% y 39%, respectivamente. La mediana del
tiempo hasta la recurrencia fue de 1,1 años ( Tabla I ). Los análisis univariados y multivariados de
pacientes con IPMC invasora de R revelaron que CA19-9 83 U / ml (índice de riesgo [HR]: 2,8),
tamaño del tumor 2,2 cm (HR: 3,5) y adenocarcinoma tubular patológico grado 2 (HR: 3,1 ) fueron
estadísticamente significativos fi factores de riesgo de nobles para RFS ( Cuadro II ). Al evaluar los
resultados utilizando solo CA19-9 83 U / ml y el tamaño del tumor

Se realizaron análisis de regresión logística univariados y multivariados para determinar los

predictores independientes de RFS y DSS. Los análisis de supervivencia se realizaron mediante el
método de Kaplan-Meier, la prueba de rango logarítmico y el modelo de riesgos proporcionales de
Cox. Sólo los factores estadísticamente signi fi canto en análisis univariado se sometieron a análisis
multivariado. P <. 05 fue considerado estadísticamente significativo fi-
hipocresía. Todos los análisis se realizaron utilizando JMP 12.1.0 para Windows (SAS Institute Inc,
Cary, NC).
2,2 cm, ambos de los cuales se pueden determinar preoperatoriamente, la tasa de recurrencia a 5 años
en pacientes con una puntuación de riesgo de 0, 1 y 2 de estos parámetros fue del 17%, 48% y 78%,
respectivamente ( Figura 1 ). Hubo diferencias entre los grupos de puntuación de riesgo 0 y 1 y entre los
grupos de puntuación de riesgo 1 y 2 ( P <. 05 cada uno). Las razones de probabilidad de los grupos de
puntuación de riesgo 1 y 2 fueron 3,9 y 9,1 veces mayores que las del grupo de puntuación de riesgo 0 ( Tabla
I ).

Tabla I
Recurrencias experimentadas por pacientes con carcinoma IPMC resecable

Reaparición Razón de probabilidades PAGS Valor

Todas Peritoneal Hígado Pulmón Local Remanente de LN abdominal

diseminación páncreas

Tasa de recurrencia 37% (4 de 111) 14% (15 de 111) 14% (15 de 111) 11% (12 de 111) 10% (11 de 111) 7% (8 de 111) 6% (7 de 111)
Mediana de tiempo hasta la recurrencia en 1,1 (0,8 mi 1,8) 0,9 (0,6 mi 1.3) 0,8 (0,5 mi 1.6) 1,4 (0,6 mi 3.0) 0,9 (0,4 mi 2.0) 1,2 (0,5 mi 4,2) 3,0 (1,8 mi 4.7)
pacientes con recurrencia
(años, IC del 95%)

Tasa de recurrencia por número de

factores de riesgo para SDE
*
Puntuación de riesgo 0 15% (7 de 47) 7% (1 de 15) 7% (1 de 15) 20% (3 de 15) 0% (0 de 15) 7% (1 de 15) 20% (3 de 15) 1 11% (5 de
Puntuación de riesgo 1 46% (21 de 46) 17% (8 de 46) 72% (13 13% (6 de 46) 15% (7 de 46) 13% (6 de 46) 46) 4% (2 de 46) 3,9 (1,7 mi 9,8) 0,0008
Puntuación de riesgo 2 de 18) 33% (6 de 18) 44% (8 de 18) 11% (2 de 18) 28% (5 de 18) 11% (2 de 18) 11% (2 de 18) 9,1 (3,6 mi 24,7) <0,0001

La tasa de recurrencia se refiere a la fi primer evento. Cuando se observaron 2 o más sitios de recurrencia simultáneamente, se contaron ambos sitios respectivos.
CI, estafa fi intervalo de dencia; LN, ganglio linfático.
*
La puntuación de riesgo significa el número de factores de riesgo preoperatorios para la supervivencia libre de enfermedad en el análisis multivariante, como CA19-9 83 U / ml o tamaño del tumor> 2,2 cm, según se derivó mediante análisis multivariado.
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Cuadro II
Análisis univariante y multivariado de factores pronósticos para la supervivencia libre de recurrencia en pacientes con IPMN invasiva de R

Factores pronósticos Delaware fi nition Univariante Multivariante

norte RFS PAGS valor * Razón de riesgo (IC del 95%) PAGS valor y

3 años 5 años

Años de edad) < 75 80 75,4 66,2 . 039 1.0 . 28

75 31 54,0 45,7 1,5 (0,71 mi 3.1)
Sexo Masculino 63 71,3 62,5 . 47
Hembra 48 67,0 58.0
Ictericia Sin 97 72,6 64,0 . 020 1.0 . 82
Con 14 47,6 35,7 0,90 (0,34 mi 2.2)
CEA (ng / ml) < 28,7 107 69,3 60,2 .sesenta y cinco

28,7 4 66,7 66,7

CA 19-9 (U / mL) < 83 77 78,7 69,6 . 002 1.0 . 038
83 34 47,0 38,3 2,8 (1,1 mi 7.1)
Procedimiento operativo PD 50 65,4 55,6 . 72
DP 23 68,2 63,3
TP 33 74,8 67,3
Otro 5 80,0 53,3
Tiempo operatorio (min) < 286 37 77,6 65,2 . 40
286 74 65,4 58,5
Pérdida de sangre (mL) < 600 60 65,3 56,6 . 37
600 51 74,3 65,3
Complicación posoperatoria II z 99 85,1 77,3 . 12
III z 12 50,0 41,7
POPF X Ninguno o A 97 72,2 63,2 . 077
BoC 14 50,0 42,9
DGE k Ninguno o A 105 70,6 61,2 . 54
BoC 6 50,0 50,0
PPH ¶ Ninguno o A 108 70,5 61,6 . 20
BoC 3 66,7 0
Tamaño del tumor (cm) < 2.2 63 86,9 76,9 <. 001 1.0 . 002
2.2 48 46,6 39,4 3,5 (1,6 mi 7,9)
Tipo ductal BD 17 81,3 66,5 . 15
Maryland 43 79,0 70,0
Mezclado 51 57,5 50,5
Subtipo histopatológico Intestinal 45 86,0 67,1 . 15
Gástrico 36 52,9 50,0
PB 25 61,3 61,3
Oncocítico 8 71,4 71,4
Tipo patológico Tubular G1 47 79,6 67,9 <. 001 1.0
Tubular G2 32 40,6 37,5 3,1 (1,4 mi 7.1) . 005
Coloide 32 83,9 73,0 0,84 (0,32 mi 2.1) . 72
Invasión local # Sin 60 82,7 72,4 . 002 1.0 . 36
Con 51 53,8 46,7 1,5 (0,63 mi 3,5)
Invasión vascular ** Sin 104 72,2 62,7 . 004 1.0 . 37
Con 7 28,6 28,6 1,7 (0,52 mi 4.5)
Metástasis en los ganglios linfáticos Negativo 71 82,3 70,1 <. 001 1.0 . 093
Positivo 40 46,9 44,1 1,9 (0,90 mi 3.9)
Tumor residual R0 104 71,3 62,1 . 049 1.0 . 57
R1 7 42,9 42,9 1,4 (0,38 mi 4.2)
Quimioterapia adyuvante Con 55 62,1 53,1 . 15
Sin 56 76,4 67,9

BD, conducto de ramificación; CI, estafa fi intervalo de dencia; DGE, grado de vacío gástrico retrasado; DP, pancreatectomía distal; MARYLAND, conducto principal; PB,

pancreatobiliar; PD, pancreatoduodenectomía; POPF, pancreático posoperatorio fi grado de stula; PPH, hemorragia pospancreatectomía; TP, pancreatectomía total.

*
Prueba de rango logarítmico.
y Modelo de riesgos proporcionales de Cox.

z La complicación postoperatoria se clasificó según la clasificación de Clavien-Dindo. 27

X Páncreas posoperatorio fi stula era de fi ned por el Grupo de Estudio Internacional de Cirugía Pancreática. 28
k El vaciado gástrico retrasado fue de fi ned por el Grupo de Estudio Internacional de Cirugía Pancreática. 29
¶
La hemorragia pospancreatectomía fue de fi ned por el Grupo de Estudio Internacional de Cirugía Pancreática. 30
#
La invasión local fue de fi Se considera que ha alcanzado el tejido seroso, el tejido retropancreático, el conducto biliar, el duodeno, el plexo nervioso extrapancreático u otros
órganos.
**
La invasión vascular fue de fi ned como haber alcanzado la vena porta, la arteria esplénica, la vena o la arteria esplénica.

DSS
Las tasas de DSS a 1, 3 y 5 años para todos los pacientes fueron del 96%, 83% y 74%,
respectivamente. En análisis univariados y multivariados, CA19-9 83 U / mL (HR: 3,1), tamaño del
tumor 2,2 cm (HR: 4,7), adenocarcinoma tubular patológico grado 2 (HR: 5,2) y LNM (HR: 3,9) fueron
estadísticamente significativos fi factores de riesgo de no poder para el SDE ( Cuadro III ). Cuando
Al examinar cada uno de estos factores, las tasas de DSS a 5 años de los pacientes con
puntuaciones de riesgo de 0 a 1, 2, 3 y 4 fueron del 98%, 58%, 32% y 17%, respectivamente. Hubo
diferencias entre los grupos de puntuación de riesgo 0 a 1 y 2 ( P <. 0001 cada uno) ( Figura 2 ). En
cuanto a DSS según solo los parámetros obtenibles preoperatoriamente de CA19-9
83 U / mL y
tamaño del tumor 2,2 cm, las tasas de DSS a 5 años de los pacientes con una puntuación de riesgo
preoperatoria de 0, 1 y 2 fueron del 95%, 69% y 31%,
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Tasa de recurrencia

Tiempo después de la cirugía (años)

* p = 0.021, p <0.0001, ** p = 0.008

Números en riesgo.

Año 0 1 año 2 años 3 años 4 años 5 años

Puntuación de riesgo 0 0 2 3 3 6 7

Puntuación de riesgo 1 0 10 dieciséis 18 19 21

Puntuación de riesgo 2 0 6 12 12 12 13

Figura 1. Análisis de Kaplan-Meier de las tasas de recurrencia en pacientes con carcinoma mucinoso papilar intraductal invasivo (R-IPMN invasivo) según la puntuación de riesgo preoperatorio. Las tasas de recurrencia a 1, 3 y 5 años fueron del 4%, 7% y 17%
(MRT: N / A) en pacientes con una puntuación de riesgo de 0; 22%, 40% y 48% (MRT: N / A) en aquellos con una puntuación de riesgo de 1; y 33%, 70% y 78% (MRT: 1,3 años [rango, 0,9 mi 4.5]) en aquellos con una puntuación de riesgo de 2, respectivamente. MRT,
tiempo medio de recurrencia; N / A, no disponible.

respectivamente ( P <. 05 cada uno) ( Fig. 3 ). Al comparar quiénes recibieron y quiénes no recibieron Clínicamente, es dif fi culto para diagnosticar con precisión el grado patológico y LNM
quimioterapia adyuvante, no hubo un beneficio aparente fi t en pacientes con LNM (tasas de DSS a 5 preoperatoriamente, y se encontró que estos son factores de pronóstico para SLR o DSS en nuestro
años: 56% [ norte ¼ 22] frente al 46% [ norte ¼ 18)]; PAGS ¼. 39), adenocarcinoma tubular (tasas de DSS análisis multivariado. Un metaanálisis anterior encontró que la sensibilidad y especi fi ciudad de
a 5 años: 69% [ norte ¼ 43] frente al 67% [ norte ¼ 36]; PAGS ¼. 91), y tanto el LNM como el detección de LNM fueron 64% y 81% mediante tomografía por emisión de positrones, 58% y 85%
adenocarcinoma tubular (tasas de DSS a 5 años: 52% [ norte ¼ 17] frente al 40% [ norte ¼ 12]; con ecografía endoscópica (USE), y 24% y 88% con tomografía computarizada en pacientes con
PDAC. 34 , 35 Sin embargo, pocos estudios han examinado estos factores en pacientes con IPMC
PAGS ¼. 42). invasiva. 36 También se informó que la sensibilidad y especi fi ciudad de la detección de tumores de
páncreas sólidos mediante ecoendoscopia fi ne aspiración con aguja fueron 87% y 96%. 37 Aunque
guiado por USE fi la aspiración con aguja ne es útil para el diagnóstico preoperatorio en tumores
sólidos, puede ocurrir metástasis gástrica y diseminación peritoneal; por lo tanto, el diagnóstico
Discusión
histopatológico preoperatorio mediante ecoendoscopia fi No se recomienda la aspiración con aguja ne
para las neoplasias mucinosas en Japón. 25 La utilidad de este método para determinar el tipo
Se encontró que el CA19-9 preoperatorio 83 U / ml y el tamaño del tumor 2,2 cm eran factores
patológico y LNM de IPMC invasiva R preoperatoriamente es limitada.
de riesgo independientes para una RFS y DSS más cortas en pacientes con IPMC R-invasiva.
Además, los pacientes con estos dos factores de riesgo preoperatorios tuvieron resultados
particularmente desfavorables (las tasas de SSR y SSD a 5 años fueron del 22% y el 31%,
respectivamente).
Otros autores encontraron anteriormente que el subtipo histopatológico, el tipo patológico, la
Estudios anteriores informaron que la quimioterapia adyuvante mejoró el pronóstico solo para
invasión local, la invasión vascular, el nivel de CA19-9, el tamaño del tumor, el tumor residual y el
pacientes con IPMC con LNM o adenocarcinoma tubular patológico, 10 , 38 y otro estudio informó que la
LNM estaban relacionados con el resultado en pacientes con IPMC. 10 , 14 mi dieciséis pero estos estudios
quimioterapia adyuvante no tuvo ningún efecto sobre el pronóstico de los pacientes con IPMC. 39 No
incluyeron cohortes pequeñas, y ninguno realizó análisis multivariados que consideraran solo RIPMC
existe un tratamiento adyuvante establecido para la IPMC invasiva. En pacientes con PDAC, la
e incluían los factores más importantes de IPMN, como el tipo ductal, el subtipo histopatológico y el
resección más quimioterapia adyuvante condujo a un mejor pronóstico que la resección sola, y el
tipo patológico. Además, los valores de corte de estos parámetros varían entre los estudios, y las
régimen recomendado fue gemcitabina más capecitabina o FOLFIRINOX en Estados Unidos y
razones para establecer estos valores de corte no fueron específicas. fi ed. 15 , 33 Nuestros valores de
Europa y S-1 en Japón. 32 , 40 , 41
corte para el tamaño del tumor y CA19-9 pueden ser más confiables porque se realizó un análisis
ROC para determinar estos límites, obteniendo un AUC de 0,73 y 0,68, respectivamente.

Estos estudios incluyeron muy pocos pacientes con IPMC. En el presente estudio, no hubo beneficio
aparente fi t de quimioterapia adyuvante para
6 W. Izumo y col. / Cirugía xxx (2020) 1 mi 9

Cuadro III
Análisis univariados y multivariados de factores pronósticos para enfermedades específicas fi c supervivencia en pacientes con IPMN invasiva R

Factores pronósticos Delaware fi nition Univariante Multivariante

norte DSS PAGS valor * Razón de riesgo (IC del 95%) PAGS valor y

3 años 5 años

Años de edad) < 75 80 88,1 80,4 . 015 1.0 . 051

75 31 70,5 58,7 2,7 (0,99 mi 7.4)
Sexo Masculino 63 90,3 77,8 .dieciséis

Hembra 48 73,0 69,3

Ictericia Sin 97 86,2 77,4 . 017 1.0 . 51
Con 14 59,9 49,9 1,5 (0,45 mi 5.9)
CEA (ng / ml) < 28,7 107 82,6 74,4 . 92
28,7 4 100 66,7
CA 19-9 (U / mL) < 83 77 90,7 84,2 <. 001 1.0 . 033
83 34 64,9 50,2 3,1 (1,1 mi 9.1)
Procedimiento operativo PD 50 81,3 76,5 . 96
DP 23 77,3 72,1
TP 33 87,1 72,5
Otro 5 100 75,0
Tiempo operatorio (min) < 286 37 91,5 79,1 . 33
286 74 78,9 71,6
Pérdida de sangre (mL) < 600 60 80,7 68,0 . 18
600 51 85,8 81,1
Complicación posoperatoria II z 99 84,2 76,6 .dieciséis

III z 12 75,0 55,6

POPF X Ninguno o A 97 84,9 77,1 . 067
BoC 14 71,4 55,1
DGE k Ninguno o A 105 84,1 74,5 . 60
BoC 6 66,7 66,7
PPH ¶ Ninguno o A 108 82,7 75,9 . 11
BoC 3 100 50,0
Tamaño del tumor (cm) < 2.2 63 93,4 89,6 <. 001 1.0 . 006
2.2 48 69,2 54,0 4,7 (1,6 mi 16,3)
Tipo ductal BD 17 93,8 85,9 . 21
Maryland 43 81,0 81,0
Mezclado 51 81,4 64,2
Subtipo histopatológico Intestinal 45 97,6 84,5 . 040 1.0
Gástrico 36 67,2 56,9 0,78 (0,23 mi 3.1) . 71
PB 25 78,8 78,8 1,5 (0,29 mi 8.3) . 62
Oncocítico 8 85,7 85,7 2,5 (0,11 mi 21,3) . 49
Tipo patológico Tubular G1 47 95,4 83,5 <. 001 1.0 . 002
Tubular G2 32 56,3 46,7 5,2 (1,8 mi 16.8) . 88
Coloide 32 93,5 89,6 0,88 (0,15 mi 4.9)
Invasión local # Sin 60 93,1 85,0 . 004 1.0 . 18
Con 51 71,1 61,3 2,2 (0,68 mi 7.3)
Invasión vascular ** Sin 104 87,0 77,4 <. 001 1.0 . 71
Con 7 28,6 28,6 1,3 (0,30 mi 4.8)
Metástasis en los ganglios linfáticos Negativo 71 94,0 86,9 <. 001 1.0 . 006
Positivo 40 64,0 51,9 3,9 (1,5 mi 11,4)
Tumor residual R0 104 85,1 76,9 . 010 1.0 . 82
R1 7 50,0 25,0 1,2 (0,24 mi 4.4)
Quimioterapia adyuvante Con 55 82,7 73,7 . 93
Sin 56 83,4 74,5

BD, conducto de ramificación; CI, estafa fi intervalo de dencia; DGE, grado de vacío gástrico retrasado; DP, pancreatectomía distal; MARYLAND, conducto principal; PB,

pancreatobiliar; PD, pancreatoduodenectomía; POPF, pancreático posoperatorio fi grado de stula; PPH, hemorragia pospancreatectomía; TP, pancreatectomía total.

*
Prueba de rango logarítmico.
y Modelo de riesgos proporcionales de Cox.

z La complicación postoperatoria se clasificó según la clasificación de Clavien-Dindo. 27

X Páncreas posoperatorio fi stula era de fi ned por el Grupo de Estudio Internacional de Cirugía Pancreática. 28
k El vaciado gástrico retrasado fue de fi ned por el Grupo de Estudio Internacional de Cirugía Pancreática. 29
¶
La hemorragia pospancreatectomía fue de fi ned por el Grupo de Estudio Internacional de Cirugía Pancreática. 30
#
La invasión local fue de fi Se considera que ha alcanzado el tejido seroso, el tejido retropancreático, el conducto biliar, el duodeno, el plexo nervioso extrapancreático u otros
órganos.
**
La invasión vascular fue de fi ned como haber alcanzado la vena porta, la arteria esplénica, la vena o la arteria esplénica.

todas las IPMC invasivas R o para las IPMC invasivas R con LNM y adenocarcinoma tubular
patológico. Esta falta de aparente bene fi Puede deberse a que el número de pacientes con
quimioterapia adyuvante fue pequeño o la tasa de adenocarcinoma tubular patológico grados 1 y 2
fue diferente en comparación con estudios previos, lo que puede haber resultado en un sesgo de
selección; por lo tanto, es dif fi culto para sacar conclusiones estadísticas.
Los factores que predicen un pronóstico precario en pacientes con R-PDAC después de la
cirugía inicial incluyen un tumor de gran tamaño, alto nivel de CA19-9, grado patológico 3, tumor
residual, presencia de LNM e invasión de PV. 18-24 La quimioterapia preoperatoria supuestamente
resultó en un mejor pronóstico que la cirugía inicial en pacientes con R-PDAC en un ensayo clínico
controlado aleatorizado en Japón. 42 y el tratamiento neoadyuvante para pacientes con R-PDAC se
recomienda en la Clínica
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Supervivencia específica de la enfermedad

-

Tiempo después de la cirugía (años)

* P <0,0001, ** P = 0,0503, *** P = 0,30

Números en riesgo.

Año 0 1 año 2 años 3 años 4 años 5 años

Puntuación de riesgo 0-1 62 62 59 55 46 41

Puntuación de riesgo 2 27 26 23 20 dieciséis 12

Puntuación de riesgo 3 dieciséis dieciséis 9 7 6 5

Puntuación de riesgo 4 6 5 4 3 2 2

Figura 2. Análisis de Kaplan-Meier de enfermedades específicas fi c Supervivencia en pacientes con NMPI invasora de R según puntuación pronóstica. La enfermedad específica de 1, 3 y 5 años fi c las tasas de supervivencia fueron 100%, 100% y 98% (MST: N / A) en pacientes con

puntajes de riesgo 0 mi 1; 93%, 81% y 58% (MST: N / A) en aquellos con una puntuación de riesgo de 2; 100%, 40% y 32% (MST: 2,2 años [intervalo, 1,7 mi N / A]) en aquellos con una puntuación de riesgo de 3; y 67%, 33% y 17% (MST: 1.8 años [rango, 0.6 mi N / A]) en aquellos con

una puntuación de riesgo de 4, respectivamente. MST, tiempo medio de supervivencia; N / A, no disponible.

Pautas de práctica para el cáncer de páncreas 2019, que fue publicado por la Sociedad Japonesa de
Páncreas. 43 Pero no hay evidencia clara para el tratamiento preoperatorio de IPMC. Aunque nuestro
estudio no puede responder a esta pregunta sobre el valor de la quimioterapia neoadyuvante en
pacientes con IPMN invasiva R, nuestro estudio sugiere que para los pacientes con IPMC invasiva R
que tienen estos factores de riesgo preoperatorios y es probable que recaigan temprano y tengan un
mal pronóstico, puede ser razonable considerar la quimioterapia neoadyuvante; de hecho, estos
pacientes pueden ser candidatos para ensayos clínicos. Una de las razones de los malos resultados
en estos pacientes pueden ser las micrometástasis que se pasan por alto durante los estudios de
imágenes preoperatorios actuales. Según los informes, los regímenes de quimioterapia de
FOLFIRINOX y gemcitabina más nab-paclitaxel mejoran los resultados en pacientes con PDAC
metastásico. 44 , 45 El tratamiento neoadyuvante brinda la oportunidad de eliminar tales
micro-metástasis, mejorando así los resultados.
No existen informes anteriores sobre la precisión diagnóstica preoperatoria de IPMC invasivo en
comparación con IPMC invasivo y PDAC. En este estudio, speci fi ciudad y VPN eran altos; sin
embargo, la sensibilidad y el VPP no fueron satisfactorios. No obstante, como se mencionó
anteriormente, debido a que la quimioterapia neoadyuvante se recomienda incluso para RPDAC,
sugerimos que sería aceptable administrar quimioterapia neoadyuvante en pacientes con IPMC
invasiva R diagnosticada preoperatoriamente pero R-PDAC diagnosticada posoperatoriamente. Los
valores de corte para el tamaño del tumor y CA19-9 para la quimioterapia neoadyuvante
fueron diferentes en pacientes con IPMC R-invasiva y R-PDAC según nuestra interpretación de los
datos. Por lo tanto, se necesitan más investigaciones para aumentar la tasa de diagnóstico
preoperatorio de Rinvasive IPMC.
La presencia de factores de mal pronóstico debe evaluarse por separado antes y después de la
resección. Este enfoque conduciría a tratamientos neoadyuvantes para pacientes con factores de
pronóstico preoperatorio deficiente (es decir, tanto CA19-9 83 U / mL como tamaño del tumor 2.2
cm) y tratamientos adyuvantes para pacientes con factores de pronóstico posoperatorio deficiente (es
decir, adenocarcinoma tubular patológico de grado 2 y LNM) para mejorar los resultados en
pacientes con IPMC de Rinvasive.
Este estudio tiene algunas limitaciones. Los pacientes de diferentes períodos durante el período
de estudio de 17 años se sometieron a diferentes modalidades de diagnóstico y tratamiento debido a
los avances en estas técnicas que se produjeron en el tiempo; estas variaciones pueden haber
sesgado los resultados de los pacientes tratados durante los diferentes períodos del estudio.
Además, nuestra investigación fue retrospectiva y se realizó en una sola institución; los sesgos
inherentes a estos entornos no pueden excluirse por completo.
En conclusión, demostramos que los niveles de CA19-9 83 U / mL y el tamaño del tumor
2,2 cm son factores de riesgo preoperatorios para
recurrencia y malos resultados en pacientes con IPMC invasiva R. Por lo tanto, se puede considerar
el tratamiento preoperatorio para pacientes que presenten estos factores.
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Supervivencia específica de la enfermedad

Tiempo después de la cirugía (años)

* p = 0,0018, p <0,0001, ** p = 0,0052

Números en riesgo.

Fig. 3. Análisis de Kaplan-Meier de enfermedades específicas fi c supervivencia en pacientes con RNPI invasiva según puntuaciones de riesgo preoperatorias. La enfermedad específica de 1, 3 y 5 años fi c las tasas de supervivencia fueron 98%, 98% y 95% (MST: N / A) en

pacientes con una puntuación de riesgo de 0; 98%, 80% y 69% (MST: N / A) en aquellos con una puntuación de riesgo de 1; y 89%, 51% y 31% (MST: 3,1 años [rango,

1,5 mi N / A]) en aquellos con una puntuación de riesgo de 2, respectivamente. MST, tiempo medio de supervivencia; N / A, no disponible.

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