Trasplante hematopoyético e

inmunoterapia CAR-T
Curso de Actualización en el Laboratorio Clínico
2ª Edición

Claudia López Prieto

R3 Hematología y Hemoterapia
Enero 2021 Hospital Universitario de Getafe
Trasplante de Progenitores
Hematopoyéticos (TPH)

Curso de Actualización en el Laboratorio Clínico. 2ª Edición

Células madre, Stem o Células Progenitoras Hematopoyéticas (CPH)

• Forman precursores eritroides, mieloides,

megacariocíticos y linfoides.
• Autorrenovación y respuesta a factores de crecimiento y
citocinas que estimulan su proliferación y maduración.
• Se asientan en la médula ósea.
• Pueden movilizarse a sangre periférica tras
recuperación de aplasia medular inducida por
quimioterápicos o por factores de crecimiento o fármacos,
y de esta forma ser recolectadas.
• Pueden ser criopreservadas para su posterior infusión a
los pacientes trasplantados

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Trasplante de progenitores hematopoyéticos = “Trasplante de médula ósea”

Administración IV de CPH tras la administración de un tratamiento de preparación o

acondicionamiento que erradica la enfermedad residual de base.

AloTPH  sustituir la médula ósea defectuosa, insuficiente o neoplásica

por otra normal procedente de un donante compatible.
OBJETIVO: reestablecer la
función medular
AutoTPH  es una forma de rescate de la toxicidad medular letal
producida por la QT a altas dosis, con las propias células del paciente.

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TIPOS DE TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS (TPH)
 TPH según el tipo de donante Alo-TPH

HLA idéntico

Familiar Haploidéntico

Incompatible
CPH proceden de
donante sano
Registro internacional (REDMO)
No emparentado
Sangre cordón umbilical

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• Sistema de antígenos leucocitarios humanos o Complejo
Mayor de Histocompatibilidad (MHC).
• Moléculas del MHC son fundamentales para el reconocimiento
de antígenos por parte de los linfocitos T  propios vs
extraños.
 MHC clase I  en todas las células nucleadas,
reconocidas por células T CD8+.
 MHC clase II  solo en las células presentadoras de
antígenos (APC), reconocidas por células T CD4+.

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• Muy polimórfico.
• Cada individuo hereda un alelo HLA de cada uno de sus padres y por ello expresa dos moléculas diferentes por cada locus.
• Conjunto de alelos heredado de cada progenitor se denomina haplotipo HLA.
• Papel clave en los problemas inmunológicos del TPH. • Rechazo del injerto
• Enfermedad injerto contra receptor (EICR)
• Efecto injerto contra leucemia

• La probabilidad de encontrar un donante compatible es mayor entre hermanos  1 de cada 4 hermanos (25 %) será totalmente
compatible con el paciente.
• La probabilidad de compatibilidad de los padres o hijos es bajísima  se suelen estudiar por si necesario recurrir a un
trasplante haploidéntico, si no se localiza un donante 100 % compatible o sangre de cordón umbilical adecuada.

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Padres

Hermanos

Rechazo del injerto
• Sistema inmunitario del huésped
reconoce como a las moléculas del
MHC en el injerto y emite respuesta
citotóxica para eliminarlas.
INMUNOSUPRESIÓN
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Enfermedad injerto contra Efecto injerto contra
receptor (EICR) tumor
• Linfocitos del donante competentes • Linfocitos T del donante reconocen
reconocen como extrañas las como extrañas a las células
moléculas de MHC y provocan neoplásicas residuales y responden
respuesta contra el huésped o contra ellas.
receptor que está inmunodeprimido.
• Complicación más frecuente y
grave que puede ser mortal.
a ↑ compatibilidad HLA  ↓ riesgo
de EICR y rechazo del injerto
 Búsqueda de un Donante No Emparentado (DnE)

• El Registro de Donantes de Médula Ósea (REDMO) fue creado por la Fundación Josep Carreras en 1991.
• REDMO es la responsable de:
 La gestión de la base de datos de los donantes voluntarios españoles.
 La búsqueda de donantes compatibles para los pacientes españoles.
 La coordinación del trasporte de la médula ósea, sangre periférica o sangre de cordón umbilical desde
el lugar de obtención al centro de trasplante.
• Acceso a millones de donantes voluntarios no emparentados internacionales  35.850.936 !!!
• En España  405.562 donantes registrados.
• Tiempo de búsqueda: 28 días de media.

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 Donantes alternativos
HAPLOIDENTICO SANGRE CORDÓN UMBILICAL (SCU)

• Donante 50% compatible. • Disponibilidad inmediata

• Potencial mayor riesgo de EICR por la menor
compatabilidad  mecanismos para reducirlo:
Ciclofosfamida posTPH y/o depleción de células T.
• Rápida disponibilidad, donante comprometido, costo
más bajo…
• Empleo cada vez más frecuente.
• No se exige una compatibilidad HLA tan estricta, dado
que las células del cordón umbilical son más inmaduras
y provocan menos inmunorreactividad.
• Baja cantidad de CPH, muchas veces insuficiente para
una persona adulta.
• Empleo cada vez menor…

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VENTAJAS
• Injerto está libre de células neoplásicas.
• Efecto injerto contra tumor (EICT)
• Mortalidad ELEVADA: 10-40% en función del
tipo.
• Debido a la falta de compatibilidad-HLA • Sin embargo, ha ↓ gracias a mejor selección
puede producirse complicaciones de pacientes-donantes por mejoría en el
DESVENTAJAS

como  rechazo del injerto, EICR,,, tipaje HLA, profilaxis y tratamiento precoz
• Inmunosupresión prolongada de infecciones y de otras complicaciones.
(complicaciones infecciosas)
• Mayor tasa de morbimortalidad
• Elevada complejidad…
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 TPH según el tipo de donante Auto-TPH o “TASPE”  Trasplante autólogo
de PH con Sangre Periférica

Tto dirigido específico previo Remisión completa  Células

QT a altas dosis (acondicionamiento)
contra la enfermedad ya están “sanas”

Recolección de CPH del propio

Reinfusión de CPH
paciente + criopreservación
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 • No precisar la búsqueda de un donante.
• No riesgo de EICR
VENTAJAS

• Menor duración de citopenias.

• Escasa morbimortalidad.
• Se puede realizar con seguridad en pacientes de mayor edad
DESVENTAJAS

• Alta tasa de recaídas (ausencia del efecto inmunológico del injerto contra el tumor y
potencial contaminación tumoral del injerto)

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 TPH según el tipo de donante Singénico

• El donante es un hermano gemelo univitelino.

• El injerto está libre de células neoplásicas.
• Al tener la misma dotación genética  no
existe riesgo de desarrollar una EICR o es
muy bajo.
• Pero tampoco efecto antileucémico…
• Tener un hermano gemelo univitelino es poco
frecuente.

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 Evolución de los TPH en España hasta 2019

 60% auto-TPH
 40% alo-TPH
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 FUENTES DE OBTENCIÓN DE CPH

• MÉDULA ÓSEA  mediante punciones múltiples en ambas crestas ilíacas, bajo anestesia
general en quirófano. Se obtiene 1 L aprox de sangre medular.

• SANGRE PERIFÉRICA  tras movilizar las CPH con inyecciones de factor de crecimiento
hematopoyético x 5 días para que se liberen de la MO a la SP, a través de una vía venosa
central, se recogen mediante máquina de aféresis que separará las CPH, devolviendo el resto.

• SANGRE DE CORDÓN UMBILICAL  CPH se obtienen de la sangre del cordón umbilical tras el
parto. Elevada concentración de CPH, pero volumen total pequeño (120 ml aprox). Sin riesgos
para recién nacido ni para la madre. Almacenamiento criopreservado en Bancos de cordón.
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 • Se debe realizar una cuidadosa elección de la fuente de CPH
en función de las características clínicas del paciente, el
estado de la enfermedad y la disponibilidad de donante ya que
será determinante en los resultados del TPH.
• El número y la composición de las células del injerto
influirá tanto en las reacciones aloinmunes (EICR o EICT)
como en la consecución de un quimerismo completo del
donante o la recuperación inmunológica postrasplante.

↓ estancia hospitalaria
↓ duración de neutropenia
↓ riesgo de infección
 82% a partir de SP
 18% de MO

Colecta de PH para TPH por producto según datos de REDMO 2019.

 CRIOPRESERVACIÓN E INFUSIÓN DE CPH
• La identificación fenotípica mediante técnicas de citometría de flujo de las células CD34+ nos permitirá recolectar el número
apropiado de CPH para el trasplante.
• Tras la extracción de las CPH, pueden infundirse en fresco o ser criopreservadas y almacenadas para su infusión posterior.
• La criopreservación es un procedimiento complejo que ha de llevarse a cabo bajo estrictas condiciones de control de calidad.
• Las CPH se procesan en un medio de cultivo que contiene un conservante, el dimetil sulfóxido (DMSO) que permite preservar la
viabilidad celular  aumenta la concentración intracelular evitando la formación de cristales de hielo que producirían un daño
celular irreversible.
• Se lleva a cabo la congelación mediante un descenso profundo y sincronizado de temperatura en una cámara hasta los -196 °C.
• Se almacenará en contenedores de nitrógeno líquido.
• La descongelación se llevará a cabo en baño de agua estéril a 37ºC y se procederá a la infusión de forma inmediata (<15
minutos).
• El DMSO presenta efectos tóxicos (reacciones alérgicas, nauseas, hipo-hipertensión…) por lo que debe extremarse la precaución
con premedicación previo a la infusión de las CPH descongeladas.
 INDICACIONES DEL TPH

La decisión de indicar la realización de un TPH

requiere un cuidadoso análisis de:
– La enfermedad que queremos tratar
– El estado actual de dicha enfermedad
– El estado general del paciente
– Las comorbilidades existentes
– El tipo de donante/fuente disponible
(familiar, DnE, haploidéntico, SCU)
- Urgencia del TPH

Hemopatías malignas

Enfermedades no neoplásicas
 Alo-TPH
Indicaciones de alo-TPH en 2019

Indicaciones de alo-TPH hasta 2019

 Auto-TPH
• El 90% como tto de consolidación de neoplasias oncohematológicas.
• También estrategia terapéutica en tumores sólidos y enfermedades
autoinmunes.

Indicaciones de auto-TPH hasta 2019

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Inmunoterapia CAR-T

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• Sistema inmune  capacidad de eliminación de células tumorales espontáneas
• Algunas células-T presentan actividad antitumoral específica
• Células tumorales presentan mecanismos de escape al sistema inmune  proliferación

INMUNOTERAPIA

• Tipo de terapia biológica.

• Usa células efectoras del sistema inmune para
atacar directamente las células tumorales.
 TERAPIA CELULAR ADOPTIVA

• Inmunoterapia pasiva  transferencia de células producidas in vitro dirigidas contra una

célula o molécula específica.
• En este caso las células transferidas, son los propios linfocitos T del paciente modificados
para que se dirijan contra moléculas de superficie o antígenos específicos.

“Chimeric Antigen Receptor-modified T cells” (CARTs) o

TERAPIA CAR-T
Células T modificadas con receptor de antígeno quimérico.

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 Receptor de célula T (TCR)
• El complejo de receptores de células T (TCR) consisten en una cadena a
y una cadena b (receptores CD4 o CD8) asociadas con el complejo CD3.
• La activación de las células T se produce cuando el TCR reconoce
péptidos unidos al MHC en la superficie de células presentadoras de
antígeno o de las células tumorales.

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CAR-T
• Los CAR reconocen proteínas intactas de la superficie celular de
manera independiente del MHC con la consiguiente activación
directa de la respuesta del linfocito T  más potencia!

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 CAR
• “Receptor sintético”
• Proteína de fusión

Dominio extracelular  fragmento variable Dominio intracelular  señalización

de cadena sencilla (scFv) de un anticuerpo intracelular mediante un CD3 del receptor de
de células B linfocitos T (TCR).
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 Dominio extracelular  reconoce y se une al antígeno
tumoral.

Dominio transmembrana  une el dominio extracelular a

un módulo de señalización/activación intracelular.

Dominio intracelular  de señalización intracelular,

compuesto por cadena CD3ζ derivada del TCR,
+/- dominios coestimuladores.

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 Dominio extracelular  reconoce y se une al antígeno
tumoral.

Dominio transmembrana  une el dominio extracelular a

un módulo de señalización/activación intracelular.

Dominio intracelular  de señalización intracelular,

compuesto por cadena CD3ζ derivada del TCR,
+/- dominios coestimuladores.

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 • 1ª generación  contienen un solo dominio de señalización citoplasmática (cadena CD3ζ), sin dominios de coestimulación.
• 2ª y 3ª generación  adición de uno o dos dominios coestimuladores (como CD28, 4-1BB…) para aumentar su citotoxicidad,
producción de citocinas y proliferación.
• 4ª y 5ª generación  se introducen genes en las células CAR-T que expresan citocinas (IL-2, IL-15 e IL-12…) con el objetivo de
proteger las células CAR-T del ambiente supresor tumoral.

Las cadenas gamma, delta y

épsilon del complejo TCR son
requeridas para amplificar la
señal intracelular

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El más frecuente
es anti-CD19.

Dominio extracelular  reconoce y se une al antígeno

tumoral.

Dominio transmembrana  une el dominio extracelular a

un módulo de señalización/activación intracelular.

Dominio intracelular  de señalización intracelular,

compuesto por cadena CD3ζ derivada del TCR,
+/- dominios coestimuladores.

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Curso de Actualización en el Laboratorio Clínico. 2ª Edición
 • Para que el linfocito T exprese el
“CAR” en vez de su TCR normal debe
ser modificado genéticamente.
• Se aislan células T de la sangre del
paciente.
• Se introduce material genético del
CAR mediante un vector viral u
otras herramientas de
transferencia.
• Las células T genéticamente
modificadas se expanden in vitro.

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 INDICACIONES TERAPÉUTICAS
APROBADAS
La terapia CAR-T anti CD19 ha demostrado
ser eficaz en:
• Leucemia aguda linfoblástica de
células B (LLA-B) en recaída o
refractaria.
• Linfomas No Hodgkin:
 Llinfoma B difuso de células
grandes (LDCGB)
 Linfoma Folicular Transformado
 Linfoma Mediastínico Primario de
Células B grandes.
 infoma de células de manto
En desarrollo…
• Mieloma múltiple: CAR-T-BCMA tasa de respuesta muy alta, pero con
duración corta.
• Leucemia linfática crónica (LLC): CART19 tiene eficacia reducida, con una
tasa de RC < 30%.
• Leucemia aguda mieloblástica (LAM): requiere identificación de dianas
antigénicas relevantes, dificultado por la expresión simultánea en
progenitores hematopoyéticos normales.
• Enfermedad de Hodgkin: CAR-T-CD30 muestra actividad eficaz en modelos
in vivo.
CAR-T ANTICD19

CAR comerciales CAR académicos

de fabricación industrial de fabricación propia

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LIMITACIONES DE LOS CAR-T
GRACIAS
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