Yo, Cristhian Camilo Domínguezg Gaitán atendí a la paciente femenina llamada Emma

Romero De Gonzalez de 82 años de edad, identificada con cédula de ciudadanía #

28779987, quien consulto el pasado 31 de agosto de 2023 a las 08:12, cuyo peso
aproximado es de 50 kg, por cuadro clínico que se adjunta descripción del problema
tal cual aparece en historia clínica de dicha fecha, se anexa de la siguiente manera:

<< MC:" SE CAYO Y SE GOLPEO LAS RODILLAS" - EA: PACIENTE FEMENINO DE

82 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD DE PARKISON,
ESTREÑIMIENTO, ARTROSIS UNILATERAL DERECHA, QUE LE GENERA
POSTRACION POR PERDIDA DEL TONO POSTURAL DEBIDO AL DOLOR.
CUADRO CLINICO DE UN DIA DE EVOLUCION CONSISTENTE EN DOLOR
SEVERO EN RODILLAS TRAS CAERSE TRAS PERDER EL TONO POSTURAL
DEBIDO A QUE NO SE SOSTUVO EN EL BAÑO BIEN, LE GENERA EVA 10/10,
POR OTRO LADO, PRESENTA CAMBIO DE MEDICAMENTOS DE
LEVODOPA/CABIDOPA 25MG/250MG. PARA TOMAR CADA 4 HRS, PRAMIPEXOL
3 MG DIARIA, ESOMEPRAZOL 20MG DIA EN AYUNAS. AMANTADINA
SUSPENDIDA POR EL NEUROLOFO. POR LO CUAL ANTE EL DOLOR AGUDO, SE
LE INDICA KETAMINA DOSIS 0.25MG/KG SUBUCTANEA CADA 8 HRS POR 15
DIAS, UNA CANTDIAD DE 11.25 CC CANTIDAD 2 FCO DE 500MG/10ML. MORFINA
FCO30ML AL 3%, TOMAR 10 GOTAS CADA 8 HRS POR 30 DIAS. CANTIDAD 1
FCO GOTAERO. PARA LA EQUIMOSIS SE LE INDICA QUE ADQUIERA REPARIL
GEL GEL N ESCINA+SALICILATO DE DIETILAMINA 1g/5g GRUNENTHAL TUBO X
30 GR, DAR MSAJE EN LA ZONA DE LA EQUIMOSIS CADA 6 H POR 10 MIN CADA
SESION, CANTIDAD 3 TUBOS PARA 30 DIAS.>>

Paciente con antecedente de Enfermedad de parkinson, por lo cual, esta consumiendo

levodopa/carbidopa 25mg/250mg para tomar cada 4 hrs y pramipexol tabx3mg para
tomar una tab diaria, a quien se le suspendió amantadina por tal razón no hay orden
elaborada por dosis, ya que suspendió neurología, quien presento trauma contundente
en rodillas con lesión de tejidos blandos, quien no logra sostenerse por perdida del
tono postura prontamente por dolor debido a trauma en rodillas, se le indico ketamina
como medicamento adyuvante ante dolor agudo por un periodo corto de 15 días.

Este es el periodo en el que se encuentra el proceso inflamatorio y se resuelve para

entrar en cronicidad o mejoría de sus articulacion por artrosis de rodilla severa
unilateral derecha , por lo cual se encuentra postrada. Debido a que no sostiene el
tono postural por su artrosis , por lo cual la ketamina se le indica a dosis de 0.25mg/kg
cada 8 hrs subcutánea (sc), la paciente tiene un peso de 50 kg aproximadamente, no
presenta problemas renales ni hepaticos, en cuyo calculo seria de 0.25 cc sc cada 8
hrs por 15 dias, para un total de frascos de 11.25 fcos de 500mg/10ml, por tal motivo
se ordenan 2 fcos.

Paciente quien no padece síntomas psicóticos, no prosopagnosia, y no eventos

disautonomicos. Por lo cual cumple un criterio de seguridad a esa dosis minima para
manejo del dolor agudo. Ante esto, y al ver que la paciente presenta un dolor severo
se le indica manejo con ketamina y morfina, la ketamina por un tiempo de 15 dias, que
cumple con los criterios para evitar cronicidad y de no ver una enfermedad de
parkinson con síntomas disautonomicos, que seria la contraindicación de la ketamina o
que haya presentado episodios psicóticos o síntomas psicóticos. Estas son mis
razones para la indicación del medicamento, evitar al máximo el dolor y evitar la
cronicidad del dolor para eludir un mayor deterioro funcional debido a que presenta
una dependencia funcional severa, requiere de ayuda para la mayor parte de sus
procesos cotidianos. Se le advierte al familiar sobre los posibles efectos adversos que
pueden ser manejables de manera personal como por ejemplo alucinaciones, sueños
vividos, sensación de estar flotando. Para lo cual el familiar esta atento y concentrado
por si aparecen los síntomas adversos suspender medicamento, como todos los
medicamentos puede existir una minima expresión de efectos adversos, pero que en
la paciente no se verán debido a que no ha sido paciente psicótica, ni ha
experimentado alucinaciones previamente, no soliloquios y no padece de
prosopagnosia. La indicación del medicamento está dada para librarse de la cronicidad
de la artrosis severa y aumento de la dependencia funcional, “puesto que Con la
inmovilidad prolongada de una de las extremidades, pueden ocasionalmente
desarrollarse tendones en forma de banda, denominados contracturas”. Tomado de
Dolor-en-parkinson.pdf (esparkinson.es). Me baso en documento de la siguiente
webgrafia https://scielo.isciii.es/pdf/fh/v39n2/02original01.pdf, en el que indican dosis
de medicamento y via de administración, no se da en infusión sino en bolos sc.

“Teóricamente, la ketamina puede causar una respuesta simpática exagerada en este

grupo de pacientes con desajuste autonómico (que no presenta la paciente). Sin
embargo, en modelos experimentales de Parkinson se ha documentado una menor
pérdida de neuronas dopaminérgicas, menor afectación de la concentración de
dopamina estriatal y menor déficit cognitivo, cuando las ratas son pretratadas con
ketamina, lo que ha despertado nuevo interés hacia un probable mecanismo
neuroprotector de la ketamina en esta enfermedad.” En Consideraciones anestésicas
en la enfermedad de Parkinson. Tomado de Rev. colomb.
anestesiol. vol.36 no.3 Bogotá July/Sep. 2008 Consideraciones anestésicas en la
enfermedad de Parkinson (scielo.org.co)

A dosis bajas la ketamina (0.1-0.3mg/kg), la ketamina produce analgesia,. La

analgesia disociativa y efectos psicomimeticos ocurren con dosis más altas (>= 1.0
mg/kg) [...] Los estudios que comparan ketamina a dosis bajas versus morfina para el
tratamiento del dolor agufo no muestra diferencias en la incidencia de eventos
adversos. [...] cuando se agrega a los opiodes para el manejo del dolor agudo, la
ketamina reduce el dolor y la dosis total de opiodes sin aumentar la sedacion u otros
efectos adversos. Tambien evita la depresion respiratoria asociada con los opiodes
consumo despues del alta en pacientes tratados con ketamina. Tomado de: Ketamina
para el tratamiento del dolor agudo - Emergear Ecuador

[...] ketamina es util en procesos de sensibilizacion central, alodinia e hiperalgesia, La

ketamina disminuye el fenómeno de “wind-up" . Es un agente farmacológico con
propiedades anestésicas, sedantes, amnésicas y analgésicas, utilizado principalmente
para la inducción y el mantenimiento de la anestesia [...] En el abordaje farmacológico
podemos potenciar las vías descendentes inhibitoria: en este caso los Receptores
NMDA con Ketamina,” Tomado de:
File:///C:/users/honda/dowloads/ketaminaendolorcrniconeurooptico%20(1).pdf
KETAMINAendolorcrniconeuroptico (1).pdf
Entiendase por anestesia todo procedimiento medico controlado para bloquear la
sensabilidad tactil y dolorosa del paciente.

Pequeñas dosis de ketamina también mejorar el estado de ánimo [...] de los pacientes
deprimidos [68], y Se ha sospechado que este efecto antidepresivo participa en el
Efecto antálgico en el dolor crónico. Tomado de: Ketamine Pharmacology: An Update
(Pharmacodynamics and Molecular Aspects, Recent Findings) Sci-Hub | Ketamine
Pharmacology: An Update ( <i>Pharmacodynamics and Molecular Aspects, Recent
Findings</i> ) | 10.1111/cns.12099 (hkvisa.net)

En mi experiencia como médico con entrenamiento en dolor y cuidados paliativos, el

fenomeno de wind up se presenta cuando hay una descarga repetitiva sobre las fibras
C de sus nociceptores perifericos que genera una sumacióntemporal, terminan en una
sensibilizacion de las neuronas de segundo orden que esta relacionando con el
incremento del dolor es el inicio de la sensibilizacion central y de sus fenomenos de
alodinia e hiperlagesia, lo que contribuye al inicio o propagacion del dolor. La
sumación temporal que ocurre en paralelo con la sensibilización central. Esta produce
un "segundo dolor" de tipo cansado o quemante, dejando una sensación desagradable
posterior al estímulo. Se estima que la sumación está mediada por los receptores
NMDA, y que puede ser inhibida con bloquedores de dicho receptor, por ejemplo,
con ketamina.”

En un estudio “The use of ketamine as rescue analgesia in the recovery room

following morphine administration—a double-blind randomised controlled trial in
postoperative patients”:

Javery et. al. tambien como Weinbroum demostraron puntajes de dolor que eran
menores en pacientes quienes recibieron ketamina. [...] en la practica clinica, los
autores han demostrado que en el periodo de postoperatorio inmediato donde hay
resistencia al dolor a la morfina, una dosis bolo de ketamina (0.25mg/kg) puede
frecuentemente llevar a una marcada reduccion en el dolor y en este parece ser eficaz
por varias horas. [...] una reduccion en el “wind up” y por lo tanto, una reducción en las
puntuaciones de dolor o el consumo de analgésicos, o ambos, Se considera que este
efecto se extiende más allá de la cinco vidas medias alfa, que es (t ½D ketamine=11-
17 min) sería la duración clínica esperada del fármaco. [...] dado el posible efecto
ahorrador de morfina por la ketamina, hay un potencial para mirar una reduccion en el
grupo que recibio ketamina para reducir las nauseas y vomitos postoperatorios. [...]
Como criterio de valoracion principal del puntaje de dolor a la hora de egreso y
despues de las cuatro horas de postoperatorio todos los pacientes tuvieron dolor
incontrolable en la linea de base y el puntaje de valoracion verbal del dolor entre los
grupos fue similar,en el grupo de ketamina más morfina tuvieron un puntaje de 7.63 y
el grupo control de solo morfina de 8.09, sobre los 45 minutos los datos fueron
recolectados en la sala de recuperacion donde hubo una reduccion en el los puntajes
de dolor en ambos grupos, una media del puntaje de la escala verbal del dolor en el
grupo de ketamina más morfina fue reducido a 5.16 y el grupo control de solo morfina
fue de 6.28 y como criterios de segundas valoraciones se muestran en la tabla.

A pesar de que el estudio no muestra disminucion significativa en la escala verbal del

dolor, se evidencia que si hay disminucion de los puntajes, lo que me indica que si
puedo utilizar el medicamento para disminuir la escala verbal del dolor y en las
variables secundarias hay una disminucion significativa de los puntos a evaluar,
consumo de morfina 4mg/24h, morfina consumo 24mg/24h, rescate de analgesia
requerida, puntaje de calidad de recuperacion(media de diferencia), requerimiento
antiemetico, el unico puntaje que vario en contra y no alejado del grupo control con
morfina solamente fue el puntaje de sedacion para morfina y ketamina, los pacientes
se encontraban lucidos, “Una de las preocupaciones con el uso de la ketamina como
un agente analgesico es sus potenciales efectos adversos, en particular alucinaciones
y sedacion. En nuestro estudio, no observamos eventos asociados con el uso de
ketamina, la cual es consistente con otros ensayos a una dosis similar.” tomsfo fr: zz

Traje a colacion el estudio porque trata sobre pacientes con dolor agudo, como el de la
señora Emma Romero de Gonzalez con el dolor agudo en las rodillas por el trauma
contundente que tuvo.

“La activación excesiva de los receptores NMDA conlleva a efectos excitotóxicos y a

muerte celular, lo que juega un papel importante en las enfermedades
neurológicas ¨[...] El área implicada en la transmisión del dolor que más ha sido
estudiada son los cordones espinales, donde ocurre la primera sinapsis sensorial a
nivel del sistema nervioso central, lugar en el cual se ha demostrado la presencia en
mayor parte de subunidades NR1/NR2B (las cuales son parte del receptor NMDA son
los sitios de union de los agonistas localizados en regiones homologas, puesto que
tienen cuatro dominios funcionales, las subunidades NR1/NR2B son el dominio N
Terminal, luego sigue dos pares de dominios de ligandos y cuatro segmentos tras
membrana M1-M4 Y un dominio intracelular carboxilo terminal) en las fibras C y A del
dolor [...] La inflamación periférica incrementa la expresión de receptores NMDA y la
actividad eléctrica en la corteza del cíngulo e insular [...] El medicamento más potente y
mejor estudiado es la ketamina, la cual en dosis subanestésicas (0,35 mg/kg) produce
analgesia en el dolor agudo y crónico [...] La ketamina actúa en los receptores
NR1/NR2A y NR1/NR2B lo que produce bloqueo del canal ionotrópico e inhibición del
dolor agudo y crónico. Los mecanismos más importantes incluyen el bloqueo de
receptores NMDA sensibilizados en la médula espinal lo que disminuirá el estímulo
aferente proveniente de las áreas lesionadas, a través de la disminución de la
transmisión glutamatérgica, además, de restaurar los circuitos cerebrales [...] Informes
de pacientes que han recibido dosis anestésicas de ketamina, han reportado alivio de
dolor prolongado durante varios meses [...] Actualmente, se recomienda no exceder la
dosis bolo subanestésica por encima de 0,35 mg/kg y la dosis de infusión para manejo
de dolor agudo por encima de 1 mg/kg/h. Los efectos adversos pueden causar la no
tolerabilidad de altas dosis en el contexto del dolor agudo, por lo cual las dosis deben
programarse teniendo en cuenta un balance entre analgesia y efectos adversos”.
Tomado de: Receptores NMDA: fundamentos e implicaciones terapéuticas en el
manejo del dolor - Revista Chilena de Anestesia
“ Los antagonista del receptor de NMDA puede ayudar a retardar la progresión de la
enfermedad de Parkinson y las discinesias[...] La progresión de la enfermedad se
asocia con la administración pulsátil de levodopa oral, que sensibiliza y cambia a los
receptores glutamatérgicos, especialmente NMDA (N-metil-daspartato), los
receptores. ” tomado de: Enfermedad de Parkinson - Trastornos neurológicos - Manual
MSD versión para profesionales (msdmanuals.com)
A nivel estructural parece innegable la participacion del sistema limbico (Coloca ref 21)
donde sus diversos componentes actuan como una red detectable y la amplificando
esta percepcion périferica hasta provarcar hiperexatibilidad neuronal a la vez que una
disminucion de la respuesta inhibitoria nociceptiva que provoca la persistencia de la
activacion de un estimulo y desencadena sensibilidad ante nuevos estimulos (LTP-
long term potentiation) [...]La base fisiopatológica de este efecto de Sensibilización Límbica
seria el fenómeno de wind-up o de sumación temporal de estímulos-Long-term potentiation-
(Estaud R). En este fenómeno existe un incremento progresivo y sumatorio de potenciación
sináptica en la transmisión de señales entre neuronas, que daría lugar a una amplificación de la
respuesta ante un nuevo estímulo e hiperexcitabilidad neuronal. Se cree que es debido
esencialmente a supraregulación de neuroceptores sinápticos como el GABA o el NMDA,
aunque se han descrito otros muchos neurotransmisores y receptores implicados tomado de:
(PDF) Central sensitization syndrome: Towards the structuring of a multidisciplinary
concept (researchgate.net),

Razon por la cual la paciente pueda desarrollar sintomas afectivos de ma nera persistente y
continua, por otro lado, el fenomeno de wind up produce un cambio estructural en la
composicion de neurotransimisore y receptores, los primeros en aparecer son los canales de
sodio dependientes de voltaje para obtener una sensibilizacion periferica (la que es un
proceso normal ante un estimulo doloroso pero la constante descarga de estimulos
perifericos, lleva a nuevos cambios estructurales como la adherencia a nuevos receptores y
neuro trasmisores como lo son los NMDA Y Glutamato, que genera la union y la
conrrespondiente trasmision del del dolor de manera continua y vigorosza, para la paciente le
genera beneficion quien esta postrada en cama por artrosis unilateral de rodilla derecha.

Adjunto documentos que acreditan mi entrenamiento en medicina del dolor y cuidados

paliativos, ya que he trabajado en empresas hospitalarias de dolor y medicina de cudiados
paliativos.