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DESCRIPCION La ketamina es un anestsico general, para uso intravenoso o intramuscular, con propiedades hipnticas, analgsicas y amnsicas a corto plazo.

Se utiliza como nico anestsico en operaciones quirrgicas superficiales o menores como en la ciruga ortopdica, ciruga ginecolgica rutinaria menor (raspados, dilataciones, etc), desbridamiento de quemaduras, operaciones dentales, etc. Mecanismo de accin: igual que las fenciclidinas, la ketamina produce una disociacin electrofisiolgica entre los sistemas lmbico y cortical, que recibe el nombre de anestesia disociativa. La ketamina se une a dos dianas moleculares identificadas en el encfalo: las terminaciones dopaminrgicas en el ncleo accumbens y los receptores NMDA. Los receptores NMDA se encuentran en las terminaciones de los axones dopaminrgicos de la corteza prefrontal y potencian la liberacin de dopamina. Cuando la ketamina se une a dichos receptores, inhibe la liberacin de dopamina. Por el contrario, en el ncleo accumbens, los receptores NMDA tienen el efecto contrario: inhiben la liberacin de dopamina. La ketamina, en estas estructuras, acta como las amfetaminas, estimulando la liberacin de dopamina e impidiendo su recaptacin. De esta manera, los efectos farmacolgicos de la ketamina se explican de un lado por su capacidad para estimular la liberacin de la dopamina en la va mesolmbica al mismo tiempo que la bloquea en la va mesocortical. Los pacientes sedados con ketamina parecen despiertos y muestran poca depresin cortical. Al mismo tiempo, las percepciones corticales de los estmulos externos (visuales, auditivos y visuales) son bloqueadas. Tambin es embotada la percepcin del tiempo, mientras que la actividad del tronco cerebral no es afectada, por lo que las funciones cardaca y respratoria son preservadas. Los reflejos faringo-larngeos permanecen normales, al igual que el tono muscular. Estas propiedades hacen que la ketamina sea muy apreciada en algunos hospitales que carecen de anestesistas experimentados y en los pases del tercer mundo, ya que permite la realizacin de operaciones sin necesidad de intubacin, control de la ventilacin y monitorizacin cardaca sofisticada. La ketamina aumenta la presin arterial y el gasto cardaco por lo que puede ser extremadamente til en casos de shock o para la induccin de la anestesia en casos de hipovolemia traumtica que vayan a ser intubados o sometidos a cardioversin, o amputacin. Estos efectos adrenrgicos son de origen central (similares a los de la cocana) pero tambin perifricos con liberacin de catecolaminas e inhibicin de su recaptacin. Farmacocintica: la ketamina se utiliza por va intravenosa o intramuscular, si bien el frmaco se absorbe igualmente por va nasal, rectal y oral. Despus de su administracin parenteral, la ketamina es rpidamente absorbida, distribuyndose ampliamente en los tejidos, mostrando unas concentraciones relativamente elevadas en las grasas, hgado, pulmones y cerebro. Despus de una dosis intravenosa, la fasemuestra una duracin 45 minutos con una semi-vida de 10-15 minutos que se corresponde con la duracin de la anestesia quirrgica. La fase beta de eliminacin muestra una semi-vida de 2.5 horas. En los animales de laboratorio, la ketamina atraviesa la barrera placentaria. La ketamina no se une a las protenas plasmticas de forma significativa. Despus de la administracin intravenosa de 2.5 mg/kg de ketamina marcada con tritio a voluntarios sanos, se recuper el 91% de la radioactividad en la orina y el 3% en las heces, en su mayor parte correspondiendo a productos de degradacin. Una hora despus de la inyeccin los niveles plasmticos son de aproximadamente 0.75 pg/mL, y de 0.2 pg/mL en el lquido cefalorraqudeo. La ketamina experimenta un N-desmetilacin e hidroxilacin de anillo de ciclohexanona, formndose conjugados hidrosolubles que son excretados en la orina. Estos metabolitos son entre 5 y 10 veces menos potentes que la ketamina. A diferencia de los barbitricos, la ketamina en dosis repetidas no induce un aumento de la actividad microsomal, al menos en los animales. El comienzo de la accin anestsica de la ketamina es muy rpido. Una dosis intravenosa de 2.5 mg/kg de peso suele producir una anestesia quirrgica en menos de 30 segundos despus del inyeccin. Este efecto se mantiene durante 5 o 10 minutos, siendo necesarias dosis adicionales si se desea mantener la anestesia. La administracin intramuscular, entre 9 y 13 mg/kg produce una anestesia quirrgica a los 3 o 4 minutos, con una duracin del efecto entre 12 y 25 minutos Toxicidad: la toxicidad aguda de la ketamina es relativamente baja. En el ratn, la dosis letal 50 intraperitoneal es 100 veces la dosis intravenosa humana y 20 veces la dosis intramuscular. La administracin durante 6 semanas de dosis 5 veces mayores que la dosis humana en ratas y en perros fue muy bien tolerada. Igualmente, sesiones de anestesia de 1, 3 y 6 horas de duracin realizadas dos veces a la semana durante 4 a 6 semanas en los monos fueron muy bien toleradas. En los estudios sobre la reproduccin, la ketamina no ha mostrado ningn efecto adverso sobre la fertilidad de machos o hembras, ni sobre la nidacin, ni sobre los fetos en el perodo de organogenesis. Tampoco se observaron efectos negativos sobre los fetos en los estudios de toxicidad peri- y postnatal con dosis 2 a 2.5 veces las dosis humanas en ratas y perros. La ketamina es una sustancia cuyo uso est restringido a los hospitales por ser un frmaco alucingeno que ocasiona serios efectos psicolgicos. Est considerada como una "droga de diseo" con efectos parecidos a los de la fenciclidina ("Polvo de ngel"). Para conseguir los efectos alucingenos deseados ("colocarse") se utiliza en polvo o en cpsulas, ilegales tanto uno como las otras, para esnifar o ingerir. Los efectos de manifiestan a los pocos minutos de esnifar la ketamina o a los 20 minutos de ingerir la cpsula.

INDICACIONES Y POSOLOGA La ketamina parenteral como agente anestsico nico est indicado en los procedimientos diagnsticos y quirrgicos en los que no sea necesaria una relajacin del msculo esqueltico. Es ms adecuada para procedimientos cortos, pero puede ser utilizada en operaciones largas con dosis adicionales. Tambin esta indicada para la induccin de la anestesia antes de la administracin de otros anestsicos generales, o para potenciar los efectos de otros agentes como el xido nitroso Como en el caso de otros anestsicos generales, las dosis ptimas de ketamina dependen de varios factores como la edad y el peso del paciente y la via de administracin (*)

Induccin de la anestesia Administracin intravenosa: La dosis inicial de ketamina suele oscilar entre 1 mg/kg y 4.5 mg/kg. La dosis media para conseguir una anestesia quirrgica es de 4.5 mg/kg. Alternativamente, puede utilizarse como dosis de induccin 1 a 2 mg/kg a razn de 0.5 m/kg/minuto, adicionadas de 2 a 5 mg de diazepam (administrado mediante otra jeringa) en 60 segundos. En la mayor parte de los casos, 15 mg de diazepam son suficientes para un adulto normal. Este rgimen reduce la incidencia de reacciones emergentes. Se recomienda administrar la ketamina lentamente, al menos en 60 segundos. Inyecciones ms rpidas pueden provocar depresin respiratoria o una respuesta presora Administracin intramuscular: Las dosis iniciales de ketamina oscilan entre 6.5 y 13 mg/kg. Las dosis de 10 mg/kg suelen producir una anestesia quirrgica de 12 a 25 minutos de duracin

Mantenimiento de la anestesia: Las dosis de mantenimiento se deben ajustar segn las necesidades anestsicas del paciente y segn que se haya administrado o no un anestsico adicional. Se han utilizado dosis adicionales equivalentes al 50% o 100% de las dosis de induccin, repetidas tantas veces como fueron necesarias. Sin embargo, a veces los pacientes se mueven o muestran movimientos tnicoclonicos de la extremidades que no implican necesariamente una reduccin de la profundidad de la anestesia. Debe tenerse en cuienta que, cuanto mayores sean las dosis administradas, mayor ser el tiempo de recuperacin. Los pacientes adultos en los que la induccin se haya llevado a cabo con ketamina combinada con diazepam intravenoso, pueden ser mantenidos en anestesia profunda con una infusin de 0.1 a 0.5 mg/min de ketamina, a la que se pueden aadir dosis de 2 a 5 mg de diazepam i.v. adicionales (el diazepam se debe administrar en una jeringa separada). En general son suficientes dosis de 20 mg en total (fase de induccin + mantenimiento) La anestesia con ketamina suele utilizarse en los siguientes procedimientos:

Desbridamiento, curas e injertos de quemados. Otros procedimientos quirrgicos superficiales Procedimientos diagnsticos y quirrgicos del ojo, nariz y boca, incluyendo las extracciones dentales Procedimientos diagnsticos y quirrgicos de la faringe, laringe o tracto bronquial Sigmoidoscopias y ciruga menor del ano y del recto Procedimientos ginecolgicos extraperitoneales Procedimientos ortopdicos, como reduccin de fracturas, amputaciones o biopsias Cateterismos cardacos

Procedimientos neurodiagnsticos como ventriculogramas, mielogramas o punciones lumbares

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES La ketamina est contraindicada en los pacientes en los que el aumento de la presin arterial suponga un riesgo importante y los pacientes con hipersensibilidad conocida al frmaco.

Se han producido reacciones emergentes aproximadamente en el 12% de los pacientes. Las manifestaciones psicolgicas oscilan entre estados de sueo placentero, a imgenes vvidas, alucinaciones y delirio grave. En algunos casos, estas reacciones han estado acompaadas de confusin, excitacin y comportamiento irracional que muchos pacientes describen como experiencias desagradables. Usualmente, la duracin de las mismas es de unas pocas horas, aunque en algunos pacientes se observan recurrencias hasta 24 horas despus de la ciruga. No se han descrito secuelas o efectos psicolgicos residuales despus de la administracin de ketamina. La incidencia de estos fenmenos emergentes es menor en los jvenes (15 aos o menos) y en los mayores (ms de 65 aos). Tambin son menos frecuentes cuando el frmaco se administra por va intramuscular y su incidencia es menor cuando se adquiere experiencia en el uso del frmaco. La incidencia de las manifestaciones psicolgicas durante los fenmenos emergentes, en particular las ensoaciones y el delirio puede ser reducida utilizando las dosis ms bajas recomendadas conjuntamente con diazepam intravenoso durante la induccin y el mantenimiento de la anestesia. Tambin pueden ser reducidas estas reacciones si la estimulacin verbal, tctil y visual del pacientes es minimizada durante el perodo de recuperacin. Sin embargo, esto no excluye la monitorizacin de los signos vitales. Para que una reaccin de emergencia grave termine puede ser necesario la administracin de una pequea dosis de un barbitrico de accin corta o ultracorta. Cuando la ketamina se utiliza en un paciente no hospitalizado, no se debe dejar marchar el paciente hasta que la recuperacin de la anestesia es total, debiendo estar el paciente siempre acompaado por un adulto responsable. La funcin cardaca debe ser monitorizada continuamente en los pacientes con hipertensin o descompensacin cardaca. En casos de sobredosis o de inyecciones intravenosas muy roidas puede producirse una depresin respiratoria, en cuyo caso puede ser necesaria la ventilacin mecnica. La ketamina se debe utilizar bajo la supervisin de un mdico experimentado en la administracin de anestesia general y en el mantenimiento del control de la respiracin. La ketamina produce un aumento de la salivacin por lo que se suele utilizar atropina en la fase de premedicacin La ketamina mantiene los reflejos farngeo y larngeo por lo que no debe utilizarse sola en procedimentos que afecten la faringe, laringe o rbol bronquial. En estos casos, se deben aadir relajantes musculares, prestando la atencin correspondiente a la funcin respiratoria. La ketamina se debe utilizar con precaucin en los pacientes alcohlicos o con intoxicacin alcohlica aguda. Se ha descrito un aumento de la presin del lquido cerebroespinal despus de la administracin de ketamina. Igualmente debe prestarse extrema precaucin en aquellos sujetos que presenten una elevacin de la presin cerebroespinal antes de la anestesia. No se han realizado estudios clnicos controlados durante el embarazo por lo que no se recomienda su uso en las mujeres embarazadas, ya sea para algn procedimiento vaginal o para el parto. En los procedimientos quirrgicos que puedan implicar dolor visceral, la ketamina debe ser suplementada por analgsicos que amortigen este tipo de dolor. En los pacientes de ms de 65 aos, la experiencia clnica con la ketamina es limitada. Aunque en general no se han observado diferencias con los pacientes ms jvenes, en los mayores las funciones heptica, renal y cardaca estn mermadas por lo que pueden influir sobre el comportamiento de la ketamina INTERACCIONES

El uso concomitante de narcticos o barbitricos puede prolongar la recuperacin de la anestesia con ketamina. La ketamina es clnicamente compatible con los anestsicos generales o locales usuales, siempre que se mantenga una ventilacin adecuada REACCIONES ADVERSAS La ketamina tiene un amplio margen de seguridad. Varios intentos de suicidio por sobredosis han fracasado por perder el conocimiento el sujeto antes de terminar de inyectarse toda la dosis. Se han administrado por error dosis 10 veces mayores de las requeridas que fueron seguidas por un perodo de recuperacin mucho ms prolongado, pero sin dejar secuelas. Las reacciones adversas ms frecuentes reportadas son: Cardiovasculares: elevacin de la presin arterial y de la frecuencia cardaca, aunque a veces se han observado hipotensin y bradicardia y, ocasionalmente, arritmias Respiratorios: aunque usualmente la respiracin es estimulada, se han descrito casos de grave depresin respiratoria o apnea despus de la administracin intravenosa de dosis altas de ketamina. Se han producido laringoespasmos y otras formas de obstruccin de las vas areas durante la anestesia con ketamina Oculares: se han observado diplopa y nistagmus despus de la administracin de ketamina. Este anestsico tambin puede ocasionar una elevacin de la presin intraocular. Digestivos: se han observado anorexia, naseas y vmitos. Sin embargo ninguno de estos sntomas es excesivamente grave y permiten a los pacientes beber lquidos al poco tiempo de salir de la anestesia Otros: se han reportado muy infrecuentemente dolor local y exantema en el lugar de la inyeccin. Ocasionalmente se han presentado eritema transitorio y rash morbiliforme. En algunos pacientes el aumento del tono muscular puede manifestarse por movimientos tnicos y clnicos que pueden asemejarse a convulsiones PRESENTACIN KETOLAR, 50 mg/ml. vial de 10 ml. PARKE-DAVIS

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