Tema 3: ODONTOLOGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA.

SELLANTES
 G.V.Black 1893 Llegara el día en que el tratamiento de la caries será viable a
través de una medicación sistémica y no con enfoque de tipo quirúrgico.
 Ericson et al 2003 Consiste en preservar al máximo la estructura dental. Dentro del
campo de la cariología, este concepto comprende el empleo de toda la información
y técnica que van desde el diagnóstico preciso, la valoración de riesgo y
prevención, hasta procedimientos técnicos para la reparación de restauraciones.

Odontología micro invasiva. (Infiltración)

 Se propone como una técnica para llenar la brecha existente entre la odontología
no invasiva y mínimamente invasiva.
 El tratamiento a futuro de la caries dental requiere la detección temprana y la
evaluación de riesgo a caries si se quiere hacer una prevención efectiva, costo
efectivo y dirigido a la población que más lo necesita. La caries será considerada
como pasado.
 Tenemos que partir de un diagnóstico efectivo, de un riesgo, estado de la lesión
(que puede ser que la lesión este evolucionando a la remineralización o a la
desmineralización) y va a depender si es prevención o control.

Odontología basada en la evidencia

 Significa que lo que se va hacer, tiene que estar comprobado a través de estudios
clínicos o de laboratorio, luego de los estudios se análisis retrospectivo para saber
cómo funciono dicho experimento.
 La odontología basada en la evidencia, derivada de los principios y metodología
de la medicina basada en pruebas, constituye un novedoso enfoque de atención
mediante el cual se integra de manera juiciosa toda la información disponible,
clínicamente relevante, a la experiencia del profesional, con el propósito de
ofrecerle al paciente las mejores opciones para resolver su problema de salud,
tomando además en consideración sus necesidades y preferencias. La
odontología basada en la evidencia te dirá si la técnica empleada es la más
correcta.
 Lesiones subclínicas iniciales en un estado dinámico de regresión y progresión
(todos pasamos por un proceso de caries).
 Lesiones detectables solamente a través de esmalte (ojo sin estudios
radiográficos).
 Por eso se dice que la detección de caries en odontología es un iceberg ya que
solo en el iceberg se ve la parte que está por encima del agua.

ICDAS
 Es un sistema internacional de detección y diagnóstico de caries. El objetivo es
desarrollar un método visual para la detección de la caries, en fase tan temprana
como fuera posible, y que además detectara la gravedad y el nivel de actividad de
la misma.
 Nota: esta es un tipo de clasificación
Mount y Hume
Es otro tipo de clasificación.
 Zona 1: lesiones en las fosas, fisuras y defectos del esmalte en las superficies
oclusales de los dientes posteriores u otras superficies como la fosa del cíngulo de
dientes anteriores.
 Zona 2: Área proximal situada inmediatamente por encima de los puntos de
contacto con los dientes contiguos.
 Zona 3: tercio gingival de la corona anatómica, o en caso de recesión gingival en
la raíz expuesta.

 Basándose en el proceso de las lesiones, se las dividió en cuatro tamaños,

independientemente del lugar de origen de lesión.
 Tamaño 1: mínima afectación de la dentina.
 Tamaño 2: afectación moderada de la dentina, de modo que una vez realizada la
preparación dental, esmalte en buen estado adecuadamente soportado por la
dentina; por lo tanto, no es probable que se fracture por cargas oclusales
normales. Esto significa que la estructura dental remanente es suficientemente
fuerte para soportar la restauración.
 Tamaño 3: la pieza esta extensamente afectada, pero no involucra cúspides o
bordes incisales.
 Tamaño 4: lesión extensa con pérdida importante de estructura dental, que
incluye cúspides o bordes incisales.
Nota: la clase no es para hablar de clasificación, solo que es la base para hacer un buen
diagnóstico.
Luego de tener el diagnóstico es importante conocer el Riesgo a caries: la
determinación del riesgo permite que la odontología no sea solo preventiva sino
predictiva.

SELLADO DE FOSAS Y FISURAS

 Materiales utilizados para suprimir las fosas y fisuras dentales, con la finalidad de
interrumpir o prevenir la formación del proceso carioso.
 Nota: los dientes serán susceptibles a procesos cariosos

Clasificación de los selladores o sellado de fosas y fisuras.

Según el tipo de material:
 Basados en resina compuesta. (se utilizan en el 90% de los casos)
 Basando en vidrio ionomérico. (son menos efectivos que los anteriores, pero la
diferencia es que los de VI no necesitan un lavado ácido y no requieren de un
aislamiento absoluto)
Selladores basados en resina compuesta: Capaces de alcanzar el fondo de las fisuras,
consistencia más fluida que las resinas para restauración convencional.
 Según el tipo de activación de polimerización:
 De autoactivación o autopolimerización.
 De fotoactivación o fotopolimerización.
 Según el relleno: se utilizan para una dureza superficial y disminuir el desgaste
 Con relleno: menor cantidad de relleno presentan menos microfiltración marginal,
mayor retención y fluyen mejor dentro de las fisuras.
 Sin relleno.
Según su color: Ante la dificultad de monitorear sellantes transparentes, aparecieron en
el mercado sellador de diversos colores (blanco opaco).

Según su contenido de fluoruro: Los selladores fotoactivados, con relleno, con color,
pueden incluir fluoruros en su formulación, a fin de proveer efecto cariostático. Los
beneficios clínicos no están bien definidos y parece ser más una estrategia de
comercialización que una cualidad del producto.
Según su infiltración: Selladores infiltrantes, polímeros con una capacidad de
penetración en los poros del esmalte cariado.
Según la técnica de aplicación clínica.
 Técnica no invasiva: simplemente se coloca el sellante.
 Técnica invasiva: se abre una cavidad y luego se coloca el sellante.
Según su función:
 Selladores preventivos: se colocan con el fin de prevenir lesiones de caries dental,
en sitios de retención.
 Selladores terapéuticos: se colocan como tratamiento definitivo.

Composición de los selladores

 Resina a base de bis-GMA y otros polímeros.
Nota: BIS GMA: bisfenol glicidil metacrilato, tiene un alto peso molecular, es muy viscoso
por lo que es difícil su manipulación, su estructura química tiene dos enlaces reactivos en
ambos extremos de la molécula.
 UDMA: uretano de metacrilato, fue descubierto en 1974. Se diferencia del anterior
en que tiene mejor viscosidad y rigidez, pero mayor contracción de polimerización.
 Sílice pirolítico: es el relleno.
 Sistema indicador activador: que se puede fotocurar.
 Fluoruros (en algunos sistemas)
 El principal monómero se puede diluir con especies de inferior peso molecular
TEGDMA, para reducir la viscosidad.
 Se puede añadir una pequeña cantidad de colorante, dióxido de titanio, para que
su aspecto sea ligeramente diferente al esmalte.

Indicaciones de sellantes de fosas y fisuras

 Pacientes de alto riesgo a caries dental.
 Molares y premolares con fosas y fisuras profundas.
 Incisivos con cíngulos o fosas palatinas profundas.
 Defectos estructurales del esmalte. (Hipoplasia u ortodóntico)
 Pacientes portadores de aparatología fija protésica u ortodóntico.
 Pacientes con xerostomía.
Nota: el 1er molar es el primero que se pierde, ya que es el primero en erupcionar y como
no tiene antecesor muchas madres piensa que es temporal y no tienen el cuidado del
mismo, además erupciona detrás del 2do molar temporal.

¿Por qué sellar?

 Porque los fluoruros gozan de cierta efectividad en fosas y fisuras, pero es
insuficiente para lograr la completa prevención de caries. Los fluoruros no tiene la
misma efectividad que superficies lisas.
 Las fosas y fisuras poseen una mayor cantidad de apatitas carbonatadas (no
tienen contactos con los fluoruros y por ende es un esmalte menos maduro y es
fácilmente desmineralizada)
 El diámetro individual de las cerdas del cepillo es mayor que las dimensiones de
las fisuras, por lo tanto no se logra la remoción de la biopelícula y de los nutrientes
utilizados por las bacterias.
 Las superficies oclusales de los dientes posteriores son los sitios más vulnerables
para la aparición de la caries dental.
  Los dientes recién erupcionados y que no están en oclusión presentan condiciones
favorables para la acumulación de bacterias.

¿Por qué sellar caries?

 Si se produce un cambio en las condiciones de la superficie dental susceptible, la
lesión puede ser detenida de manera afectiva.
 La aplicación de sellantes sin ameloplastia previa es una forma adecuada de tratar
las lesiones incipientes a nivel del esmalte de las caras oclusales.
Nota: ameloplastia es un remodelado conservador del esmalte que se hace, para que esa
superficie sea menos susceptible a la caries.

Selladores de fosas y fisuras

 Existen áreas resistentes al grabado ácido. Este fenómeno dificulta la adhesión y
la formación de prolongaciones de resina a nivel de las paredes laterales y base
delas fisuras. (Esto tiene que ver en cómo se colocan los prismas del esmalte)
 Ante algunos tipos de contaminantes la aplicación de adhesivo previo al sellante,
si puede brindar algunas mejoras en la penetración del material en la fisura y en la
disminución de la microfitración marginal.

 Fallas en un sellador de fosas y fisuras: pueden fallar de diversas maneras, lo

ideal es que ellos fallen en 8-12 años provocado por un desgaste, pero también
puede fallar por pérdida del sellante de fosas y fisuras.
 Limitaciones para el uso de selladores de fosas u fisuras:
1. Cuando no se puede realizar un correcto aislamiento del campo operatorio.
2. Se debe realizar un buen diagnóstico de riesgo a caries, y descartar la
presencia de lesiones proximales.
3. Fosas y fisuras que permitan una correcta limpieza a través del cepillado,
esto quiere decir que en este caso el riesgo no es alto y son fisuras no muy
profundas entonces no requieren de un sellante.

Protocolo clínico para los selladores de fosas y fisuras

1. Diagnóstico clínico
2. Chequeo de oclusión (para que no exista un incremento de la zona)
3. Aislamiento absoluto del campo operatorio
 4. Profilaxias de la superficie a tratar (preferiblemente no utilizar piedra pome, para
que no que residuos en la superficie)
5. Lavado y secado
6. Acondicionamiento del sustrato con ácido fosfórico al 35-37% durante 15seg.
7. Lavado y secado extenso de la superficie a tratar. Campo operatorio estrictamente
libre de humedad.
8. Se aplica el sellante
9. Se fotopolimeriza (seguir las instrucciones del fabricante)
10. Chequeo de oclusión
Acabado y pulido (si es necesario). Piedras de diamante grano ultra fino, fresas multihojas
¿Por qué sellar caries?
 En la cariología contemporánea el paradigma ha variado, desde aquel donde se
consideraba necesaria la eliminación del tejido carioso y la correspondiente
restauración, hasta el que señala que la lesión una vez sellada el proceso carioso
se detiene.
 Los sellantes de fosas y fisuras reducen los niveles de bacterias en las lesiones
cavitadas de forma significativa.
 Si el sellante permanece retenido, los nutrientes son bloqueados y el potencial
cariogénico se ve anulado, siempre y cuando haga un buen diagnóstico y esa
lesión es muy pequeña se puede sellar. Ojo y si el paciente no presenta un Riesgo
a Caries alto.
La utilización de sellantes sobre lesiones de caries incipiente para evitar su progresión es
cada vez más frecuente. De acuerdo a los conocimientos actuales de cariología la
progresión de la lesión solo es posible si la adhesión del sellante al esmalte es deficiente.

 La lesión no cavitada y en etapa temprana puede identificarse fácilmente después

de limpiar y secar la superficie dental.
 El correcto control del campo operatorio es esencial para el éxito del
procedimiento por ser una técnica adhesiva.
 La penetración del sellante llega a ser mayor cuando la superficie que se va a
sellar es una lesión inicial de caries, ya que podemos llegar a las porosidades
existentes y servir así como respaldo frente a la cavitación de la lesión.
 El correcto control del campo operatorio es esencial.
 El problema del sellado de las fisuras donde existen lesiones cavitadas está dado
por la posibilidad del reingreso de nutrientes por macrofiltración en el corto y en el
mediano plazo.
El sellante de fosas y fisuras pasa a ser de un elemento “preventivo” u “operatorio” uno
“interceptivo” en la terapéutica de lesiones iniciales de caries.

RESTAURACIONES PREVENTIVAS DE RESINA. (RPR)

 Consiste en la remoción de puntos aislados de caries sin el sacrificio de fosas y
fisuras sanas restaurando estos puntos con resinas compuestas, aplicando sobre
ella sellante de fosas y fisuras y a veces sellantes de fisuras con combinación de
resina.
La restauración preventiva de resina es una técnica mínimamente invasiva, si pasa el
límite amelo dentinario hay que remover.

¿Son realmente preventivas?

 La restauración preventiva de resina es una técnica desarrollada por Simonsen en
1978. Se trata de preservar al máximo la estructura dental y se sustituye la
“extensión por prevención” por un “sellado preventivo”.

Ventajas de las restauraciones mínimamente invasivas:

 Técnica preventiva y conservadora
 No requiere de anestesia en la mayoría de los casos
 Puede ser monitoreada o reemplazada fácilmente
 Es estética
 Limitaciones de las restauraciones mínimamente invasivas:
 Necesidad de aislamiento absoluto
 Pacientes que presentan una elevada actividad de lesiones de caries proximales
(no son candidatos)
Lesiones medianas o profundas ya que hay extensión de las fisuras y hay que utilizar
resina convencional

Clasificación de las restauraciones preventivas de resina. (RPR)

Existen tres tipos: (Nota no se dice en números romanos.)
 Tipo 1: lesión RPR que llega a esmalte
 Tipo 2: llega al límite amelo-dentinario
 Tipo 3: lesión que llega a dentina
Nota: con lo que a avance de la tecnología el tipo 1 y tipo 2 desaparecen, su razón es que
pasarían a ser procedimientos que se van a solucionar con la aplicación de un sellante sin
la necesidad de hacer la ameloplastia (procedimiento complementario).

Protocolo clínico para una restauración mínimamente invasiva (PRP) “tipo3”

1. Diagnóstico clínico.
2. Chequeo de oclusión
3. Anestesia (si es el caso)
4. Aislamiento absoluto del campo operatorio
5. Eliminación de caries (fresa redonda ¼ ó ½ piedra diamante punta fina)
6. Lavado y secado
7. Acondicionamiento con ácido fosfórico al 35-37% durante 15seg en esmalte y
10seg en dentina.
8. Lavado y secado.
9. Se aplica clorexidina al 2%
10. Secado sin desecar en sustrato dentinario. Se debe desecar en esmalte.
11. Técnica adhesiva
12. Fotopolimerización del adhesivo. Indicación del fabricante.
13. Colocación del adhesivo (seguir las instrucciones del fabricante)
14. Colocación de resina compuesta con técnicas incrementales
15. Fotopolimerización de la resina compuesta
16. Se aplica el sellante
17. Se fotocura
18. Chequeo de oclusión
19. Acabado y pulido

SELLADO E INFILTRACIÓN DE SUPERFICIES LISAS

¿Por qué sellar caries interproximal?
 El manejo tradicional que se ha dado en lesión de caries interpoximal, depende del
diagnóstico y del tratamiento operatorio al abrir una cavidad y colocar el
tratamiento restaurador.
 Sin embargo este tipo de tratamiento implica la remoción de estructura dental
sana, con frecuencia al instaurar la primera restauración se da inicio al ciclo
restaurador o ciclo de la restauración.

¿Qué es lo que pasa en una superficie proximal?

 Lo que pasa es que hay una pérdida de minerales como el Ca + y el PO4-3 luego que
ingresa los iones H+. El carácter de estas lesiones es superficial.
 Cuando tengo una lesión que se encuentra en los estadios 2 y pasando el estadio
3 (ICDAS) y radiográficamente, se puede hacer un tratamiento microinvasivo e
infiltración y sellado para inhibir la lesión.
 Sellado e infiltración de superficies proximales
Aplicación de “sellantes” en las caras proximales afectada realizando maniobras previas
que facilitan el procedimiento.

¿Qué es lo que se busca?

Trasladar el procedimiento exitoso en las caras oclusales trasladarlo a las caras
proximales
¿Qué es lo que se hace?
 Diagnostico apropiado
 Colocación de un separador para poder tener un espacio apropiado
 Aislamiento del diente vecino con politetrafluoro etileno conocido como teflón
 Grabado con el ácido fosfórico
 Lavado y secado
 Se aplica el sellador
 Se fotocura
 Se lava y se retira el teflón
Y a esa lesión ya se le aplico su sellador.

¿Por qué infiltrar caries?

 1976 Robinson y Col. describen la infiltración de lesiones de caries con resina
orgánica de resocinol formaldehído logrando una reducción significativa en la
porosidad de las mismas.
Ojo en la actualidad ya no se utiliza este tipo de resina para eso.
 El procedimiento se basa en el establecimiento de una barrera física entre el ácido
y la lesión.
Se realiza un estudio clínico controlado donde se comparó la efectividad de infiltración de
lesiones proximales con una extensión radiográfica hasta la mitad del espesor del esmalte
ya que se demostró que las lesiones infiltradas en su mayoría se detuvieron en cambio el
grupo de las lesiones del grupo control (que no se realizó el tratamiento) mostraron
progresión.
Técnica con infiltración es menos invasiva que el tratamiento operatorio tradicional basado
en la restauración de preparaciones cavitarias clase II de black. El uso de infiltrantes
constituyen un procedimiento clínico de menor complejidad que los tratamientos
disponibles actualmente, y es mejor tolerado por el paciente.

Protocolo clínico para el infiltrado de lesiones de caries interproximales

1. Aislamiento absoluto del campo y separación interdental mediante cuña
interproximal, la que se ubicara en posición hasta el final del procedimiento.
2. Aplicación de ICON Acid Etch (gel de ácido clorhídrico 15%) manteniéndolo por
2min, observe la opacidad del esmalte tratado.
3. Lavado de la superficie durante 1min y secado con aire.
4. Aplicación de ICON Dry (solvente) por 30seg y secado con aire.
5. Primera aplicación de resina infiltrada ICON manteniendo en posición durante
3min.
6. Fotopolimerización por 40seg abarcando caras libres (vestibular-lingual-palatino) y
oclusal.
7. Segunda aplicación de resina infiltrada ICON manteniendo en posición durante
1min.
8. Fotopolimerización por 40seg abarcando caras libres (vestibular-lingual-palatino) y
oclusal.
9. Retire cuña interproximal y aislamiento absoluto.
Nota: las restauraciones conservadoras por si solas no constituyen una garantía de
longevidad. Un “conservacionismo exagerado” puede acelerar la falla de la restauración
debido a las dificultades técnicas, materiales empleados y la falta de control de la
enfermedad.

CONSIDERACIONES FINALES
 Debe tenerse presente que la aplicación de selladores tanto de manera preventiva
como terapéutica, solo resultará optimo cuando forme parte de una atención
integral de la enfermedad de caries, que incluya educación de higiene oral, control
de dieta, uso racional de fluoruros y controles regulares al odontólogo.
 Los selladores e infiltrantes han sido consolidados como recursos que brindan
conservación al tejido dentario en función de su favorable costo-beneficio.
 La permanente actualización acerca de los principios y procedimientos de
cariología y los nuevos materiales dentales, cuya renovación incesante mantiene
alerta a los profesionales acerca de las innovaciones que surgen día a día.