Anestesia Latina 30 December 2020

KETODEX
Manual Practico de Preparación y Uso

Autor: Herman Miguel Granados, Médico Anestesiólogo - Unimagdalena/UDO

hermangranados@gmail.com - www.hermangranados.com

📌 SEDACION PARA:

• RNM

• TAC

• Bloqueos Ecoguiados

• Endoscopias

• Colonoscopias

• Anestesia Espinal

• Procedimientos menores

⚠ CONTRAINDICACIONES
Preferiblemente no administrar en
pacientes con crisis hipertensivas
no controladas y pacientes
consumidores crónicos de
estupefacientes por aumento del
delirio durante el postoperatorio
🔎 BIBLIOGRAFIA
Introducción
El Ketodex es la mezcla de Ketamina y Dexmedetomidina. Su uso se ha
popularizado como método de sedación y analgesia para procedimientos
invasivos y no invasivos y también como método de inducción anestésica
(con mucho auge actualmente en la secuencia de inducción retardada).
Es muy común el uso de Propofol como sedante para procedimientos, por
su fácil titulación en un infusión continúa gracias a sus diferentes modelos
farmacocinéticos, sin embargo en pacientes con comorbilidades
respiratorias o enfermedades cardíacas en los qué hay una alta incidencia de
efectos respiratorios, incluyendo hipotensión, hipoventilación, obstrucción
de la vía aérea y apnea, es donde la combinación Ketodex gana mucha
fuerza.

¿Por qué? Porque hay un antagonismo de efectos adversos colaterales. Por

un lado la Ketamina inhibe la bardicardia e hipotensión y por otro lado la
Dexmedetomidina inhibe la sialorrea, las alucinaciones y la hipertensión de
la Ketamina (tabla 1). SIN depresión respiratoria y SIN hiperreactividad
bronquial. Además, la adición de Ketamina a la Dexmedetomidina potencia
en inicio de acción del efecto sedativo que cada uno tiene por separado.

Ketodex: Manual Practico de Preparación y Uso 1




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💊 Ketamina
La Ketamina es un antagonista del
receptor N-Metil D-Aspartato que
bloquea la molécula excitatoria de
glutamato (que ademas es uno de
los neurotransmisores que más
abunda en el sistema nervioso) y
evita que el glutamato se una a otros
receptores como AMPA y Kainato.
Tiene varios mecanismos propuestos
para analgesia; uno de ellos es la
inhibición de la subunidad NR2B
NMDA, potenciación opioide a través
de la activación del receptor delta de
opioides, modulación del potencial
dopaminérgico e inhibición del
óxido nítrico sintasa.
Aunque la Ketamina deprime al
miocardio, su efecto
simpaticomimético tiende a
compensar y de esa forma preserva
el estado hemodinámico del
paciente, además también es un
potente broncodilatador aunque
suele aumentar las secreciones.
Es un amnésico disociativo ÚNICO y
casi un COMPLETO anestésico por sí
mismo. Tienes múltiples vías de
a d m i n i s t r a c i ó n ( I V, I M , o r a l ,
subcutáneo, intranasal, sublingual,
rectal, epidural, transdérmico)
además tiene propiedades únicas
como analgésico y antidepresivo.
Ketodex: Manual Practico de Preparación y Uso
30 December 2020
¿Pensando en Usar Ketodex?: Resumen de su
uso a través del Tiempo.
Luego de ganar amplia popularidad en Latinoamérica, el Ketodex se
convierte es la mezcla de predilección para la realización de procedimientos
no invasivos cortos o como sedación para realización de otros
procedimientos como colocación de vías centrales, lineas arteriales, etc.
Pero también para realización de imágenes diagnosticas como Resonancias
magnéticas nucleares, Tomografías computarizadas, entre otras.
Al dia dia de hoy seguramente has pensado ya en usar la mezcla o quizás ya
la hayas usado.
Esta mezcla de ketamina y Dexmedetomidina viene siendo descrita desde
hace casi 15 años y fue el Dr. Tosun de Turquía quien mezclaba por primera
vez (a la luz de la ciencia y la academia) estos dos medicamentos en
paciente pediátricos para evaluar cambios hemodinámicas, nivel de
sedación y periodo de recuperación en pacientes sometidos a cateterismo
cardiaco sin embargo, siguiendo la farmacocinética y farmacodinámia
descrita por los libros para la fecha, su uso no fue en bolo sino en infusión
10 minutos antes del inicio del procedimiento en relación 1:1 y una infusión
posterior en relación 0,7:1.
Fue el profesor Joseph Tobias del Nationwide Children's Hospital de la
Universidad de Ohio, en 2010 quien realizaba nuevamente esta
combinación, casi 4 años después, en población pediátrica que iba a ser
sometida a anestesia espinal empezando con una relación 2:1, es decir 2
mg/kg de Ketamina y 1 mcg/kg de dexmedetomidina seguido de una
infusión de dexmedetomidina a 2 mcg/kg/h durante los primeros 30
minutos y luego 1 mcg/kg/h por lo que quedara de Cirugia. Con una
suplementación de Ketamina a razon de 0,5 mg/kg en caso de ser
necesario.
Ya en el 2010 también había un estudio del
Dr. Gunduz de Turquía pero el los pasaba
por separado. En este estudio se
comparaba la combinación de Ketamina
con Dexmedetomidina versus Ketamina -
Midazolam en pacientes quemados para
cambio de vendajes en pacientes adultos
ASA 1 Y 2. El estudio usaba un bolo previo
de ketamina de 1 mg/kg y una infusión
subsecuente de dexmedetomidina a 1
mcg/kg/h.
Luego ya vinieron diferentes estudios de diferentes partes del mundo,
incluso el mismo Dr. Tobias publicó en 2012 otro articulo de revisión, quizás
el mas importante a la hora de hablar de KETODEX.
Hay muchos otros autores que Posteriormente han hecho publicaciones al
respecto de esta mezcla.
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💊 Dexmedetomidina
Es un agonista selectivo alfa 2 aprobado
para sedación en pacientes no
intubados en el escenario
Farmacocinética del Ketodex: Rompiendo el perioperatorio así como para sedación a
corto plazo de pacientes en ventilación
dogma. mecánica (VM) en la UCI. Uniéndose a
re c e p t o re s a l f a 2 , p ro d u c e u n a
retroalimentación negativa que es
Son muchos los textos (Miller, Barash, etc.) que indican que la potenciada por la liberación de
dexmedetomidina tiene una latencia de hasta 15 minutos en su inicio de neurotransmisores de la neurona
acción mientras que la ketamina tiene un inicio inmediato y entonces presináptica.
surge la duda: ¿en cuanto tiempo se ve el efecto de la dexmedetomidina
en la mezcla de Ketodex? Recordemos que estamos pasando un bolo de Esta disminución de la accion simpática
1 mcg/kg que muy seguramente nos produce un pico plasmatico del puede conllevar a bradicardia (rara vez
medicamento por encima de 1.2 ng/mL el cual es suficiente para alcanzar asistolia) e hipotensión. A pesar de la
sus “efectos adversos” que es lo que buscamos en los primeros minutos a nidad 1.600 a 1 por los receptores
para que contrarreste los efectos de la ketamina. alfa 2, la accion sobre receptores alfa 1
puede, algunas veces , llegar a producir
Cuando se estudia el mecanismo de acción de los fármacos, rara vez se hipertensión que se nota
analizan las consecuencias que provienen de asociaciones farmacológicas. (especialmente cuando se administran
No detallaré el concepto de sinergia (de potenciación o suma) ya que está bolos) a través de la activación de
detallado en la mayoría de libros de anestesia y farmacología. Solo receptores alfa 1 y subtipo alfa 2B.
debemos cambiar la visión tradicional y la manera de explicar la En anestesia tiene una variedad de
asociación de fármacos y sus efectos combinados. propósitos: adyuvante anestésico,
ansiolitico para transporte de pacientes
En el diagrama (figura 1), intento representar (con sus limitantes) la de quirófano a UCI, sedación en
inyección de un bolo-dosis única de Ketodex. Se usó una simulación pacientes a quienes se les realiza
usando los modelos de Clements y Hannivort para ketamina y intubacion despiertos con bra óptica,
dexmedetomidina respectivamente. Se nota en la línea Roja como el Bolo colocación de tubo de tórax, de línea
de ketamina alcanza un pico plasmático “casi” inmediato mientras que la arterial, etc.
dexmedetomidina (línea verde) se tarda un par de minutos. Luego, la línea
azul, representa la concentración sitio efecto a un nivel más bajo y que se En UCI puede usarse como fármaco en
prolonga por más tiempo. la transición y destete de la ventilación
mecánica, ya que deprime muy poco el
En la práctica esta histéresis de dexmedetomidina vs ketamina realmente sistema respiratorio y produce analgesia
no se nota. Quienes hayan usado Ketodex podrán, con mayor seguridad, y ansiolisis durante la extubacion y
confirmar esto y que, por el contrario, podemos ver como los efectos de aunque la literatura no es muy clara
la dexmedetomidina empiezan a verse incluso antes de terminar de pasar sobre el efecto antidelirio de la
el bolo. Espero poder haber ilustrado con claridad y aclarar esa duda que dexmedetomidina, puede usarse en
muchos tienen con respecto a esta mezcla. infusiones nocturnas ya que se han
encontrado patrones similares al sueño
no-REM.

Ketodex: Manual Practico de Preparación y Uso 3



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Cómo preparar Ketodex.

Materiales:

• Ketamina 50mg/1mL
• Dexmedetomidina 100 mcg/mL
• 1 jeringa de insulina
• 1 Jeringa de 10 mL / 20 mL
• Solucion salina 0,9%

La preparación Ketodex se hace de la siguiente manera. La

Ketamina (en Colombia) viene en presentación de 10 mL que tiene
50 mg del fármaco por cada 1 mL. Entonces, con una Jeringa de
insulina por cada 0,2 ml tengo 10 mg de Ketamina.

Figura 1. Farmacocinética de la mezcla de Ketamina +

Dexmedetomidina

Así si necesito pasar 50 mg (a un paciente de 50 kg) ya se que extraigo 1 mL pero si necesito 40 mg extraigo 0,8 mL o si
necesito 70 mg extraigo 1 mL y luego 0,4 mL adicional y los agrego a una jeringa de 10 mL (o de 20 mL).

Luego adiciono la Dexmedetomidina, que generalmente viene en una presentación de 100 mcg por cada mL y en
ampollas de 2 o 4 mL (ver foto en la descripción del fármaco en la pagina 3).

El hecho de que venga en esa presentación hace mucho más sencilla su

preparación porque si necesito 60 mcg por ejemplo, puedo sacar 0,6 mL o en
su defecto 60 unidades y lo agrego a la jeringa de 10 mL en la que ya había
depositado la ketamina previamente.

A esa mezcla la llevo a 10 mL (o 20 mL) agregando solución salina al 0,9% para

poder pasar un bolo en un minuto, vigilando siempre la frecuencia cardiaca.
Es muy normal que la frecuencia cardiaca baje al menos un 15 a 30% de la
basal el cual es un efecto transitorio, recordemos que en este punto por
efecto del bolo, como lo expliqué en la farmacodinamia de la mezcla, la
dexmedetomidina suele actuar un poco mas rápido que la Ketamina. Puedes
preparar una atropina, la cual debes tener siempre a la mano, solo por
precaución durante tus primeras sedaciones con la mezcla. Notarás que serán
muy pocas veces las que tengas que usarla y posteriormente ya no la
prepararás, pero debes SIEMPRE tenerla a la mano.

Ahora en pacientes mas pequeños, de difícil acceso venoso que incluso

Escanea el código QR para que veas el video
de como preparar Ketodex.
Fuente: YouTube
ameritan sedación porque los han multipuncionado en los servicios de
pediatría y requieren una vía periférica o central, puede usarse Ketodex
intramuscular. Por esta vía (IM) tiene una latencia que depende mucho del
peso, es decir, entre menor es el peso, el inicio del efecto de la mezcla es más
rápido. A los 3 minutos ya podemos tener un plano adecuado de sedación
inicialmente, y en pacientes mayores de 10 kilos pueden tenerse latencias de
hasta 7 minutos pero no más allá de eso.

Ketodex: Manual Practico de Preparación y Uso 4