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Injertos y colgajos cutáneos locales

Anatomía de la piel
La epidermis contiene queratonocitos (80%), melanocitos, células de Langerhans y de Merkel. Exiten 4 capas,
basal, espinosa, granular y cornificada. Los melanocitos se originan de la cresta neural y están confinados a la
capa basal. Las células de Langerhans se derivan de la médula ósea y sirven para el proceso y presentación
de los antígenos, se encuentran en epidermis suprabasal y contienen gránulos celulares de Langerhans o
Birbeck. Las células de Merkel son mecanorreceptores con origen en la cresta neural, involucradas en la
sensación táctil, se encuentran en zonas de alta sensibilidad táctil.
Los apéndices epidérmicos son los folículos pilosos, glándulas sebáceas, glándulas sudoríparas écrinas y
apócrinas. Las unidades pilosebáceas contienen folículos pilosos, glándulas sebáceas músculos piloerectores y
órganos terminales sensoriales, producen sebo y pelo. Las glándulas sudoríparas écrinas son controladas por el
sistema colinérgico. Las apócrinas reciben inervación adrenérgica y se encuentran generalmente en los
párpados (glándulas de Moll), CAE (glándulas ceruminosas), axilas, areola y periné.
La mayor parte de la piel se compone de dermis, la cual contiene conexiones vasculares, neurales, apéndices
epidérmicos, fibroblastos, macrófagos, mastocitos. La matriz extracelular contiene colágeno, elastina y
sustancia amorfa que se conoce como “sustancia fundamental”. La flexibilidad, resistencia a la tracción y
elasticidad son propiedades atribuidas a la dermis, esta se divide en capa papilar (superficial) y reticular
(profunda). Los fibroblastos producen colágeno, en su mayoría tipo 1, que es responsable de la resistencia a la
tracción y elasticidad, tipo 3 es menos común y se encuentra en la dermis papilar. Las metaloproteinasas
degradan el colágeno. La inducción de colagenasas por radiación ultravioleta puede llevar a la
desorganización de las fibras que clínicamente se manifiestan como arrugas y fotoenvejecimiento. Los
fibroblastos también producen elastina que es degradada por elastasas, permitiendo un procesos
regenerativo continuo. Las fibras de elastina son perpendiculares a la superficie de la piel en la dermis papilar
y paralelas en la dermis reticular. La sustancia fundamental es generada por fibroblastos y está constituida
principalmente por proteoglucanos, glucosaminoglucanos y filamentos de glucoproteínas, ayuda a la
distribución de las fuerzas de presión.
El plexo superficial descansa en la dermis reticular. Las arterias septocutáneas viajan a través de septos
faciales, entre segmentos musculares, paralelas a la superficie cutánea, irrigan grandes áreas de la piel. La
inervación sensorial incluye nervios sensoriales y simpáticos. Los nervios eferentes inervan vasos sanguíneos en
la piel y los sensoriales incluyen receptores neurales dérmicos
conocidos como corpúsculos de Meissner (tacto fino) y de
pacini (vibración y presión profunda), se dividen en
dermatomas.

Propiedades biomecánicas de la piel

Tiene una relación tensión-deformación no lineal, donde la tensión representa la
fuerza por unidad de la sección transversal original y la deformación representa el
cambio de la longitud dividida por la longitud original.
El grado de la tensión de la piel es mayor paralelo a las líneas de tensión de la piel
relajada (RSTLs), un fenómeno que refleja interacción entre el colágeno y fibras
elásticas a nivel celular. Las líneas de extensibilidad máxima (LME) corren
perpendicular a la RSTLs y representa líneas de cierre con la menor tensión.

Fisiología de la piel
La revascularización tras una lesión cutánea o transferencia de tejido es compleja, algunos capilares se unes
a vasos preexistentes (inosculación), mientras que otros crecen directamente en los colgajos
(neovascularización). La velocidad de crecimiento es de 0.2mm/día y la regresión de las asas capilares ocurre
cuando se interrumpe el estímulo después de un aporte vascular adecuado al colgajo. La revascularización
adecuada para un pedículo desprendido puede ser tan pronto como 7 días, aunque se recomienda esperar
3 semanas. El flujo venoso puede ser más perjudicial para la supervivencia del tejido que una adecuada
irrigación arterial. La depleción de neurotransmisores dentro de 24 a 48 horas permite un mejor flujo sanguíneo.
Tabaquismo y radiación tienen un efecto deletéreo en la supervivencia del colgajo.

Preparación y análisis del defecto

Análisis del defecto incluye determinar la profundidad de la herida, color,
textura de la piel perdida y la extensión de las unidades estéticas perdidas
y adyacentes a la región facial. Se deben identificar las unidades estéticas
individuales.
 Establecer una profundidad uniforme, mientras se mantiene
simetría con las estructuras faciales contralaterales. El tejido
biselado en la periferia del defecto de Mohs es retirado si se
planean colgajos, para optimizar la eversión de los bordes de
la piel al cierre. Una excepción para el retiro de los bordes
biselados es cuando se realizan los colgajos, entonces los
bordes biselados son refrescados, pero se mantienen para proveer una transición gradual
del contorno entre el tejido receptor y el colgajo. Modificando la periferia del defecto,
creando ángulos más agudos a menudo reduce el riesgo de deformidad.

Preparación del paciente –comorbilidades

médicas.

Diabetes mellitus, desnutrición,

arterioesclerosis, hipertensión y
enfermedades vasculares pueden
comprometer la vascularización del colgajo
y llevar a necrosis y deterioro de la herida.
Antecedente de radiación disminuye la
vascularización. Para candidatos
apropiados, considerar tratamiento con oxígeno hiperbárico para optimizar los niveles de oxigenación del
tejido antes de la reconstrucción. Suspender tabaquismo (nicotina) y alcohol (su abuso provoca dilatación de
vasos promoviendo un hematoma) al menos 8 semanas antes y después de la cx. Incluso cese de tabaquismo
2 días antes y 7 días después de la cx, ha demostrado efectos benéficos en la supervivencia del colgajo. Los
fumadores desarrollan necrosis de la piel tres veces más frecuente que los no fumadores. La nicotina ocasiona
vasoconstricción por la activación del sistema nervioso adrenérgico (ocurre dentro de los primeros 10minutos
después de fumar un cigarro y hasta 50 minutos posteriores).

Cierre por segunda intención

La localización ideal cierre por segunda intención incluye la sien y el canto medial, mantener las heridas
húmedas, limpiar 2 veces al día, remover la fibrina, cubrir con pomada a base de agua que contenga
mupirocina y cubrir con gasa no adherente por las primeras 2 semanas,
después cubrir con pomada a base de petróleo y gasa no adherente
hasta que se haya reepitelizado. La cicatrización ocurre en 4-6
semanas.

Cierre primario
Los defectos ovales o lineales a lo largo de las RSTLs en un paciente con
piel redundante son las defectos
ideales para cierre primario.

Colgajos cutáneos faciales

Cuando el cierre de una herida primaria no es posible.

Descripción y clasificación de colgajos

Pueden ser clasificadas en base a, a) localización, aporte vascular y o c) diseño del colgajo y método de
movimiento del tejido. Los colgajos cutáneos locales involucran el uso de tejido inmediatamente adyacente a
o cerca del defecto. Los colgajos regionales involucran el uso de tejido fuera de la cara, cuero cabelludo o
cuello, donde el pedículo arterial es suficiente para llegar al defecto facial. Los colgajos distales involucran el
uso del tejido de una localización distal, requiriendo anastomosis microvascular.
Los colgajos cutáneos aleatorios son irrigados por arterias musculocutáneas cerca de la base del colgajo. La
sangra viaja a la punta del colgajo vía interconexión del plexo subdérmico. Los colgajos cutáneos tienen una
mayor probabilidad de supervivencia comparado a los colgajos cutáneos aleatorios, mayor supervivencia
relacionada a la incorporación de arteria septocutánea dentro del eje longitudinal. La supervivencia se
relaciona a la longitud de la arteria incluida y al aporte vascular de la porción de la piel más allá del aporte
arterial directo del plexo subdérmico. Dentro de la clasificación por método de movimiento: pivote, avance,
bisagra.
Colgajos giratorios
Colgajo alrededor de un punto de fijación en la base del colgajo pediculado. A mayor giro del colgajo,
disminuye la longitud efectiva del colgajo. La longitud efectiva del colgajo se reduce 5, 15 y 40% para
colgajos que rotan 45, 90 y 180º respectivamente. Cuando se diseña un colgajo giratorio, mayor grado de
rotación usualmente requiere un colgajo más largo, tomar en cuenta la pérdida de longitud efectiva y giros
mayores a 90º se debe evitar.
 Colgajos rotatorios
Son colgajos giratorios con diseño curvilíneo, involucran la transferencia de
tejido inmediatamente adyacente al defecto y son mejor usados para reparar
los defectos triangulares. Se diseñan para que el largo del arco de incisión sea
4 veces el ancho del defecto. Cuando se utilizan dos colgajos opuestos, se
produce una cicatriz en forma de “T” (conocido como cierre “O” a “T”),
pueden ser de longitudes desiguales. Regularmente el tejido redundante se
retira en forma triangular, con un ancho de incisión similar al ancho del defecto.
Colgajos de transposición
Tienen una configuración lineal. Entre más grande sea la el grado de rotación, menor será la longitud efectiva
del colgajo y mayor el tamaño de la deformidad cutánea. Creado a partir de piel gruesa, tiene limitada
movilidad, produce grandes deformaciones cutáneas y tensión excesiva al cierre de la herida. Los bordes
angulados reducen la probabilidad de deformidades.
Dos tipos más frecuentes de colgajos:
-Romboides: para reparación de defecto que asemeje a un
paralelogramo, todos los lados igual, con ángulos de 60 y 120º.
Desventaja: difícil que la mayor parte de la cicatriz descanse dentro de
las RSTLs.
-Bilobulados: es una doble transposición del colgajo con base única,
teniendo que ser cada lóbulo de 45 a 50º, con una transposición total
inferior a 100º. Desventaja: que la cicatriz descanse dentro de las RSTLs, sin
embargo se utiliza para reconstrucción nasal, especialmente defectos de
la punta y supratip. El primer lóbulo, generalmente del mismo tamaño que
el defecto, se utiliza para restaurar el defecto; el segundo lóbulo, 80-85%
del tamaño del defecto se utiliza para reparar el sitio donador (1er lóbulo).
Mejor usados para reparar defectos localizados en punta nasal central o
lateral menores de 1.5cm de diámetro. Una localización ideal para este
defecto es zona de transición de punta, ala y pared lateral nasal.
Colgajos por interpolación
Su base no es contigua con el defecto, resultando en un pedículo que abarca más del tejido cutáneo a
reparar.

Colgajos de avance
Diseño lineal y se mueven directamente al defecto. Estos colgajos
tienen mayor éxito en áreas de mayor laxitud y extensibilidad del
tejido. Ejemplos: monopediculado, bipediculado, V-Y, Y-V.
Colgajos de avance mono y bipediculado:
Monopediculado: involucra incisiones paralelas con movimiento de
tejido para cubrir el defecto. Cuando se utilizan dos colgajos, se
oponen y forman una cicatriz en “H”. Estos pueden ser de longitud
diferente. Pueden ser utilizados para reparación en frente, donde
las porciones más largas de las incisiones en forma de H, se coloquen dentro de las arrugas horizontales de la
frente.
Bipediculados: transferencia de tejido en ángulo recto hacia el defecto, llevando aun defecto secundario
que generalmente se repara con injerto. Pueden ser utilizados para reparación del revestimiento vestibular en
el ala nasal, también en cuero cabelludo.

Colgajos de avance en V-Y

Implican “empujar” el tejido central, con cierre del sitio donador por
avance de los bordes opuestos de la herida.
Colgajo de avance en islas
Transferencia de una isla de tejido cutáneo, incisiones en todos los bordes,
con un pedículo de tejido subcutáneo, que contenga suficiente aporte vascular, se mantiene un pedículo
central con aporte arterial aleatorio. Su diseño es en base al defecto, estructuras anatómicas adyacentes,
 bordes estéticos y a las RSTLs. Los mejores candidatos
son los pacientes con piel moderadamente gruesa y
suficiente laxitud del tejido.

Colgajos en bisagra.
Involucran transferencia de tejido por “volteo” del
tejido en la posición deseada, similar a voltear la
página de un libro. Su irrigación es dependiente del
tejido que rodea el defecto. Los colgajos en bisagra
subcutáneos involucran la transferencia de solo tejido
subcutáneo, son más utilizados para aumento
de contorno y/o cubrir injertos de cartílago.

Técnica de colgajos cutáneos faciales

Anestesia local (que contenga epinefrina), se
reavivan los bordes del defecto con bisturí, resecando el borde biselado
de la resección tipo Mohs. El colgajo es delimitado de acuerdo al defecto,
se eleva el colgajo y el tejido cutáneo circundante en un plano avascular teniendo cuidado de mantener un
buen aporte vascular. El sitio donador se cierra primero, después se sutura el colgajo, se aplica bacitracina,
vendaje compresivo con gasa no adherente por 24 horas, sutura retirar en 5-7 días.

Injertos cutáneos faciales.

Defectos faciales extensos y/o superficiales se
reparan mejor con piel o injertos compuestos. La
mayoría de injertos tienen apariencia de
parches, con diferencias en color y textura entre la piel facial injertada y la nativa. Enfermedades sistémicas
que puedan comprometer la supervivencia del injerto incluyen condiciones inflamatorias, trastornos
hematológicos, diabetes, deficiencias nutrimentales e hipoxemia. Las condiciones de la zona receptora, no
favorables para la supervivencia del injerto son radiación del tejido, fibrosis excesiva, hueso, cartílago o
tendón expuesto. Los injertos colocados sobre defectos avasculares menores a 1cm2 pueden sobrevivir a
través de un soporte nutrimental por los bordes de la herida.

Injertos de espesor parcial

Epidermis y porción variable de dermis. Tendencia a contraerse, color y textura
deficiente. Raramente utilizados en reconstrucción facial.
Injertos de espesor total
Epidermis y espesor total de dermis. Resiste contracciones, tienen textura y pigmentación similar a la piel
normal y requiere un sitio receptor bien vascularizado y no contaminado para su supervivencia. Inicialmente
sobreviven por difusión de nutrición de los fluidos en el sitio receptor, un proceso conocido como imbibición
de plasma. Esto es seguido por inosculación vascular (primeras 24-48horas). Después de 48-72 horas, empiezan
a crecer capilares en el sitio receptor dentro del injerto para proveer una circulación nueva, de 3-5 días se
establece una nueva irrigación.
Ventaja de tener mejor color y textura, menos irregularidades en contorno, no necesitan equipo especial y
fácil cuidado del sitio donador. Desventajas: menor tasa de supervivencia para injertos grandes y mayor
tiempo para curación. El defecto facial ideal para reparar es superficial con pérdida de la piel, pero no el
músculo o tejido blando subyacente.
Sitios donadores: párpado superior, frente, áreas supra clavicular, pre y post auricular. El área post auricular se
prefiere en hombres con defectos de piel limitados en tamaño, por su alopecia y tendencia a tener grosor
similar de la piel facial. La piel pre auricular se prefiere para injertos en mujeres, por su menor cantidad de
pelo, y mayor envejecimiento solar. La región supraclavicular es excelente para injertos de piel,
especialmente cuando se requiere un injerto de mayor tamaño.
Las áreas de la nariz cubiertas con piel más gruesa tienden a una depresión en el contorno y notables
discrepancias entre el injerto y la piel facial adyacente, esto porque la piel facial es más grasosa que el injerto.
Defectos localizados en ala nasal lateral inmediatamente adyacente al sulcus nosofacial puede ser reparado
de muchas maneras. Si el defecto compromete la mejilla, se realiza un colgajo de avance para mejilla.
Defectos más pequeños, en pacientes muy jóvenes, donde la preservación de los colgajos regionales se
desean, injertos de piel de grosor total e injertos compuestos se consideran para la porción alar del defecto.
Para defectos alares profundos se transfiere tejido subcutáneo de la mejilla, en forma de colgajo en bisagra.
Injertos por etapas (“staged grafts”)
Para heridas profundas, el injerto de piel puede ser retrasado hasta que el tejido de granulación haya llenado
la base de la herida (2-3 semanas). Así, se reduce la probabilidad de una deformación en “step-down” en los
borden del injerto. Retrasar el injerto provee un mejor receptor vascular, que es importante en áreas de
pericondrio o periostio expuesto. Después del desarrollo de suficiente tejido de granulación, cualquier epitelio
se retira antes de colocar el injerto y se raya para que las miofibrillas sean liberadas. Heridas con tejido de
granulación normalmente contienen bacterias, y conteo de bacterias mayor a 105 por gramo de tejido a
menudo lleva a pérdida del injerto. Se da antibiótico antiestafilococo muchos días antes del procedimiento.

Técnica de injertos cutáneos faciales

Antibióticos IV preoperatorios, seguido de 1 semana de antibióticos orales. El bisel del defecto después de la
escisión de Mohs se reaviva. Si el defecto es redondo, se modifica la forma, creando bordes angulados. El
injerto se extirpa y se retira todo el tejido subcutáneo usando tijeras curvas. Se transfiere el injerto al sitio
receptor y se asegura con suturas absorbibles.
Injertos faciales compuestos
Contienen 2 o más capas de tejido. Obtienen su nutrición a través de imbibición de plasma durante las
primeras 24 horas después de la transferencia, seguido por inosculación vascular.
La oreja (crux del hélix, hélix, antitrago, fosa triangularis) es una excelente fuente de injertos compuestos para
reconstrucciones faciales, especialmente defectos nasales. Se debe limitar el tamaño de los injertos
compuestos a 1cm o menos, injertos mayores pueden tener éxito si se sitúan en una zona receptora vascular y
que el injerto no esté más lejos de 1cm del borde de la herida.
El uso de corticoesteroides perioperatorios es benéfico para mejorar la supervivencia de los injertos
compuestos en animales.

Técnica de injertos faciales compuestos

Se limita su uso a defectos pequeños, en pacientes sin uso de tabaco y sin enfermedades sistémicas. Los
pacientes reciben antibióticos y preparación del sitio receptor. Se administra prednisona el día de cirugía y
post quirúrgico. La supervivencia del injerto mejora si se retrasa la colocación del mismo hasta que haya
cerrado parcialmente por segunda intensión la herida. Cuando sea posible colocar un injerto de bisagra, de
tejido blando, en un borde del defecto, se utiliza para mejorar la superficie de contacto con el injerto. El
injerto se coloca en solución salina fría, el sitio de donación primario se cierra. Transferir el injerto al sitio
receptor y asegurado en el lugar con sutura absorbible. Si el injerto es pequeño, no se colocan suturas. Se
colocan compresas con solución salina fría por los primeros 3-5 días, La transición del injerto en color durante
la primer semana: blanco al inicio, coloración rosada a las 6 horas, oscuro por 24 horas, y desarrollo gradual
de un color rosa en 3 a 7 días.

Complicaciones
Sangrado
Causas comunes: coagulopatía asociada a fármacos y hemostasia inadecuada.
Infección
<2.8%. se asocia a distorsión por el edema inflamatorio. Staphylococus aureus es el patógeno más
comúnmente encontrado, en la infección de heridas. También se han aislado estreptococcus gram negativos
y anaerobios orales. Pacientes con heridas abiertas mayor a 3 días, se recomienda cefalosporina oral 5 días
antes de la cirugía.
Daño de las estructuras anatómicas adyacentes.
Una de las complicaciones más devastadoras, es el daño al nervio facial o una de sus ramas. Más
comúnmente se dañan ,la rama temporal o marginal mandibular del facial.
Dehiscencia de herida
Secundario a infección, hematoma o necrosis de la piel. Típicamente las heridas tienen 3-5% de resistencia a
la tracción de la piel normal, 2 semanas después de la cirugía; enfatizando la necesidad de suturas
subcutáneas. Al mes, solo el 35% de la resistencia de la tracción se ha ganado. La dehiscencia que se
presente después de 24horas, es mejor que se cierren por segunda intención, con revisión de la cicatriz.
Isquemia
Los colgajos con patrón aleatorio requieren un plexo subdérmico intacto. Incrementando el ancho del
pedículo del colgajo axial, no necesariamente se mejora la perfusión. La disección de los colgajos, causa
liberación de catecolaminas de muchos nervios simpáticos, tromboxano A de plaquetas y radicales libres de
oxígeno, todas estas causan vasoconsticción que pueden llevar a isquemia.
Cicatrización anormal
Pacientes de piel oscura y aquellos con historia familiar de cicatrización excesiva
están propensos al desarrollo de cicatriz hipertrófica y queloide. Triamcinolona
intralesional, ayuda a reducir el volumen de cicatriz, suavizar, disminuir la
elevación de las queloides y prevenir su recurrencia. Los esteroides disminuyen la
proliferación de los fibroblastos, reducen la formación de vasos sanguíneos, e
interfiere con la fibrosis ya que inhibe la expresión del gen de proteína de la
matriz extracelular.