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QUEMADOS
Dr. Luigui Moreno Vásquez
Médico Cirujano Plástico
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
Lima – Perú
LA
PIEL
La piel es la cubierta del cuerpo
humano.
El grosor de la epidermis varía en función del sitio anatómico: de 0,05 mm en los párpados a 0,5-1 mm en la
espalda
CAPAS DE LA
DERMIS PIEL
Capa responsable de integridad estructural *DERMIS: CAPA QUE CONFIERE MAYOR
del sistema tegumentario RESISTENCIA A LA HERIDA DURANTE LA
Dos CICATRIZACION
capas
Papilar
Reticular
Fuerza y flexibilidad
Folículos
Pelo
Erector del
pelo (arrector
Pili) Glándulas
Receptores
Los anexos epidérmicos tienen un papel fundamental en la cicatrización, pues hacen posible la reparación de la
epidermis a partir de las capas profundas de la dermis en caso de destrucción de la capa basal.
TIPOS CELULARES QUERATINOCITOS 90%
CELULA DE MERCKEL 1%
MELANOCITO
Sdisponen a nivel de la capa basal epidérmica.
Se
Se encarga de producir la melanina, pigmento de la
piel, ojos y pelos.
Tiene la función de bloquear la radiación
ultravioleta.
El color de la piel depende de la actividad de estas
células.
*TIROSINA: PRECURSOR DE MELANINA
Estrato espinoso
Origen mesodérmico.
Las células de Langerhans son responsables del rechazo de los injertos cutáneos heterólogos.
CICATRIZACIO
N
CICATRIZACIÓ
N
Fase Inflamatoria o • Dura de 01 a 04 días.
Exudativa : o retardante.
En qué días se inicia la fase proliferativa del proceso de cicatrización de las heridas: 4 – 12 d
HEMOSTASIA 10m – Injuria
INFLAMATORIA
NEUTROFILOS 6H
INFLAMACION
MONOCITOS -
MACROFAGOS
NEOANGIOGENESIS
GRANULACION
FIBROBLASTOS
FASES
QUERATINOCITOS
EPITELIZACION (MIGRACION -24h /
PROLIFERATIVA PROLIFERACION-5d)
CONTRACCION MIOFIBROBLASTOS
• Angiogénesis: Neovascularización
PRODUCCION DE COLAGENO DESDE
• Fibrogénesis: Los fibroblastos LAS 72H
utilizando
migran la red de fibrina, que
reemplazada por Tejido de granulación.
será
• 3. Fase de Remodelación PRODUCCION DE MIOFRIBOBLASTOS
capillaries
fibroblasts
lymphocytes
macrophages
neutrophyl gr.
thrombocytes
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 10 13 14 15
CICATRIZACION QUELOIDE
Aparición Postoperatorio reciente limitada a herida Puede aparecer meses después del acto
quirúrgica quirúrgico
Extensión Relacionada con la agresividad Mas allá de la herida quirúrgica
Tamaño
Localización espontanea Frecuente en áreas de pliegues cutáneos Sin relación con la herida quirúrgica (pequeñas
(abdomen, axilas, etc) lesiones pueden provocar grandes queloides )
Raros en pliegues cutáneos (localizaciones
típicas: TORAX ANT)
Quemaduras eléctricas:
• En las quemaduras por electricidad se reconocen
tres mecanismos principales:
• Quemadura eléctrica verdadera : causada por el
paso de la corriente eléctrica entre dos puntos
anatómicos, de tal manera que el cuerpo se
convierte en parte del circuito eléctrico.
• Quemadura por arco eléctrico: la corriente pasa
externamente al cuerpo desde el punto de
contacto a tierra.
• Quemaduras por llama : el paso de la corriente
eléctrica incendia la ropa, o los objetos de la
escena.
AKI – MIOGLOBINURIA / RABDOMIOLISIS.
RIESGO DE TROMBOSIS
ARRITMIA CARDIACA
TIPOS DE
QUEMADURAS
Quemaduras eléctricas:
ACIDO
MECANISMO LESIVO:
• Reacion exotérmica,
deshidratación tisular y
necrosis coagulativa
• Los H inactivo por
reacción tisular o Quemadura química por cáustico, en
irrigación con agua «mosaico», al principio considerada como
superficial pero no cicatrizada al cabo de
6 meses de evolución.
FISIOPATOLOGIA: ZONAS DE JACKSON(EFECTO
LOCAL)
Zona de Hiperemia
• es la mas periférica y se caracteriza por tender a la
epitelización, no deja cicatriz.
Zona de Coagulación
• es el centro de la lesión, hay lesión celular grave y
costra, dejará cicatriz.
Zona de Estásis
• es la más importante, es el punto medio entre las
anteriores, existe flujo sanguíneo reducido y el daño
puede ser reversible, representa el tejido clave que se
quiere salvar.
EL ENFRIAMIENTO Y LA RESUCITACION HIDROELECTROLITICA
TIENEN COMO OBJETIVO RECUPERAR LA ZONA DE ESTASIS
EL ENFRIAMIENTO Y LA RESUCITACION HIDROELECTROLITICA TIENEN COMO OBJETIVO RECUPERAR LA ZONA DE ESTASIS
FISIOPATOLOGIA: EFECTO
SISTEMICO
FISIOPATOLOGIA: EFECTO
SISTEMICO
*PSEUDOMONAS
AEURIGINOSAS
DESBALANCE
FASE INICIAL
HIDROELECTROLÍTICO
FASE INTERMEDIA FASE HIPERMETABOLICA
24 -48h 48 h – 7 dia
Pico IL – 6 Hipomagnesemia
Hipofosfatemia
ALTERACIONES A NIVEL
Periodo inicialCARDIOVASCULAR
de evolución
Hipovolemia
GC Inotropismo
Inestabilida
d
cardiovascul
Respuesta
R.V. ar catecolamina
S s
CAUSA TARDIA DE
MORTALIDAD EN
PACIENTES QUEMADOS
Neumonía y traqueo
bronquitis
ALTERACIONES
METABOLICAS
AGOTAMIENTO DE RESERVAS DE GLUCOSA
Catabolismo de proteínas MUSCULARES
FASE HIPERMETABOLICA
responsable de mantener los niveles de glucosa
• Lipolisis
• Proteólisis Balance nutricional
• Hiperglicemia equilibrado NEONATOS: INMADUREZ HEPATICA
DISMINUSION de INSULINA
AUMENTO de GLUCAGON
AUMENTO de ACTH
AUMENTO de CORTISOL
AUMENTO de
SOMATOTROPINA
FISIOPATOLOGÍ
A
HEPATICA
TEMPRANO
Lesiones por hipoxemia , hipoperfusión, tóxicos químicos (absorbidos e inhalados) en fase aguda
TARDIO
Infiltración grasa (tardíamente)
AGUDO-CRONICO
Puede haber reducción depuración de medicamentos
FISIOPATOLOGÍ
A
SNC
• Encefalopatía hipóxica
• Hemólisis
• Aumento del hematocrito (VISCOSIDAD SANGUINEA)
• Los dos efectos anteriores (contrapuestos entre sí) hacen que la
cantidad de hematíes se conserve proporcionalmente en la sangre
Serie blanca:
Plaquetas:
• Colecistitis acalculosa
EVALUACION DE LAS
QUEMADURAS
CLASIFICACIO
N
Superficial.
Profunda.
Quemadura de 3er
grado.
Quemadura de 4°
grado.
QUEMADURA PRIMER GRADO-
LEVES
Eritema
5-7 DIAS
Quemadura 1er Grado o Epidérmica:
Roja
Dolorosa
Sólo compromete estratos superficiales de la piel
Habitualmente resuelve espontáneamente sin secuelas
SEGUNDO GRADO:
MODERADAS
Flictena
DIAGNÓSTICO
PROFUNDIDAD: Primer grado, segundo
grado(superficial, intermedio y
profundo) y tercer grado
REGLA DE LOS 9
Infante
< 10 años
EXTENSIÓN: MÉTODO DE LA
PALMA
Instrumento de evaluación rápida de la superficie
de las quemaduras poco extensas. La palma de la
mano de las persona afecta representa 1% de su
SC
Ventaja • DESVENTAJAS
s Reproducible • Hay que contar con la Tabla
Más Precisa
LOCALIZACION DE LA
• LESION
Hay áreas del cuerpo en el que la
gravedad de una quemadura la
determina su profundidad y no su
extensión
• ZONAS ESPECIALES
• Cara
• Cuello
• Axila
• Manos
• Pies
• Genitales
• Articulaciones de codo, muñeca,
rodilla
y tobillo
QUEMADURAS
Como evaluó la extensión Regla de los nueves: la unidad de medida es la palma de la mano
Solo se contabiliza quemaduras de 2 y 3 grado
MEDIDAS GENERALES
TRATAMIENTO HOSPITALARIO
TRATAMIENTO DE LAS
QUEMADURAS
MEDIDAS GENERALES
TRATAMIENTO DE LAS
QUEMADURAS • Quemadura > 10% SCT niño y
anciano, o > 20% en adulto de III
grado
TRATAMIENTO HOSPITALARIO • Fiebre o compromiso hemodinámico
• Lesiones tubulares de extremidades
o cuello
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN • Lesiones de cara
• Lesión genital o glútea
• Inhalación de humo
• Electrocución
• Quemadura por ácidos o cáusticos
• Sospecha de maltrato infantil
• Marginalidad extrema o ruralidad
TRATAMIENTO DE LAS
QUEMADURAS
TRATAMIENTO HOSPITALARIO
• FLUIDOTERAPIA
• INJURIA INHALATORIA
• MONITORIZACION
• CALMAR EL DOLOR
REPOSICIÓN
PRIMERA FASE: HIDROELECTROLITICA
Formula de Parkland (Volumen) Lactato de Ringer
4 cc / kg / % SC Quemada
5.6 cc/ kg / % SCQ Grandes quemados
Injuria inhalatoria
Resucitación tardía
50 % del volumen calculado en las primeras 8 horas después de la lesión
50% del volumen restantes en las siguientes 16 horas
*Lactato es Preferible a la Solución Salina al 0.9% esto para evitar el desarrollo de Acidosis hiperclorémica,
que provocaría la gran cantidad de volumen de Suero salino.
Ejemplo: 35% SC Quemada, Peso del Paciente 75 Kg
Fluidos Totales en 24hr = 4 ml/Kg X Peso del Pac. en Kg X % SCQ
= 4 ml/Kg X 75Kg X 35% SCQ
= 10,500 ml
= 10,500 ml / 2 = 5,250 ml
La cantidad de volumen en ml que debemos administrar al Paciente en las Primeras 8 Horas tras
haber sufrido las quemaduras es igual a:
1º 8 horas = 5,250 ml
2º 8-16 horas = 5,250 ml
Para determinar la cantidad a administrar por hora para las primeras 8 horas, se divide el total
entre 8:
Fluidos en las primeras 8 hrs = 5,250 ml/8 hrs = 656.25 ml/hr
Para determinar la cantidad a administrar por hora para las siguiente 16 horas, se divide el total
entre 16:
Fluidos en las primeras 16 horas = 5,250 ml/16 hrs = 328 ml/hr
SIGUIENTES 24
HORAS......
El 2do día la permeabilidad vascular se normaliza y se administra como
fluidoterapia:
Dextrosa al 5% 2ml/Kg/%SCQ +
Albumina 0.5ml/kg/%SCQ .
Se calculan además las pérdidas de líquidos por evaporación con la siguiente fórmula:
(25ml/hr + %SCQ ) x SCT en m2.
Durante la fase tardía, la causa más frecuente de muerte en los grandes quemados es
la Neumonía
El tratamiento es de SOPORTE, el diagnóstico es CLINICO
TRATAMIENTO DE LAS
QUEMADURAS
TRATAMIENTO HOSPITALARIO
• FLUIDOTERAPIA
• INJURIA INHALATORIA
• MONITORIZACION
• CALMAR EL DOLOR
DIURESI
Indicador de buena restitución de volumen S
El mejor parámetro para controlar el manejo del shock por
quemadura
Niños:
Diuresis mayor de 1 cc/kg/hr
Adultos:
Diuresis mayor de 0.5 – 1 cc/kg/hr
COMPLICACIONES DE
LAS QUEMADURAS
COMPLICACIONES
• Respiratorias: Injuria por inhalación en espacios
cerrados, quemaduras en cara
• Digestivas: Íleo paralitico, Úlceras de Curling
(úlceras a nivel del duodeno; a dif de la úlcera de
estrés que es en el fondo gástrico), colecistitis
acalculosa.
• Renales: Por demora en la hidratación (oliguria,
anuria, IRA) o en quemaduras eléctricas, por
destrucción muscular. Se
produce tamponamiento renal (hemoglobinuria)
INFECCIONE
S
Relacionado con el 75% de mortalidad posterior a
la resucitación.
+: Respiratorias
INFECCIONES
MONITOREO DIURESIS:
ADULTOS 0.5 ML/KG/H
NIÑOS: 1 ML/ KG/ H
PRIMER SIGNO SC: Dolor desproporcionado, que aumenta con la extensión pasiva.
ESCARECTOMÍ
Según temporalidad: se clasifican en:
A
• Inmediata: 24 - 48 hrs
• Precoz: 3º y 5º día
• Tardía: Posterior al 5º día
INOSCULACION: 48-72 hr
• Se forman conductos vasculares en la red de
fibrina. Los capilares del injerto y del lecho se
alinean: Kissing capillaries
Locales
1: hematoma
2: infección
3: seroma
Generales
Anemia, desnutrición, dm
DIFERENCIAS ENTRE INJERTO DE
PIEL PARCIAL Y TOTAL
ZONA
DADORA
COLGAJOS
DEFINICIÓN :
Transposició
n
Proporción longitud/anchura
no debe ser mayor de 2 - 3
COLGAJOS CUTANEOS ALEATORIOS
–
TIPOS Avance RAMDON O AL AZAR
Rotación Es esquemáticamente un rectángulo cuyo lado menor
coincide con el lado mayor de una zona receptora de
Transposición forma también rectangular
TRIANGULO DE BUROW
RECTANGULAR EN “H”
COLGAJOS CUTANEOS ALEATORIOS
–
TIPOS Avance RAMDON O AL AZAR
Es esquemáticamente un rectángulo cuyo lado menor
Rotación
coincide con el lado mayor de una zona receptora de
Transposición forma también rectangular
V-Y Y-V
COLGAJOS CUTANEOS ALEATORIOS
–
RAMDON EsOesquemáticamente
AL AZAR un rectángulo cuyo lado menor
TIPOS Avance coincide con el lado mayor de una zona receptora de
forma también rectangular
Rotación
Transposición
C. RINTALA
Colgajo de Avance. Se mueven primariamente en línea recta o siguiendo una
misma orientación desde el sitio donante al sitio receptor. No se aplican
movimientos de rotación o laterales.
COLGAJOS CUTANEOS ALEATORIOS
–
TIPOS Avance RAMDON O AL AZAR
Rotación Un arco de círculo tallado en la prolongación de la base
de una zona receptora de forma triangular
Transposición
Rotación TRASLACION
Zona receptora : adyacente
TRASLACION
Romboidal o Limberg /Dufourmentel
COLGAJOS CUTANEOS ALEATORIOS
–
RAMDON O AL AZAR
TIPOS Avance
Rotación
Transposició
n
TRASLACION
Romboidal o Limberg /Dufourmentel
COLGAJOS CUTANEOS ALEATORIOS
–
TIPOS Avance RAMDON O AL AZAR
“El colgajo es rotado sobre un punto pivote”
TRASLACION
BILOBULADO
COLGAJOS CUTANEOS ALEATORIOS
–
TIPOS Avance RAMDON O AL AZAR
Rotación
Transposició
n
TRASLACION
Bilobulado
COLGAJOS CUTANEOS ALEATORIOS
–
TIPOS Avance RAMDON “ElOcolgajo
AL esAZAR
rotado sobre un punto pivote”
Transposición
INTERPOLACION Zona receptora: separado por tejido sano
TRASLACION
Z - PLASTIA
INTERPOLACION
Rotación
TRASLACION Zona receptora : adyacente
Transposición
INTERPOLACION Zona receptora: separado por tejido sano
INTERPOLACION
1. Fascia superficial
2. músculo
3.tabique intermuscular o meso vascular
axial
4. vasos perforantes cutáneos situados en
el meso vascular
5. pedículo subyacente.
COLGAJOS
TIPOS Musculocutáneos
AXIALES
Septocutáneos
Fasciocutáneos
COLGAJOS
AXIALES
TIPOS Musculocutáneos
Septocutáneos El colgajo radial antebraquial se puede utilizar como colgajo
libre para reconstrucción de piso de boca
Fasciocutáneos
COLGAJOS
AXIALES
TIPOS Musculocutáneos
Constituidos por la piel, los tejidos subcutáneos y la fascia profunda.
Septocutáneos La inclusión de esta fascia con el plexo vascular suprafascial mejora la
vascularización de los colgajos fasciocutáneos
Fasciocutáneos
o de peroné
COLGAJOS
Colgajo LIBRES
ARTERIA PERONEA
osteomiocutaneo de
peroné
CONTRAINDICACIONES
FACTORES INTRÍNSECOS:
a. Errores en la curación y posición del colgajo.
b. Tensión en el cierre de la herida y torsión del pedículo vascular.
c. Hematoma o infección.
d. Errores en la anastomosis vascular (solo colgajos libres).
ULCERAS POR
PRESION
ULCERA POR PRESIÓN
La presión capilar máxima se cifra en torno a los 20 mm Hg, y la presión
tisular media entre los 16-33 mm Hg. Presiones superiores durante un tiempo
prolongado desencadenan un proceso isquémico que, si no se revierte a
tiempo, origina la muerte celular.
De acuerdo con el National Pressures Ulcer Advisory Panel, las úlceras por
presión se clasifican en 4 grupos: