Código PRIMASS:

482113
INFORME DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES EN EL
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia ECONÓMICA CENTRO LABORAL
Alquiler otros tipos maquinarias y equipo.
INVERSIONES CHINCHAY Jr. Los Capulíes 215 – Barrio
20408135355 Transporte de carga por carreteras. 35
S.A.C. Centenario - Huaraz Izajes y Montacargas
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR
35 0 RIMAC
Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES EN EL
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia ECONÓMICA CENTRO LABORAL

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR
35 0 RIMAC

NOMBRE DEL ACCIDENTADO / INVOLUCRADO: DANNY QUISPE MAYTA

Cargo/experiencia en
DNI Edad Gerencia Empresa Guardia Turno D/N Día trabajo Sobre tiempo
el puesto trabajo
73484371 Operador de Mantenimient Inversiones Chinchay
27 o y Servicios
20x10 DIA 14/20 ----------------
Montacarga S.A.C.
TIPO DE X Daño a la Propiedad
Casi-accidente Lesión Personal Medio Ambiente
INCIDENTE:
CLASIFICACIÓN MÉDICA:
Primeros Auxilios (PA) Atención Médica (AM) Accidente con Tiempo Perdido (ATP) Accidente Fatal (AF)
DATOS DEL INCIDENTE:
Fecha/Hora de comunicación del
05/09/2021 (11.00 horas) Fecha del reporte de investigación: 05/09/2021
evento:
Fecha del evento: Hora del evento:
Lugar exacto: Puerta 3B concentradora 05/09/2021 10:50 Hrs
(dd/mm/aaaa) (24 hrs HH:MM)
DESCRIPCIÓN DEL EVENTO:
En circunstancias en que el operador del montacarga CH-703 retrocedía para realizar el carguío de un spool impacta con el
mismo produciendo un hundimiento en el guardafango posterior derecho del montacarga.
CATEGORÍA (Matriz de clasificación del riesgo): X Bajo Moderado Severo
TABLA 1: Naturaleza de lesión TABLA 2: Parte Cuerpo Afectado
Ninguno Ninguno
TABLA 3: Mecanismo de la Lesión TABLA 4: Agente de la Lesión
Ninguno Ninguno
ACCIONES INMEDIATAS
Listar las acciones correctivas y/o de protección tomadas de manera inmediata (ejemplo: Comunicar, colocar barreras, inmovilizar, etc.)
1. Se comunicó al ingeniero operativo y al ingeniero safety de Antamina.
2. Se traslada al Policlínico al trabajador para el respectivo dosaje etílico
3. Se inicia proceso de investigación.
EQUIPO/VEHÍCULO/DAÑOS A LA PROPIEDAD/MEDIO AMBIENTE
EQUIPO INVOLUCRADO: Compañía x Contratista Tercera Parte
PÉRDIDA ESTIMADA (US$): x < 1,000 1,000 – 10,000 10,000 – 100,000 100,000 – 1M > 1M
VEHÍCULOS/EQUIPOS/PROPIEDAD PLACA DAÑOS
Montacarga CH-703 Hundimiento (Abolladura) en el guardafango posterior derecho

TIPO DE INCIDENTE AMBIENTAL

Derrame Turbidez del agua/Descarga no controlada Muerte animal Otros (Fuga de aceite)
FUGA, DERRAME DE MATERIAL CONTAMINADO O PELIGROSO
Tipo material Vol. derrame Vol. recuperado ¿El material ha llegado a un curso de agua? SI NO

Nombre y Firma del Supervisor (Deportante): Julio Mora

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 Nombres de testigos Cargo/Experiencia Departamento Compañía Guardia

ANÁLISIS DEL POR QUÉ

Ítem Descripción
Hundimiento (Abolladura) de guardafango posterior derecho de montacarga
¿Qué sucedió?

¿Por qué? Porque montacarga impacta con spool que se encontraba en el piso.

¿Por qué? Porque operador al momento de realizar maniobra de retroceso no logra ver la posición del spool.

Porque al realizar la maniobra de retroceso, en espacio reducido, realiza un giro de 90 grados y genera un
¿Por qué?
punto ciego en su lado derecho.

Porque no se identificó el riesgo que generó el evento ya que no se realizó el respectivo análisis de riesgos
¿Por qué?
del área donde se iba a realizar el trabajo.
CAUSAS Y ACCIONES CORRECTIVAS (Verifique la tabla de combinación de causas Inmediatas y básicas actualizado, el Estándar
Relacionado y coordine antes, las Acciones Correctivas con la persona a quien se las va a asignar)

Causas Causas Acción Fecha Fecha

Básicas
Desc. Causas Estándar % Avance Responsable
Inmediatas Correctiva Requerida Ejecutada
1.-
Actualización
de PETS 02
“Carga,
002 AS-No traslado y
advertir el descarga de
peligro materiales o
equipos con
El riesgo que montacarga”
consignando la
originó el obligatoriedad
evento no fue de realizar el
evaluado ni por respectivo
el supervisor ni IPERC
por el continuo
trabajador. cuando las
8.4 FT- Se realizó el condiciones de
Identif./eval trabajo con un trabajo hayan
DC101 cambiado y Julio Mora
.deficiente IPERC continuo 07.09.2021
de exposic. general y no IPERC cuando se
trabaje en
a perdida específico para espacios
016 CS- la tarea. reducidos.
Congestion o Por tanto, no se 2.- Firma de
accion advierte que el carta de
restringida trabajo se compromiso
realizaba en un de
cumplimiento
espacio de los
reducido. estándares,
procedimiento
sy
normatividad
legal vigente,
para
supervisores y
trabajadores.

Aprendizaje Clave (Que concluimos de este evento y de qué manera podemos compartirlo con la organización para que se tome en cuenta y
no se vuelva a repetir)

La supervisión tiene que asegurar el inicio de los trabajos realizando el respectivo análisis de riesgos y verificar que los controles estén
establecidos en campo.

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INFORMACIÓN GRÁFICA DEL EVENTO
RECREACION

Indicar el tipo de información adicional y escribir el número de anexos de cada tipo en el cuadro correspondiente
Croquis / Fotografías Declaraciones Instrucciones Planes/ Registros de Registros de Documentos Test de Alcohol
Planos de trabajo Procedimientos Mantenimiento Entrenamiento Médicos y Drogas
x

Encuentro este reporte satisfactoriamente completado: Firmar sólo si todas las medidas de control han sido implementadas.
Nombre impreso y firma del investigador: Percy Apolo Rossiter
Comentarios del Supervisor del Trabajo:
La falla que origina el evento es porque no se realizó el respectivo análisis de riesgos y como supervisión fallé en tener un exceso de
confianza en la realización de la tarea al no revisar el IPERC continuo que se tenía ya que las condiciones de trabajo habían cambiado y al
no estar en el punto de trabajo por estar priorizando la supervisión de otras tareas programadas.

Nombre: Julio Mora Firma: Fecha: 05/09/2021

Comentarios del Representante de los Trabajadores:
Creo que existe una falta de compromiso tanto de la línea de mando como de mis compañeros en cumplir lo que ya se encuentra
estipulado en la normatividad vigente del sector.

Nombre: Mauricio Mejía Firma: Fecha: 05/09/2021

Comentarios de la Gerencia/Residente:
La supervisión de trabajo no ha cumplido con sus obligaciones estipuladas en el Art. 38 del DS 024-2016 EM y su modificatoria el DS 023 -
2017 EM, se tiene que comprometer a la supervisión de línea a cumplir escrupulosamente sus obligaciones y para esto tiene que quedar
plasmado en un documento para su cumplimiento obligatorio.

Nombre: Jessica Chumaychume Firma: Fecha: 05/09/2021

Comentarios del Supervisor de Seguridad Industrial:
Existe una falta de liderazgo por parte de la supervisión de línea, la supervisión no cumple con sus obligaciones ni con hacer cumplir lo
estipulado en los reglamentos, procedimientos, estándares y normatividad vigente respecto a la evaluación de riesgos.

Nombre: Percy Apolo Rossiter Firma: Fecha: 05/09/2021

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