Código PRIMASS:

500920
INFORME DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES EN EL
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia ECONÓMICA CENTRO LABORAL
AV. MONTERREY S/N,
CONSTRUCCION DE OBRAS
CONGETSA SRL 20542165309 DISTRITO INDEPENDENCIA, 12
CIVILES
HUARAZ, ANCASH
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR
12 0 LA POSITIVA
Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES EN EL
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia ECONÓMICA CENTRO LABORAL

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR

NOMBRE DEL ACCIDENTADO / INVOLUCRADO: Solís Yanac Gabriel Marco

Cargo/experiencia en el
DNI Edad Gerencia Empresa Guardia Turno D/N Día trabajo Sobre tiempo
puesto trabajo
42016092 39 años Conductor / 18 años Construcción CONGETSA B D 9/14 NO
Casi accidente X Daño a la propiedad Lesión personal
TIPO DE
INCIDENTE: Ocurrencia ambiental Oportunidad de mejora
ambiental
CLASIFICACIÓN MÉDICA: En evaluación

Primeros Auxilios (PA) Atención Médica Accidente con Tiempo Perdido (ATP) Accidente Fatal (AF)
(AM)
DATOS DEL INCIDENTE:
Fecha/Hora de comunicación del
03.02.2023 / 17:10 PM Fecha del reporte de investigación: 03.02.2023
evento:
Fecha del evento: Hora del evento:
Lugar exacto: Almacén de tuberías Staker 03/02/2023 17:10 PM
(dd/mm/aaaa) (24 hrs HH:MM)
DESCRIPCIÓN DEL EVENTO:
En circunstancias en que el conductor del minibús de placa F5U-950, al momento de salir del parqueo, realiza la maniobra de retroceso,
el minibús impacta con un perno instalado en madera del cerco de almacén, ocasionando una perforación en la ventana de vidrio
laminado lado derecho posterior del minibús.
CATEGORÍA (Matriz de clasificación del riesgo): X Bajo Moderado Alto
TABLA 1: Naturaleza de lesión TABLA 2: Parte Cuerpo Afectado

TABLA 3: Mecanismo de la Lesión TABLA 4: Agente de la Lesión

ACCIONES INMEDIATAS
Listar las acciones correctivas y/o de protección tomadas de manera inmediata (ejemplo: Comunicar, colocar barreras, inmovilizar, etc.)
1. Se comunicó al supervisor de seguridad de SNC Lavalin y Operador de Contrato de Antamina.
2. Desmovilización del bus F5U-950 en estacionamiento frente a Main Oficce y se traslada al conductor a sacar su prueba en dosaje.
3. AC2. Cambio de vidrio laminado de la ventana lateral derecha del minibús F5U-950 en taller especializado de Huaraz.
EQUIPO/VEHÍCULO/DAÑOS A LA PROPIEDAD/MEDIO AMBIENTE
EQUIPO INVOLUCRADO: Compañía X Contratista Tercera Parte
PÉRDIDA ESTIMADA (US$): X < 1,000 1,000 – 10,000 10,000 – 100,000 100,000 – 1M > 1M
VEHÍCULOS/EQUIPOS/PROPIEDAD PLACA DAÑOS
Minibus de transporte personal F5U-950 Fisura de la última ventana lateral derecho
TIPO DE INCIDENTE AMBIENTAL
Derrame Turbidez del agua/Descarga no controlada Muerte animal Otros (Emisión de polvo)
FUGA, DERRAME DE MATERIAL CONTAMINADO O PELIGROSO
Tipo material Vol. derrame Vol. recuperado ¿El material ha llegado a un curso de agua? SI NO

Nombre y Firma del Supervisor (Reportante): VICTORIANO CORDOVA CACHA

Código PRIMASS: 500920 Página 1 de 5

 Nombres de testigos Cargo/Experiencia Departamento Compañía Guardia
COPITAN LAZARO VILTRAN OPERADOR / 2 MESES INGENIERIA Y PROYECTOS CONGET B
SA

ANÁLISIS DEL POR QUÉ

Ítem Descripción
Perforación en la ventana de vidrio laminado lado derecho posterior del minibús.
¿Qué sucedió?

porque en el marco de madera del cerco de almacén había un perno expuesto.

¿Porqué?

¿Porqué? Porque se dejó un perno en marco de madera y no se llegaba a visualizar.

Porque el personal que instaló el marco de madera para cerco de almacén no se

¿Porqué? percató que dejo un perno expuesto.

¿Porqué? El socio RSC, en conjunto con la empresa CONGETSA se emito un correo para tomar
medidas correctivas de dicho parqueo retirar de perno y colocar una señalética.
CAUSAS Y ACCIONES CORRECTIVAS (Verifique la tabla de análisis Antamina – causas inmediatas y básicas TASC – tabla de estándares
actualizados y su contenido en el link entregado y coordine antes las acciones correctivas con la persona a quien se las va a asignar)

Causas Causas Fecha Fecha %

Desc. Causas Estándar Acción Correctiva Requerida Ejecutada Avance
Responsable
Inmediatas Básicas

AC1.
Retroalimentación
al personal
operativo y
El conductor no supervisión en el
advirtió el peligro DC 420 análisis de peligros
4.3 FP- de marco de ESTÁNDE y riesgos en
Rutina, Victoriano
002 AS madera con perno R DE transporte de
monotonía Córdova /
NO expuesto a APRENDI personal con
trabajos no 15.02.2023 Liden
ADVERTIR perforación al ZAJE minibús F5U-950.
importante García
EL PELIGRO s
vidrio laminado de
la ventana lateral AC2. Cambio de
derecha del DC101 vidrio laminado de
minibús F5U-950. IPERC la ventana lateral
derecha del minibús
F5U-950 en taller
especializado de
Huaraz.

El personal que
instaló el marco Solicito mediante
12.1 FT- de madera de correo a RSC el Victoriano
016 CS- Evaluación cerco de almacén retiro del perno y Córdova /
DC101
Congestión deficiente no se percató que colocación de 13.02.2023 Liden
IPERC
o acción de dejo un perno señaletica de García
restringida necesidade expuesto en la párqueo para
s y riesgos instalación del exclusivo para
marco. unidades livianas.

Se concluye de este evento que es necesario reforzar continuamente el adecuado análisis de peligros y riesgos para que el personal pueda
advertir incidentes y/o accidentes a los que se exponen, así mismo verificar áreas de estacionamiento segregado.

Código PRIMASS: 500920 Página 2 de 5

INFORMACIÓN GRÁFICA DEL EVENTO

Fotografías Declaraciones Instrucciones Planes/ Registros de Registros de Documentos Test de Alcohol

Croquis / Planos
de trabajo Procedimientos Mantenimiento Entrenamiento Médicos y Drogas
x

Encuentro este reporte satisfactoriamente completado: Firmar sólo si todas las medidas de control han sido implementadas.
Nombre impreso y firma del investigador: Victoriano Cordova Cacha
Comentarios del Supervisor del Trabajo:
Es importante dar a conocer al personal la importancia del análisis de riesgos para prevenir incidentes.

Nombre: Liden García Figueroa Firma: Fecha: 15.02.2023

Comentarios del Representante de los Trabajadores:
Revisar e inspeccionar las unidades de transporte de personal.

Nombre: Santos Vega Cerna Firma: Fecha: 15.02.2023

Comentarios de la Gerencia/Residente:
Es importante la planificación en equipo de las actividades y/o análisis de cambios durante la jornada laboral.

Nombre: Liden García Figueroa Firma: Fecha: 15.02.2023

Comentarios del Supervisor de Seguridad Industrial:
Revisar el IPERC y asegurarse que se cumplan los controles.

Nombre: Oscar Eduardo Cruz Ruiz Firma: Fecha: 15.02.2023

Código PRIMASS: 500920 Página 3 de 5

TABLA 1: Naturaleza de lesión TABLA 2: Parte Cuerpo Afectado
 Herida Contusa  Rodilla  Muñeca
 Estiramiento  Pantorrilla  Mano
 Bursitis  Tobillo  Pulgar
 Esguince  Pie  Dedo2
 Luxación  Vías Respiratorias  Dedo 3
 Abrasión  Oído  Dedo 4
 Herida Lacerante  Cráneo  Dedo 5
 Herida Penetrante  Frente  Pecho
 Cuerpo extraño  Rostro  Pulmón
 Quemadura Térmica  Ojo  Costillas
 Quemadura Química  Nariz  Abdomen
 Fractura  Boca  Espalda Superior
 Amputación  Lengua  Espalda Media
 Inhalación Sustancia Toxica  Dientes  Espalda Inferior
 Poli contusión  Barbilla/mentón  Nalgas
 Escoriación  Cuello  Pelvis
 Atricción  Clavícula  Ingle
 TEC  Hombro  Pierna
 Queratitis Actínica  Brazo  Cadera
 Ulcera Corneal  Codo  Muslo
 Trauma Acústico  Antebrazo  En Evaluación
 Traumatismos Multi.
 Asfixia
 Mordeduras/Picaduras
 Infecciones
 Lumbago
 Cervicalgia
 Hernia
 Intoxicación
 Electrocución
 En Evaluación
TABLA 3: Mecanismo de la Lesión TABLA 4: Agente de la Lesión
 Golpeado Por  Maquinaria de Planta
 Golpeado contra  Equipos de fuerza
 Atrapado Dentro  Herramientas eléctricas
 Atrapado Sobre  Condición de equipos / fallas
 Atrapado Entre  Herramientas manuales
 Resbalón  Camiones
 Caída a un mismo nivel  Químicos
 Caída a distinto nivel  Equipos para manejo de cargas
 Sobre esfuerzo  Otros equipos móviles
 Contacto Con  Equipo de movimiento de tierra
 Contacto con electricidad  Gases y Vapores de Proceso
 Contacto con temp. ext. altas  Desprendimiento de Roca
 Contacto con temp. ext. bajas  Material de Trabajo
 Contacto con cáusticos  Vehículo de Transporte de Personal
 Contacto con ácidos  Vehículo Liviano
 Contacto con Filo Cortante  Estructura permanente (T. Tipo)
 Ruido  Estructura Temporal (T. Tipo)
 Sustancias toxicas  Piso o Suelo
 Sustancias no toxicas  Partículas Volantes Ambiente
 Objetos extraños  Objetos Varios
 En Evaluación  En Evaluación

Código PRIMASS: 500920 Página 4 de 5

CODIGO - ESTÁNDAR ESTÁNDAR – MEDIO AMBIENTE
DC 001 – CONTROL DE DOCUMENTOS DC 021 – IDENTIFICACIÓN Y EVALUACIÓN DE ASPECTOS
DC 002 – ESTANDAR DE MANEJO DEL CAMBIO AMBIENTALES
DC 003 – COMUNICACIONES INTERNAS Y EXTERNAS DC 022 - MANEJO DE RESIDUOS
DC 004 – ESTANDAR AUDITORIAS INTERNAS DC 023 – MANEJO DE SUELO ORGANICO
DC 005 – ESTANDARES DE NO CONFORMIDADES Y DC 024 - CONTROL DE EROSIÓN Y SEDIMENTOS
ACCIONES CORRECTIVAS DC 025 - CONTROL DE CALIDAD DE AIRE
DC 026 - MATERIAL INERTE
100 DC100 LIDERAZGO Y RESPONSABILIDAD S&SI DC 027 – PLAN DE MANEJO AMBIENTAL OPERATIVO
101 DC101 IPERC DC 028 – SISTEMAS DE CONTENCIÓN
110 DC110 TRABAJOS DE ALTO RIESGO DC 029 – MANEJO DE LA ROCA D DESMONTE
111 DC111 OPERACIONES Y EQUIPOS DE IZAJE DC 030 – SELLADO Y ABANDONO DE PIEZOMETROS Y
112 DC112 EQUP.MOTORIZADO,TRANSP.Y SEG.VIAL POZOS
113 DC113 CONTROL DE MATERIALES PELIGROSOS
114 DC114 GUARDAS DE SEGURIDAD
115 DC115 AISLAMIENTOBLOQUEO Y SEÑALIZACION
116 DC116 CONTROL DE CAIDA DE ROCAS
DC 117 CONTROL DE RIESGO DE CAÍDA DESDE ALTURA
DC 118 EXPLOSIVOS Y VOLADURAS
DC 119 SEG. ELÉCTRICA – INGRESO AREAS RESTRING.
120 DC120 PREP.DE COMUNICADES PARA EMERGENC.
121 DC121 PERFORACIÓN DE DIAMANTINA
122 DC122 GESTION SSIMA DE SOCIOS ESTRATEGICO
DC 123 LINEAMIENTOS MASS 2019
DC 124 IMPLEMENTACIÓN DE TALLERES DE SS.EE
130 DC130 OBSERVACION PREVENTIVA
140 DC140 PROCED.DE TRABAJO Y OBS.DE TAREAS
142 DC142 INSPECCION DE AREAS Y EDIFICIOS
143 DC143 GASES COMP.Y RECIP.A PRESION
144 DC144 SEÑALIZACION DE SEGURIDAD
145 DC145. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS
146 DC146 EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL
DC 147 TRABAJOS EN EDIFICACIONES
DC 155 TRANS. ALMA. Y USO DE FUENTES RADIACTIVAS
DC 156 REGLAS POR LA VIDA
200 DC200 GESTIÓN RIESGO OCUPACIONAL
DC 220 CONTROL DE FATIGA Y SOMNOLENCIA
230 DC 230 VIGILANCIA MÉDICA OCUPACIONAL
DC 240 PREVENCIÓN DE CONTAGIO COVID -19
DC 242 LABORES FUERA DE LA PROPIEDAD
DC 243 ANTENCIÓN DE AUTORIDADES COVID – 19
DC 244 CUMPLIMIENTO DE CÉLULAS DE TRABAJO
280 DC280 SERVICOIO MÉDICO ASISTENCIAL
300 DC300 BOTIQUENES DE PRIMEROS AUXILIOS
301 DC301 DUCHAS Y LAVAOJOS
302 DC302 SIMULACROS
303 DC303 ELABORACIÓN DE PLANES Y PROTOCOLOS DE
RESP. A EMERGENCIAS
304 DC304 SISTEMAS DE PROTECCIÓN CONTRA INCENDIOS
DC 305 BRIGADAS DE EMERGENCIA
DC 306 PUESTA FUERA DE SERVICIO
DC 307 EXTINTORES CONTRAINCENDIOS
DC 420 ESTÁNDER DE APRENDIZAJE
DC 423 CUARENTENARIOS COVID
DC 460 CUMPLIMINETOS CORPORATIVO Y PREVENCIÓN
DC 461 COMITÉ DE ÉTICA
DC 462 DEBIDA DILIGENCIA
DC 463 CONFLICTOS DE INTERÉS
DC 480 ESTÁNDARES CONTROL DE ESTUDIOS
DC 481 ESTÁNDAR CONTROL DE CONSTRUCCIÓN
DC 482 ESÁNDAR CONTROL DE REPORTABILIDAD
DC 483 ESTÁNDAR EJECUCIÓN KOM

Código PRIMASS: 500920 Página 5 de 5