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Via Periferica y Central

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EL ACCESO VENOSO PERIFÉRICO EN ADULTOS INTRODUCCIÓN - la canalización venosa periférica, entre los procedimientos médicos más comunes, ha revolucionado

la práctica de la medicina. Catéteres por vía intravenosa periféricos (IV) permiten la infusión segura de medicamentos, fluidos de hidratación, productos sanguíneos y los suplementos nutricionales. INDICACIONES Las indicaciones para el acceso venoso - más frecuentemente, por vía intravenosa (IV) se obtiene el acceso para proporcionar terapias que no pueden ser administrados o son menos eficaces si se administran por vías alternativas. Como ejemplos, la hidratación IV y el soporte nutricional se puede dar a un paciente con vómitos o dolor abdominal de una enfermedad quirúrgica. Ciertos medicamentos son más eficaces cuando se administran por vía intravenosa debido a la rápida aparición o aumento de la biodisponibilidad. Algunas situaciones clínicas, tales como paro cardíaco, requieren tratamiento con medicamentos intravenosos, los productos sanguíneos debe ser administrado por vía intravenosa. En algunos casos, los catéteres IV se deja en su lugar cuando se administran medicamentos de forma intermitente durante un período más largo (por ejemplo, a largo plazo con antibióticos) o en caso de una emergencia potencial. Indicaciones para el acceso venoso periférico en comparación con el central - la decisión de obtener periférica en lugar de acceso venoso central depende de las circunstancias clínicas. En general, los catéteres periféricos se prefieren cuando el acceso IV se requiere para períodos más cortos, cuando el acceso directo a la circulación central es innecesario, y cuando catéteres de calibre más pequeños son suficientes. El acceso periférico es generalmente más segura, más fácil de obtener, y menos dolorosa que el acceso central. En pacientes que toman anticoagulantes, el acceso periférico permite la compresión directa de los sitios de punción y un menor número de complicaciones relacionadas con hematomas en comparación con los sitios utilizados para catéteres venosos centrales. Los catéteres venosos centrales se prefieren a menudo en pacientes que reciben medicamentos esclerosantes que pueden dañar las venas periféricas o en tratamiento con vasopresores, que puede causar lesiones en caso de extravasación. El acceso venoso central también puede ser preferible en pacientes con depleción de volumen severo o en quienes la colocación de catéter venoso periférico tiene una baja probabilidad de éxito (es decir, los usuarios frecuentes de las drogas ilícitas IV). CONTRAINDICACIONES - Hay pocas contraindicaciones a la colocación de catéteres venosos periféricos. La mayoría se refieren a problemas con la canalización en un sitio específico. La única contraindicación absoluta es cuando la terapia apropiada puede ser proporcionada por una vía menos invasiva (por ejemplo, por vía oral). MATERIALES Equipo - Los materiales necesarios para la obtención de acceso venoso periférico incluyen: Catéteres venosos periféricos de tamaño apropiado El tubo conector y el líquido IV Materiales de preparación de la piel (por ejemplo, clorhexidina ) Aderezos Cinta o un dispositivo comercial para asegurar el catéter Guantes limpios y protección para los ojos

Si no se requiere la administración de fluidos y se coloca el catéter para la terapia intermitente o necesidad prevista, se coloca una tapa encima del catéter. En tales casos, una pequeña jeringa llena con una solución de lavado (solución salina, por ejemplo, isotónica) es necesario para asegurar la permeabilidad del catéter. Otros materiales que pueden ser necesarios en la obtención de acceso venoso periférico incluye un anestésico tópico para reducir al mínimo el dolor de la punción venosa, calentadores de fluido, y infusores de presión. Si se coloca un catéter sobre una articulación, una férula puede ayudar a reducir la circulación y disminuir el riesgo de desprendimiento del catéter. Los catéteres Catéter intravenoso: hoy en día en el uso común son los tubos flexibles de plástico con un obturador interno de la aguja. Agujas de acero, tales como agujas de mariposa, puede ser apropiado para las extracciones de sangre, pero no deben ser utilizados para la terapia prolongada IV debido al riesgo de lesión de la vena y la extravasación de líquidos o medicamentos. Catéteres periféricos varían en tamaño de 24 (más pequeño) a 14 (más grande).

Los catéteres de calibre 22 a 20 se utilizan normalmente para la administración de medicamentos o infusión de volúmenes moderados de fluido La infusión de grandes volúmenes de líquido o productos sanguíneos típicamente requiere grandes tamaños (por ejemplo, 18 a calibre 16)

Los catéteres varian en longitud de 2 a 3 cm (0,75 a 1,25 pulgadas). Catéteres más largos (5 a 15 cm; 2 a 6 pulgadas) pueden ser beneficiosos para la colocación proximal a la fosa antecubital al reducir el riesgo de desprendimiento cuando el paciente se mueve. Para reducir el riesgo de heridas, en la mayoría de los catéteres en uso actual las agujas pueden retraerse en un protector de la aguja apretando un botón en la cámara de retorno después de que el catéter se inserta SELECCIÓN DEL SITIO Directrices - muchos sitios se puede utilizar para el acceso periférico intravenosa (IV), y varían en su facilidad de canalización y los riesgos potenciales. La selección del sitio varía en función de las circunstancias clínicas, la duración del tratamiento, y la condición de las extremidades. En general, los sitios distales de las extremidades se debe utilizar primero, el ahorro de los sitios más proximales para canulación posterior, si es necesario la colocación de un cateter intravenoso en una vena distal a un sitio que se ha perforado previamente puede llevar a la extravasación de líquidos y la formación de hematoma Las venas más grandes son en general más fácilmente canalizadas y son preferibles a las venas más pequeñas en la misma región. Las venas de la extremidad superior son los preferidos

debido al riesgo aumentado de trombosis y tromboflebitis con la punción venosa de las extremidades inferiores. Siempre que sea posible, se debe evitar el uso de la extremidad superior dominante. Los sitios sobre las articulaciones (por ejemplo, fosa antecubital) debe ser evitado si es posible, debido al riesgo aumentado de desprendimiento y torceduras del catéter, y la necesidad de inmovilizar la articulación para reducir estos riesgos. Los catéteres intravenosos periféricos utilizados para la reanimación son una excepción a esta regla y son colocados regularmente en las venas más grandes de la fosa antecubital. Las contraindicaciones para el uso de una extremidad particular son: la presencia de una fístula arteriovenosa (el catéter puede alterar el flujo de sangre venosa o dañar la fístula) y una historia de la disección de los ganglios linfáticos o una mastectomía (el catéter puede agravar el drenaje linfático). La colocación de catéter venoso debe ser evitada en un sitio que puede interferir con un procedimiento previsto (por ejemplo, una extremidad herida que requiere cirugía). Las venas que son firmes a la palpación pueden estar esclerosadas (por ejemplo, por la drogadicción intravenosa) y se deben evitar las venas con evidencia de flebitis o trombosis. La punción venosa en los lugares donde se intentó la colocación del catéter, recientemente, también se debe evitar, sobre todo si forma un hematoma, tras el intento anterior. La colocación de una vía intravenosa a través del tejido infectado no es recomendable debido al riesgo de la introducción de una infección sistémica. Además, los catéteres periféricos intravenosos no deben ser colocados a través del tejido quemado o en las extremidades con edema masivo. Anatomía y la selección de la vena - Las venas del dorso de la mano son a menudo los lugares más accesibles para la canalización periférica. A modo de ejemplo, las venas dorsales metacarpianos suelen ser visibles y palpables y son buenos sitios para la colocación de un catéter IV. Estas venas se fusionan en la red venosa dorsal (o arco) y luego forman la vena cefálica, que corre a lo largo de la parte distal del antebrazo lateral. La vena cefálica es generalmente visible y palpable, y por lo tanto, otro buen sitio para la canalización. El antebrazo palmar también contiene varias venas que pueden ser canalizados, incluyendo la vena antebraquial mediana La fosa antecubital, aunque no es una elección primaria para el acceso electiva IV, contiene varias venas accesibles, incluido la cubital cefálica, la mediana y basílica. Estas venas suelen ser grandes y se canalizan con facilidad y ofrecen una opción útil cuando se necesita el acceso intravenoso emergente las venas en el brazo proximal es más segura una cánula mediante guía ecográfica. Se incluyen las porciones más proximales de las venas basílica, cefálica y braquial. Si la colocación del catéter se intenta en estas venas proximales, sin la guía del ultrasonido, hay un mayor riesgo de lesión arterial de lesión nerviosa

Las venas de la pierna, incluyendo la vena safena mayor a nivel del maléolo medial y las venas dorsales del metatarso en el dorso del pie, a menudo son accesibles. Sin embargo, debe ser utilizado sólo si las venas en el brazo no pueden ser canalizadas

PREPARACIÓN El consentimiento - implícito (presunta) el consentimiento se considera adecuado para un procedimiento como la colocación de un catéter venoso periférico, donde los riesgos y los beneficios son de conocimiento común a las "personas de inteligencia media". Para la colocación del catéter IV, el consentimiento puede ser asumido si el paciente extiende su brazo para el procedimiento a realizar. Algunos pacientes pueden estar preocupados acerca de la colocación IV y en los casos no son de emergencia, es importante tomarse un tiempo para explicar la razón por la cateterización venosa, riesgos y beneficios, alternativas, duración prevista de la terapia, y el dolor en cuestión, y permitir al paciente una oportunidad de hacer preguntas. Preparaciones básicas - Mantener al paciente caliente y relajado, tanto el exceso de frío y la ansiedad estimulan el sistema nervioso simpático y puede provocar vasoconstricción de los vasos superficiales, lo que hace más difícil la canulación. Los pacientes que están demasiado ansiosos pueden beneficiarse de una pequeña dosis de un ansiolítico de acción corta (por ejemplo, midazolam ) antes del procedimiento. Prevención de la infección - Antes de la venopunción se intenta tomar medidas apropiadas para proteger al paciente y trabajador de la salud, de la infección. Lávese las manos y usar guantes y gafas de protección. No toque el sitio de punción después de que se haya limpiado con una solución apropiada ( clorhexidina ). Dilatación de la vena - se han descrito múltiples métodos para mejorar la dilatación venosa para facilitar la canalización.  La colocación del sitio de canulación por debajo del nivel del corazón utiliza la gravedad para reducir el retorno venoso, lo que hace que la sangre se acumule y las venas se dilaten.  Golpeando suavemente o acariciando suavemente la vena a lo largo de su longitud en una dirección proximal a distal causa distensión venosa.  Otra manera simple y efectiva para dilatar las venas consiste en que el paciente aprieta y relaja alternativamente el puño  Elevando la temperatura de la piel a 39 ° a 42 ° C en el sitio de canulación causa dilatación venosa.  más a menudo la compresión proximal, usando un torniquete de goma delgada colocada de 5 a 10 cm proximal al sitio de la punción venosa previsto, impide el retorno venoso y mejora la dilatación venosa. Herramientas para la localización de las venas - Cuando no haya venas fácilmente visibles o palpables, cualquiera de los dispositivos de transiluminación se puede utilizar para localizar las venas de la canalización. Uno de estos dispositivos utiliza la luz infrarroja, que se refleja en el tejido que rodea las venas, pero no la propia vena (por ejemplo, el VeinViewer ®, Luminetx, Memphis, TN). En los pacientes con venas no fáciles de ver o palpar, la ecografía Doppler puede usarse para identificar las venas de más de 2 mm Analgesia - la venopunción es un procedimiento doloroso, pero la analgesia no se suministra sistemáticamente fuera de la sala de operaciones. Sin embargo, los anestésicos tópicos y por vía subcutánea para reducir el dolor y la ansiedad asociada con la inserción del catéter IV, y que se debe utilizar siempre que sea posible anestésicos locales Inoculadas son el método tradicional de anestesiar a un sitio de la punción. El uno por ciento tamponada lidocaína inyectada por vía subcutánea proporciona una anestesia rápida y no parece disminuir la colocación del catéter con éxito. Este método reduce el dolor de la punción venosa, sino que implica una inyección diferentes, que a su vez puede causar dolor, la ansiedad, y puede distorsionar la anatomía del sitio de la punción

Inserción del catéter Técnica Tradicional percutánea - Una vez que un sitio apropiado se selecciona, usa la siguiente técnica para colocar el catéter: Coloque un torniquete proximal al lugar previsto. Limpie la piel, teniendo cuidado de no contaminar el sitio de punción después de limpiar la piel. Un anestésico local se puede inyectar.

Mantenga el área de forma estable con la mano no dominante, y utilice el pulgar para tirar suavemente de la vena. Esto reduce el movimiento de la vena cuando se inserta la aguja. Evite ejercer demasiada presión, que se colapsara la vena. Mantener el catéter en la mano dominante entre el pulgar y el dedo índice con el bisel hacia arriba.

Acérquese a la vena con la aguja en un ángulo bajo, por lo general unos 10 a 30 grados de la superficie de la piel. La punción de la piel, y entrar en la vena mediante un proceso lento, con un movimiento suave y continuo. Un destello de sangre en la cámara posterior del catéter indica que la aguja ha entrado en la vena. Avanzando la sonda 1 a 2 milímetros para asegurarse de que la punta del catéter, que se sienta un poco de la luz de la aguja, se encuentra por completo dentro de la vena Colocar la punta del dedo índice dominante contra la pequeña pestaña que se extiende hacia arriba desde la parte superior del cubo del catéter. Avanzar el catéter en la vena mediante la ampliación del dedo índice dominante

Si no puede avanzar el catéter, o bien ha sido demasiado avanzado a través de la pared posterior de la vena. Si usted sospecha que la situación anterior, retirar la aguja ligeramente hasta que vea un destello bueno de sangre en el centro, y luego tratar de hacer avanzar el catéter. Ocasionalmente, el catéter está en el lumen de la vena, pero no puede ser avanzado porque se encuentra contra una válvula o porción tortuosa de la vena. Si usted sospecha que esto, adjunte una jeringa llena de solución salina isotónica con el catéter, y suavemente infundir líquido a través del catéter, mientras que poco a poco se avanza. Este problema se puede evitar mediante el uso de venas relativamente rectas y evitando las válvulas que a menudo son visibles como protuberancias pequeñas, circunscritas en la vena. Si el catéter IV se coloca apropiadamente, la sangre venosa fluirá continuamente desde el catéter, y no se producirá hinchazón en el sitio de la punción. Una vez que el catéter ha sido insertado, presione el botón en el protector de la aguja para permitir que la aguja se retraiga y para prevenir las lesiones por pinchazo de aguja accidentales. Retire el torniquete, asegurar el catéter, y adjuntar la correspondiente serie IV para arriba. Si esta bien colocado, la medicina o líquidos debe reflejarse fácilmente, sin dolor o hinchazón en el sitio del catéter

Si la inflamación se presenta y la colocación extravenosa se sospecha, retirar el catéter, y aplicar presión en el sitio de punción para reducir la formación de hematomas, y luego colocar un vendaje sobre el sitio de la punción. La colocación de un catéter arterial inadvertida por lo general provoca un flujo pulsátil de la sangre de color rojo brillante Cuando se completa el procedimiento, coloque todos los objetos cortantes en el contenedor adecuado.

Guiado por ultrasonido - ultrasonido se ha convertido en un complemento útil en el desempeño de muchos procedimientos médicos, incluida la colocación de catéteres venosos centrales y periféricos. Cuidado después de la colocación de cateter Asegurar el catéter - Una vez que el catéter se coloca, asegurarlo bien para evitar desalojo, que puede causar la extravasación de líquidos intravenosos y medicamentos potencialmente dañinos. Además, el movimiento de un catéter mal asegurado puede aumentar el riesgo de tromboflebitis. Si el catéter IV debe ser colocado sobre una articulación o en una mano dominante, a menudo es útil colocar una férula. Catéteres periféricos se puede asegurar con cinta adhesiva, vendas adhesivas prefabricadas suturas o dispositivos específicos IV de sujeción. COMPLICACIONES - Si se realiza correctamente, la ubicación periférica IV es un procedimiento seguro. No obstante, un número de complicaciones potenciales se han descrito. Entre las complicaciones más comunes son la flebitis, extravasación de líquidos por vía intravenosa, los moretones y la formación de hematomas. La tromboflebitis se presenta hasta en un 15 por ciento de los pacientes con catéteres venosos periféricos. Este riesgo se puede reducir evitando colocación IV en la extremidad inferior, minimizando el movimiento del catéter, colocando el tamaño más pequeño catéter adecuado, y la retirada del catéter tan pronto como sea posible. Los catéteres colocados en situaciones de emergencia son más propensos a complicaciones. Los catéteres venosos periféricos se cree que son causas poco comunes de infecciones del torrente sanguíneo. Las complicaciones menos frecuentes incluyen discitis séptica, embolia venosa gaseosa, necrosis de la piel, la bacteriemia, el síndrome compartimental, una lesión del nervio, lesión arteria

VIA VENOSA CENTRAL INTRODUCCION La canalización de una vía central es hoy en día un procedimiento de frecuente ejecución en los Centros Hospitalarios, debido al incremento de pacientes graves o que requieren terapéutica intravenosa durante largo tiempo. Los riesgos a correr son mínimos si se guardan rigurosamente las indicaciones y se respetan las claras contraindicaciones. Debe realizarse siempre en perfectas condiciones de asepsia. En general se usa la vena yugular interna o la vena subclavia, y rara vez la femoral. Se elegirá aquella con la que se esté más familiarizado, tanto con la propia punción venosa como con sus complicaciones. Para algunos autores la vía central de elección es la vena yugular debido al menor número de complicaciones que conlleva, sin embargo, es una vía más incómoda para el paciente que la subclavia. INDICACIONES  Administración de sustancias hiperosmolares (nutrición parenteral, dextrosa hipertónica, etcétera).  Administración de drogas vasoactivas (dobutamina, dopamina).  Monitorización de la Presión Venosa Central.  Establecimiento de una vía venosa de urgencias.  Imposibilidad de canalizar una vía periférica.  Aporte de volumen de forma rápida y cuantiosa.  Plasmaféresis.  Hemodiálisis.  Colocación de marcapasos transvenoso.

CONTRAINDICACIONES  La coagulopatía es una contraindicación relativa para la canalización central, aunque es raro una hemorragia significativa.  Trombocitopenia con recuento de plaquetas inferior a 50.000 / microL representa un riesgo mayor  El abordaje de la subclavia se evita generalmente en pacientes heparinizados o coagulopáticos porque el sangrado puede pasar inadvertida y no puede ser tratada con presión directa. El abordaje de la subclavia también se evita en pacientes con enfermedad pulmonar severa unilateral o bilateral, que se puede descompensar a raíz de un neumotórax iatrogénico.  La administración de plasma fresco congelado y plaquetas antes del procedimiento para reducir las complicaciones hemorrágicas a veces se utiliza en pacientes con coagulopatía grave, pero hay poca evidencia que apoye esta práctica. Se sugiere el tratamiento previo de la coagulopatía en procedimientos que no son de emergencia si el recuento de plaquetas es inferior a 25.000 / microL o el INR está por encima de 5 EQUIPO NECESARIO  Preparación de la piel.  Gasas estériles o algodón.  Solución de Povidona yodada.  Preparación del campo estéril.  Paños estériles con y sin fenestración.  Guantes estériles.  Equipo para la intervención.  Catéter de subclavia de 14G o venocath u otros  catéteres específicos (de gran calibre, 6-8G o catéteres  de 2 ó 3 luces), guía metálica, dilatador  aguja de punción.  Anestesia local (Lidocaína) sin vasoconstrictor.  Dos jeringas de 10 cc., estériles.  Dos agujas I.M. o I.V., estériles.  Gasas estériles.  Bisturí desechable o tijera estéril.  Equipo de curas estéril.  Seda atraumática del n.° 00.  Esparadrapo estéril.  Apósito estéril.  Solución de infusión.  Equipo de infusión.  Llave de tres pasos.  Tapón de látex (si precisa).  Soporte de suero. Preparación del personal.  Lavado quirúrgico de las manos.  Guantes estériles.  Gorro, bata y mascarilla (a ser posible).  Preparación del paciente.  Decúbito supino, en Trendelemburg 10-20°, con la cabeza girada hacia el lado contralateral a la punción. Almohadilla bajo los hombros.

TECNICAS PARA LA PUNCION Y CANALIZACION

Técnica de Seldinger - El método alambre de guía de Seldinger es el método preferido. Este método de acceso a la vena central a través de una aguja guía a través del cual se coloca un alambre de guía correspondiente para mantener el acceso venoso tras la retirada de la aguja. El catéter se hace avanzar en su posición sobre el alambre guía intravascular que posteriormente se retira del catéter

Consideraciones generales - Para reducir las complicaciones infecciosas, las precauciones en el uso máximo de barrera estéril, incluyendo enorme tela estéril, lavado de manos antiséptico quirúrgico, bata estéril, mascarilla, guantes, y el gorro. Los procedimientos de emergencia no están excluidos de este requisito. Monitoreo – Realizar monitorizacion cardiaca continua y el seguimiento de oximetría de pulso durante los procedimientos centrales de acceso venoso. Aplicar oxígeno suplementario antes de cubrir la cabeza con paños estériles. Posición del paciente - Corregir la posición del paciente es vital para el éxito de la canalización. Observe y palpe los correspondientes puntos de referencia anatómicos y seleccione el método óptimo. Considere la posibilidad de un sitio alternativo si hay cicatrices quirúrgicas debido a que estos se asocian con mayores tasas de fracaso. Coloque al paciente adecuadamente y tener cuidado para maximizar la comodidad del paciente. Justo antes del comienzo del procedimiento, colocar al paciente en posición supina plana o de Trendelenburg, dependiendo del sitio de canulación para reducir el riesgo de embolia de aire venosa. Coloque la cama a una altura que permite al médico estar cómodo durante todo el procedimiento.

. La anestesia y la sedación - Infíltrate con un anestésico local (por ejemplo, 1 ó 2 por ciento de lidocaína ) en las estructuras superficiales y profundas de la zona de punción con aguja y de las vías previstas. Para los pacientes que están despiertos y ansiosos, una dosis baja de una benzodiacepina de acción corta (por ejemplo, midazolam ) puede facilitar el procedimiento Directrices generales de localización y la canulación Sin ultrasonido, las venas centrales profundas no son fácilmente identificables y requieren de técnicas basadas en referencias anatómicas externas. El sitio de entrada de la aguja y la trayectoria dependerá del vaso diana y el enfoque anatómico. Siempre avanzar y retirar la aguja en el mismo vector. El movimiento lateral de una aguja que se inserta pueden lacerar los vasos y NUNCA debe ser permitido. Use aguja de exploración con un calibre pequeño (21 a calibre 22) de 3,5 cm de longitud, para localizar la vena diana. Esto minimiza la lesión en caso de perforación arterial inadvertida Colocación de alambre guía - Seldinger describió por primera vez la técnica de la guía para la canalización arterial en 1953 y fue adoptado posteriormente por los procedimientos de acceso venoso Guías J Punta flexible - se ven favorecidos al vencer las curvas de los vasos y evitar el trauma vascular durante su paso. Para introducir la guía en la base de la aguja, posicionar el manguito de plástico afilado para enderezar la parte distal con punta en J. Avanzar en la guía con la punta en J orientado hacia la vena cava superior (VCS). El concepto es similar a la dirección de bisel para la inserción de la aguja. Dirigir la punta en J caudal reduce el riesgo de malposición del catéter en la subclavia El guía debe avanzar fácilmente con mínima resistencia. No utilice una fuerza excesiva que permanentemente puede doblar un alambre guía obstruido. Mantener el alambre de guía bajo control manual constante para evitar la pérdida y mantener la esterilidad. Kits comerciales de acceso venoso suelen incluir guías de medición de más de 50 cm de longitud. Sin embargo, los promedios de unión cava-aurícula son de16 cm desde la vena yugular interna derecha, 21 cm desde la vena subclavia izquierda, y 18 cm desde todos los sitios del torso. Con el avance de la guía mayor riesgo de lesión intracardiaca y de y la vena cava inferior (VCI), potencial de generar arritmia cardiaca, perforación y de frenado de aparatos intravasculares con la colocación. (Guías y catéteres) rara vez requieren la colocación de más de 18 cm de profundidad .La longitud sustancial de alambre de guía que permanece fuera del paciente debe ser controlado manualmente para evitar la contaminación. La resistencia al paso guía puede ser debido a desprendimiento de la aguja, la compresión del alambre de guía contra la pared del vaso, o la obstrucción anatómica. Cuando la resistencia se

produce, repita la aspiración de sangre para confirmar la posición de la aguja intraluminal. Bajar la jeringa para disminuir el ángulo de la aguja y permitir que se encuentran a lo largo del plano de la embarcación. Girar la aguja y / o alambre de guía para reorientar el bisel o J-punta para aliviar pinzamiento del alambre de guía en la pared del vaso posterior. Evite torcer de la guía por el avance que de manera constante con la fuerza suave. Nunca la fuerza avanzar la guía, ya que se doble y permanentemente deformar la lesión de los vasos de alambre y el riesgo. El guía siempre debe pasar sin problemas y fácilmente a fondo la aguja, dilatador, o catéter sin resistencia. Retirar una guía doblada través de la aguja puede cortar el cable con posterior embolización endovascular [ 33 ]. Manejar la resistencia durante la retirada alambre de guía por la extracción simultánea de la aguja y el alambre de residente. Resistencia a la extracción simultánea de la aguja y el hilo guía puede indicar radiografía atrapamiento y órdenes de diagnóstico para confirmar la posición del dispositivo

COLOCACIÓN DE CENTRAL VIA SUBCLAVIA Anestesiar la zona. Infiltración con anestésico local (Lidocaína) al 1 % sin vasoconstrictor en el punto y trayecto que vayamos a utilizar después. Punción y canalización. Se realiza a nivel de la unión del tercio medio con el tercio interno de la clavícula, y aproximadamente 1 cm por debajo de ésta, dirigiendo la punta de la aguja hacia la fosa supraesternal La punción se realiza con la aguja conectada a una jeringa y aspirando. Inserción de la guía. Una vez localizada la vena (entrada rápida de sangre venosa en la jeringa), se procede a la introducción de la guía metálica por la luz de dicha aguja Retirar la aguja de punción. Debe realizarse con cuidado de no sacar la guía metálica. Dilatación del trayecto. Se introduce a través de la guía un dilatador que se retirará posteriormente. Inserción del catéter. Introducir el catéter a través de la guía metálica avanzando unos 15-20 cm en el adulto. Este debe avanzar sin ninguna resistencia. A veces es útil volver la cabeza hacia el lado homolateral de la punción. Aspirar, y después hacer pasar una jeringa llena de solución salina por la cánula Comprobar la correcta canalización. Conectar el equipo de perfusión. El goteo pulsátil indicará que el catéter está en ventrículo. Al bajar el suero la sangre debe refluir por el sistema, indicando su situación adecuada. Fijación del catéter. Con un punto seda atraumática del n.° 00 en la zona de inserción, cubriéndola con un apósito estéril Auscultar el hemitórax donde se ha realizado la punción. Comprobación radiológica. Se realizará radiografía de tórax para compro bar la correcta localización de la punta del catéter y excluir un neumotórax. Anotar la fecha de colocación.

TECNICA PARA LA PUNCION Y CANALIZACION YUGULAR 1. Desinfección de la zona. 2. Preparar y colocar el campo. 3. Utilizar guantes. 4. Anestesiar la zona. Se anestesiará ampliamente la zona donde se va a efectuar la punción con Lidocaína sin vasoconstrictor. 5. Punción y canalización. Existen muchas técnicas según el abordaje se haga por fuera o por dentro del músculo esternocleidomastoideo (ECM), las dos técnicas más empleadas son la posterior de Jernigan y la media o supraclavicular de Daily. Jernigan: La punción se realiza por fuera del ECM, unos 3 cm por encima de la clavícula, y dirigiendo la punta hacia la fosa supraesternal * Daily: La punción se realiza en el triángulo de Sedillot, formado por las inserciones esternal y clavicular del músculo ECM. La aguja se dirige en el plano sagital y con una inclinación de 30°

TECNICA PARA LA PUNCION Y CANALIZACION FEMORAL 1. Desinfección de la zona. 2. Preparar y colocar el campo. 3. Utilizar guantes. 4. Anestesiar la zona. Se anestesiará ampliamente la zona donde se va a efectuar la punción con Lidocaína sin vasoconstrictor. 5. Punción y canalización. Con el paciente en decúbito supino y ligera abducción de la cadera se puncionará 2-3 cm por debajo del ligamento femoral y 1-1,5 cm medial a la pulsación arterial. 6. El resto de la técnica es igual que el descrito para la vena subclavia. PRECAUCIONES

Comprobación radiológica.

- Evitar el acodamiento del catéter.
- Controlar la permeabilidad de la vía que se justificará con el reflujo de sangre.
COMPLICACIONES Hematoma. Técnica inadecuada o punciones repetidas. Lo evitaremos con una técnica correcta y no puncionando repetidas veces una misma vena. Flebitis. Infusión de sustancias hipertónicas o irritantes. Embolismo aéreo o del catéter. Nunca retirar el catéter con la aguja de punción en posición intravenosa, pues ésta puede desgarrar a aquél o incluso la vena. Punción arterial. Punción de la arteria subclavia o yugular, según la técnica elegida. Para evitar esta complicación introduciremos la aguja de punción con una adecuada inclinación

Perfusión extravenosa. Colocación del catéter en el tejido subcutáneo. Siempre se debe comprobar la colocación intravenosa del catéter, observando si refluye la sangre al situar el suero por debajo del nivel de punción. Quilotórax . Cuando se realiza la punción subclavia o yugular (técnica de Daily) en el lado izquierdo hay riesgo potencial de lesionar el conducto torácico que desemboca en el confluente yúgulo subclavio izquierdo. Neumotórax y/o hemotórax y/o hidrótorax. Se produce por la punción pleural durante la ejecución de la técnica. Lo evitaremos introduciendo la aguja de punción con una inclinación adecuada Sepsis por catéter. Mala técnica aséptica o canalización de una vena durante demasiado tiempo. Por este motivo, la punción de una vía venosa siempre debe ser aséptica. Trombosis venosa. Arritmias y/o perforación de cavidades ventriculares. La colocación óptima de una vía central es en la vena cava superior en los últimos 3 cm antes de la entrada en la aurícula derecha, debiendo evitarse la colocación en cavidades cardiacas para minimizar las complicaciones. Hematoma retroperitoneal. En caso de punción de vena femoral

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