FORMULARIO DE PAGO DE CONTRIBUCIONES Nº DE FPC 644254

CONSULTOR DE LÍNEA, CONSULTOR POR PRODUCTO, CONSULTOR PERIODO DE COTIZACIÓN

MES AÑO P
(DECLARACIÓN JURADA) 08 2023

TIPO DOCUMENTO IDENTIDAD Nº DOCUMENTO IDENTIDAD COMPLEMENTO DE CI CUA LUGAR DE PAGO FECHA DE PAGO

CI X CE PAS 5823192 51690196 SANTA CRUZ DÍA 04 MES 09 AÑO 2023

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO APELLIDO CASADA PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

VEIZAGA VALVERDE LUIS FERNANDO

NOMBRE Y APELLIDO O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN TOTAL MENSUAL CONTRATO MES DE INICIO DEL CONTRATO MES DE CONCLUSIÓN DEL
Nº Nº DE IDENTIFICACIÓN
DEL CONTRATANTE GOB NIT SUP DE CONSULTORÍA (MES/AÑO) CONTRATO (MES/AÑO)

1 Gobierno Autonomo Municipal De Santa Cru 1030807024 X 5884 2023-01 2023-09

2

DATOS DOMICILIO CONCEPTO MONTO EN BS.

DEPARTAMENTO A) SUMA DEL TOTAL MENSUAL DE CONTRATOS DE CONSULTORÍA 5884,00

SANTA CRUZ B) INGRESO COTIZABLE 5884,00

PROVINCIA LLENAR DE MANERA OBLIGATORIA

C) COTIZACIÓN MENSUAL (B X 10%) 588,40

ANDRES IBAÑEZ
CIUDAD D) COMISIÒN GESTORA (B X 0.5%) 29,42
E) COTIZACIÓN ADICIONAL 0,00
SANTA CRUZ DE LA SIERRA
ZONA F) PRIMA RIESGO COMÚN (B X 1.71%) 100,62
G) PRIMA RIESGO LABORAL (B X 1.71%) 100,62
5TO ANILLO, DOBLE VIA LA GUARDIA
DIRECCIÓN APORTE SOLIDARIO, LLENAR DE MANERA OBLIGATORIA

H) APORTE SOLIDARIO DE ASEGURADO (B X 0.5%)

29,42
B/FLAMINGO, C/7,
NÚMERO LLENAR SÓLO SI LA SUMA DEL TOTAL MENSUAL DE CONTRATOS DE CONSULTORÍA ES MAYOR A BS. 13.000

I) APORTE NACIONAL SOLIDARIO 1% [(A-13.000) X 1%]

0,00
141
CORREO ELECTRÓNICO J) APORTE NACIONAL SOLIDARIO 5% [(A-25.000) X 5%]
0,00
K) APORTE NACIONAL SOLIDARIO 10% [(A-35.000) X 10%]
fernandoveizaga7@gmail.com 0,00
TELÉFONO / CELULAR TOTAL A PAGAR SIP (C+D+E+F+G)
819,06

68908146 OCHOCIENTOS DIECINUEVE 06 /100

SON......................................................................................................................................................................................................................................................Bolivianos

FIRMA CONSULTOR TOTAL A PAGAR FONDO SOLIDARIO (H+I+J+K) 29,42

SELLO DE CAJA
VEINTINUEVE 42 /100 ENTIDAD RECAUDADORA
SON.......................................................................................................................................................................................................................................................Bolivianos

LUIS FERNANDO VEIZAGA VALVERDE

Yo: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………, tengo conocimiento de que la falsedad de los datos consignados en el presente
Declaro que todos los datos consignados son fidedignos Nombre y Apellidos
Oficina Virtual: SANTA CRUZ 1000 Formulario, constituye un delito tipificado en el parágrafo II del Artículo 345 Bis del Código Penal Boliviano, cuya consecuencia es la privación de libertad de tres a cinco años y multa de sesenta a doscientos días.
04-09-2023 02:45:42
En caso de requerir asesoramiento en el llenado del presente formulario, comuníquese con nosotros: Call Center 800-10-1610, www.gestora.bo Original: Gestora / Copia: Asegurado / Copia: Entidad Financiera REC 2.07.A