FORMULARIO DE PAGO DE CONTRIBUCIONES Nº DE FPC 914369

CONSULTOR DE LÍNEA, CONSULTOR POR PRODUCTO, CONSULTOR PERIODO DE COTIZACIÓN

MES AÑO P
(DECLARACIÓN JURADA) 11 2023

TIPO DOCUMENTO IDENTIDAD Nº DOCUMENTO IDENTIDAD COMPLEMENTO DE CI CUA LUGAR DE PAGO FECHA DE PAGO

CI X CE PAS 7202743 38637704 TARIJA DÍA 09 MES 11 AÑO 2023

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO APELLIDO CASADA PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

LOPEZ JEREZ OSCAR HANS

NOMBRE Y APELLIDO O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN TOTAL MENSUAL CONTRATO MES DE INICIO DEL CONTRATO MES DE CONCLUSIÓN DEL
Nº Nº DE IDENTIFICACIÓN
DEL CONTRATANTE GOB NIT SUP DE CONSULTORÍA (MES/AÑO) CONTRATO (MES/AÑO)

1 Gobierno Autonomo Municipal De Villa Mon 1011337020 X 4320 2023-10 2023-11

2

DATOS DOMICILIO CONCEPTO MONTO EN BS.

DEPARTAMENTO A) SUMA DEL TOTAL MENSUAL DE CONTRATOS DE CONSULTORÍA 4320,00

TARIJA B) INGRESO COTIZABLE 4320,00

PROVINCIA LLENAR DE MANERA OBLIGATORIA

C) COTIZACIÓN MENSUAL (B X 10%) 432,00

GRAN CHACO
CIUDAD D) COMISIÒN GESTORA (B X 0.5%) 21,60
E) COTIZACIÓN ADICIONAL 0,00
VILLA MONTES
ZONA F) PRIMA RIESGO COMÚN (B X 1.71%) 73,87
G) PRIMA RIESGO LABORAL (B X 1.71%) 73,87
LITORAL
DIRECCIÓN APORTE SOLIDARIO, LLENAR DE MANERA OBLIGATORIA

H) APORTE SOLIDARIO DE ASEGURADO (B X 0.5%)

21,60
CALLE BERNARDO TRIGO
NÚMERO LLENAR SÓLO SI LA SUMA DEL TOTAL MENSUAL DE CONTRATOS DE CONSULTORÍA ES MAYOR A BS. 13.000

I) APORTE NACIONAL SOLIDARIO 1% [(A-13.000) X 1%]

0,00
CORREO ELECTRÓNICO J) APORTE NACIONAL SOLIDARIO 5% [(A-25.000) X 5%]
0,00
K) APORTE NACIONAL SOLIDARIO 10% [(A-35.000) X 10%]
oscarh.lj@gmail.com 0,00
TELÉFONO / CELULAR TOTAL A PAGAR SIP (C+D+E+F+G)
601,34

67776003 SEISCIENTOS UNO 34 /100

SON......................................................................................................................................................................................................................................................Bolivianos

FIRMA CONSULTOR TOTAL A PAGAR FONDO SOLIDARIO (H+I+J+K) 21,60

SELLO DE CAJA
VEINTIUNO 60 /100 ENTIDAD RECAUDADORA
SON.......................................................................................................................................................................................................................................................Bolivianos

OSCAR HANS LOPEZ JEREZ

Yo: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………, tengo conocimiento de que la falsedad de los datos consignados en el presente
Declaro que todos los datos consignados son fidedignos Nombre y Apellidos
Oficina Virtual: TARIJA 1000 Formulario, constituye un delito tipificado en el parágrafo II del Artículo 345 Bis del Código Penal Boliviano, cuya consecuencia es la privación de libertad de tres a cinco años y multa de sesenta a doscientos días.
21-11-2023 10:12:39
En caso de requerir asesoramiento en el llenado del presente formulario, comuníquese con nosotros: Call Center 800-10-1610, www.gestora.bo Original: Gestora / Copia: Asegurado / Copia: Entidad Financiera REC 2.07.A