FORMULARIO DE PAGO DE CONTRIBUCIONES Nº DE FPC 586665

CONSULTOR DE LÍNEA, CONSULTOR POR PRODUCTO, CONSULTOR PERIODO DE COTIZACIÓN

MES AÑO
(DECLARACIÓN JURADA) 08 2023

TIPO DOCUMENTO IDENTIDAD Nº DOCUMENTO IDENTIDAD COMPLEMENTO DE CI CUA LUGAR DE PAGO FECHA DE PAGO

CI X CE PAS 8019688 43740339 COCHABAMBA DÍA 24 MES 08 AÑO 2023

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO APELLIDO CASADA PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

VALLEJOS LAZARTE RAMIRO

NOMBRE Y APELLIDO O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN TOTAL MENSUAL CONTRATO MES DE INICIO DEL CONTRATO MES DE CONCLUSIÓN DEL
Nº Nº DE IDENTIFICACIÓN
DEL CONTRATANTE GOB NIT SUP DE CONSULTORÍA (MES/AÑO) CONTRATO (MES/AÑO)

1 Gobierno Autonomo Municipal De Independe 1008523027 X 2497 2023-01 2023-12

2

DATOS DOMICILIO CONCEPTO MONTO EN BS.

DEPARTAMENTO A) SUMA DEL TOTAL MENSUAL DE CONTRATOS DE CONSULTORÍA 2497,00

COCHABAMBA B) INGRESO COTIZABLE 2497,00

PROVINCIA LLENAR DE MANERA OBLIGATORIA

C) COTIZACIÓN MENSUAL (B X 10%) 249,70

AYOPAYA
CIUDAD D) COMISIÒN GESTORA (B X 0.5%) 12,48
E) COTIZACIÓN ADICIONAL 0,00
CALCHANI
ZONA F) PRIMA RIESGO COMÚN (B X 1.71%) 42,70
G) PRIMA RIESGO LABORAL (B X 1.71%) 42,70
CALCHANI
DIRECCIÓN APORTE SOLIDARIO, LLENAR DE MANERA OBLIGATORIA

H) APORTE SOLIDARIO DE ASEGURADO (B X 0.5%)

12,48
S/N
NÚMERO LLENAR SÓLO SI LA SUMA DEL TOTAL MENSUAL DE CONTRATOS DE CONSULTORÍA ES MAYOR A BS. 13.000

I) APORTE NACIONAL SOLIDARIO 1% [(A-13.000) X 1%]

0,00
CORREO ELECTRÓNICO J) APORTE NACIONAL SOLIDARIO 5% [(A-25.000) X 5%]
0,00
K) APORTE NACIONAL SOLIDARIO 10% [(A-35.000) X 10%]
cocasandovalfermana@gmail.com 0,00
TELÉFONO / CELULAR TOTAL A PAGAR SIP (C+D+E+F+G)
347,58

67576892 TRESCIENTOS CUARENTA Y SIETE 58 /100

SON......................................................................................................................................................................................................................................................Bolivianos

FIRMA CONSULTOR TOTAL A PAGAR FONDO SOLIDARIO (H+I+J+K) 12,48

SELLO DE CAJA
DOCE 48 /100 ENTIDAD RECAUDADORA
SON.......................................................................................................................................................................................................................................................Bolivianos

RAMIRO VALLEJOS LAZARTE

Yo: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………, tengo conocimiento de que la falsedad de los datos consignados en el presente
Declaro que todos los datos consignados son fidedignos Nombre y Apellidos
Oficina Virtual: COCHABAMBA 1000 Formulario, constituye un delito tipificado en el parágrafo II del Artículo 345 Bis del Código Penal Boliviano, cuya consecuencia es la privación de libertad de tres a cinco años y multa de sesenta a doscientos días.
24-08-2023 09:28:35
En caso de requerir asesoramiento en el llenado del presente formulario, comuníquese con nosotros: Call Center 800-10-1610, www.gestora.bo Original: Gestora / Copia: Asegurado / Copia: Entidad Financiera REC 2.07.A