N° DE FPC

FORMULARIO DE PAGO DE CONTRIBUCIONES

800007649268
CONSULTOR DE LÍNEA, CONSULTOR POR
PERIODO DE MES AÑO
PRODUCTO Y CONSULTOR COTIZACIÓN 11 2022
(Declaración Jurada)
TIPO DOC. IDENT. N° DOC. IDENT. CUA LUGAR DE PAGO FECHA DE PAGO

CI X CE DIA MES AÑO

7286703 51362600 ORURO 07 12 2022
PAS

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO APELLIDO CASADA PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

VILLARROEL PACHECO ANDREA CINTHIA

NOMBRES Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL N° DE GOB NIT SUP TOTAL MES DE INICIO MES DE CONCLUCIÓN
N° MENSUAL DEL CONTRATO DEL CONTRATO
DEL CONTRATANTE IDENTIFICACIÓN CONTRATO (MES/AÑO) (MES/AÑO)
(EN BS.)

1 GOBIERNO AUTONOMO MUNICIPAL DE SABAYA 1009795023 X 3.850,00 04/2022 12/2022

DATOS DOMICILIO CONCEPTO MONTO EN BS.

DEPARTAMENTO A SUMA DEL TOTAL MENSUAL DE CONTRATOS DE CONSULTORIA 3.850,00

ORURO INGRESO COTIZABLE ES LA SUMA DEL TOTAL MENSUAL DE CONTRATOS DE
CIUDAD/LOCALIDAD 3.850,00
B INGRESO COTIZABLE
ORURO
LLENAR DE MANERA OBLIGATORIA
ZONA/VILLA/BARRIO/SECTO
C COTIZACIÓN MENSUAL (B x 10%) 385,00
SUD ESTE
DIRECCIÓN D COMISIÓN AFP (B x 0.5%) 19,25
COLON Y AV. AMERICA NO.4 ZONA SUD
E COTIZACIÓN ADICIONAL 0,00
ESTE
NÚMERO F PRIMA RIESGO COMÚN (B x 1.71%) 65,84
4
G PRIMA RIESGO LABORAL (B x 1.71%) 65,84
TELÉFONO
H APORTE SOLIDARIO DEL ASEGURADO (B x 0.5%) 19,25
73809622
LLENAR SOLO DI EL INGRESO COTIZABLE ES MAYOR A Bs. 13.000
CELULAR

I APORTE NACIONAL SOLIDARIO 1%[(A - 13.000 x 1%)] 0,00

CORREO ELECTRÓNICO J APORTE NACIONAL SOLIDARIO 5%[(A - 25.000 x 5%)] 0,00

FIRMA CONSULTOR
K APORTE NACIONAL SOLIDARIO 5%[(A - 25.000 x 5%)] 0,00

TOTAL A PAGAR SIP (C+D+E+F+G) 535,93

DECLARO QUE TODOS LOS DATOS CONSIGNADOS SON FIDEDIGNOS

Son.................................................................................................................Bolivianos
QUINIENTOS TREINTA Y CINCO 93/100

TOTAL A PAGAR AL FONDO SOLIDARIO(H+I+J+K) 19,25

DIECINUEVE 25/100
Son.................................................................................................................Bolivianos

VILLARROEL PACHECO ANDREA CINTHIA

SELLO DE CAJA ENTIDAD RECAUDADORA
Yo ................................................................................................................................, tengo conocimiento que de existir
falsedad de los datos consignados en el presente Formulario, la misma constituye un delito tipificado en el parágrafo II del
Articulo 345 Bis del Código Penal Boliviano, cuya consecuencia es la privación de libertad de tres a cinco años y multa de
sesenta a doscientos días.
ORIGINAL:BBVA Previsión AFP S.A.
COPIA:Asegurado
COPIA:Entidad Financiera