N° DE FPC

FORMULARIO DE PAGO DE CONTRIBUCIONES

800007603099
CONSULTOR DE LÍNEA, CONSULTOR POR
PERIODO DE MES AÑO
PRODUCTO Y CONSULTOR COTIZACIÓN 11 2022
(Declaración Jurada)
TIPO DOC. IDENT. N° DOC. IDENT. CUA LUGAR DE PAGO FECHA DE PAGO

CI X CE DIA MES AÑO

3112765 42274588 COCHABAMBA 22 11 2022
PAS

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO APELLIDO CASADA PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

ORTUÑO GARECA CARLA DANIELA

NOMBRES Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL N° DE GOB NIT SUP TOTAL MES DE INICIO MES DE CONCLUCIÓN
N° MENSUAL DEL CONTRATO DEL CONTRATO
DEL CONTRATANTE IDENTIFICACIÓN CONTRATO (MES/AÑO) (MES/AÑO)
(EN BS.)

1 INSTITUTO NACIONAL DE ESTADISTICA 206 X 5.219,00 10/2022 12/2022

DATOS DOMICILIO CONCEPTO MONTO EN BS.

DEPARTAMENTO A SUMA DEL TOTAL MENSUAL DE CONTRATOS DE CONSULTORIA 5.219,00

COCHABAMBA INGRESO COTIZABLE ES LA SUMA DEL TOTAL MENSUAL DE CONTRATOS DE
CIUDAD/LOCALIDAD 5.219,00
B INGRESO COTIZABLE
CASTILLO
LLENAR DE MANERA OBLIGATORIA
ZONA/VILLA/BARRIO/SECTO
C COTIZACIÓN MENSUAL (B x 10%) 521,90
QUINTANILLA SUD
DIRECCIÓN D COMISIÓN AFP (B x 0.5%) 26,10
CALLE NICARAGUA Y HONDURAS
E COTIZACIÓN ADICIONAL 0,00

NÚMERO F PRIMA RIESGO COMÚN (B x 1.71%) 89,24

6
G PRIMA RIESGO LABORAL (B x 1.71%) 89,24
TELÉFONO
H APORTE SOLIDARIO DEL ASEGURADO (B x 0.5%) 26,10
74843326
LLENAR SOLO DI EL INGRESO COTIZABLE ES MAYOR A Bs. 13.000
CELULAR

I APORTE NACIONAL SOLIDARIO 1%[(A - 13.000 x 1%)] 0,00

CORREO ELECTRÓNICO J APORTE NACIONAL SOLIDARIO 5%[(A - 25.000 x 5%)] 0,00

FIRMA CONSULTOR
K APORTE NACIONAL SOLIDARIO 5%[(A - 25.000 x 5%)] 0,00

TOTAL A PAGAR SIP (C+D+E+F+G) 726,48

DECLARO QUE TODOS LOS DATOS CONSIGNADOS SON FIDEDIGNOS

Son.................................................................................................................Bolivianos
SETECIENTOS VEINTISEIS 48/100

TOTAL A PAGAR AL FONDO SOLIDARIO(H+I+J+K) 26,10

VEINTISEIS 10/100
Son.................................................................................................................Bolivianos
TIPO DE PAGO : Ventanilla
NRO. PLANILLA : 800007603099 ORTUÑO GARECA CARLA DANIELA
PERIODO : 11/2022 Yo ................................................................................................................................, tengo conocimiento que de existir
FECHA PAGO : 22/11/2022 falsedad de los datos consignados en el presente Formulario, la misma constituye un delito tipificado en el parágrafo II del
NRO. TRANSACCION :10854494 Articulo 345 Bis del Código Penal Boliviano, cuya consecuencia es la privación de libertad de tres a cinco años y multa de
SELLO DE CAJA ENTIDAD RECAUDADORA sesenta a doscientos días.
ORIGINAL:BBVA Previsión AFP S.A.
COPIA:Asegurado
COPIA:Entidad Financiera