GP/AS/05

FORMULARIO DE DECLARACIÓN DE NOVEDADES N° DE DECLARACIÓN

DE INGRESO Y RETIRO 9295

COCHABAMBA 18 03 2024 X FDNIR SIN RESPALDO

LUGAR DE DECLARACIÓN FECHA DE DECLARACIÓN DÍA MES AÑO TIPO DE DECLARACIÓN FDNIR CON RESPALDO
(Solo Empleadores)

I. DATOS GENERALES DE LA EMPRESA

DIRECCIÓN UNIDAD
TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN DIRECCIÓN EMPLEADOR
ADMINISTRATIVA EJECUTORA

NIT SUP GOB X RCM 300 1 300 DEPARTAMENTO PROVINCIA CIUDAD

COCHABAMBA CERCADO COCHABAMBA

NOMBRES Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL
ZONA DIRECCIÓN NÚMERO REFERENCIA

SERVICIO DEPARTAMENTAL DE RIEGO SEDERI-COCHABAMBA SAN MIGUEL Calle: Litoral y Benjamin Blanco 984 LADO FELCC

ACTIVIDAD PRINCIPAL DE LA EMPRESA MATRÍCULA DE COMERCIO TELÉFONO FIJO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO

4553976 76499177 cbba.sederi@gmail.com

SERVICIOS PRIVADOS

II. DATOS REPRESENTANTE LEGAL

TIPO DOC. IDENTIDAD NÚMERO DOCUMENTO IDENTIDAD COMPL CI DEPARTAMENTO PROVINCIA CIUDAD PARA USO
DE LA GESTORA
CI X PAS CE 3150695 COCHABAMBA CERCADO COCHABAMBA (**) Causal
de Rechazo
PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE ZONA DIRECCIÓN NÚMERO REFERENCIA
JOSE VICTOR SUD Av. Suecia Pje 11 Esq. Libertad S/N SECTOR BIBLIOAVION

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO APELLIDO CASADA TELÉFONO FIJO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO

ROJAS AGUILAR 74834941 cbba.sederi@gmail.com

III. DATOS DE LOS ASEGURADOS

NÚMERO DOCUMENTO COMPL. NOVEDAD FECHA DE NOVEDAD PARA USO DE LA GESTORA
N° TIPO DOC. CUA PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO APELLIDO DE CASADA MOTIVO DE BAJA
IDENTIDAD CI I / R / L (*) DÍA MES AÑO CAUSAL DE RECHAZO
1 CI 7999095 43877606 MIREYA TORRICO MOLINA R 31 12 2023 TERMINO DE CONTRATO
2 CI 2797015 6984174 JUVENAL DIAZ RELUZ R 31 12 2023 TERMINO DE CONTRATO
3 CI 5190775 42111675 NILDA MEDRANO ESCALERA R 31 12 2023 TERMINO DE CONTRATO
4 CI 3794792 41184439 HAMMER GAUSS ANTEZANA MORATO R 31 12 2023 TERMINO DE CONTRATO
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(*) Consignará “I” si reporta Ingreso, “R” si reporta Retiro, “L” si reporta Licencia (**) Causal que anula la solicitud
FORMULARIO DE DECLARACIÓN DE NOVEDADES DE INGRESO Y RETIRO - CON RESPALDO
Yo ….................................................................................................................................................
JOSE VICTOR ROJAS AGUILAR tengo conocimiento que de existir falsedad de los datos consignados en el presente formulario, la misma constituye un delito tipificado en el parágrafo II del Artículo 345 Bis del Código Penal Boliviano, cuya consecuencia es la privación de liberdad
de tres a cinco años y multa de sesenta a doscientos días.
FORMULARIO DE DECLARACIÓN DE NOVEDADES DE INGRESO Y RETIRO - SIN RESPALDO
Yo ……………………………………………………...........................................................……………………………... tengo conocimiento que la falsedad de los datos consignados en el presente Formulario, constituye un delito tipificado en el párrafo II del Artículo 345 Bis del Código Penal Boliviano. Así mismo, juro que me es imposible la obtención de la docu-
mentación que respalde la desvinculación laboral de los Asegurados detallados en el presente documento y declaro que la información que detallo es fidedigna, caso contrario será sujeto a responsabilidad penal y civil, con la obligación de regularización con mis bienes presentes y futuros.
IMPORTANTE: En caso de empresas unipersonales sólo puede firmar la DECLARACIÓN JURADA el titular del (NIT, RUC, SUP, GOB) y adicionará fotocopia de documento de identidad para la verificación de firma. En caso de empresas distintas a unipersonales: (S.A., S.R.L., etc) deberá adicionar fotocopia del documento de identidad y fotoco-
pia de poder de representante legal o documento que avale su representación de la empresa. Asimismo, es de entera responsabilidad del empleador la información declarada en el presente formulario, en caso de existir reclamos posteriores de los dependientes deberá regularizar en la GESTORA las diferencias con las penalidades según
corresponda.
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL
(Coincida con su documento de Identidad) ACLARACIÓN DE RÚBRICA DEL REPRESENTANTE LEGAL SELLO DE LA EMPRESA SELLO DE RECEPCIÓN DE LA GESTORA
“Declaro que todos los datos consignados son fidedignos”

EN CASO DE REQUERIR ASESORAMIENTO EN EL LLENADO DEL PRESENTE FORMULARIO , COMUNÍQUESE CON NOSOTROS CALL CENTER 800 - 101610 www.gestora.bo Original: GESTORA / Copia: Empleador/Copia: Fondo Solidario REC.2.07.A