FORMULARIO DE PAGO DE CONTRIBUCIONES Nº DE FPC 1476100

CONSULTOR DE LÍNEA, CONSULTOR POR PRODUCTO, CONSULTOR PERIODO DE COTIZACIÓN

MES AÑO P
(DECLARACIÓN JURADA) 02 2024

TIPO DOCUMENTO IDENTIDAD Nº DOCUMENTO IDENTIDAD COMPLEMENTO DE CI CUA LUGAR DE PAGO FECHA DE PAGO

CI X CE PAS 12476075 600848310 SANTA CRUZ DÍA 30 MES 03 AÑO 2024

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO APELLIDO CASADA PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

BLASS SALAZAR SHERY DAVEIBA

NOMBRE Y APELLIDO O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN TOTAL MENSUAL CONTRATO MES DE INICIO DEL CONTRATO MES DE CONCLUSIÓN DEL
Nº Nº DE IDENTIFICACIÓN
DEL CONTRATANTE GOB NIT SUP DE CONSULTORÍA (MES/AÑO) CONTRATO (MES/AÑO)

1 Gobierno Autonomo Municipal De San Ignac 121405027 X 5729 2024-01 2024-07

2

DATOS DOMICILIO CONCEPTO MONTO EN BS.

DEPARTAMENTO A) SUMA DEL TOTAL MENSUAL DE CONTRATOS DE CONSULTORÍA 5729,00

SANTA CRUZ B) INGRESO COTIZABLE 5729,00

PROVINCIA LLENAR DE MANERA OBLIGATORIA

C) COTIZACIÓN MENSUAL (B X 10%) 572,90

VELASCO
CIUDAD D) COMISIÒN GESTORA (B X 0.5%) 28,64
E) COTIZACIÓN ADICIONAL 0,00
SAN IGNACIO
ZONA F) PRIMA RIESGO COMÚN (B X 1.71%) 97,97
G) PRIMA RIESGO LABORAL (B X 1.71%) 97,97
ZONA COMUNARIA
DIRECCIÓN APORTE SOLIDARIO, LLENAR DE MANERA OBLIGATORIA

H) APORTE SOLIDARIO DE ASEGURADO (B X 0.5%)

28,64
COMUNIDAD ESPIRITU DE LA FRONTERA
NÚMERO LLENAR SÓLO SI LA SUMA DEL TOTAL MENSUAL DE CONTRATOS DE CONSULTORÍA ES MAYOR A BS. 13.000

I) APORTE NACIONAL SOLIDARIO 1% [(A-13.000) X 1%]

0,00
CORREO ELECTRÓNICO J) APORTE NACIONAL SOLIDARIO 5% [(A-25.000) X 5%]
0,00
K) APORTE NACIONAL SOLIDARIO 10% [(A-35.000) X 10%]
sheryblasssalazar@gmail.com 0,00
TELÉFONO / CELULAR TOTAL A PAGAR SIP (C+D+E+F+G)
797,48

76074486 SETECIENTOS NOVENTA Y SIETE 48 /100

SON......................................................................................................................................................................................................................................................Bolivianos

FIRMA CONSULTOR TOTAL A PAGAR FONDO SOLIDARIO (H+I+J+K) 28,64

SELLO DE CAJA
VEINTIOCHO 64 /100 ENTIDAD RECAUDADORA
SON.......................................................................................................................................................................................................................................................Bolivianos

SHERY DAVEIBA BLASS SALAZAR

Yo: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………, tengo conocimiento de que la falsedad de los datos consignados en el presente
Declaro que todos los datos consignados son fidedignos Nombre y Apellidos
Oficina Virtual: SANTA CRUZ 1000 Formulario, constituye un delito tipificado en el parágrafo II del Artículo 345 Bis del Código Penal Boliviano, cuya consecuencia es la privación de libertad de tres a cinco años y multa de sesenta a doscientos días.
05-04-2024 08:48:25
En caso de requerir asesoramiento en el llenado del presente formulario, comuníquese con nosotros: Call Center 800-10-1610, www.gestora.bo Original: Gestora / Copia: Asegurado / Copia: Entidad Financiera REC 2.07.A