N° DE FPC

FORMULARIO DE PAGO DE CONTRIBUCIONES

800007933233
CONSULTOR DE LÍNEA, CONSULTOR POR
PERIODO DE MES AÑO
PRODUCTO Y CONSULTOR COTIZACIÓN 04 2023
(Declaración Jurada)
TIPO DOC. IDENT. N° DOC. IDENT. CUA LUGAR DE PAGO FECHA DE PAGO

CI X CE DIA MES AÑO

5619086 42806434 BENI 27 04 2023
PAS

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO APELLIDO CASADA PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

TABORGA OLMOS BISMARCK

NOMBRES Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL N° DE GOB NIT SUP TOTAL MES DE INICIO MES DE CONCLUCIÓN
N° MENSUAL DEL CONTRATO DEL CONTRATO
DEL CONTRATANTE IDENTIFICACIÓN CONTRATO (MES/AÑO) (MES/AÑO)
(EN BS.)

GOBIERNO AUTONOMO MUNICIPAL DE

1 120563027 X 5.692,00 02/2023 09/2023
RIBERALTA
2

DATOS DOMICILIO CONCEPTO MONTO EN BS.

DEPARTAMENTO A SUMA DEL TOTAL MENSUAL DE CONTRATOS DE CONSULTORIA 5.692,00

BENI INGRESO COTIZABLE ES LA SUMA DEL TOTAL MENSUAL DE CONTRATOS DE
CIUDAD/LOCALIDAD 5.692,00
B INGRESO COTIZABLE
RIBERALTA CIUDA
LLENAR DE MANERA OBLIGATORIA
ZONA/VILLA/BARRIO/SECTO
C COTIZACIÓN MENSUAL (B x 10%) 569,20

DIRECCIÓN D COMISIÓN AFP (B x 0.5%) 28,46

AV. WINKELMAN
E COTIZACIÓN ADICIONAL 0,00

NÚMERO F PRIMA RIESGO COMÚN (B x 1.71%) 97,33

0
G PRIMA RIESGO LABORAL (B x 1.71%) 97,33
TELÉFONO
H APORTE SOLIDARIO DEL ASEGURADO (B x 0.5%) 28,46

LLENAR SOLO DI EL INGRESO COTIZABLE ES MAYOR A Bs. 13.000

CELULAR

I APORTE NACIONAL SOLIDARIO 1%[(A - 13.000 x 1%)] 0,00

CORREO ELECTRÓNICO J APORTE NACIONAL SOLIDARIO 5%[(A - 25.000 x 5%)] 0,00

FIRMA CONSULTOR
K APORTE NACIONAL SOLIDARIO 5%[(A - 25.000 x 5%)] 0,00

TOTAL A PAGAR SIP (C+D+E+F+G) 792,32

DECLARO QUE TODOS LOS DATOS CONSIGNADOS SON FIDEDIGNOS

Son.................................................................................................................Bolivianos
SETECIENTOS NOVENTA Y DOS 32/100

TOTAL A PAGAR AL FONDO SOLIDARIO(H+I+J+K) 28,46

VEINTIOCHO 46/100
Son.................................................................................................................Bolivianos

TABORGA OLMOS BISMARCK

SELLO DE CAJA ENTIDAD RECAUDADORA
Yo ................................................................................................................................, tengo conocimiento que de existir
falsedad de los datos consignados en el presente Formulario, la misma constituye un delito tipificado en el parágrafo II del
Articulo 345 Bis del Código Penal Boliviano, cuya consecuencia es la privación de libertad de tres a cinco años y multa de
sesenta a doscientos días.
ORIGINAL:BBVA Previsión AFP S.A.
COPIA:Asegurado
COPIA:Entidad Financiera