PATOLOGÍA OSTEOARTICULAR Y DEL MÚSCULO ESQUELÉTICO

PATOLOGIA OSTEOARTICULAR

 HUESO NORMAL
El hueso es una forma de tejido conectivo. Está constituido por una mezcla de matriz orgánica
(35%) y elementos inorgánicos (65%). La hidroxiapatita cálcica es el mineral donde se
almacena el 99% del calcio del organismo. El hueso que aún no se ha mineralizado recibe el
nombre de OSTEOIDE. El componente orgánico está representado por las proteínas (90% de
colágeno tipo l) y las células óseas (osteoprogenitoras, osteoblastos y osteocitos).
El osteoclasto deriva de los monocitos de la médula ósea. Están presentes en las lagunas de
Houship que son depresiones de resorción de las trabéculas que ellos mismos realizan por su
actividad lítica.

Modelación y remodelación: Son funciones de los osteoclastos y los osteoblastos. Cuando se

desarrolla el esqueleto predomina la síntesis ósea (modelación), luego se mantienen en
equilibrio los procesos de degradación y renovación (remodelación).
El tejido óseo no es estático sino que la dinámica formación/reabsorción es continua
fisiológicamente, aunque a partir de la 3a década, la cantidad de hueso que se reabsorbe
supera a la que se forma, esto se refleja en una pérdida sostenida de la masa ósea.

Desarrollo: El tejido óseo se forma por un proceso de OSIFICACIÓN

INTRAMEMBRANOSA cuando tiene lugar en pleno tejido conectivo y de OSIFICACIÓN
ENDOCONDRAL cuando se inicia sobre un molde cartilaginoso que es destruido
gradualmente y sustituido por tejido óseo que aparece del conectivo adyacente.
El hueso crece por aposición. Los osteoblastos sintetizan la matriz no mineralizada (osteoide)
y cuando se rodean de ésta se transforman en osteocitos y la matriz se calcifica. Se van
formando sucesivas láminas que se apilan unas sobre otras, constituyendo así, las trabéculas
definitivas.

 PATOLOGIA
Constituye una verdadera especialidad que necesita de una formación clínico-radiológica
además del conocimiento morfológico para su correcta interpretación. Es un capítulo del cual
en este resumen sólo será posible exponer, a los fines prácticos, la nomenclatura y una breve
reseña de los cuadros más destacados. Los contenidos aquí no vertidos pueden hallarse en
cualquier texto completo de patología.

ANOMALIAS DEL DESARROLLO

MALFORMACIONES CONGÉNITAS
-Ausencia congénita del desarrollo de un hueso: falange, costilla, clavícula, etc.
-Huesos adicionales: costillas supernumerarias, polidactilia.
-Fusión de dos dedos adyacentes: sindactilia
-Desarrollo de dedos largos: aracnodactilia
-Falta de cierre de la columna vertebral y del cráneo: craneorraquisquisis
-Herniación de las meninges a través de una craneorraquisquisis: meningocele
-Herniación de meninges y médula espinal: mielomeningocele
-Cuando la herniación se acompaña de masa encefálica: meningoencefalocele.

ACONDROPLASIA
Afecta a la placa de crecimiento (osificación endocondral) y es causa importante de enanismo.
Esta alteración no se asocia con cambios en la longevidad, inteligencia o capacidad
reproductiva. Recordar que existen otras formas de enanismo no aconcroplásicos.

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ANOMALIAS DE LA MATRIZ
OSTEOPOROSIS
Significa un aumento de la porosidad del esqueleto secundaria a una reducción de la masa
ósea. Puede afectar a un solo hueso o a la totalidad del esqueleto. Las causas son múltiples,
entre las más frecuentes se hallan:
Formas localizadas: Inmovilización
Formas primarias generalizadas: Postmenopáusica
Senil
Idiopática en jóvenes

Formas secundarias generalizadas: Endocrinopatías (Cushing-Acromegalia etc)

Neoplásicas
Gastrointestinales
Reumáticas
Fármacos, etc.

La fisiopatogenia depende de la etiología. La menopausia se destaca por el descenso de los

estrógenos y el incremento de la actividad de la interleukina 1 y de los osteoclastos. En la
forma senil hay menor actividad reproductora de las células osteoprogenitoras y menor
síntesis osteoblástica. Cualquiera sea el origen de esta enfermedad, los cambios morfológicos
resultantes son comunes y están dados por una marcada reducción de la masa ósea con
trabéculas delgadas y microfracturas a repetición.
Aspectos clínicos: Se manifiesta con fracturas que llevan a una deformidad progresiva
(lordosis lumbar, cifoescoliosis) y a veces, estas fracturas, producen complicaciones tales
como embolias pulmonares y neumonías. Pueden no detectarse radiológicamente hasta que la
masa ósea total no se haya perdido en un 30-40%; además los niveles de calcio, fósforo y
fosfatasa alcalina son normales lo que dificulta aún más el diagnóstico.
El tratamiento también depende de la etiología. La actividad física y una dieta rica en calcio
previenen en parte las formas menopáusica y senil de la enfermedad.

OSTEOGENESIS IMPERFECTA
Es una enfermedad generalmente autosómica dominante que presenta una deficiencia en la
síntesis de colágeno tipo 1 y se manifiesta por una “fragilidad” ósea, anomalías articulares
(laxitud), oculares (escleróticas azules), óticas, cutáneas y dentarias. Las fracturas pueden
comenzar intra útero y hay formas incompatibles con la vida.

MUCOPOLISACARIDOSIS
Las células mesenquimáticas, en especial los condrocitos, participan en el metabolismo de los
mucopolisacaridos de la matriz extracelular. Al alterarse este metabolismo por la deficiencia
de las hidrolasas ácidas de los lisosomas, se afecta la placa de crecimiento. Estos pacientes
poseen frecuentemente baja estatura, alteraciones de la pared toráxica y huesos mal formados.

ANOMALIAS FUNCIONALES DE LOS OSTEOCLASTOS

ENFERMEDAD DE PAGET (OSTEITIS DEFORMANTE).
Suele comenzar a los 40 años y tiene una ligera predilección por los varones (4:3). Se
caracteriza por una secuencia repetitiva y superpuesta de lisis osteoclástica y síntesis
osteoblástica, finalizando en una etapa osteoesclerótica quiescente con ganancia de masa ósea
pero el hueso neoformado es arquitecturalmente deformado.
Datos actuales SUGIEREN que la enfermedad es producida por un paramixovirus que se
localiza en el citoplasma y los núcleos de los osteoclastos.

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Morfología: El hueso producido anárquicamente por los osteoblastos se deposita por
aposición en líneas cementantes desordenadas, dando un patrón en mosaico. La médula ósea
se sustituye por tejido conectivo laxo MUY vascularizado. Durante la actividad lítica, los
osteoclastos son de mayor tamaño y poseen más núcleos que los habituales mientras que en el
período de mayor síntesis una prominente empalizada de osteoblastos enmarca las trabéculas
óseas.
Evolución clínica: El cuadro puede ser monostótico, cuando afecta a un solo hueso (15%) y
poliostótico, cuando afecta a varios huesos a la vez (85%). El compromiso múltiple afecta a
pelvis, columna y cráneo con mayor frecuencia.
La mayoría de los casos presentan un compromiso leve de la enfermedad, sin cuadro clínico
manifiesto. Cuando los síntomas se hallan presentes son, en general, de afectación esquelética
y neuromuscular tales como dolor, deformidades (aumento del grosor de los huesos del
cráneo, se curvan las tibias y fémures) y fracturas.
Complicaciones:
a) Insuficiencia cardíaca: por aumento de la vascularización de la médula ósea (shunts
arteriovenosos) que ocasiona un incremento en el retorno venoso. Esto exige mayor demanda
de actividad del corazón derecho.
b) Tumores: En el 5 al 10% de los casos pueden desarrollarse SARCOMAS a focos múltiples
y de peor pronóstico (osteosarcomas, fibrohistiocitomas malignos y condrosarcomas).
También aparecen tumores benignos como el tumor de células gigantes y masas extraóseas de
tejido hematopoyético.
c) Sordera y ceguera por deformidad ósea de los agujeros de salida de los pares craneales.

La enfermedad de Paget no complicada con tumores malignos no supone una amenaza para la
vida y los síntomas ceden fácilmente con tratamiento médico.

OSTEOPETROSIS
Enfermedad autosómica recesiva o dominante dada por una deficiencia de la actividad
osteoclástica. Consecuentemente se produce una esclerosis difusa simétrica de los huesos con
aspecto pétreo debido a la excesiva síntesis. A pesar de esto, poseen una fragilidad extrema.
Otras. PICNODISOSTOSIS

ALTERACIONES DEL METABOLISMO MINERAL

RAQUITISMO Y OSTEOMALACIA
El raquitismo en el niño y la osteomalacia en el adulto se deben a una carencia de
VITAMINA D o a un disbalance metabólico de la misma. El defecto se halla en la
mineralización de la matriz con una mayor predisposición a las fracturas.
HIPERPARATIROIDISMO
Determina una hiperactividad osteoclástica que en los casos más graves lleva a una osteítis
fibroquística generalizada o enfermedad de von Recklinghausen de hueso. Recordar que
puede ser la manifestación de un tumor oculto como síndrome paraneoplásico.
OSTEODISTROFIA RENAL
En las afecciones óseas es importante recordar la interrelación existente entre la insuficiencia
renal, el hiperparatiroidismo secundario y la alteración del metabolismo de la vitamina D.
El término osteodistrofia renal engloba todas las afecciones esqueléticas que tienen lugar en
las alteraciones renales crónicas.
Dichas afecciones son:
 Hiperactividad osteoclástica que simula osteítis fibroquística.
 Retraso de la mineralización (osteomalacia).
 Osteoesclerosis.
 Retardo en el crecimiento.
 Osteoporosis.

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INFECCIONES
OSTEOMIELITIS
Por definición es la inflamación del hueso y médula ósea e implica prácticamente siempre una
infección. Puede ser complicación de una infección sistémica pero más frecuentemente se
manifiesta como un foco solitario de enfermedad esquelética. Todos los agentes biológicos
pueden causar osteomielitis, no obstante, predominan las bacterias piógenas y las
micobacterias.

Osteomielitis purulenta: En general se produce como consecuencia de una diseminación

hematógena a partir de un foco séptico. Los huesos largos y cuerpos vertebrales son los más
afectados. Una lesión oculta en mucosa intestinal, en las encías, o infecciones menores de la
piel suelen ser las puertas de entrada de los gérmenes.

Agentes etiológicos:
* Staphilococcus aureus: Responsables del 85% de los casos.
* Streptococcus del grupo B y Haemophilus influenzae son los causantes de infecciones
neonatales.
* Escherichia coli, Pseudomonas y Klebsiella son aislados de pacientes con infecciones
urinarias o drogadictos IV.

Hallazgos morfológicos:
La supuración afecta generalmente a la cavidad medular de la metáfisis de huesos largos y
difunde por los sistemas de Havers hacia el periostio formando ABSCESOS
SUBPERIÓSTICOS que pueden extenderse a lo largo de toda la superficie del hueso. Si
atraviesa el periostio origina supuración en las partes blandas adyacentes y puede abocar a la
superficie cutánea por trayectos fistulosos. La lesión supurativa y la isquemia regional
provocan fragmentos de necrosis ósea que se separan del resto del hueso. Fenómeno
denominado INVOLUCRO OSEO.

Aspectos clínicos:
El dolor muy localizado en la zona del absceso superióstico en un niño o joven con fiebre y
VSG acelerada, juntamente con imágenes radiológicas deben orientar hacia la osteomielitis
aguda. Síntomas similares pueden presentarse en tumores malignos como el sarcoma de
Ewing (diagnóstico diferencial clínico).
En un 5 al 25% de los casos la enfermedad no cede con el tratamiento y persiste en forma de
infección CRÓNICA con períodos de brotes agudos y remisiones.

Complicaciones:
Forma aguda: Sepsis
Artritis supurada
Deformaciones óseas y alteraciones del crecimiento
Forma crónica: Fracturas patológicas
Amiloidosis secundaria
Carcinoma epidermoide en las fístulas
Endocarditis
Sarcomas en raras ocasiones en los huesos infectados

OTRAS INFECCIONES OSEAS: TUBERCULOSIS, SIFILIS, ACTINOMICOSIS,

COCCIDIOIDOMICOSIS, HIDATIDOSIS.

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FRACTURA
Implica una interrupción de la continuidad del hueso. Hay varios tipos: completa e
incompleta, cerrada y expuesta, conminuta, con desplazamiento, etc; competencia de la
traumatología.
La fractura patológica es aquella que se produce en un hueso ya alterado por otro proceso
(proliferación fibrosa, tumores, tejidos necróticos, etc) y que puede manifestarse por la sola
acción del tono muscular o por traumatismos menores. A veces suele ser el debut de una
enfermedad subyacente; Ej: La fractura de huesos de la cadera por metástasis de carcinoma
de próstata, suele ser la 1º manifestación de la enfermedad (tumor oculto).
El hueso posee una capacidad única para repararse por sí solo. La ruptura de vasos en la
fractura provoca un HEMATOMA. La sangre trae plaquetas y células inflamatorias que
liberan factores de crecimiento los cuales activan a las células osteoprogenitoras del periostio.
Este sector se organiza formándose un CALLO FIBROSO. Las células mesenquimáticas de
la zona forman condroblastos y los osteoblastos activados del periostio adyacente comienzan
a depositar matriz. Cuando se juntan ambos procesos en la línea de fractura comienza la
osificación endocondral estableciéndose un puente entre los extremos fracturados mediante
un CALLO OSEO que se mineraliza progresivamente hasta que pueda tolerar cargas.
Una fractura no complicada puede repararse en tres a cuatro semanas con una adecuada
terapéutica

TUMORES ÓSEOS
Los tumores benignos sobrepasan en frecuencia a los malignos y se presentan habitualmente
antes de los 30 años. En cambio, en personas de mayor edad predominan los malignos.
Debemos tener en cuenta que existen preferencias en cuanto a la edad, localización y sexo
predominante según la variante tumoral de que se trate. Algunas variantes pueden localizarse
en tejidos blandos sin continuidad con el hueso. Ejemplo: El osteosarcoma predomina en
varones entre los 10 y 25 años y se localiza en la metáfisis de huesos largos, especialmente en
la vecindad de la rodilla.
Esto significa que para el patólogo, quien debe diagnosticar con un trocito de tejido, se hacen
necesarios los datos clínicos y si es posible la placa radiográfica a los fines de contextualizar
al paciente en una patología.
A los tumores derivados del componente medular no los incluimos entre los tumores óseos
por guardar solamente relación topográfica y los describiremos al referirnos a médula ósea.

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A CONTINUACIÓN SOLO DESCRIBIREMOS LOS TUMORES MAS FRECUENTES
DE LA PRÁCTICA HOSPITALARIA, A LOS QUE ADEMAS HAREMOS
REFERENCIA DURANTE EL TRABAJO PRÁCTICO.

TUMORES FORMADORES DE HUESO

OSTEOMA
Es una lesión hamartomatosa que aparece en los huesos planos del cráneo y la cara. Suelen
tener importancia cuando comprimen estructuras como el encéfalo, globo ocular y senos
paranasales.
Morfología: son pequeños, protruyen desde las zonas subperiósticas y están constituidos por
hueso laminar predominantemente. En el síndrome de Gardner se observan osteomas
múltiples juntamente con pólipos adenomatosos de intestino grueso y fibromatosis.

OSTEOMA OSTEOIDE
Se presenta más frecuentemente en varones (2:1), entre los 10 y 30 años y en la metáfisis de
huesos largos de miembros inferiores (tibia y fémur en un 50% de los casos, también en
manos, pies, vértebras y peroné.). Es característico el DOLOR INTENSO LOCALIZADO
debido a la producción de prostaglandinas E2. Dicho dolor aparece de noche y calma con la
ingesta de AAS (Aspirina).
Macroscopia: es redondeado y de color pardo (muy vascularizado, con hemorragias). No
excede los 2 cm. Se localizan más frecuentemente en la corteza (85%), también en menor
número en cavidad medular o bubperiósticos (3%).
Microscopia: presenta un nido central de osteoide y tejido osteoblástico muy vascularizado;
rodeado de tejido óseo denso. Rx: nódulo único radiolúcido, bien delimitado (Figura 1).
Pronóstico: cura con la resección local (si es insuficiente, el tumor puede recidivar).

OSTEOBLASTOMA
De mayor tamaño que el anterior, se lo denomina osteoma osteoide gigante. A diferencia de
éste último, no produce dolor, no posee el tejido óseo compacto periférico y afecta a la
columna vertebral con mayor frecuencia, en la porción esponjosa de las vértebras. Existen
variantes agresivas con atipia y mayor tendencia a las recidivas. Microscópicamente
presentan osteoblastos de apariencia epiteliode.

OSTEOSARCOMA (Figura 2 y 3)
Es el tumor maligno primario más frecuente de hueso exceptuando a los originados en
médula ósea. Aparece entre los 10 y 25 años y se origina en la metáfisis de huesos largos (el
60% de los casos en las proximidades de las rodillas). Hay otro pico de incidencia que se
advierte en personas de mayor edad y que están afectados por otras patologías que suelen
asociarse al osteosarcoma. Estas son: enfermedad de Paget, radiaciones, infartos óseos,

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reemplazos de cadera, tumores benignos (osteocondromas múltiples, displasia fibrosa) y
tumores malignos (retinoblastomas hereditarios).
Macroscopia: La neoplasia crece en hueso medular desde donde se extiende a la cavidad
medular, puede romper la corteza y levantar el periostio (imagen radiológica típica: triángulo
de Codman). El aspecto es variable: oscila desde hueso duro, compacto a friable,
hemorrágico y con áreas quísticas.
Microscopia: células tumorales neoplásicas, en general pobremente diferenciadas, que
producen cantidades variables de osteoide. Existen variantes histomorfológicas, sin
relevancia pronóstica o terapéutica (osteoblástica, condroblástica, fibroblástica,
telangiectásica, de células pequeñas, etc.) Existen variantes topográficas (ver esquema).
Evolución clínica: comienza como una masa dolorosa de crecimiento pujante. Puede
presentarse como una fractura patológica. Algunos pacientes poseen metástasis pulmonares o
en otros huesos al momento del diagnóstico. El análisis de laboratorio demuestra un
incremento de la fosfatasa alcalina sérica que refleja la neoformación ósea existente (sucede
igualmente con la enf. de Paget, las metástasis osteoblásticas y el hiperparatiroidismo. La
enfermedad de Paget poliostótica puede ser factor de riesgo para osteosarcomas
multicéntricos.
Pronóstico: la sobrevida oscila entre el 20 y 50% a los 5 años. Los pacientes fallecen por la
invasión y diseminación tumoral. Las metástasis ocurren predominantemente a pulmón, otros
huesos, pleura y pericardio.
No incide en el pronóstico Mejor pronóstico Peor pronóstico
Edad. *Mandíbula *Paget
Sexo. *Huesos periféricos *Huesos centrales
Embarazo *Yuxtacortical y periosteal (columna)
Irradiación previa *Necrosis postquimioterapia *Multifocal
Fracturas previas *Intramedular bien *Telangiectásico
Variante histológica diferenciado *FA elevada : Metástasis
Grado microscópico

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TUMORES FORMADORES DE CARTILAGO
En general el cartílago producido es de tipo hialino y predominan los tumores benignos.

CONDROMA
Aparecen en los pequeños huesos de manos y pies, en ambos sexos por igual y entre los 30-
50 años. Localizados habitualmente en la cavidad medular de la diáfisis (encondromas), se
presentan en forma solitaria o múltiple. Ejemplos de esta última circunstancia son la
ENFERMEDAD DE OLLIER (encondromatosis unilateral y tumores ováricos) y
SINDROME DE MAFFUCCI (cuando se acompaña de hemangiomas de tejidos blandos)
Macroscopia: Nódulos no mayores de 3 cm algo azulados y traslúcidos.
Microscopia: Poseen una zona central de cartílago hialino bien diferenciado y en la periferia
presentan una zona de osificación endocondral.
Pronóstico: en los solitarios es bueno. En las encondromatosis se originan sarcomas en un
alto porcentaje y el pronóstico es malo.

OSTEOCONDROMA O EXOSTOSIS OSTEOCARTILAGINOSA

Es el tumor benigno de hueso más frecuente. Predomina en niños y adolescentes varones
(en general antes de los 20 años) y la localización es en metáfisis de huesos largos (fémur,
tibia, húmero).
Morfológicamente está constituido por una prominencia de cartílago hialino cuyo centro
posee hueso trabecular con médula ósea originado por osificación endocondral.
Hay formas solitarias de buen pronóstico con la extirpación completa (1 o 2% maligniza.) y
hay formas múltiples que, en el 10 % de los casos, evolucionan a osteosarcoma o
condrosarcoma (éste último con mayor frecuencia).
En la Figura 5 se esquematiza las particularidades anátomopatológicas de este tumor. En las
Figuras 6 y 7 se aprecian los aspectos morfológicos de esta lesión.

CONDROBLASTOMA
Tumor poco frecuente que se presenta en la epífisis de huesos largos especialmente en el área
de la rodilla. Afecta a jóvenes menores de 20 años.
Histológicamente posee condroblastos que alternan con células osteoclásticas y matriz hialina
que puede calcificarse. El dolor es característico. El 50% recidiva luego del tratamiento con
curetaje. Tener en cuenta que, luego de la manipulación quirúrgica pueden aparecer
metástasis en pulmón.

FIBROMA CONDROMIXOIDE
Afecta a adultos jóvenes entre los 20 y 30 años. Se localiza preferentemente en la metáfisis
de huesos largos. Es un tumor sólido, bien delimitado y de colorido pardo-grisaceo.
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Microscópicamente presenta lóbulos de cartílago mixoide delimitados por bandas muy
celulares fibrobásticas y con células gigantes. Puede recurrir luego del curetaje.

CONDROSARCOMA (Figuras 8 y 9)
Aparece entre los 30 y 60 años con predominio en varones (2:1). Afecta a los huesos de la
cintura pelviana y escapular. Debido a su lento crecimiento alcanzan gran tamaño y se
extienden a los tejidos blandos adyacentes. Según la localización pueden ser centrales,
periféricos o yuxtacorticales.
Macroscopia: Neoplasia voluminosa de colorido blanco azulado y brillante. Pueden verse
áreas de necrosis que alternan con espacios quísticos.
Microscopia: habitualmente son bien diferenciados y de cartílago tipo hialino.
Pronóstico: en los tumores voluminosos la resección completa es difícil ya que habitualmente
quedan restos en el lecho quirúrgico que son los responsables de las recidivas. Además de la
localización, influyen en el pronóstico el grado de diferenciación y la variante histológica.

Tipos de condrosarcomas según su localización en el hueso.

CENTRAL: Nace en las cavidad medular de un hueso largo. Frecuente en cintura escapular y
pelviana
YUXTACORTICAL: Igual al OS yuxtacortical
PERIFÉRICO: Nace de novo o de un osteocondroma (1-2%, sospechar cuando aumenta de
tamaño rápidamente y cuando la cúpula de cartílago es mayor de 3 cm de espesor).

Variantes histológicas de condrosarcoma

De células claras: Son de bajo grado de agresividad y aparecen en la epífisis. Hay que
diferenciarla de las metástasis del carcinoma de células claras de riñón.
Mixoide: También llamado sarcoma cordoide porque parece un cordoma. Esta variante
aparece con mayor frecuencia en tejidos blandos y es citoqueratina (-).
Desdiferenciado: presenta un componente sarcomatoso desdiferenciado en la periferia del
tumor con apariencia de fibrohistiocitoma, osteosarcoma, fibrosarcoma o rabdomiosarcoma.
El pronóstico es malo y aparece en las recidivas de otras variantes.
Mesenquimático: Presenta un patrón bifásico. Alternan cartílago bien diferenciado con
estroma indiferenciado de células pequeñas parecido a un linfoma. El pronóstico es malo.

TUMOR DE CELULAS GIGANTES DE HUESO (OSTEOCLASTOMA)

Se presenta como una tumefacción dolorosa, preferentemente en mujeres mayores de 20 años
(3a década) en la epífisis de huesos largos, especialmente cercanos a las rodillas.
Macroscopia: es una neoplasia sólida de colorido pardo con focos hemorrágicos
Microscopia: células estromales neoplásicas rodeadas por abundantes células gigantes
multinucleadas tipo osteoclastos.
El comportamiento general es benigno, no obstante recidivan luego de la cirugía y en un 5 -
10% de los casos metastatizan a pulmón.

CORDOMA
Tumor de pésimo pronóstico que afecta a adultos entre los 50-60 años. Deriva de remanentes
de la notocorda fetal (¿te acuerdas de la notocorda?) que se localizan en el espesor de los
cuerpos vertebrales y discos intervertebrales. Se localiza preferentemente en el área
sacrococcígea (50%), pero puede aparecer a cualquier nivel del raquis, esfenooxipital (35%,
especialmente en niños) y cervicotoracolumbar (15%). Desde la zona sacrococcígea puede
extenderse al retroperitoneo y desde la región esfenooxipital puede presentarse protruyendo
como una masa nasal, paranasal o retrofaríngea.

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Macroscópicamente: es una masa blanda, gelatinosa y con hemorragias.
Microscópicamente: está constituida por células claras en cordones y lóbulos inmersas en una
abundante matriz mixoide, algunas de mayor tamaño de apariencia vegetal conocidas como
fisalíferas (poseen abundantes vacuolas de glucógeno y un núcleo vesiculoso). Las mitosis
son escasas o están ausentes.
Se debe diferenciar del carcinoma de células claras de riñón, del condrosarcoma mixoide, del
ependimoma mixopapilar y de un adenocarcinoma en anillo de sello de recto.
Es positivo con inmunohistoquímica para marcadores epiteliales ya que deriva del
neuroectodermo (CTK+ y EMA +).

SARCOMA DE EWING/TUMOR NEUROECTODÉRMICO PERIFÉRICO

FAMILIA Es/PNET
Esta familia de neoplasias tiene varias formas de presentación, la más frecuente es en hueso,
seguida de partes blandas (tejidos esqueléticos) y en vísceras (riñón, cavidad abdominal),
área torácico pulmonar, columna vertebral y SNC. Principalmente la conforman el Sarcoma
de Ewing clásico y el neuroepitelioma periférico (PNET) Ambos son extremos de un espectro
de diferenciación

S de Ewing: se trata de un tumor maligno de origen neuroectodérmico que aparece en diáfisis

de huesos largos, preferentemente en varones entre 10-15 años pero puede aparecer hasta los
30 años. Es la segunda neoplasia en frecuencia, luego del osteosarcoma.
Macroscopia: se presenta como una masa intradiafisiaria (Figura 10) que destruye la
corteza e infiltra tejidos blandos adyacentes.
Microscópicamente: está conformado por células pequeñas, redondas y azules (con
coloración HE) (Figura 11) con abundante vascularización y áreas de necrosis. La
vascularización prominente de da un aspecto en “filigrana” característico. Las células poseen
gránulos citoplasmáticos de glugógeno que son PAS (+), lo que representa un dato muy útil
para el diagnóstico. Los núcleos son de cromatina laxa y nucléolo prominente y los
citoplasmas mal definidos.

PNET: También presenta células redondas pequeñas y azules. Es el extremo más

diferenciado de esta familia ya que dichas células forman las rosetas de Homer Wright que
confirman su origen neuroectodérmico.
Estas neoplasias presentan una expresión fenotípica múltiple pero todos ellos con una
alteración génica en la que se afecta el gen EWS (cromosoma 22q12).
Deben diferenciarse de linfomas difusos, de rabdomiosarcomas neuroblastoma y carcinoma
de células pequeñas, para lo cual se utilizan técnicas de inmunohistoquímica. La familia
Es/NET son positivos para CD99, vimentina y marcadores neurales (ENS).
Clinicamente presenta un cuadro que remeda una infección ósea aguda (osteomielitis) con
signos locales de inflamación (tétrada de Celso) y generales tales como fiebre, VSG
acelerada y leucocitosis.
Radiológicamente presenta una imagen típica descripta como en rayos de sol o en catáfilas de
cebolla por la reacción perióstica rodeando la masa tumoral que engrosa la corteza y amplía
el canal medular.
La tasa de sobrevida a los 5 años es del 75% y se obtiene con una combinación de cirugía,
quimioterapia y/o radioterapia.
Cabe destacar que pueden tener localización toracopulmonar donde se los denomina Tumor
de Askin. Los neuroblastomas de suprarenal, los retinoblastomas y los meduloblastomas de
cerebelo poseen la misma histogénesis.

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LESIONES SEUDOTUMORALES
QUISTE ÓSEO SOLITARIO
Aparece en los extremos de las diáfisis de huesos largos. Es una lesión solitaria, unilocular y
posee líquido claro contenido por una pared conectiva delgada. Afecta a niños y se debe a un
trastorno local del crecimiento óseo.

QUISTE ÓSEO ANEURISMÁTICO

Se localiza en vértebras y huesos planos de niños o adultos jóvenes. Es una lesión de aspecto
esponjoso, hemorrágica, cubierta por una concha de tejido óseo reactivo. Histologicamente
presenta lagos de sangre delineados por bandas fibrosas que poseen osteoclastos osteoide y
calcificación.
Cura con la simple resección pero recidiva en el 30 % de los casos.

DEFECTO FIBROSO METAFISARIO (FIBROMA NO OSIFICANTE)

Anomalía del desarrollo cortical metafisario de huesos largos (fémur). Está formado por
tejido conetivo fibroblástico con hemosiderófagos, lipófagos y osteoclastos. Afecta a
adolescentes y se presenta con dolor localizado.

DISPLASIA FIBROSA
Se debe a un defecto en la formación ósea. Existen dos formas de presentación:
Monostótica: afecta sólo a un hueso, en niños y adultos jóvenes. Se localiza en con mayor
frecuencia en costilla y fémur.
Poliostótica: afecta a varios huesos a la vez, se asocia al síndrome de Albright:
Pubertad precoz, más frecuente en niñas.
Disfunción endocrina.
Manchas color café con leche en la piel.
La lesión es fusiforme, de aspecto granular y colorido amarillento. Histologicamente consta
de tejido fibroso arremolinado asociado a trabéculas óseas malformadas (en letras chinas) sin
osteoblastos en la periferia. Cura con la resección quirúrgica.

MIOSITIS OSIFICANTE
Es un proceso reactivo en el que no existe inflamación e histológicamente puede simular un
osteosarcoma. Afecta con mayor frecuencia los músculos flexores de los miembros
superiores. El 50% de los casos tiene una historia de traumatismo en la zona.

TUMORES METASTÁSICOS
Las metástasis son los tumores malignos más frecuentes que aparecen en los huesos. En
general son múltiples. Los carcinomas de tiroides y de riñon pueden dar sólo un foco
metastásico. Son blanco frecuente la columna vertebral, costillas, cráneo, esternón, fémur y
húmero.
Los carcinomas de próstata, mama y neoplasia carcinoide dan metástasis osteoblásticas
(existe síntesis ósea por estímulo de los osteoblastos y la imagen radiológica es opaca). En
los restantes tipos de carcinomas las metástasis presentan aspecto lítico debido al estímulo
osteoclástico que consecuentemente aumentan el nivel de calcio en sangre. No obstante
predominan las formas míxtas, de síntesis y lisis. Todas las metástasis óseas producen dolor.

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 ARTICULACIONES Y ESTRUCTURAS RELACIONADAS

En las diartrosis se aprecia cavidad articular, la cápsula articular, las superficies óseas
articulares (lisas y perfectamente adosables), el cartílago articular (hialino, avascular, muy
resistente a las presiones y cuya función es amortiguar golpes, y evitar el desgaste del roce
óseo), la membrana sinovial (delgada, con un tejido conectivo avascular y tapizada por una
capa de células sinoviales semejantes a las células mesoteliales. La sinovial recubre por
dentro a todos los elementos articulares a excepción del cartílago articular. La cavidad
articular contiene líquido sinovial que es incoloro, transparente, viscoso y rico en ácido
hialurónico.

PRICIPALES PATOLOGIAS ARTICULARES

ARTRITIS INFECCIOSAS
-Artritis aguda supurada: La puerta de entrada del germen es a partir de cualquier foco
séptico a través de la vía hematógena o de una osteomielitis vecina. Los agentes etiológicos
implicados con mayor frecuencia son:
Gonococo: en mujeres adolescentes y adultas.
Estafilococo aureus: adultos en general y niños.
H. Influenzae: en niños menores de 2 años.
Clinicamente se presenta con la tétrada de Celso local y síntomas generales de infección
bacteriana. Si pasa a la cronicidad puede continuar el proceso con abundante tejido de
granulación en un intento reparativo, luego sobreviene la fibrosis con osificación y posterior
anquilosis de la articulación.
En el período supurativo se puede hacer punción de la cavidad articular con fines terapeúticos
(para aliviar el dolor), y con fines diagnósticos ya que se puede cultivar el líquido extraído y
realizar análisis fisicoquímico y bacterilógico.

-Artritis tuberculosa: puede ser secundaria a una osteomielitis o bien, aparecer por
diseminación hematógena a partir de un foco primario a distancia (generalmente pulmonar).
El proceso se inicia en las membranas sinoviales con la formación de granulomas típicos e
inflamación crónica que se extiende con destrucción articular y ósea seguida de anquilosis.
Afecta, en orden de frecuencia, a caderas, rodillas y tobillos.

-Artritis sifilítica.

-Artritis brucelósica: puede ser la primera manifestación de la brucelosis en un 25% de los

casos. Produce una inflamación aguda inespecífica y en algunas oportunidades puede
constituir granulomas tuberculoides o tipo sarcoidiformes.

ARTRITIS AUTOINMUNES, DEGENERATIVAS Y METABOLICAS

ARTRITIS ASOCIADA A FIEBRE REUMATICA O REUMATISMO

POLIARTICULAR AGUDO
Están afectadas las grandes articulaciones en forma migratoria. Curan sin secuelas con el
tratamiento médico adecuado. La rodilla es la articulación que con mayor frecuencia aparece
lesionada, para luego de un tiempo, comprometer otra gran articulación y cesar el proceso en
la primera (tipo migratorio). Las lesiones más importantes de esta patología fueron vistas en
las unidades de corazón y autoimunidad.

85
ARTRITIS REUMATOIDEA
Es una enfermedad autoinmunitaria que afecta más a mujeres (3:1) entre los 25 y 55 años de
edad. Se caracteriza por una proliferación de la membrana sinovial que se edematiza, se
pliega y se desplaza a la superficie articular (recordar que el cartílago no está tapizado por
esta membrana). Se observa en el espesor de la misma intensa inflamación crónica con
folículos linfoides, fibrina y vascularización abundante (fenómeno denominado PANNUS).
Tiene carácter progresivo y destructivo de las superficies cartilaginosas y óseas y conduce a
la anquilosis con marcada deformidad.
Cuadro clínico: se presenta en forma de brotes inflamatorios seguidos de remisiones. En el
momento del brote las articulaciones están dolorosas y tumefactas. Habitualmente son
dañadas las pequeñas articulaciones en forma simétrica (manos y pies). Con cada episodio
sobreviene una mayor deformidad.

Otras lesiones de la enfermedad:

Nódulos reumatoideos: más frecuentes en piel de región cubital, codo y lumbosacra pero
además pueden aparecer en vísceras. Consisten en reacciones granulomatosas con necrosis
fibrinoide central, empalizada epiteliode e infiltrado linfoplasmocitario. Se presentan en el 25
% de los casos e indican enfermedad grave.
Vasculitis necrotizante: con infartos en corazón, cerebro, intestino, etc...
Amiloidosis secundaria: se halló en el 20% de las autopsias pero la mayoría de los casos no
presentó síntomas en vida. En una minoría fue la causa de muerte.
Iatrogenias por el tratamiento: hemorragias gastrointestinales por la ingesta prolongada de
altas dosis de AAS e infecciones y síndrome de Cushing debido al uso excesivo de
corticoides.

Cuadro clínico general:

 comienzo lento e insidioso
 malestar general
 fatiga
 signos de inflamación articular: dolor, tumefacción, calor y rigidez al levantarse por la
mañana, que va cediendo con la actividad del día.
 fiebre
 leucocitosis
 análisis del suero: factor reumatoideo (FR+), no en todos los casos y no es específico de
la artritis reumatoidea. Algunas patologías autoinmunitarias suelen cursar con FR+.

Forma juvenil de la artritis reumatoidea: se presenta en la primera infancia, antes de los

16 años y es más común en varones (2:1). Afecta a unas pocas articulaciones grandes
(rodillas, muñecas, codos y tobillos) en forma simétrica. No suele producir nódulos
reumatoideos en piel y son FR (seronegativos). En el 80% de los pacientes, la enfermedad
evoluciona sin secuelas, el resto es grave y lleva a la deformidad.

ENFERMEDAD DEGENERATIVA ARTICULAR O ARTROSIS

ES LA FORMA MÁS COMÚN DE ENFERMEDAD ARTICULAR CRÓNICA. Afecta
principalmente a rodilla, cadera y columna vertebral (articulaciones que soportan pesos).
Aparece más frecuentemente en pacientes añosos, no obstante, existen formas secundarias a
obesidad marcada y a exigencias en diferentes deportes (artrosis del codo en tenistas, o de
rodillas en jugadores de fútbol), que pueden aparecer en otras edades.
La fisiopatogenia de la enfermedad, hasta hoy, no ha sido dilucidada con precisión.
Morfología: destrucción y erosión del cartílago que deja libre la superficie ósea. Con el
tiempo, ésta pasa a ser la nueva articulación y sufre alteraciones tales como fibrosis, quistes y
osteofitos (exostosis óseas).
86
El dolor, la deformidad y la limitación en el movimiento son los rasgos clínicos más
relevantes. No se conoce actualmente tratamiento adecuado para detener esta patología o
hacerla retrogradar. Se realizan intervenciones quirúrgicas como único método posible:
prótesis de cadera, de rodilla, etc.

ARTROPATIA ASOCIADA A GOTA: ver gota

LESIONES SEUDOTUMORALES
*SINOVITIS VELLONODULAR PIGMENTADA (SVNP) Y TENOSINOVITIS
NODULAR (TUMOR DE CÉLULAS GIGANTES DE VAINAS TENDINOSAS. TCG).
Antes se sostenía que eran procesos de carácter reactivo. Hoy se acepta que son verdaderas
proliferaciones tumorales benignas que afectan por igual a ambos sexos entre los 30 y 50
años.
La SVNP aparece en forma difusa en una o más articulaciones en cambio el TCG es un
nódulo localizado en la vaina de un tendón (habitualmente en manos y pies). El color de
ambos varía desde el pardo al amarillo anaranjado. La SVNP compromete frecuentemente
rodilla donde la membrana sinovial prolifera a modo de pólipos digitiformes.
Histológicamente presentan proporciones variables de tejido fibroso, depósitos de
hemosiderina, histiocitos espumosos (lipófagos) y células gigantes multinucleadas.

*GANGLIÓN
Consiste en un foco de degeneración mixoide y ablandamiento quístico de la cápsula articular
o de una vaina tendinosa. Es una lesión de 1 a 1,5 cm generalmente en las articulaciones de la
muñeca. No posee revestimiento sinovial y no se comunica con la cavidad articular.

NEOPLASIAS SINOVIALES
SARCOMA SINOVIAL
Es un tumor que se localiza cerca del tobillo o la rodilla en adultos entre los 30 y los 50 años.
Se lo ha descripto también localizado en la fascia retrofaríngea.
Histológicamente presenta un patrón bifásico constituido por: células fusadas dispuestas en
haces y células seudoepiteliales que conforman glándulas o cordones sólidos y segregan
mucina.
La sobrevida es variable. Las metástasis se producen por vía linfática a ganglios regionales
(este es uno de los pocos sarcomas que metastatizan por vía linfática) y por vía hemática a
pulmones y huesos.

ENFERMEDADES DEL MÚSCULO ESQUELÉTICO

ALTERACIONES DEL DESARROLLO

Las anomalías del desarrollo de las fibras musculares son muy poco frecuentes y en general se
asocian a otras malformaciones constituyendo síndromes más complejos.

ANOMALIA DE POLLAND: Puede faltar el músculo pectoral mayor o faltar el pectoral

menor junto con la porción esternal del pectoral mayor. Este último caso (más frecuente del
lado derecho) se asocia a sindactilia o sinbraquidactilia, hipoplasia de la piel y del tejido
celular subcutáneo de la pared anterior del tórax, ausencia o hipoplasia y desplazamiento
hacia arriba y afuera, de la mama y el pezón, y en algunos casos ausencia de las porciones de
los cartílagos costales.

SÍNDROME DE LA TRIADA: denominado así por estar conformado por tres componentes:
a) Hipoplasia o aplasia de los músculos de la parte media e inferior del abdomen

87
b) Anomalías del aparato urinario
c) Criptorquidia bilateral
Tanbién denominado “abdomen en pasa de ciruela” por el aspecto abultado, arrugado y
plegado de la pared abdominal. Se debe probablemente a un defecto en la embriogénesis del
mesodermo que participa en el desarrollo de estas estructuras.

AGENESIA O APLASIA PARCIAL DEL DIAFRAGMA: Cursa con persistencia del

orificio pleuroperitoneal, a través del cual se produce desplazamiento de vísceras abdominales
hacia la cavidad toráxica (hernia diafragmática congénita) lo que ocasiona hipoplasia
pulmonar por compresión. Es una alteración grave y según la magnitud del cuadro puede
llegar a provocar la muerte del neonato en los primeros minutos de vida

ATROFIA MUSCULAR
Son diversas las causas:
* Envejecimiento.
* Atrofia por denervación: lesiones de médula espinal o de los nervios periféricos
(poliomielitis).
* Desnutrición.
* Enfermedades crónicas.
Histológicamente se observa:
* Disminución del tamaño de las células musculares (aumentan los lisosomas y los gránulos
de lipofuscina
* Aumento del tamaño de los núcleos
* Desaparición progresiva de los miofilamentos y por ende de las estriaciones.
* Sustitución de las células que van desapareciendo por tejido conectivo y adiposo

DISTROFIAS MUSCULARES (DM)

Las distrofias musculares son en general consecuencia de trastornos genéticos.
Se las clasifica en dos grupos:
*MIOPÁTICAS
#AD, de comienzo tardío y tienen un curso relativamente benigno.
Distrofia fascio-escápulo-humeral
Distrofia escapular y peronea

#AR, de inicio temprano y curso más rápido.

Distrofia cintura escapular y pelviana.
Distrofia congénita de grupos musculares.
#Herencia ligada al sexo por lo tanto las mujeres son portadoras y los varones padecen la
enfermedad. Comienzan en la niñez y poseen un curso rápido. Estas dos enfermedades
desarrollaremos más adelante.
DM de Duchenne.
DM de Becker.

*NEUROPATICAS
-Enfermedad de Werdnig-Hoffman
-Enfermedad de Thomsen
-Enfermedad de Oppenheim

Desarrollaremos las distrofias musculares de mayor frecuencia en la práctica médica. Les

recordamos a los alumnos que estas patologías son raras de observar y son competencia de
especialistas en pediatría y neurología. Ante un caso de patología muscular el patólogo
interviene para hacer un diagnóstico en conjunto con las otras especialidades.

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DM DE DUCHENNE: Es la forma de distrofia más frecuente. Se hereda ligada al sexo y
comienza a manifestarse cuando el niño debe dar sus primeros pasos; generalmente el
paciente muere antes de los 25 años. La debilidad comienza en los músculos pelvianos
(marcha de pato) y asciende a los de la cintura escapular. Al principio los pacientes se ayudan
con muletas pero finalmente terminan en silla de ruedas o en la cama por la debilidad
muscular general. Hay un aparente aumento de tamaño de los músculos de la pantorrilla
(pseudohipertrofia) ya que a medida que se van atrofiando, se van reemplazando por tejido
adiposo. Puede cursar con insuficiencia cardíaca y arritmias. Los pacientes fallecen con
cuadros de insuficiencia respiratoria a los que se les suman infecciones pulmonares
(bronconeumonías) y descompensación cardíaca.

DM DE BECKER: Como la anterior es una enfermedad que se hereda a través de los

cromosomas X, pero es menos frecuente y menos grave. Comienza más tarde y algunos
pacientes alcanzan una supervivencia casi normal. Los hallazgos microscópicos de ambas
patologías están representados por fibras musculares esqueléticas de diferentes diámetros, con
mayor número de núcleos. Se observa degeneración, necrosis y fagocitosis de las fibras. A
medida que progresa la atrofia, los espacios van siendo reemplazados por tejido conectivo y
adiposo. Alteraciones a nivel molecular: Esta patología está relacionada con un gen localizado
en la región Xp21 que codifica para la proteína DISTROFINA la que se halla marcadamente
disminuida en la DM de Duchenne y presente pero estructuralmente anormal en la
enfermedad de Becker.

ENFERMEDAD DE WERNIG-HOFFMAN: También llamada atrofia muscular espinal

progresiva de la infancia. Es AR y comienza a manifestarse durante la lactancia. Es muy
similar a la glucogenosis de Pompe y hacer el diagnóstico diferencial resulta muy dificultoso.
Evoluciona con debilidad muscular progresiva, dificultad respiratoria y muerte por cuadros
infecciosos pulmonares por broncoaspiración. Es causada por degeneración de las raíces
motoras raquídeas y de sus células de origen en el asta anterior de la médula.

ENFERMEDAD DE THOMSEN O DISTROFIA MIOTÓNICA: Es una enfermedad

hereditaria autosómica dominante que comienza a manifestarse alrededor de los 10 años de
vida mediante una contracción sostenida e involuntaria de los músculos de los pies y de las
manos. Progresa con el tiempo y compromete los de la cara, con ptosis (caída) de los
párpados dando una facie típica. Cursa con cataratas (opacificación del cristalino), calvicie
frontal, atrofia gonadal, cardiomiopatía, y otras alteraciones menores. Microscopicamente es
similar a la enfermedad de Duchenne y se observa además fibras anulares subsarcolemales.
Alteraciones a nivel molecular: Existe una alteración del gen para la proteína MIOTONINA
QUINASA.

OTRAS PATOLOGÍAS MUSCULARES DE MENOR FRECUENCIA

MIOPATIAS CONGENITAS: Existen tres variantes que se heredan en forma autosómica y
cursan con hipotonía y debilidad muscular progresiva. Ellas son: enfermedad de los núcleos
centrales, miopatía nemalínica y miopatía centronuclear.

MIOPATIAS ASOCIADAS A ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO

1) AMILOIDOSIS: Formas heredofamiliares. (Ver apunte de Amiloidosis)
2) GLUCOGENOSIS: Caracterizada por depósito de glucógeno en el sarcoplasma en forma
de inclusiones visibles al microscopio óptico (Ver apunte de Genética)
3) MIOGLOBINURIA PAROXISTICA IDIOPATICA: Patología muy infrecuente que se
manifiesta por crisis de mialgias intensas, seguidas de aparición de mioglobinuria. La
orina se presenta de color rojo oscuro. El músculo presenta focos de necrosis. La sangre

89
 presenta incremento de las enzimas y proteínas musculares tales como creatinina, GOT,
creatinfosfoquinasa y aldolasa.

MIOPATIAS INFLAMATORIAS
Puede producirse por:
1) Agentes infecciosos: Leptospirosis o enfermedad de Weil.
Triquinosis.
Cisticercosis.
Toxoplasmosis.
Tripanosomiasis.
Clostridium (gangrena gaseosa)
2) Acción de toxinas bacterianas o por acúmulo de ácido láctico:
Fiebre tifoidea.
Neumonía.
3) Enfermedades del colágeno: Polimiositis, dermatomiositis, etc.

MIOPATÍAS TÓXICAS: En las enfermedades de la glándula tiroides, alcoholismo,

enfermedad de Cushing o terapia corticoidea pueden aparecer trastornos musculares que
cursan con debilidad en general no progresiva.

MIASTENIA GRAVIS: Es una enfermedad autoinmunitaria ya que se observa disminución

del número de receptores de la acetilcolina (RAC) en la placa postsináptica por la presencia
de anticuerpos anti-RAC circulantes. Afecta a 3 personas por cada 100.000, antes de los 40
años es más frecuente en el sexo femenino, luego la incidencia se iguala para ambos sexos. Se
manifiesta por debilidad muscular que varía en el tiempo, con exacerbaciones y remisiones.
Comienza habitualmente afectando los músculos extrínsecos de los ojos con ptosis palpebral
y diplopía. Luego afecta las extremidades. Es notable la relación de esta enfermedad con las
patologías tímicas ya que el 75 % de los pacientes con miastenia gravis presentan hiperplasia
tímica y el 15 % presentan timomas. Los pacientes con estas enfermedades mejoran con la
timectomía.
Los hallazgos al microscopio óptico son pobres ya que solo están representados por células
atróficas debido al desuso. El diagnóstico se hace con la prueba de Tensilón que consiste en
administrar al paciente drogas anticolinesterásicas y el cuadro de debilidad revierte.

SINDROME MIASTENICO DE EATON-LAMBERT (SMEL)

Se desarrolla como síndrome paraneoplásico en carcinomas pulmonares (60%). Clínicamente
presenta debilidad de los músculos proximales y síntomas de disfunción autónoma.
Fisiopatogenia: La cantidad de acetil colina en las vesículas secretorias es normal y la
membrana postsináptica responde normalmente, pero en respuesta a cada potencial de acción
pre sináptico se liberan menos vesículas.

90
 PATOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

 TEJIDO NERVIOSO NORMAL

El tejido nervioso deriva de la hoja embrionaria más externa, el ectodermo. Se desarrolla, al
principio, como una placa (placa neural) al comienzo de la 3a semana de gestación. Está
formado por dos tipos de células las neuronas y las células gliales que forman un conjunto de
órganos que integran: el SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: cerebro, cerebelo,
protuberancia, bulbo raquídeo y médula espinal; el SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO:
nervios craneales y raquídeos y el SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO: sistema nervioso
simpático y parasimpático.
Neuronas: Morfología altamente variable. Posee dendritas y un axón que le permite la
interacción (sinapsis) con otras neuronas y con células glandulares y musculares.
Células gliales: más numerosas que las anteriores cuya función común es la de sostén, son de
tres tipos:
Astrocitos: están en contacto con los vasos sanguíneos (pies chupadores) y cumplen la
función de nutrición de las neuronas. Son de dos tipos: los protoplasmáticos (más numerosos
en la sustancia gris) y los fibrosos (más numerosos en la blanca).
Oligodendrocitos: son células con menor número de prolongaciones y mielinizan el SNC,
como lo hace la célula de Schwann en el SNP.
Células ependimarias: conforman una capa de aspecto epitelial que reviste el interior de las
cavidades encefálicas y el conducto ependimario de la médula espinal. Son cilíndricas,
pueden tener cilios y están en contacto con el LCR.
Los denominados microgliocitos, descubiertos por Pío del Río Ortega, derivan del mesodermo
y pertenecen al sistema mononuclear fagocítico y la relación con el SNC es sólo topográfica y
no histogénica.
Las enfermedades del SNC ofrecen una oportunidad excepcional para correlacionar la
estructura con la función. Los procesos patológicos en términos generales son similares a los
que se producen en otras partes del organismo y las alteraciones funcionales resultantes se
relacionan con la localización anatómica de las lesiones.

PATOLOGÍA NO NEOPLÁSICA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

TRASTORNOS VASCULARES
Constituye una de las primeras causas de muerte en el mundo luego de las cardiopatías y el
cáncer.
Las formas de presentación clínica son muy variables y dependen de la gravedad del cuadro.
Generalmente son de aparición aguda (ataques o ictus) y la sintomatología puede ir de
síntomas leves como somnolencia, pequeñas hemiplejías, hasta coma y muerte. Una vez
instalado el cuadro, el tratamiento es sintomático ya que hay daño tisular irreversible. Si el
paciente sobrevive pueden quedar serias secuelas, principalmente motoras (hemiplejías,
hemiparesias etc).
En este apartado haremos referencia a los principales tipos de enfermedad vascular, sus
causas, consecuencias y morfología. Ellas son:

- ENCEFALOPATÍA ISQUÉMICA (HIPÓXICA)

- INFARTO CEREBRAL
- HEMORRAGIA
- TRASTORNOS POR HTA

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 - ENCEFALOPATÍA ISQUÉMICA (HIPÓXICA)
Como es de nuestro conocimiento los tejidos del SNC no poseen reserva de O2 de modo que
cuando se produce una isquemia de 6 a 8 minutos los daños son irreversibles. Recordemos
además, que el cerebro demanda el 20% del consumo corporal total de O2. La encefalopatía
isquémica se produce cuando hay reducción generalizada del riego sanguíneo cerebral,
provocando una lesión extensa.
La causa más común es el PARO CARDIORRESPIRATORIO que desencadena una
hipotensión sistémica marcada con la consecuente necrosis cerebral generalizada. Algunos
sobrevivientes a estos episodios presentan secuelas gravísimas y coma profundo, otros entran
en un estado de “muerte cerebral” con EEG plano, arreflexia (necesitan ventilación mecánica)
y ausencia de perfusión.
Macroscopia: Cerebro tumefacto con ensanchamiento de las circunvoluciones y surcos
estrechos. No se distingue marcación neta entre sustancia gris y blanca.
Microscopia: Al principio las neuronas se llenan de microvacuolas y se tornan marcadamente
eosinófilas. Luego picnosis nuclear y cariorrexis. Más tarde los macrófagos y neovasos
reparan la necrosis y culmina el proceso con gliosis.
Otras causas pueden ser insuficiencia respiratoria, anemias severas e intoxicación.

- INFARTO CEREBRAL
Debemos recordar que ante una obstrucción vascular se pone en marcha la circulación
colateral principalmente a través del polígono de Willis (complementado por la vía carótida
externa/oftálmica).
Causas de obstrucción vascular:
*TROMBOSIS: Generalmente en vasos extracerebrales como carótida. Provoca infartos
blancos (Figura 1).
*EMBOLIA: Desde sitios distantes a vasos intracerebrales. Se obstruye generalmente la
cerebral media y sus ramas. Provoca infartos rojos (Figura 2).
La trombosis en general se debe a arterioesclerosis y afecta con mayor frecuencia a la
bifurcación carotídea. Los émbolos provienen de trombos de origen cardíaco con mayor
frecuencia. Predisponen el IAM, valvulopatías y fibrilación auricular. Le siguen en frecuencia
los émbolos de trombos carotídeos, embolias paradójicas en niños y las asociadas a cirugías
cardíacas. La frecuencia en ambos hemisferios es la misma.

Morfología: Existen 2 tipos de infarto:

*BLANCOS generalmente por trombosis (Figura 1).
*ROJOS O HEMORRAGICOS: generalmente por embolias (Figura 2).

El cuadro histológico en ambos tipos es similar ya que finalmente la isquemia resulta en

necrosis de licuación de la zona irrigada (reblandecimiento o encefalomalacia),
posteriormente sobreviene la inflamación, los procesos reparativos y la gliosis. Cuando existe
hemorragia se observa extravasación sanguínea y hemosiderófagos en la zona reblandecida.

ETIOPATOGENIA TIPO DE INFARTO VASO AFECTADO MICROSCOPIA

Trombosis Blanco Carótida Necrosis de licuación

Gliosis
Embolia Rojo Cerebral media Necrosis de licuación
Hemorragia. Gliosis

- HEMORRAGIA
Existen 2 tipos: Intraparenquimatosa y subaracnoidea.
92
*INTRAPARENQUIMATOSA (Figura 3): La causa más común es la HTA (80%) y se
localiza principalmente en el putamen, pero también puede afectarse el tálamo, protuberancia
y hemisferios cerebelosos. Otras causas pueden ser las malformaciones arteriovenosas,
tumores, diátesis hemorrágicas etc
En general los vasos más predispuestos a esta patología son los que surgen de un ángulo muy
agudo del vaso principal, por ejemplo: ramas de las cerebrales medias posteriores o ramas del
tronco basilar.
Fisiopatogenia: se constituyen los microaneurismas de Charcot-Bouchard debido al
debilitamiento y dilatación segmentaria de la pared de los vasos ya que la HTA conduce a
degeneración fibrinoide y necrosis de las mismas. Si el paciente sobrevive a la hemorragia el
hematoma producido se reabsorbe lentamente.
*SUBARACNOIDEA: La causa más común es la ruptura de un aneurisma sacular
congénito. Otras pueden ser traumáticas, extensión de una hemorragia intraparenquimatosa,
tumores, etc. La localización más frecuente de dichos aneurismas es en los puntos de
ramificación de la circulación del sector anterior del polígono de Willis (Figura 4). La
incidencia de ruptura es mayor en mujeres en la 5ta década de la vida. Pueden ser múltiples y
cuando se detecta alguno de 1 cm o más de diámetro, existe un 50% de posibilidades que se
rompa dentro del año, especialmente ante un aumento agudo de la presión intracraneal.

Se manifiesta clínicamente con CEFALEA INTENSÍSIMA y rápida pérdida del

conocimiento. La incidencia de muerte está entre el 25-50% de los casos. Los que sobreviven
recuperan rápidamente el conocimiento y quedan expuestos a nuevos episodios hemorrágicos.

- TRASTORNOS POR HTA

Los efectos de la HTA en el cerebro son:
*HEMORRAGIA: ya comentada.
*LAGUNAS.
*ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA.
Lagunas: Consiste en la presencia de infartos pequeños, múltiples, de menos de 1,5 cm. Se
localizan en el núcleo ventricular, tálamo, cápsula interna, etc. El cuadro puede ser
asintomático o muy florido dependiendo del territorio afectado. Estos microinfartos afectan
principalmente a hipertensos y diabéticos.
Encefalopatía hipertensiva: Es un síndrome manifestado por cefaleas, vómitos, confusión,
convulsiones y a veces coma; que aparece abruptamente en pacientes con HTA. Si el paciente
fallece (generalmente por hernias tentoriales) la autopsia muestra el cerebro edematoso y
aumentado de peso. Histológicamente hay petequias y necrosis de las arteriolas.

TRAUMATISMOS
La gravedad del cuadro traumático depende de la localización anatómica y la capacidad
reparativa de estos tejidos, que como ya conocemos, es mínima. Por ejemplo: la necrosis de
algunos centímetros de parénquima puede ser clínicamente silente (lóbulo frontal), muy
incapacitante (médula espinal) o mortal (tronco encefálico).
Los mecanismos a través de los cuales las fuerzas físicas ejercen sus efectos son:

*FRACTURAS DE CRANEO: Común: cuando compromete un solo hueso.

Diastásica: atraviesa una sutura entre dos huesos.
Desplazada o con hundimiento.
*LESIONES PARENQUIMATOSAS: Concusión (sí, es conCusión), contusión y laceración.
*LESIONES POR TRAUMATISMO VASCULAR CON HEMORRAGIA: Epidural y
subdural.

93
La forma más frecuente de presentación es la combinación de varios de estos mecanismos.
Por ejemplo: fractura con hundimiento, laceración y hemorragia.

Describiremos algunas particularidades.

CONCUSIÓN: Producida por traumatismo craneal cerrado. No hay lesión. Se piensa que el
cuadro clínico es producido por anomalías bioquímicas y ultraestructurales. Súbitamente el
paciente pierde el conocimiento y presenta paro respiratorio y arreflexia que se revierten en
forma rápida y completa. Puede persistir una amnesia respecto al episodio ocurrido.

CONTUSION Y LACERACION: En ambas hay lesión parenquimatosa y hemorragia. En la

contusión no hay penetración del objeto que produjo el traumatismo, en cambio en la
laceración si, y desgarra los tejidos.
La desaceleración brusca producida por un impacto hace que el cerebro choque contra el lado
opuesto al golpe y se produzca una contusión por contragolpe.

HEMATOMA EPIDURAL: Colección de sangre entre la duramadre y el cráneo (la duramadre

normalmente está fusionada con el periostio). Habitualmente es una fractura del hueso
temporal que daña la arteria meníngea media o sus ramas que transcurren por el espesor de la
duramadre. La sangre extravasada se va acumulando a medida que va disecando la membrana
de la superficie interna del cráneo. Clínicamente el paciente está lúcido luego del golpe, pero
después de varias horas sobreviene un cuadro neurológico grave que requiere drenaje
quirúrgico del hematoma en forma inmediata.

HEMATOMA SUBDURAL: Colección de sangre entre la superficie interna de la duramadre y

la externa de la aracnoides. Se produce por lesión de las venas comunicantes que atraviesan
los espacios subaracnoideo y subdural. Los traumatismos que desplazan la masa encefálica
estiran y desgarran las venas comunicantes que están fijas. Es más frecuente en personas
ancianas en donde la atrofia cerebral supone una mayor elongación de los vasos. La lesión
puede ser bilateral en el 10 % de los casos. Los síntomas aparecen dentro de las 48 hs de
producido el traumatismo. Los signos son producidos por la presión ejercida por el hematoma
sobre la masa cerebral (cefalea, confusión etc) y el deterioro es progresivo (el del hematoma
epidural es rápido).

LESIÓN DE LA MEDULA ESPINAL: En general son lesiones parciales o completas

producidas por desplazamientos óseos (espondilolistesis). El cuadro varía según la altura de la
lesión: paraplejía, cuadriplejía, paro respiratorio, etc.

ENFERMEDADES DEGENERATIVAS
Trataremos las de mayor frecuencia teniendo en cuenta que los numerosos procesos de esta
índole exceden el marco teórico de este apunte y pueden hallarse en cualquier buen texto de
patología.

ATROFIA CEREBRAL
Con el envejecimiento se produce pérdida de neuronas y sus prolongaciones, de la mielina y
la sustancia intercelular circundante. También puede verse engrosamiento focal fibroso de las
leptomeninges. Si es muy severo produce cuadros de demencia.
Macroscópicamente el cerebro se achica a expensas de una disminución del tamaño de las
circunvoluciones y un aumento de los espacios entre éstas.

94
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
Es una enfermedad de la corteza cerebral que se presenta con cuadros de demencia luego de
los 60 años. La mayor parte de los casos son esporádicos pero puede tener incidencia familiar.
Pertenece al grupo de demencias degenerativas que en la actualidad conforman un 70 % de
los casos de demencia. Otros cuadros de demencia (no degenerativas) y que son factibles de
tratamiento tienen etiologías tales como: enfermedades infecciosas, metabólicas, carenciales,
neoplásicas y postraumáticas. ¿Cómo se define un cuadro de demencia?: Trastorno adquirido,
progresivo e irreversible de las funciones cerebrales superiores que por lo menos debe
comprometer 3 áreas cognitivas: memoria, lenguaje, juicio, cálculo, intelecto, etc...

Macroscópicamente el cerebro presenta atrofia cortical con ensanchamiento de los surcos y

agrandamiento ventricular.

Microscópicamente se observan:
NUDOS NEUROFIBRILARES, que son acúmulos de neurofilamentos citoplasmáticos que
desplazan o rodean al núcleo.
PLACAS NEURITICAS: son focos esféricos con un núcleo de sustancia amiloide
(principalmente péptido AB, rojo congo (+)) rodeado de neuritas distróficas.
ANGIOPATIA AMILOIDE: vista en amiloidosis.
DEGENERACION GRANULOVACUOLAR: vacuolas citoplasmáticas que contienen un
grano argirófilo.
CUERPOS DE HIRANO: Formaciones eosinófilas alargadas de filamento de actina.

Patogenia: es desconocida. Se supone que es una anomalía de -amiloide y su proteína

precursora PPA. Hay casos familiares de Alzheimer en los que se presenta una mutación de
un gen en el cromosoma 21 y produce amiloide normal que se deposita.

Cuadro clínico: lo típico es una mujer mayor de 60 años que comienza con un deterioro
insidioso de las funciones intelectuales superiores (memoria, lenguaje, etc.) con alteración del
estado de ánimo y de la conducta. La evolución es lenta, progresiva y el paciente queda
profundamente incapacitado, inmóvil y mudo en un lapso de 5 a 10 años.

ENFERMEDAD DE PICK
Clínicamente se presenta en forma similar a la enfermedad de Alzheimer aunque con menor
frecuencia. La atrofia es más pronunciada y es lobular porque afecta a lóbulos frontales y
temporales con preservación del occipital y parietal. Microscópicamente se advierte pérdida
de las neuronas en las tres capas externas de la corteza y algunas de las neuronas conservadas
presentan cuerpos de Pick que son inclusiones citoplasmáticas eosinófilas de neurofilamentos.

ENFERMEDAD DE PARKINSON
Junto con otras, pertenece al grupo de las enfermedades degenerativas de los ganglios basales
asociadas a trastornos del movimiento.
Se presenta clínicamente con un deterioro progresivo de la marcha (pasos cortos y
acelerados), facie inexpresiva, postura encorvada, rigidez y temblor de las manos en “cuenta
de monedas”.
Se debe a una alteración de la sustancia negra y del locus ceruleus. A este nivel se observa
pérdida de neuronas, gliosis y cuerpos de Lewy (inclusiones eosinófilas intracitoplasmáticas
de neurofilamentos). Se asocia con una reducción de dopamina del núcleo estriado, por ello la
terapéutica es con L-dopa (un precursor que atraviesa la BHE), aunque no detiene la
enfermedad. A pesar del incremento progresivo de la dosis, la droga pierde eficacia ya que es
una enfermedad que no se detiene.

95
ENCEFALOPATÍAS ESPONGIFORMES
Son trastornos caracterizados por la aparición de huecos (espacios sin tejido) en la sustancia
gris del SNC. Esto le da un aspecto de esponja de allí la denominación espongiforme. Afecta
a varias especies y el mecanismo fisiopatogénico es el mismo en todos los casos.
En el hombre: Enfermedad de Creutzfeldt- Jakob
El kuru, en los caníbales de Nueva Guinea
En las ovejas y las cabras: El sacrapie
En el ganado bovino: Encefalopatía espongiforme bovina o “enfermedad de la vaca loca”.

Etiopatogenia: En nuestro organismo poseemos proteína priónica normal y la enfermedad

se adquiere al ingerir la proteína mutada llamada PRION. Sucede cuando el hombre ingiere
priones “infectantes” con carne animal, cuando las vacas ingieren carne animal en alimentos
balanceados o cuando las tribus caníbales de Nueva Guinea ingerían cerebros humanos (el
canibalismo cesó en 1958, pero aún aparecen casos de encefalopatía espongiforme). El prion
es una proteína anormal, resistente a la digestión por la proteinasa K, que al ingresar al
organismo transforma las proteínas priónicas normales (especialmente si éstas poseen
arginina en el codón 129) en anormales. El pasaje de la forma normal a la forma patológica de
la proteína, es catalizado por el mismo prion, de modo que basta una pequeña cantidad de éste
para provocar la transformación de toda la proteína normal. La proteína prion se inactiva
industrialmente en autoclave durante 1 hora a 135º C y 60 mmHg de presión atmosférica.
En el hombre se dan otras enfermedades neurodegenerativas y familiares: Enfermedad de
Gerstmann-Sträussler-Scheinker (que se manifiesta por ataxia y otros signos de daño
cerebeloso) y el Insomnio Familiar Letal (en que la demencia sigue a la dificultad de conciliar
el sueño) éstas dos últimas enfermedades poseen una mutación en el gen que codifica el prion
y pueden ser o no espongiformes.

Macroscopia: depende de la evolución. Si data de mucho tiempo se observa atrofia global

(cisuras amplias y disminución de las circunvoluciones).

Microscopia: La degeneración espongiforme se observa en la corteza y en otras

localizaciones de la sustancia gris, como el núcleo caudado y el putamen. También se observa
pérdida de las neuronas y reemplazo por gliosis. Con microscopia electrónica se ve que la
espongiosis corresponde a grandes vacuolas de doble membrana y tabicadas que se hallan en
el citoplasma de las neuronas. Las placas de kuru son depósitos de proteína anormal (prion),
aparecen en la corteza cerebelosa, son rojo congo (+) y PAS (+) y aparecen
característicamente en la enfermedad de Gerstmann-Sträussler-Scheinker.
Evolución: La enfermedad es siempre mortal con una duración media de sólo 7 meses aunque
algunos pacientes sobreviven varios años.

INFLAMACIONES
A) MENINGITIS
Es la inflamación de la leptomeninges y del LCR. La etiología puede ser variada pero por
lejos es más frecuente la infecciosa.
Clasificación:
-Séptica o bacteriana
-Aséptica o viral
-Crónica (bacteriana o micótica)

a) Séptica o bacteriana
Gérmenes causales:
Escherichia coli y estreptococos β: recién nacidos.

96
Haemóphilus influenzae: niños.
Neisseria meningitidis: jóvenes.
Neumococos: ancianos

Cuadro clínico: Presenta fiebre, decaimiento, malestar general con signos y síntomas de
irritación meníngea tales como cefaleas, fotofobia, irritabilidad y rigidez de nuca.
La punción lumbar muestra salida de un líquido turbio o purulento a alta presión y el análisis
muestra pleocitosis neutrófila, incremento de las proteínas, disminución de la glucosa y la
presencia del germen que puede ser cultivado para tipificación y antibiograma.

Morfología: exudado purulento en leptomeninges y en relación a los vasos superficiales

(Figura 5). Al microscopio óptico se advierte marcado infiltrado inflamatorio
polimorfonuclear neutrófilo con edema y vasos dilatados y congestivos.
Complicación: adherencia entre las meninges que impiden la circulación del LCR y puede
conducir a hidrocefalia; cuadro que puede prevenirse con tratamiento oportuno.

b) Aséptica o viral
Generalmente producida por un enterovirus. Posee un curso más leve que la forma anterior y
el LCR es claro (igual al normal) y el análisis muestra pleocitosis linfocítica, incremento
proteico y glucosa normal.
El tratamiento es solo sintomático ya que es una enfermedad viral autolimitada. Lo habitual es
la recuperación del paciente.

c) Crónica
Los gérmenes que producen meningitis crónicas son hongos y bacterias tales como
Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum y Borrelia burgdorferi (enf. de Lyme).
La meningitis tuberculosa es la más característica, con LCR claro (a pesar de ser una
bacteriana) pleocitosis moderada, marcado incremento de las proteínas y glucosa normal o
reducida.
Recordar que la afectación es basal y el germen puede llegar desde un tuberculoma cerebral,
desde un mal de Pott o por vía hematógena

ANÁLISIS DEL LÍQUIDO CEFALORRAQUIDEO

TIPO ASPECTO PLEOCITOSIS PROTEINAS GLUCOSA

Meningitis Turbio purulento neutrófilos aumentadas Disminuida
bacteriana
Meningitis viral Claro Linfocitos Aumentadas Normal
Meningitis por claro linfocitos Muy aumentadas Disminuida o
TBC normal

B) ENCEFALITIS VIRAL
Infección parenquimatosa del cerebro generalmente asociada a meningitis.
Etiología: Herpes simple tipo 1, Herpes simple tipo 2, Varicela zoster, Citomegalovirus,
Enterovirus de la poliomielitis, Virus de la rabia, HIV 1, etc.
Histológicamente el cuadro es inespecífico. Presenta infiltrado inflamatorio mononuclear
perivascular y parenquimatoso, nódulos gliales y neurofagia. A las inclusiones virales sólo es
posible observarlas en algunos casos.
Recordemos que el SNC en pacientes con SIDA puede ser asiento de infecciones
oportunistas, de linfomas primarios y de efectos directos o indirectos del HIV-1.
El HIV-1 puede producir:
Meningitis aséptica
Meningoencefalitis
97
 Mielopatía vacuolar
Neuropatía periférica y de pares craneales
Microcefalia
Se destacan por su frecuencia:
Meningitis aséptica: No difiere de las formas virales habituales.
Meningoencefalitis: Produce un cuadro de demencia, depresión y alteraciones motrices cuyo
sustrato anatómico es la atrofia cortical. En el microscopio óptico se observan nódulos
microgliales con células gigantes multinucleadas macrofágicas donde puede alojarse el virus.
Mielopatía vacuolar: Es un efecto indirecto producido por el virus ya que nunca se encontró
en las lesiones. Parece estar relacionada con la inmunodepresión en vista de que también
ocurre en pacientes sin sida. Se forman espacios vacíos en la mielina (vacuolas) que contienen
histiocitos espumosos. La enfermedad afecta a la sustancia blanca de las columnas posteriores
de la médula.

C) ABSCESO CEREBRAL
Enfermedad grave cuyos microorganismos responsables frecuentemente identificados son
estreptococos y estafilococos provenientes, por vía hematógena, de endocarditis, focos de
bronconeumonía u osteomielitis. Clínicamente se comporta como una masa que comprime
estructuras adyacentes y eleva la presión del LCR. Este último presenta recuento leucocitario
y concentración de proteínas elevados y contenido normal de glucosa.
Morfológicamente presenta licuefacción central rodeada por tejido de granulación, edema y
una cápsula de tejido conectivo. Alrededor se observa gliosis reactiva. El tratamiento es
quirúrgico y con antibióticos aun así la tasa de mortalidad es del 20 %.

PATOLOGÍA NEOPLÁSICA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

CLASIFICACIÓN DE TUMORES DEL SNC
TUMORES DE LAS CÉLULAS NEUROGLIALES ASTROCITOMA
OLIGODENDROGLIOMA
EPENDIMOMA
GLIOMAS MIXTOS

TUMORES DE LOS PLEXOS COROIDEOS PAPILOMA

CARCINOMA
QUISTE COLOIDE

TUMORES NEUROEPITELIALES MEDULOEPITELIOMA

MEDULOBLASTOMA

TUMORES DE LAS CÉLULAS NEURONALES GANGLIONEUROMA

GANGLIOGLIOMA

TUMORES DE LAS CÉLULAS MENINGIOMA

MENINGOTELIALES
VARIANTES DE MENINGIOMA

TUMORES DE LOS MELANOCITOS MELANOSIS NEUROCUTÁNES

MELANOMA MENÍNGEO PRIMARIO

LINFOMAS LINFOMA B DE CÉL. GRANDES

TUMORES VASCULARES HEMANGIOBLASTOMA

HAMARTOMAS VASCULARES

TUMORES DE LAS RAÍCES NERVIOSAS NEURILEMOMA

SCHWANNOMA MALIGNO

TUMORES DE LAS CÉLULAS GERMINALES IGUAL A GÓNADAS EN SILLA TURCA Y PINEAL

TUMORES DE LA GLÁNDULA PINEAL PINEOCITOMA

PINEOBLASTOMA

TUMORES MESENQUIMÁTICOS

TUMORES METASTÁSICOS

98
DE ESTA AMPLIA GAMA DE TUMORES SOLO DESCRIBIREMOS LOS DE MAYOR
FRECUENCIA Y QUE EL ALUMNO DEBERÁ CONOCER PARA EL TRABAJO
PRACTICO.

TUMORES DE CÉLULAS NEUROGLIALES

ASTROCITOMA (Figuras 6, 7, 8, 9, 10)
Es la neoplasia más frecuente del SNC tanto en niños como en adultos. En los adultos aparece
con mayor frecuencia en los hemisferios cerebrales. Macroscópicamente son sólidos,
blanquecinos o grisáceos de límites imprecisos. El grado de diferenciación es variable; desde
grado I con astrocitos difíciles de distinguirlos de los normales hasta grado IV con marcado
pleomorfismo, necrosis y proliferación vascular. En cambio en los niños aparecen también en
el cerebelo (hemisferios, vérmix o extendiéndose al tercer ventrículo) y se presentan
macroscópicamente de dos formas: sólida, grisácea, homogénea de límites netos o como una
formación quística con un nódulo mural hemorrágico.
Variantes
 PILOCÍTICO: Por la elongación marcada de las células tumorales. Los astrocitomas que
asientan en el nervio óptico son frecuentemente de esta variante
 GEMISTOCÍTICO: Astrocitos poligonales de citoplasmas eosinófilos. Más frecuentes en
cerebelo. Es bien diferenciado y de buen pronóstico.
 ASTROBLASTOMA: Cuando posee numerosos complejos gliovasculares.
 ANAPLÁSICO O MALIGNO: Muy pleomórfico pero aún se advierte diferenciación
astrocítica.
 GLIOMA INDEFERENCIADO (Glioblastoma multiforme): Cuando no existe
diferenciación de ningún tipo glial. Presenta necrosis, hemorragia y quistificación. Es
bien delimitado. Pueden ser múltiples (7%) y es de muy mal pronóstico.
 XANTOASTROCITOMA PLEOMÓRFICO: Aparece en jóvenes y es de buen
pronóstico, a pesar de su marcado pleomorfismo. No presenta necrosis y sus citoplasmas
están cargados de lípidos. Son supratentoriales y en relación a la leptomeninges.
Macroscópicamente es amarillento (xanto).
El pronóstico de los astrocitomas varía según: edad, variante histológica (grados de
diferenciación, necrosis, vascularización) y localización. Los bien diferenciados que se
resecan con un amplio margen de tejido sano se asocian con una buena sobrevida,
especialmente los cerebelosos y gemistocíticos en niños, y los cerebrales grado I y II en los
adultos.

OLIGODENDROGLIOMA:
Se presenta en adultos y en hemisferios cerebrales. Es de crecimiento lento y de buen
pronóstico.
Macroscópicamente es blando, gelatinoso, bien circunscripto y la mayoría de los casos posee
microcalcificaciones visibles radiológicamente (igual que el meningioma y el ependimoma).
Histológicamente la forma clásica es la de una célula de citoplasma claro, bien delimitado,
con un núcleo central (semejante a un huevo frito) pero otras veces se presentan con
prolongaciones citoplasmáticas que envuelven al axón y producen mielina. Esta variante
LONGICELULAR es particularmente frecuente en el nervio óptico.
Pueden recidivar luego de la resección quirúrgica.

EPENDIMOMA (Figura 11)

La presentación más frecuente de este tumor es en el 4to ventrículo en niños. En cambio, en
los adultos asienta en la médula espinal en la región lumbosacra o filum terminal. Es el tumor
glial más frecuente de la médula espinal.
Microscópicamente es una masa gris, friable, bien circunscripta y granular que protruye a la
luz ventricular. Al microscopio óptico se ven estructuras tipo conductos con células
99
cilíndricas ciliadas, de núcleo basal. El 15 % de los casos posee microcalcificaciones. Existe
una variante llamada mixopapilar que aparece como una formación fusiforme del filum
terminal y posee buen pronóstico. Por ello debe diferenciarse del cordoma, de igual
localización pero de pésimo pronóstico.

GLIOMAS MIXTOS
Generalmente se combinan diferenciación astrocítica con oligodendrocítica o ependimaria.

TUMORES DE LOS PLEXOS COROIDEOS

PAPILOMA: El cuadro habitual es un niño varón con una neoplasia de aspecto papilar en el
4to ventrículo. Como sus células son secretoras de LCR puede presentarse con hidrocefalia.
El pronóstico es muy bueno; cura con la resección quirúrgica.
CARCINOMA: Es menos frecuente que el anterior. Aparece en niños y la localización más
frecuente es en los ventrículos laterales. Es de peor pronóstico ya que se observa invasión del
parénquima adyacente.
Ambos tumores son positivos para citoqueratina por IHQ lo que es útil para diferenciarlo del
ependimoma, de estructura y localización similar.

QUISTE COLOIDE (NEUROEPITELIAL)

Ocurre en la parte anterior del 3er ventrículo. Es unilocular, de 3 o 4 cm de diámetro y de
contenido lechoso. Posee una pared delgada de tejido fibroso revestida de epitelio cuboidal.
Se manifiesta clínicamente entre los 30 y 40 años. Por su localización puede obstaculizar el
foramen de Monro y producir un cuadro de hidrocefalia aguda. Cura con la resección
quirúrgica.

TUMORES DEL NEUROEPITELIO PRIMITIVO

Son tumores que se originan de estructuras neuroepiteliales todavía inmaduras del embrión,
feto o recién nacido. Como pueden originarse en cualquier estadio de diferenciación,
adquieren un amplio espectro de patrones morfológicos.
MEDULOEPITELIOMA: Es el miembro más indiferenciado del grupo. Se presenta en
lactantes y niños en los hemisferios cerebrales. El pronóstico es pésimo. Como puede
contener cartílago, hueso, músculo en un contexto de células pequeñas que forman papilas,
debe diferenciarse de los teratomas.
MEDULOBLASTOMA: Es el más frecuente de este grupo y se presenta exclusivamente en
cerebelo (Figura 12). Constituye el 25 % de los tumores intracraneales en los niños. Aparece
en vérmix y se extiende al 4to ventrículo.
Macroscópicamente es blando, friable, bien circunscripto y de colorido gris rosado. Al MO es
una neoplasia hipercelular, con marcado hipercromatismo nuclear y escaso citoplasma de
márgenes poco netos.
Característicamente pueden disponerse alrededor de material neurofibrilar formando rosetas
de Homer Wrigth idénticas a las vistas en los neuroblastomas suprarrenales y retinoblastomas.
Es por lejos la variante más común de tumor de SNC que origina metástasis
extracraneales.
El pronóstico es malo. Se trata con cirugía seguida de radioterapia.

TUMORES DE CÉLULAS MENINGOTELIALES

MENINGIOMA
Se origina de las célula meningoteliales (aracnoides). Aparece más frecuentemente en mujeres
adultas. Citogenéticamente demuestra deleción del brazo largo del cromosoma 22.
Sus posibles localizaciones son:
-Zona parasagital de la convexidad del cerebro.
-Duramadre que recubre la convexidad lateral.
100
-Ala del esfenoides.
-Surco olfatorio.
-Foramen magnum.
-Médula espinal.
-Orbita.
-Senos nasales y paranasales.
-Tejidos blandos regionales.
Macroscópicamente es bien circunscripto, sólido, grisáceo y homogéneo. Al corte es similar
al leiomioma por su aspecto arremolinado y nodular. Generalmente es redondo u oval pero
puede formar placas difusas subcraneales y producir hiperostosis.
Los patrones histológicos varían enormemente. Sus células pueden ser redondas, ovales,
poligonales o fusadas con núcleos generalmente regulares y escasas mitosis. Los citoplasmas
son mal definidos. Puede presentar calcificación, vascularización marcada, histiocitos, etc.
Así surgen numerosas variantes según la OMS año 2000. Los Grado I son benignos, los otros
dos son de malignidad creciente. El más agresivo es el anaplásico que presenta necrosis y
elevada actividad mitótica.
GRADO I (90 %): GRADO II (5-7 %):
-MENINGOTELIAL: clásico. -MENINGIOMA ATÍPICO
-FIBROSO -DE CÉLULAS CLARAS
-TRANSICIONAL -CORDOIDE
-PSAMOMMATOSO: posee numerosos cuerpos de
psamomma. GRADO III (1-3 %)
-SECRETOR: microvacuolas PAS +. -MENINGIOMA ANAPLÁSICO
-MICROQUISTICO: aspecto esponjoso. -PAPILAR
-ANGIOMATOSO: con muchos vasos. -RABDOIDE
-LINFOPLASMOCÍTICO.
-METAPLÁSICO.

TUMORES DE LOS MELANOCITOS

MELANOSIS NEUROCUTANEA: Aparece en lactantes y niños y se trata de una
pigmentación difusa de las meninges asociada a nevus cutáneos gigantes. Se acompañan de
hidrocefalia y neurofibromas.
MELANOMA MENINGEO PRIMARIO: Aparece de novo o puede provenir de una
melanosis neurocutánea. Afecta a adultos jóvenes y el pronóstico es malo.

TUMORES DEL SISTEMA LINFOIDE

MICROGLIOMA
Es un tumor de los hemisferios cerebrales que se asocia a deficiencias inmunológicas
congénitas o adquiridas (SIDA). Es un linfoma B de células grandes y no un glioma como se
pensaba anteriormente (mal llamado microglioma). Se ha podido demostrar la presencia del
EBV en el tejido tumoral, lo que sugiere una inducción del mismo a la aparición del tumor.
Debemos recordar que, en sistema nervioso central, es más frecuente el compromiso
secundario de leucemias linfoblásticas y linfomas No Hodgkin.

METÁSTASIS
Las metástasis corresponden a casi el 50 % de los tumores intracraneales. Los sitios primarios
de origen más frecuentes son: carcinomas pulmonares 65 %, carcinomas mamarios 30 %, y
melanomas 10 %. Algunos tumores poco frecuentes como el coriocarcinoma, produce
metástasis en cerebro y otros muy frecuentes como el carcinoma de próstata, lo hace
excepcionalmente. Los principales lugares de asiento de las metástasis son cerebro, menínges
y espacio subaracnoideo. También puede aparecer extensión directa de tumores hipofisarios,
del glomus yugular, carcinoma nasofaríngeo, carcinoma de los senos paranasales, cordomas,
etc. Además puede ser la primera manifestación de un tumor oculto.

101
La DEGENERACIÓN CEREBELOSA PARANEOPLÁSICA es un proceso autoinmunitario
(mediado por anticuerpos que reaccionan contra las células de Purkinje probablemente porque
son similares antigénicamente a las células tumorales) que se asocia a enfermedad neoplásica
sistémica, principalmente a cáncer pulmonar.
Es de destacar, además, que un tumor primario puede diseminarse vía LCR y producir
múltiples implantes en el SCN. La punción lumbar es útil para detectar células neoplásicas.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LOS TUMORES INTRACRANEALES.

 Locales
-motoras: paresias, parálisis.
-sensitivas: parestesias.
-sensoriales: anosmia, ceguera, hemianopsia.
-convulsiones.
Lo hacen por efecto irritante o destructivo dependiendo de la localización. Un tumor
histológicamente benigno puede traer consecuencias drásticas si se localiza en un sitio de
difícil acceso quirúrgico o donde existen estructuras vitales.
 Generales: cefaleas, vómitos en chorro (área quimiorreceptora gatillo del piso del 4to
ventrículo), lentitud mental, confusión, cambios en la personalidad.
-Edema de papila (se observa cuando se examina el fondo de ojo)
-Herniación del neuroeje y de las amígdalas cerebelosas. Lo que conduce al coma y luego
muerte. Esta es la complicación más temida. Además puede ser producida por nódulos
metastásicos y por lesiones benignas. Ocurren por edema del tejido peritumoral, efecto de
masa, compresión, obstrucción, etc, que incrementan la presión del LCR son síntomas y
signos comunes de la hipertensión intracraneana.

PATOLOGÍA NEOPLÁSICA DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO

CLASIFICACIÓN DE LOS TUMORES

TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO
NEUROBLASTOMA
GANGLIONEUROBLASTOMA
GANGLIONEUROMA

TUMORES DE LAS VAINAS NERVIOSAS

NEURILEMOMA
NEUROFIBROMA
SCHWANNOMA MALIGNO (NEUROFIBROSARCOMA)

TUMORES DE LOS ÓRGANOS PARAGANGLIONARES

PARAGANGLIOMAS

TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO

Aparecen en cualquier lugar a lo largo de la cadena simpática incluyendo el cuello,
mediastino, retroperitoneo y médula suprarrenal. Esta última localización es la de mayor
frecuencia. Existe una relación que no es constante pero es frecuente: MAYOR
EDAD/TUMOR MEJOR DIFERENCIADO/BUEN PRONÓSTICO/ LOCALIZACIÓN
EXTRAADRENAL.
Lo contrario también es una relación a tener en cuenta: NIÑOS/TUMOR POCO
DIFERENCIADO/PEOR PRONÓSTICO/ LOCALIZACIÓN EN MÉDULA
SUPRARRENAL.

102
NEUROBLASTOMA
El 70 % de los casos aparece en menores de 4 años de edad. Ocasionalmente el tumor es
congénito.
Localizaciones: la zona de mayor frecuencia es la médula suprarrenal, también aparece en
retroperitoneo, mediastino posterior, cerebelo y cuello.
Macroscopia: pueden presentarse desde pequeños nódulos a grandes masas tumorales de
consistencia blanda, colorido grisáceo y bien delimitadas. Al corte se observan áreas
frecuentes de hemorragia, necrosis y calcificación.
Microscopia: Está constituido por células regulares, indiferenciadas, de núcleos pequeños,
mayores que un linfocito y de escaso citoplasma con bordes mal definidos. Las células pueden
agruparse alrededor de material filamentoso (neuritas) constituyendo las rosetas de Homer
Wright (es histológicamente idéntico al meduloblastoma cerebeloso y al retinoblastoma).
Invaden con frecuencia órganos vecinos como riñón. Dan metástasis a ganglios linfáticos
regionales y por vía hemática a hígado, huesos (cráneo, órbita), pulmones y piel.
Pronóstico: Los factores más importantes a tener en cuenta en el momento de evaluar el
pronóstico son edad y estadio en que se encuentre la enfermedad. En términos generales los
niños menores de un año en estadios iniciales presentan un 95 % de sobrevida a los 5 años en
tanto que niños mayores y principalmente en estadios tardíos las cifras caen a un 10 % ante
cualquier modalidad terapéutica.

GANGLIONEUROBLASTOMA
Estos tumores muestran un grado de diferenciación intermedia entre el neuroblastoma y el
ganglioneuroma. Aparecen en niños y son más frecuentes en retroperitoneo o mediastino que
en suprarrenal.
Macroscopia: Son tumores firmes, lobulados y encapsulados. Poseen áreas de calcificación.
Microscopia: Existen dos variantes: IMPERFECTA: se ven todos los estadios de
diferenciación neuronal sobre una red fina de fondo, con apariencia de telaraña.
INMADURA: Básicamente tiene la apariencia de un ganglioneuroma excepto por las áreas
bien definidas altamente celulares de neuroblastoma.
Pronóstico: Es mejor que el neuroblastoma y en la variante inmadura se presentan metástasis
con mayor frecuencia.

GANGLIONEUROMA
Son los más diferenciados del grupo e invariablemente son benignos. Es el tumor del sistema
nervioso simpático más frecuente en adultos. Pueden ser múltiples y/o asociarse a
neuroblastoma o feocromocitoma. Se localiza con mayor frecuencia en mediastino y
retroperitoneo.
Macroscopia: grandes, firmes, sólidos, encapsulados, homogéneos y grisáceos.
Microscopia: su apariencia recuerda a la de un neurofibroma excepto por la presencia de
numerosas colecciones de células ganglionares anormales pero completamente maduras, con
frecuencia con más de un núcleo.
La síntesis de catecolaminas es una característica casi constante en todos los tumores de esta
serie que muchas veces conduce a un cuadro de HTA secundaria. Se detectan en orina sus
precursores (ácido vanillín-mandélico y homovanílico). Los más diferenciados producen VIP
(péptido intestinal vasoactivo) que puede detectarse por IHQ en las células tumorales y que
clínicamente cursan con diarrea. Una vez extirpado el tumor, los síntomas cesan.

TUMORES ORIGINADOS EN LAS VAINAS NERVIOSAS

NEURILEMOMA
Aparece en las superficies flexoras de las extremidades, cuello, mediastino, retroperitoneo,
raíces medulares posteriores y ángulo pontocerebeloso. En esta última localización afecta a la
rama acústica del nervio auditivo y se lo denomina NEURINOMA DEL ACÚSTICO.

103
Es un tumor benigno, bien encapsulado y en su periferia se encuentra el nervio que le dio
origen. Durante la cirugía se intenta preservar este nervio para evitar trastornos funcionales
(especialmente el facial y el vago).
Microscopia: Existen dos variantes: ANTONI A: células fusiformes en empalizada o en una
disposición organoide (cuerpos de VEROCAY). ANTONI B: es la menos frecuente, sus
células están separadas por líquido de edema que puede formar espacios quísticos.
Este tumor tiene origen en las células de Schwann.

NEUROFIBROMA
Pueden ser solitarios o múltiples, siendo esta última forma conocida como enfermedad de
REKLINGHAUSEN o neurofibromatosis. Se transmite como rasgo autosómico dominante.
No son encapsulados y son más blandos que el neurilemoma. Los más superficiales aparecen
como nódulos pequeños, pediculados, blandos y sobreelevan la piel (molusco péndulo).
Los más profundos crecen más y pueden resultar en agrandamientos tortuosos y difusos de los
nervios periféricos (tipo plexiforme) lo que hace imposible una resección completa.
Microscópicamente está constituido por todos los componentes de un nervio periférico:
neuritas, células de Schwann, fibroblastos y células perineurales.
Recordar que estos tumores participan de las NEM (neoplasias endocrinas múltiples). El 13
% de los pacientes con neurofibromatosis desarrolla un schwannoma maligno. Este
evento sucede con mayor frecuencia en cuello y extremidades.

SCHWANNOMA MALIGNO (neurofibrosarcoma)

Es la contraparte maligna del neurofibroma. Aparecen en adultos, habitualmente en cuello,
antebrazo, piernas y nalgas.
Microscópicamente se presenta como una gran masa que produce un agrandamiento fusiforme
de un nervio importante.
Al microscopio de advierte una proliferación de células fusadas con gran actividad mitótica y
ocasionalmente metaplasia ósea, cartilaginosa y muscular.
Pronóstico: malo, con tendencia a las recidivas. Metástasis frecuentes.

TUMORES DE LOS ORGANOS PARAGANGLIONARES

PARAGANGLIOMAS
Son los feocromocitomas que aparecen fuera de las glándulas suprarrenales. En el mediastino
ocurren en asociación con los cuerpos quimiorreceptores aórticopulmonares cercanos a la
base del corazón. También aparecen en el cuello en relación al cuerpo carotídeo.
La gran mayoría son no funcionantes. Histológicamente son iguales a los feocromocitomas.

La síntesis de catecolaminas es una característica casi constante en todos los tumores de esta
serie que muchas veces conduce a un cuadro de HTA secundaria. Se detectan en orina sus
precursores (ácido vanillín-mandélico y homovanílico). Los más diferenciados producen VIP
(péptido intestinal vasoactivo) que puede detectarse por IHQ en las células tumorales y que
clínicamente cursan con diarrea. Una vez extirpado el tumor, los síntomas cesan.

104
 PATOLOGÍA TUMORAL DE TEJIDOS BLANDOS

Partes o tejidos blandos: tejido extraesquelético no epitelial del cuerpo, excepto del sistema
fagocítico mononuclear, glia y tejido de sostén de diversos órganos parenquimatosos. Está
representado por los músculo, grasa y tejido fibroso, sistema nervioso periférico junto con los
vasos que aportan sus nutrientes. Como vemos, los tejidos blandos, con algunas excepciones
neuroectodérmicas, resultan de origen mesodérmico.
Los tumores de tejidos blandos constituyen un grupo digno de consideración que presenta
gran variación morfológica y evolutiva. Existen tumores benignos y malignos. Los primeros
formando parte, a veces, de malformaciones o hamartomas, otras como procesos
proliferativos reactivos a estímulos no bien discernibles. Los segundos, reciben el apelativo
genérico de sarcomas. Refiriéndose a éstos últimos, las neoplasias como cualquier parte del
organismo, se originan en células inmaduras y en su desarrollo tienden a perpetuar con mayor
o menor firmeza los prototipos texturales de la normalidad.
Así a modo de ejemplo podemos decir que una proliferación neoplásica mesenquimática
adquiere, a veces, un aspecto que remeda el tejido fibroso, entonces nos referimos a un
FIBROSARCOMA, otras y persiguiendo la misma dirección el crecimiento tumoral maligno
adopta la morfología reminiscente del tejido adiposo, el resultado es desde luego un
LIPOSARCOMA y así sucesivamente.
De acuerdo a que el parecido sea más estrecho con su contraparte textural normal, la
proliferación será más diferenciada. Por el contrario, mientras menos lo sea, resultará poco
diferenciada. En este sentido y con los ejemplos antes esbozados, un FIBROSARCOMA
podrá ser bien diferenciado o poco diferenciado. Igual situación le corresponderá a un
LIPOSARCOMA.
Para arribar a un correcto diagnóstico es preciso conocer no sólo con las peculiaridades
macroscópicas e histológicas de los distintos tipos tumorales, sino también con las
características diferenciales por grupos de edades afectadas y por las pautas de distribución.
Los SARCOMAS más comunes de los tejidos blandos son el LIPOSARCOMA y el
FIBROHISTIOCITOMA MALIGNO en los adultos y el RABDOMIOSARCOMA en los
niños.

 ETIOLOGÍA: Es también un hecho incontrastable, que en la gran mayoría de los

sarcomas sino todos, se originan “de novo” más que de la degeneración maligna de tumores
benignos preexistentes. Cuando se habla de este último fenómeno, la mayoría de las veces en
que se efectúa la revisión del material original se observa que éste era maligno desde un
comienzo. Es importante destacar que se han acumulado observaciones no cuestionables que
una variedad de sarcomas de los tejidos blandos pueden aparecer como complicación de
radioterapia. Fibrosarcomas, fibrohistiocitomas malignos y osteosarcomas de los tejidos
blandos son los tipos más comunes.
Se ha establecido una base genética para las neoplasias mesenquimáticas en sólo un pequeño
número de lesiones de los tejidos blandos. La neurofibromatosis (enfermedad de Von
Recklinghausen) es el ejemplo de una enfermedad genéticamente transmitida siendo su
principal manifestación los tumores de tejidos blandos. Esta enfermedad, que comienza
tempranamente con manchas en la piel de tipo “café con leche” más tarde se caracteriza por
múltiples neurofibromas. En aproximadamente un 5% se desarrollan tumores malignos (tumor
maligno de nervios periféricos con diferenciación hacia la célula de Schwann).

 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
El procedimiento inicial más correcto es una cuidadosa biopsia incisional. Luego de una
precisa clasificación histopatológica del tumor el tratamiento puede variar desde una escisión
quirúrgica conservadora hasta una operación radical como una amputación o desarticulación.
En una época y por muchos años, se pensó que el mejor tratamiento para los sarcomas de

105
partes blandas de las extremidades era la amputación. Este concepto ha sufrido variaciones en
varios aspectos. Se ha demostrado para varios tipos de sarcomas de tejidos blandos que una
escisión local amplia ofrece una probabilidad de sobrevida tan buena como la amputación,
especialmente si se suplementa con otras modalidades terapéuticas como la radio o
quimioterapia. Es de conocimiento general que en muchos sarcomas se establece una buena
correlación entre el grado de diferenciación con la incidencia de las recidivas locales y el
tiempo libre de enfermedad. Esto ha llevado al pronóstico de que todos los sarcomas de los
tejidos blandos sean graduados microscópicamente.
Esta gradación está basada en celularidad, pleomorfismo y actividad mitótica. Muchos
sarcomas de los tejidos blandos aparecen encapsulados en el examen macroscópico; esta
encapsulación es falsa, por lo tanto son infructuosos los intentos de enuclearlos. Esta
seudoencapsulación se ve con más frecuencia con el fibrosarcoma, liposarcoma,
leiomiosarcoma y con el sarcoma sinovial.
Las coloraciones especiales pueden ayudar en la clasificación de estos tumores. También
puede ser útil la microscopia electrónica. Los fibroblastos, células musculares lisas y
estriadas, células de Schwann, células endoteliales, pericitos y otras más, tienen caracteres
ultraestructurales distintivos que con frecuencia brindan un diagnóstico específico.
Finalmente, la inmunohistoquímica para los marcadores específicos de tejidos (como la
mioglobina, el factor VIII, la proteína básica de mielina) también han probado tener valor
para este propósito. Actualmente la mayoría de más neoplasias se resuelven con esta técnica
la que debe incluir un factor de proliferación (Ki67) que es útil en la determinación del
pronóstico.

Crecimiento y diseminación de los sarcomas

La mayoría de los sarcomas crecen macroscópicamente de manera expansiva, empujando el
tejido vecino. Las zonas de comprensión configuran una seudocápsula, estructura que a
menudo crea una falsa impresión de circunscripción. En realidad los sarcomas están
pobremente limitados. Se extienden a lo largo de los tabiques conectivos y entre las fibras
musculares estriadas en una forma infiltrativa, dando origen a proyecciones tentaculares que
se extienden fuera de la masa tumoral principal.
A pesar de su crecimiento infiltrativo, los sarcomas tienden a permanecer dentro de sus
respectivos límites fasciales, por ejemplo un tumor que se origina en un compartimiento
muscular puede diseminarse proximal y distalmente dentro del compartimiento pero no se
diseminará a músculos adyacentes hasta un momento relativamente tardío en su curso.
En general los sarcomas se diseminan a distancia por vía hematógena; en consecuencia, las
metástasis son más comunes en los pulmones, seguidos por el hígado y hueso. La
diseminación linfática es excepcional.

1 TUMORES DEL TEJIDO FIBROSO.

a) Fibrosarcoma
Los fibrosarcomas son más comunes en los adultos. Se originan de tejidos conectivos
superficiales o profundos, como fascias, tendones, periostio y cicatrices. Crecen lenta o
rápidamente y con frecuencia aparecen bien delimitados con características de un crecimiento
expansivo más que infiltrativo.
Macroscopia: son de consistencia blanda, muy celulares y pueden presentar áreas de
hemorragia y necrosis.
Microscopia: los tumores bien diferenciados se reconocen fácilmente como fibroblástico. La
naturaleza fibroblástica es más difícil de reconocer entre los más indiferenciados. Es un
momento oportuno para recordar que muchos otros tumores de los tejidos blandos,
particularmente el sarcoma sinovial, el liposarcoma, fibrohistiocitoma maligno y el
schwannona maligno, con frecuencia posen zonas que recuerda el fibrosarcoma. También es
conocido por todos los patólogos que algunos carcinomas indiferenciados remedan células

106
fusadas similares a las de los fibrosarcomas (ej. carcinoma escamoso de células fusadas de
riñón y melanoma de células fusadas entre otros). Sólo un examen cuidadoso de diferentes
cortes brindará el diagnóstico correcto en estos casos.
Los fibrosarcomas poseen la capacidad de dar metástasis a distancia. En líneas generales,
cuanto más superficial y diferenciado es el tumor mejor el pronóstico.

b) Fibromatosis
Este término genérico FIBROMATOSIS fue propuesto por Stout para un grupo de lesiones
relacionadas, las que tienen en común las siguientes características:
1.-Proliferación de fibroblastos bien diferenciados.
2,-Crecimiento infiltrativo.
3.-Presencia de colágeno.
4.-Ausencia de malignidad y escasez o ausencia de mitosis.
5.-Recidivas sin metástasis.
Macroscopia: tumores grandes, de consistencia firme y color blanquecino, con límites poco
definidos y una superficie de corte irregularmente arremolinada. Con frecuencia se originan
en la fascia muscular.
Microscopia: las características fibroblásticas usualmente son obvias.
Potencialmente todas las fibromatosis son agresivas en el sentido de su poder de recidiva.
La mayoría de las fibromatosis de los tejidos blandos está en íntimo contacto con los
músculos estriados. De aquí su designación como fibromatosis músculo aponeuróticos. Este
término es preferible al obsoleto “tumor desmoide”, tradicionalmente considerado como una
tumoración de la pared abdominal, la que aparece en mujeres durante o luego de un embarazo,
aunque es casi tan común en hombres y con otras localizaciones, como la cintura escapsular,
área de cabeza y cuello y muslo.
Se ha visto una mayor capacidad de recidivas en individuos jóvenes y en aquellos pacientes
con tumores de gran tamaño.
El tratamiento de elección es una escisión radical rápida, incluyendo un amplio margen de
tejido no comprometido.
La fibromatosis colli o tortícolis congénita, es un tipo de fibromatosis que afecta el tercio
inferior del músculo esternocleidomastoideo y que aparece en el nacimiento o muy poco
después. La fibromatosis digital infantil, también es una forma de fibromatosis limitada a la
infancia que se localiza en la superficie exterior de las falanges distales de los dedos de las
manos y de los pies.
Algunas formas de fibromatosis derivan su nombre de su localización particular, por ejemplo
fibromatosis plantar, fibromatosis palmar y fibromatosis peneana, entre otras.
La fibromatosis también ha sido denominada de acuerdo a sus causas incitantes, como
fibromatosis cicatrizal, luego de un traumatismo o herida quirúrgica y fibromatosis post-
radiación, en sujetos expuestos a terapia radiante por algún motivo.

2. TUMORES DE PROBABLE ORIGEN HISTIOCITARIO CON COMPONENTE

FIBROSO
Las lesiones que pertenecen a esta categoría han sido consideradas por muchos como de
naturaleza reactiva. No obstante otros afirman que el hecho de que en algunos casos pueden
exhibir un crecimiento más agresivo, recidivas locales y hasta metastatizar, parecen
evidencias suficientes a favor de su naturaleza neoplásica. Están compuestas parcial o
totalmente de células con las características de histiocitos tanto en el examen con microscopio
de luz como electrónico o en los cultivos de tejidos. Además, muchos de estos tumores
exhiben un componente fibroblástico más o menos diferenciado.
FIBROHISTIOCITOMA: es benigno con fibroblastos e histiocitos. El nombre de
FIBROHISTIOCITOMA PLEOMORFO (Figura 1), se propone para una variante de este

107
último, en la cual además el fondo histiocítico y fibroblástico, se observan células
mononucleadas o multinucleadas de apariencia maligna.
En resumen, en este grupo y según su estructura histológica, los tumores se denominan
histiocitoma, fibrohistiocitoma y fibrohistiocitoma pleomorfo. Especialmente los dos últimos
pueden tener diferentes comportamientos por lo que siempre se le debe agregar el calificativo
de benigno o maligno. Dentro del grupo maligno reconocible por sus características
microscópicas hay que diferenciar tumores muy recidivantes y con mínima tendencia a
metastatizar (malignidad local) de otras, menos frecuentes, que tiene alto índice de
crecimiento secundario, especialmente en pulmón (malignidad sarcomatosa generalizada).

3. TUMORES DEL TEJIDO ADIPOSO

Liposarcoma (Figura 2): Es el sarcoma más frecuente de los tejidos blandos en los adultos.
Contrariamente, su ocurrencia en niños es excepcional. Se presentan frecuentemente en las
extremidades inferiores y en retroperitoneo, perirrenal, mesentérica y en la región del hombro.
Son bien delimitados y pueden poseer una superficie mucoide.
Se reconocen cuatro variedades histológicas:
a) bien diferenciado: se diagnostica erróneamente como lipoma. Esta variedad es una
neoplasia casi siempre no metastatizante. Un examen cuidadoso muestra las células tumorales
características con núcleos grandes e hipercromáticos. Es común que las células malignas
estén localizadas dentro de áreas de fibrosis densa, las que aparecen alternando con áreas de
tipo lipoma.
b) mixoide: es el más común, tiene escasas figuras de mitosis atípicas. Contiene lipoblastos
proliferantes en distintos estadios de diferenciación, una trama capilar prominente con
numerosas anastomosis, y una matriz mucoide rica en mucopolisarcáridos ácidos sensibles a
la hialuronidasa.
c) indiferenciado con células redondas: las células son pequeñas y tienen un citoplasma
claramente acidófilo. Las mitosis son más comunes que en las formas mixoides.
d) pleomórfico: es muy indiferenciado, con muchas células gigantes tumorales.
Tanto el tipo mixoide como el diferenciado tienden a recidivar más que a metastatizar. En
contraste, los tipos indiferenciados con frecuencia dan metástasis.
Lipoma (Figura 3): Aparecen en todo lugar donde haya grasa presente. La mayoría ocurre en
tronco y cuello. Aunque los lipomas pueden aparecer en los tejidos profundos usualmente son
subcutáneos. Los lipomas pueden ser únicos o múltiples. Los pacientes con adenomatosis
endócrina múltiple (NEM) y neurofibromatosis poseen una alta incidencia de lipomas
múltiples. En los niños se suele observar una rara presentación de agrandamiento masivo de
un miembro, situación que recibe la denominación de lipomatosis difusa. Macroscopia:
crecen hasta alcanzar un gran tamaño. Son bien circunscriptos por tejido conectivo a la
manera de una cápsula; en cambio los que se originan dentro del músculo suelen ser difusos.
Son de color amarillo brillante, separados por trabéculas de tejido fibroso. Cuando el tejido
adiposo es acompañado de abundante tejido fibroso, algunos utilizan la designación de
fibrolipoma.
Microscopia: están compuestos por tejido adiposo maduro sin atipia celular. Se han descripto
formas de lipomas fusocelulares poco frecuentes. Se denomina angiolipomas a tumoraciones
benignas que se presentan principalmente en los niños, caracterizadas por una mezcla de
tejido adiposo maduro y numerosos capilares sanguíneos. Lo destacable en este tipo de lesión
es que frecuentemente resulta dolorosa.

4. TUMORES MUSCULARES
Leiomiosarcoma (Figura 4)
Los tumores malignos con diferenciación hacia el músculo liso, originados en el tejido blando
son raros. La mayoría de ellos se originan de la pared de las arterias y venas de diferente

108
calibre, yendo desde las más grandes (vena cava inferior, venas safenas, vena femoral, arteria
pulmonar, arteria femoral), hasta las vénulas y arteriolas.
Macroscopia: bien delimitado, sólido con necrosis y hemorragia.
Microscopia: tiene núcleos elongados de extremos romos. Ocasionalmente se demuestran
miofibrillas. Los leiomiosarcomas en los niños son extremadamente raros. El tamaño del
tumor y la localización son los dos factores pronósticos más importantes. La actividad
mitótica es la característica que mejor se correlaciona con la actividad biológica. No obstante
en la literatura se reconocen casos con muy buena diferenciación y bajo índice mitótico que
metastatizaron y llevaron a la muerte a los pacientes.

Rabdomiosarcoma (Figura 5)
La mayoría de los sarcomas de tejidos blandos en la infancia son rabdomiosarcomas.
Existen tres categorías principales:
a) EMBRIONARIO
b) ALVEOLAR
c) PLEOMORFO

EMBRIONARIO: es el más común en la región de la cabeza y cuello (particularmente la

órbita, nasofaringe y oído medio), retroperitoneo, vías biliares y aparato urinario. Menos del
5% ocurren en las extremidades. La gran mayoría ocurre en niños de 5 años de edad o menos.
En el examen macroscópico es mal delimitado, blanquecino y de consistencia blanda. Crece
por debajo de alguna mucosa como la vagina o fosas nasales, adopta el aspecto de estructuras
polipoides turgentes, similar a granos de uva, de allí la denominación de SARCOMA
BOTROIDE. En el examen microscópico, las células tumorales son pequeñas y fusiformes.
Algunas tienen un citoplasma intensamente acidófilo. Es muy común la alternancia de áreas
densamente celulares con otras poco celulares entremezcladas con estroma laxa de aspecto
mixoide. La diferenciación hacia el músculo estriado puede manifestarse por la presencia de
estriaciones transversales a la microscopia de luz o electrónica. Otro método usado es la
inmunohistoquímica para detectar la presencia de mioglobina en las células de citoplasma
acidófilos antes señaladas. En los últimos años ha mejorado mucho el pronóstico mediante la
combinación de cirugía, radioterapia y poliquimioterapia. Los lugares más comunes de
compromiso metastásico son los pulmones, la médula ósea y el hígado.

ALVEOLAR: predomina en un grupo etario ligeramente mayor, 10 o 24 años y ocurre más

frecuentemente en las extremidades, las localizaciones más comunes son la región de los
brazos, antebrazos, dorso del pie y las áreas perirrectal y perineal. A la microscopia se
aprecian células tumorales pequeñas, redondeadas u ovales, separadas en nidos por tabiques
de tejido conectivo. Las células tumorales en contacto con estas bandas fibrosas permanecen
firmemente adheridas, pero las otras tienden a desprenderse debido a la falta de cohesividad,
resultando así en una típica imagen alveolar o seudoglandular. Raras veces se encuentran
estriaciones transversales. Sin embargo su apariencia es suficientemente típica per se como
para efectuarse un diagnóstico definitivo en su ausencia. El pronóstico es malo. Los lugares
de metástasis son similares a la variedad de los embrionarios.

PLEOMORFO: es el menos frecuente. Usualmente está localizado en una extremidad,

especialmente en el muslo. Ocurre casi exclusivamente en adultos. La tasa de crecimiento es
frecuentemente alta y rápida. Microscópicamente es difícil diferenciarlo del fibrohistiocitoma
maligno pleomórfico y del liposarcoma pleomorfo. Es prudente establecer el diagnóstico de
rabdomiosarcoma pleomórfico sólo si se pueden detectar la presencia de estriaciones
transversales en algunas de las células tumorales. Este es un tumor en el cual la microscopia
electrónica tiene un valor diagnóstico definido.

109
5. TUMORES BIFÁSICOS
Sarcoma sinovial
Es un sarcoma que aparece en el 80% alrededor de las articulaciones de la rodilla y del tobillo
en adultos jóvenes. También se presenta alrededor del hombro y del codo, en la región de la
cadera, tejidos blandos del cuello (particularmente en el área retrofaríngea), la cavidad oral y
la pared abdominal anterior.
Macro: posee poca delimitación y calcificación focal.
Micro: células malignas fusadas con áreas seudoglandulares (patrón bifásico). Con frecuencia
hay mucina dentro de los espacios tubulares y en el citoplasma de las células de apariencia
epitelial. Si predominan las zonas fusadas puede formularse el diagnóstico incorrecto de
fibrosarcoma. Por el contrario las zonas seudoglandulares de los tumores predominantes con
esta morfología pueden confundirse con un carcinoma metastásico.
El tratamiento de elección es la escisión local amplia, suplementada con una dosis alta de
radioterapia.

Con esta reseñan damos por finalizado nuestro propósito original sobre el tema. Recordamos
a los alumnos que existen todavía más entidades tanto de naturaleza maligna como no
neoplásicas; pero en honor a la practicidad de estos apuntes las hemos dejado de lado por la
baja frecuencia de representación, o bien, por haberse tratado en otros temas.

PATOLOGÍA TUMORAL DE LA PIEL

La piel es el órgano más extenso del cuerpo. Un autor la comparó con un “espejo” que refleja
las lesiones propias que se desarrollan el ella y evidenciando otras que evocan desórdenes
internos.
Nos referiremos a los procesos tumorales más frecuentes que se desarrollan en la piel.
- CARCINOMA BASOCELULAR
- CARCINOMA EPIDERMOIDE
- MELANOMA
- MICOSIS FUNGOIDE
- TUMORES SECUNDARIOS

Estas neoplasias pueden desarrollarse de lesiones “preneoplásicas” presentes en la piel, las

que se consideran: obligadas, es decir enfermedades que predisponen, sí o sí, a la aparición
de un cáncer cutáneo, o en otros casos asientan a partir de enfermedades facultativas, es decir
que sólo en algunos pacientes se puede desarrollar un tumor maligno a partir de ellas.

LESIONES PRENEOPLÁSICAS OBLIGADAS LESIONES PRENEOPLÁSICAS

FACULTATIVAS

-Xeroderma pigmentoso -Nevos melanocíticos de la unión

-Epidermodisplasia verruciforme
-H.A.C.R.E (hidroarsenisismo crónico regional
endémico).
-Cicatriz por quemaduras
-Úlceras crónicas por TTV ( trastornos tróficos
venosos)
-Cicatrices de larga evolución
-Úlcera de Marjolin
-Radiodermitis crónica, etc.

110
Los factores de riesgo que participan en el desarrollo de las neoplasias cutáneas son
múltiples, y se consideran para todos ellos a:
 La radiación solar. Es de mayor importancia cuanto más clara sea la piel (Fototipo I) y
sobre todo aquellos que se queman sin broncearse y además de la piel, tienen los pelos
y ojos claros.
Los tumores se desarrollan en zonas fotoexpuestas, mientras que las personas de piel
oscura tienen igual incidencia en zonas expuestas y no expuestas.
 Arsénico: H.A.C.R.E. Como enfermedad precancerosa ya sea en forma directa
(carcinoma visceral) o como co-carcinogénico asociado a otros elementos como
vanadio, a luz UV, traumatismos, etc. El arsénico usado en forma medicinal o en otros
usos como agricultura (frutos y vinos), en ganadería (baño ovino para la sarna),
jardinería, etc.
 El uso de hidrocarburos, factores térmicos, cicatrices de evolución crónica (úlceras,
quemaduras, fístulas, etc.)
 Procesos inflamatorios crónicos: en enfermedades de piel que pueden estar expuestos,
además, a otros factores co-carcinogénicos, factores virales como los HPV (6, 11, etc),
relacionados con el tumor de Buske Loweinsten, etc.
 La inmunosupresión: tanto localizada como generalizada, también jugaría un papel
importante en el desarrollo de los cánceres cutáneos, etc.
Es de interés tener en cuenta para los tumores de la piel, una vez advertidos clínicamente, la
factibilidad de realizar un primer estudio CITOLÓGICO de la lesión, la que una vez
coloreado con hematoxilina-eosina el extendido realizado sobre un portaobjeto, se podrán
observar colgajos tumorales que ayuda a confirmar el diagnóstico y da tiempo a preparar al
paciente para la extirpación quirúrgica completa de la lesión, con los márgenes de piel sana
necesarios para asegurar su eliminación completa (Figuras 1 y 2).

 CARCINOMA BASOCELULAR (CBC) representa el tumor maligno más frecuente

de la piel que se desarrolla en personas de piel blanca mayores de 50 años de edad. Si bien
posee un crecimiento lento; su comportamiento clínico es infiltrativo, agresivo y destructivo
de la piel y de los tejidos adyacentes, incluyendo el tejido óseo, aunque rara vez produce
metástasis. Se observa un incremento del número de casos a nivel mundial, en mujeres
menores de 40 años de edad y en los jóvenes, a causa de la mayor exposición solar como
consecuencia de los cambios de estilo de vida, originándose, este tumor, en las áreas
comúnmente sometidas a una exposición solar crónica: cara, V del escote, brazos, espalda.
El CBC se origina de células basales pluripotenciales de la epidermis y de la vaina radicular
externa del pelo, tanto a nivel del istmo inferior como de la protuberancia.
Epidemiológicamente se conjugan varios factores de riesgo, siendo la luz ultravioleta (UVL)
el factor más común involucrado en la patogenia del mismo. Las radiaciones alcanzan la
superficie terrestre en una cantidad que oscila alrededor del 5 %, siendo la radiación
ultravioleta (UV), la potencialmente peligrosa, cuando es acumulativa en el tiempo,
considerándose un lapso prolongado de 20 a 30 años, lo cual explica la escasa frecuencia de
CBC en niños y adultos jóvenes.

Formas de presentación clínicopatológicas:

- Perla epitelial primaria
- Pagetoide o plano superficial.
- Lobulado o Nodular (pigmentado o no) (Figura 3)
- Plano cicatrizal o erosivo
- Esclerodermiforme (morfea-like)
- Ulceroso (ulcus rodens)
- Tumor Fibroepitelial de Pinkus entre otros.

111
Microscopia: Desde el punto de vista histopatológico, presentan una proliferación de células
epiteliales basaloides, que se disponen formando nidos celulares de ubicación central
irregular, con prominente empalizada periférica, rodeados por escasa estroma (Figura 4).
Dichas células son grandes, ovales, de núcleos elongados con escaso citoplasma eosinófilo y
carecen de puentes intercelulares. En lo que se refiere a la actividad mitótica es escasa o
moderada y son raras las mitosis atípicas.
Diversos investigadores han encontrado alrededor de la masa tumoral una “membrana
mucinosa, que separa la neoplasia de las estructuras conectivas que la rodean.
El carcinoma basocelular invade tejidos vecinos pero rara vez ocasiona metástasis.
La temida progresión tumoral no parece depender sólo de la capacidad proliferativa e
invasiva, sino también de la pérdida de la regulación de la muerte celular por parte de las
células tumorales, las cuales dejan de responder a sus controles internos y continúan
proliferando.
Si crecen próximos a cavidades (ocular, conducto auditivo externo, etc.) in filtran y penetran
en las mismas, los que puede dificultar la extracción quirúrgica completa. Se han descripto
casos de muerte por meningitis en caso de llegar a infiltrar estas membranas.

 CARCINOMA ESPINOCELULAR (carcinoma de células escamosas, carcinoma

epidermoide).
Es un tumor maligno de las células queratinizantes de la epidermis y constituye el segundo
cáncer de piel humano en orden de frecuencia después del CBC, con un neto predominio en
sexo masculino en proporción de 2 a 1. La edad promedio de comienzo es a los 50 años, pero
pueden darse en personas de 30 años en adelante, y hay algunos casos reportados en
adolescentes.
Su aspecto clínico es variable y comienza como una pápula o placa eritematosa con superficie
escamosa o costrosa, pudiendo adquirir la lesión un carácter nodular o presentar un aspecto
vegetante, siendo por lo general el tejido circundante eritematoso y el borde de la lesión, ser
amarillo o pardo.
Es una neoplasia que compromete piel, semimucosas y mucosas. Puede localizarse en
cualquier lugar, dependiendo a veces de las enfermedades precancerosas donde se origina. Es
más frecuente en cara, tercio inferior, con claro predominio en labio inferior. Otras
localizaciones son: cuero cabelludo (mayor incidencia en calvos), región frontotemporal,
nariz, extremidades, manos y pies, semimucosas y mucosa oral, genital, en orejas, etc.

Carcinoma epidermoide in situ: formas clínicas-patológicas:

- ENFERMEDAD DE BOWEN (se desarrolla en general en zonas expuestas al sol) (Figura
5)
- ERITROPLASIA DE QUEYRAT (en frecuente en mucosas genitales sobre todo en glande)
- PAPILOMATOSIS ORAL FLORIDA (compromete en general toda la mucosa oral con
focos múltiples, de allí lo dificultoso del tratamiento y el mal pronóstico).
Carcinoma epidermoide invasor: Histopatológicamente se caracteriza por una proliferación de
células epiteliales malignas a partir de los queratinocitos basales comprometiendo todos los
estratos epidérmicos, cuyas células muestran núcleos amplios, irregulares, atípicos. Cuando
rompen membrana basal e invaden evidencian variable diferenciación, y característicamente
los más diferenciados o maduros muestran cornificación individual y/o forman perlas córneas
y hasta evidencian desmosomas en la unión entre las células (Figura 6). También es
importante recordar la utilidad de utilizar como primer estudio orientador de la neoplasia, la
citología exfoliativa de la lesión.

Evolución y pronóstico
Cuando el carcinoma epidermoide, en cualquiera de sus formas clínicas, deja de ser in situ,
invade y produce metástasis siendo la primera estación la ganglionar. El porcentaje en que da
112
metástasis es variable, dependiendo en gran parte del tiempo de evolución, del espesor de la
lesión, del tamaño o diámetro, de la localización, del grado de diferenciación celular, de la
infiltración en profundidad, etc.
Una vez que se producen las metástasis ganglionares o viscerales se consideran indicadores de
mal pronóstico en la sobrevida del paciente. Por ello es de capital importancia el diagnóstico
precoz.
Se consideran a los Carcinomas Espinocelulares originados en piel con exposición solar,
como de menor riesgo a desarrollar metástasis, y los localizados en semimucosas y mucosas
de mayor riesgo. Esto obliga, una vez realizado el diagnóstico, al control del enfermo por un
tiempo no menor de 2 años y hasta 5 años por la posibilidad de desarrollo posterior de
metástasis.
En cuanto a la posibilidad de recidiva, tener en cuenta que se da con mayor frecuencia en
lesiones mayores de 1 cm que infiltran hasta la dermis reticular e hipodermis y que son
indiferenciados; o en tumores que se instalan sobre enfermedades previas como el H.A.C.R.E.

 MELANOMA (ESTUDIAR BIEN ESTE TUMOR)

Definición: tumor maligno derivado de los melanocitos, células encargadas de la producción
de melanina con localización predominante en la epidermis. Es el tercer cáncer cutáneo más
frecuente, siguiendo en frecuencia al carcinoma espinocelular.

Epidemiología: Cerca de 160.000 casos nuevos de melanoma se diagnostican cada año

mundialmente, y resulta más frecuente en hombres y personas de raza blanca que habitan
regiones cercanas al Ecuador, con mayor incidencia mundial en Australia. Según un informe
de la Organización Mundial de la Salud, ocurren cada año cerca de 48.000 muertes
relacionadas con el melanoma. Se estima que produce un 75% de las muertes asociadas al
cáncer de piel, siendo el más mortal de todos los cánceres cutáneos. La incidencia del
melanoma se encuentra en aumento. El riesgo parece estar fuertemente influido por las
condiciones socioeconómicas de la persona, no tanto por el hecho de que su ocupación se
desarrolle en el interior o en el exterior de un edificio. De modo que es más común ver
melanomas en profesionales y personal administrativo que en trabajadores o graduados. El
uso de camas solares se ha asociado con su aparición.

Etiopatogenia: La mayoría surge en la piel (cutáneos), pero un menor porcentaje lo hace en

superficies mucosas (orofaringe, tubo digestivo y genitourinario), meninges y úvea.
La mayoría son esporádicos y se producen por mutaciones somáticas producidas por la
radiación UV. No obstante, la relación entre la exposición al sol y el melanoma no es tan
marcada como la de otros cánceres cutáneos. Algunos estudios indican que las quemaduras
intensas periódicas al principio de la vida son el factor de riesgo más importante. Además,
ciertos tipos de melanoma se dan en pacientes de piel negra y localizaciones no expuestas al
sol.
10-15% de los casos son familiares y se heredan como rasgo autosómico dominante con
penetrancia variable, con afectación de genes que regulan la progresión del ciclo celular (ej:
CDKN2A, BRAF, NRAS), la telomerasa u otros.

Clínica: El melanoma es más frecuente en la espalda de los hombres y en las piernas de las
mujeres. La mayoría surge de novo y un menor porcentaje deriva de nevus melanocíticos
preexistentes.

Macroscopía: a diferencia de los nevus (lunares), los melanomas muestran variaciones en el

color, forma, tamaño y superficie (regla ABCDE: Asimetría, Bordes irregulares, Color
heterogéneo o cambios de color, Diámetro mayor a 5-6 mm y sobreelevación o Evolución en
el tiempo de las características anteriores)

113
Microscopía: para conocer la progresión del melanoma es necesario entender el concepto de
fases de crecimiento vertical y horizontal (Figura 7).
Fase de crecimiento horizontal o radial: propagación horizontal de las células dentro de la
epidermis y dermis superficial. Carece de potencial metastásico.
Fase de crecimiento vertical: las células tumorales invaden las capas dérmicas más profundas
en forma de masas expansivas. Se asocia por lo general a la aparición de un nódulo
macroscópicamente visible dentro de la lesión y se correlaciona con la aparición de un
subclón tumoral con potencial metastásico. Suele suceder a la fase de crecimiento radial.

Variantes clínico-patológicas: se denominan así porque poseen características clínicas e

histológicas bien definidas dentro de cada subtipo. Existen 4 variantes clásicas (Tabla 1) y
otras menos frecuentes (misceláneas), tales como: desmoplásico, neurotrópico, mixoide,
nevoide, amelánico (a menudo este último es considerado una variante clínica del melanoma
nodular).

Lentigo maligno: posee un componente de melanoma in situ (intraepidérmico) caracterizado

por proliferación de melanocitos atípicos a nivel de la capa basal epidérmica, con reemplazo
de la misma. Usualmente la epidermis está adelgazada (atrófica) y en dermis hay elastosis
solar, cambios atribuibles a daño solar crónico. Las lesiones tienen progresión lenta y se
encuentran sobre todo en rostro en pacientes de edad avanzada y raza blanca (fototipo I)
(Figura 8).

Extensivo superficial: componente in situ con proliferación de melanocitos atípicos en todos

los estratos epidérmicos, usualmente con células aisladas poblando las capas altas de la
epidermis (imagen en “suelta de zorros”). Esta variante se asocia a exposición intermitente
intensa al sol (antecedente de quemaduras solares). Clínicamente suele tener marcada
variación en forma y color, y se encuentra con mayor frecuencia en espalda en hombres y
pierna en mujeres de mediana edad y fototipo II o III (Figura 9).

Lentiginoso acral: no se asocia a la exposición solar. Se define no sólo por su localización en

palmas, plantas, periungueal y subungueal sino también por un componente in situ similar al
del lentigo maligno (con sutiles diferencias) pero con epidermis engrosada en vez de
adelgazada, y sin elastosis solar en dermis. Es visto en personas de piel oscura y raza amarilla,
y se postula como principal factor de riesgo los traumatismos (Figura 10).

Nodular: sin fase de crecimiento radial previa, evolucionando de entrada con fase de
crecimiento vertical, con formación de un nódulo tumoral dérmico. Puede haber rastro de
células tumorales in situ intraepidérmicas. Es la variante más agresiva de melanoma, y se
asocia a la exposición solar (Figura 11).

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Tabla 1. Resumen de las variantes clínico-patológicas principales y sus características.

Factores pronósticos: una vez que se extirpa un melanoma se utilizan varias características,
entre ellas la variante clínico-patológica (ej. nodular: mal pronóstico), para calibrar la
probabilidad de una diseminación metastásica y el pronóstico. Además, dichos parámetros se
utilizan actualmente para la estadificación tumoral.
1) Espesor tumoral (espesor de Breslow): es el factor pronóstico más importante.
Se mide en milímetros, desde la capa granulosa (o la base de una lesión ulcerada)
hasta la máxima profundidad de penetración del tumor.
2) Nivel anatómico (nivel de Clark) (Figura 12): indica el nivel de penetración del
tumor en las distintas capas de la piel según una escala de 5 niveles (I, II, III, IV y
V). Tiene valor conocerlo debido a las diferencias de grosor de la piel según la
zona del cuerpo (por ej: dos melanomas con el mismo espesor de Breslow pueden
tener diferentes niveles de Clark si uno de ellos se sitúa en piel del párpado y otro
en piel de espalda). (figura 6).
I: Epidermis (in situ)
II: Dermis papilar
III: Unión entre dermis papilar y reticular
IV: Dermis reticular
V: Tejido celular subcutáneo (hipodermis)
3) Presencia de ulceración
4) Número de mitosis por milímetro cuadrado
5) Presencia y número de linfocitos que infiltran el tumor (TILs: linfocitos
infiltrantes tumorales)
6) Invasión de vasos sanguíneos y linfáticos
7) Infiltraciones perineurales
8) Satelitosis (presencia de focos de células neoplásicas alejados de la masa
tumoral principal)
9) Márgenes quirúrgicos
10) Estado del ganglio centinela

Avances en el campo terapéutico: la información molecular sobre la patogenia del

melanoma ha dado lugar a intentos de tratar este cáncer con fármacos que se dirijan contra las
vías de RAS y PI3K/AKT (ej: inhibidores de BRAF). Necesitamos urgentemente tales
métodos, ya que el melanoma metastásico es resistente al tratamiento tradicional con
quimioterapia y radioterapia. Finalmente, es probable que estos tratamientos dirigidos se

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utilicen en combinaciones adaptadas a las lesiones moleculares oncogénicas que se
encuentran en cada tumor. El reconocimiento reciente de que el melanoma en sí es
inmunógeno ha suscitado interés en tratamientos como los anticuerpos bloqueantes anti-
CTLA4 o anti-PD1, que aumentan el reconocimiento por parte del anfitrión de los antígenos
específicos del melanoma. Es posible que tales sustancias se usen combinadas con
tratamientos dirigidos, como antagonistas de BRAF.

 LINFOMAS CUTÁNEOS
El estudio de los linfomas está referido a una serie de enfermedades caracterizadas por la
proliferación tumoral de linfocitos en la piel.
Se agrupan aquí neoplasias de células B, T y enfermedad de Hodking. Entre los tumores
cutáneos de células T nos referiremos a la micosis fungoide y el síndrome de Sézary por
tratarse de los linfomas cutáneos más frecuentes y de cuadros que pueden comenzar
simulando afecciones dermatológicas inespecíficas, como dermatitis crónicas, eczema,
psoriasis, etc. con un desarrollo lento en años hasta que se define como enfermedad tumoral.
La micosis fungoide es una enfermedad que se debe su nombre al aspecto de hongo que
presentaban estos tumores cuando fue descripta en 1806. Comienza en piel como máculas o
placas eritematosas o eritematoparduzcas, descamativas acompañadas de prurito. Esta
presentación puede deberse a estadios premicóticos o a verdaderas micosis fungoide en placa.
La enfermedad puede estar años en este estadio y luego evolucionar a lesiones tumorales
salientes con aspecto de hongo, que se ulceran y son de un color eritematovioláceo intenso
que alterna con placas de color pardo.
Se describen tres formas clínicas:
-En placa
-Tumoral
-Eritrodérmica
Se suele acompañar de adenopatías que pueden estar comprometidas por la progresión
tumoral o no.
Cuando la enfermedad se generaliza y se encuentran en sangre los linfocitos atípicos, se
conoce con el nombre de Síndrome de Sézary.

Histopatología
Se caracteriza por una proliferación de linfocitos T atípicos con grandes núcleos tortuosos
(cerebriformes) hipercromáticos con citoplasma escaso. Proliferan en la dermis
comprometiendo la epidermis (epidermotropismo). Se los llaman también células de Nanta o
simplemente células de la micosis. La dermis muestra este infiltrado en parches o en forma de
bandas de linfocitos, histiocitos, eosinófilos y plasmocitos. En el espesor de la epidermis
pueden agruparse y conformar los denominados microabscesos de Pautrier.

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El diagnóstico en el estadio avanzado es más fácil a nivel ganglionar donde los linfocitos
malignos remplazan casi totalmente la estructura normal. Esta infiltración se puede ver
además en pulmones, hígado, bazo, riñones, médula ósea y sangre periférica.
El síndrome de Sézary es una variante de linfoma cutáneo de células T y está definido
históricamente por la tríada de eritrodermia, linfadenopatías y presencia de células
neoplásicas (células de Sézary) en sangre periférica (leucemia), ganglios linfáticos y
obviamente, piel.

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