LEISHMANIASIS:

ETIOLOGÍA,
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO

Por: José Antonio Pintor Folgueral

 ÍNDICE
1) Introducción……………………………………………………………………...3

2) Historia del descubrimiento…………………………………………………...3

3) Aspectos generales de la leishmaniasis…………………………………….4

3.1) Definición de Leishmania…………………………………………..4
3.2) Agente etiológico……………………………………………………4
3.3) Morfología de Leishmania………………………………………….5
3.4) Vector de la enfermedad…………………………………………...6
3.5) Ciclo biológico y fisiopatología de la enfermedad………………..7
3.6) Clínica asociada a las distintas formas de la enfermedad…….12
3.6.1) Leishmaniasis cutánea
3.6.2) Leishmaniasis mucocutánea
3.6.3) Leishmaniasis visceral
3.7) Incidencia mundial de la leishmaniasis……………………………16
3.8) Distribución geográfica de las especies de Leishmania…………19
3.8.1) Distribución de la leishmaniasis en el Viejo Mundo
3.8.1.1) Distribución de LV en el VM
3.8.1.2) Distribución de LC en el VM
3.8.1.3) En España
3.8.2) Distribución de la leishmaniasis en el Nuevo Mundo
3.8.2.1) Distribución de LV en el VM
3.8.2.2) Distribución de LC en el VM

4) Diagnóstico………………………………………………………………………..29
4.1) Métodos parasitológicos…………………………………………….30
4.1.1) Frotis directo LC
4.1.2) Frotis directo LV
4.1.3) Cultivo in vitro de Leishmania
4.1.4) Cultivo in vivo de Leishmania
4.1.5) PCR
4.2) Métodos inmunológicos……………………………………………...36
4.2.1) Prueba para la detección de la RI celular
4.2.1.1) Intradermorreacción de Montenegro
4.2.2) Prueba para la detección de la RI humoral
4.2.2.1) IFI
4.2.2.2) ELISA indirecto
4.2.2.3) Test rápidos

5) Tratamiento………………………………………………………………………...38

6) Conclusiones……………………………………………………………………….39

7) Glosario……………………………………………………………………………...39

8) Bibliografía…………………………………………………………………………..39

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1) Introducción
La Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula que más de 1.000 millones de
personas en todo el mundo padecen alguna de las llamadas enfermedades
olvidadas. (1)
Este tipo de dolencias han sido desatendidas tanto por las farmacéuticas como
por los institutos de investigación, debido a la baja rentabilidad que suponen las
mismas. Pues este conjunto de enfermedades se caracterizan por ser endémicas
en las regiones más empobrecidas del planeta, cuya población se compone por
personas sin recursos.
Todo ello, se traduce en muertes que podrían ser evitables, ya sea con el uso de
vacunas anteriormente probadas, o con el desarrollo de nuevas vías de
diagnóstico y métodos terapéuticos dirigidos a reducir la morbilidad y mortalidad
de las mismas.
Como veremos, la leishmaniasis es una de estas enfermedades catalogadas
como olvidadas, siendo apartada de las agendas de investigación y desarrollo por
mucho tiempo.

2) Historia del descubrimiento

La leishmaniasis se describe por primera vez como una nueva enfermedad a

partir de los estudios realizados por el patólogo escocés William Boog Leishman,
en la India, en el año 1901.

Ilustración 1. William Boog Leishman, el hombre

que identificó, por primera vez, al agente causal
del kala-azar en la India.

Anteriormente a esa fecha, en el año 1862 y en ese mismo país, se atrae la

atención de varios científicos de renombre como consecuencia de una epidemia
que se creía de malaria, ya que cursaba con fiebres elevadas, para la cual no
servía el tratamiento estándar con quinina. (2)
Como decíamos, fue William Leishman quién desentraño el misterio de la
ineficacia del tratamiento. Al descubrir que el agente etiológico de la enfermedad
era de naturaleza distinta al parásito causante de la malaria.

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Gracias al examen microscópico de una muestra del bazo de un paciente fallecido
por dicha enfermedad; para lo cual se sirvió de una variante de la tinción
Romanowsky creada por él mismo, y a la que denominó como tinción Leishman.
El científico escocés pudo aislar el microorganismo patógeno, estudiando la
morfología de aquel. Lo que descubrió fue que el parásito protozoario tenía en su
citoplasma una granulación teñida de azul, correspondiente a una masa de ADN
mitocondrial denominada cinetoplasto; siendo esto una característica exclusiva a
la clase Kinetoplastea, y ajena a la morfología típica de los Plasmodium, el género
de parásitos causantes de la malaria. (3)
A raíz de los descubrimientos llevados a cabo semanas antes por W. Leishman.
El doctor irlandés Charles Donovan publica la presencia de estos mismos
parásitos en varias biopsias del hígado de pacientes que adolecían de un cuadro
similar al descrito por W. Leishman, esto es, fiebres elevadas y esplenomegalia.
Pero a diferencia de este, C. Donovan no creyó que estos se trataran de una
nueva especie de parásitos de la clase Kinetoplastea. Para corroborar sus
sospechas llevo esto a oídos del doctor francés Charles Louis A. Laveran, una
autoridad en la materia de protozoarios en la época, quién llegó a la conclusión
errónea de que dichos parásitos eran una nueva especie perteneciente al género
Piroplasma. (3)
La diferencia de opiniones generada en torno a la clasificación del parásito, no
cesó hasta años más tarde, en 1903, momento en que el científico británico
Ronald Ross, el cual fue enviado por el gobierno Indio a investigar los casos de lo
que conocemos ahora como leishmaniasis visceral. Concluyendo sus
investigaciones con la afirmación de que dicho parásito correspondía a un nuevo
género de protozoarios de la clase Kinetoplastea, acuñando un nuevo género, con
nombre de Leishmania donovani (en honor al trabajo de ambos científicos), con el
que poder nombrar a la especie de parásitos causantes de la leishmaniasis
visceral en la India. (3)

3) Aspectos generales de la leishmaniasis

3.1) Definición de la enfermedad
Definimos a la leishmaniasis como un conjunto de enfermedades infecciosas
causadas por la acción de hasta 30 especies registradas de Leishmania (de las
cuales 21 son capaces de infectar a humanos), siendo transmitidas por un amplio
número de insectos hematófagos hembra, del orden Díptero, e involucrando a
más de cien especies animales, las cuales actuarían como reservorio de la
enfermedad. (4)

3.2) Agente etiológico

Las especies de Leishmania se clasifican como protozoarios (esto es, eucariotas
ajenos a los reinos Animalia, Plantae o Fungi) pertenecientes a la familia
Trypanosomatidae (clase Kinetoplastea).

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Y, entre ellas, los parásitos de diferentes especies de Leishmania guardan una
homogeneidad morfológica, diferenciándose únicamente en el comportamiento
biológico e inmunológico, el tipo de enfermedad con la que cursan, su distribución
geográfica y su dotación genética. (4) Según la clasificación de la OMS el número
de cromosomas varía entre las especies de parásitos, siendo de 36 cromosomas
para aquellas especies encuadradas dentro del complejo de especies L.
donovani, y de 34 cromosomas para las especies encuadradas dentro de los
complejos de especies L. L. mexicana y L. V. braziliensis. (5)

3.3) Morfología de Leishmania

Mientras que muchos de los microorganismos incluidos en el orden Kinetoplastea
parasitan a un solo hospedador, otros, como en el caso de la Leishmania,
necesitan de dos hospedadores (uno vertebrado y otro invertebrado) para
completar su ciclo de vida. Y aquí surge la pregunta de cuál de los dos
hospedadores fue primero, si suponemos que el origen evolutivo del parásito tuvo
que empezar infectando a solo uno de los dos tipos de hospedadores.
A este respecto, se han formulado hipótesis en ambos sentidos. Mientras que
unos apoyan la idea del hospedador invertebrado, suponiendo que el parásito
empezó a infectar a insectos no hematófagos, para más adelante pasar a infectar
a insectos hematófagos, los cuales, a su vez, fueron responsables de introducir a
un segundo hospedador en el ciclo de vida del parásito.
La otra de las hipótesis, por el contrario, soporta la idea de que el parásito
empezó infectando al hospedador vertebrado, como consecuencia de una ingesta
del parásito, que más tarde pasaría del tracto digestivo a la sangre del vertebrado,
y de ahí al insecto hematófago. (6)

Como decimos, el ciclo de vida del parásito es digenético, al necesitar de dos

hospedadores para completar un ciclo biológico. Alternando así entre dos formas
o estadios de desarrollo, dependiendo del huésped en que se localice. Se
presentará en su forma promastigota cuando se encuentre infectando al insecto
vector (hospedador invertebrado); mientras que adquiere su forma amastigota en
el interior de los macrófagos del sistema mononuclear fagocítico del hospedador
vertebrado.
La forma promastigote, fusiforme y
flagelada, mide aproximadamente
unas 20 micras de largo. (5)
Mediante técnicas de tinción (Wrigth
o Giemsa) podemos observar el
núcleo en posición excéntrica, y por
otro lado una esfera en posición
terminal, que se corresponde con el
cinetoplasto (ambas estructuras
coloreadas en rojo), una gran
mitocondria de la que emerge un
flagelo de una longitud casi igual al
tamaño del cuerpo del promastocito Ilustración 2. Forma promastigote del Leishmania. Foto
(mastigos = látigo). (4) tomada de un cultivo en Medio NNN.

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La forma amastigote, de morfología oval
e inmóvil, posee un flagelo acortado que
no sobresale de la bolsa flagelar. Mide de
2,5 a 3,5 micras de diámetro, con un
núcleo central y un cinetoplasto cercano a
este, ambos teñidos de un rojo intenso
con la coloración de Wrigth o Giemsa. (4)

Ilustración 3. Varios parásitos de

Leishmania, en su forma amastigota,
infectando a un macrófago. Foto tomada
de una muestra de médula ósea
ampliada al microscopio óptico.

Ambas formas parasitarias, aun con sus diferencias morfológicas, conservan un

cierto orden en su estructura. Siendo la más característica de sus semejanzas, el
que ambas formas posean un cinetoplasto por delante del núcleo, el cual a su vez
se conecta con el cuerpo basal del que emerge el flagelo de longitud variable,
según la forma adquirida por el parásito. (5)

Ilustración 4. Vista esquemática de la morfología común de ambas formas del parásito.

3.4) Vector de la enfermedad

Se denomina vector de la enfermedad a aquellos animales que transmiten
patógenos, entre ellos parásitos, como en el caso de la Leishmania. De una
persona infectada, o animal, a otra. Siendo estos, por tanto, los responsables de
la propagación de una enfermedad dentro de un área delimitada por el propio
ciclo de vida del vector. (7)
En el caso del vector de la Leishmania, se han identificado un número elevado de
especies de insectos hematófagos hembra, capaces de transmitir la enfermedad.
Por motivos de simplicidad, los vectores de la enfermedad se pueden clasificar en
solo dos géneros. Afectando cada uno de ellos a un área determinada del globo.
Mientras que en las Américas (Nuevo Mundo, según la denominación de la OMS)
el parásito se trasmite por la picadura de insectos del género Lutzomyia; En
Europa, Asia y África (Viejo Mundo, según la denominación de la OMS) los
vectores se incluyen dentro de género Phlebothomus. (8)

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Todos los vectores transmisores de la enfermedad (denominados vulgarmente
como moscas de las arenas), comparten una serie características comunes: su
pequeño tamaño, de apenas un tercio de la longitud de un mosquito (<3,5 mm); la
forma característica de sus alas peludas en forma de “V” y su joroba torácica que
desplaza su cabeza ligeramente hacia abajo; también comparten similitudes en su
distribución geográfica, prefiriendo establecerse en las áreas tropicales y
subtropicales del globo, con motivo de su susceptibilidad a la deshidratación (lo
que restringe, a su vez, restringe la enfermedad a zonas preeminentemente
cálidas y húmedas); por último, añadir a la lista su patrón de alimentación
crepuscular, permaneciendo refugiados en grietas, oquedades o hendiduras, en
periodo diurno. (9)

Ilustración 5. Insecto vector hembra del

género Lutzomyia, alimentándose de la
sangre capilar de un ser humano.

Añadir el hecho de que, por lo común, ambos sexos se alimentan de los

carbohidratos contenidos en el néctar de las plantas, siendo exclusivamente en
los periodos reproductivos, cuando aparece la necesidad en las hembras de
ingerir sangre, por medio de la hemosucción. Empleando con ello las proteínas
contenidas en la sangre digerida, en la correcta maduración y desarrollo de sus
huevos. Es solo en este momento, el cual suele repetirse de unas 3 a 4 veces en
la vida de un insecto, cuando el vector infectado transmitirá la enfermedad al
vertebrado del que se alimenta. (5)

3.5) Ciclo biológico y fisiopatología de la enfermedad

Todas las especies de Leishmania comparten un ciclo de vida similar, y el
conocimiento del mismo no se restringe a fines puramente académicos, sino
también a fines epidemiológicos, enfocados en el desarrollo y aplicación de
medidas efectivas para controlar y mitigar la incidencia de la enfermedad. (4)

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Son dos las etapas en las que podemos dividir al ciclo de vida del parásito,
dependiendo del tipo de hospedador en que se halle en cada momento:

El ciclo de vida del parasito da inicio en el hospedador invertebrado, cuando

el insecto hematófago hembra, sirviéndose de sus estructuras bucales, se
dispone a cortar los tejidos dérmicos de un organismo previamente infectado con
el parásito, esto es, un hospedador vertebrado que funciona como reservorio de la
enfermedad. El vector se sirve de la formación de un acumulo de sangre
localizado alimentándose así de la sangre del vertebrado, por lo que al succionar
la sangre, también ingerirá a las células infectadas con Leishmania, que
recordemos se presentan en su forma amastigota.
Rápidamente, el parásito se transforma en su forma promastigota en el interior de
aparato digestivo del vector, más concretamente en su forma de promastigota
procíclica. Y empezará un proceso de división binaria, mediante el cual irá
diferenciándose cada vez más en las sucesivas etapas de su desarrollo
extracelular, por orden de aparición, estas reciben los nombres de: P.
nectomonados, P. lectomonados; desarrollo que viene acompañado de un
engrosamiento de su glicocálix hasta en 10 nm con respecto al grosor inicial (de
solo 7 nm), para el caso del amastigote. Y toda esta evolución, irá sucediendo
mientras se mantiene colonizando el lumen intestinal, anclado a las
microvellosidades intestinales del vector, evitando así ser expulsado del insecto.
Pasadas de 24 a 48 horas desde la entrada al insecto vector, el parásito
alcanzará su última etapa en su desarrollo, denominado como P. metacíclico,
siendo ésta la forma infectiva capaz de enfermar al hospedador vertebrado. Es en
este momento, ahora que ya por fin ha alcanzado su etapa infectiva, en que
migrará hacia la probóscide, el aparato bucal del insecto, listo para iniciar otro
ciclo con la picadura del vector a un nuevo hospedador vertebrado. (5)

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 Ilustración 6. Figura esquemática de las distintas áreas del intestino, que van
cubriendo las formas cada vez más evolucionadas de promastigotes.

La etapa de infección en el hospedador vertebrado, comienza con la picadura

de un insecto infectado, el cual romperá a barrera de la piel, para seguidamente
regurgitar su saliva con motivo de favorecer la vasodilatación de los capilares, lo
que derivará, a su vez, en la formación de una microhemorragia de la que se
pueda alimentar la mosca de la arena. Decir que con esta saliva, también se
expulsarán los parásitos P. metacíclicos, localizados en la probóscide del vector.
(10)

Una vez realizada la picadura, lo primero que va a reconocer como extraño el

sistema inmune (SI) del hospedador vertebrado, será la saliva vector.
Desencadenando, contra ella, una respuesta inflamatoria que no solo ayudará a la
citada vasodilatación de los capilares de la dermis, siendo esto beneficioso para el
insecto. Sino que además acelerará la llegada de células del SI al sitio de
inoculación, donde serán infectadas por los P. metacíclicos, los cuales han sido
liberados en grandes cantidades de entre 10 3 y 105 parásitos. (10)

Antes de la llegada de los macrófagos al sitio de lesión, las célula diana que serán
infectadas por el parásito. El SI tiene preparado una serie de defensas que irán
matando de forma más o menos eficaz al parásito, hasta que solo quede en torno
al 10% de parásitos vivos, al tiempo de la llegada de los macrófagos. (10)

Página 9
1ª barrera del SI

El primer obstáculo con que se encontrarán los parásitos una vez ingresen en el
organismo del vertebrado, será el sistema del complemento. Una respuesta de
tipo inespecífica, compuesta de una serie de proteínas plasmáticas que
interaccionan entre ellas de manera ordenada, con la finalidad de lisar la
membrana de los patógenos, por medio de la formación de unos poros realizados
en la membrana del parásito, y que reciben la denominación de complejo de
ataque a la membrana.

Para evitar ser lisado, el P. metacíclico presenta en su glicocálix ciertas moléculas

capaces de inhibir a varios niveles la cascada del complemento. La primera de
estas moléculas de membrana que actúa en beneficio del parásito se denomina
como gp63, y es capaz de inactivar a la proteína plasmática C3b (iC3b).
Bloqueando con ello, una de las primeras etapas que conforman la cascada del
complemento.

Por otro lado, tenemos al fosfolípido de membrana, lipofosfoglicano (LPG). El cual

interferirá en uno de los últimos pasos de la cascada del complemento,
denominado como La Vía Común. Al impedir la unión de la proteína C5b al
compuesto C9, siendo este último el encargado de completar la formación del
complejo de ataque a la membrana, lo que llevaría a la subsecuente muerte
osmótica del parásito. (10)

2ª barrera del SI

La segunda de las barreras con las que se encontrará el parásito, será una
inmunidad de tipo celular mediada por neutrófilos, las primeras células del SI en
acudir al sitio de lesión.

Para sortear dicha amenaza, el parásito vivo no puede hacer nada, y es aquí
donde entran en juego la porción de parásitos muertos que también han sido
inoculados por el vector. Y es que la membrana de estos protozoarios sin vida
presenta fosfatidilserina, un fosfolípido relacionado con la apoptosis (o suicidio
celular). Induciendo con ello el suicidio de los neutrófilos que hayan fagocitado
parásitos muertos. Los restos apoptóticos de neutrófilos, serán fagocitados, a su
vez, por las células mononucleares fagocíticas. Con lo que el parásito ingresará
silenciosamente al macrófago, oculto en los restos apoptóticos del neutrófilo, tipo
caballo de Troya. (10)

A nivel extracelular, la apoptosis desencadenará un ambiente de citocinas

antiinflamatorias, al aumentar la concentración de IL-10 y TGF-B. Relacionando
ambas moléculas con la activación de la inmunidad humoral (tipo T H2),
caracterizada por no proteger contra el parásito, ya que este se encuentra en su

Página 10
forma intracelular infectando a los macrófagos, inaccesible por ello a los
anticuerpos liberados al espacio extracelular. (10)

El ambiente antiinflamatorio relacionado con una respuesta tipo T H2 (o inmunidad

humoral), y producido por el aumento de interleucinas TGF-B e IL-10 y la
disminución de TNF-a e IL-12. Se caracteriza por el incremento en el titulo de
anticuerpos liberados a la sangre, y la inhibición de muchas de las funciones de
las células del sistema mononuclear fagocítico. A diferencia de la respuesta de
tipo TH1 (o de inmunidad celular), responsable de la activación celular, así como
de muchas de las funciones del macrófago capaces de vencer al parásito de
Leishmania. (11)

El que se genere una respuesta de tipo celular o humoral, depende

exclusivamente de la especie de parásito a la que nos refiramos. La forma más
grave de la enfermedad, la leishmaniasis visceral, puede llegar a causar la muerte
en pacientes no tratados, derivado de la respuesta inmune tipo TH2. Como pudo
comprobar William Leishman en su vieja a la India.

Es en esta preciso momento, en el cual la RI no es la adecuada para actuar

contra el parásito, cuando se producirá la infección del macrófago inhibido,
llevada a cabo por el P. metacíclico.

Infección del macrófago

El parásito, en su forma de P. metacíclico, es fagocitado por el macrófago tisular.

La proteína inhibida C3b (iC3b) que ha quedado expuesta en la membrana del
parásito facilitará el reconocimiento del parásito (opsonizado) por los macrófagos,
estimulando con ello el mecanismo de fagocitosis. (10)

Una vez dentro del macrófago, el parásito se encuentra contenido dentro de la

denominada vacuola parasitófora. En condiciones normales, dicha vacuola
debería fusionarse con otras vacuolas preformadas, denominadas como
lisosomas. Los cuales son los encargados de proporcionar la maquinaria
enzimática capaz de lisar al patógeno en cuestión. Sin embargo, en el caso de la
Leishmania esto no sucede así. Pues la molécula de superficie LPG del parásito,
sería capaz de bloquear la fusión de la vacuola con los lisosomas, impidiendo con
ello la formación del fagolisosoma. Al no producirse la digestión del parásito, este
comienza a dividirse por fisión binaria dentro de la vacuola parasitófora,
transformándose en su forma amastigota con el paso de sucesivas generaciones.
Y cuando la presión generada por los parásitos contenidos en el macrófago sea lo
suficientemente elevada, la célula infectada estallará, liberando a miles de
parásitos, en su forma amastigota, listos para infectar a nuevos macrófagos
sanos. (10)

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 Ilustración 7. Esquema en el que se representa a un macrófago siendo infectado por
Leishmania.

Como vimos, la primera infección del macrófago se lleva a cabo por medio de la
forma promastigota del parásito. A partir de ahí, sin embargo, las sucesivas
infecciones serán llevadas a cabo exclusivamente por la forma amastigota.
Teniendo esta la capacidad de sobrevivir a las condiciones de pH adversas, así
como a las hidrolasas ácidas contenidas en los lisosomas. Por lo que una vez
fagocitado el amastigote, este no producirá inhibición alguna del fagolisosoma (al
no poseer la molécula de LPG) ya que no lo necesita. (10)

3.6) Clínica asociada a las distintas formas de la

enfermedad
Las manifestaciones clínicas en el ser humano son variables, y están
estrechamente relacionadas con la especie de Leishmania, así como por la
eficacia asociada al tipo de respuesta inmune generada por el hospedador. (12)
Los signos y síntomas presentes en el paciente, se pueden agrupar dentro de las
dos formas más frecuentes de la enfermedad: la leishmaniasis cutánea (LC) y la
leishmaniasis visceral (LV):

3.6.1) Leishmaniasis cutánea (LC)

La forma cutánea de la enfermedad representa la mayoría de casos de
leishmaniasis, registrándose en solo 10 países: Afganistán, Argelia, Colombia,
Brasil, Irán, Siria, Etiopía, Sudan, Costa rica y Perú, en torno al 75% de la
incidencia global de LC. (9)

A diferencia de otras formas de la enfermedad, la LC se caracteriza por una

invasión parasitaria localizada a los macrófagos tisulares del área adyacente a la

Página 12
picadura. Lo que nos indica un correcto desarrollo de la respuesta inmune (RI) por
parte de la persona infectada. (13)

En ocasiones, sin embargo, la RI es débil e incapaz de contener al parásito en la

zona de la lesión primaria, lo que provoca la diseminación del mismo por la
superficie cutánea a través de los capilares dérmicos. Produciendo lo que se
denomina como leishmaniosis cutánea difusa, una variante dentro de la LC. (13)

La clínica comienza después de un periodo de incubación que suele durar entre

dos semanas a dos meses, manifestando una primera lesión localizada
frecuentemente en las partes descubiertas del cuerpo, normalmente en cara o
extremidades. El aspecto inicial de la misma suele pasar desapercibido, pues solo
se trata de un leve enrojecimiento, seguido a los pocos días de una infiltración
papulosa de 3 mm de diámetro. (4)

La segunda de las manifestaciones clínicas que siempre acompañan a la LC, son

los signos de inflamación de los ganglios linfáticos adyacentes. Pudiendo
evidenciarse antes, después o al mismo tiempo de la ulceración generada en el
sitio de la picadura. (12)

Pasados unos días, la lesión inicial se ulcera espontáneamente, para cubrirse

luego de un exudado que servirá de costra al secarse. Debajo de la costra, la
lesión se extenderá en diámetro y profundidad, asemejándose a la forma de un
cráter. Entrando e más detalle, la ulcera característica de LC es redondeada,
indolora y con bordes bien definidos. Cuando la costra se desprende, se observa
un fondo granulomatoso, limpio y de color rojizo, con exudado seroso no
purulento sin tendencia al sangrado. Los signos característicos de inflamación
(calor o edema) son inexistentes. Y la piel que rodea la ulceración no presenta
alteraciones de color o aspecto. (12)

Ilustración 8. Ulceración característica de la leishmaniasis cutánea.

Solo en los casos en que exista una infección bacteriana asociada a la

leishmaniasis, la úlcera se tornará dolorosa, exudativa y purulenta.(12)

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En los meses siguientes, a medida que la enfermedad evoluciona, la ulceración
sigue aumentando de diámetro hasta alcanzar los 20 cm. Y normalmente la
clínica asociada a la invasión de los ganglios adyacentes, resulta en la aparición
de linfangitis y linfadenitis regional. (4)

La curación espontánea se produce en el momento en el cual la relación de

fuerzas, SI del huésped-parásito, se torna por primera vez a favor del primero. Lo
que lleva a una detención en el crecimiento de la úlcera, seguido de un retroceso
de la misma que no parará hasta el restablecimiento completo de la dermis. (4)

3.6.2) Leishmaniasis mucocutánea (LMC)

La leishmaniasis mucosa cutánea, es una variante de LC, exclusiva de ciertas
especies asociadas al continente americano. La cual tiene su origen en una LC,
como consecuencia de la metástasis de parásitos de Leishmania desde la dermis
hacia las mucosas. Las lesiones secundarias pueden aparecer acompañando a la
clínica característica de la LC, o una vez finalizada la lesión ulcerosa. (4)

La afectación secundaria de tejido mucoso conlleva una erosión del tejido blando
y cartilaginoso, altamente desfigurativa. Que inicialmente se restringe a la mucosa
nasal, pero a medida que evoluciona la enfermedad puede llegar a afectar la
mucosa de la faringe, laringe o labio superior. Lo que conlleva una dificultad
añadida en la respiración y alimentación del paciente. Aumentando, con ello, las
probabilidades de infección asociadas a la desnutrición. (4)

Ilustración 9. Vasijas que datan de la época precolombina. En

las cuales se representan las lesiones en la mucosa,
características de la LMC.

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3.6.3) Leishmaniasis visceral (LV)
La respuesta del SI en la forma visceral de la enfermedad, se caracteriza por ser
de tipo humoral, con la activación de linfocitos B que deviene en la liberación de
anticuerpos policlonales, inespecíficos la mayoría de ellos para el parásito de
Leishmania. Esto deriva, a su vez, en un aumento del título de anticuerpos, algo
que se conoce como un estado de hipergammaglobunemia, que mantenido en el
tiempo cursa con la aparición de inmunocomplejos circulantes, los cuales se
acumularán en los riñones, dando lugar a una glorulonefritis. (14)

Debido a la presencia en el hígado, el páncreas y la médula ósea, de células del

sistema mononuclear fagocítico susceptibles de ser infectadas por Leishmania.
Los parásitos se alojarán en estos órganos causando la hiperplasia e hipertrofia
de los mismos. Hasta que pasado un periodo de 4 a 10 meses, después del
contacto con la picadura del vector. (4) Las consecuencias se verán reflejadas en
forma de: hepatomegalia, esplenomegalia y pancitopenia, la cual a su vez, explica
la susceptibilidad hemorrágica, asociada con la disminución en el número de
plaquetas. (14)

Ilustración 10. La hepatomegalia y esplenomegalia están directamente asociadas con la LV.

Además, la destrucción constante de macrófagos libera grandes cantidades de

citocinas contenidas en ellos, como pueden ser: IL-1, IL-6 o TNF-a. Lo que explica
los periodos de fiebre irregular superior a las dos semanas, la sensación de
debilidad o la pérdida de peso (el aumento de TNF-a induce efectos catabólicos).

Más del 90% de los casos de LV suceden en solo 6 países: India, Bangladesh,
Sudán, Brasil y Etiopía. (15)

Página 15
Y se caracteriza por afectar sobre todo a personas con un SI debilitado. Ya sean
niños, personas en estado de malnutrición o pacientes con algún tipo de
inmunosupresión, como el VIH. Siendo mortal si no se trata en más del 95% de
los casos. (16)

Los datos oficiales de mortalidad con respecto a la morbilidad ofrecidos por varios
de los países más afectados por dicha forma de la enfermedad en el año 2006,
fueron los siguientes (15):

Datos oficiales aportados por los diferentes países acerca de la

mortalidad asociada a LV
Países Porcentaje Ratio (muertes/casos diagnosticados)
Brasil 7,20%
Bangladesh 1,50% 95/6224
India 2,40% 853/34.918
Nepal 6,20% 91/1477

En su mayoría, los casos aquí recogidos provienen exclusivamente de las

muertes de pacientes hospitalizados. Lo que según los expertos, no se
correspondería con la realidad de la situación. Puesto que un importante número
muertes, en dichos países, sucede fuera del ambiente hospitalario.

Esto viene siendo abalado por una serie de estudios realizados in situ, tales como
el llevado a cabo en Sudán entre los años 1999 y 2002 (17), en donde se estimó
que hasta el 91% de las muertes por LV no eran reportadas al servicio de salud.

Todo ello hace suponer que los datos arriba recogidos sean inferiores a la
realidad, siendo más acertado un ratio estándar del 10% de mortalidad con
respecto a la morbilidad, para el conjunto de los países afectados. Cifra que se
incrementaría hasta el 20% en las zonas rurales de Sudán, de acuerdo al estudio
de campo antes mencionado. Áreas del país caracterizadas por estar en una
permanente guerra, en las cuales la hambruna y el desplazamiento de la
población al campo son elevadas. Lo que incrementa la exposición al vector de la
enfermedad, y la muere en personas desatendidas, antes de que la enfermedad
pueda ser reconocida por los sistemas de salud del país.

Para concluir, si determinamos un ratio estándar del 10% de mortalidad para la

LV. Y teniendo en cuenta que la mayoría de las muertes derivan únicamente de
esta forma de la enfermedad en concreto. Llegamos a una cifra estimada de
20.000 a 40.000 muertes por leishmaniasis al año, siendo esta, una cifra avalada
por la OMS. (8)

3.7) Incidencia mundial de la leishmaniasis

Con motivo de apartar a la leishmaniasis del grupo de las enfermedades
olvidadas. En el año 2010, después de 20 años de la publicación del primer

Página 16
informe técnico relativo a la leishmaniasis, la OMS lidera un esfuerzo conjunto con
la ayuda de los Estados Miembros, encaminado a la elaboración de un nuevo
informe técnico actualizado, en el cual se recojan los últimos avances científicos
obtenidos en el área terapéutica y de diagnóstico para la leishmaniasis, así como
para orientar acerca de los protocolos que deben incluirse en los programas
nacionales de los distintos Estados Miembros, con el objetivo de mitigar la
morbilidad y mortalidad de la leishmaniasis entre la población.
De acuerdo con dicho informe, la OMS calcula que dicha enfermedad es
endémica en un total de 98 países repartidos por las áreas tropicales y
subtropicales de 5 de los 7 continentes en todo el globo (América del Norte,
América del Sur, África, Asia y Europa), entre ellos España.
En total, los datos oficiales del conjunto de países afectados, registran un total
aproximado de más de 278.000 casos de leishmaniasis al año de las formas más
frecuentes de la enfermedad, la leishmaniasis cutánea (LC) y la leishmaniasis
visceral (LV). Aunque la evidencia científica eleva la cifra de casos reales a 0.2-
0.4 y 0.7-1.2 millones de casos para la LV y LC, respectivamente. Otras formas
menos frecuentes de la enfermedad, como pueden ser la leishmaniasis
mucocutánea (LMC) o la leishmaniasis post-kala-azar, entre otras, no están aquí
representadas debido a la inconsistencia de los resultados derivado de una falta
de datos oficiales. (15)

Ilustración 11. Tablas elaboradas por la OMS, a raíz de una serie de encuentros organizados entre
2007 y 2010, por los diferentes países endémicos para la leishmaniasis. El fin de dichas reuniones era
la puesta en común de información relativa a la incidencia de la enfermedad en la población de los
respectivos países, tanto de las formas cutánea como visceral, en un periodo de 5 años.

Página 17
Nota 1: Datos escasos
En la lista publicada por la OMS, en la cual se refleja la incidencia de dos de las
formas más frecuentes de leishmaniasis (LC y LV), gracias a los datos aportados
por los diferentes Estados Miembro. Hasta un tercio de los países incluidos como
endémicos para la enfermedad, no poseen información alguna relativa a
contagios por leishmaniasis en los últimos 5 años. La ausencia de información por
parte de los respectivos gobiernos de estos países tercermundistas, encuadrados
la mayoría en el continente africano, refleja un sistema sanitario fallido, incapaz de
regular la incidencia de estas enfermedades en su población.
Para solventar este problema, y con el objetivo de obtener unos resultados lo más
cercanos a la realidad, en aquellos países donde el número de casos reportados
era nulo o insuficiente, pero, sin embargo, había indicios para creer que la
incidencia de la enfermedad era mayor de la que reflejaban los datos oficiales. La
OMS desplegó una serie de herramientas encaminadas a determinar la incidencia
de la leishmaniasis por otras vías, basándose en estimaciones matemáticas
apoyadas en el juicio de expertos internacionales o nacionales, los cuales
realizaron investigaciones científicas sobre el terreno, encaminadas a determinar
la presencia de especies del parásito causantes de la leishmaniasis en humanos,
presentes en la fauna autóctona de cada país, los cuales actuarían como
reservorios del parásito. (15)
Este es el caso de Mongolia, por ejemplo, en el cual, aunque no se hayan
reportado casos de LC en humanos, sí que se ha podido aislar la especie de
parásito L. major infectando a jerbos, los roedores de la región. Siendo esta
especie de parásito el causante de LC en otras regiones del globo, en las cuales
sí que se dispone amplia información en relación a personas padeciendo LC,
después de haber sido infectados por dicha especie de parásito.

Nota 2: exclusión del continente de Oceanía

Que se excluya al continente de Oceanía de la lista de regiones endémicas de la
enfermedad, se debe a que la OMS solo tiene en cuenta a aquellos países que
posean una o varias especies de parásitos con el potencial para infectar a
humanos. Lo que excluye a la totalidad del continente, incluido a Australia. Ya que
aunque en dicho país hayan habido reportes de la aparición de LC entre
canguros, los estudios realizados hasta la fecha, encaminados a identificar
taxonómicamente a la especie de parásito causante del brote en Australia, no han
podido conectar dicho parásito con ninguna de las especies catalogadas con
anterioridad como potencialmente infectivas para humanos. Por lo que a día de
hoy, la OMS, no puede asegurar que exista riesgo de infección por parte de esta
especie de parásito entre la población australiana. (18)

Página 18
3.8) Distribución geográfica de las especies de
Leishmania
Los estudios epidemiológicos demuestran una relación existente entre las
diferentes formas clínicas de la enfermedad, y la especie de parásito establecida
en una región determinada del globo. Así como la especie del insecto vector y el
hospedador vertebrado, asociado al parásito. (19)

Esto explica porque algunas áreas del planeta tienen una mayor predisposición a
padecer una sola de las 3 formas más frecuentes de la enfermedad.

A continuación, vamos a concretar la distribución geográfica de las diferentes

especies de Leishmania. Para lo cual haremos una primera clasificación territorial
entre las Américas, a la cual denominamos como Nuevo Mundo (NM) según la
terminología adoptada por la OMS, y englobando al resto de continentes bajo el
nombre de Viejo Mundo (VM).

3.8.1) Distribución de la leishmaniasis en el Viejo Mundo

En el Viejo Mundo (VM) prevalecen las dos formas principales de leishmaniasis, la
LV y LC. Y la distinta distribución geográfica que poseen ambas, se debe a
diferencias halladas en el ciclo de vida del parásito (parásito-vector-hospedador),
esto es, los diferentes seres vivos que involucra. Así como la especie de parásito
en sí. Todo ello, sujeto a las condiciones ambientales. (19)

3.8.1.1) Distribución de la LV en el VM

Ilustración 12. Áreas afectadas por LV, en el VM.

Página 19
La distribución de la LV en el VM, se puede dividir, a su vez, en tres zonas:

A) Eje Cuenca del Mediterráneo-Oriente Próximo-Extremo Oriente

La región aquí expuesta se extiende desde los países englobados en la cuenca

del Mediterráneo, esto es, España, Francia, Italia, Grecia y los países del Magreb;
pasando por las regiones musulmanes de Oriente Próximo; para finalizar en las
costas chinas del Extremo Oriente.

La especie de parásito que afecta al área descrita se corresponde con L.

infantum. El nombre hace referencia a la predisposición de los niños a padecer la
enfermedad, a la que se consideró por muchos años como una enfermedad
pediátrica. Hasta la llegada del VIH, y el aumento de adulto de mediana edad con
un SI inmunodeprimidos, incapaz de hacer frente al agente etiológico de LV. (19)

El ciclo de vida zoonótico del parásito involucra a vectores dípteros de los géneros
Phlebotomus (P. major; P. perniciosus; P. chinensis; P. longicuspis).
Perteneciendo el hospedador vertebrado, a varios de los miembros de la familia
Canidae (el perro doméstico, se encuadra como el reservorio de las áreas
urbanas; el lobo y el chacal, se restringe a ser reservorio en áreas naturales). (19)

Los mayores focos epidémicos se localizan en el Extremo oriente y China, en

lugares deprimidos del terreno por debajo de los 700 metros sobre el nivel del
mar. Esto último, es una característica ampliamente compartida por casi todas las
especies de Leishmania, puesto que la distribución del insecto vector restringe, a
su vez, la del parásito. (19)

Como regla general, los focos de LV aparecen en lugares donde la LC no tiene

impacto entre la población, y viceversa. Un claro ejemplo se encuadra en las
regiones de dos ex repúblicas soviéticas de Oriente Próximo, Uzbekistán y
Turkmenistán. Mientras que la primera registra una prevalencia alta de LV entre
su población, y una baja prevalencia de LC. El segundo de los países tiene los
datos de incidencia, para cada forma de la enfermedad, invertidos con respecto a
la primera. (19)

Este fenómeno de exclusión mutua se explica por las diferentes especies del
parásito, e insecto vector, halladas en las distintas regiones endémicas para la
leishmaniasis.

B) Sur de Asia

En la región que engloba la India. La presencia endémica de LV, es como

consecuencia de la especie del parásito L. donovani. La cual mantiene un ciclo de
vida exclusivamente antropozoonótico, transmitiéndose del insecto vector (P.
argentipes) al humano, el cual también funciona como reservorio del parásito.

Página 20
Que la región solo presente un ciclo de vida antropozoonótico, esto es, que el
ciclo de vida del parásito no presente ningún hospedador vertebrado animal,
indica como de evolucionado se halla la enfermedad con respecto a otras áreas
del globo. (19)

Los brotes epidémicos de LV en el Sur de Asia, aparecen a periodos regulares de

15-20 años. Y al igual que pasaba en el eje cuenca del Mediterráneo-Próximo
Oriente-Extremo Oriente, dicha forma de la enfermedad se restringe a altitudes
por debajo de los 700 metros sobre el nivel del mar, en áreas libres de casos para
la forma cutánea de la enfermedad. (19)

C) Cuerno de África

El este africano también representa un foco epidémico de LV, concretamente nos

referimos a los países de Sudán y Kenia. En los cuales se localiza la especie del
parásito L. donovani, compartida con la región del Sur de Asia. (19)

En relación al ciclo de vida del parásito, las opiniones de los expertos se

encuentran divididas. Mientras que algunos de ellos apoyan la teoría de un ciclo
de vida esencialmente zoonótico, excluyendo al perro doméstico. Otros, por el
contrario, sostienen la idea de un ciclo de vida fundamentalmente
antropozoonótico, como sucede en la India, siendo el humano infectado el que
actúe como único reservorio del parásito. (19)

Los brotes epidémicos de LV en el Cuerno de África, aparecen a periodos

regulares de 4-5 años. Y al igual que pasaba en las dos regiones anteriormente
descritas, dicha forma de la enfermedad se restringe a altitudes por debajo de los
700 metros sobre el nivel del mar, en áreas libres de casos para la forma cutánea
de la enfermedad. (19)

3.8.1.2) Distribución de la LC en el VM
Los principales focos de LC en el VM se hallan, en
su mayoría, en las áreas localizadas dentro del
territorio de varias de las antiguas repúblicas
asiáticas ex soviéticas.

Y puesto que las áreas endémicas para la LV no

suelen presentar casos de LC, podemos excluir a
los países del Cuerno de África y al Sur de Asia,
como focos importantes para la forma cutánea de
la enfermedad.

Ilustración 13. Áreas afectadas por LC, en el VM po.

Página 21
También designamos a los países en torno a la Cuenca del Mediterráneo, como
parcialmente libres de LC. Puesto que solo se ha identificado a L. infantum, como
la única especie de Leishmania en la región. (19)

En la región del globo afectada por la forma cutánea de la enfermedad, existe una
clasificación taxonómica asociada a los distintos tipos de LC:

A) Forma húmeda/rural de la enfermedad

El agente patógeno pertenece a la especie denominada como L. tropica major. Y

posee un ciclo de vida zoonótico, infectando principalmente a roedores en la
periferia de desiertos tales como los oasis del Sahara, ubicado el desierto sirio, y
los desiertos de Kara-Kum y Kyzyl-Kum, ubicados en Uzbekistán.

Los mayores focos epidémicos de la enfermedad se localizan dentro de los países

de Uzbekistán y Turkmenistán, extendiéndose al sur hacia Afganistán e Irán.
Siendo las especies de roedores Rhombomys opimus y Meriones erythrourus, los
principales reservorios de la enfermedad. (19)

B) Forma seca/urbana de la enfermedad

La especie de parásito involucrada se clasifica como L. tropica minor, y se localiza

en el interior de grandes asentamientos humanos, típicamente ciudades de
repúblicas ex soviéticas como Asjabad (capital de Turkmenistán), Mary (ciudad de
Turkmenistán) y Samarcanda (la 3ª ciudad más grande de Turkmenistán).

En las cuales puede desarrollar tanto un ciclo de vida antropozoonótico (por

medio del humano infectado) como uno zoonótico (por medio del perro
doméstico). Sirviéndose, en ambos casos, de especies del género Phlebotomus
adaptadas al ambiente típicamente urbanizado. (19)

3.8.1.3) En España
En España, la leishmaniasis es una enfermedad de declaración obligatoria que
cursa con la forma visceral de la enfermedad. Siendo L. infantum el agente
etiológico de la enfermedad. El cual se transmite a los humanos a través de la
picadura de moscas de la arena del género Phlebotomus (y más concretamente
las especies: P. ariasi y P. perniciosus, (20)), dichos vectores se extienden por
todo el país, principalmente por toda la costa del Mediterráneo.

Página 22
La relación existente entre la distribución de la enfermedad en áreas cercanas a la
costa mediterránea, y el ciclo de vida del vector. Se apoya en los datos
epidemiológicos recabados por RENAVE, desde 2014 a 2017, y en los cuales se
llegaron a registrar 1.359 casos autóctonos. Siendo Valencia, la CCAA que por
debajo de Madrid (34,7%), agrupó la mayor cantidad de casos 27,6%. (21)

Ilustración 14. Incidencia de leishmaniasis por CCAA. Nótese

como a medida que nos adentramos en el interior, alejándonos
del mediterráneo, la incidencia se vuelve cada vez menor.

Hasta la década de los 80, la leishmaniasis en España era considerada una

enfermedad pediátrica. Pero con la aparición del virus del VIH, se dispara el
número de casos de leishmaniasis asociados a una coinfección con el VIH. Esto
se explica si tenemos en cuenta de que hasta ese momento la especie L.
infantum solo podía prosperar en los niños infectados, los cuales poseen un
organismo incapaz de generar una respuesta inmune eficaz contra el parásito.
Pero con la llegada del VIH, en 1980, se ocasiona un aumento continuado en el
número de personas adultas con un SI debilitado, susceptible ahora sí de ser
coinfectado por L. infantum.

No fue hasta 1996, coincidiendo con la aparición de una eficaz terapia retroviral
contra el VIH, cuando los casos de coinfección con Leishmania se vieron
reducidos, volviendo a la normalidad en los términos de incidencia por número de
habitante. Actualmente en España, la enfermedad se considera como
hipoendémica, con una incidencia de 0,02 a 0,49 casos por cada 100.000
habitantes. (20)

Página 23
Brote de leishmaniasis en Fuenlabrada

Durante los años 2010 y 2011, se comienza a detectar un aumento significativo

de leishmaniasis humana con respecto a otros años. Llegándose a registrar un
total de 226 casos entre 2010 y 2011. Lo que supera ampliamente el número de
casos de otros años, como, por ejemplo, los registrados en 2019, de solo 15
infectados. (22)

Las causas de lo que llegaría a titularse en los periódicos como “El mayor brote
epidémico de leishmaniasis de Europa”, tienen una estrecha relación con la rotura
del equilibrio biológico de la zona, como nos explica el doctor en medicina por la
Universidad Complutense y diplomado en medicina tropical por el instituto
Bernhard Nocht, Jorge Alvar. Jefe del programa mundial de control de
Leishmaniasis de la OMS entre 2004 y 2012. (23)

Y es que según los expertos, el brote se habría originado como consecuencia de

la deforestación de unas 500 hectáreas de bosque, con motivo de la construcción
de un ambiente urbano en el área de Bosque Sur. Lo que habría llegado a romper
el equilibrio biológico de las especies autóctonas como los conejos, los cuales
habrían proliferado en exceso al desaparecer tanto los cazadores humanos, por
ser ahora una zona de rango urbano, como los animales, el zorro, por ejemplo.
(23)

La proliferación excesiva de conejos habría supuesto, a su vez, la formación de

un número mayor de madrigueras subterráneas, las cuales habrían sido utilizadas
por el insecto vector para multiplicarse, una vez el conejo fuera expulsado de
estas por la liebre. En un proceso paulatino, en el cual ambos lepóridos compiten
por el territorio y alimento, con la diferencia de que las liebres no necesitan de una
madriguera para sobrevivir. (23)

Y es ahí, en este nuevo ambiente cercano a la urbe, caracterizado por la

sobrepoblación de conejos y un aumento de madrigueras vacías, donde se
produce un cambio radical en el ciclo de vida del insecto vector. El cual pasará de
alimentarse de la sangre de perros domésticos a hacerlo de la sangre de conejos
cercanos a la población. Lo que, a su vez, modifica el ciclo de vida del parásito L.
infantum, el cual pasará a infectar también a esos conejos. (23)

Para explicar la capacidad que tuvo L. infantum para infectar, no solo a pacientes
inmunodeprimidos o infantes, sino también a pacientes de mediana edad e
inmunocompetentes. Un estudio (24) revela como el cambio repentino de uno de
los hospedadores en el ciclo antropozoonótico de L. infantum (conejo-vector-
humano) ha aumentado la virulencia del parásito, como consecuencia derivada
del cambio brusco de huésped, con el cual, el parásito no habría tenido tiempo
suficiente para coevolucionar con él, hasta llegar a una nueva situación de
equilibrio.

Página 24
El brote de leishmaniasis en Fuenlabrada fue dado por concluido en 2015.

3.8.2) Distribución de la leishmaniasis en el Nuevo Mundo

En el NM nos encontramos con las dos formas más frecuentes de la enfermedad.
A la que se suma una variante de la LC, la leishmaniasis mucocutánea (LMC),
exclusiva del continente americano.

3.8.2.1) Distribución de la LV en el NM
La presencia de LV se reporta por primera vez en el año 1913, en Paraguay.
Desde entonces nuevos casos han sido registrados en los siguientes países:
Bolivia, Brasil, Colombia, Guatemala, El Salvador y Méjico. (25)

Ilustración 15. Áreas afectadas por LV, en el NM.

Los estudios llevados a cabo en Brasil, demostraron como el reservorio del

parásito eran mayoritariamente perros y lobos. (25)

El vector de la enfermedad es el mosquito Lutzomyia longipalpis, al menos en las

áreas endémicas del noreste brasileño. Este vector es sinantrópico, al tener un
ciclo de vida adaptado al ambiente urbano. Aunque la primera descripción del
parásito y del vector se realizara en un área de la densa y húmeda selva tropical
amazónica, del estado de Pará, al norte de Brasil. (25)

Se especula que la especie del parásito causante de LV en el NM, pertenece al

complejo L. donovani, en cuyo seno se encuentran todas las especies causantes
de leishmaniasis del VM. Entre ellas queremos destacar a la especie L. infantum.

Página 25
La cual, se supone, fue llevada al NM en la época del Imperio español (entre
1492-1898). Estas sospechas se sustentan bajo pretextos de similitud, en torno a
las manifestaciones clínicas compartidas entre el viejo y nuevo mundo. Lo que no
quiere decir que dos especies diferentes de parásito no puedan compartir un
mismo cuadro clínico, algo que no podemos pasar por alto, si tenemos en cuenta
que hay otras formas de la enfermedad como la LMC, que son anteriores a la
llegada de los españoles. Esto último viene apoyado en los grabados hallados en
los restos arqueológicos de las vasijas anteriores a la época de la llegada de los
españoles. En los cuales se representan los rostros mutilados de personas
afectadas por leishmaniasis. (4)

Por todo ello, y debido a la falta de pruebas más contundentes. Se denomina

como L. chagasi, al parásito causante de LV en el NM, incluyéndolo dentro del
complejo de especies L. donovani, al que también pertenece L. infantum. (25)

3.8.2.2) Distribución de la LC en el NM

Ilustración 16. Área afectadas por LC, en el NM.

Clasificaremos a las diferentes especies de parásitos causantes de LC (así como

de su variante LMC), dentro de dos grandes grupos, o complejos de especies.
Sabremos que una especie corresponde a un complejo, u otro, dependiendo de
unas características comunes compartidas:

A) Complejo de especies Leishmania Leishmania mexicana

En este grupo se localizan todas aquellas especies de Leishmania que

desarrollan un rápido crecimiento tanto en medios de agar sangre, tales como el
agar NNN (un medio especial para el crecimiento de Leishmania) como en
organismos vivos, normalmente roedores, en los que se desarrollan histiocitomas

Página 26
(neoplasias benignas) llenas de numerosos amastigotes, cursando
frecuentemente con metástasis hacia las extremidades. Fruto, todo ello, de una
respuesta inmune inapropiada o inexistente. (25)

Este comportamiento visto en laboratorio, sin embargo, no se corresponde

cuando la infección ocurre en humanos. En los cuales se observa un desarrollo de
lesiones moderado, sin afectación de las mucosas. (25)

Ilustración 17. Características de las especies englobadas dentro del complejo de especies, L.L. mexicana.

B) Complejo de especies Leishmania Vianna braziliensis

Aquí se engloba a un conjunto de especies de parásitos que poseen unas

características únicas que las diferencian tanto del complejo de especies L. L.
mexicana, como también del resto de las especies de parásito del VM.

Nos referimos a una clasificación que tiene en cuenta el desarrollo del parásito en
las diferentes partes en que se divide al intestino del insecto vector. Para ello, el
género Leishmania, se subdivide en dos subgéneros: L. Leishmania y L. Vianna
(en honor al científico brasileño Gaspar Vianna, quién fue el primero en describir
leishmaniasis en las americas), pertenecientes al Viejo y Nuevo mundo,
respectivamente.

Página 27
Los parásitos que limiten su crecimiento a los intestinos medio y anterior
(desarrollo suprapilórico), se los incluirá dentro del subgénero Leishmania.
Mientras que las especies del subgénero Vianna (a la cual pertenecen las
especies del complejo L. V. braziliensis), serán aquellas que posean un
crecimiento tanto en el intestino medio y anterior, como el intestino posterior
(desarrollo peripilórico). (26)

Ilustración 18. Esquema representativo de las áreas colonicadas por el parásito dentro del lumen
intestinal.

Centrándonos de nuevo solo en las diferencias que poseen las especies de

Leishmania del NM. Y más concretamente las diferencias que separan a los
complejos de especies L. L. mexicana frente al complejo de especies L. V.
braziliensis.
Destacamos el hecho de que los parásitos del complejo L. V. braziliensis,
presentan un crecimiento lento tanto en medios de cultivo de agar sangre como
en animales de laboratorio (roedores), los cuales solo llegaron a presentar leves
cicatrices, con una fuerte activación del SI.
No así en humanos, en los cuales se llegan a desarrollar graves lesiones
cutáneas que, en algunos casos (según la especie de parásito), pueden llegar a
dañar las mucosas. (25)
Todo ello explica la gran desproporción detectada en el estudio realizado por
Lainson et al, en el cual todos los pacientes que cursaban con LMC, y 50 de los
57 pacientes con LC, estaban infectados con parásitos de crecimiento lento en
agar NNN y roedores, esto es, especies del complejo L. V. braziliensis.

Página 28
 Así como la escasa información acerca de animales infectados, los cuales suelen
ser roedores de pequeño tamaño localizados en los bosques de Brasil y Panamá,
así como en mapaches y marmotas de Panamá. (25)

Ilustración 19. Características de las especies englobadas dentro del complejo de especies, L.V. braziliensis.

4) Diagnóstico
La leishmaniasis es una enfermedad que cursa con variadas, y a menudo,
inespecíficas manifestaciones clínicas, lo que podría llegar a confundir al
facultativo. Algo intolerable, pues, en algunos casos, una leishmaniasis sin tratar
puede llevar a la muerte del paciente (LV) o la desfiguración de su rostro (LMC).

Si a esto se añade el hecho de que diagnosticar erróneamente con leishmaniasis

a un paciente que sufre una enfermedad distinta. Supone empezar un tratamiento
compuesto a base de drogas anti-Leishmania, las cuales se caracterizan por
dañar gravemente la salud del individuo. Como consecuencia de que tanto el
parásito como el humano comparten una maquinaria celular similar, fruto de su
cercanía en el árbol evolutivo (ambos son organismo eucariotas). (27)

Página 29
Por todo ello, la tarea del facultativo debe ser muy minuciosa. Y esta consistirá
primeramente en una revisión general de la clínica con la que cursa el paciente.
Asociando los signos y síntomas presentes con, al menos, una de las formas
características asociadas a la enfermedad en humanos. Ya sea por la aparición
de una ulceración, típica en la LC, o por la presencia de fiebres prolongadas,
hepatomegalia, esplenomegalia, pancitopenia, etc. característica de la LV.

Y con motivo, ahora sí, de confirmar la hipótesis de leishmaniasis en el paciente.

El facultativo deberá remitirse al laboratorio, sirviéndose de una serie de métodos
diagnósticos, directos (métodos parasitológicos) e indirectos (métodos
inmunológicos), los cuales confirmen la presencia del Leishmania infectando al
paciente.

4.1) Métodos parasitológicos

El diagnóstico parasitológico engloba una serie de métodos encaminados a la
detección directa del parásito. Para lo cual se pueden seguir diferentes técnicas,
según la forma de la enfermedad que presente el paciente:

4.1.1) Frotis directo para LC

Este método permite la visualización al microscopio del parásito en su forma
amastigota. A partir de una muestra de tejido obtenida por medio del raspado del
borde ulceroso, con el uso de un bisturí.

Procedimiento: (4)

 Seleccionar aquella lesión que esté libre de sobreinfección (evitando que la

contaminación bacteriana dificulte la observación al microscopio), y buscar
en ella los bordes más inmaduros que indiquen que la lesión sigue activa.
Esto es, seleccionamos una zona en la que todavía haya presencia del
parásito.
 Una vez escogida el área, introducimos la hoja de un bisturí realizando una
incisión superficial de unos 5 mm de longitud, mientras hacemos presión
evitando la hemorragia). El material obtenido del raspado debe tener un
aspecto grumoso, lo que nos indica el elevado número de células, y entre
ellas macrófagos, los cuales contendrán al parásito en su forma amastigota
 Realizamos un frotis, en círculos, con el bisturí sobre un portaobjetos, y
fijamos la muestra con alcohol de 70º durante 3 minutos.

Página 30
 Ilustración 20. Foto izq. incisión realziada con bisturí en el borde de
lesión. Foto drch. frotis del tejido a base de un movimiento circular.

 Cubrimos el portaobjetos con solución Giemsa un minuto, para luego retirar

el colorante con ayuda de agua destilada.
 Una vez seco, observamos la muestra al microscopio con el objetivo 100x y
aceite de inmersión. Los amastigotes se verán, por lo general, contenidos
en los macrófagos. Encontrándose de ellos, en el caso de que la presión
dentro del macrófago haya hecho estallar a este, vertiéndose su contenido
por todo el medio extracelular.

Ilustración 21. Visualización al microscopio óptico de los resultados.

Observaciones

La tasa de demostración parasitaria a través del frotis es muy variable, pues la

identificación de los parásitos está ligada a la experiencia que el facultativo posea
a la hora de examinar la muestra.

Reportes desde Guatemala afirman que la toma de un mayor número de

muestras por paciente incrementa la sensibilidad de la prueba en el total de casos
reportados, hasta alcanzar un máximo de sensibilidad del 100% con el examen de
cinco muestras: 1ª muestra. Sensibilidad del 70%; 2ª muestra. 84%; 3ª muestra.
92%; 4ª muestra. 97%; 5ª muestra. 100%. (4)

Página 31
4.1.2) Frotis directo para LV
En los casos en que se sospeche de una LV. La confirmación parasitológica se
basará en la visualización de amastigotes a partir de un aspirado tisular de los
órganos en los cuales se localice una mayor concentración de macrófagos (4):

 Bazo (sensibilidad del 93-99%). No suele ser recomendable realizar aquí la

toma de tejido, pues al ser uno de los órganos mayormente afectados por
la enfermedad. Este suele cursar con esplenomegalia, lo que unido a la
facilidad de hemorragias (derivada a su vez de la pancitopenia), resulta en
una costosa operación de cirugía que no merece la pena pues, no solo hay
otros sitios de los que podremos extraer una muestra más fácilmente, sino
que la cirugía imposibilita que dicha determinación se lleve a cabo de
manera sencilla en un centro de salud.
 Médula ósea (53-86%). Siendo esta la opción recomendada, por su
elevada sensibilidad y bajo riesgo para el paciente.
 Ganglios Linfáticos (53-65%). La sensibilidad es inferior a la médula ósea.

Procedimiento

Se suele realizar la punción en la cresta

ilíaca. Para lo cual se penetra la
epidermis con una aguja perpendicular a
la piel, introduciéndola en el hueso con
firmeza. Para más adelante, proceder a la
extracción de una o dos gotas de material
medular. (4)

Ilustración 22. Punción lumbar.

Una vez obtenida la muestra, se

realizará un frotis de la misma
sobre un portaobjetos. (4)

Resultados

Ilustración 23. Frotis sanguíneo.

Página 32
Se observa al microscopio, a los macrófagos infectados por las formas
amastigotas de Leishmania.

Ilustración 24. Visualización al microscopio de los amastigotes.

4.1.3) Cultivo in vitro de Leishmania

A partir de tejido obtenido de la punción, o frotis, de un paciente que se sospecha
con leishmaniasis. Se puede aislar al parásito haciéndolo crecer en hasta 15
medios distintos de cultivo. Siendo el Medio Novy - Mac Neal - Nicolle (NNN), el
que tradicionalmente se ha usado para el cultivo de Leishmania.

Ilustración 25. Medio NNN

Los pasos seguidos para la elaboración del medio NNN, son: (28)

Página 33
  Disolver en un matraz Ernlenmeyer, con ayuda de una placa agitadora-
calefactora, 80 ml de agua destilada con: 2,5 gr de Agar (gelidifica el medio
de cultivo); 1 g de bactopeptona (nutriente); 0,5 gr de NaCl (nutriente); 0,3
gr de extracto de carne de vaca (nutriente).
 Esperamos 3 minutos hasta que se produzca la homogeneización del
medio, para lo que nos ayudamos de un imán introducido previamente en
el matraz, el cual se verá agitado en presencia de la placa agitadora-
calefactora.
 Añadimos 100 ml de agua destilada, calentamos la muestra hasta alcanzar
el punto de ebullición manteniéndolo en evaporación durante un minuto.
Pasado ese tiempo, trasvasamos la mezcla a un frasco de cultivo,
introduciendo el mismo en un baño termorregulado de laboratorio a 50ºC
(la temperatura no puede superar este valor, pues produciría la lisis de los
GR en pasos posteriores).
 Mientras mantenemos caliente el frasco de cultivo, evitando con ello que el
agar solidifique la mezcla. Preparamos, en otro matraz distinto el último de
los ingredientes, sangre de conejo desfibrinada. Para ello:
o Introducimos en un matraz Ernlenmeyer varias perlas de cristal.
o Trasvasamos, con ayuda de una jeringa, 20 mL de sangre de ratón
al interior del matraz. Se ha comprobado de manera empírica que la
sangre de dicho animal es la que mayor crecimiento de parásitos
reporta.
o Agitamos con brío, y al cabo de unos 15 minutos tendremos la
sangre desfibrinada. Esto último, con motivo de eliminar las
plaquetas, las cuales presentan Ag en su superficie que pueden
llegar a interferir en determinaciones posteriores.
o Por último, añadiremos a la sangre 1,5 ml de una solución
antibacteriana Pen-strep (Penicilina-Estrptomicina). Evitando la
contaminación bacteriana en el cultivo de los parásitos de
Leishmania.
 Añadimos al frasco de cultivo el último de los ingredientes: 10 mL de
sangre desfibrinada con pen-strep.
 Por último, se deja enfriar inclinándolo ligeramente. Con esto conseguimos
que el agar solidifique en pico de flauta.

El tiempo promedio para la multiplicación del parásito en su forma promastigota

(extracelular) concluye una vez trascurrido un periodo de unas dos semanas, en
condiciones de asepsia, dentro de una estufa de cultivo y a una temperatura de
entre los 24 y 26ºC. Momento en que se dispondrá a la visualización del parásito
al microscopio.

El cultivo in vitro del parásito nos ofrece ciertas ventajas en términos de

sensibilidad sobre los frotis coloreados. Puesto que aquí el parásito se encontrará

Página 34
en una mayor proporción y, además, se evitarán falsos positivos por
contaminación bacteriana. Sin embargo, en términos económicos, hay una mayor
necesidad de equipamiento especializado, como puede ser la instalación de
estufas de cultivo que permitan el crecimiento del parásito entre los 24 y 26ºC. Así
como la necesidad de unas condiciones elevadas de asepsia. (27)

Las aplicaciones asociadas al cultivo exceden la simple visulazión directa al

microscopio del parásito. Ya que una vez aislado este, podremos usar los
promastigotes como reactivo en otros métodos diagnósticos (Intradermorreacción
de Montenegro). O también podremos realizar una determinación de la especie
concreta del parásito a través de una caracterización isoenzimática por
electroforesis, el método de referencia (o gold estándar en inglés) el cual se vasa
en la visualización del patrón de corrimiento de diferentes proteínas hayadas las
distintas especies, las cuales comparten una misma función catalítica en todas las
especies de Leishmania. (29)

4.1.4) Cultivo in vivo de leishmaniasis

El cultivo in vivo del parásito mediante el uso
de hámsteres (Mesocricetus aureatus), a los
que se les inocula intradérmicamente en el
área de la nariz o las extremidades traseras,
por medio de una jeringa, las muestras de
tejido obtenidas del paciente enfermo. Tienen
la ventaja de ser económicamente más
viables, con respecto al método de cultivo in
vitro, además de no necesitar unas
instalaciones especializadas en las que se
cumplan los criterios de esterilidad necesarios
para el cultivo in vitro. La única desventaja,
con respecto a este, reside en el mayor tiempo Ilustración 26. Hámster presentando
de espera, de unos meses, hasta la visualización lesiones en las mucosas, características
de la forma mucocutánea de la
de la clínica en el animal. (30) enfermedad.

4.1.5) PCR
La PCR, o reacción en cadena de la polimerasa, es una técnica que emplea una
reacción enzimática para la amplificación in vitro de una secuencia concreta del
ADN. En nuestro caso ADN del parásito obtenido de un escarificado o una
punción.

Página 35
Sin embargo, aunque sea una prueba mantenga una alta sensibilidad (71,4%)
(31), no podemos vasar el diagnóstico en esta prueba en exclusivo, por dos
motivos: el primero es porque hay que tener en cuenta que la muestra analizada
puede no contener al parásito, localizándose en otra parte del organismo,
infectando al paciente; el segundo motivo, gira en torno a que la prueba se centra
solo en detectar la especie concreta del parásito, no pudiendo saber cuál ha sido
la respuesta inmune llevada a cabo por el paciente contra él. Algo a tener en
cuenta a la hora de aplicar un tratamiento eficaz. (32)

4.2) Métodos inmunológicos

Los métodos inmunológicos, o indirectos, se aplican para una detección de la
enfermedad a través de una serie de pruebas serológicas que complementan a
los métodos de visualización directos, midiendo la respuesta inmune que el
organismo haya generado frente al parásito.

2.2.1 Pruebas para la detección de la RI celular

Intradermorreacción de Montenegro

Esta prueba se basa en la visualización directa de una respuesta inmune celular o

de tipo IV, inducida a través de la inoculación de extractos parasitarios de
Leishmania en el antebrazo del paciente. (4)

Ilustración 27. Aplicación del antígeno.

La lectura visual de los resultados se lleva a cabo entre las 48-72h desde la
intervención, determinando el tamaño de la induración (RI) y el enrojecimiento
generado.

Página 36
 Ilustración 28. Lectura de la prueba de Montenegro.

Se considera como positiva si la reacción genera una induración con un diámetro

igual o superior a los 5 mm (30). Los posibles resultados asociados a las distintas
formas de la enfermedad son:

 Para los pacientes que cursen con LC, la respuesta será positiva pasados
de 1 a 3 meses de adquirida la infección. En el caso de la forma
mucocutánea, la cual se asocia con una RI celular más agresiva, la
reacción en la piel del paciente será mucho más marcada.
 Para los pacientes que cursen con LV, la prueba carece de valor
diagnóstico, pues es negativa en la fase activa de la enfermedad, al estar
la LV ligada a una RI de tipo humoral. La prueba se tornará positiva,
pasados de 3 a 6 meses de finalizado el tratamiento.

La prueba puede no ser fiable si se aplica en áreas endémicas de la enfermedad,

en las cuales un porcentaje significativo de la población puede haber desarrollado
inmunidad sin necesidad de haber padecido la sintomatología típica de la
enfermedad, los denominados como casos subclínicos o asintomáticos. En Brasil,
se han reportado falsos positivos hasta en un 8,2%, elevándose las cifras hasta el
20 y 30% de la población residente en áreas endémicas de la enfermedad. (4)

En términos generales, el potencial de la determinación reside en que es una

prueba barata y fácil de realizar. Además de su gran fiabilidad, manteniendo una
sensibilidad del 96% dentro de los 3 años de iniciada la enfermedad. Por todo
ello, tiene valor tanto en el diagnóstico de LC como para la realización de estudios
epidemiológicos. (4)

4.2.2) Pruebas para la detección de la RI humoral

Este grupo de pruebas tienen mucho peso en los casos de LV, puesto que miden
la respuesta inmune humoral, detectando los anticuerpos generados contra la
Leishmania. Existe una amplia variedad de técnicas encuadradas dentro de esto
grupo:

Página 37
4.2.2.1) Inmunofluorescencia indirecta (IFI)
Esta prueba, de carácter cualitativo, enfrenta el suero del paciente, en el cual se
localizan los Ac antiLeishmania, con los antígenos de Leishmania que recubren a
los promastigotes, los cuales han sido previamente fijados con formalina,
sensibilizando con ellos unas láminas comerciales. (33)

Un vez de incubado el suero en la lámina, la formación del inmunocomplejo entre

Ac anti-Leishmania y Ag de Leishmania. Queda evidenciado mediante la
utilización de un segundo Ac, esta vez marcado con una molécula fluorescente. El
cual irá dirigido contra la fracción constante de las IgG anti-Leishmania.

Si al final de la prueba tenemos un inmunocomplejo (Ag – Ac antiLeishmania – Ac

antihumano marcado), la reacción quedará evidenciada por medio de la emisión
de fluorescencia vista al microscopio, que colorea la silueta de los parásitos.

Ilustración 29. IFI aplicada al suero de un perro enfermo con leishmania. Se puede ver tanto el cuerpo
de parasito, como su flagelo. Para lo cual se usan dos tipos de ac

4.2.2.2) Método serológico ELISA indirecto

El ELISA indirecto es el otro de los métodos serológicos basado en la reacción
que tiene lugar entre los Ac antiLeishmania del enfermo, y un Ag comercial (que
es capaz de desarrollar una RI; al simular al parásito Leishmania) fijado a
sustrato. El inmunocomplejo allí formado se hará reaccionar en un paso posterior
con un Ac antihumano marcado. La enzima unida al segundo Ac, reacciona con
un sustrato, y será capaz de desencadenar una señal medible de tipo coloreada,
que nos informe no solo de la presencia cualitativa de IgG específicas contra
Leishmania, algo de gran utilidad para determinar la fase de la enfermedad en la
que se encuentra el paciente. (34)

Página 38
 Ilustración 30. Inmunocomplejo formado, una vez llevados a cabo todos los pasos requeridos en un
ELISA indirecto.

4.2.2.3) Test rápidos de serología

Las técnicas anteriormente descritas presentan un inconveniente, y es que debido
a su complejidad, no están adaptadas para servir en los estudios de campo,
restringiéndose únicamente a los hospitales de referencia.

Por todo ello, se están desarrollando test rápidos que permitan un diagnóstico
sencillo, sin el uso de grandes cantidades de reactivos, ni personal cualificado.
Uno de los test serológicos que han sabido solventar estos problemas,
manteniendo una alta efectividad diagnóstica, es:

Inmunocromatografía para rk39

Esta prueba detecta los Ac antiLeishmania, por medio de la unión de estos a una
proteína exclusiva del complejo L. donovani. Por lo que solo sirve para detectar la
forma visceral de la enfermedad, tanto del NM como VM.

El test se usa en un formato de tira

inmunocromatográfica para un uso más sencillo
y económico. Lo que lo vuelve asequible en los
países tercermundistas (un test, un dólar),
además de no necesitar personal cualificado
para su utilización, y obteniendo unos
resultados visibles al ojo desnudo, al cabo de
10 a 20 minutos.

El resultado es cualitativo, en forma de dos

rayas (una de control y otra del test) para los
positivos, y de una sola raya (correspondiente

Ilustración 31. A) Positivo; B) Negativo.

Página 39
al control) para los negativos.

En general la prueba obtiene unos resultados fiables, demostrándose su alta

sensibilidad y especificidad, de >93% y 97-98%, respectivamente. Mediante su
comparación, con un método de referencia más preciso como es el ELISA
cuantitativo. (34)

5. TRATAMIENTO
No existe ningún tratamiento óptimo para la leishmaniasis. Esto debido a que se
muestra una tendencia espontánea en la cura de la enfermedad en los casos de
LC, así como la gran diversidad de especies de Leishmania, que se comportan de
una manera diferente ante el tratamiento.

No obstante, los antimoniales pentavalentes han demostrado ser los fármacos

más efectivos contra todo tipo de especies y formas de la enfermedad. Siendo
aplicado en el 90% de los pacientes de leishmaniasis repartidos por el globo.

Administrándose por vía parenteral, para los casos de LV. Y por vía intralesional,
en los casos de LC, pudiendo alcanzar una alta concentración relativa del fármaco
en la zona de lesión, lo que permite someter al paciente a unas concentraciones
menos elevadas, durante un menor tiempo. (35)

6. CONCLUSIONES
La infección por Leishmania supone un problema de salud a nivel mundial, para la
cual todavía no se ha desarrollado una terapia efectiva contra las formas más
destructivas de la enfermedad, la LV y la LMC.

Sin embargo, en donde sí se han producido grandes avances es en el área del

diagnóstico. En la cual se han desarrollado nuevos métodos, baratos, fáciles de
usar y de gran fiabilidad diagnóstica. Los que abre las puertas a nuevas formas de
control epidemiológico masivo en áreas endémicas para la enfermedad, evitando
así

7. GLOSARIO
 VM: Viejo mundo
 NM: Nuevo mundo
 LC: Leishmaniasis cutánea
 LMC: Leishmaniasis mucocutánea
 LV: Leishmaniasis visceral

Página 40
  PCR: Reacción en cadena de la polimerasa
 IFI: Inmunofluorescencia indirecta
 ELISA: Enzyme-linked immunosorbent assay
 Ac: anticuerpo
 Ag: antígeno

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