stado necesidad de certeza y necesidad de controlar el mundo exterior que se traduce

en un estado de hipervigilancia que muchas veces se lo confunde con “paranoia”.

secundarios” son: depresión, ansiedad, conducta agresiva o desafiante

Pensamiento mágico: los niños pueden estar preocupados por números de la suerte o
mala suerte, colores, palabras, acciones, dichos o supersticiones y relacionarlos con
catástrofes o “cosas malas” que puedan llegar a pasar. Los niños realmente creen en
estos pensamientos y los viven como verdad-consecuencia. En el pensamiento
obsesivo mágico los pacientes creen que el mero acto de pensar puede prevenir o
controlar un evento nocivo o algo malo. Por ejemplo, los niños creen que pensar en
una persona “mala” como ser un compañero de clase molesto, los convierte en malos
chicos; o tienen la idea que se pueden enfermar si vuelven a usar la ropa que se
pusieron cuando estuvieron enfermos aún si ésta es lavada reiteradamente. Se
produce una fusión pensamiento-acción, esto significa que los chicos creen que el solo
hecho de tener un pensamiento implica la misma responsabilidad moral que ejecutar
una acción o que el hecho de pensar que puede ocurrir un hecho incrementa la
posibilidad de que ese hecho se produzca.

Temor a gérmenes, contaminación y enfermedades: preocupación por gérmenes,

contaminación, suciedad, enfermedades o muerte son probablemente el temor más
universal del TOC, entre ambos niños y adultos. El miedo puede incumbir a
enfermedades específicas como ser hepatitis o rabia, contaminantes, productos
químicos, sustancias de limpieza, venenos, polución. Miedo a enfermedades de amplio
impacto mediático como el SIDA, cáncer, hepatitis, meningitis son frecuentes. Aunque
algunos niños tienen temor de ser ellos el objetivo de sus temores, la mayoría tienen
miedo de que se enferme un pariente, compañeros de clase o la mascota. Es común la
preocupación por estar sucios o manchar luego de haber usado el baño. Algunas veces,
los chicos se ven imposibilitados de nombrar su miedo específico, de sólo hacerlo
entran en estado de desasosiego, entra de este modo en juego el pensamiento
mágico.
Temor a que “cosas malas” sucedan: los niños con esta obsesión experimentan una
sensación de presagio de que algo fatal va a suceder, una calamidad, una tragedia a la
que él o alguien significativo esta predestinado. A veces, el miedo es específico y
gráfico, como ser la muerte de un pariente por “un ataque cardiaco” o en un accidente
automovilístico, un incendio que destruya la casa o que ingresen en la misma
delincuentes, ser asaltados o raptados. Otras veces, aparece como una sensación vaga
de inquietud, ej. “algo malo va a pasar”. Peden tener una sensación inadecuada e
infundada de responsabilidad personal por evitar que le suceda algo o por algún
acontecimiento desagradable experimentado por un ser querido, nuevamente
ingresamos en el terreno del pensamiento mágico, “si no toco la mesa tres veces,
mamá se va a enfermar”. Los niños en ocasiones sienten terror por el impulso de
lastimarse deliberadamente o involuntariamente, de dañar a una inesperada victima
sin razón. Empiezan a desconfiar de ellos, evitan objetos contundentes, cortantes,
filosos como cuchillos, tenedores, ceniceros, etc. En ocasiones, le advierten a los
padres de su peligrosidad, evitan encuentros con amigos. En estos casos es crucial la
psicoeducación, ya que los pacientes con TOC invariablemente nunca llevan a cabo sus
temores o impulsos temidos.

Necesidad de simetría, precisión, finalización: los chicos describen este impulso como
una inexplicable necesidad de sentir “lo correcto” “lo adecuado” “que esta bien”.
Tienen una sensación interna de que el balance, el equilibrio, orden, lugar, frecuencia
o posición de algo es inadecuado y debe ser corregido. Algo que fue dicho, leído,
escrito o tocado no fue “exacto, adecuado, correcto, justo o completo”. El tacto,
sentido, textura, sonido u olor de algo es intensamente displacentero hasta que sea
“arreglado”. El niño puede atormentarse por estas singulares e idiosincrásicas reglas
que impresionan irracionales o triviales a otros. Las compulsiones que puede generar
la finalización o cierre de esta sensación incluyen conductas repetitivas, tocar, contar
arreglar, acomodar (se describen en detalle en Compulsiones). Uno de los primeros
investigadores clínicos que describió estas sensaciones fue el Dr. Leckman, quien las
denomino “just-right”, observándolas en pacientes con trastornos por tics como es e
Necesidad de decir, confesar, preguntar o saber con certeza: Muchos chicos con TOC
experimentan la necesidad de decir a alguien, usualmente los padres, los detalles de lo
que ellos están pensando, que va desde lo fútil a lo bizarro. Esto se puedo extender al
impulso de “confesar” transgresiones menores que ellos perciben como grandes
ofensas imperdonables. Un pensamiento pasajero sobre alguna persona o el temor de
haber faltado el respeto a alguien por alguna ideación o acto, puede generar intensa
angustia. Frecuentemente, los niños con TOC sienten la necesidad de saber con certeza
temas nimios, sin trascendencia. Experimentando malestar hasta no saber con
precisión las actividades del día de la madre, un dialogo entre los padres, que habrá de
comer, etc.

Guardar y acumular: un niño con obsesión de acumulación puede llegar a estar

mortalmente asustado de perder o tirar cosas que en un futuro indefinido le pudiesen
llegar a ser útiles o necesarias. Algunos chicos no pueden explicar el sentido de guardar
tantas cosas. No podemos precisar con exactitud cuán prevalente es esta obsesión en
los niños, pero se estima que un cuarto a un tercio de los adultos que padecen TOC
tienen obsesión por acumular cosas (11). No hay que confundir acumular con
coleccionar, estos chicos no sienten orgullo de lo que tienen, ni tampoco lo están
mostrando, más bien genera un sentimiento de vergüenza que los lleva esconder los
objetos almacenados. No es meramente el guardar objetos que tienen un valor
sentimental. Los chicos con obsesión de acumulación terminan guardando lo que sus
pares ponen en el recipiente de la basura, como caramelos viejos, envoltorio de
golosinas, cordones de zapatos viejos, pedazos de papel, boletos de colectivo, etc.

Dilemas morales y preocupaciones religiosas: también conocida como

escrupulosidad, esta forma de obsesión involucra el temor a ofender a poderes
superiores, cometer pecados imperdonables, tener pensamientos “demoníacos”,
proferir obscenidades o decir “malas palabras”. Los chicos pueden quedarse rumiando
en imperceptibles distinciones entre “lo que esta bien” y “lo que esta mal”, entre lo
adecuado y lo erróneo en cuestiones aparentemente triviales. Ellos adhieren
estrictamente a reglas que interpretan en términos de todo o nada. Se ponen tristes
cuando un amigo o familiar no cumple con “las reglas”. Están sobreocupados con la
distinción de lo que deben hacer que no disfrutan de los juegos como los demás niños.
Chicos mayores y adolescentes comienzan a llenarse de preguntas existenciales: ¿soy
real?, ¿tengo realmente fe?, ¿poseo alma?, etc.

Pensamientos sexuales y prohibidos: generalmente los experimentan los niños

mayores y adolescentes, no hay que confundirlos con las fantasías sexuales pre-
puberales que pueden llegar a producir cierta preocupación. Las fantasías sexuales son
en su mayoría con objetos de placer, artista conocido, modelo, cantante, y la situación
fantaseada tiene una común aceptación, por otro lado tienden a ser voluntarias y por
momento generan satisfacción, su carácter no es intrusivo, ni repetitivo, no aparecen
en situaciones no acordes, ni generan incomodidad las más de las veces. Por el
contrario en las obsesiones de contenido sexual, el tema común es la homosexualidad,
como imágenes, pensamientos, dudas de estar convirtiéndose, gatilladas usualmente
cuando se ve una foto de una persona del mismo sexo, visión de un famoso, al
establecer contacto visual con un amigo o desconocido. Estos pensamiento llevan
usualmente a eternas dudas sobre la propia sexualidad, sin bases en la realidad, sobre
si realmente el siente excitación o “algo extraño” a nivel genital, la búsqueda del
origen de su excitación, o incluso aceptarlos como necesidades homosexuales propias,
con toda la angustia que esto genera. Otros temas sexuales es el incesto, aparición de
imágenes de genitales, actos sexuales perversos. Estos pensamientos son
extremadamente displacenteros, no generan goce, ni entretenimiento a la persona.
Generan disfunción sexual, al llevar muchas veces a la evitación de todo estímulo
sexual, masturbación o contacto íntimo con otra persona.
Obsesiones de lentitud: todas las obsesiones y compulsiones elentecen a la
persona, pero para algunos el elentecimiento en sí mismo es el problema. Este tipo de
obsesiones involucra rutinas diarias de maniobras con lentitud deliberada. Actividades
diarias llevan horas finalizarlas, tienen que ser realizadas con precisión, y si son
interrumpidas deben ser comenzadas desde el comienzo o repetidas. Usualmente no
comprometen a otros rituales que conservan su ritmo habitual. Puede ser posible que
las obsesiones de elenteciemiento estén relacionadas a la duda o indecisión, la
necesidad de un pensamiento positivo para continuar la acción, la búsqueda de la
“sensación adecuada”, o rituales mentales
Compulsiones o Rituales

Las obsesiones típicamente se acompañan de compulsiones, pero no existe una

relación uno a uno entre estas. Una obsesión se puede expresar en diferentes
compulsiones y viceversa.
Lavarse, limpiarse y arreglarse: los niños que tiene obsesiones entorno a los
gérmenes, contaminación o enfermedades son los más predispuestos a entrar en este
tipo de compulsión. Dentro de los rituales que presentan están el lavarse las manos
repetidas veces, desinfectárselas a veces con alcohol y hasta con lavandina, baños
prolongados o repetidos, cepillado de dientes, reiterados lavado de objetos personales
o fastidiosas limpieza de la casa o de un determinado ambiente en particular. En los
casos severos presentan lesiones físicas como dermatitis en las manos, sangrado de
encías, micosis cutánea, eccemas, gingivitis; o bien llegan a destruir la superficie de
mesas, sillones, frazadas, pisos, etc, por el continuo humedecimiento y aplicación de
sustancias que deterioran el material. Esta compulsión por lo general esta
acompañada de una conducta evitativa, no tocan las puertas o picaportes, evitan el
encuentro con personas enfermas, cambian de vereda si tienen que pasar cerca de un
hospital, rehúsan sacarse sangre e incluso hasta tomar medicación.
Rehacer, releer, rescribir: la necesidad de sentir la “sensación adecuada” o
tener un pensamiento positivo, lleva a los niños a corregir acciones, eventos o
pensamientos que no han sido realizados apropiadamente. Los chicos pueden repetir
actos sin sentidos infinidad de veces, como pasar el umbral de la puerta, levantarse y
sentarse en la silla, vestirse y desvestirse, dar vuelta la hoja de un libro, leer una
oración, repetir una palabra, escribir de nuevo una palabra u oración, hasta tener el
“pensamiento correcto” o experimentar la “sensación adecuada”. Incluso, llegan a
beber tragos de agua en diferentes vasos antes de acostarse con la finalidad de evitar
un mal evento o la mala suerte.
Tocar, golpetear: los jóvenes, especialmente los varones con TOC,
frecuentemente presentan el ritual de tocar o golpetear puertas, paredes, objetos,
muebles, etc. A veces, la necesidad es de sentir una textura, pasando la mano por el
sofá, las sillas, la sábana o frazada, el pantalón, suéter, etc. Usualmente esta conducta
se encuentra relacionada con la idea de igualdad, equilibrio, uniformidad, o bien la
necesidad de sentir “lo adecuado”, evitar la “mala suerte” o neutralizar un
pensamiento mágico.
Chequear o verificar: estos rituales pueden estar destinados a subsanar o
prevenir errores que pueden llevar a una fatalidad, dejar el gas abierto, la puerta sin
cerrar, la luz o un artefacto eléctrico encendido; o bien relacionarse con idea de
acumulación y guardar cosas, chequean permanentemente si no se les ha caído algo
de los bolsillos, si tienen todo lo que necesitan en la mochila del colegio, en el
escritorio escolar, si las ventanas están cerradas, si las cosas están en la misma
posición a como ellos las dejaron. Cuando existe el temor a una enfermedad, los chicos
se controlan físicamente, la fiebre, el cuerpo, signos que le confirman que sigue
creciendo, la fuerza, etc. Le pueden pedir a los padres que le ayuden a verificar que
están sanos o ir al médico.
Contar: el conteo esta asociado al pensamiento mágico en relación a evitar
eventos peligrosos, la necesidad de simetría y uniformidad. Los chicos pueden contar
objetos, palabras en una oración o libro, usar números específicos, o contar en
secuencias especiales o en múltiplos de un número. Números de la suerte o mala
fortuna, mágicos, son de uso común para evitar se produzcan desgracias.
Ordenar, arreglar: los rituales de orden están vinculados con la necesidad de
simetría, secuencias y uniformidad. Los niños arreglan los objetos siguiendo algún
patrón interno que muchas veces no respeta la lógica de los adultos. Pueden insistir en
que se acomode la almohada de una manera en particular, poner en fila sus autitos,
acomodar sus muñecos de mayor a menor o de los más queridos a los menos, o bien
comer los alimentos en un orden particular, arreglar los cubiertos, poner el vaso en un
lugar especial de la mesa. A veces, prohíben el ingreso de personas al cuarto por temor
a que desarreglen o desordenen algo, de esta manera pueden ir tomando posesión de
distintos ambientes de la casa.
Búsqueda de reaseguro, preguntar: es normal que los niños busquen
contención y reaseguros cuando sienten algún temor, como así hacer preguntas por su
gran curiosidad. En los niños con TOC esto esta llevado a otro plano, pueden hacer la
misma pregunta infinidad de veces “¿a que hora vas a venir?”, inquirir en torno a una
conversación de los padres “¿y que te dijo papá?”, en relación a sus temores “¿Qué
pasa cuando nos morimos?”. Son chicos llenos de dudas e indecisos, “¿Qué zapatos
me pongo?”, “¿dijiste los negros?”, “¿los del colegio?”, “¿los que me puse ayer?”, “¿los
que están en el placard?”, “¿los ato yo?”, “¿te podes fijar si son estos?”, y así, continuar
haciendo preguntas sobre un solo tópico para finalmente volver a pronunciar las
mismas sin todavía ir siquiera buscar los zapatos o sin moverse de al lado de la madre,
lo que lleva en muchos casos a situaciones violentas por exasperación de los padres.
Buscando reaseguro, “¿me querés?”, “¿voy a estar bien?”, “¿no me voy a morir cuento
me duerma?”, “¿verdad que soy bueno?”. Los padres y maestros por lo general se
encuentran desconcertados, furiosos, enojados, angustiados, cuando descubren que
no existe monto de reaseguro que alivie la desazón del niño.
Confesiones y disculpas: muy similar al reaseguro, es la compulsión a confesar y
disculparse. Típicamente, este ritual esta dado en el contexto de ideas de
escrupulosidad, la angustia de haber pecado o portándose mal cuando en realidad no
han violado ninguna norma social o moral. Se pueden llagar a disculpar por todo y de
todo, “perdoname por no hablarte bien”, “disculpame por no ser buen hijo”, o confesar
nimiedades, “mamá hoy tome un poco más de gaseosa”, “pensé que me podía llegara
copiar en el examen”. El malestar no disminuye en el niño hasta que las explicaciones
hallan sido dadas o recibido el perdón de los padres.
Acumular: es una compulsión particular, por violar normas sociales y tornarse
bizarra. La presencia de esta compulsión es indicador de severidad y por lo general
resistencia al tratamiento. Los niños pueden acumular o acopiar cualquier cosa desde
bolsas de mercado, hasta envoltorios de caramelos, trasformando su habitación en un
lugar desorganizado y arrebatado de cosas, para finalmente prohibir el acceso a la
misma por temor a que le saquen algo. Pueden presentar intensa angustia o un cuadro
de agitación psicomotriz si se les tira los objetos acumulados.
Rituales mentales: una compulsión mental (ritual mental o idea compulsiva) es
aquella que obliga al niño a realizar determinada actividad mental, como por ejemplo,
la calculo manía, el contar, repetir mentalmente palabras o frases, dibujar imágenes
mentales, chequeo mental de objetos, juegos ritualísticos, etc. Cuando la criatura tiene
una idea violenta en la que puede ser el responsable de dañar a un amigo o familiar,
comienza a recitar una serie de oraciones para anular este pensamiento o evitar que
suceda, esto llega a consumirle varias horas al día. Estas compulsiones circunspectas,
que ocurren casi automáticamente, son difíciles de detectar y por tanto de trabajar
terapéuticamente. Son el tipo de rituales que complica a los terapeutas con poca
experiencia, por que hay que ir a buscarlos, los niños tienden a negarlos, tienen una
correspondencia social en que no es patológico en sí mismo rezar, debe tener
conocimiento de las técnicas adecuadas para abordarlos. Tener en cuenta que las
obsesiones son involuntarias y generadoras de ansiedad, los rituales mentales en algún
punto son siempre voluntarios y tienen como fin el reducir la ansiedad o malestar.