El ADHD y la psicopatología infantil

Beatriz Janin

Estamos en una encrucijada compleja: los niños son diagnosticados

permanentemente y se atribuyen a razones biológicas sus conductas, a pesar
de que éstas abarcan a gran parte de la población infantil. Es decir, se niegan
las determinaciones sociales que llevan a que los niños se muevan mucho, no
atiendan en clase, tengan dificultades en la adquisición del lenguaje y desafíen
a los adultos.
Una cuestión paradojal con la que nos encontramos es que mientras que por
un lado se plantea que muchos niños son “hiperactivos” al mismo tiempo se
tiende a restringir el movimiento infantil desde épocas muy tempranas de la
vida. Esto es muy claro ya en los jardines de infantes, donde los niños tienen
que estar muchas horas sentados en lugar de poder poner en juego su
motricidad. Si a esto sumamos la tendencia creciente de poner a los niños
frente a computadoras, televisores y tablets, en lugar de posibilitar el juego
libre, vemos que se les está negando una cuestión fundamental: tener los
recursos para ir dominando su cuerpo y los objetos del mundo e ir creando una
representación unificada de sí. Es más, se les niega la posibilidad de armar
pensamientos en tanto el primer paso del pensar es el pensamiento cinético.
Repensar la psicopatología infantil en forma permanente es una tarea que
debemos hacer todos los que nos ocupamos de los niños. Y repensarla implica
tener en cuenta que un niño es en un contexto. La familia, la escuela, el grupo
social al que pertenece y la sociedad en su conjunto son determinantes en el
funcionamiento psíquico del niño.
Cambios sociales, nuevas exigencias, el predominio de cuadros depresivos en
los adultos… todo esto incide en la constitución psíquica. Y los niños van
inscribiendo y ligando nuevas representaciones en un contexto en el que se los
supone insoportables, excesivamente inquietos, desatentos, desafiantes...
Así, se ha hecho habitual diagnosticar a los niños en términos psiquiátricos,
atribuyéndoles un “déficit neurológico”, en base a la adaptación o
desadaptación al medio. El problema deja de ser el sufrimiento del niño
mismo y es diagnosticado en base a su conducta, en función de los juicios de
los adultos que lo rodean (sin pensar que, a la vez, esos adultos son
participantes involucrados).
Se suponen fallas genéticas desconociendo la epigenética, o sea la incidencia
del ambiente y de las experiencias de la vida en la activación o no de
determinados genes y atribuyendo a causas genéticas toda conducta. Así se ha
llegado a decir que cuando un niño “es ADHD” uno de sus padres también lo
es y a la inversa. Modo muy particular de ampliar la cantidad de consumidores
de medicamentos, sin tener en cuenta los riesgos que implican, los que han
sido advertidos por cardiólogos. (Estos afirman que el consumo sostenido de
medicación “anti-adhd” puede acarrear problemas cardíacos.)
Entonces, pensar a los niños en el interjuego del armado subjetivo con un
marco intersubjetivo parece ser un modo de cuestionar una mirada sobre el
niño que lo único que hace es patologizarlo, ubicarlo como “deficitario”, sin
cuestionar el medio en el que ese niño está inserto.
Dice Freud en Inhibición, síntoma y angustia (p. 157): "En el nexo con la
situación traumática, frente a la cual uno está desvalido, coinciden peligro
externo e interno, peligro realista y exigencia pulsional. Sea que el yo vivencie
en un caso un dolor que no cesa, en otro una estasis de necesidad que no
puede hallar satisfacción, la situación económica es, en ambos casos, la
misma, y el desvalimiento motor encuentra su expresión en el desvalimiento
psíquico."
Podríamos decir que todo niño, en principio, está desvalido. Que una cuestión
fundamental es que haya otros que puedan hacerse cargo de él para que no
quede expuesto a sus propias urgencias pulsionales, para tramitar tanto sus
necesidades como sus deseos y para tolerar sus afectos.
¿Qué pasa cuando nos encontramos en la clínica con niños que quedan
totalmente desprotegidos, en tanto no hay adultos que lo contengan, cuando
queda inerme frente a un exceso de los otros o frente a sus propias exigencias
pulsionales y su propia desorganización?
Niños a los que se expulsa de las escuelas, niños los que se castiga, niños a los
que se margina, sin que nadie se pregunte qué pasaría si hubiera una
modificación en el contexto.
Fundamentalmente, todo niño es un sujeto en devenir. Sin embargo, hay dos
ideas que insisten cuando se consulta por un niño con dificultades severas: la
exigencia de que se cure con urgencia y la fantasía de cronicidad. La urgencia
aparece como la ausencia de un tiempo, de un devenir posible y la cronicidad,
como la sanción permanente, como lo que insiste en todo rótulo, en la no-
salida.
Y nos encontramos con una paradoja: es fundamental detectar patología
psíquica tempranamente para poder trabajar en los primeros tiempos de la
estructuración psíquica, antes de que la repetición se haya coagulado, pero a la
vez, esto puede coagular el devenir. Es decir, detectar patología es diferente a
colgar un cartel, a plantear un trastorno como un sello inmodificable.
Considero que en este momento hay un tipo específico de violencia en
relación a los niños: la de los tratamientos en los que se medica para tapar
trastornos, para no preguntarse acerca del funcionamiento de los adultos,
cuando se supone que el modo de contención de un niño desbordado se puede
dar a través de una pastilla.
Movimientos de deshumanización, de descualificación, de no-reconocimiento.
Trataré de precisar algunas ideas sobre el tema del llamado ADD o ADHD.

El supuesto ADHD:
"No termina de copiar lo que se escribió en el pizarrón. Tiene el cuaderno
lleno de incompletos". "No atiende en clase, le va mal en la escuela, tenemos
miedo que repita el grado". "Le pega a los otros chicos, en casa rompe todo, es
insoportable". "Es imparable, son las doce de la noche y no se duerme; nos
agota." "Siempre fue rebelde, contestador; no obedece". "Es un chico difícil;
ya de bebé era imposible de calmar". "No atiende cuando se le habla, no puede
quedarse quieto, se despierta de mal humor". "Está siempre en la luna, pierde
todo, se olvida lo que tiene que hacer como tarea y no le importa; no sabemos
qué hacer con él".
Estos y muchos otros son los modos en que se presentan padres cuyos hijos
han sido diagnosticados como ADHD. Presentación que, realizada en ciertos
ámbitos y con algunos profesionales, lleva al dictámen: "es ADD" o "es
ADHD". Pero son cuestiones muy diferentes, sin duda, las que se ponen en
juego en estos decires.
Desde la teoría psicoanalítica, hay dos tipos de atención: una atención refleja o
reflectoria y una atención psíquica o secundaria.
En el diccionario de psicopatología del niño y del adolescente
(Houzel) se define la atención como un estado en el que la tensión interior está
dirigida hacia un objeto exterior. Es un mecanismo importante en el
funcionamiento mental de un individuo en tanto le permite no quedar sumido
pasivamente a las incitaciones del entorno. Es decir, implica una selección y
un filtro de lo que llega del contexto.
Se puede definir la atención en relación a la conciencia: la atención es la
selección de un hecho o de un pensamiento y su mantenimiento en la
conciencia.
Y está la atención constante, que corresponde al estado de vigilia (y se opone
al estado de desconexión, de sopor) y la atención selectiva, en que se
selecciona un elemento dejando de lado el resto.
Hay que tener en cuenta que lo que se le pide a un niño es que mantenga
durante mucho tiempo la atención selectiva, en la escuela. Es decir, no sólo se
le pide que esté despierto sino también que atienda selectivamente a lo que la
maestra le dice.
Freud define a la atención en relación con la percepción, la conciencia, el yo y
el examen de realidad (en tanto el yo envía periódicamente investiduras
exploratorias hacia el mundo externo). Implica una investidura libidinal.
Esto lleva a pensar que los trastornos en la atención tienen que ver con la
dificultad para investir determinada realidad y nos hace preguntarnos si los
niños pueden poner en juego sus deseos e investir los contenidos escolares en
la época actual. También, pueden ser efecto de la dificultad para inhibir
procesos psíquicos primarios, lo que los llevaría a pasar permanentemente de
una representación a otra, sin poder detenerse en ninguna.
Entonces, las dificultades de atención pueden ser efecto de ciertas dificultades
en la estructuración psíquica, pero también de modalidades escolares que
inhiban el deseo de saber en lugar de desplegarlo. Pueden ser transitorias o
permanentes, pueden tener que ver con la historia y el contexto y deberán ser
pensadas en cada niño.
Además, si la atención es investidura, podemos pensar que hay diferentes
tipos de desatenciones. Y nos podríamos preguntar si hay alguien que “no
atienda” en absoluto. Quizás lo que podemos hacer es intentar registrar las
diferentes perturbaciones de la atención.
Un niño que está conectado con sus propias sensaciones no podrá atender a los
estímulos del mundo. Así, tenemos, en primer lugar, niños que han retirado
sus investiduras del mundo pero también niños que nunca lo han investido.
Sabemos que el mundo no es investido automáticamente, o que lo que se
inviste casi automáticamente son las sensaciones. Pero para que haya registro
de cualidades, de matices, se debe diferenciar estímulo y pulsión, para lo cual
los estímulos externos no deben ser continuos, sino que tiene que haber
intervalos. Tanto la ausencia permanente como la presencia constante
dificultan el establecimiento de esta diferencia.
A la vez, la investidura del mundo se logra por identificación con un otro que
va libidinizando a ese mundo y otorgándole sentido. Es la madre la que le
ofrece al niño un mundo investido libidinalmente. Pero si la mamá no puede
erotizar nada que no sea su propio cuerpo o sus propias sensaciones, si no
puede transmitir un dirigirse al mundo y no hay un sustituto que realice esta
tarea, el bebé no investirá un exterior a sí.
La cuestión es, entonces, más allá de rótulos, determinar las conflictivas en
juego.
Así, nos encontramos con niños que no se conectan con el mundo, conectados
con sus propias sensaciones intracorpóreas, tal como describe Tustin en los
niños autistas.
También, con aquellos que han investido privilegiadamente el cuerpo materno
y siguen atentos a él aún en época escolar. Estos niños pueden estar atentos, en
la escuela, a cuestiones tales como los ritmos respiratorios y cardíacos del
otro, la transpiración, los tonos musculares, los tonos de voz.... sin registrar lo
que se les dice.
Es bastante frecuente que niños criados en un ambiente de mucha violencia o
que han sufrido migraciones o privaciones importantes, estén totalmente
desatentos en clase, en tanto la violencia deja, entre otras marcas, o una
tendencia a la desinvestidura o un estado de alerta permanente que es
acompañado, a veces, con la búsqueda de estímulos fuertes.
Considero que el circuito violencia-desatención-búsqueda de estímulos fuertes
en el mundo-adicción es una de las vías posibles a pensar en los niños
desatentos. Lo que lleva a plantear el riesgo de dar medicación potencialmente
adictiva a niños cuya estructuración psíquica tiene características adictivas.
Otra de las posibilidades es que el niño haya retirado sus investiduras del
mundo (como plantea Freud en el neurótico) para investir sus fantasías. Es
diferente investir las fantasías que investir sensaciones kinésicas o latidos
cardíacos. El niño que se repliega en la fantasía puede hacerlo porque el
mundo (y sobre todo el mundo escolar) le resulta insatisfactorio, peligroso, o
pone en juego su narcisismo.
La atención presupone una investidura sostenida de un pedazo del mundo.
Otorgarle valor psíquico a algo y sostener ese vínculo, implica una posibilidad
libidinal que incluye un descentramiento de sí, en tanto la atención exige
centrarse en un otro, y sostener esa investidura a pesar de los aspectos
desagradables que puedan aparecer.
Pero hay niños que no pueden investir un mundo que suponen hostil y del que
se defienden borrándo-borrándose.
Si bien las posibilidades son muchas, intentaré enumerar algunos de los modos
en que he ido viendo, en la clínica, trastornos de atención:
a) Constitución de las investiduras de atención en relación a
sensaciones pero no a percepciones ni a afectos. Esto puede resultar en
repliegue absoluto o en atención errátil. Son los niños que están atentos a
olores, sabores, etc. Las investiduras suelen ser lábiles, pasando con facilidad
de un objeto a otro.
b) Constitución de las investiduras de atención en relación a los
intercambios afectivos pero no en relación al conocimiento. Son los niños que
buscan la aprobación afectiva, el cariño de los maestros, pero no pueden
escucharlos.
c) Trastornos en la constitución de la atención secundaria por fijación
al polo exhibicionista. Son los niños en los que predomina el deseo de ser
mirados y no pueden fijar la mirada en otro.
d) Trastornos en la constitución de la investidura de atención por
desmentida de la castración (por no soportar una fractura narcisista). La
retracción se da por desencanto del mundo. No hay tolerancia a las heridas
narcisistas. Sólo atienden a lo que les resulta fácil.
e) Constitución de las investiduras de atención y posterior retracción
por duelo.
f) Desatención por retracción a un mundo fantasmático. Son niños que
sueñan despiertos.
g) Atención errátil por situaciones de violencia: estado de alerta
permanente. Así como hay niños que quedan como dormidos, anestesiados,
por la violencia, hay otros que quedan en un estado de alerta continuo. En
estos niños predomina una modalidad de funcionamiento en circuito cerrado,
con un bombardeo de cantidades pulsantes-excitantes que no pueden tramitar
ni cualificar. Es un funcionamiento por urgencias, con captación de
frecuencias y ritmos, internos y externos.
En todos los casos hay trastornos en la estructuración del proceso secundario.

¿Hiperactividad?
Dije al comienzo que en este momento se les exige a los niños que se queden
quietos desde muy pequeños en períodos excesivamente largos de tiempo. Los
jardines de infantes han dejado de ser lugares en los que se privilegiaba el
juego libre para pasar a ocupar un lugar de entrenamiento para la escuela
primaria, en los que se privilegian las adquisiciones por sobre la socialización
y el armado fantasmático. Y esto es un problema, porque los niños van
construyendo pensamientos secundarios a través del movimiento. El
pensamiento cinético es el primer modo de pensamiento preconciente. El
coartarles el movimiento va a traer dificultades en el aprendizaje, en la
apropiación de los conocimientos y va a propiciar la torpeza motriz, en tanto
no les permite construir una imagen del cuerpo en movimiento.
Es decir, este forzamiento a la quietud tiene consecuencias, porque en lugar de
posibilitar la tramitación de la angustia a través de un movimiento que en
principio será desorganizado para después ir cobrando diferentes sentidos, se
coarta este proceso..
Así, hay niños que sufren y que lo manifiestan con un movimiento
descontrolado. En estos niños el movimiento en lugar de servir como acción
específica promueve mayor excitación, en lugar de producir placer y descarga
de tensión, funciona en un circuito de erotización, se les torna excitante. Es
muy claro que no pueden detener solos el movimiento, que necesitan de una
contención externa. Contención que puede estar dada por el analista, en forma
de gesto o palabra envolvente.
Nosotros nos referiremos entonces a la "hiperactividad" como ese exceso de
movimiento desorganizado, considerándolo una señal, un indicio de
conflictivas que, muchas veces, no son evidentes sino que deberemos develar.
Como en la "desatención", la "hiperactividad" puede responder a diferentes
determinaciones. Es un efecto complejo que, en sí mismo, no explica nada.
Y no es casual que, en muchos casos, las dificultades para atender estén
acompañados por hiperactividad e impulsividad.
Desatención, hiperactividad e impulsividad están ligados a la dificultad para
inhibir procesos psíquicos primarios. Y, desde el inicio (como se desarrolló en
el capítulo anterior), el gran inhibidor de los procesos primarios es el yo, que
por ser una organización representacional, inhibe el libre juego de las
pulsiones, exigiendo rodeos a la pulsión para arribar a la acción específica.
Acción específica que será realizada en un comienzo por otro que asumirá la
función yoica.
Son, entonces, diferentes determinaciones posibles las que entran en juego.
Así, vemos en el consultorio niños que se mueven para constatar que están
vivos a pesar del mandato materno-paterno de que funcionen como objetos.
También, hay niños que intentan sacudir a una madre depresiva con su
movimiento continuo. A través de una actitud desafiante y perturbadora, la
mantienen activa y en estado de alerta, funcionando como un estimulante, un
"despertador" permanente.
Hay niños que expulsan lo no metabolizable y niños que se “calman” e
intentan tolerar lo insoportable, neutralizándolo a través de un movimiento
compulsivo. En estos últimos, los movimientos tienen el valor de mantener la
excitación en el nivel más bajo posible, meta que fracasa. Esto lleva a nuevos
procedimientos "autocalmantes".
También podemos ver otros niños que son englobados en la categoría
"hiperactivos" pero que presentan diferencias fundamentales: son aquellos que
desafían a la autoridad y se mueven en clase, rebelándose a toda norma. Es
frecuente también que estos niños sean catalogados como “Trastorno
oposicionista desafiante”. Más que un déficit en la estructuración yoica,
presentan dificultades en la internalización de normas y prohibiciones.
Muchas veces, suponen que si aceptan las normas escolares, van a quedar
atrapados en la voluntad omnímoda de un tirano que no lo piensa como sujeto.
La pelea, entonces, es brutal. O hacen prevalecer su voluntad o quedan
sometidos a una fuerza que no pueden controlar. Es por eso que, frente al
enojo de los adultos, suelen renovar la apuesta y empeoran su conducta. Es
como si se hubieran quedado en un momento previo a la estructuración del
super-yó como instancia: la autoridad es asimilada al padre terrorífico, el
padre totémico, cuyo poder es absoluto e irracional. La norma y quien la
enuncia no son diferenciados. Así, en tanto suponen que el quedarse sentado
mientras se desarrolla la clase no responde a una convención cultural sino que
es un capricho de la maestra (dirigido especialmente contra él), la pelea se
torna interminable.
Resumiendo, los determinantes de la hiperactividad serían:
a) la lucha contra los deseos mortíferos
b) el fracaso en el pasaje de la pasividad a la actividad
c) la falla en la constitución de actividades fantasmáticas y oníricas
d) dificultades en la constitución del yo como envoltura, como
representación totalizadora
e) el mandato de mantener despierto y con vida a uno de los
progenitores
f) dificultades en la constitución del super-yó.

En relación a la impulsividad, si hablamos de impulsos, desde el psicoanálisis,

tenemos que referirnos a las pulsiones. Y si hablamos de dificultad para
dominar los impulsos, tenemos que referirnos al yo.
Siguiendo esta línea, podríamos decir que la impulsividad implica la dificultad
para dominar y tramitar las pulsiones desde el yo.

Etiquetamiento y discriminación
Un artículo muy interesante publicado en la página de UNICEF plantea que
los niños negros son etiquetados como ADHD en mayor medida que los niños
blancos en EEUU (Katherine Stapp, 2000).
La Asociación Médica Nacional, un grupo de unos 2000 médicos africano-
americanos, indica que los problemas de hiperactividad son diagnosticados en
exceso (en demasía) en la comunidad negra, lo que aumenta la concentración
de niños de ese grupo en las clases de educación especial.
El artículo afirma que los niños afroamericanos son fuertemente sobre-
representados en la mayoría de los sistemas como siendo niños de riesgo. Las
clases superpobladas crean una situación en la que los docentes tienen más
necesidad de controlar a los niños y no son capaces de responder a sus
necesidades individuales.
El informe anual de 1998 de los Programas de Educación Especial del Bureau
Federal menciona que entre 1980 y 1990, los niños negros han sido derivados
a Educación Especial en una proporción dos veces superior a los blancos
(mientras que los afro-americanos constituyen el 12 por ciento de la
población, representan el 28 por ciento de los alumnos en educación especial).
La situación de los hispanos es todavía peor, con un aumento del 53 por ciento
en relación al seis por ciento para los norteamericanos.
El artículo plantea que hay un prejuicio, ligado al temor hacia los hombres
afroamericanos, que lleva a que los docentes interpreten de un modo particular
el comportamiento de estos niños. Y que los dos tercios de los niños que están
en educación especial son varones.
Así, miles de niños son catalogados como discapacitados y no lo son,
simplemente no han tenido una buena experiencia de aprendizaje. El artículo
finaliza afirmando que ni la escuela especial ni la medicación son los modos
de ayudarlos.
Creo que esto pone sobre el tapete varias cuestiones:
La dificultad para ubicarse frente a las diferencias.
El modo en que se determina “discapacidad” como discriminación.
El temor que inspira un niño diferente.
El uso del poder en ciertos modos de “diagnosticar”.
Y subrayo: niños a los que se teme y a los que, por consiguiente, se mira de un
modo especial, teniendo que acallarlos rápidamente.
El tema parece ser cómo se interpretan las actitudes de algunos niños y cómo
esto está al servicio de la discriminación..

Las intervenciones
Considero que la cuestión es qué hacer. Para modificar los comportamientos
de los niños es necesario realizar transformaciones en las familias, las escuelas
y en la sociedad en su conjunto.
En las escuelas, tenemos que poder modificar la idea de que un niño debe
permanecer pasivo frente al conocimiento, idea que prevalece en muchas
escuelas, a un aprendizaje que suponga la actividad y el descubrimiento por
parte del niño, es decir, que pase de receptor a protagonista. Y entender que lo
más importante es posibilitar el despliegue del deseo de saber.
Con los padres, deberemos trabajar escuchándolos, modificando la mirada que
traen sobre el niño, ayudándolos a contener los desbordes de éste y sus propios
desbordes. Intentaremos que vayan transformando la aceleración en
funcionamiento reflexivo.
Con el niño, iremos creando juego a partir del acto impulsivo, armando
ritmos, construyendo tiempos de espera, facilitando el armado fantasmático, a
través del juego y el dibujo, nombrando afectos…
Entonces, los niños no son desatentos e hiperactivos porque tienen un
problema neurobiológico ni porque las normas son demasiado laxas. Muchos
niños no se concentran en clase y se mueven sin rumbo por múltiples motivos
que debemos develar.
Preguntarnos y preguntarles acerca de lo que les pasa es absolutamente clave
para poder reescribir una historia que está en proceso de escritura.
Abrir caminos, transformar el sufrimiento en posibilidades creativas es la meta
de todo análisis. Con los niños que son rotulados y estigmatizados, a los que
se les supone un futuro difícil, el primer movimiento tiene que ser desarmar
esas ideas y posibilitar caminos de transformación, devolviéndoles la imagen
de ellos como sujetos en vías de estructuración.
La infancia es lo opuesto a la cronicidad... a menos que los adultos colguemos
carteles, decretemos muertes cuando se trata de la vida, obturemos el devenir.

Bibliografía:
Bergès, Jean, (1990) "Los trastornos psicomotores del niño" en Lebovici, S.
Diatkine, M, y Soulé, M. Tratado de Psiquiatría del niño y del adolescente, tomo IV,
Madrid, Biblioteca Nueva, pág 66-69.
Bion, W. R. (1962) Aprendiendo de la experiencia, Paidós, Buenos Aires.
Denis, Paul (2001) “La excitation à la période de latence” en L’enfant excité.
Enfances PSY Nº 14, pág. 77-83, Éres, París.
Diatkine, R; Denis, P. (1985) en Tratado de Psiquiatría del niño y del adolescente,
Madrid, Biblioteca Nueva.
Freud, Sigmund (1895/1950) Proyecto de una psicología para neurólogos, Buenos
Aires, Amorrortu. Vol 1
Freud, Sigmund (1911) Formulaciones sobre los dos principios del acaecer
psíquico, Buenos Aires, Amorrortu, vol 12, 1990.
Freud, Sigmund, (1914b) Lo inconciente, Buenos Aires, Amorrortu, vol 14, 1979.
Freud, Sigmund, (1914c) Introducción al narcisismo, Buenos Aires, Amorrortu, vol
14, 1979.
Freud, S. (1923) El yo y el ello, Buenos Aires, Amorrortu, vol 19, 1979
Freud, S. (1937) Esquema del psicoanálisis. OC 23, Buenos Aires, Amorrortu,
1993.
Green, André: (1986) Narcisismo de vida, narcisismo de muerte. Buenos Aires,
Amorrortu,
Houzel, Didier; Emmanuelli, Michèle; Moggio, Françoise (2000) Dictionnaire de
Psychopathologie de l'enfant et de l'adolescent, París, PUF.
Janin, Beatriz (2004) Niños desatentos e hiperactivos. Reflexiones críticas acerca
del trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad, Noveduc, Buenos
Aires.
Janin, Beatriz (2011) El sufrimiento psíquico en los niños. Editorial Noveduc,
Buenos Aires.
Janin, Beatriz (2013) Intervenciones en la clínica psicoanalítica con niños. Editorial
Noveduc, Buenos Aires.
Valentin, Éric (1996) "Somatizer, agir, reprèsenter", Revue Française de
Psychosomatique, París, PUF.