Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.

com

Parte XI

Mama

L
N
Miembros del Panel de Expertos en
Mama Sunil S. Badve, MD Peter D.

O
Beitsch, MD, FACS Shikha Bose, MD

David R. Byrd, MD, FACS

R
Vivien W. Chen, PhD – Representante principal de recopilación de
datos James L. Connolly, MD
Basak Dogan, MD
Carl J. D'Orsi, MD, FACR
PE
Stephen B. Edge, MD, FACS – Enlace con el consejo editorial Armando
Giuliano, MD, FACS, FRCSEd – Copresidente Gabriel N. Hortobagyi,
MD, FACP, FASCO – Copresidente Alyson L. Mahar, MSc –
SO
Representante central de medicina de precisión Ingrid A. Mayer, MD,
MSCI
Beryl McCormick, MD, FACR, FASTRO
Elizabeth A. Mittendorf, MD, PhD
U

Abram Recht, MD, FASTRO

Jorge S. Reis-Filho, MD, PhD, FRCPath
Hope S. Rugo, MD
Jean F. Simpson, MD – Representante de CAP
RA

Lawrence J. Solin, MD, FACR, FASTRO W.

Fraser Symmans, MD
Theresa M. Vallerand, BGS, CTR – Representante principal de recopilación de datos
Liesbet J. Van Eycken, – Representante de la UICC
PA

Donald L. Weaver, MD David J.

Winchester, MD, FACS
LO
SÓ

Manual de estadificación del cáncer del AJCC, octava edición © The American College of Surgeons (ACS), Chicago, Illinois.
El contenido está disponible para uso personal del usuario. No se puede vender, distribuir, publicar ni incorporar a ningún software, producto o publicación sin un acuerdo de licencia por escrito con
ACS. El contenido no puede modificarse, cambiarse ni actualizarse sin el permiso expreso por escrito de ACS. Reservados todos los derechos. Última actualización 25/01/2018
 AL
N
O
RS
PE
SO
U
RA
PA
LO
SÓ

Manual de estadificación del cáncer del AJCC, octava edición © The American College of Surgeons (ACS), Chicago, Illinois.
El contenido está disponible para uso personal del usuario. No se puede vender, distribuir, publicar ni incorporar a ningún software, producto o publicación sin un acuerdo de licencia por escrito con
ACS. El contenido no puede modificarse, cambiarse ni actualizarse sin el permiso expreso por escrito de ACS. Reservados todos los derechos. Última actualización 25/01/2018
 Mama
48
Gabriel N. Hortobagyi, James L. Connolly, Carl J. D'Orsi,
Stephen B. Edge, Elizabeth A. Mittendorf, Hope S. Rugo,
Lawrence J. Solin, Donald L. Weaver, David J. Winchester y
Armando Giuliano

AL
N
RESUMEN DEL CAPÍTULO

O
Cánceres clasificados mediante este sistema de estadificación

RS
Carcinoma invasivo (infiltrante) de mama, carcinoma ductalen el lugardel pecho.

Cánceres no clasificados mediante este sistema de clasificación

Estos tipos histopatológicos de cáncer...

Sarcomas de mama

Tumor filoides
PE
Se organizan según la clasificación para…
Sarcoma de tejidos blandos del tronco y las extremidades.

Sarcoma de tejido blando: histologías y sitios inusuales

Y se puede encontrar en el capítulo...

41
45
SO
Linfomas de mama Neoplasias hematológicas 79–81
U

Resumen de Cambios

Cambiar Detalles del cambio Nivel de evidencia

RA

Grupos de estadios anatómicos, de pronóstico
clínico y de pronóstico patológico del AJCC
PA
Hay tres tablas de grupos de etapas presentadas en este capítulo: I/II
1. Tabla de estadios anatómicos. Esto se basa únicamente en la extensión anatómica
del cáncer definida por las categorías T, N y M. Está destinado a su uso en
entornos de todo el mundo donde el análisis de biomarcadores no está
disponible. Cuando hay biomarcadores disponibles, los cánceres se estadifican

utilizando las tablas de estadios de pronóstico clínico y patológico.

2. Tabla de estadios pronósticos clínicos. Esto se utilizará para asignar el estadio a TODOS los
pacientes según la historia, el examen físico, los estudios de imágenes realizados (no
requeridos) y las biopsias relevantes. El estadio de pronóstico clínico está determinado por
T, N, M, el grado del tumor, el estado del receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico
humano (HER2), del receptor de estrógeno (ER) y del receptor de progesterona (PR).
LO

3. Tabla de estadios pronósticos patológicos. Esto se utilizará para asignar el estadio a

los pacientes que se someten a una resección quirúrgica como tratamiento inicial de
su cáncer antes de recibir cualquier terapia sistémica o de radiación. Se basa en toda
la información clínica, datos de biomarcadores y hallazgos de la cirugía y el tejido
SÓ

resecado.

Selección de la tabla de grupo de etapas Las tablas de grupos de estadios pronósticos son preferidas para la atención al paciente y deben usarse N/A
adecuada para informar sobre todos los pacientes con cáncer en los EE. UU.
La tabla Grupo de estadios anatómicos se proporciona para que el estadio pueda
asignarse en entornos y regiones del mundo donde los biomarcadores no se pueden
obtener de forma rutinaria.

© Colegio Americano de Cirujanos 2017 589

MB Amin et al. (eds.),Manual de estadificación del cáncer del AJCC, octava edición, DOI 10.1007/978-3-319-40618-3_48

Manual de estadificación del cáncer del AJCC, octava edición © The American College of Surgeons (ACS), Chicago, Illinois.
El contenido está disponible para uso personal del usuario. No se puede vender, distribuir, publicar ni incorporar a ningún software, producto o publicación sin un acuerdo de licencia por escrito con
ACS. El contenido no puede modificarse, cambiarse ni actualizarse sin el permiso expreso por escrito de ACS. Reservados todos los derechos. Última actualización 25/01/2018
 590 Comité Conjunto Americano sobre el Cáncer • 2017

Cambiar Detalles del cambio Nivel de evidencia

Definición de tumor primario (T) Carcinoma lobulillaren el lugar(LCIS) se elimina como categoría pTis para la I
categorización T. Carcinoma lobulillaren el lugarse trata como una entidad benigna y se
elimina de la estadificación TNM.

Definición de tumor primario (T) Las reglas generales para redondear al milímetro más cercano no se aplican a tumores II
entre 1,0 y 1,5 mm, por lo que no se clasifican estos cánceres como carcinomas
microinvasivos (T1mi) (definidos como focos tumorales invasivos de 1,0 mm o menos).
Los tumores >1 mm y <2 mm deben informarse redondeados a 2 mm.

Definición de tumor primario (T) Confirmó que el tamaño máximo del tumor invasivo (T) es una estimación razonable del I

AL
volumen del tumor. Los pequeños focos satélite microscópicos de tumor alrededor del
tumor primario no alteran apreciablemente el volumen del tumor y no se suman al
tamaño máximo del tumor.

Definición de tumor primario (T) Se aclaró la categorización T de múltiples tumores sincrónicos. Estos se I

N
identifican clínicamente y/o mediante examen patológico macroscópico y su
presencia se documenta utilizando el modificador (m) para la categoría T. Esta
nueva edición continúa utilizando específicamente sólo la dimensión máxima del

O
tumor más grande para cT y pT; no se suma el tamaño de múltiples tumores.

Definición de tumor primario (T) Se agregó una definición clara de que los nódulos tumorales satélites en la piel deben I

RS
estar separados del tumor primario e identificados macroscópicamente para
clasificarlos como T4b. Los nódulos satélites tumorales cutáneos y dérmicos
identificados sólo mediante examen microscópico y en ausencia de ulceración
epidérmica o edema cutáneo (piel de naranja clínica) no califican como T4b. Estos
tumores deben clasificarse según su tamaño.

Definición de ganglio linfático regional (N)

Definición de ganglio linfático regional

PE
Los criterios para la medición patológica de las metástasis en los ganglios linfáticos
están claramente definidos. La dimensión del área que contiene varios o múltiples
depósitos tumorales NO se utiliza para determinar la categoría pN. El depósito tumoral
contiguo más grande se utiliza para pN; No se añaden los depósitos de tumores
satélites adyacentes.

El Panel de Expertos afirmó que cNX no es una categoría válida a menos que
I

I
SO
clínico (cN) los ganglios en la cuenca de ganglios correspondiente hayan sido extirpados y
no puedan examinarse mediante imágenes o exámenes clínicos. Se asignará
una categoría cN0 cuando sea posible cualquier evaluación de los ganglios y el
examen físico o de imagen sea negativo.
Definición de metástasis a distancia (M) El Panel de Expertos afirmó que pM0 no es una categoría válida. Todos los casos deben I
U

clasificarse como cM0 o cM1; sin embargo, si posteriormente se confirma

microscópicamente cM1, se utiliza pM1. Consulte el Capítulo 1 para obtener más
información.

Categorización de tumores patológicos El Panel de Expertos aclaró que la categoría T patológica (ypT) posterior a la II
RA

posterapia neoadyuvante (ypT) terapia neoadyuvante se basa en el foco continuo más grande de cáncer invasivo
residual, si está presente. La fibrosis relacionada con el tratamiento adyacente al
carcinoma invasivo residual o entre focos de cáncer residual no se incluye en la
dimensión máxima de ypT. Cuando hay múltiples focos de tumor residual, se
incluye el modificador (m). El informe de patología debe incluir una descripción
PA

de la extensión del tumor residual que explique la base de la categorización ypT.

Categorización de ganglios patológicos El Panel de Expertos aclaró que el foco continuo más grande de cáncer residual en los II
posterapia neoadyuvante (ypN) ganglios linfáticos, si está presente, se utiliza para la categorización de ypN. La fibrosis
relacionada con el tratamiento adyacente a depósitos de tumores ganglionares
residuales o entre focos de cáncer residual no se incluye en la dimensión y clasificación
LO

de ypN.

Respuesta patológica completa El Panel de Expertos afirmó que cualquier carcinoma invasivo residual detectado I
mediante examen patológico en la mama, incluido el cáncer dentro de los vasos
sanguíneos o linfáticos (LVI) o los ganglios linfáticos, excluye la clasificación posterior al
tratamiento como una respuesta patológica completa (pCR).
SÓ

Respuesta Patológica Completa – Si un cáncer se clasifica como M1 (clínico o patológico) antes o durante la terapia N/A
Categorización de metástasis (M) neoadyuvante, el cáncer se clasifica como M1 después de la terapia neoadyuvante,
independientemente de la respuesta observada a la terapia.

Grado histológico (G) para cáncer invasivo El grado del tumor definido por el sistema de clasificación histológica de Scarf, Bloom y I
Richardson, actualizado y estandarizado por el grupo de Nottingham, es ahora un
elemento necesario para asignar el estadio del cáncer de mama al cáncer invasivo.

Manual de estadificación del cáncer del AJCC, octava edición © The American College of Surgeons (ACS), Chicago, Illinois.
El contenido está disponible para uso personal del usuario. No se puede vender, distribuir, publicar ni incorporar a ningún software, producto o publicación sin un acuerdo de licencia por escrito con
ACS. El contenido no puede modificarse, cambiarse ni actualizarse sin el permiso expreso por escrito de ACS. Reservados todos los derechos. Última actualización 25/01/2018
 48 Pecho 591

Cambiar Detalles del cambio Nivel de evidencia

Grado nuclear para carcinoma ductal in
situ (CDIS)
Colección de biomarcadores (ensayos de
receptores hormonales y ensayo de HER2)
Para el carcinoma ductalen el lugar, el grado asignado debe ser grado nuclear. I
El Panel de Expertos determinó que todos los carcinomas invasivos deben tener el estado I
del receptor de estrógeno (ER), del receptor de progesterona (PR) y del receptor 2 del factor
de crecimiento epidérmico humano (HER2) determinado mediante ensayos apropiados
siempre que sea posible.

Inclusión de perfiles genómicos, paneles Los paneles multigénicos pueden proporcionar información de pronóstico y N/A
multigénicos. predicción de terapia que complementa la información de T, N, M y biomarcadores. El
uso de estos ensayos no es necesario para la estadificación. El Panel de Expertos en

AL
Mama incluyó un panel multigénico en la Estadificación de Pronóstico Patológico,
pero otros pueden ser igualmente útiles para la toma de decisiones clínicas. La
inclusión en el sistema de estadificación no implica recomendación ni respaldo de un
panel multigénico sobre otro para su uso en la atención clínica.

N
Inclusión de paneles multigénicos (cuando estén Para pacientes con tumores con receptores hormonales T1 y T2 positivos, HER2 negativos y I
disponibles) como modificadores de etapa: puntuación de tumores con ganglios linfáticos negativos, se ha desarrollado un gen 21 (Oncotype Dx®) con una
recurrencia de 21 genes (Oncotype Dx®) puntuación de recurrencia inferior a 11, coloca al tumor en la misma categoría de pronóstico

O
que T1a-T1b N0 M0. Estos cánceres se clasifican en estadio IA utilizando la tabla de estadios de
pronóstico patológico del AJCC.

Inclusión de paneles multigénicos (cuando estén Para pacientes con tumores con receptores hormonales T1 y T2 positivos, HER2 negativos y II

RS
disponibles) como modificadores de estadio: índice de ganglios linfáticos negativos, un índice de cáncer de mama en el rango de bajo riesgo,
cáncer de mama independientemente del tamaño de T, coloca al tumor en la misma categoría de pronóstico
que T1a-T1b. N0M0.

Inclusión de paneles multigénicos (cuando estén Para los pacientes con tumores con receptores hormonales T1 y T2 positivos, HER2 negativos y II
disponibles) ganglios linfáticos negativos, una puntuación de bajo riesgo de 12 genes (EndoPredict),
como modificadores de etapa - EndoPredict®

Inclusión de paneles multigénicos (cuando estén

disponibles)
como modificadores de etapa – Mammaprint®
PE
independientemente del tamaño de T, coloca al tumor en la misma categoría de pronóstico
que T1a-. T1bN0M0.

Para pacientes con tumores con receptores hormonales T1 y T2 positivos, HER2 negativos y
ganglios linfáticos negativos, un Mammaprint®La puntuación de bajo riesgo,
independientemente del tamaño de T, coloca al tumor en la misma categoría de pronóstico
II
SO
que T1a-T1b N0 M0.

Inclusión de paneles multigénicos (cuando estén Para los pacientes con tumores con receptores hormonales T1 y T2 positivos, HER2 negativos y II
disponibles) como modificadores de etapa – PAM 50® ganglios linfáticos negativos, una puntuación de riesgo de recurrencia (ROR) PAM50 en el
(ProSigna) rango bajo, independientemente del tamaño de T, coloca al tumor en la misma categoría de
pronóstico que T1a–T1b N0 M0.
U

Códigos de topografía ICD-O-3

Descripción
RA

Código los códigos de histología de 4 dígitos para crear un código de morfología

C50.0 Pezón completo.
C50.1 Porción central del pecho
C50.2 Cuadrante superior interno de la mama
Código Descripción
C50.3 Cuadrante inferior interno de la mama
8022
PA

Carcinoma pleomórfico
C50.4 Cuadrante superior externo de la mama
8032 Carcinoma de células fusiformes
C50.5 Cuadrante inferior externo de la mama
8035 Carcinoma con células gigantes del estroma tipo osteoclastos
C50.6 Cola axilar del pecho 8041 Carcinoma neuroendocrino poco diferenciado (carcinoma de
C50.8 Lesión superpuesta de mama células pequeñas)
C50.9 Mama, NEOM 8070 Carcinoma de células escamosas
LO

8200 Carcinoma adenoide quístico

Códigos de histología 8201 Carcinoma cribiforme

8211 Carcinoma tubular

Esta lista incluye códigos de histología y terminologías preferidas de 8246 Tumor neuroendocrino bien diferenciado
SÓ

laClasificación de tumores de la OMSy el Clasificación Internacional 8290 Carcinoma oncocítico

de Enfermedades de Oncología(CIE-O-3). A veces existen códigos 8314 Carcinoma rico en lípidos

histológicos duplicados para diferentes comportamientos. Para fines 8315 Carcinoma de células claras rico en glucógeno

de notificación de cáncer, los códigos de comportamiento /2 (que

8410 Carcinoma sebáceo
8430 Carcinoma mucoepidermoide
denotanen el lugarneoplasias), /3 (que denota neoplasias malignas)
8480 Carcinoma mucinoso
y en algunos casos /1 (que denota neoplasias con comportamiento
8500 Carcinoma ductalen el lugar
incierto o desconocido) pueden agregarse a

Manual de estadificación del cáncer del AJCC, octava edición © The American College of Surgeons (ACS), Chicago, Illinois.
El contenido está disponible para uso personal del usuario. No se puede vender, distribuir, publicar ni incorporar a ningún software, producto o publicación sin un acuerdo de licencia por escrito con
ACS. El contenido no puede modificarse, cambiarse ni actualizarse sin el permiso expreso por escrito de ACS. Reservados todos los derechos. Última actualización 25/01/2018
 592 Comité Conjunto Americano sobre el Cáncer • 2017

Código Descripción INTRODUCCIÓN

8500 Carcinoma invasivo sin tipo especial (NST) con
características medulares Este sistema de estadificación para el carcinoma de mama se aplica tanto
8500 Carcinoma invasivo sin tipo especial (NST) al carcinoma invasivo (también denominado infiltrante) como al
8502 Carcinoma secretor carcinoma ductal.en el lugar,con o sin microinvasión. La confirmación
8503 Carcinoma papilar intraductal microscópica del diagnóstico es obligatoria y se deben registrar el tipo
8503 Papiloma intraductal con carcinoma ductalen el lugar
histológico y el grado del carcinoma. Para todos los sitios, la
8503 Carcinoma papilar invasivo estadificación clínica (c) se determina utilizando información identificada
8504 Carcinoma papilar encapsulado
antes de la cirugía o la terapia neoadyuvante. La estadificación patológica

AL
8504 Carcinoma papilar encapsulado con invasión
(p) incluye información definida en la cirugía. Después de la terapia
8507 Carcinoma micropapilar invasivo
sistémica neoadyuvante, la estadificación patológica posterior a la terapia
8509 Carcinoma papilar sólido
se registra utilizando el designador "yp". Un cambio importante en la
8510 Carcinoma medular

N
estadificación del cáncer de mama es la adición del grado del tumor,
8513 Carcinoma medular atípico
HER2, receptor de estrógeno (ER), receptor de progesterona (PR) y
8520 Carcinoma lobulillar invasivo
ensayos genómicos como elementos necesarios para asignar el estadio

O
8525 Carcinoma polimorfo
junto con la información anatómica del tumor (T), los ganglios regionales
8530 Carcinoma inflamatorio
(N) y metástasis a distancia (M). Otro cambio importante es que la
8540 Enfermedad de Paget del pezón

RS
entidad benigna denominada “carcinoma lobular”en el lugar” o
8550 Carcinoma de células acinares
“neoplasia lobulillar” no se incluyen en este sistema de estadificación.
8570 Carcinoma adenoescamoso de bajo grado
8571 Carcinoma metaplásico con diferenciación
mesenquimal, diferenciación condroide El conocimiento cada vez mayor de la biología del cáncer de mama y

8571

8572
8574
8575
Carcinoma metaplásico con diferenciación
mesenquimal, diferenciación ósea
Carcinoma metaplásico similar a fibromatosis

Carcinoma con diferenciación neuroendocrina.

Carcinoma metaplásico sin tipo especial
PE la mayor validación de diversos biomarcadores de pronóstico y
predicción del beneficio o resistencia al tratamiento también sugieren
que se deben documentar varios biomarcadores en el momento del
diagnóstico inicial, siempre que sea posible. Estos biomarcadores
incluyen el grado histológico, el estado del receptor hormonal (receptor
SO
8575 Carcinoma metaplásico mixto de estrógeno [ER] y receptor de progesterona [PR]), receptor 2 del factor
8575 Carcinoma metaplásico con diferenciación de crecimiento epidérmico humano (HER2), un marcador de proliferación
mesenquimatosa, otros tipos de diferenciación
(como Ki-67 o un recuento mitótico), y para subgrupos apropiados de
mesenquimatosa
tumores, un panel de pronóstico genómico (como Oncotype Dx®, huella
8982 Carcinoma mioepitelial
U

mamaria®, Endopredict, PAM50 (ProSigna), Índice de cáncer de mama,

8983 Adenomioepitelioma con carcinoma
etc.), si está disponible.
8000* Neoplasia maligna
La codificación de la estadificación de tumores en el sistema TNM por parte
8010* Carcinoma, SAI
RA

del Comité Conjunto Estadounidense sobre el Cáncer (AJCC) comenzó en 1959

8140* Adenocarcinoma, SAI
(cuando el AJCC operaba como el Comité Conjunto Estadounidense para la
8255* Adenocarcinoma con subtipos mixtos
8401* Adenocarcinoma apocrino Estadificación del Cáncer y el Informe de Resultados Finales). Desde entonces,

8501* Comedocarcinoma, SAI se han publicado siete ediciones del Manual de estadificación del cáncer del

Comedocarcinoma no infiltrante AJCC, en el que se han refinado definiciones cuidadosas de las categorías para
PA

8501*
8521* Carcinoma ductular infiltrante el tumor primario (T), el estado de los ganglios linfáticos circundantes (N) y la

8522* Conducto infiltrante y carcinoma lobulillar (solo tipo presencia de metástasis a distancia para reflejar actualizaciones en tecnología
invasivo) y evidencia clínica.1
8523* Conducto infiltrante mezclado con otros tipos de carcinoma. Durante estas cinco décadas, los cambios en el sistema TNM en cada
8524* Lobulillar infiltrante mezclado con otros tipos de carcinoma revisión se realizaron con cautela, para reflejar los enfoques clínicos
LO

8541* Enfermedad de Paget y carcinoma ductal infiltrante de mama modernos manteniendo conexiones con el pasado. En la medida de
8543* Enfermedad de Paget y carcinoma intraductal lo posible, los cambios se basaron en el más alto nivel de evidencia
* La histología no es ideal para la atención clínica, ya que el sistema de estadificación no se en la literatura revisada por pares.
creó utilizando estos casos. Los recolectores de datos pueden usar este código si no hay
Durante la última década, ha habido cambios fundamentales en
SÓ

suficiente información en el registro médico para documentar un diagnóstico más específico.

Lakhani SR, Ellis IO, Schnitt SJ, Hoon Tan P, van de Vijver MJ, eds.
Clasificación de tumores de mama de la Organización Mundial de la
Salud. Lyon: IARC; 2012. Usado con autorización.
Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer, Organización Mundial
de la Salud. Clasificación Internacional de Enfermedades de Oncología. CIE-
O-3-En línea. http://codes.iarc.fr/home. Consultado el 16 de agosto de 2017.
Usado con permiso.
nuestra comprensión de la biología del cáncer de mama. Ahora
pensamos en el cáncer de mama como un grupo de enfermedades con
diferentes características moleculares (identificadas mediante perfiles de
expresión genética, inmunohistoquímica, proteómica, secuenciación de
próxima generación y otras técnicas moleculares) que se originan en el
tejido epitelial de la mama pero tienen diferentes pronósticos y patrones
de recurrencia. , y difusión después

Manual de estadificación del cáncer del AJCC, octava edición © The American College of Surgeons (ACS), Chicago, Illinois.
El contenido está disponible para uso personal del usuario. No se puede vender, distribuir, publicar ni incorporar a ningún software, producto o publicación sin un acuerdo de licencia por escrito con
ACS. El contenido no puede modificarse, cambiarse ni actualizarse sin el permiso expreso por escrito de ACS. Reservados todos los derechos. Última actualización 25/01/2018
 48 Pecho
tratamientos primarios multidisciplinarios y tienen diferentes
sensibilidades a las terapias disponibles.2Este conocimiento mejorado ha
llevado a cambios significativos en los enfoques diagnósticos y
terapéuticos, y dichos cambios deben reflejarse en laManual de
estadificación del cáncer del AJCC, octava edición(8ª Edición).
Los rápidos avances en la ciencia clínica y de
laboratorio y en la investigación traslacional han
planteado dudas sobre la relevancia actual de la
estadificación TNM, especialmente en el cáncer de
mama. El sistema TNM se desarrolló en 1959 en
ausencia de una terapia sistémica eficaz y basándose
en una comprensión limitada de la biología del cáncer
de mama, así como en el paradigma entonces
ampliamente aceptado de progresión ordenada del
tumor a los ganglios regionales y de allí a sitios
distantes, que respaldaba la uso de la mastectomía
radical de Halsted introducida a finales del siglo XIX. El
sistema TNM se generó para reflejar el riesgo de
RS
recurrencia a distancia y muerte posterior a la terapia
local, que en ese momento era casi universalmente
cirugía agresiva (mastectomía radical) y radiación
posoperatoria a la pared torácica. Por lo tanto,
Durante las décadas siguientes, un progreso notable desafió esta
visión halstediana de la progresión tumoral con la comprensión del
PE principales subconjuntos biológicos de cáncer de mama: (1)
SO
potencial de diseminación sistémica a distancia de todos los cánceres
invasivos, independientemente de la afectación de los ganglios y con la
demostración del valor de la terapia sistémica adyuvante. Esto condujo a
(1) un tratamiento quirúrgico más limitado, prefiriéndose la cirugía
U
conservadora de la mama para la mayoría de las pacientes con cánceres
de mama en etapa temprana y la mastectomía total con disección axilar
para la enfermedad más avanzada; (2) reducción en el alcance de la
estadificación axilar, con la biopsia del ganglio linfático centinela
RA
convirtiéndose en el enfoque principal para pacientes con axilas
clínicamente negativas; (3) mejoras espectaculares en la administración y
seguridad del tratamiento con radiación; (4) el reconocimiento de que la
terapia sistémica temprana (adyuvante) reduce la posibilidad de
PA
recurrencia y mortalidad; (5) la creciente implementación de terapias
sistémicas preoperatorias (o neoadyuvantes) para el tratamiento de
tumores operables más grandes y cáncer de mama localmente avanzado;
y (6) una mejor comprensión de los marcadores biológicos de pronóstico
y, quizás más importante, de la predicción de la respuesta a categorías
LO
selectivas de terapia sistémica, como aquellas dirigidas a células
cancerosas positivas para la sobreexpresión o amplificación de ER y
HER2.3Hasta ahora, la estadificación TNM basada únicamente en la
extensión anatómica de la enfermedad se ha utilizado como guía de
SÓ
pronóstico para seleccionar si se debe aplicar terapia sistémica. Sobre la
base de dicho progreso, los factores biológicos (como el grado, la
expresión del receptor hormonal, la sobreexpresión/amplificación de
HER2 y los paneles genómicos) se han vuelto tan o más importantes que
la extensión anatómica de la enfermedad para definir el pronóstico,
seleccionar la combinación óptima de terapias sistémicas y3y cada vez
más, influyen en la selección de tratamientos locorregionales.4
Manual de estadificación del cáncer del AJCC, octava edición © The American College of Surgeons (ACS), Chicago, Illinois.
El contenido está disponible para uso personal del usuario. No se puede vender, distribuir, publicar ni incorporar a ningún software, producto o publicación sin un acuerdo de licencia por escrito con
ACS. El contenido no puede modificarse, cambiarse ni actualizarse sin el permiso expreso por escrito de ACS. Reservados todos los derechos. Última actualización 25/01/2018
593
Gran parte de esta información biológica había comenzado a
aparecer en el momento en que se publicaron las ediciones
sexta y séptima delManual de estadificación del cáncer del AJCC
Se estaban desarrollando, pero faltaba o estaba incompleta
información publicada con un nivel de evidencia
suficientemente alto para incorporar biomarcadores en la
clasificación TNM. A modo de ejemplo, se sabe desde hace
varias décadas que la expresión del RE en el cáncer de mama
primario confería un pronóstico más favorable que su ausencia
AL
a grupos de pacientes en diversos estadios clínicos. Sin
embargo, no se dispuso de análisis precisos para demostrar que
dentro de etapas TNM específicas, la presencia de ER modificó el
N
pronóstico. Se pueden hacer afirmaciones similares sobre el
grado, los marcadores de proliferación y HER2. Los registros
poblacionales han comenzado a recopilar información sobre los
O
receptores hormonales sólo en los últimos 10 a 15 años.5La
mayoría de los laboratorios clínicos comenzaron a recopilar ER,
PR, grado y HER2, y los médicos integraron estos conceptos en
el pronóstico y la selección de terapias. La adopción
generalizada del concepto de subtipos biológicos intrínsecos
condujo a diferentes estrategias de tratamiento para los tres
tumores con receptores hormonales positivos (RE y/o PR
positivos), tumores HER2 negativos (también conocidos como
tipo luminal); (2) cánceres de mama amplificados o
sobreexpresados de HER2; y (3) cánceres de mama que no
expresan receptores hormonales o HER2 (también conocidos
como tumores triple negativos).3Más recientemente, también se
reconoció que en presencia de sobreexpresión/amplificación de
HER2, la presencia o ausencia de expresión del receptor
hormonal se asociaba con diferentes pronósticos y capacidad de
respuesta a la terapia anti-HER2. Con base en esa observación,
ahora se aborda a la población positiva para HER2 de manera
diferente según la expresión de los receptores hormonales.
Estos avances plantean dos preguntas. (1) ¿Sigue siendo
relevante la estadificación TNM basada en la anatomía para el
cáncer de mama? (2) ¿Cuál es exactamente el objetivo de la
estadificación TNM para pacientes con esta enfermedad? La
respuesta a la primera pregunta es doble: la clasificación de
estadificación TNM basada únicamente en parámetros
anatómicos/histológicos es claramente relevante para esa parte
del mundo donde esa es la única información disponible para
los médicos. También sigue siendo útil como base fundamental
para la clasificación por etapas en áreas del mundo donde la
información biológica es una parte integral de la evaluación
inicial. Sin embargo, en estas regiones, es necesario ampliar la
estadificación para incorporar el valor pronóstico y predictivo de
los biomarcadores. La segunda pregunta, sobre el objetivo de la
estadificación TNM, tiene tres posibles respuestas: (1) dar
continuidad a los investigadores del cáncer de mama, en lo que
respecta al estudio de categorías de pacientes que reflejen con
precisión agrupaciones anteriores durante las últimas seis
décadas, (2) permitir investigadores actuales
 594
en el campo para comunicarse entre sí utilizando un lenguaje
estandarizado que refleje la carga de enfermedad y la biología del
tumor, y (3) mejorar la atención individual al paciente. El Panel de
Expertos en Cáncer de Mama del AJCC ha luchado con estas
preguntas durante las últimas ediciones y especialmente en la
octava edición. El actual Panel de Expertos en Cáncer de Mama llegó
a la conclusión de que, si bien el sistema de estadificación TNM
basado en anatomía e histología proporciona información
importante sobre el pronóstico de un paciente, la adición de varios
biomarcadores refina la información de pronóstico y conduce a una
mejor selección de terapias sistémicas y, por lo tanto, a una mejor
resultados. Por ejemplo, la capacidad de identificar un grupo de
pacientes con cáncer de mama invasivo con un pronóstico tan
favorable que el paciente podría renunciar a la terapia sistémica es
una característica importante de la estadificación anatómica y
biológica. La capacidad de predecir el beneficio o la resistencia a
tratamientos específicos también es de importancia crítica.
RS
Aunque la T, N y M anatómicas siguen siendo valiosas para
determinar el resultado futuro de un paciente, el médico actual debe
tener en cuenta múltiples factores que se relacionan tanto con el
pronóstico como con la predicción. Por ejemplo, las pruebas de expresión
de ER y PR, el estado de HER2 y, cuando corresponda, los resultados de
los ensayos de perfil genómico ahora se consideran un requisito previo
para el tratamiento porque se tienen en cuenta en todas las decisiones
de pronóstico y tratamiento.5Aunque estos factores individualmente
tienen algún valor pronóstico intrínseco limitado con respecto al riesgo
PE predicción adicional más allá de la estadificación anatómica y la
SO
de recurrencia posterior para pacientes que no reciben terapia sistémica,
su principal utilidad es la predicción del beneficio de la terapia, guiando si
un paciente debe o no recibir tratamiento endocrino adyuvante
(antibióticos). -estrógeno) o terapia anti-HER2 (como trastuzumab). Sin
U
embargo, entre los pacientes que reciben tratamiento, el pronóstico varía
ampliamente para los cánceres con el mismo estado T y N según la
expresión de estos biomarcadores. El uso de estos factores como
marcadores pronósticos y predictivos es de fundamental importancia en
RA
la evaluación y atención de pacientes con cáncer de mama recién
diagnosticado, así como de pacientes con cáncer de mama metastásico.
La situación se ha vuelto aún más compleja con la disponibilidad de
PA
ensayos de expresión multigénica. Uno de estos ensayos, basado en una
firma de pronóstico de 70 genes (Mammaprint®) desarrollado por
investigadores de Ámsterdam ha sido autorizado por la Administración
de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) para su uso en mujeres
menores de 61 años y que tienen cáncer de mama en etapa I o II, con
LO
ganglios negativos, explícitamente para evaluar el riesgo de una paciente
de sufrir metástasis a distancia (http://www.fda.gov/ForConsumers/
ConsumerUpdates/ucm048477.htm).6, 7El uso de la firma de pronóstico
de 70 genes se evaluó en un estudio prospectivo llamado estudio
SÓ
MINDACT.8Este estudio examinó los resultados de mujeres con riesgo
alto y bajo de recurrencia según la puntuación de pronóstico de 70 genes
junto con un riesgo clínico alto o bajo de recurrencia según estimaciones
de la herramienta en línea Adjuvant! En línea (www.adjuvantonline.com).
Mujeres con un riesgo pronóstico bajo de 70 genes
Manual de estadificación del cáncer del AJCC, octava edición © The American College of Surgeons (ACS), Chicago, Illinois.
El contenido está disponible para uso personal del usuario. No se puede vender, distribuir, publicar ni incorporar a ningún software, producto o publicación sin un acuerdo de licencia por escrito con
ACS. El contenido no puede modificarse, cambiarse ni actualizarse sin el permiso expreso por escrito de ACS. Reservados todos los derechos. Última actualización 25/01/2018
Comité Conjunto Americano sobre el Cáncer • 2017
y un alto riesgo clínico fueron aleatorizados para recibir
quimioterapia o no. La supervivencia de aquellos en el estudio
con cánceres ER positivos, HER2 negativos, con ganglios
positivos o negativos fue similar con o sin quimioterapia. El uso
de la firma de pronóstico de 70 genes para dirigir el uso de
terapia adyuvante para aquellos con una firma de bajo riesgo
fue respaldado en una guía de la Sociedad Estadounidense de
Oncología Clínica (ASCO) en 2017.9
El Comité de Directrices de Marcadores Tumorales de la ASCO
AL
recomendó previamente que se realizara un segundo ensayo
multigénico, que se basa en la expresión de 21 genes determinados por
la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR)
N
(denominado “ensayo de puntuación de recurrencia de 21 genes” o por
su nombre patentado, Oncotype Dx®) se puede utilizar para determinar
el pronóstico de pacientes con cáncer de mama ER positivo y ganglios
O
linfáticos no afectados que, al menos, recibirán tamoxifeno adyuvante.3
De manera similar, el Comité de Directrices sobre el Cáncer de Mama de
la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN) establece que “el uso de
matrices de expresión genómica/génica que también incorporan
biomarcadores pronósticos/predictivos adicionales (p. ej., Oncotype Dx®
Recurrence Score) puede proporcionar información de pronóstico y
determinación del estado de ER, PR y HER2”.5Se sigue acumulando
validación clínica adicional de estos ensayos. Los resultados iniciales del
estudio liderado por el grupo de investigación sobre el cáncer ECOG-
ACRINEnsayo que asigna opciones individualizadas de tratamiento (Rx)
(TAILORx)El ensayo se publicó a finales de 2015 y documentó que el
grupo de pacientes con cáncer de mama con receptores hormonales
positivos, HER2 negativo y ganglios linfáticos negativos que tenían una
puntuación de recurrencia inferior a 11 según el Oncotype Dx®El ensayo
tuvo una supervivencia libre de recurrencia a distancia a 5 años del 99,3%
con terapia endocrina adyuvante sola.10Dos informes adicionales
confirmaron la capacidad del ensayo genómico de 21 genes para
identificar el grupo de pacientes que pueden renunciar a la quimioterapia
de forma segura y seguir teniendo un pronóstico excelente.11, 12
Dado el claro impacto que tendrá cada vez más el perfil
genómico en el tratamiento del cáncer de mama, el Panel de
Expertos deliberó sobre si era valioso y, de ser así, cómo podrían
incorporarse estos ensayos de perfil genético al sistema de
estadificación TNM. En primer lugar, el Panel de Expertos afirmó que
no está formado como una unidad de directrices prácticas y que no
está en condiciones de recomendar o respaldar el uso de ningún
panel genómico para determinar el tratamiento apropiado para los
individuos. La evidencia que respalda el panel multigénico
disponible continúa evolucionando rápidamente y también es
probable que estén disponibles paneles u otras herramientas para
estos fines no descritos hasta ahora. Los médicos y los pacientes
deben basar la terapia en la evidencia disponible en el momento del
tratamiento en relación con sus circunstancias individuales.
El Panel consideró si era útil utilizar uno o más de los paneles
multigénicos existentes para asignar la etapa de pronóstico. Si es
así, ¿deberían usarse (1) como factores pronósticos puros que
 48 Pecho
sirven como modificadores secundarios de la clasificación TNM básica,13,
14(2) como componentes de modelos de pronóstico multifactoriales que
calculan el riesgo individual de recurrencia y quizás la sensibilidad
individual a la terapia,15-19o (3) ¿como componentes de sistemas de
puntuación de pronóstico simples que se suman a la estructura básica de
la clasificación TNM, pero que no la alteran?20¿Deberían los ensayos de
pronóstico multiparamétrico (Oncotype Dx®, huella mamaria®, PAM50,
EndoPredict®, Índice de cáncer de mama®, IHC4, etc.) que parecen
predecir los resultados en pacientes con cáncer de mama recién
diagnosticado, ¿se incluirán en la estadificación? Debido a que su valor
puede ser tanto un predictor de la respuesta a la quimioterapia
independientemente del estadio TNM como un factor pronóstico,
¿debería incorporarse al sistema de estadificación TNM una categoría
completamente nueva relacionada con la predicción del beneficio de la
terapia sistémica?
RS
Inclusión de factores biológicos en la estadificación y
necesidad de una etapa anatómica
En la era moderna, cada vez más, muchas decisiones de tratamiento para
pacientes con cáncer de mama recién diagnosticado no se basan en el
estadio anatómico TNM, y ciertamente no solo en el estadio. El tamaño
grande del tumor (T3 versus T1 o T2) y el estado de los ganglios linfáticos
(N1, N2 o N3 versus N0) influyen en las decisiones sobre si se debe usar
radiación después de la mastectomía o para dirigir los campos de
PE Decisiones del panel de expertos sobre
SO
radiación en mujeres que se someten a preservación mamaria y en las
recomendaciones para disección axilar. Sin embargo, en una era en la
que muchos cánceres invasivos se detectan en tamaños muy pequeños
debido al cribado mamario, la multicentricidad y los márgenes tumorales
U
parecen ser tan importantes como la T o la N para determinar los
enfoques de tratamiento local óptimos. En el pasado, las
recomendaciones para la mayoría de las terapias sistémicas,
especialmente la quimioterapia, se basaban en el estado ganglionar y, en
RA
ausencia de ganglios linfáticos afectados,21, 22Hoy en día, estas decisiones
se toman en gran medida basándose en las características biológicas del
tumor primario, más que en la extensión de la enfermedad.
PA
En 2013, 1,8 millones de mujeres fueron diagnosticadas con cáncer de
mama en todo el mundo y 471.000 murieron a causa de esta neoplasia.23
Aunque la mayoría de los cánceres de mama en el mundo industrializado
se diagnostican en etapas tempranas y la gran mayoría se cura, más de la
mitad de los pacientes con cáncer de mama en los países de ingresos
LO
bajos y medianos (PIM) se diagnostican en etapas tardías (III y IV), y la
mayoría de ellas mueren de cáncer de mama metastásico. Se proyecta
que la carga global anual de nuevos casos de cáncer de mama seguirá
aumentando y una fracción cada vez mayor provendrá de los PBM.24A
SÓ
pesar de la idea errónea de que el cáncer de mama es
predominantemente un problema de los países ricos, la mayoría de las
muertes por cáncer de mama cada año de hecho ocurren en los LMC.23Es
posible que los LMC simplemente no puedan permitirse pruebas de
eventos moleculares individuales o perfiles multiparamétricos, ni
tampoco podrán
Manual de estadificación del cáncer del AJCC, octava edición © The American College of Surgeons (ACS), Chicago, Illinois.
El contenido está disponible para uso personal del usuario. No se puede vender, distribuir, publicar ni incorporar a ningún software, producto o publicación sin un acuerdo de licencia por escrito con
ACS. El contenido no puede modificarse, cambiarse ni actualizarse sin el permiso expreso por escrito de ACS. Reservados todos los derechos. Última actualización 25/01/2018
595
proporcionar terapias costosas dirigidas contra ER, HER2, CDK 4/6 u otros
objetivos emergentes. Es posible que ensayos de tejidos tan básicos como ER y
PR no estén disponibles en entornos de bajos ingresos, incluso cuando se
pueden proporcionar terapias endocrinas orales. Por lo tanto, la estadificación
anatómica (TNM) sigue siendo un aspecto clave del control del cáncer en los
LMC, porque refleja directamente el grado en que están funcionando los
programas de detección temprana. En los LMC, la estadificación anatómica
seguirá siendo la piedra angular sobre la que se tomarán las decisiones de
AL
evaluación y tratamiento de las pacientes con cáncer de mama recién
diagnosticadas.
Aunque los avances en el diagnóstico molecular han proporcionado
nuevos conocimientos convincentes sobre la terapia del cáncer, el Panel
N
de Expertos entiende que las consideraciones económicas limitan la
relevancia de estas observaciones para las sociedades en las que los
recursos permiten la detección generalizada, la evaluación molecular del
O
tejido tumoral y la aplicación de tecnologías de punta. terapias
biológicamente dirigidas. No obstante, a medida que se siguen
acumulando datos de supervivencia, estos y otros ensayos moleculares
deben incorporarse en futuras actualizaciones de la estadificación del
cáncer de mama del AJCC.
estadificación anatómica y pronóstica
Después de mucha deliberación, el Panel de Expertos determinó
que, además de los modestos ajustes a las categorías T, N y M
para la octava edición, los avances en biología, diagnóstico y
terapéutica hicieron que la incorporación de biomarcadores
básicos en la clasificación TNM fuera una necesidad absoluta.
Por lo tanto, el Panel de Expertos en Cáncer de Mama realizó
cambios en el sistema de estadificación TNM incorporando los
biomarcadores básicos de uso generalizado en la actualidad que
han demostrado utilidad clínica. Estos biomarcadores son
recopilados por NCDB, NPCR, SEER y otras bases de datos de
registros poblacionales en los Estados Unidos. Para preservar la
relevancia de la clasificación TNM y reconocer la necesidad de
una estadificación anatómica para todo el mundo, el Panel de
Expertos eligió integrar biomarcadores como un segundo nivel
de modificadores de pronóstico, al igual que otros Paneles de
Expertos específicos de tumores dentro del AJCC (p. ej.
Los biomarcadores se incluyen en dos tablas de estadios pronósticos para
la estadificación del cáncer de mama.
1. Estadio pronóstico clínico. Esto se utiliza en pacientes con TODOS para
brindar orientación para el tratamiento inicial y proporcionar una
base de comparación para todos los pacientes independientemente
de la secuencia de tratamientos (p. ej., cirugía inicial con terapia
adyuvante versus terapia neoadyuvante). Es la estadificación
pronóstica primaria para pacientes que reciben terapia sistémica o
radiación antes de la cirugía o para aquellos que no reciben cirugía.
La etapa de pronóstico clínico se basa en la información clínica.
 596
obtenido de la historia, el examen físico y cualquier
imagen, citología o biopsia histológica obtenida antes del
tratamiento. El estadio de pronóstico clínico incluye cT,
cN, c/ pM, grado, HER2, ER y PR.
2. Estadio pronóstico patológico. Esto se aplica a los pacientes que
se someten a resección quirúrgica como tratamiento inicial del
cáncer. Se proporciona una tabla separada para definir el estadio
de pronóstico patológico utilizando pT, pN, c/pM, grado, HER2,
ER y PR y ensayos genómicos para el grupo T1–2 N0, ER positivo
y HER2 negativo.
La etapa de pronóstico patológico no es aplicable para
pacientes que reciben terapia neoadyuvante. La información
registrada sobre estos pacientes debe incluir el Estadio
Pronóstico Clínico; la información de categoría para la
respuesta clínica al tratamiento (ycT y ycN) si no se realizó la
cirugía; o si se realiza cirugía, la respuesta patológica a la
terapia (ypT y ypN) y el grado de respuesta (respuesta
RS
completa, respuesta parcial, sin respuesta).
El Panel de Expertos consideró incorporar los resultados de
Los ensayos de perfil genómico multigénico en la estadificación patológica reflejan el pronóstico de los pacientes tratados con la etapa de
pronóstico cur. Se decidió asignar Pronóstico Patológico
Grupo de estadio IA para aquellos con cánceres T1 o T2, N0, M0
que son ER positivos y HER2 negativos y tienen un OncotypeDx®
puntuación de recurrencia inferior a 11. Esta decisión se basó en
la información publicada de un ensayo clínico prospectivo que
PE Alquilo tratamiento estándar multimodalidad. En ese sentido, la
SO
indica que para un grupo específico de pacientes (ER+, LN-, RS
<11), el pronóstico fue excelente y comparable al de los
pacientes con T1a- Cáncer de mama T1b N0 con características
similares.10Además, dos estudios prospectivos adicionales y un
U
análisis poblacional (base de datos SEER) proporcionaron
resultados igualmente excelentes para este grupo de pacientes.
11, 25, 26
Después de una extensa discusión, el Panel de Expertos decidió no
RA
incluir los resultados específicos de otros perfiles genómicos o ensayos
multigénicos para asignar la Etapa de Pronóstico Patológico en la tabla
de estadificación. Esto refleja la evidencia de Nivel I más limitada para
otros perfiles y la dificultad para especificar exactamente cómo deben
PA
incluirse en las tablas. Sin embargo, el Panel reconoce que los hallazgos
de otros ensayos de perfil genómico proporcionan información de
pronóstico relevante y potencialmente predictiva de tratamiento.27El
Panel de Expertos no pretende con sus decisiones recomendar o
respaldar específicamente la utilidad clínica de una prueba de perfil
LO
genómico multigénico sobre otra. Este es un campo en rápida evolución,
y el médico y el paciente deben evaluar en el momento del tratamiento la
evidencia relevante y cuál de estos ensayos, si corresponde, proporciona
información valiosa para ayudar a tomar decisiones de tratamiento
SÓ
adecuadas. Finalmente, en actualizaciones posteriores del sistema de
estadificación, que se prevé que ocurran en intervalos más cortos que en
el pasado, el Panel de Expertos considerará refinar los criterios para
incluir otras herramientas de pronóstico en la estadificación e incorporar
otros paneles de pronóstico multigénico en las tablas de Estadificación de
Pronóstico Patológico.
Manual de estadificación del cáncer del AJCC, octava edición © The American College of Surgeons (ACS), Chicago, Illinois.
El contenido está disponible para uso personal del usuario. No se puede vender, distribuir, publicar ni incorporar a ningún software, producto o publicación sin un acuerdo de licencia por escrito con
ACS. El contenido no puede modificarse, cambiarse ni actualizarse sin el permiso expreso por escrito de ACS. Reservados todos los derechos. Última actualización 25/01/2018
Comité Conjunto Americano sobre el Cáncer • 2017
Al mismo tiempo, el Panel de Expertos estuvo de acuerdo unánimemente
en que el sistema de estadificación debe brindar a los médicos la capacidad de
determinar una etapa con base puramente anatómica. Esto permite su uso en
todo el mundo para pacientes a los que no se les realizan o no pueden
realizarse los ensayos de biomarcadores estándar. También prevé la
comparación de casos a lo largo del tiempo para continuar evaluando el
progreso en la atención del cáncer de mama en toda la población.
El Panel de Expertos discutió extensamente el efecto de confusión del
tratamiento en la definición de grupos de etapas. No hay datos
AL
disponibles sobre los pacientes que no reciben tratamiento, un grupo
históricamente considerado el “estándar de oro” para un sistema de
estadificación. Sin embargo, en realidad, cuando se desarrolló por
N
primera vez la clasificación TNM, la gran mayoría de los cánceres de
mama recibían tratamiento con cirugía definitiva y, si estaba indicada,
radioterapia. Por tanto, desde sus inicios, la clasificación TNM reflejó el
O
pronóstico de los pacientes que habían recibido terapia locorregional
definitiva. Hoy, casi seis décadas después, pocas pacientes con cáncer de
mama no reciben terapia, excepto aquellas que la rechazan o aquellas
con condiciones comórbidas lo suficientemente graves como para
impedir el tratamiento. Por lo tanto, TNM
incorporación de biomarcadores en el sistema de estadificación
perfeccionará el carácter pronóstico de la clasificación, ya que los
biomarcadores guían la selección óptima de tratamientos para grandes
subconjuntos de pacientes con cáncer de mama primario y/o
metastásico. También servirá como nueva plataforma para continuar las
investigaciones que conducirán a la mejora de la capacidad de pronóstico
y predicción en futuros sistemas de estadificación. Las actualizaciones
para la estadificación del AJCC dependerán de la disponibilidad y validez
de los datos para todos los predictores y pronosticadores del cáncer de
mama, incluidos los datos TNM convencionales, los marcadores
moleculares y los ensayos genómicos que influyen en la supervivencia.
Es importante reconocer que los sistemas de estadificación de
pronóstico clínico y patológico reflejan el pronóstico en los pacientes
a los que se les ofrece el tratamiento adecuado para la extensión
clínica y el estado de los biomarcadores del caso. La enfermedad en
etapa inferior refleja una biología favorable, una terapia eficaz o
ambas. La etapa inferior no denota la necesidad de menos
tratamiento. Por ejemplo, una mujer con cáncer T3, N1, Grado 2,
HER2 positivo, ER y PR positivo se clasifica como Estadio pronóstico
IB. Sin embargo, para lograr el excelente pronóstico que esto refleja,
el paciente debe recibir, si es posible, una terapia sistémica
apropiada para un cáncer HER2 positivo de mayor tamaño:
quimioterapia sistémica combinada con terapia anti-HER2, seguida
de terapia endocrina.
Por lo tanto, es importante que los médicos reconozcan que este nuevo
sistema de estadificación del cáncer de mama asigna grupos de estadificación
basándose en el pronóstico general del tratamiento, y no simplemente en la
extensión anatómica del cáncer. Un cáncer clasificado mediante el sistema
TNM 7.ª edición del AJCC o anterior como cáncer en estadio II o estadio III
ahora puede clasificarse como estadio IB. Esto no significa que el paciente
pueda renunciar a la terapia sistémica, sino más bien
 48 Pecho
que con la administración de una terapia adecuada basada en los
biomarcadores y la extensión anatómica del cáncer, el paciente tiene
un mejor pronóstico. Los médicos deben reconocer y adaptarse a
este paradigma diferente al utilizado en el pasado para el uso del
“etapa”.
Sin duda, los modelos de estadificación más avanzados reflejarán datos
clínicos y científicos contemporáneos, pero requerirán un seguimiento
adecuado para determinar con precisión la supervivencia. A medida que
aumenta la complejidad de las predicciones de supervivencia, las agrupaciones
de etapas pueden evolucionar hacia modelos de cálculo para asignar
supervivencia y etapa. Es probable que esta progresión del conocimiento
conduzca a modificaciones más frecuentes de las asignaciones de etapas
basadas en la supervivencia que las que se han experimentado durante la
duración típica de las siete ediciones anteriores de los manuales de
estadificación del AJCC. Por lo tanto, se anticipa que las actualizaciones se
realizarán con mayor frecuencia cuando esté disponible información validada
relevante, en lugar del ciclo histórico de revisiones TNM de 6 a 8 años.
RS
ANATOMÍA
Sitio(s) primario(s)
La glándula mamaria, situada en la pared anterior del tórax, está
compuesta de tejido glandular con un estroma fibroso denso mezclado
con tejido adiposo. El tejido glandular consta de lóbulos que se agrupan
PE Los linfáticos mamarios drenan a través de tres rutas principales: axilar,
SO
en 8 a 15 lóbulos, en ocasiones más, dispuestos aproximadamente en
forma de radios. Múltiples conductos mayores y menores conectan las
unidades lobulares secretoras de leche con el pezón. Pequeños
conductos recorren todo el seno y convergen en conductos colectores
U
más grandes que se abren hacia los senos galactóforos en la base del
pezón. Cada sistema de conductos tiene una anatomía única: los sistemas
más pequeños pueden comprender sólo una parte de un cuadrante,
mientras que los sistemas más grandes pueden comprender más de un
RA
cuadrante. La periferia de cada sistema se superpone a lo largo de sus
límites radiales.
PA
LO
Cola axilar (C50.6)
Exterior superior
cuadrante (C50.4)
Superposición (C50.8)
SÓ
inferior exterior
cuadrante (C50.5)
Figura 48.1Sitios y subsitios
anatómicos de la mama.
Manual de estadificación del cáncer del AJCC, octava edición © The American College of Surgeons (ACS), Chicago, Illinois.
El contenido está disponible para uso personal del usuario. No se puede vender, distribuir, publicar ni incorporar a ningún software, producto o publicación sin un acuerdo de licencia por escrito con
ACS. El contenido no puede modificarse, cambiarse ni actualizarse sin el permiso expreso por escrito de ACS. Reservados todos los derechos. Última actualización 25/01/2018
597
(Figura 48.1). La mayoría de los cánceres se forman inicialmente en las
unidades lobulares del conducto terminal de la mama.En el lugarel carcinoma
se disemina a lo largo del sistema de conductos en el eje radial del lóbulo; Es
más probable que el carcinoma invasivo se disemine en orientación centrípeta
en el estroma mamario desde el lugar de invasión inicial, aunque la
diseminación intraductal oportunista puede intensificarse a lo largo de los ejes
radiales. El tejido glandular es más abundante en la porción superior externa
de la mama; como resultado, la mitad de todos los cánceres de mama ocurren
AL
en esta región.
Pared torácica
La pared torácica incluye costillas, músculos intercostales y músculo
N
serrato anterior, pero no los músculos pectorales. Por lo tanto, la
afectación del músculo pectoral en ausencia de invasión de estas
estructuras de la pared torácica o de la piel no constituye invasión
O
de la pared torácica, y dichos cánceres se clasifican según el tamaño
del tumor.
Ganglios linfáticos regionales
interpectoral y mamaria interna. Los ganglios linfáticos intramamarios
residen dentro del tejido mamario y se denominan ganglios linfáticos
axilares con fines de estadificación. Los ganglios linfáticos
supraclaviculares se clasifican como ganglios linfáticos regionales a
efectos de estadificación. Las metástasis a cualquier otro ganglio
linfático, incluidos los ganglios linfáticos cervicales o mamarios internos
contralaterales o axilares contralaterales, se clasifican como metástasis a
distancia (M1) (fig. 48.2).
Los ganglios linfáticos regionales son los siguientes:
1. Axilares (ipsilaterales): ganglios interpectorales (de Rotter) y
ganglios linfáticos a lo largo de la vena axilar y sus afluentes
que pueden dividirse (pero no es obligatorio) en los
siguientes niveles:
Interior superior
cuadrante (C50.2)
Pezón (C50.0)
Porción central (C50.1)
Interior inferior
cuadrante (C50.3)
 598 Comité Conjunto Americano sobre el Cáncer • 2017

Figura 48.2Diagrama esquemático de supraclavicular

la mama y los ganglios linfáticos
regionales. Alta axilar, apical,
nivel III

medio axilar,
nivel II

AL
Halsted's
ligamento

Axilar

N
vena

Interno

O
mamario
Axilar bajo,
nivel yo

RS
Pectoral menor
PE
SO
músculo
U
RA

a. Nivel I (axila baja): ganglios linfáticos laterales al borde
lateral del músculo pectoral menor.
b. Nivel II (axila media): ganglios linfáticos entre los bordes
medial y lateral del músculo pectoral menor y los ganglios
PA
tendón (borde lateral y superior), la vena yugular interna
(borde medial) y la clavícula y la vena subclavia (borde
inferior). Los ganglios linfáticos adyacentes fuera de este
triángulo se consideran ganglios cervicales inferiores

linfáticos interpectorales (de Rotter). (M1).

C. Nivel III (axila apical): ganglios linfáticos mediales al margen medial
del músculo pectoral menor e inferiores a la clavícula. También se
conocen como ganglios apicales o infraclaviculares. Las
metástasis a estos ganglios presagian un peor pronóstico. Por lo
LO
4. Intramamario: ganglios linfáticos dentro de la mama; estos se
consideran ganglios linfáticos axilares a efectos de
categorización y estadificación N.

tanto, la designación infraclavicular se utilizará de ahora en

adelante para diferenciar estos ganglios del resto de los ganglios Sitios metastásicos
axilares (Nivel I, II). El cirujano debe identificar por separado los
ganglios infraclaviculares de nivel III para su evaluación Las células tumorales pueden diseminarse por el sistema linfático o
SÓ

microscópica.
2. Mamaria interna (ipsilateral): ganglios linfáticos en los
espacios intercostales a lo largo del borde del esternón en la
fascia endotorácica.
3. Supraclavicular: ganglios linfáticos de la fosa supraclavicular,
un triángulo definido por el músculo omohioideo y
vascular sanguíneo. Los cuatro sitios de afectación más comunes son los
huesos, los pulmones, el cerebro y el hígado, pero los cánceres de mama
también son capaces de metastatizar en muchos otros sitios.
Micrometástasis en la médula ósea, células tumorales circulantes (CTC) y
depósitos tumorales de no más de 0,2 mm detectados inadvertidamente,
como en el caso de ovarios extirpados profilácticamente.

Manual de estadificación del cáncer del AJCC, octava edición © The American College of Surgeons (ACS), Chicago, Illinois.
El contenido está disponible para uso personal del usuario. No se puede vender, distribuir, publicar ni incorporar a ningún software, producto o publicación sin un acuerdo de licencia por escrito con
ACS. El contenido no puede modificarse, cambiarse ni actualizarse sin el permiso expreso por escrito de ACS. Reservados todos los derechos. Última actualización 25/01/2018
 48 Pecho
tejido, se conocen colectivamente como células y grupos tumorales
microscópicos diseminados (CDT). Estos depósitos por sí solos no definen
ni constituyen enfermedad metastásica, aunque existen datos que
demuestran que, en la etapa temprana de la enfermedad, los CDT se
correlacionan con el riesgo de recurrencia y mortalidad, y en pacientes
con enfermedad M1 establecida, los CTC son un pronóstico de
supervivencia más corta.
REGLAS DE CLASIFICACIÓN
El sistema anatómico TNM es un método para codificar la
extensión de la enfermedad. Esto se hace asignando una
categoría de extensión de la enfermedad para el tumor (T),
los ganglios linfáticos regionales (N) y las metástasis a
distancia (M). T, N y M se asignan por medios clínicos y
agregando hallazgos quirúrgicos e información patológica a
la información clínica (ver Capítulo 1). El impacto pronóstico
RS
documentado de la extensión de la enfermedad
posneoadyuvante y la respuesta al tratamiento justifican
definiciones claras del uso del prefijo "yp" y la respuesta al
tratamiento. El uso de terapia neoadyuvante no cambia la
etapa clínica (pretratamiento). Según las reglas del TNM, el
componente anatómico del estadio clínico se identifica con
el prefijo “c” (p. ej., cT). Además, la estadificación clínica
puede incluir el uso de aspiración con aguja fina (PAAF) o
PE deben indicarse utilizando el prefijo modificador “yc”.
SO
biopsia con aguja gruesa y biopsia del ganglio linfático
centinela antes de la terapia neoadyuvante. Estos se indican
con las posdatas “f” y “sn”, respectivamente. Las metástasis
ganglionares confirmadas mediante PAAF o biopsia con
U
aguja gruesa se clasifican como macrometástasis (cN1),
independientemente del tamaño del foco tumoral en la
muestra patológica final. Por ejemplo, si, antes de la terapia
sistémica neoadyuvante, un paciente con un ganglio
RA
primario de 1 cm no tiene ganglios palpables pero tiene una
biopsia por PAAF guiada por ecografía de un ganglio
linfático axilar que es positiva, el paciente se clasificará como
cN1 (f) para estadificación clínica (pretratamiento) y se
PA
asigna a la Etapa IIA. Asimismo, si el paciente tiene un
ganglio centinela axilar positivo identificado antes de la
terapia sistémica neoadyuvante, el tumor se clasifica como
cN1 (sn) (Estadio IIA).
LO
Clasificación clínica
SÓ
La categorización clínica del cáncer se basa en los hallazgos de la historia
clínica, el examen físico y cualquier estudio de imágenes que se realice.
No se requieren estudios de imágenes para asignar categorías clínicas o
estadios. Los casos con una biopsia de ganglios linfáticos o sitios
metastásicos se pueden estadificar clínicamente, incluida la información
de la biopsia.
Manual de estadificación del cáncer del AJCC, octava edición © The American College of Surgeons (ACS), Chicago, Illinois.
El contenido está disponible para uso personal del usuario. No se puede vender, distribuir, publicar ni incorporar a ningún software, producto o publicación sin un acuerdo de licencia por escrito con
ACS. El contenido no puede modificarse, cambiarse ni actualizarse sin el permiso expreso por escrito de ACS. Reservados todos los derechos. Última actualización 25/01/2018
599
Examen físico
El examen físico incluye inspección y palpación cuidadosas de la piel,
la glándula mamaria y los ganglios linfáticos (axilares,
supraclaviculares y cervicales), imágenes y examen patológico de la
mama u otros tejidos, según corresponda, para establecer el
diagnóstico de carcinoma de mama. La extensión de tejido
examinado patológicamente para la estadificación clínica no es tan
grande como la requerida para la estadificación patológica (consulte
la sección “Clasificación patológica” en este capítulo).
AL
Imágenes
Los hallazgos de imágenes se consideran elementos de estadificación si
N
se recopilan dentro de los 4 meses posteriores al diagnóstico o hasta la
finalización de la cirugía, lo que sea más largo en ausencia de progresión
de la enfermedad. Los hallazgos de imagen relevantes incluyen el
O
tamaño del cáncer invasivo primario y de la invasión de la pared torácica
y la presencia o ausencia de metástasis regionales o distantes. Las
imágenes y los hallazgos clínicos obtenidos después de que un paciente
haya sido tratado con quimioterapia neoadyuvante, terapia hormonal,
inmunoterapia o radioterapia no se consideran elementos de la
estadificación clínica inicial. Si están registrados en el expediente médico,
Las categorizaciones clínicas T, N y M del cáncer de mama se basan en una
combinación de exámenes clínicos y hallazgos de imágenes. Los hallazgos
clínicos generalmente se integran con imágenes para determinar el tamaño
del tumor primario y la presencia o ausencia de múltiples lesiones sincrónicas
que involucran el mismo cuadrante de la mama o diferentes cuadrantes de la
mama (es decir, enfermedad multifocal o multicéntrica, respectivamente). Las
modalidades de imágenes más comúnmente utilizadas para ayudar a
determinar las características de T y N son la mamografía y la ecografía. No se
ha demostrado que el uso rutinario de imágenes por resonancia magnética
(RM) de mama en pacientes con cáncer recién diagnosticado tenga un
beneficio significativo en la obtención de márgenes quirúrgicos claros.28–31y su
efecto sobre la mejora de la recurrencia local y la supervivencia está en debate.
32, 33
Si se realiza una resonancia magnética de la mama, se debe realizar en
consulta con el equipo de tratamiento multidisciplinario, utilizando una
bobina mamaria exclusiva e interpretada por un equipo de imágenes de
la mama capaz de realizar una biopsia guiada por imágenes de
resonancia magnética. La resonancia magnética está indicada en
pacientes que presentan metástasis de cáncer de mama axilar sin un
tumor de mama evidente en el examen clínico, mamográfico y ecográfico
(mama primaria oculta) y puede ayudar a facilitar la terapia de
conservación de la mama en este subgrupo de pacientes.
Tumor Primario (T) – Clínico y Patológico
La categoría T del tumor primario se define mediante los mismos
criterios independientemente de si se basa en criterios clínicos,
patológicos o ambos. La categoría T se basa principalmente en el
tamaño del componente invasivo del cáncer. Véanse las figuras.
48.3, 48.4 y 48.5 para ilustraciones de las categorías T. El tamaño
máximo de un foco tumoral se utiliza como estimación de
 600 Comité Conjunto Americano sobre el Cáncer • 2017

volumen de la enfermedad. Se utiliza la dimensión contigua más grande tratamiento de un tumor antes del tratamiento; sin embargo, la
de un foco tumoral y no se añaden al tamaño los pequeños focos fibrosis densa observada después del tratamiento neoadyuvante
satélites de tumores no contiguos. La reacción fibrosa celular a las células generalmente no se incluye en la medición patológica porque su
tumorales invasivas generalmente se incluye en la medición. extensión puede sobrestimar el volumen residual del tumor.

T2
T1

AL
> 20-50 milímetros

N
> 10-20mm=T1c

O
RS
> 1-5mm=T1a
> 5-10mm=T1b
PE
SO
Figura 48.3T1 se define como un tumor de 20 mm o menos en su dimensión
mayor. T1mi es un tumor de 1 mm o menos de diámetro mayor (no ilustrado). > 50 milímetros

T1a se define como un tumor de más de 1 mm pero no más de 5 mm en su

T3
dimensión mayor; T1b se define como un tumor de más de 5 mm pero no más
de 10 mm en su dimensión mayor; T1c se define como un tumor de más de 10
U

mm pero no más de 20 mm en su dimensión mayor

Figura 48.4 T2 (arriba de la línea de puntos) se define como un tumor de más de 20 mm
pero no más de 50 mm en su dimensión mayor, y T3 (debajo de la línea de puntos) se
define como un tumor de más de 50 mm en su dimensión mayor
RA

a b C d
T4a T4b T4b T4c
PA

Satélite
nódulo
LO
SÓ

Figura 48.5T4 se define como un tumor de cualquier tamaño con extensión
directa a la pared torácica y/o a la piel (ulceración o nódulos cutáneos). (a) T4a
es extensión a la pared torácica. La adherencia/invasión al músculo pectoral
NO es extensión a la pared torácica y no se clasifica como T4. (b) T4b, ilustrado
aquí como nódulos cutáneos satélites, se define como edema (incluida la piel
de naranja) de la piel o ulceración de la piel de la mama, o
Nódulos cutáneos satélites confinados a la misma mama. Estos no cumplen
con los criterios de carcinoma inflamatorio. (C) T4b ilustrado aquí como edema
(incluida la piel de naranja) de la piel. (d) T4c se define como T4a y T4b. T4d (no
ilustrado) es cáncer inflamatorio (consulte el texto para ver la definición)

Manual de estadificación del cáncer del AJCC, octava edición © The American College of Surgeons (ACS), Chicago, Illinois.
El contenido está disponible para uso personal del usuario. No se puede vender, distribuir, publicar ni incorporar a ningún software, producto o publicación sin un acuerdo de licencia por escrito con
ACS. El contenido no puede modificarse, cambiarse ni actualizarse sin el permiso expreso por escrito de ACS. Reservados todos los derechos. Última actualización 25/01/2018
 48 Pecho
Tamaño del tumor
El tamaño clínico de un tumor primario (T) se puede medir en
función de los hallazgos clínicos (examen físico y modalidades
de imágenes, como mamografía, ecografía e imágenes por
resonancia magnética) y patológicos (mediciones macroscópicas
y microscópicas). El tamaño clínico del tumor (cT) debe basarse
en los hallazgos clínicos que se consideran más precisos para un
caso particular, aunque aún puede ser algo inexacto porque la
extensión de algunos cánceres de mama no siempre es evidente
con las técnicas de imagen actuales y porque los tumores se
componen de proporciones variables de enfermedades
invasivas y no invasivas, que estas técnicas actualmente no
pueden distinguir.
Clasificación por imágenes del tumor (T)
El léxico BI-RADS del Colegio Americano de Radiología (ACR)
proporciona pautas generales para la presentación de informes
RS
de mamografías, ecografías mamarias y estudios de imágenes
por resonancia magnética mamaria.34Todos los informes de
imágenes mamarias deben seguir estas pautas. La información
relevante sobre el tamaño del tumor primario debe medirse con
precisión al menos en el diámetro más largo del plano de
medición y debe incluirse en el cuerpo del informe y en las
secciones de impresión final. Si el tumor primario también se
asocia con características tales como calcificaciones o distorsión
arquitectónica, se debe proporcionar este tamaño combinado
PE parénquima mamario subyacente, o al menos en los vasos linfáticos
SO
en el informe. Si está presente, debe indicarse claramente la
extensión del tumor primario al pezón ipsilateral, la piel
suprayacente o la pared torácica subyacente. La resonancia
magnética es más precisa que la ecografía y la mamografía para
U
confirmar la afectación de la pared torácica al demostrar un
realce anormal dentro de las estructuras de la pared torácica.35
Cuando se identifica más de una lesión maligna en las
imágenes, el tamaño y la descripción de sus ubicaciones (es
RA
decir, cuadrante y/o distancia desde el pezón y/o distancia al
tumor índice) deben definirse en el informe de imágenes. El
mismo tumor puede tener diferentes mediciones utilizando
diferentes modalidades (p. ej., mamografía versus ecografía
PA
versus resonancia magnética). Si están disponibles, las
mediciones de imágenes por resonancia magnética podrían
usarse según estudios previos que demuestren una mejor
correlación con el tamaño general del tumor. Sin embargo, si la
diferencia en el tamaño del tumor índice entre diferentes
LO
modalidades de imágenes, incluida la de resonancia magnética,
afecta significativamente la clasificación T o el estadio clínico
general, se podría considerar la biopsia guiada por imágenes
para confirmar la extensión de la enfermedad.
SÓ
El tamaño debe medirse al milímetro más cercano. Si el tamaño
del tumor es ligeramente menor o mayor que un límite para una
clasificación T determinada, el tamaño debe redondearse a la lectura
milimétrica más cercana al límite. Por ejemplo, un tamaño reportado
de 4,9 mm se reporta como 5 mm, o un tamaño de 2,04 cm se
reporta como 2,0 cm (20 mm). La excepción a esto
Manual de estadificación del cáncer del AJCC, octava edición © The American College of Surgeons (ACS), Chicago, Illinois.
El contenido está disponible para uso personal del usuario. No se puede vender, distribuir, publicar ni incorporar a ningún software, producto o publicación sin un acuerdo de licencia por escrito con
ACS. El contenido no puede modificarse, cambiarse ni actualizarse sin el permiso expreso por escrito de ACS. Reservados todos los derechos. Última actualización 25/01/2018
601
La regla de redondeo es para un tumor de mama con un tamaño entre 1,0 y
1,4 mm. Estos tamaños se redondean hacia arriba a 2 mm, porque redondear
hacia abajo daría como resultado que el cáncer se clasifique como carcinoma
microinvasivo (T1mi), definido como un tamaño de 1,0 mm o menos.
Carcinoma inflamatorio
El carcinoma inflamatorio es una entidad clínico-patológica
caracterizada por eritema y edema difuso (piel de naranja) que
AL
afecta aproximadamente a un tercio o más de la piel de la mama.36El
tumor del carcinoma inflamatorio se clasifica cT4d. Es importante
recordar que el carcinoma inflamatorio es principalmente un
N
diagnóstico clínico. En las imágenes, puede haber una masa
detectable y un engrosamiento característico de la piel sobre la
mama. Una masa subyacente puede ser palpable o no. Los cambios
O
en la piel pueden deberse a linfedema causado por émbolos
tumorales dentro de los vasos linfáticos dérmicos, que pueden ser
obvios o no en una pequeña biopsia de piel. Por lo tanto, el hallazgo
patológico de tumor en los vasos linfáticos dérmicos no es necesario
para asignar el diagnóstico de cáncer inflamatorio. Es necesario un
diagnóstico tisular para demostrar un carcinoma invasivo en el
dérmicos, y para determinar marcadores biológicos (ER, PR, HER2 y
grado). Los émbolos tumorales en los vasos linfáticos dérmicos sin
los cambios clínicos en la piel descritos anteriormente deben
clasificarse según el tamaño del tumor (T1, T2 o T3) y no califican
como carcinoma inflamatorio. Los cánceres de mama localmente
avanzados que invaden directamente la dermis o ulceran la piel sin
cambios clínicos en la piel tampoco califican como carcinoma
inflamatorio. Una característica del carcinoma inflamatorio de mama
es su rápida evolución, desde el primer síntoma hasta el diagnóstico
en menos de 6 meses.36Así, el términocarcinoma inflamatoriono
debe aplicarse a una paciente con cáncer de mama localmente
avanzado y desatendido que se presenta en una etapa tardía del
curso de su enfermedad.
Piel de mama
En los tumores T1, T2 o T3 pueden producirse hoyuelos en la
piel, retracción del pezón o cualquier otro cambio en la piel,
excepto los descritos en T4b y T4d, sin cambiar la
clasificación T.
La categoría debe crearse con el modificador prefijo “c” o “p” para
indicar si la categoría T fue determinada por información clínica
(examen físico con cualquier imagen mamaria que se haya
realizado) o por información clínica complementada con mediciones
patológicas de la resección quirúrgica, respectivamente. . En algunos
casos, como en el caso de tumores pequeños en los que el
procedimiento de biopsia puede haber eliminado una porción
sustancial del tumor (p. ej., biopsia con aguja gruesa asistida por
vacío), se debe considerar información clínica como el tamaño de la
imagen y la dimensión del tumor de la biopsia al asignar el tumor.
Tamaño patológico final y categoría (pT).
 602 Comité Conjunto Americano sobre el Cáncer • 2017

Ganglios linfáticos regionales – Clínicos (cN) la ausencia de asignación de un pT (mediante resección quirúrgica)
Las definiciones para la categorización de ganglios clínicos y patológicos son se clasifica como cN, incluida la escisión de un ganglio; por ejemplo,
diferentes. Consulte la figura 48.6 para ver ilustraciones de la clínica. una biopsia del ganglio centinela axilar con un macrome-
categorías cal para los ganglios linfáticos regionales. La tastasis clínica se clasifica cN1a(sn) cuando la clasificación del tumor primario
incluye ganglios detectados mediante estudios de imágenes. La ción es clínica (cT). El método de confirmación del estado
(excluyendo linfogammagrafía) o mediante examen clínico y que tengan ganglionar debe designarse como clínico (cN), PAAF/biopsia
características altamente sospechosas de malignidad o una presunta central (cN(f)) o biopsia de ganglio centinela (cN(sn)).
macrometástasis histológica basada en biopsia por PAAF, biopsia con No son necesarios estudios de imagen para categorizar los ganglios
aguja gruesa o biopsia de ganglio centinela. La confirmación de regionales como negativos. La designación cN0, no cNX, debe usarse

AL
enfermedad metastásica detectada clínicamente mediante aspiración con para una axila que sea negativa únicamente en el examen físico. Incluso
aguja fina o biopsia con aguja gruesa se designa con un sufijo (f), por cuando los ganglios linfáticos regionales se han extirpado previamente, si
ejemplo, cN3a(f). Confirmación histológica en no se identifica ninguna enfermedad en el ganglio

N
N1 N2a N2b

O
Fijo/mate
masa nodal

RS
PE
SO
U

N3a N3b N3c

RA
PA
LO
SÓ

Figura 48.6Categorías clínicas de ganglios linfáticos: cN1 se define como metástasis
en ganglios linfáticos axilares ipsilaterales móviles de nivel I, II. cN2a se define como
metástasis en ganglios linfáticos axilares ipsilaterales de nivel I, II fijados entre sí
(enmarañados). cN2b se define como metástasis solo en ganglios mamarios internos
ipsilaterales clínicamente detectados y en ausencia de metástasis clínicamente
evidente en los ganglios linfáticos axilares de nivel I, II. cN3a se define como
metástasis en ganglios linfáticos infraclaviculares ipsilaterales (axilar de nivel III).
Ganglio(s) con o sin afectación de los ganglios linfáticos axilares de nivel I, II.
cN3b se define como metástasis en ganglios linfáticos mamarios internos
ipsilaterales clínicamente detectados y ganglios linfáticos axilares clínicamente
evidentes. cN3c se define como metástasis en ganglios linfáticos
supraclaviculares ipsilaterales con o sin afectación de los ganglios linfáticos
axilares o mamarios internos.

Manual de estadificación del cáncer del AJCC, octava edición © The American College of Surgeons (ACS), Chicago, Illinois.
El contenido está disponible para uso personal del usuario. No se puede vender, distribuir, publicar ni incorporar a ningún software, producto o publicación sin un acuerdo de licencia por escrito con
ACS. El contenido no puede modificarse, cambiarse ni actualizarse sin el permiso expreso por escrito de ACS. Reservados todos los derechos. Última actualización 25/01/2018
 48 Pecho
cuenca mediante imágenes o examen clínico, debe
clasificarse como cN0.
Para los pacientes con ganglios clínicamente positivos, cN1 designa
metástasis a uno o más ganglios linfáticos axilares ipsilaterales móviles
de nivel I o II. cN2a designa metástasis a ganglios linfáticos axilares de
nivel I y II que están fijados entre sí (enmarañados) o a otras estructuras,
y cN3a indica metástasis a ganglios linfáticos infraclaviculares
ipsilaterales (axilares de nivel III). Las metástasis a los ganglios mamarios
internos ipsilaterales detectadas mediante estudios de imágenes
(incluidas la tomografía computarizada [TC] y la ecografía, pero
excluyendo la linfogammagrafía) o mediante examen clínico se designan
como cN2b cuando no ocurren junto con metástasis en los ganglios
axilares de nivel I, II. ganglios linfáticos y cN3b cuando ocurren junto con
metástasis axilares de Nivel I, II. Las metástasis a los ganglios linfáticos
supraclaviculares ipsilaterales se denominan cN3c independientemente
de la presencia o ausencia de afectación de los ganglios axilares o
mamarios internos. Debido a que los ganglios linfáticos que se detectan
RS
mediante un examen clínico o de imágenes frecuentemente miden más
de 1,0 cm, la presencia de depósitos tumorales debe confirmarse
mediante PAAF o biopsia con aguja gruesa, con examen citológico/
histológico si es posible, pero la biopsia no es necesaria para categorizar
como ganglios linfáticos. nodo positivo. Se presume que los ganglios
linfáticos clasificados como malignos solo por características clínicas o de
imagen, o solo por examen citológico mediante PAAF o biopsia con aguja
gruesa, y no por disección quirúrgica formal y revisión patológica,
contienen macrometástasis para fines de clasificación por estadificación
PE debe realizar una confirmación por biopsia (pM1) y, si es posible, realizar
SO
clínica. Cuando se confirma mediante FNA o biopsia con aguja gruesa, el
modificador (f) debe usarse para indicar confirmación citológica/
histológica, por ejemplo, cN2a(f). Si se extirpan uno o varios ganglios
linfáticos mediante biopsia por escisión quirúrgica o biopsia de ganglio
U
linfático centinela y se examinan histopatológicamente, y el tumor
primario no se ha extirpado, la categoría N se registra como clínica (cN).
RA
Clasificación por imágenes de los ganglios linfáticos regionales (N)
No es necesario realizar imágenes para asignar la categoría de nodo
clínico. El uso rutinario de la ecografía axilar en pacientes con cáncer de
PA
mama es controvertido. Metanálisis37, 38sugieren que entre los pacientes
que demuestran tener ganglios positivos, las metástasis ganglionares
axilares clínicamente ocultas se pueden detectar en aproximadamente la
mitad en la evaluación ecográfica preoperatoria. En los centros que
implementan de manera rutinaria la ecografía ganglionar regional, las
LO
imágenes deben incluir al menos los niveles axilares ipsilaterales I y II.
Las mediciones de los ganglios linfáticos se obtienen mediante la
longitud del eje largo y corto en la ecografía. Sin embargo, las mediciones
ecográficas dependen del operador y de la técnica. Se debe considerar la
SÓ
biopsia con aguja guiada por ecografía del ganglio axilar índice con
colocación de clip de acuerdo con las pautas publicadas previamente.21
La evidencia imagenológica o histopatológica de linfadenopatía axilar de
nivel I o II justifica la consideración de una investigación por imágenes de
la afectación de los ganglios linfáticos axilares, de la cadena mamaria
interna y supraclaviculares de nivel III. Estos sitios
Manual de estadificación del cáncer del AJCC, octava edición © The American College of Surgeons (ACS), Chicago, Illinois.
El contenido está disponible para uso personal del usuario. No se puede vender, distribuir, publicar ni incorporar a ningún software, producto o publicación sin un acuerdo de licencia por escrito con
ACS. El contenido no puede modificarse, cambiarse ni actualizarse sin el permiso expreso por escrito de ACS. Reservados todos los derechos. Última actualización 25/01/2018
603
Se pueden obtener imágenes mediante ultrasonido.39Alternativamente,
pueden ser evidentes en la resonancia magnética de mama o en la TC de tórax,
si se realiza. Se puede utilizar ecografía, tomografía computarizada o
tomografía por emisión de positrones (PET)-CT para demostrar posibles
ganglios linfáticos supraclaviculares metastásicos. Las mediciones de los
ganglios linfáticos se obtienen por la longitud de su eje corto en imágenes
transversales.
Metástasis a distancia (M)
AL
La evaluación clínica de las metástasis a distancia se realiza mediante
historia clínica, examen físico y estudios de imagen.
Historia y examen físico
N
La detección de enfermedad metastásica mediante examen clínico debe
incluir una anamnesis y un examen físico completos, centrándose en los
O
síntomas y los hallazgos radiológicos. Cuando sea apropiado, se deben
realizar de forma iterativa exámenes físicos seriados basados en la
evolución de los síntomas, los hallazgos físicos, los hallazgos
radiográficos y/o los hallazgos de laboratorio. Los hallazgos físicos por sí
solos rara vez proporcionan la base para asignar la categoría cM1 y casi
siempre se requieren estudios radiográficos. Siempre que sea posible, se
pruebas para ER, PR y HER2.
Clasificación por imágenes de metástasis (M)
No es necesario que el paciente tenga evaluación radiológica de sitios
distantes para ser clasificado como clínicamente libre de metástasis
(cM0). Las indicaciones para la evaluación radiográfica de la presencia de
metástasis en la estadificación del cáncer de mama varían según la
categorización T y N. Todas las directrices estipulan que los hallazgos
sospechosos en la anamnesis o el examen físico y/o pruebas serológicas
elevadas para la función hepática o ósea son indicaciones para proceder
con imágenes radiográficas sistémicas, como gammagrafía ósea o
corporal o imágenes anatómicas transversales.40La mayoría de los
expertos coinciden en que la evaluación de la estadificación radiográfica
sistémica para detectar metástasis no está justificada en pacientes
asintomáticos con análisis de sangre normales que tienen cáncer de
mama T1–2, N0 y, de la misma manera, la mayoría de los expertos
coinciden en que la estadificación es apropiada para pacientes con
enfermedad grande con ganglios positivos (clínicos). o patológico).41
Las recomendaciones son mixtas para pacientes con T2 N1. El valor de los
estudios de estadificación por imágenes podría verse influenciado por la
extensión anatómica del cáncer (tamaño del tumor, número de ganglios,
grado) y el perfil de biomarcadores.
Si están indicados estudios de imágenes, estos deben centrarse
en sitios comunes de enfermedad metastásica y/o sitios indicados
por síntomas o análisis de sangre. Ciertos hallazgos, como lesiones
múltiples con características clásicas de metástasis y cambios claros
de estudios anteriores, pueden proporcionar un índice de sospecha
muy alto y dar lugar a la categorización M1. Con el cribado
radiológico o la evaluación de otra causa, los estudios de
estadificación falsos positivos en pacientes con cáncer de mama
recién diagnosticado son relativamente comunes.
 604
En pacientes con cáncer T1 o T2 N0 o N1, se desaconseja el uso
rutinario de imágenes para detectar metástasis a distancia ocultas.42
basado en su bajo rendimiento previamente demostrado y debido al
riesgo de resultados falsos positivos. Para los estadios clínicos I a
IIB, se pueden considerar estudios adicionales solo si lo indican los
siguientes signos o síntomas:
• La gammagrafía ósea está indicada si hay dolor óseo localizado o
fosfatasa alcalina elevada.
• Abdominal, con o sin pelvis, imágenes diagnósticas por TC o RM
indicadas si hay elevación de la fosfatasa alcalina, pruebas de
función hepática anormales, síntomas abdominales o examen
físico anormal del abdomen o la pelvis.
• TC de diagnóstico de tórax si se presentan síntomas pulmonares21
Para pacientes con estadio clínico IIIA y enfermedad locorregional
superior, se pueden considerar las pruebas de diagnóstico anteriores en
RS
ausencia de signos o síntomas clínicos de metástasis a distancia.34La PET
con 18-fluorodesoxiglucosa (18F-FDG-PET) se puede utilizar en el estudio
de pacientes con cáncer de mama localmente avanzado en estadio IIIB y
superior como “detección” de enfermedad a distancia. Si se detectan uno
o más hallazgos sospechosos, se pueden evaluar más a fondo con
tomografía computarizada y/o resonancia magnética según la ubicación.
Los informes de 18F-FDG-PET deben incluir valores de captación
estandarizados (SUV) de las lesiones identificadas.
Los casos en los que no se determinan metástasis a distancia
PE H&E. La determinación de biomarcadores en la muestra de biopsia metastásica es muy deseable,
SO
mediante métodos clínicos (historia, examen físico e imágenes, si está
indicado) se denominan cM0, y los casos en los que se identifican una o
más metástasis a distancia mediante métodos clínicos y/o radiográficos
se denominan cM1. Los ganglios linfáticos supraclaviculares positivos se
U
clasifican como N3 (ver discusión anterior). Un caso se clasifica como
clínicamente libre de metástasis (cM0) a menos que se documente
evidencia de metástasis por medios clínicos (cM1) o mediante biopsia de
un sitio metastásico (pM1). La categorización M del cáncer de mama se
RA
refiere a la clasificación de metástasis a distancia clínicamente
significativas, que normalmente distingue si existe o no potencial de
curación a largo plazo. La determinación de la categorización M requiere
evaluaciones que consisten en una revisión de sistemas y un examen
PA
físico. También puede incluir imágenes radiográficas, análisis de sangre y
biopsia de tejido. Los tipos de exámenes necesarios en cada caso pueden
variar y hay pautas disponibles para realizarlos.40
La categorización M se basa en la mejor interpretación clínica y
LO
radiográfica; Se recomienda la confirmación patológica, aunque la
confirmación puede no ser posible por razones de viabilidad o seguridad.
Siempre que la confirmación por biopsia sea posible y segura, se
recomienda repetir la evaluación de biomarcadores (ER, PR, HER2)
SÓ
porque las diferencias en el perfil de biomarcadores de las metástasis y el
tumor primario afectan el tratamiento. Además, es posible que la
evaluación de la categoría M no arroje una respuesta definitiva sobre el
conjunto inicial de evaluaciones, y es posible que se necesiten estudios
de seguimiento, lo que hace que la determinación final sea un proceso
recursivo e iterativo, asumiendo que el área de evaluación
Manual de estadificación del cáncer del AJCC, octava edición © The American College of Surgeons (ACS), Chicago, Illinois.
El contenido está disponible para uso personal del usuario. No se puede vender, distribuir, publicar ni incorporar a ningún software, producto o publicación sin un acuerdo de licencia por escrito con
ACS. El contenido no puede modificarse, cambiarse ni actualizarse sin el permiso expreso por escrito de ACS. Reservados todos los derechos. Última actualización 25/01/2018
Comité Conjunto Americano sobre el Cáncer • 2017
La pregunta estaba presente en el momento del diagnóstico del
cáncer de mama primario. En estos casos, la categoría designada
debe seguir siendo M0 a menos que se haga una designación
definitiva de que el paciente realmente tenía metástasis detectables
en el momento del diagnóstico, según las pautas que siguen. El
desarrollo posterior de nuevas metástasis en áreas que antes no se
consideraban sospechosas no cambia la clasificación original del
paciente y ahora se consideraría que el paciente ha pasado al
estadio IV recurrente, que se considera enfermedad recurrente sin
AL
alterar el estadio original.
Siempre que sea posible, se debe realizar la confirmación patológica de la sospecha de enfermedad
metastásica. El tipo de biopsia de una lesión sospechosa debe guiarse por la ubicación de las metástasis
N
sospechosas junto con la preferencia del paciente, la seguridad y la experiencia y el equipo disponibles para el
equipo de atención. La PAAF es adecuada, especialmente para lesiones viscerales y con la disponibilidad de
interpretación citopatológica experimentada. La FNA negativa o la atipia celular pueden conllevar un riesgo
O
significativo de resultados falsos negativos, especialmente en lesiones óseas o escirrosas, por lo que puede estar
justificada la consideración de repetir la FNA u otras técnicas de biopsia, como la biopsia con aguja gruesa o la
biopsia quirúrgica abierta. El examen histopatológico debe incluir tinción estándar con hematoxilina y eosina
(H&E). En algunos casos, Se requiere tinción inmunohistoquímica adicional u otras pruebas especializadas para
confirmar el cáncer de mama u otro tipo de cáncer. Si no se dispone de datos de biomarcadores adecuados (ER,
PR, HER2) del tumor primario, estos deben obtenerse en cualquier otra biopsia que muestre cáncer en la tinción
independientemente de la disponibilidad de análisis de biomarcadores en el tumor primario. Se debe tener
especial precaución con la evaluación de marcadores tumorales en tejido obtenido de biopsias óseas. Los
procedimientos de descalcificación pueden generar resultados falsos negativos tanto para inmunohistoquímica
(IHC) como para fluorescencia. estos deben obtenerse en cualquier otra biopsia que muestre cáncer en la tinción
H&E. La determinación de biomarcadores en la muestra de biopsia metastásica es muy deseable,
independientemente de la disponibilidad de análisis de biomarcadores en el tumor primario. Se debe tener
especial precaución con la evaluación de marcadores tumorales en tejido obtenido de biopsias óseas. Los
procedimientos de descalcificación pueden generar resultados falsos negativos tanto para inmunohistoquímica
(IHC) como para fluorescencia. estos deben obtenerse en cualquier otra biopsia que muestre cáncer en la tinción
H&E. La determinación de biomarcadores en la muestra de biopsia metastásica es muy deseable,
independientemente de la disponibilidad de análisis de biomarcadores en el tumor primario. Se debe tener
especial precaución con la evaluación de marcadores tumorales en tejido obtenido de biopsias óseas. Los
procedimientos de descalcificación pueden generar resultados falsos negativos tanto para inmunohistoquímica
(IHC) como para fluorescencia.en el lugarhibridación (PESCADO). Células cancerosas, grupos de células cancerosas
o focos detectados accidentalmente≤0,2 mm, o CTC que por lo demás son clínica y radiográficamente silenciosas
no deben constituir por sí solas enfermedad M1 y se analizan en este capítulo.
Anomalías de laboratorio
Los pacientes con pruebas de función hepática anormales deben
someterse a imágenes del hígado, mientras que aquellos con niveles
elevados de fosfatasa alcalina o calcio, o síntomas sugestivos, deben
someterse a imágenes óseas y/o gammagrafía. La anemia
inexplicable y otras citopenias requieren una evaluación
hematológica completa (p. ej., examen del frotis periférico, estudios
de hierro, niveles de B12/folato) y deben investigarse con imágenes
óseas y una biopsia de médula ósea según los resultados de la
evaluación. Otras anomalías de laboratorio inexplicables, como
elevaciones de la función renal, también deben exigir pruebas de
imagen adecuadas. Se sabe que los marcadores tumorales elevados
se asocian con grados variables de falsa positividad y
 48 Pecho
No se ha demostrado que su uso mejore los resultados. No está
indicado el pedido de rutina de estas pruebas, como el antígeno
canceroso (CA) 15-3, CA 27.29, el antígeno carcinoembrionario y
otros marcadores proteicos, para la estadificación.3
Células tumorales circulantes, micrometástasis de médula ósea
y células tumorales diseminadas La presencia de CTC en la sangre
o grupos de DTC (≤ 0,2 mm) en la médula ósea u otros tejidos
ganglionares no regionales no constituye M1 en ausencia de otros
hallazgos clínicos y/o radiográficos aparentes de metástasis que
correspondan a hallazgos patológicos. Sin embargo, un número
cada vez mayor de estudios muestra que la médula ósea
microscópica y las CTC en la enfermedad M0 se asocian con un
pronóstico adverso de recurrencia o supervivencia. Por tanto, la
denotación de depósitos metastásicos histológicamente visibles≤0,2
mm en la médula ósea u otros órganos distantes de la mama y los
ganglios linfáticos regionales deben indicarse con el término
RS
cM0(i+). Para el cáncer de mama clasificado como cM1 (metástasis
clínicamente detectables), se ha demostrado que la enumeración de
CTC en el momento del diagnóstico de la enfermedad metastásica se
correlaciona fuertemente con la supervivencia, pero ni la presencia
ni el número de CTC cambiarán la clasificación general.
Cuando la enfermedad metastásica se confirma mediante biopsia, se
puede utilizar la categoría pM1. Cuando una biopsia no confirma la
enfermedad M1, la asignación de cM0 o cM1 se basa en datos clínicos y
PE Clasificación patológica
SO
de imágenes; pM0 no es una categoría válida para “M” (ver Capítulo 1).
U
Clasificación clínica post terapia
neoadyuvante (yc)
La terapia preoperatoria o “sistémica neoadyuvante” se ha utilizado
RA
durante varias décadas para controlar el cáncer de mama
inflamatorio y localmente avanzado, y también se utiliza cada vez
más para controlar las etapas más tempranas de la enfermedad.43
PA
Clasificación ycT posterapia neoadyuvante
La T (cT) clínica (pretratamiento) se define por los hallazgos
clínicos y radiográficos; La T clínica (postratamiento) (ycT) está
determinada por el tamaño y la extensión de la enfermedad en
el examen físico y las imágenes. El ycT se determina midiendo el
LO
foco único más grande de tumor residual mediante examen o
imágenes.
Si un cáncer se clasificó como inflamatorio (cT4d) antes de la
quimioterapia neoadyuvante, el cáncer se clasifica como cáncer de mama
SÓ
inflamatorio después de la terapia, incluso si se observa una resolución
completa de los hallazgos inflamatorios durante el tratamiento. La
clasificación clínica posterior al tratamiento (ycT) debe reflejar la
extensión de la enfermedad residual identificada en las imágenes. Por
ejemplo, un paciente con varias áreas de enfermedad residual que miden
entre 2,0 mm y 9,0 mm en su dimensión mayor
Manual de estadificación del cáncer del AJCC, octava edición © The American College of Surgeons (ACS), Chicago, Illinois.
El contenido está disponible para uso personal del usuario. No se puede vender, distribuir, publicar ni incorporar a ningún software, producto o publicación sin un acuerdo de licencia por escrito con
ACS. El contenido no puede modificarse, cambiarse ni actualizarse sin el permiso expreso por escrito de ACS. Reservados todos los derechos. Última actualización 25/01/2018
605
La lesión identificada dentro de un área de 2,2 cm del lecho tumoral
previamente afectada se clasifica como ycT1b(m), y un paciente sin
enfermedad residual identificada se clasifica como ycT0.
Clasificación ycN post terapia neoadyuvante
El estado clínico de los ganglios antes y después del tratamiento (cN
y ycN) se define por los hallazgos clínicos y radiográficos con o sin
PAAF, biopsia con aguja gruesa o biopsia del ganglio centinela de un
ganglio sospechoso o escisión de un ganglio palpable. Si se realiza la
AL
resección definitiva del tumor primario y/o ganglios, la información
patológica para esta categoría es ypN.
N
Clasificación M posterior a la terapia neoadyuvante
La categoría M para pacientes tratados con terapia neoadyuvante es la
categoría asignada para el estadio clínico previo al tratamiento, antes del
O
inicio de la terapia neoadyuvante. Si se designó que un paciente tenía
metástasis a distancia detectables (M1) antes de la quimioterapia, el
paciente será designado como M1 en todo momento. La identificación de
metástasis a distancia después del inicio de la terapia en los casos en que
la evaluación previa a la terapia no mostró metástasis se considera
progresión de la enfermedad.
La estadificación patológica incluye todos los datos utilizados para la
estadificación clínica, además de los datos de la exploración y
resección quirúrgica, así como el examen patológico (macroscópico
y microscópico) del carcinoma primario, los ganglios linfáticos
regionales y los sitios metastásicos (si corresponde); El examen
patológico debe incluir la escisión del carcinoma primario sin tumor
macroscópico en ningún margen de resección. Un cáncer puede
clasificarse como pT para la agrupación de estadios patológicos si
solo hay afectación microscópica, pero no macroscópica, en el
margen. Si el examen macroscópico encuentra un tumor seccionado
en el margen de resección, el tamaño patológico del tumor se puede
estimar a partir de la información disponible, incluidas las imágenes,
pero esto no es necesariamente la suma de los tamaños de
múltiples fragmentos de tumor resecados.
Si el tumor primario es invasivo, generalmente se realiza una
evaluación quirúrgica de los ganglios linfáticos axilares. Las excepciones
pueden incluir cánceres microinvasivos, así como algunos casos en los
que el riesgo de metástasis axilares es muy bajo o en los que la presencia
de metástasis axilares no afectará el uso de la terapia sistémica (p. ej.,
mujeres mayores con cánceres pequeños con receptores hormonales
positivos). La evaluación de los ganglios axilares para su categorización
patológica requiere resección quirúrgica. La biopsia del ganglio linfático
centinela para extirpar uno o más ganglios linfáticos centinela para un
examen patológico se realiza comúnmente en pacientes con ganglios
linfáticos clínicamente negativos. El uso de la biopsia del ganglio
centinela se indica con el modificador “sn” [p. ej., pN(sn)].
Alternativamente, se puede realizar una disección de los ganglios
linfáticos axilares. En mujeres con ganglios clínicamente negativos, esto
 606
Implica la resección del tejido ganglionar ubicado lateral al
borde lateral del músculo pectoral menor (Nivel I) y debajo
de ese músculo hasta su borde medial (Nivel II).
Cuando los datos T son suficientes para la estadificación patológica,
es necesario realizar un análisis microscópico de al menos un ganglio
linfático para clasificar el ganglio linfático patológicamente. Esto puede
ser FNA, biopsia con aguja gruesa, biopsia de ganglio por escisión o
biopsia de ganglio centinela. A un caso se le puede asignar una categoría
patológica N si se examinan microscópicamente algunos ganglios
linfáticos, independientemente del número de ganglios extirpados. Sin
embargo, se debe informar el número de ganglios extirpados. En la
mayoría de los casos, la disección de los ganglios linfáticos del Nivel I y
Nivel II de la axila incluye 10 o más ganglios linfáticos.
Ciertos tipos histológicos de cáncer invasivo [carcinoma tubular
clásico <1 cm, carcinoma mucinoso clásico <1 cm y carcinoma
microinvasivo (pT1mi)] tienen una incidencia muy baja de metástasis
en los ganglios linfáticos axilares y es posible que no requieran una
RS
cirugía de ganglios linfáticos axilares, aunque la linfa centinela Se
puede considerar la biopsia del ganglio. Los nódulos tumorales
invasivos en la grasa axilar adyacente a la mama, sin evidencia
histológica de tejido ganglionar asociado, se clasifican como
metástasis ganglionares regionales (pN).
Se pueden asignar grupos de estadificación patológica si hay
información patológica disponible para T y N utilizando la categoría
clínica para M (pT pN cM0 o pT pN cM1), o la categoría patológica
para M si las metástasis están comprobadas mediante biopsia (pT
PE independientemente de la biopsia o quimioterapia previa, puede no ser
SO
pN pM1). Si la cirugía se produce después de que el paciente haya
recibido quimioterapia neoadyuvante, terapia hormonal,
inmunoterapia o radioterapia, se debe utilizar el prefijo “yp” con la
clasificación TNM, por ejemplo, ypT ypN cM. En este caso se debe
U
asignar un estadio pronóstico clínico.
Caracterización Patológica del Tumor
Primario (T)
RA
Determinación del tamaño del tumor
El tamaño patológico del tumor (pT) basado en la medición macroscópica
también puede ser algo inexacto por las mismas razones que se analizan
PA
en la clasificación clínica. Se prefiere la evaluación microscópica porque
puede distinguir entre fibrosis y carcinoma no invasivo e invasivo. La pT
determinada microscópicamente debe basarse en medir únicamente el
componente invasivo. Para tumores pequeños invasivos que pueden
presentarse en una sección o bloque de parafina, la medición
LO
microscópica es la forma más precisa de determinar pT. Si un tumor
invasivo es demasiado grande para ser sometido a evaluación
microscópica en una sección o bloque de tejido, la medición
macroscópica es el método preferido para determinar pT. En algunas
SÓ
situaciones, la evaluación patológica sistemática permite la
reconstrucción microscópica del tumor; sin embargo, Las mediciones de
reconstrucción deben correlacionarse con el tamaño macroscópico y de
imagen antes de asignar pT. Cualquiera que sea el método utilizado, el pT
debe registrarse al milímetro más cercano. El tamaño de la
Manual de estadificación del cáncer del AJCC, octava edición © The American College of Surgeons (ACS), Chicago, Illinois.
El contenido está disponible para uso personal del usuario. No se puede vender, distribuir, publicar ni incorporar a ningún software, producto o publicación sin un acuerdo de licencia por escrito con
ACS. El contenido no puede modificarse, cambiarse ni actualizarse sin el permiso expreso por escrito de ACS. Reservados todos los derechos. Última actualización 25/01/2018
Comité Conjunto Americano sobre el Cáncer • 2017
El tumor primario se mide para la categorización T antes
de extirpar cualquier tejido para fines especiales, como
biomarcadores de pronóstico o banco de tumores. En
pacientes que se han sometido a biopsias centrales de
diagnóstico antes de la escisión quirúrgica (en particular,
muestreo de biopsia central con aguja asistida por vacío),
medir solo el tumor residual puede dar como resultado
una subclasificación de la categoría T y una
subestadificación del tumor, especialmente con tumores
AL
más pequeños. En tales casos, el tamaño original del
cáncer invasivo debe estimarse y verificarse basándose
en la mejor combinación de hallazgos histológicos
macroscópicos y microscópicos y por imágenes. No se
N
recomienda agregar la dimensión máxima del cáncer
invasivo en la biopsia con aguja gruesa al tumor invasivo
O
residual en la escisión, porque este método a menudo
sobreestima la dimensión máxima del tumor. En general,
El tamaño posterior al tratamiento (ypT) debe estimarse basándose
en la mejor combinación de hallazgos histológicos macroscópicos y
microscópicos y por imágenes. El tamaño de algunos cánceres invasivos,
evidente mediante ninguna modalidad de imágenes o examen patológico
macroscópico. En estos casos, el tamaño del cáncer invasivo se puede
estimar midiendo y registrando cuidadosamente las posiciones relativas
de las muestras de tejido enviadas para evaluación microscópica y
determinando cuáles contienen cáncer invasivo (consulte la sección
“Clasificación ypT posterior a la terapia neoadyuvante”).
Esta clasificación
Carcinoma puro no invasivo o carcinomaen el lugar,se clasifica
como Tis, con una subclasificación entre paréntesis adicional
que indica el subtipo. Actualmente se reconocen dos subtipos:
carcinoma ductalen el lugar(DCIS) y enfermedad de Paget del
pezón sin cáncer invasivo subyacente. Estos se clasifican como
Tis (DCIS) y Tis (Paget), respectivamente. "Carcinoma
intraductal" es un término anticuado para DCIS que todavía se
usa ocasionalmente, y los tumores referidos de esta manera (lo
cual no se recomienda) deben clasificarse como Tis (DCIS). La
“neoplasia intraepitelial ductal” (DIN) es una terminología
propuesta, pero poco utilizada, que abarca tanto el DCIS como
la hiperplasia ductal atípica (ADH), y solo los casos referidos
como DIN que contienen DCIS (±ADH) deben clasificarse como
Tis (DCIS).44, 45Si tanto ductal como lobulillaren el lugar
componentes (DCIS y CLIS), el tumor actualmente se clasifica
como Tis (DCIS). Un protocolo y lista de verificación del cáncer
publicado recientemente por el College of American Pathology
(CAP) proporciona muchos más detalles sobre la definición y
evaluación deen el lugarcáncer de mama (http://www.cap.org).46
La enfermedad de Paget de la mama se caracteriza clínicamente por
un exudado o costra del pezón y la areola causada por la infiltración de la
epidermis por epítetos no invasivos del cáncer de mama.
 48 Pecho
células liales. Esta condición suele ocurrir en una de las
siguientes tres circunstancias:47
1. Asociado a un carcinoma invasivo en el parénquima
mamario subyacente. La clasificación T debe basarse en
el tamaño de la enfermedad invasiva.
2. Asociado con un CDIS subyacente. En consecuencia, la
clasificación T debe basarse en el tumor subyacente como Tis
(DCIS). Sin embargo, aún se debe registrar la presencia de
enfermedad de Paget asociada con carcinomas invasivos o
no invasivos.
3. La enfermedad de Paget sin ninguna enfermedad invasiva o no
invasiva subyacente identificable asociada es la única lesión
clasificada como Tis (Paget). El caso muy raro de enfermedad de
Paget con CLIS en el parénquima mamario también se clasifica como
Tis (Paget).
RS
El tamaño de los carcinomas no invasivos (pTis) no cambia la
categoría T. Sin embargo, debido a que el tamaño del tumor
puede influir en las decisiones terapéuticas, se debe
proporcionar una estimación del tamaño basada en la mejor
combinación de hallazgos histológicos microscópicos y de
imágenes.46CAP ha difundido recomendaciones para establecer
y comunicar el tamaño del CDIS en sus protocolos contra el
cáncer (www.cap.org).
CLIS,incluido en ediciones anteriores del Manual de
PE ganglio linfático centinela y/o disección de ganglio linfático. La clasificación basada únicamente en la
SO
estadificación del cáncer del AJCC, se elimina de la octava edición.
CLIS es una afección benigna y no se trata como un carcinoma. Se
considera propiamente una enfermedad proliferativa con riesgo
asociado de desarrollar cáncer de mama en el futuro y, por lo tanto,
U
ya no se incluye en este sistema de estadificación del cáncer.
Una forma de CLIS (a menudo llamado CLIS “pleomórfico” o CLIS de
alto grado) tiene características que se superponen al CDIS, incluidos
núcleos de alto grado y necrosis central, y algunos médicos creen que
RA
debe tratarse de manera similar al CDIS. En la actualidad, la evidencia es
insuficiente, principalmente debido a la baja prevalencia de esta forma de
CLIS de alto grado, para establecer recomendaciones definitivas para el
tratamiento. Por lo tanto, por el momento, el CLIS pleomórfico o de alto
PA
grado tampoco está incluido en la clasificación de pTis.
Carcinoma microinvasivo
El carcinoma microinvasivo se define como un carcinoma
LO
invasivo sin foco medido mayor a 1 mm. En los casos con un
solo foco se deberá proporcionar su medición microscópica. En
casos con focos múltiples, el patólogo debe intentar cuantificar
el número de focos y el rango de sus tamaños, incluido el más
SÓ
grande. La suma de los tamaños no debe informarse ni
utilizarse para determinar el pT. Si hay múltiples focos, puede
resultar difícil informar el número. En estos casos, se
recomienda proporcionar una estimación del número o,
alternativamente, indicar que el número de focos de
microinvasión es demasiado numeroso para cuantificarlo, pero
Manual de estadificación del cáncer del AJCC, octava edición © The American College of Surgeons (ACS), Chicago, Illinois.
El contenido está disponible para uso personal del usuario. No se puede vender, distribuir, publicar ni incorporar a ningún software, producto o publicación sin un acuerdo de licencia por escrito con
ACS. El contenido no puede modificarse, cambiarse ni actualizarse sin el permiso expreso por escrito de ACS. Reservados todos los derechos. Última actualización 25/01/2018
607
que ningún foco identificado sea mayor de 1,0 mm. Los focos
tumorales mayores de 1,0 mm no deben redondearse a 1,0 mm.
Si un sistema de registro limita los informes a incrementos
milimétricos, aquellos tumores que miden más de 1 mm pero
menos de 2 mm deben informarse como 2 mm. El carcinoma
microinvasivo casi siempre se encuentra en un contexto de DCIS
(o, con poca frecuencia, LCIS) donde pequeños focos de células
tumorales han invadido a través de la membrana basal hasta el
estroma circundante, aunque se encuentran casos raros en
AL
ausencia de enfermedad no invasiva. En general, se cree que el
pronóstico del carcinoma microinvasivo es bastante favorable,
aunque en este momento no se comprende bien el impacto
N
clínico de la enfermedad microinvasiva multifocal.
Las categorías de tumor patológico (pT) son las mismas que las de
clínico (cT); consulte la sección “Definiciones de AJCC TNM” en este
O
capítulo.
Caracterización patológica de los ganglios linfáticos
regionales (N)
La clasificación patológica (pN) se utiliza solo junto con una asignación T patológica (resección
quirúrgica) (pT) e incluye la evaluación patológica de los ganglios extirpados a partir de una biopsia de
biopsia del ganglio linfático centinela con menos de seis ganglios evaluados y sin disección posterior
de los ganglios linfáticos axilares se denomina (sn) para “ganglio centinela”, por ejemplo, pN0(sn). Los
grupos de células tumorales aisladas (CTI) se definen como pequeños grupos de células que no miden
más de 0,2 mm, o células tumorales únicas, o menos de 200 células en una sola sección transversal
histológica. Las ITC pueden detectarse mediante histología de rutina o mediante métodos IHC. Los
ganglios que contienen solo ITC se excluyen del recuento total de ganglios positivos para fines de la
categorización N, pero deben incluirse en el número total de nodos evaluados, y el número de nodos
que solo contienen ITC debe anotarse en el informe de patología. Cuando se asigna pT, la clasificación
final de pN puede incluir datos clínicos; por ejemplo, cuando se identifica un ganglio mamario interno
ipsilateral mediante imágenes y cumple con los criterios para cN3b y se han extirpado los ganglios
axilares o centinelas para evaluación patológica, se puede asignar una clasificación pN3b. Véanse las
figuras. 48.10 y 48.11 para ilustraciones de las categorías de N patológico (pN). cuando se identifica un
ganglio mamario interno ipsilateral mediante imágenes y cumple con los criterios para cN3b y se han
extirpado los ganglios axilares o centinelas para evaluación patológica, se puede asignar una
clasificación pN3b. Véanse las figuras. 48.10 y 48.11 para ilustraciones de las categorías de N
patológico (pN). cuando se identifica un ganglio mamario interno ipsilateral mediante imágenes y
cumple con los criterios para cN3b y se han extirpado los ganglios axilares o centinelas para
evaluación patológica, se puede asignar una clasificación pN3b. Véanse las figuras. 48.10 y 48.11 para
ilustraciones de las categorías de N patológico (pN).
Macrometástasis
Los casos en los que no se pueden evaluar los ganglios linfáticos
regionales (extirpados previamente o no extirpados para examen
patológico) se denominan pNX. Los casos en los que no se detectan
metástasis en los ganglios linfáticos regionales deben denominarse
pN0.
La clasificación pN para el carcinoma de mama refleja la carga total
acumulada de enfermedad metastásica en los ganglios linfáticos
regionales en los ganglios mamarios internos axilares, infraclaviculares,
supraclaviculares y ipsilaterales. Para pacientes que son
 608 Comité Conjunto Americano sobre el Cáncer • 2017

ganglios patológicamente positivos con macrometástasis, al menos un pN1

ganglio debe contener un depósito tumoral mayor de 2 mm, y todos los
ganglios cuantificados restantes deben contener depósitos tumorales
mayores de 0,2 mm (al menos micrometástasis); los nodos que contienen
solo ITC se excluyen del recuento de nodos positivos calculado para fines
de la categorización N, pero deben registrarse como nodos adicionales
involucrados en ITC y deben incluirse en el total de nodos evaluados. Los
casos con uno a tres ganglios linfáticos axilares positivos de nivel I/II se
clasifican como pN1a; los casos con cuatro a nueve ganglios linfáticos

AL
axilares positivos se clasifican como pN2a; y los casos con 10 o más
> 2,0 milímetros
ganglios linfáticos axilares positivos se clasifican como pN3a.

N
Los casos con metástasis confirmadas histológicamente en los
ganglios mamarios internos, detectadas mediante disección del
ganglio linfático centinela pero no mediante examen clínico o

O
estudios de imagen (excluyendo linfogammagrafía), se clasifican
como pN1b si ocurren en elausenciade metástasis a los ganglios

RS
linfáticos axilares y como pN1c si ocurren en elpresenciade
metástasis a uno a tres ganglios linfáticos axilares. Si hay cuatro o
más ganglios linfáticos axilares afectados y ganglios centinela
mamarios internos, se utiliza la clasificación pN3b. La clasificación
patológica se utiliza cuando los ganglios axilares han sido
examinados histológicamente y la afectación clínica de los ganglios
mamarios internos ipsilaterales se detecta mediante estudios de
imagen (excluyendo la linfogammagrafía); en ausencia o presencia
de metástasis ganglionares axilares, se utiliza la clasificación pN2b y
PE Figura 48.7Macrometástasis; pN1. Al menos un depósito tumoral contiguo
SO
pN3b, respectivamente. La evidencia histológica de metástasis en debe tener un tamaño superior a 2,0 mm

ganglios linfáticos supraclaviculares ipsilaterales se clasifica como

pN3c. Una clasificación de pN3, independientemente del tamaño del
tumor primario, se clasifica como Estadio IIIC. las metástasis pueden no estar representadas. No se requiere una
U

Un caso en el que la categorización se basa únicamente en la biopsia del
ganglio linfático centinela recibe la designación adicional (sn) de "ganglio
centinela", por ejemplo, pN1a(sn). Para un caso en el que una categorización
RA
evaluación más completa de los bloqueos de parafina de los
ganglios linfáticos para la categorización; sin embargo, técnicas
como la sección multinivel y la IHC identificarán depósitos tumorales
adicionales, típicamente micrometástasis e ITC. Se recomienda que

inicial se basa en una biopsia de ganglio linfático centinela pero

posteriormente se realiza una disección de ganglio linfático axilar estándar, la
categorización se basa en los resultados totales tanto de la disección de
ganglio linfático axilar como de la biopsia de ganglio centinela, y el Se elimina
el modificador (sn). El modificador (sn) indica que la categorización ganglionar
PA
el tejido ganglionar que pueda contener una macrometástasis no se
desvíe para pruebas experimentales o alternativas, como análisis
moleculares, si esta desviación podría dar lugar a que el patólogo
pierda macrometástasis detectables mediante un examen

se basa en menos que una disección axilar. Cuando la combinación de ganglios
centinela y no centinela extirpados es menor que una disección axilar baja
estándar (menos de seis ganglios), se utiliza el modificador (sn). El número de
nodos cuantificados para la estadificación es generalmente el número de
nodos identificados a grandes rasgos, ganglios linfáticos confirmados
LO
microscópico de rutina.
Grupos de células tumorales aisladas y micrometástasis Las ITC se
definen como pequeños grupos de células que no superan los 0,2 mm en
su dimensión mayor, o células individuales, generalmente con poca o

histológicamente. Se debe tener cuidado para evitar contar demasiado los
ganglios seccionados o el tejido adiposo seccionado sin ganglios evidentes.
La primera prioridad en la evaluación histológica de los ganglios
SÓ
ninguna reacción estromal histológica. Las ITC pueden detectarse
mediante histología de rutina o mediante métodos IHC. Cuando no se
identifica ninguna metástasis mayor a 0,2 mm, independientemente del
número de ganglios que contienen ITC, los ganglios linfáticos regionales

linfáticos es identificar todas las macrometástasis (metástasis mayores de
2,0 mm, véase la figura 48.7). Se debe enviar todo el ganglio linfático para
su evaluación y los ganglios más grandes se deben dividir en dos o en
rodajas finas de no más de 2,0 mm de espesor. Una sola sección
histológica de cada corte tiene una alta probabilidad de detectar todas
las macrometástasis presentes, aunque la dimensión más grande de
deben designarse como pN0(i+) o pN0(i+)(sn), según corresponda, y el
número de ITC- Se deben anotar los ganglios involucrados. A menudo
hay múltiples grupos de ITC y solo se utiliza el tamaño del grupo de
células tumorales contiguas más grande para la categoría pN; ni la suma
de los tamaños de los conglomerados de TIC ni el área en la que se
distribuyen los conglomerados se utilizan para pN (figura 48.8).

Manual de estadificación del cáncer del AJCC, octava edición © The American College of Surgeons (ACS), Chicago, Illinois.
El contenido está disponible para uso personal del usuario. No se puede vender, distribuir, publicar ni incorporar a ningún software, producto o publicación sin un acuerdo de licencia por escrito con
ACS. El contenido no puede modificarse, cambiarse ni actualizarse sin el permiso expreso por escrito de ACS. Reservados todos los derechos. Última actualización 25/01/2018
 48 Pecho
pN0 (i+)
≤0,2 milímetros
RS
Figura 48.8Agrupaciones de células tumorales aisladas (ITC); pN0(i+). El depósito
tumoral contiguo más grande no debe superar los 0,2 mm. A menudo se agrupan
múltiples ITC y con frecuencia hay múltiples focos presentes en un solo nodo. No se
suma el tamaño de las áreas de las TIC adyacentes no contiguas. Cuando hay más de
200 células tumorales individuales en una sola sección transversal de un ganglio
linfático, esto significa que el tamaño del depósito probablemente sea superior a 0,2
mm y esto debe clasificarse como micrometástasis.
PE debe anotar el número de ganglios afectados.
SO
Un grupo tridimensional de 0,2 mm contiene aproximadamente 1000
células tumorales. Por lo tanto, si se identifican más de 200 células
tumorales individuales como células tumorales individuales dispersas o
U
como un foco elíptico o esférico casi confluente en una sola sección
histológica de un ganglio linfático, existe una alta probabilidad de que
haya más de 1000 células presentes en el ganglio linfático. nodo. En estas
situaciones, el ganglio puede clasificarse como que contiene
RA
micrometástasis (pN1mi). Las células en diferentes secciones o niveles
transversales o longitudinales de los ganglios linfáticos o niveles del
bloque no se suman; las 200 celdas deben estar en un perfil de un solo
nodo incluso si el nodo se ha seccionado finamente en múltiples cortes.
PA
Se reconoce que existe una superposición sustancial entre el límite
superior del ITC y el límite inferior de las categorías de micrometástasis
debido a las limitaciones inherentes en la evaluación ganglionar
patológica y la detección de una carga tumoral mínima en los ganglios
linfáticos. Por tanto, el umbral de 200 células en una única sección
LO
transversal es una guía para ayudar a los patólogos a distinguir entre
estas dos categorías. El patólogo debe utilizar su criterio para determinar
si es probable que el grupo de células represente una verdadera
micrometástasis o sea simplemente un grupo de células tumorales
SÓ
aisladas.
Las micrometástasis se definen como depósitos tumorales mayores
de 0,2 mm pero no mayores de 2,0 mm en su dimensión mayor (fig. 48.9).
Casos en los que se detecta al menos una micrometástasis pero no se
detectan metástasis mayores de 2 mm (macrometástasis),
independientemente del número de ganglios afectados,
Manual de estadificación del cáncer del AJCC, octava edición © The American College of Surgeons (ACS), Chicago, Illinois.
El contenido está disponible para uso personal del usuario. No se puede vender, distribuir, publicar ni incorporar a ningún software, producto o publicación sin un acuerdo de licencia por escrito con
ACS. El contenido no puede modificarse, cambiarse ni actualizarse sin el permiso expreso por escrito de ACS. Reservados todos los derechos. Última actualización 25/01/2018
609
pN1mi
> 0,2 mm
y≤2,0 milímetros
AL
N
Figura 48.9Micrometástasis; pN1mi. Al menos un depósito tumoral contiguo debe
O
tener un tamaño superior a 0,2 mm y el depósito tumoral contiguo más grande no
debe tener un tamaño superior a 2,0 mm. No se agregan los tamaños de los
depósitos tumorales adyacentes no contiguos. Puede haber múltiples
micrometástasis en un solo ganglio linfático.
se clasifican como pN1mi o pN1mi(sn), según corresponda, y se
El tamaño de un depósito tumoral se determina midiendo la
dimensión más grande de cualquier grupo de células que se tocan entre
sí (células tumorales confluentes o contiguas), independientemente de si
el depósito se limita al ganglio linfático, se extiende fuera del ganglio
(extensión extraganglionar). ), está totalmente presente fuera del ganglio
linfático e invade el tejido adiposo, o está presente dentro de un canal
linfático adyacente al ganglio. Cuando hay múltiples depósitos tumorales
en un ganglio linfático, ya sean ITC o micrometástasis, solo se utiliza el
tamaño del depósito tumoral contiguo más grande para clasificar el
ganglio, no la suma de todos los depósitos tumorales individuales o el
área en la que se distribuyen los depósitos. Cuando un depósito tumoral
ha inducido una reacción estromal fibrosa (desmoplásica), la dimensión
contigua combinada de las células tumorales y la fibrosis determina el
tamaño de la metástasis. excepto después de terapia neoadyuvante.
Cuando un solo caso contiene múltiples ganglios linfáticos positivos y el
depósito tumoral más grande en cada ganglio es categóricamente
distinto, el número de ganglios en cada categoría (macrometástasis,
micrometástasis, ITC) debe registrarse por separado para facilitar la
categorización N como se describió anteriormente.
Si se examinan ganglios linfáticos histológicamente negativos en
busca de evidencia de tumores únicos o marcadores de células epiteliales
utilizando métodos moleculares (RT-PCR) y se detectan estos marcadores,
los ganglios linfáticos regionales se clasifican como pN0(mol+) o pN0
(mol+)(sn), según sea apropiado. No se recomienda sacrificar tejido de
ganglio linfático para análisis molecular que de otro modo estaría
disponible para evaluación histológica y estadificación, particularmente
cuando el tamaño del tejido sacrificado es lo suficientemente grande
como para contener una macrometástasis. Si se generan datos de
análisis moleculares, el registrador debe registrarlos (figs. 48.10 y 48.11).
 610 Comité Conjunto Americano sobre el Cáncer • 2017

a b pN1mi

> 0,2-2 mm

pN1a:1-3 nodos

AL
pN0(i+)

N
pN2a:4-9 ganglios (al menos un
depósito tumoral >2,0 mm)

O
pN3a:≥10 ganglios (al menos un
depósito tumoral >2,0 mm)

RS
≤0,2 milímetros

C
pN1b
BNS+

PE
> 2,0 milímetros
SO
U

BNS+
d
RA

pN1c
> 2,0 milímetros
PA
LO
SÓ

Figura 48.10Categorías ganglionares patológicas. (a) Los grupos de células tumorales
aisladas (ITC) son grupos de células tumorales de 0,2 mm o menos y se clasifican
como pN0(i+). (b) La categoría pN1 incluye micrometástasis pN1mi definidas como
depósitos ganglionares de células tumorales de 0,2 a 2 mm; pN1a se define como 1 a
3 ganglios con al menos 1 ganglio con un depósito superior a 2 mm; pN2a
tiene entre 4 y 9 ganglios positivos; pN3a tiene 10 o más ganglios positivos. (C)
pN1b se asigna con un ganglio centinela mamario interno positivo con un
depósito superior a 0,2 mm en ausencia de metástasis en los ganglios axilares.
(d) pN1c es con pN1a y pN1b combinados

Manual de estadificación del cáncer del AJCC, octava edición © The American College of Surgeons (ACS), Chicago, Illinois.
El contenido está disponible para uso personal del usuario. No se puede vender, distribuir, publicar ni incorporar a ningún software, producto o publicación sin un acuerdo de licencia por escrito con
ACS. El contenido no puede modificarse, cambiarse ni actualizarse sin el permiso expreso por escrito de ACS. Reservados todos los derechos. Última actualización 25/01/2018
 48 Pecho 611

a pN2b b pN3b

AL
N
O
RS
BNS+

C pN3b
PE > 2,0 milímetros
d pN3c
SO
U
RA
PA

Figura 48.11Categorías de nodos patológicos (continuación). (a) pN2b tiene ganglios mamarios internos mediante imágenes O pN2a con pN1b; y (d) pN3c son
ganglios mamarios internos clínicamente detectados y ganglios axilares metástasis a los ganglios linfáticos supraclaviculares ipsilaterales con cualquier otra
negativos; (byC) pN3b es con pN1a o pN2a con clínicamente positivo afectación de los ganglios linfáticos regionales.
LO

Caracterización patológica de metástasis a Clasificación patológica posterior a la terapia

SÓ

distancia (M) neoadyuvante (yp)

Las categorías patológicas (pM) son las mismas que clínicas
(cM); consulte la discusión previa sobre la caracterización de Múltiples ensayos clínicos prospectivos demostraron el valor
metástasis a distancia y las definiciones de AJCC TNM en este pronóstico de la respuesta a la terapia preoperatoria
capítulo. (neoadyuvante).48, 49Una respuesta patológica completa (pCR) es

Manual de estadificación del cáncer del AJCC, octava edición © The American College of Surgeons (ACS), Chicago, Illinois.
El contenido está disponible para uso personal del usuario. No se puede vender, distribuir, publicar ni incorporar a ningún software, producto o publicación sin un acuerdo de licencia por escrito con
ACS. El contenido no puede modificarse, cambiarse ni actualizarse sin el permiso expreso por escrito de ACS. Reservados todos los derechos. Última actualización 25/01/2018
 612
asociado con una supervivencia general y libre de enfermedad
significativamente mejorada para pacientes individuales. Un metanálisis
reciente confirmó el valor pronóstico reproducible de la pCR.50
Clasificación ypT post terapia neoadyuvante
La terapia sistémica preoperatoria o neoadyuvante se ha
utilizado durante varias décadas para controlar el cáncer de
mama inflamatorio y localmente avanzado, y también se utiliza
cada vez más para controlar las etapas más tempranas de la
enfermedad.43La T (cT) clínica (pretratamiento) se define por los
hallazgos clínicos y radiográficos; La T patológica
(postratamiento) (ypT) está determinada por el tamaño
patológico y la extensión de la enfermedad; esto solo se puede
determinar si el sitio primario se reseca después de completar la
terapia neoadyuvante. El ypT se determina midiendo el foco
contiguo más grande de tumor invasivo residual, donde el
modificador “m” indica múltiples focos de tumor residual. La
RS
medición del foco tumoral más grande no debe incluir áreas de
fibrosis dentro del lecho tumoral. La inclusión de información
adicional en el informe de patología puede ayudar aún más al
médico a estimar el alcance de la enfermedad residual. Se
puede recomendar el método de carga de cáncer residual
(www.mdanderson.org/breastcancer_RCB).51, 52Otros métodos,
actualmente sin evidencia de pronóstico específico de subtipo,
comparan semicuantitativamente la histopatología antes y
después del tratamiento, por ejemplo, Miller-Payne, Chevallier,
PE metástasis a distancia después del inicio de la terapia en los casos en que
SO
Sataloff u otros.53–56De lo contrario, en el informe se podría
ofrecer una descripción de la distancia a la que se extienden los
focos tumorales, el número de focos tumorales presentes o el
número de portaobjetos/bloques en los que aparece el tumor.
U
Si un cáncer se clasificó como inflamatorio (cT4d) antes de la
quimioterapia neoadyuvante, el cáncer aún se clasifica como cáncer de
RA
mama inflamatorio después de la terapia, incluso si se observa una
resolución completa de los hallazgos inflamatorios durante el
tratamiento. La clasificación patológica posterior al tratamiento (ypT)
debe reflejar la extensión de la enfermedad residual identificada, y el
PA
informe patológico debe indicar que la clasificación previa al tratamiento
era cT4d. Por ejemplo, un paciente con varios focos de enfermedad
residual confirmada microscópicamente que miden entre 2 y 9 mm en su
dimensión mayor identificados dentro de un radio de 22 mm.2
El área de fibrosis del lecho tumoral se clasifica como ypT1b(m),
LO
y un paciente sin enfermedad residual identificada se clasifica
como ypT0. Cuando el único cáncer residual en la mama es
intravascular o intralinfático (LVI), se asigna la categoría ypT0,
pero el caso no puede clasificarse como una respuesta
SÓ
patológica completa (pCR).
Clasificación ypN post terapia neoadyuvante
El estado clínico previo al tratamiento de los ganglios (cN) se define por los
hallazgos clínicos y radiográficos con o sin FNA, biopsia con aguja gruesa o
biopsia del ganglio centinela de un ganglio sospechoso o extirpación.
Manual de estadificación del cáncer del AJCC, octava edición © The American College of Surgeons (ACS), Chicago, Illinois.
El contenido está disponible para uso personal del usuario. No se puede vender, distribuir, publicar ni incorporar a ningún software, producto o publicación sin un acuerdo de licencia por escrito con
ACS. El contenido no puede modificarse, cambiarse ni actualizarse sin el permiso expreso por escrito de ACS. Reservados todos los derechos. Última actualización 25/01/2018
Comité Conjunto Americano sobre el Cáncer • 2017
sión de un ganglio palpable; El N postratamiento patológico (ypN) se
determina de manera similar al pN. El modificador “sn” se utiliza sólo
si se realizó una evaluación del ganglio centinela después del
tratamiento y no se realizó disección axilar. Si no se realiza disección
del ganglio centinela o axilar, se utiliza la clasificación (ypNX).
Las categorías de ypN son las mismas que se utilizan para pN.
Para la clasificación sólo se utiliza el foco contiguo más grande de
tumor residual en la evaluación de los ganglios; no se incluye
AL
ninguna fibrosis asociada al tratamiento. La inclusión de
información adicional en el informe de patología, como la distancia a
la que se extienden los focos tumorales y el número de focos
N
tumorales presentes, puede ayudar al médico a estimar la extensión
de la enfermedad residual.
O
Clasificación M posterior a la terapia neoadyuvante
La categoría M para pacientes tratados con terapia neoadyuvante es la
categoría asignada para el estadio clínico previo al tratamiento, antes del
inicio de la terapia neoadyuvante. Si un paciente fue designado con
metástasis a distancia detectables (M1) antes de la quimioterapia, el
paciente será designado como M1 en todo momento. La identificación de
la evaluación previa a la terapia no mostró metástasis se considera
progresión de la enfermedad.
Otras reglas de clasificación: imágenes
funcionales, primarias múltiples
Históricamente, la clasificación TNM se ha basado en la morfología
del tumor, siendo el tamaño el principal indicador del pronóstico y la
eficacia del tratamiento. Aunque el tamaño sigue siendo el principal
determinante en la clasificación, el uso de imágenes moleculares de
la mama, TC, PET y RM con realce de contraste ofrece muchas más
posibilidades de medición además del tamaño anatómico. Esto
incluye características de imágenes biológicas funcionales que
pueden ser más precisas que el tamaño solo para evaluar el
pronóstico y las opciones de tratamiento. Por el momento, los datos
validados son insuficientes para incorporar estos hallazgos en la
estadificación. Cuando se acumulan datos suficientes, estos factores
pueden introducirse en el sistema de estadificación.
Para los pacientes que reciben pretratamiento neoadyuvante
sistémico o radioterapia, T se define como clínica (cT). La
estadificación previa al tratamiento es clínica y se registra la
medición clínica definida a partir del examen y las imágenes (cT).
Múltiples carcinomas primarios ipsilaterales
simultáneos
Los carcinomas primarios ipsilaterales múltiples simultáneos en
la misma mama, que son macroscópicamente distintos y
mensurables utilizando las técnicas clínicas y patológicas
disponibles, se definen como carcinomas invasivos. categoría T
 48 Pecho 613

Tabla 48.1 Caracterización de la respuesta a la terapia neoadyuvante.

Categoría de respuesta al tratamiento Descripción

Respuesta completa (cCR y pCR) La respuesta clínica se basa en la historia, el examen físico y cualquier estudio de imagen disponible. La
ycT0N0 respuesta clínica completa (cCR) se define como la ausencia de evidencia de cáncer en la mama y los ganglios
ypT0N0 o ypTisN0 linfáticos según esta información.
La respuesta patológica completa (pCR) solo puede determinarse mediante evaluación histopatológica si el sitio primario y
los ganglios se extirpan después de completar la terapia y se define por la ausencia de carcinoma invasivo en la mama y
los ganglios linfáticos.
La presencia deen el lugarcáncer después del tratamiento en ausencia de enfermedad invasiva residual, constituye una
pCR.

AL
La presencia de un tumor dentro de los espacios linfáticos y/o vasculares de la mama (invasión vascular
linfática – LVI) con o sin otro cáncer invasivo residual impide la clasificación como una respuesta
patológica completa.
Los pacientes con focos tumorales aislados en los ganglios linfáticos no se clasifican como con una respuesta patológica
completa. La presencia de depósitos tumorales en los ganglios axilares de cualquier tamaño, incluidos grupos de células

N
de 0,2 mm o menos, excluye una respuesta patológica completa. Estos cánceres se clasifican como ypN0(i+).

Respuesta Parcial (cPR y pCR) Una respuesta parcial (cPR o pPR) es una disminución en una o ambas categorías T o N en comparación con la
asignación clínica (pretratamiento), y sin aumento en T o N. La respuesta clínica parcial (cPR) se determina

O
evaluando clínicamente el tumor y los ganglios linfáticos regionales en comparación con la información clínica
previa al tratamiento del tumor y los ganglios linfáticos. Esta comparación debe basarse en el método clínico
que definió más claramente las dimensiones del tumor antes del tratamiento.

RS
La medición objetiva del grado de respuesta patológica que es inferior a una respuesta completa se basa en la
evaluación patológica de la extensión del cáncer residual (tamaño de las áreas afectadas, celularidad, presencia
de LVI y otras características). Esto proporciona información útil al médico, pero no existe una categorización
patológica previa al tratamiento para comparar.
El hallazgo de ganglios positivos se determina mediante examen físico y/o evaluación radiológica antes de la

PE
quimioterapia. Si se demuestra afectación microscópica de los ganglios linfáticos antes de la quimioterapia mediante
PAAF, biopsia con aguja gruesa o biopsia del ganglio centinela, se debe registrar como tal mediante cN. La respuesta
ganglionar debe evaluarse mediante examen físico e imágenes para detectar ycN. La evaluación mediante el examen
microscópico de los ganglios resecados después de la quimioterapia permite la categorización patológica (ypN).
SO
La ausencia de afectación ganglionar patológica posterior al tratamiento se debe utilizar para documentar la respuesta patológica
completa y se debe registrar, pero no necesariamente representa una "respuesta" verdadera, ya que el estado de los ganglios
resecados antes del tratamiento no necesariamente se conoce.

Sin respuesta (NR) Ningún cambio aparente en las categorías T o N en comparación con la asignación clínica (pretratamiento) o un
aumento en la categoría T o N en el momento de la evaluación patológica indica que no hay respuesta al
tratamiento. La T y N clínica (pretratamiento) se definen por los hallazgos clínicos y radiológicos. La T
U

postratamiento está determinada por el tamaño patológico (ypT) en tumores resecables y por examen clínico e
imágenes en tumores irresecables (ycT).
Para tumores resecables, la categoría de respuesta se adjunta a la descripción del estadio y. Por
ejemplo: ypTis ypN0 cM0 CR; ypT1 ypN0 cM0 PR; ypT2 ypN1c M0 NR.
RA

En raras ocasiones, el cáncer crece o progresa durante la terapia. No existe una notación específica para esta
circunstancia. En estas situaciones, se debe utilizar el código de "Sin respuesta" para el registro.

la asignación en este contexto debe basarse únicamente en el tumor más La forma compleja y su categoría T (después de considerar los
PA

grande; No se debe utilizar la suma de los tamaños. Sin embargo, se
debe registrar la presencia y el tamaño de los tumores más pequeños y
se debe utilizar el modificador “(m)”, tal como se define en las reglas de
estadificación del cap. 1, debe agregarse a la categoría T.
Los cánceres invasivos que están muy próximos, pero aparentemente
LO
hallazgos imagenológicos, macroscópicos y microscópicos) pueden
basarse en la dimensión combinada más grande. La evaluación
microscópica cuidadosa y completa a menudo revela áreas sutiles de
continuidad entre los focos tumorales en este contexto. Sin
embargo, se necesita una densidad tumoral uniforme y contigua en

separados macroscópicamente, pueden representar tumores verdaderamente el tejido para justificar la suma del tamaño de dos masas muy
separados, o un tumor con una forma compleja, o intramam- distintas para definir la categoría T. Estos criterios se aplican a
María propagación de enfermedades. Distinguir estas situaciones entre múltiples identificadas macroscópicamente y mensurables puede
requerir juicio y una estrecha correlación entre patologías. tumores. Estos criterios no se aplican a un carcinoma
SÓ

hallazgos lógicos y clínicos (especialmente imagenológicos), y se debe dar
preferencia a la modalidad que se considere más precisa en un caso
específico. Cuando tumores distintos macroscópicamente aparentes
están muy cerca (p. ej., a menos de 5 mm de distancia entre sí),
especialmente si son similares histológicamente, lo más probable es que
sean un tumor con un tumor común.
macroscópico asociado con múltiples focos microscópicos
(satélites) separados. Para estos tumores, la categoría T se
asigna según el tamaño y la extensión del carcinoma
macroscópico. Si los dos tumores parecen estar separados,
entonces la categoría T debe estar determinada por las
características del cáncer de categoría T más grande o superior.

Manual de estadificación del cáncer del AJCC, octava edición © The American College of Surgeons (ACS), Chicago, Illinois.
El contenido está disponible para uso personal del usuario. No se puede vender, distribuir, publicar ni incorporar a ningún software, producto o publicación sin un acuerdo de licencia por escrito con
ACS. El contenido no puede modificarse, cambiarse ni actualizarse sin el permiso expreso por escrito de ACS. Reservados todos los derechos. Última actualización 25/01/2018
 614
Carcinomas primarios bilaterales simultáneos
Cada carcinoma se clasifica y estadifica como un carcinoma primario
separado en un órgano separado según sus propias características,
incluida la categoría T, como se especifica en las reglas de estadificación
(cap. 1). Cada tumor debe tener una determinación de biomarcadores
por separado (ER, PR, HER2 y grado).
Biomarcadores y estadificación pronóstica del cáncer de
mama
Desde el inicio de la fase de planificación de la octava edición, el Panel de
Expertos en Mama discutió la importancia de integrar biomarcadores en
la estadificación TNM para esta edición. En vista de los desafíos
identificados durante el desarrollo de la séptima edición, muchos de ellos
persisten hasta la fecha, se creó un Grupo de Trabajo de Metodología
para asesorar al Panel de Mama sobre cómo lograr el objetivo de integrar
RS
biomarcadores en la estadificación sin comprometer la capacidad de uso
de los biomarcadores. sistema de estadificación si la información de los
biomarcadores no estaba disponible. El Grupo de Trabajo sobre
Metodología también revisó paneles predictivos y de pronóstico
multigénico validados apropiadamente para considerar su integración en
la estadificación.
Este tema se discutió con cierto detalle en la preparación de la
séptima edición. Sin embargo, se determinó que no había datos
validados suficientes para dar ese paso. La discusión sigue siendo
PE evalúa de muchas maneras, incluido el índice proliferativo, el grado,
SO
relevante para la octava edición. En todo caso, la incorporación de
biomarcadores es una necesidad más urgente ahora que en el
momento de la edición anterior.
Para la octava edición, persistía una gran incertidumbre sobre
U
cómo integrar con precisión los biomarcadores y los resultados del
panel multigénico pronóstico y predictivo en el sistema de
estadificación del AJCC. La gran mayoría de los datos relevantes son
de naturaleza retrospectiva, con pocos datos prospectivos
RA
disponibles. No obstante, el valor clínico de los paneles multigénicos
para seleccionar el tratamiento para ciertos subconjuntos de
pacientes se ha demostrado de manera reproducible y convincente.
El valor de los paneles multigénicos para el manejo de pacientes ha
PA
progresado hasta el punto en que dichos paneles se incorporan de
manera rutinaria en las guías y recomendaciones nacionales para el
tratamiento (p. ej., guías de marcadores tumorales NCCN y ASCO).
Mantenimiento del estadio anatómico
LO
El Panel de Expertos llegó a un fuerte consenso en que a cada paciente se
le debería poder asignar un estadio puramente anatómico, incluso si la
estadificación pronóstica es posible. Se reconoce que la estadificación
pronóstica no es apropiada para todos los subconjuntos de pacientes y
SÓ
que en muchas situaciones y partes del mundo donde la determinación
de biomarcadores y/o paneles multigénicos no se realizan de forma
rutinaria o no están disponibles. Esto ocurre con mayor frecuencia en
regiones del mundo con recursos limitados para pagar dichas pruebas.
Además, la estadificación anatómica sigue siendo un aspecto valioso del
proceso de estadificación porque es un vínculo con el pasado.
Manual de estadificación del cáncer del AJCC, octava edición © The American College of Surgeons (ACS), Chicago, Illinois.
El contenido está disponible para uso personal del usuario. No se puede vender, distribuir, publicar ni incorporar a ningún software, producto o publicación sin un acuerdo de licencia por escrito con
ACS. El contenido no puede modificarse, cambiarse ni actualizarse sin el permiso expreso por escrito de ACS. Reservados todos los derechos. Última actualización 25/01/2018
Comité Conjunto Americano sobre el Cáncer • 2017
para comparar estudios y poblaciones de pacientes, así como una
terminología común para proveedores, investigadores y otros,
independientemente del país o los recursos disponibles.
Biomarcadores mamarios
Está claro que, además del tamaño tradicional del tumor, el estado de los
ganglios linfáticos y la presencia de metástasis, la biología del tumor es
de vital importancia en el pronóstico y la respuesta al tratamiento. El
sistema de estadificación del AJCC siempre se ha aplicado a los pacientes
AL
tratados. Inicialmente el tratamiento fue quirúrgico, con o sin
radioterapia. Con el tiempo, el sistema se ha adaptado desde el tamaño
clásico del tumor, el estado ganglionar y la presencia o ausencia de
N
metástasis para incluir la evaluación únicamente de los ganglios linfáticos
centinela, la terapia possistémica e incluso los hallazgos de la autopsia.
Nunca hubo un grupo de pacientes “totalmente no tratados”. Para seguir
O
siendo clínicamente relevante, es de vital importancia modificar la
estadificación a medida que se desarrollan nuevos avances en la
comprensión y el tratamiento del cáncer.
CalificaciónUn indicador clave del carácter biológico de un cáncer es
la diferenciación tumoral. La diferenciación tumoral se refleja y
el estado del receptor hormonal, la expresión de oncogenes y los
perfiles de expresión génica. Los primeros intentos de evaluar la
diferenciación y el pronóstico de los tumores fueron caracterizarlos
por grado histológico o nuclear.57–61Se han utilizado diferentes
sistemas, pero el más confiable y ampliamente utilizado es el
sistema de clasificación histológica de Scarf, Bloom y Richardson,
actualizado y estandarizado por el grupo de Nottingham.62–64
Los tumores de alto grado histológico o los tumores poco
diferenciados tienen peor pronóstico que los tumores de bajo grado
o bien diferenciados, independientemente de las hormonas o la
quimioterapia.
Un análisis de datos del Programa SEER del Instituto Nacional del
Cáncer ha demostrado que el grado histológico es un factor
pronóstico importante, independiente del tamaño del tumor o del
número de ganglios linfáticos positivos.sesenta y cincoAunque se ha
puesto en duda la reproducibilidad del grado histológico entre los
patólogos,66El trabajo de Elston y Ellis ofrece directrices sobre cómo
clasificar de forma reproducible los cánceres de mama.63, 64
Modificaron el sistema Scarf-Bloom-Richardson (SBR) con
evaluaciones semicuantitativas de túbulos (glándulas),
pleomorfismo nuclear y recuentos de mitosis. La formación de
glándulas o túbulos se juzga en todo el tumor, al igual que el
pleomorfismo nuclear. Los recuentos mitóticos se realizan en el área
más mitótica activa del carcinoma en 10 campos consecutivos de
alta potencia. Los campos de alta potencia se estandarizan midiendo
el diámetro (y el área) del campo microscópico y convirtiendo los
recuentos mitóticos en comparación con un área estandarizada.63
Este sistema ha sido avalado por el Grupo de Trabajo del Royal
College of Pathologists para el Programa de Detección Mamaria del
Servicio Nacional de Salud, sobre Informes Patológicos. En
 48 Pecho
Además, ha sido adoptado por el Comité de Cáncer del CAP y es
requerido por la Comisión de Cáncer (CoC) y el Programa
Nacional de Acreditación de Centros de Mama (NAPBC). Las
pautas para la clasificación de los cánceres de mama están
disponibles en el sitio web de CAP (www.cap.org).
Las células tumorales de alto grado y que se dividen rápidamente
tienen más probabilidades de responder a la quimioterapia no dirigida.
En el sentido histopatológico tradicional, la medida de las células en
división es el recuento mitótico. Para intentar obtener una imagen más
precisa del porcentaje de células en división, muchos patólogos utilizan la
expresión de Ki-67 medida por IHC.67Aunque no existen puntos de corte
universalmente acordados para valores de Ki-67 bajos, intermedios o
altos, y no se aplica una metodología estandarizada, está claro que los
niveles altos de Ki-67 reflejan células tumorales que se dividen
rápidamente y predicen la respuesta a la quimioterapia con antraciclina.
68
RS
Receptores hormonalesDesde finales del siglo XIX se reconoce
que la manipulación hormonal puede afectar el crecimiento del
cáncer de mama.69Más recientemente, se han estandarizado los
ensayos de ER.70Se ha demostrado que los moduladores
selectivos de ER, como el tamoxifeno y otras terapias
endocrinas, retardan o detienen la progresión de los tumores ER
y PR positivos. Cuanto mayor sea el nivel de expresión de ER y
PR, mayor será el beneficio.71, 72La tasa de respuesta es menor
para los tumores ER positivos y PR negativos, y aún menor para
PE atención médica. Por lo tanto, en lugar de subtipos moleculares de
SO
los tumores ER negativos y PR positivos. Es muy poco probable
que los tumores ER negativos y PR negativos respondan a la
terapia endocrina.71–73
U
HER2Varios oncogenes también se han relacionado con el
pronóstico del cáncer de mama. El más estudiado es HER2.74La
presencia de positividad para HER2 en pacientes no tratados, ya sea
por amplificación genética o sobreexpresión de proteínas, se ha
RA
asociado con un peor pronóstico tanto en pacientes con ganglios
negativos como con ganglios positivos.75–77La positividad de HER2 en
los cánceres de mama se asocia con una diferenciación deficiente y,
por lo tanto, se observa muy raramente en carcinomas ductales
PA
invasivos de bajo grado o carcinoma lobulillar invasivo tradicional.77
La positividad de HER2, además de estar asociada con tumores de
alto grado, también se asocia con altas tasas de proliferación celular,
aneuploidía del ADN y negatividad de los receptores hormonales.78–
ASCO y CAP han publicado juntas pautas para realizar y evaluar las
LO
80
pruebas de HER2.81, 82
El desarrollo de agentes dirigidos a HER2 para el tratamiento del
cáncer de mama HER2 positivo ha mejorado drásticamente los
SÓ
resultados para los pacientes con esta enfermedad. Se ha
demostrado que el anticuerpo monoclonal trastuzumab y agentes
relacionados, administrados junto con diversos regímenes
quimioterapéuticos, son particularmente eficaces para mejorar el
pronóstico de los pacientes HER2 positivos.83, 84Parece haber
relaciones complejas entre el estado del receptor hormonal y HER2
Manual de estadificación del cáncer del AJCC, octava edición © The American College of Surgeons (ACS), Chicago, Illinois.
El contenido está disponible para uso personal del usuario. No se puede vender, distribuir, publicar ni incorporar a ningún software, producto o publicación sin un acuerdo de licencia por escrito con
ACS. El contenido no puede modificarse, cambiarse ni actualizarse sin el permiso expreso por escrito de ACS. Reservados todos los derechos. Última actualización 25/01/2018
615
expresión. Se ha informado que los pacientes con tumores positivos
para HER2 y ER responden menos o son menos resistentes al
tamoxifeno como agente único.85–87Incluso en tumores con
receptores hormonales positivos, la expresión de HER2 parece estar
inversamente relacionada con la expresión de ER y PR.88
Subtipos biológicos del cáncer de mamaEstá claro que el cáncer
de mama, como otros cánceres, no es una enfermedad única; Los
cánceres varían enormemente, no sólo en apariencia histológica,
AL
grado, receptor hormonal y estado de HER2, sino también en base
molecular/genética. El análisis genómico de los cánceres de mama
identifica cuatro grupos,89similar a los subtipos intrínsecos definidos
N
por el perfil de expresión génica.90–93Estos subtipos (Luminal A,
Luminal B, HER2 y Basal) tienen expresiones genéticas, historias
naturales, patrones metastásicos y sensibilidad a las terapias
O
existentes muy diferentes.90, 94, 95
Aunque el perfil de expresión génica se ha convertido en una
técnica de laboratorio más utilizada y su costo ha disminuido
significativamente, todavía no está ampliamente disponible como
técnica de diagnóstico validada en la mayoría de las situaciones de
cáncer de mama basados en la expresión genética, se han utilizado
subtipos clínicamente definidos para estimar el pronóstico y guiar
las decisiones terapéuticas. Estos subtipos se basan en la expresión
de ER, PR y HER2, con la medición adicional del grado o una medida
de proliferación, como Ki-67 o recuento mitótico. Las características
de cada subtipo se muestran en la tabla 48.2.
Los tumores luminales de tipo A suelen ser carcinomas
ductales invasivos (tipo NOS) de bajo grado o tipos especiales de
carcinoma (como el tubular, cribiforme o mucinoso) y tienen un
pronóstico excelente. Estos tumores generalmente tienen una
mala respuesta a la quimioterapia tradicional pero tienen una
excelente respuesta a las terapias endocrinas. Los tumores
luminales B tienden a estar poco diferenciados, tienen menos
probabilidades de responder a la terapia endocrina y más
probabilidades de responder a la quimioterapia tradicional. Los
tumores similares a HER2 (o enriquecidos en HER2), antes de la
introducción de la terapia anti-HER2, eran el subtipo más
agresivo y tenían la tasa de mortalidad más alta y la
supervivencia más corta. Sin embargo, en la práctica actual,
cuando se manejan adecuadamente con terapia anti-HER2, los
pacientes con estos tumores tienen un pronóstico mucho mejor.
Los tumores de tipo basal, que se cree que surgen de células
mioepiteliales,
Paneles multigénicos, perfiles genómicos, puntuaciones de
firmas
Otra consideración para agregar factores biológicos a la estadificación
del cáncer de mama es incorporar los hallazgos de las pruebas de panel
multigénico. Los paneles multigénicos prueban los niveles de expresión
de múltiples genes en el tejido del cáncer de mama, con mayor
frecuencia mediante alguna medida de los niveles de mensaje.
 616
Tabla 48.2 Subtipos de cáncer de mama clínicamente definidos (Modificado con autorización de Konecny et al. 200388y Eiermann et al. 201394)
Definición clínica: subtipos de cáncer de mama orientados al tratamiento
LUMINAL COMO
Enfermedad luminal con receptores hormonales
positivos y HER2 negativos como espectro:
(Luminal A-like)
Alto receptor, baja proliferación.
(tipo Luminal B)
Bajo receptor, alta proliferación.
A ELLA2 LE GUSTA
HER2 positivo
COMO BASAL
triple negativo
(ARN) presente en el tumor. Varios de estos paneles se utilizan
clínicamente debido a estudios que demuestran su valor para
proporcionar información de pronóstico más específica y para
predecir la sensibilidad a clases de agentes sistémicos,
especialmente la quimioterapia.
Un problema al evaluar el uso de paneles multigénicos es que los
paneles actualmente en uso clínico pueden representar
simplemente un sustituto para medir la proliferación. Estos paneles
a menudo incluyen un número significativo de genes de
proliferación y siguen de cerca la proliferación. El marcador único de
proliferación más utilizado es el Ki-67. Como factor único, Ki-67 no se
consideró un factor confiable para su implementación en la práctica
clínica, tanto por la conocida falta de reproducibilidad
(especialmente entre diferentes laboratorios) como por la falta de
acuerdo sobre un punto de corte óptimo. Los paneles multigénicos
tienen la ventaja de ser reproducibles y fiables, pero la desventaja de
U
un coste sustancial, al menos en la actualidad.
Como consideración para integrar paneles de marcadores
multigénicos en la estadificación, el Panel de Expertos consideró que
un requisito previo para obtener un panel multigénico era realizar
RA
los marcadores tumorales individuales requeridos, incluidos, como
mínimo, ER, PR y HER2. La fuerte recomendación fue que los
modelos pronósticos y predictivos no deberían ser parte del sistema
de estadificación sin conocimiento de ER, PR y HER2 y, en parte,
PA
porque su uso puede limitarse sólo a pacientes con subtipos
específicos de cáncer de mama (p. ej., receptores hormonales). –
positivo, HER2 negativo). Una segunda recomendación fue que los
paneles multigénicos sólo deberían incorporarse al sistema de
estadificación para ciertos subconjuntos de cáncer de mama. Por
LO
ejemplo, se podrían considerar paneles multigénicos para
subgrupos más pequeños con receptores hormonales negativos y
HER2 negativos. Hubo acuerdo en que los paneles multigénicos no
se incorporarían en la estadificación de tumores triple negativos o
SÓ
HER2 positivos en este momento porque no han demostrado valor
clínico para estos pacientes. En tercer lugar, se reconoció que la
mayoría de los datos sobre paneles de marcadores multigénicos no
incluyen cohortes prospectivas de pacientes; más bien se derivaron
de análisis retrospectivos de bases de datos y colecciones de
tumores.
Manual de estadificación del cáncer del AJCC, octava edición © The American College of Surgeons (ACS), Chicago, Illinois.
El contenido está disponible para uso personal del usuario. No se puede vender, distribuir, publicar ni incorporar a ningún software, producto o publicación sin un acuerdo de licencia por escrito con
ACS. El contenido no puede modificarse, cambiarse ni actualizarse sin el permiso expreso por escrito de ACS. Reservados todos los derechos. Última actualización 25/01/2018
Comité Conjunto Americano sobre el Cáncer • 2017
LUMINAL COMO
Enfermedad luminal con receptores hormonales positivos y HER2 negativos como espectro:
Marcador molecular multiparamétrico de “pronóstico favorable”, si está disponible; ER/PR alto y tasa de
proliferación claramente baja (Ki-67 bajo, recuento mitótico bajo); generalmente grado histológico 1 o 2
Marcador molecular multiparamétrico de “pronóstico desfavorable”, si está disponible; ER/PR más bajo con
AL
alta tasa de proliferación (Ki-67 alto, recuento mitótico alto); generalmente grado histológico 3
HER2 positivo y receptor hormonal negativo
oHER2 positivo y receptor hormonal positivo; generalmente grado histológico 3
ER, PR y HER2 negativos; generalmente grado histológico 3
N
Varias publicaciones y resúmenes recientes proporcionan datos
O
relevantes para la integración de paneles multigénicos en la
estadificación clínica. Específicamente en relación con el Oncotype
RS
Dx®ensayo, el estudio TAILORx inscribió pacientes en un grupo de
bajo riesgo (grupo A; no aleatorizado) según los siguientes criterios:
carcinoma de mama invasivo con receptor hormonal positivo, HER2
negativo, ganglios negativos, tamaño del tumor de 1,1 a 5,0 cm ( o
PE 0,6 cm–1,0 cm con grado histológico o nuclear intermedio o alto) y
Oncotype Dx®Puntuación de recurrencia inferior a 11.10El
tratamiento sistémico fue terapia hormonal sola, sin quimioterapia.
A los 5 años, la tasa de supervivencia libre de enfermedad invasiva
fue del 93,8%, la tasa de ausencia de recurrencia del cáncer de
SO
mama en un sitio distante fue del 99,3%, la tasa de ausencia de
recurrencia fue del 98,7% y la tasa de supervivencia general fue del
93,8%. 98,0%.
Excelentes resultados similares basados en Oncotype Dx favorable®
Los resultados del Recurrence Score se han presentado en otros tres
estudios. En primer lugar, se ha presentado como resumen un estudio
poblacional realizado en Israel con 930 pacientes tratados según el
Recurrence Score.11De los 930 pacientes, 479 fueron clasificados como de
bajo riesgo según la definición estándar de puntuación de recurrencia
inferior a 18. Sólo el 1% de este grupo de bajo riesgo recibió
quimioterapia. A los 5 años, la tasa de supervivencia específica del cáncer
de mama fue del 99,8% y la tasa de recurrencia a distancia fue del 0,5%.
El análisis de Stemmer et al. se actualizó en forma de resumen con una
cohorte más grande de pacientes en el Simposio sobre cáncer de mama
de San Antonio de 2015.96Este análisis actualizado se basó en 1.594
pacientes con una mediana de seguimiento de 5,9 años. Las estimaciones
a 5 años para la tasa de recurrencia a distancia en pacientes con
resultados de Recurrence Score bajos e intermedios fueron del 0,5% y el
1,2%, respectivamente. En segundo lugar, en un estudio prospectivo
alemán de 3198 pacientes, 348 fueron clasificados como de bajo riesgo
definido por los autores como una puntuación de recurrencia inferior a
11 y fueron tratados solo con terapia endocrina, sin quimioterapia.12En
este subgrupo de bajo riesgo, la supervivencia libre de eventos a 3 años
fue del 98,3%. El análisis de la vida real que evaluó a 1594 pacientes con
cáncer de mama N0 o N1mi para quienes las decisiones de tratamiento
incorporaron el resultado de la puntuación de recurrencia de 21 genes
mostró estimaciones de Kaplan-Meier a 5 años para
 48 Pecho
la supervivencia específica del cáncer de mama con recurrencia es superior al 98 %
cuando los resultados de la puntuación fueron 30 o menos.
Un tercer grupo que incluye investigadores de Genomic
Health, Inc., la empresa que desarrolló Oncotype Dx®
ensayo, y los investigadores de SEER combinaron los datos de pacientes
que tuvieron el Oncotype Dx®puntuación de recurrencia con datos
clínico-patológicos disponibles en la base de datos SEER. El análisis
basado en 38.568 pacientes mostró que la supervivencia específica del
cáncer de mama a 5 años para pacientes con una puntuación de
recurrencia inferior a 18 fue del 99,6 %; para aquellos con una
puntuación de recurrencia de 18 a 30, fue del 98,6%.26
Existen datos similares, aunque más limitados, sobre otros
perfiles genómicos. Los datos que respaldan el uso del ensayo de
firma de 70 genes (Mammaprint®) se presentan anteriormente en
este capítulo. Drukker et al. informó los resultados de 427 pacientes
inscritos en el RASTER (microarREAL ACADEMIA DE BELLAS ARTESy-
prognoSTics-inbreast-cancER) de los Países Bajos, que definió
RS
prospectivamente el tratamiento basándose en la firma de 70 genes
(Mammaprint®), además de las características clínicas y patológicas.
En el subconjunto de 95 pacientes con características clínicas y
moleculares de bajo riesgo (definidas por Adjuvant! Online y la firma
de 70 genes, respectivamente), se administró terapia sistémica
(quimioterapia y/o terapia hormonal) a menos del 10% de estos
pacientes. . A los 5 años, la tasa de supervivencia libre de
enfermedad a distancia fue del 94,3% y la tasa de supervivencia libre
de recurrencia a distancia fue del 95,3%.97
PE estadificación pronóstica, sería difícil incorporarlo a la tabla de Etapa
SO
Como resultado de estas publicaciones recientes y una
revisión exhaustiva de la literatura, el Comité de Guías de
Práctica Clínica de la ASCO actualizó su guía sobre el uso de
biomarcadores para guiar las decisiones sobre la terapia
U
sistémica adyuvante para pacientes con cáncer de mama en
etapa temprana.3Esta guía se publicó en línea el 8 de febrero de
2016 e incorpora recomendaciones específicas sobre
biomarcadores únicos y paneles multigénicos.98El Panel de ASCO
RA
actualizó aún más sus recomendaciones en junio de 2017.9
En resumen, la comparación de los resultados de estos estudios demuestra
un riesgo consistentemente muy bajo de recurrencia de la enfermedad a los 3
a 5 años en el subgrupo de pacientes de bajo riesgo, según lo seleccionado por
PA
el perfil molecular de bajo riesgo en el contexto de pacientes de bajo riesgo
clínicamente definidos. características de riesgo. No está claro que alguno de
estos ensayos de perfil sea superior a los demás. Las advertencias incluyen que
el seguimiento es corto en estos estudios, con solo 3 a 5 años reportados,
diferentes criterios de selección clínica, diferentes tratamientos utilizados,
LO
diferentes herramientas de perfiles moleculares utilizadas y diferentes puntos
de corte utilizados para seleccionar el subgrupo de bajo riesgo. de pacientes.
No obstante, en general, la biología de bajo riesgo identificada mediante
pruebas moleculares multigénicas en estudios publicados hasta la fecha se
SÓ
asocia con un pronóstico muy favorable a los 3 a 5 años.
Decisiones del panel de expertosCon base en la mejor evidencia
disponible al momento de escribir este artículo, el Panel de Expertos
determinó que era apropiado incluir perfiles moleculares multigénicos e
incorporar el Oncotype Dx.®puntuación en la puesta en escena para
Manual de estadificación del cáncer del AJCC, octava edición © The American College of Surgeons (ACS), Chicago, Illinois.
El contenido está disponible para uso personal del usuario. No se puede vender, distribuir, publicar ni incorporar a ningún software, producto o publicación sin un acuerdo de licencia por escrito con
ACS. El contenido no puede modificarse, cambiarse ni actualizarse sin el permiso expreso por escrito de ACS. Reservados todos los derechos. Última actualización 25/01/2018
617
el subgrupo de pacientes definido por el grupo A del estudio
TAILORx (incluido Oncotype Dx®Puntuación de recurrencia menor o
igual a 10). Estos pacientes deben clasificarse según los grupos de
estadios pronósticos del AJCC. Los resultados del Oncotype Dx®El
ensayo está respaldado por evidencia de nivel I (datos de ensayos
clínicos prospectivos a gran escala).
Otros paneles multigénicos proporcionan información similar
que podría permitir su uso para asignar el grupo de estadio
AL
pronóstico I.99Un ensayo que generó una extensa discusión entre el
Panel de Expertos fue el puntaje de firma de 70 genes (Mammaprint
®). Existen datos sustanciales que podrían respaldar su
N
incorporación de forma similar a la del OncotypeDx.®
puntuación de recurrencia. El estudio MINDACT, publicado en 2016,
demostró que para las mujeres con Mammaprint®El bajo riesgo
O
genómico de recurrencia, pero el alto riesgo clínico con cánceres ER
positivos y HER2 negativos, podrían evitarse con la quimioterapia.8
Su uso está limitado en el sentido de que Mammaprint®El resultado
no predice el beneficio de la quimioterapia. Sin embargo, incluso si
el Grupo de Trabajo determinara que el estudio MINDACT
proporcionó suficiente evidencia de Nivel I para su uso en la
de Pronóstico Patológico. El riesgo clínico de recurrencia utilizado en
MINDACT no se puede determinar actualmente ya que se basó en
estimaciones de supervivencia del sistema Adjuvant!OnLine que a
partir de julio de 2017 no ha estado disponible en línea para su uso
mientras se modifica y actualiza, un proceso que según El sitio web
está tardando más de lo esperado. Por estos motivos, el panel
decidió no incorporar Mammaprint®en la tabla Estadio pronóstico
patológico. De manera similar, existen otros ensayos genómicos,
incluidos los citados en este capítulo, con diversos grados de
evidencia para mejorar el pronóstico que el Panel de Expertos
decidió no utilizar para asignar el estadio pronóstico en ausencia de
evidencia publicada de nivel I que demuestre que un ensayo mejoró
el pronóstico en etapas TNM discretas.
A pesar de la inclusión de un panel multigénico, el Panel de
Expertos no garantiza que uno u otro de los perfiles y ensayos
genómicos deba o no usarse para definir el pronóstico y tomar
decisiones de tratamiento. Es probable que en el corto y mediano
plazo se disponga de evidencia adicional sobre los perfiles
mencionados en este capítulo y, potencialmente, sobre otros
ensayos genómicos predictivos de pronóstico y tratamiento. Los
médicos y los pacientes deben tomar decisiones sobre el uso de
cualquier perfil genómico (incluido OncotypeDx®) según la evidencia
disponible en el momento del tratamiento y el valor esperado de los
resultados del ensayo para tomar decisiones de tratamiento. Al
hacerlo, se advierte a los médicos que reconozcan que, si bien todos
los ensayos de perfil genómico enumerados estratifican a los
pacientes en un grupo de riesgo bajo y alto (y en algunos casos de
riesgo intermedio), estos ensayos no son intercambiables. No
necesariamente identifican a los mismos pacientes con riesgo bajo o
alto de recurrencia/recaída. Se realizan comparaciones directas de
varios perfiles genómicos.
 618
recién comenzando en el momento de escribir este artículo. Se necesitará
información adicional para determinar cuál de estos perfiles es mejor
para el pronóstico y la determinación de la capacidad de respuesta a la
terapia.27
Para todos los pacientes, los proveedores y los registros deben
continuar recopilando y registrando ER, PR, HER2 y Ki-67 y deben
continuar recopilando y registrando los resultados del panel multigénico
en los casos apropiados, si se realizan los marcadores y paneles.
Incorporación de biomarcadores en TNM: grupos de
estadios de pronóstico
Hasta ahora, no se han dispuesto de grandes bases de datos que tengan
datos completos sobre todos los biomarcadores y un seguimiento
suficiente, en gran parte porque HER2 no se capturó de forma rutinaria
en los registros de población hasta 2010. Sin embargo, con estos factores
biológicos en mente, dos miembros del Panel de Expertos en Mama para
la octava edición analizaron grandes cohortes de pacientes para
RS
determinar si la incorporación de marcadores biológicos mejoraría la
discriminación sobre el sistema anatómico TNM clásico.
El primer grupo que realizó análisis de datos para demostrar el valor
de los biomarcadores en el pronóstico y la asignación de grupos de
estadio, dirigido por los Dres. Kelly K. Hunt y Elizabeth A. Mittendorf,
utilizaron una gran base de datos del Centro Oncológico MD Anderson de
la Universidad de Texas.20Se incluyeron en el análisis pacientes con cáncer
de mama invasivo tratados en el MD Anderson entre enero de 1997 y
PE incluía estadio patológico, grado, ER y HER2 tuvo el índice
SO
diciembre de 2006 si no tenían metástasis a distancia conocida; tenía
información sobre el grado, el estado de ER y PR; no había recibido
quimioterapia neoadyuvante; y tuvieron un seguimiento de más de 2
años: 3728 pacientes cumplieron estos criterios. La supervivencia
U
específica de la enfermedad (DSS) se calculó desde el momento del
diagnóstico hasta la muerte por cáncer de mama. Los pacientes que no
experimentaron este criterio de valoración fueron censurados en el
último seguimiento. Luego se utilizó el estadio patológico para derivar un
RA
modelo de pronóstico para DSS. Análisis univariados y multivariados.
Se realizaron para identificar los factores asociados con la cohorte de pacientes del MD Anderson tratados desde el DSS de enero de 2007.
Los factores evaluados incluyeron ER, PR, grado y lin-
invasión fovascular. A los predictores independientes de DSS se
PA
les asignó una puntuación de pronóstico de 0 a 2, según el
índice de riesgo (HR). Para las variables binarias, al grupo de
comparación con un impacto significativo en DSS se le asignó 1
punto. Para las variables ordinales, a los grupos de comparación
con un impacto significativo y un HR entre 1,1 y 3 se les asignó 1
LO
punto, y a los que estaban entre 3,1 y 6 se les asignaron 2
puntos. Se evaluaron seis sistemas de estadificación que
incluían varias combinaciones de factores biológicos con el
estadio patológico, y se determinó que el sistema de
SÓ
estadificación que incorporaba el grado y el estado de ER con el
estadio patológico era el más preciso, con un índice C alto y un
criterio de información de Akaike (AIC) bajo. ). En comparación
con la etapa patológica sola, este novedoso sistema de
estadificación dio como resultado una mejor discriminación
entre etapas con respecto al DSS.
Manual de estadificación del cáncer del AJCC, octava edición © The American College of Surgeons (ACS), Chicago, Illinois.
El contenido está disponible para uso personal del usuario. No se puede vender, distribuir, publicar ni incorporar a ningún software, producto o publicación sin un acuerdo de licencia por escrito con
ACS. El contenido no puede modificarse, cambiarse ni actualizarse sin el permiso expreso por escrito de ACS. Reservados todos los derechos. Última actualización 25/01/2018
Comité Conjunto Americano sobre el Cáncer • 2017
Una limitación de este sistema de estadificación es
que su desarrollo es anterior al uso rutinario de
trastuzumab en pacientes con cáncer de mama HER2
positivo. Al reconocer esto, el grupo del MD Anderson
actualizó el modelo utilizando una cohorte de 3327
pacientes, incluidas 306 pacientes con cáncer de mama
HER2 positivo, tratadas en su institución entre enero de
2007 y diciembre de 2013.100Con esta actualización, se
realizó nuevamente un análisis multivariado para
AL
identificar factores asociados al DSS. Los factores
evaluados incluyeron estadio patológico, grado, estado
de ER, estado de PR y estado de HER2. A cada factor se le
asignó una puntuación de 0 a 4 en función de la FC. A los
N
factores con un HR de 1,1 a 3 se les asignó 1 punto, a los
factores con un HR de 3,1 a 6 se les asignaron 2 puntos; a
O
aquellos con un HR de 6,1 a 10 se les asignaron 3 puntos,
y a aquellos con un HR superior a 10 se les asignaron 4
puntos (Tabla 48.3). Se calculó una puntuación de
estadificación general, Bioscore, sumando las
puntuaciones de los predictores independientes
individuales de DSS. El sistema de estadificación que
C más alto y el AIC más bajo. Estos resultados fueron
validados utilizando una cohorte de 67,
Los análisis realizados en estas grandes bases de datos del MD
Anderson supusieron un tratamiento multidisciplinario adecuado
con quimioterapia adyuvante y terapia hormonal adecuadas. Los
datos confirmaron la importancia pronóstica de los factores
biológicos que incluyen el grado, el ER y el estado de HER2 y
condujeron al desarrollo de un perfil de riesgo que puede usarse
para refinar aún más la información pronóstica proporcionada por el
estadio patológico. El perfil de riesgo se determina asignando
puntos como se muestra en la Tabla 48.4.
El DSS estimado a 5 años y la supervivencia general para el
a diciembre de 2013 (n = 3327), con base en la adición del perfil
de riesgo al estadio patológico, se muestran en la Tabla 48.5.
La puntuación de riesgo se validó utilizando una cohorte de
43.938 pacientes identificadas en el Registro de Cáncer de California
diagnosticadas con cáncer de mama primario entre 2005 y 2008.101
El otro grupo, dirigido por el Dr. David J. Winchester y sus colegas,
estudió el impacto de los factores de pronóstico en la estadificación
utilizando la Base Nacional de Datos sobre el Cáncer (NCDB). El estudio
utilizó las variables convencionales (categorías TNM basadas en los
grupos de estadios de la séptima edición), así como el grado del tumor
(modificación de Nottingham del sistema SBR), el estado de ER, el estado
de PR y el estado de HER2. Todos los pacientes tenían un conjunto
completo de variables. Se realizaron cálculos de supervivencia para cada
subgrupo de pronóstico según la combinación de grupo de estadio,
grado, HER2, ER y PR de la séptima edición. Pacientes con tumores triple
negativos (todos los grados) y pacientes con tumores de grado 3 que no
 48 Pecho 619

Tabla 48.3Análisis univariados y multivariados de factores pronósticos y su influencia en la supervivencia específica de la enfermedad (DSS). La última columna
muestra la asignación de puntos en función de la magnitud de los Hazard Ratios (HR). Análisis del MD Anderson

DSS de 5 años Análisis univariado Análisis multivariado 2

(%) HORA pag HORA pag Puntos asignados

Etapa patológica (7ª edición)

I 99.1 Referente Referente 0
IIA 98.0 2.8 0.002 2.3 0,01 1
IIB 95,6 4.8 < 0,0001 4.0 < 0,0001 2
IIIA 95,4 6.8 < 0,0001 7.2 < 0,0001 3
IIIC 79,5 26.6 < 0,0001 19.9 < 0,0001 4
Grado nuclear

AL
I 99,8 Referente Referente 0
II 98,9 5.0 0.1 4.0 0,2 0
III 95,3 25.0 0.001 13.1 0,01 1
Estado de la sala de emergencias

N
Positivo 98,8 Referente Referente 0
Negativo 92,9 4.9 < 0,0001 2.5 0.001 1

O
estado de relaciones públicas

Positivo 98,8 Referente Referente

Negativo 95,2 4.0 < 0,0001 NS

RS
estado de HER2

Positivo 97,5 Referente Referente 0

Negativo 98.0 0,8 0,5 2.2 0,04 1
Nota: No hubo un número suficiente de casos de cáncer en estadio IIIB para el análisis
PE
Cuadro 48.4Determinación del perfil de riesgo. Análisis del MD Anderson El segundo análisis se restringió a pacientes entre aquellos con
Factor 0 puntos 1 punto estadio clínico que recibieron resección quirúrgica como tratamiento
Calificación Grado 1/2 Grado 3 inicial. Excluye a quienes recibieron terapia sistémica o radioterapia
E

Estado de la sala de emergencias RE positivo RE negativo prequirúrgica (terapia neoadyuvante). Incluye a todos estos
estado de HER2 HER2 positivo HER2 negativo pacientes independientemente de la terapia posterior, aunque la
U

mayoría recibió terapia local y sistémica apropiada para el estadio y

los biomarcadores. Por lo tanto, estos pacientes tenían información
que no sobreexpresaban HER2 y no expresaban ER ni PR tenían una patológica para permitir la asignación de una etapa de pronóstico
patológico. El análisis incluyó a 305.519 pacientes diagnosticados
RA

supervivencia reducida, comparable a la de los pacientes al menos un estadio

más alto según los criterios de la 7.ª edición. Por el contrario, muchos
subgrupos con tumores que expresan ER y PR con o sin sobreexpresión de
HER2 tuvieron una mejor supervivencia que otros con el mismo grupo en etapa
de la séptima edición. Estos hallazgos fueron consistentes con la puntuación
PA
entre 2010 y 2012 con una mediana de seguimiento de 42,3 meses.
El Estadio Pronóstico Patológico debe calcularse en aquellos
pacientes que reciben resección quirúrgica como tratamiento inicial.

desarrollada en el modelo del MD Anderson. Los rangos de supervivencia de
los grupos de estadios se definieron utilizando los criterios de estadificación de
la séptima edición para mantener la coherencia con las expectativas de
supervivencia de las etapas anteriores. Los subgrupos de pronóstico se
asignaron a una etapa respectiva de acuerdo con la supervivencia media
LO
Durante el mismo período, los datos de NCDB incluyeron
44.189 pacientes que recibieron terapia neoadyuvante
(quimioterapia citotóxica, inmunoterapia y terapia endocrina) antes
de la resección quirúrgica. Debido al número relativamente pequeño
de pacientes y al aumento exponencial en el número de variables

calculada. generadas con el grado de respuesta a la terapia neoadyuvante, no

Se realizaron dos análisis. El primero utilizó información clínica se pudieron generar asignaciones de estadios significativas para
que incluye a todos los pacientes para proporcionar el estadio este grupo de pacientes. Como ha sido el caso de la séptima edición,
pronóstico clínico. El análisis incluyó a 334.243 pacientes todos estos pacientes deben tener una categorización T y N del
SO

diagnosticadas con cáncer de mama invasivo en 2010-2012 con una
mediana de seguimiento de 41,7 meses.102Esto incluyó a todos los
pacientes independientemente del tipo de terapia posterior, aunque
la mayoría recibió terapia local y sistémica apropiada para el estadio
y los biomarcadores. Se debe asignar una etapa de pronóstico
clínico a todos los pacientes.
estado clínico o patológico posterior al tratamiento del tumor y del
ganglio (ycT y ycN o ypT y ypN) y el grado de respuesta (completa,
parcial, sin respuesta). registrado además de la etapa de pronóstico
clínico. La recopilación de esta información será fundamental para
generar datos útiles para informar al Panel de Expertos sobre
futuras modificaciones de la puesta en escena.

Manual de estadificación del cáncer del AJCC, octava edición © The American College of Surgeons (ACS), Chicago, Illinois.
El contenido está disponible para uso personal del usuario. No se puede vender, distribuir, publicar ni incorporar a ningún software, producto o publicación sin un acuerdo de licencia por escrito con
ACS. El contenido no puede modificarse, cambiarse ni actualizarse sin el permiso expreso por escrito de ACS. Reservados todos los derechos. Última actualización 25/01/2018
 620 Comité Conjunto Americano sobre el Cáncer • 2017

Tabla 48.5Supervivencia general (SG) y supervivencia específica de la enfermedad, determinada agregando el perfil de riesgo al estadio patológico TNM del AJCC. Análisis del
MD Anderson

Escenario (7ª edición) Perfil de riesgo norte 5 años. DSS IC del 95% 5 años. SO IC del 95%

I 0 36 100% 97% 80,4%–99,6%

(IA y BI) 1 1173 99,4% 98,7%–99,7% 96,7% 95,4%–97,0%
2 274 98,8% 96,4%–99,6% 94,6% 91,0%–96,8%
3 119 96,6% 91,1%–98,7% 93,8% 87,5%–97,0%
IIA 0 31 100% 96,8% 79,2%–99,5%
1 634 99,4% 97,5%–99,8% 97,1% 94,7%–98,4%

AL
2 236 97,5% 93,2%–99,1% 94,1% 88,7%–97,0%
3 98 91,0% 81,8%–95,7% 88,2% 78,5%–93,8%
IIB 0 11 100% 100%
1 309 96,9% 92,6%–98,8% 94,6% 89,6%–97,2%

N
2 107 92,9% 83,6%–97,1% 89,3% 80,1%–94,4%
3 40 91,5% 75,6%–97,2% 91,5% 75,6%–97,2%

O
IIIA 0 3 100% 100%
1 134 98,3% 88,2%–99,8% 91,5% 82,6–96,0%
2 50 92,2% 77,2%–97,5% 90,3% 75,7%–96,3%

RS
3 7 68,6% 21,3%–91,2% 68,6% 21,3%–91,2%
IIIC 0 0
1 39 92,2% 72,1%–98,0% 84,4% 63,7%–93,9%
2 dieciséis 80,8% 51,4%–93,4% 80,8% 51,4%–93,4%
3 10
Nota: No hubo un número suficiente de casos de cáncer en estadio IIIB para el análisis

Los grupos de estadio pronóstico se definieron combinando

33,3%

PE 6,3%–64,6% 33,3%

etapa anatómica. Es importante señalar que al aplicar esta agrupación

SO
el grupo de estadio anatómico con grado, HER2, ER y PR. Se
combinaron los estadios IA y IB y los estadios IIIB y IIIC. Esto
creó 120 categorías diferentes de pacientes. Para cada grupo de
estadio pronóstico, se calculó la supervivencia general a 3 años.
U
6,3%–64,6%
por etapas, la supervivencia y la etapa se derivaron de pacientes tratados
en aproximadamente 1500 hospitales acreditados por la Comisión sobre
el Cáncer, lo que abarca más del 70% de los cánceres de mama
diagnosticados en los Estados Unidos. A la mayoría de las mujeres en el

Utilizando los mismos datos, se utilizaron los criterios de
estadificación de la séptima edición para generar puntos de
referencia y rangos de supervivencia para nuevas asignaciones
de etapas. Si la supervivencia calculada de un grupo en estadio
RA
NCDB se les ofreció y fueron tratadas con quimioterapia endocrina y/o
sistémica adyuvante adecuada (incluida la terapia anti-HER2). El estadio
pronóstico y la supervivencia deben considerarse sólo en el contexto de
una terapia adecuada.

pronóstico cayó por encima o por debajo del intervalo de El uso de estos grupos de pronóstico proporciona una
confianza del 95 % del estadio derivado de la séptima edición, el marcada mejora en la definición del pronóstico. Los
subgrupo se redujo o se eclipsó, respectivamente. Para grupos de estadios pronósticos contienen pacientes con
mantener la coherencia con los grupos de estadios mamarios supervivencia similar. Los grupos de estadios anatómicos
PA

anteriores, las pacientes en estadio I se dividieron en estadios IA
y IB según la supervivencia. Los pacientes en estadio IIIB/C se
separaron de manera similar para crear los estadios IIIB y IIIC.
en el lugary cáncer metastásico, respectivamente. Para aquellos
con cánceres pT1 o pT2, pN0, M0, ER positivo y HER negativo en
LO
sin información de biomarcadores incluyen pacientes con
resultados muy dispares. Aunque los grupos de etapas
de pronóstico se basan en datos con un seguimiento
relativamente corto, los datos son sólidos y reflejan los
resultados de la terapia de la era moderna. Los análisis

quienes OncotypeDx®se realizó, se asignó el Grupo IA de Estadio muestran que cuando estos biomarcadores se incluyen
Pronóstico Patológico si la puntuación de recurrencia era <11. en la evaluación pronóstica de grupos de pacientes, la
supervivencia en el período de seguimiento corto se
Los análisis NCDB se utilizaron para establecer grupos de correlaciona altamente con los hallazgos del seguimiento
SÓ

estadios de pronóstico clínico y patológico para la octava edición a más largo plazo. Además, existe una excelente
que se incluyen en este capítulo. La inclusión del grado, HER2 y el correlación entre los análisis del NCDB y del MD
estado del receptor hormonal para la etapa de pronóstico clínico y Anderson Cancer Center. Además, es importante
patológico dio como resultado la reasignación de etapa para más reconocer que los resultados de los pacientes se
del 35 % de los pacientes a un grupo de etapa superior o inferior a la relacionan con la utilización de la terapia adecuada.
que de otro modo se asignaría utilizando la 7.ª edición.

Manual de estadificación del cáncer del AJCC, octava edición © The American College of Surgeons (ACS), Chicago, Illinois.
El contenido está disponible para uso personal del usuario. No se puede vender, distribuir, publicar ni incorporar a ningún software, producto o publicación sin un acuerdo de licencia por escrito con
ACS. El contenido no puede modificarse, cambiarse ni actualizarse sin el permiso expreso por escrito de ACS. Reservados todos los derechos. Última actualización 25/01/2018
 48 Pecho 621

Mientras que la aplicación de estos grupos de etapas de pronóstico evalúa el número de copias de genes. Según la Sociedad Estadounidense de
práctica y registros de cáncer de 2013, los grupos de estadios anatómicos serán más complicados que los de Oncología Clínica/Colegio de Patólogos
Estadounidenses, y el estadio pronóstico será más preciso. Las pautas proporcionan estándares para la realización secuencial de
predice rápidamente el resultado. El Panel de Expertos cree que este pruebas para determinar de manera precisa y eficiente el estado de
valor clínico añadido supera la complejidad añadida. Se espera que en un HER2, generalmente comenzando con IHC y progresando a la prueba ISH
futuro próximo los sistemas de software de registros de salud si la IHC es equívoca (patrón 2+). A continuación se resumen los
electrónicos y de registro de cáncer ofrezcan herramientas para generar estándares. Se remite a los usuarios a la guía completa para obtener
los grupos de estadios de pronóstico clínico y patológico a partir de los información detallada sobre las pruebas y los informes de HER2.81Nivel de
datos ingresados para T, N, M, grado y factores de pronóstico. De todos evidencia del AJCC: I.

AL
modos, el Panel de Expertos y el AJCC creen que este es un paso adelante
necesario y positivo en la estadificación del cáncer de mama, ya que IHC: Negativo: tinción 0 o 1+
proporciona información más relevante para la práctica clínica que Equívoco: tinción 2+
Positivo: tinción 3+

N
servirá mejor a nuestros pacientes.
Se reconoce que en los próximos años, y
potencialmente tan pronto como en los próximos 2 o 3 ES: Posibles resultados negativos :

O
años después de la publicación de este Manual, se • Relación HER2/CEP17 < 2,0YNúmero de copia de
dispondrá de datos adicionales del NCDB y de otras HER2 < 4
grandes poblaciones de pacientes con información

RS
completa sobre los factores de pronóstico y un Posibles resultados equívocos: (requiere realizar una

seguimiento cada vez más prolongado. . Según los prueba ISH alternativa para confirmar resultados

análisis de estos datos, es posible que sea necesario equívocos o IHC si no se realizó previamente)
• Relación HER2/CEP17 < 2,0Ynúmero de copia
revisar los grupos de estadios de pronóstico. Además, a
medida que los datos de resultados de los pacientes
tratados con la terapia neoadyuvante de la era moderna
maduren y estén cada vez más disponibles, también
puede evolucionar un sistema de estadificación
PE de HER2≥4 pero <6

Posibles resultados positivos:

• Relación HER2/CEP17≥2.0 por ISH
SO
• Número de copia de HER2≥6 independientemente de la proporción por
pronóstica posterior a la terapia neoadyuvante. Además,
ISH
es probable que también esté disponible evidencia
adicional de alto nivel relacionada con ensayos
predictivos y de pronóstico multigénico. El resumen anterior es para ISH de sonda dual. Es posible que
U

algunos laboratorios aún utilicen una sola sonda. En ese caso, los
umbrales son:
FACTORES PRONÓSTICOS Negativo : < 4 copias de HER2.
Equívoco :≥4 copias de HER2 pero <6 copias de HER2.
RA

Factores pronósticos necesarios para la agrupación Positivo : 6 o más copias de HER2.

por etapas
Grado histológico
Expresión del receptor de estrógeno (RE)
PA

La expresión de ER se mide principalmente mediante IHC. Cualquier Cáncer invasivo: sistema de clasificación Scarf-Bloom-
tinción del 1% de las células o más se considera positiva para ER.72Nivel Richardson (SBR), modificación de Nottingham
de evidencia del AJCC: I. A todos los carcinomas de mama invasivos se les debe asignar un
grado histológico. Se recomienda el grado histológico combinado de
Expresión del receptor de progesterona (PR) Nottingham (modificación de Nottingham del sistema de
LO

La expresión de PR se mide principalmente mediante IHC. Cualquier clasificación SBR) y su uso está estipulado por el Colegio de
tinción del 1% de las células o más se considera positiva para PR. Nivel de Patólogos Americanos (www.cap.org).59, 62, 63El grado de un tumor se
evidencia del AJCC: I. determina evaluando las características morfológicas (formación de
túbulos, pleomorfismo nuclear y recuento mitótico calibrado),
SÓ

Receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano
(HER2)
La medición de HER2 se realiza principalmente mediante IHC para
evaluar la expresión de la proteína HER2 o medianteen el lugar
hibridación (ISH): más comúnmente mediante sondas marcadas
fluorescentes (FISH) o sondas marcadas cromogénicas (CISH) para
asignando un valor de 1 (favorable) a 3 (desfavorable) para cada
característica y sumando las puntuaciones de las tres categorías.
Una puntuación combinada de 3 a 5 puntos se designa como grado
1; una puntuación combinada de 6 a 7 puntos es grado 2; una
puntuación combinada de 8 a 9 puntos es la calificación 3. Se
desaconseja el uso de calificaciones subjetivas únicamente.

Manual de estadificación del cáncer del AJCC, octava edición © The American College of Surgeons (ACS), Chicago, Illinois.
El contenido está disponible para uso personal del usuario. No se puede vender, distribuir, publicar ni incorporar a ningún software, producto o publicación sin un acuerdo de licencia por escrito con
ACS. El contenido no puede modificarse, cambiarse ni actualizarse sin el permiso expreso por escrito de ACS. Reservados todos los derechos. Última actualización 25/01/2018
 622 Comité Conjunto Americano sobre el Cáncer • 2017

GRAMO G Definición Células tumorales diseminadas (DTC; micrometástasis

GX No se puede evaluar la calificación de médula ósea) y método de detección
G1 Grado histológico combinado bajo (favorable), puntuación SBR de 3 a (RT-PCR, IHC, otros)
5 puntos Los CDT en la médula ósea (MO) podrían usarse como una “biopsia
G2 Grado histológico combinado intermedio (moderadamente líquida” para obtener información útil para dirigir las terapias en
favorable); Puntuación SBR de 6 a 7 puntos
pacientes individuales. Existe una asociación entre la presencia de CDT en
G3 Alto grado histológico combinado (desfavorable); Puntuación SBR de 8
la MO en el momento de la resección inicial del tumor y la recaída
a 9 puntos
metastásica posoperatoria en pacientes con cáncer de mama.
Actualmente, las citoqueratinas son los marcadores estándar para

AL
Carcinoma ductalen el lugar: Grado Nuclear detectar células tumorales epiteliales en órganos mesenquimales, como
El grado que se debe utilizar para el carcinoma ductalen el lugares la médula ósea, la sangre o los ganglios linfáticos. Se detectan mediante
de grado nuclear (www.cap.org). IHC y el valor de corte pertinente es≥1 celda. Nivel de evidencia del AJCC:

N
I.
GRAMO G Definición
GX No se puede evaluar la calificación
Ki-67

O
G1 Bajo grado nuclear
Ki-67 es una proteína nuclear asociada con la proliferación celular.66, 103El
G2 Grado nuclear intermedio
método de análisis más frecuente del antígeno Ki-67 es la IHC; Sin
G3 Alto grado nuclear

RS
embargo, hasta la fecha no existe ningún procedimiento operativo
estándar ni una definición de límite generalmente aceptada para Ki-67.
Nivel de evidencia del AJCC: III.
Factores adicionales recomendados para
la atención clínica

Células tumorales circulantes (CTC) y método de

detección
(RT-PCR, separación inmunomagnética, otros)
PE Paneles multigénicos, perfiles genómicos, puntuaciones de
firmas

Índice de cáncer de mama

El índice de cáncer de mama se mide y se informa en el perfil de

SO
Las CTC son células cancerosas que se desprenden de tumores expresión genética como un resultado numérico en una curva
sólidos y ingresan al torrente sanguíneo. La presencia de CTC es un factor continua (delineada por categorías de riesgo ALTO/BAJO).104Nivel de
de pronóstico adverso para pacientes con cáncer de mama primario y evidencia del AJCC: II.
metastásico. Hay varios métodos disponibles para identificar y medir las
U

CTC, pero el único método aprobado por la FDA es el ensayo CellSearch.
Se centrifuga una muestra de sangre de 7,5 ml para separar los
componentes sanguíneos sólidos del plasma y luego se coloca en el
CELLTRACKS.®PREPARACIÓN AUTOMÁTICA®sistema. Utilizando
RA
EndoPredict
EndoPredict se mide y se informa en el perfil de expresión genética
como un resultado numérico en una curva continua (de 0 a 15), con
una puntuación de 5 que separa el riesgo bajo del riesgo alto.105

nanopartículas de ferrofluido con anticuerpos que se dirigen a las Nivel de evidencia del AJCC: II.
moléculas de adhesión de las células epiteliales, las CTC se separan
magnéticamente de la mayor parte de otras células de la sangre. Luego, IHC4
las CTC se tiñen con anticuerpos monoclonales de citoqueratina, que son IHC4 combina la evaluación IHC de ER, PR, HER2 y Ki-67.93, 104Los
PA

específicos de las células epiteliales. Se utiliza una tinción de anticuerpo
monoclonal para identificar CD45, un marcador específico de los
leucocitos, que identifica cualquier leucocito que pueda haber
contaminado la muestra. Se agrega una tinción de ADN llamada DAPI
para resaltar los núcleos tanto de las CTC como de los leucocitos. Las
LO
desarrolladores presentaron evidencia que sugiere que tiene un
valor pronóstico similar al Oncotype Dx.®ensayo. Los resultados
se basan en un modelo multivariado que utiliza información
semicuantitativa de la evaluación IHC de ER, PR, HER2 y Ki-67.
IHC4 utiliza una fórmula matemática que pesa los valores de

células se colocan en un cartucho magnético que aplica una fuerza
magnética que atrae las células a una única profundidad focal. El
cartucho que contiene CTC teñidos es escaneado por CELLTRACKS
ANALYZER II®y el sistema muestra células tumorales candidatas positivas
SÓ
expresión semicuantitativos y los combina en una única
puntuación de riesgo. Nivel de evidencia del AJCC: II.
Mamaprint®

para citoqueratina y DAPI. Estas células candidatas se presentan a un
operador para su revisión final. Para el cáncer de mama metastásico, el
límite para un pronóstico desfavorable es≥5 células/7,5 ml. Para el cáncer
de mama primario, un límite de≥Se ha utilizado 1 celda/7,5 ml. Nivel de
evidencia del AJCC: II
huella mamaria®es una prueba genómica basada en el nivel de expresión
de 70 genes asociados con la recurrencia del cáncer de mama.6, 7
Se mide y se informa mediante perfiles de expresión genética, y el
valor de corte pertinente arroja resultados binarios: riesgo bajo
(<10%) versus riesgo alto de recurrencia dentro de 10 años. Nivel de
evidencia del AJCC: II.

Manual de estadificación del cáncer del AJCC, octava edición © The American College of Surgeons (ACS), Chicago, Illinois.
El contenido está disponible para uso personal del usuario. No se puede vender, distribuir, publicar ni incorporar a ningún software, producto o publicación sin un acuerdo de licencia por escrito con
ACS. El contenido no puede modificarse, cambiarse ni actualizarse sin el permiso expreso por escrito de ACS. Reservados todos los derechos. Última actualización 25/01/2018
 48 Pecho
Oncotipo Dx®
Oncotipo Dx®es una prueba genómica basada en la evaluación de 21
genes; el resultado es el resultado de una fórmula matemática de la
expresión ponderada de cada gen combinada en una única puntuación.
Se mide mediante RT-PCR en secciones de tejido fijado en parafina y se
informa como una puntuación numérica. Los datos de ensayos
prospectivos muestran tasas de recurrencia muy bajas con una
puntuación de recurrencia <11.dieciséisSi se realiza, Oncotype Dx®se utiliza
para asignar el grupo de estadio pronóstico IA a pacientes con cánceres
T1–2 N0 M0, ER positivo, HER2 negativo y una puntuación de recurrencia
inferior a 11. Nivel de evidencia del AJCC: I.
PAM50 (ProSigna®)
PAM50 (ProSigna) se mide y se informa en el perfil de expresión
como una puntuación numérica única en una escala de 0 a 100 que
se correlaciona con la probabilidad de recurrencia a distancia dentro
de 10 años.91, 93, 103Nivel de evidencia del AJCC: II.
FACTORES EMERGENTES PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA
Los autores no han observado ningún factor emergente para la atención
clínica.
MODELOS DE EVALUACIÓN DE RIESGOS
SO
Los modelos de pronóstico seguirán desempeñando un papel importante en la
medicina del siglo XXI por varias razones.106En primer lugar, al identificar qué
factores predicen los resultados, los médicos obtienen información sobre la
U
biología y la historia natural de la enfermedad. En segundo lugar, las
estrategias de tratamiento pueden optimizarse en función de los riesgos de
resultados de cada paciente individual. En tercer lugar, debido a la
RA
heterogeneidad de la enfermedad en la mayoría de los cánceres, los modelos
de pronóstico desempeñarán un papel fundamental en el diseño, realización y
análisis de ensayos clínicos en oncología.106Si se desarrollan y validan
adecuadamente, estos modelos pasarán a formar parte de la atención rutinaria
al paciente, el diseño y la realización de ensayos de toma de decisiones.
PA
El AJCC Precision Medicine Core (PMC) desarrolló y publicó
criterios para la evaluación crítica de la calidad de las herramientas
de pronóstico.107que se presentan y discuten en el Cap. 4.
LO
Cuadro 48.6Herramientas de pronóstico para el cáncer de mama que cumplieron con todos los criterios de calidad del AJCC
Aprobado
SÓ
Herramienta de pronóstico Dirección web
¡Auxiliar! En línea www.adjuvantonline.com
PREDICT-Plus www.predict.nhs.uk/predict.html
Manual de estadificación del cáncer del AJCC, octava edición © The American College of Surgeons (ACS), Chicago, Illinois.
El contenido está disponible para uso personal del usuario. No se puede vender, distribuir, publicar ni incorporar a ningún software, producto o publicación sin un acuerdo de licencia por escrito con
ACS. El contenido no puede modificarse, cambiarse ni actualizarse sin el permiso expreso por escrito de ACS. Reservados todos los derechos. Última actualización 25/01/2018
623
Aunque fueron desarrollados de forma independiente por el PMC, los criterios de
calidad del AJCC se corresponden plenamente con los recientemente desarrollados
Cochrane CHARMS.CH lista de candidatos para críticosA evaluación y extracción de
datos para una evaluación sistemáticaR opiniones de predicción METRO modelandoS
estudios.108
En esta sección se presentan los modelos de pronóstico existentes
para el cáncer de mama que cumplen con todos los criterios de inclusión/
exclusión del AJCC y merecen el respaldo del AJCC. Una lista completa de
los modelos evaluados y su cumplimiento de los criterios de calidad está
AL
disponible en www.cancerstaging.org.
El PMC realizó una búsqueda sistemática de la literatura sobre
modelos/herramientas de pronóstico en cáncer de mama publicada
N
desde enero de 2011 hasta diciembre de 2015. La estrategia de búsqueda
se proporciona en el cap. 4. El PMC definió el "modelo de pronóstico"
como un modelo multivariable en el que los factores predicen un
O
resultado clínico que ocurrirá en el futuro. Cada herramienta identificada
se comparó con los criterios de calidad desarrollados por el PMC como
RS
pautas para la recomendación del AJCC por los modelos de pronóstico
(ver Capítulo 4).
Se identificaron treinta herramientas de pronóstico para el cáncer de
mama y se revisaron con respecto a una lista de verificación derivada de
PE las directrices de PMC. ¡Solo dos herramientas, Adjuvant! En línea109, 110y
PREDICT-Plus111, 112Se encontró que cumplían con todos los criterios de
inclusión predefinidos del AJCC y ninguno de los criterios de exclusión. La
tabla 48.6 presenta información sobre estos dos modelos. Una
herramienta, CancerMath, parecía prometedora, pero no todos los
criterios pudieron evaluarse con la información disponible en el artículo
científico y en el sitio web del autor.
¡Auxiliar! En línea109es principalmente una herramienta para ayudar a
tomar decisiones sobre la terapia adyuvante para mujeres con cáncer de
mama en etapa temprana. Las estimaciones de los resultados se realizan a
partir de proyecciones basadas en datos SEER basados en la población de EE.
UU., y las estimaciones de la eficacia de la terapia adyuvante provienen de
resúmenes de ensayos aleatorios. Estas estimaciones de probabilidad se
combinan según un sistema patentado. Los datos de entrada utilizados para
predecir los resultados se actualizan periódicamente. PREDICT-Plus112fue
desarrollado para predecir el resultado en mujeres tratadas por cáncer de
mama temprano en el Reino Unido. Las estimaciones se basan en un modelo
de regresión de riesgos proporcionales de Cox ajustado a datos de un registro
poblacional. Ambas herramientas fueron validadas externamente con buena
calibración y niveles aceptables de precisión predictiva.
Factores incluidos en el modelo
Tamaño del tumor, número de ganglios linfáticos positivos, estado de ER, edad, estado menopáusico,
comorbilidad, terapia adyuvante
Edad, número de ganglios linfáticos positivos, tamaño del tumor, grado del tumor, modo de
detección, quimioterapia, terapia hormonal; modelos separados para ER negativo y ER positivo; HER2
agregado en PREDICT-Plus
 624 Comité Conjunto Americano sobre el Cáncer • 2017

DEFINICIONES DE AJCC TNM Categoría CN Criterios CN

cN2a Metástasis en ganglios linfáticos axilares ipsilaterales de

Definición de tumor primario (T): clínica nivel I, II fijados entre sí (enmarañados) o a otras
estructuras
y patológica
cN2b Metástasis solo en ganglios mamarios internos
ipsilaterales en ausencia de metástasis en ganglios
Categoría T Criterios T
linfáticos axilares
Texas El tumor primario no se puede evaluar
cN3 Metástasis en ganglios linfáticos infraclaviculares
T0 No hay evidencia de tumor primario ipsilaterales (axilares de nivel III) con o sin afectación
esto Carcinoma ductalen el lugar de ganglios linfáticos axilares de nivel I, II;
(CDIS)* oen ganglios linfáticos mamarios internos ipsilaterales con

AL
esto Enfermedad de Paget del pezón NO asociada con carcinoma metástasis en ganglios linfáticos axilares de nivel I, II;
(Página) invasivo y/o carcinomaen el lugar(CDIS) en el parénquima ometástasis en ganglio(s) linfático(s) supraclavicular(es)
mamario subyacente. Los carcinomas en el parénquima mamario ipsilateral(es) con o sin afectación de los ganglios linfáticos
asociados con la enfermedad de Paget se clasifican según el axilares o mamarios internos
tamaño y las características de la enfermedad parenquimatosa,

N
cN3a Metástasis en ganglio(s) linfático(s) infraclavicular(es)
aunque aún se debe tener en cuenta la presencia de la
ipsilateral(es)
enfermedad de Paget.
cN3b Metástasis en ganglio(s) linfático(s) mamario(s) interno(s)
T1 Tumor≤20 mm en su mayor dimensión

O
ipsilateral(es) y ganglio(s) linfático(s) axilar(es)
T1mi Tumor≤1 mm en su mayor dimensión
cN3c Metástasis en ganglio(s) linfático(s) supraclavicular(es)
T1a Tumor >1 mm pero≤5 mm en su dimensión mayor ipsilateral(es)
(redondee cualquier medida >1,0–1,9 mm a 2 mm).
Nota:(Los sufijos sn) y (f) deben agregarse a la categoría N para indicar la

R
T1b Tumor >5 mm pero≤10 mm en su mayor dimensión
confirmación de metástasis mediante biopsia del ganglio centinela o aspiración con
T1c Tumor >10 mm pero≤20 mm en su mayor dimensión aguja fina/biopsia con aguja gruesa, respectivamente.

PE
T2 Tumor >20 mm pero≤50 mm en su mayor dimensión * La categoría cNX se utiliza con moderación en los casos en los que los ganglios

T3 Tumor >50 mm en su mayor dimensión linfáticos regionales se han extirpado previamente quirúrgicamente o en los que no
existe documentación del examen físico de la axila.
T4 Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la pared
* *cN1mi rara vez se utiliza pero puede ser apropiado en los casos en los que se realiza una
torácica y/o a la piel (ulceración o nódulos macroscópicos); La
biopsia del ganglio centinela antes de la resección del tumor, lo que ocurre con mayor
invasión de la dermis por sí sola no califica como T4.
probabilidad en los casos tratados con terapia neoadyuvante.
SO
T4a Extensión a la pared torácica; La invasión o adherencia al
músculo pectoral en ausencia de invasión de las estructuras de Definición de ganglios linfáticos regionales
la pared torácica no califica como T4. – patológicos (pN)
T4b Ulceración y/o nódulos satélite macroscópicos
ipsilaterales y/o edema (incluyendo piel de naranja) de la
U

Categoría pN Criterios pN
piel que no cumple los criterios de carcinoma
pNX Los ganglios linfáticos regionales no se pueden evaluar (p. ej.,
inflamatorio.
no extirpados para estudio patológico o extirpados
T4c Tanto T4a como T4b están presentes. previamente)
RA

T4d Carcinoma inflamatorio (ver sección "Reglas de pN0 No se identificaron metástasis en los ganglios linfáticos regionales o
clasificación") solo TIC

*Nota:Carcinoma lobulillaren el lugar(LCIS) es una entidad benigna y se elimina de la pN0(i+) Solo TIC (agrupaciones de células malignas no mayores de 0,2
estadificación TNM en elManual de estadificación del cáncer del AJCC, octava edición. mm) en ganglios linfáticos regionales

pN0(mol+) Hallazgos moleculares positivos mediante reacción

PA

en cadena de la polimerasa con transcriptasa

inversa (RT-PCR); no se detectaron TIC

pN1 Micrometástasis; o metástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos

Definición de ganglios linfáticos regionales – axilares; y/o ganglios mamarios internos clínicamente
Clínica (cN) negativos con micrometástasis o macrometástasis
mediante biopsia del ganglio linfático centinela
LO

Categoría CN Criterios CN pN1mi Micrometástasis (aproximadamente 200 células, mayores

cNX* Los ganglios linfáticos regionales no se pueden evaluar (p. ej., de 0,2 mm, pero ninguna mayor de 2,0 mm)
extirpados previamente) pN1a Metástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos axilares, al
cN0 Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales (por menos una metástasis mayor de 2,0 mm
pN1b
SO

imágenes o examen clínico) Metástasis en ganglio centinela mamario

cN1 Metástasis a ganglios linfáticos axilares móviles interno ipsilateral, excluyendo TIC
ipsilaterales de nivel I y II pN1c pN1a y pN1b combinados
cN1mi** Micrometástasis (aproximadamente 200 células, mayores pN2 Metástasis en 4 a 9 ganglios linfáticos axilares; o ganglios
de 0,2 mm, pero ninguna mayor de 2,0 mm) linfáticos mamarios internos ipsilaterales positivos

cN2 Metástasis en ganglios linfáticos axilares ipsilaterales de nivel I y mediante imágenes en ausencia de metástasis en los

II que están clínicamente fijos o enmarañados; ganglios linfáticos axilares

oen ganglios mamarios internos ipsilaterales en pN2a Metástasis en 4 a 9 ganglios linfáticos axilares (al menos
ausencia de metástasis en ganglios linfáticos axilares un depósito tumoral mayor de 2,0 mm)

Manual de estadificación del cáncer del AJCC, octava edición © The American College of Surgeons (ACS), Chicago, Illinois.
El contenido está disponible para uso personal del usuario. No se puede vender, distribuir, publicar ni incorporar a ningún software, producto o publicación sin un acuerdo de licencia por escrito con
ACS. El contenido no puede modificarse, cambiarse ni actualizarse sin el permiso expreso por escrito de ACS. Reservados todos los derechos. Última actualización 25/01/2018
 48 Pecho 625

Categoría pN Criterios pN para pacientes que tienen cirugía como tratamiento inicial y por lo
pN2b Metástasis en ganglios linfáticos mamarios internos tanto tienen información patológica de T y N. A los pacientes
clínicamente detectados con o sin confirmación tratados con terapia neoadyuvante se les debe registrar el estadio
microscópica; con ganglios axilares
pronóstico clínico y el grado observado de respuesta al tratamiento,
patológicamente negativos
pero no se les asigna un estadio pronóstico patológico.
pN3 Metástasis en 10 o más ganglios linfáticos axilares;
La tabla de grupos de estadios anatómicos solo debe usarse en regiones del
oen ganglios linfáticos infraclaviculares (axilares de
nivel III); mundo donde la clasificación de tumores y/o las pruebas de biomarcadores para

oganglios linfáticos mamarios internos ipsilaterales HER2, ER y PR no están disponibles de manera rutinaria. Para realizar una

AL
positivos mediante imágenes en presencia de uno o más comparación mundial, el grupo de estadios anatómicos se puede calcular a partir de
ganglios linfáticos axilares de nivel I, II positivos; los registros de EE. UU. a partir de las categorías T, N y M registradas.
oen más de tres ganglios linfáticos axilares y
micrometástasis o macrometástasis mediante biopsia de
Grupos de etapas anatómicas del AJCC
ganglio centinela en ganglios linfáticos mamarios internos

N
ipsilaterales clínicamente negativos;

oen ganglios linfáticos supraclaviculares ipsilaterales La tabla Grupo de estadios anatómicos solo debe usarse en regiones del mundo

pN3a Metástasis en 10 o más ganglios linfáticos axilares (al donde las pruebas de biomarcadores no están disponibles de forma rutinaria.

O
menos un depósito tumoral mayor de 2,0 mm); Los registros de cáncer en los EE. UU. deben utilizar las tablas de grupos de
ometástasis a los ganglios infraclaviculares estadios de pronóstico clínico y patológico para la notificación de casos.
(linfáticos axilares de nivel III)

RS
pN3b pN1a o pN2a en presencia de cN2b (nódulos
mamarios internos positivos por imagen);
Cuando T es... Y N es... Y M es... Entonces el grupo de escenario es...

opN2a en presencia de pN1b esto N0 M0 0

pN3c Metástasis en ganglios linfáticos supraclaviculares
T1 N0 M0 IA
ipsilaterales

Nota:(Los sufijos sn) y (f) deben agregarse a la categoría N para indicar la

confirmación de metástasis mediante biopsia del ganglio centinela o PAAF/biopsia
con aguja gruesa, respectivamente, SIN resección adicional de los ganglios.
PE T0
T1
T0
T1
T2
N1mi
N1mi
N1
N1
N0
M0
M0
M0
M0
M0
BI
BI
IIA
IIA
IIA
SO
Definición de metástasis a distancia (M) T2 N1 M0 IIB
T3 N0 M0 IIB
Categoría M Criterios M T0 N2 M0 IIIA
M0 No hay evidencia clínica o radiográfica de metástasis a T1 N2 M0 IIIA
distancia.*
U

T2 N2 M0 IIIA
cM0(i+) No hay evidencia clínica o radiográfica de metástasis a
T3 N1 M0 IIIA
distancia en presencia de células tumorales o depósitos no
mayores de 0,2 mm detectados microscópicamente o
T3 N2 M0 IIIA
mediante técnicas moleculares en sangre circulante, T4 N0 M0 IIIB
RA

médula ósea u otro tejido ganglionar no regional en un T4 N1 M0 IIIB

paciente sin síntomas o signos de metástasis. T4 N2 M0 IIIB
cM1 Metástasis a distancia detectadas por medios
Cualquier T N3 M0 IIIC
clínicos y radiográficos.
Cualquier T cualquier n M1 IV
pm1
PA

Cualquier metástasis histológicamente probada en

órganos distantes; o si en ganglios no regionales, Notas:
metástasis mayores a 0,2 mm 1. T1 incluye T1mi.
* Tenga en cuenta que no se requieren estudios de imágenes para asignar la categoría cM0 2. Los tumores T0 y T1 con micrometástasis ganglionares (N1mi) se clasifican como
Estadio IB.
3. Los tumores T2, T3 y T4 con micrometástasis ganglionares (N1mi) se estadifican
LO

utilizando la categoría N1.

GRUPOS DE ETAPAS ANATÓMICAS Y PRONÓSTICAS 4. M0 incluye M0(i+).
DEL AJCC 5. La designación pM0 no es válida; cualquier M0 es clínico.
6. Si un paciente presenta enfermedad M1 antes de la terapia sistémica neoadyuvante, el
estadio es el Estadio IV y permanece en el Estadio IV independientemente de la
Hay tres tablas de grupos de estadios: la tabla de grupos de estadios
SÓ

respuesta a la terapia neoadyuvante.

anatómicos, la tabla de grupos de estadios de pronóstico clínico y la tabla 7. La designación de etapa puede cambiarse si los estudios de imágenes posquirúrgicos

de grupos de estadios de pronóstico patológico. Los registros de cáncer y
los médicos en los Estados Unidos deben utilizar las tablas de grupos de
estadios de pronóstico clínico y patológico para realizar informes. Se
espera que se realicen e informen el grado, HER2, ER y PR de todos los
casos de cáncer invasivo en los Estados Unidos.
El estadio pronóstico clínico debe registrarse en todos los
pacientes. Se debe registrar el estadio pronóstico patológico.
revelan la presencia de metástasis a distancia, siempre que los estudios se realicen
dentro de los 4 meses posteriores al diagnóstico en ausencia de progresión de la
enfermedad y siempre que el paciente no haya recibido terapia neoadyuvante.
8. La estadificación después de la terapia neoadyuvante se indica con un
prefijo “yc” o “yp” a la clasificación T y N. No se asigna ningún grupo de
estadio anatómico si hay una respuesta patológica completa (pCR) a la
terapia neoadyuvante, por ejemplo, ypT0ypN0cM0.

Manual de estadificación del cáncer del AJCC, octava edición © The American College of Surgeons (ACS), Chicago, Illinois.
El contenido está disponible para uso personal del usuario. No se puede vender, distribuir, publicar ni incorporar a ningún software, producto o publicación sin un acuerdo de licencia por escrito con
ACS. El contenido no puede modificarse, cambiarse ni actualizarse sin el permiso expreso por escrito de ACS. Reservados todos los derechos. Última actualización 25/01/2018
 626 Comité Conjunto Americano sobre el Cáncer • 2017

GRUPOS DE ETAPAS DE PRONÓSTICO DEL AJCC
Las tablas de grupos de estadios pronósticos deben usarse como sistema de
estadificación primario en países donde estas pruebas de biomarcadores se
realizan de manera rutinaria para la atención al paciente (EE. UU., Canadá, etc.).
Los registros de cáncer en los EE. UU. deben utilizar las tablas de grupos de
estadios pronósticos para la notificación de casos. Si no hay biomarcadores
disponibles, el cáncer debe informarse como no estadificado.
Se debe aconsejar a los pacientes que reciban terapias
Por consideraciones de espacio, T, N y M están colapsados. Un formato
completo de tabla de “búsqueda” estará disponible en el sitio web del
AJCC (www.cancerstaging.org). Este formato puede resultar más valioso
para los registradores de cáncer hasta que haya aplicaciones
computarizadas disponibles para generar el estadio a partir de los datos
primarios sobre T, N, M y biomarcadores.
Etapa de pronóstico clínico

AL
adyuvantes apropiadas según los estándares de práctica clínica
aplicables. Sin embargo, tanto el estadio pronóstico clínico como el La etapa de pronóstico clínico se aplica a TODOS los pacientes con cáncer
patológico deben asignarse de acuerdo con T, N, M y el estado de de mama para la clasificación clínica y la estadificación. Utiliza

N
los biomarcadores en las tablas siguientes, independientemente de información clínica de tumores (T), ganglios (N) y metástasis (M) basada
si el paciente recibe terapias adyuvantes. en la historia clínica, el examen físico, cualquier imagen realizada (no
Las tablas incluidas en este capítulo están ordenadas por T, N, M necesaria para la estadificación clínica) y biopsias relevantes. La

O
y luego por grado, HER2, ER y PR. Para cada combinación hay un información del perfil genómico no se incluye en la Etapa de pronóstico
grupo de estadio de pronóstico clínico o un grupo de estadio de clínico, ya que la información patológica de la cirugía es necesaria para

RS
pronóstico patológico asignado (tablas separadas). Para determinar el pronóstico utilizando estas herramientas.

Entonces el grupo de estadio de

PE
Cuando TNM es... Y la calificación es... Y el estado de HER2 es... Y el estado de la sala de emergencias es... Y el estado de relaciones públicas es... pronóstico clínico es...

Esto es N0 M0 Cualquier Cualquier Cualquier Cualquier 0

T1* N0 M0 G1 Positivo Positivo Positivo IA
T0 N1mi M0 Negativo IA
T1* N1mi M0
Negativo Positivo IA
SO
Negativo IA
Negativo Positivo Positivo IA
Negativo IA
Negativo Positivo IA
Negativo BI
U

G2 Positivo Positivo Positivo IA

Negativo IA
Negativo Positivo IA
RA

Negativo IA
Negativo Positivo Positivo IA
Negativo IA
Negativo Positivo IA
PA

Negativo BI
G3 Positivo Positivo Positivo IA
Negativo IA
Negativo Positivo IA
Negativo IA
IA
LO

Negativo Positivo Positivo

Negativo BI
Negativo Positivo BI
Negativo BI
SÓ

Manual de estadificación del cáncer del AJCC, octava edición © The American College of Surgeons (ACS), Chicago, Illinois.
El contenido está disponible para uso personal del usuario. No se puede vender, distribuir, publicar ni incorporar a ningún software, producto o publicación sin un acuerdo de licencia por escrito con
ACS. El contenido no puede modificarse, cambiarse ni actualizarse sin el permiso expreso por escrito de ACS. Reservados todos los derechos. Última actualización 25/01/2018
 48 Pecho 627

Entonces el grupo de estadio de

Cuando TNM es... Y la calificación es... Y el estado de HER2 es... Y el estado de la sala de emergencias es... Y el estado de relaciones públicas es... pronóstico clínico es...

T0N1**M0 G1 Positivo Positivo Positivo BI

T1* N1** M0 Negativo IIA
T2 N0 M0
Negativo Positivo IIA
Negativo IIA
Negativo Positivo Positivo BI
Negativo IIA
Negativo Positivo IIA

AL
Negativo IIA
G2 Positivo Positivo Positivo BI
Negativo IIA
Negativo Positivo IIA

N
Negativo IIA
Negativo Positivo Positivo BI

O
Negativo IIA
Negativo Positivo IIA
Negativo IIB

RS
G3 Positivo Positivo Positivo BI
Negativo IIA
Negativo Positivo IIA
Negativo IIA
Negativo Positivo

Negativo PE Positivo
Negativo
Positivo
Negativo
IIA
IIB
IIB
IIB
SO

Entonces el grupo de estadio de

Cuando TNM es... Y la calificación es... Y el estado de HER2 es... Y el estado de la sala de emergencias es... Y el estado de relaciones públicas es... pronóstico clínico es...

T2N1***M0 G1 Positivo Positivo Positivo BI

U

T3 N0 M0 Negativo IIA
Negativo Positivo IIA
Negativo IIB
RA

Negativo Positivo Positivo IIA

Negativo IIB
Negativo Positivo IIB
Negativo IIB
G2 Positivo Positivo Positivo BI
PA

Negativo IIA
Negativo Positivo IIA
Negativo IIB
Negativo Positivo Positivo IIA
Negativo IIB
LO

Negativo Positivo IIB

Negativo IIIB
G3 Positivo Positivo Positivo BI
Negativo IIB
SÓ

Negativo Positivo IIB

Negativo IIB
Negativo Positivo Positivo IIB
Negativo IIIA
Negativo Positivo IIIA
Negativo IIIB

Manual de estadificación del cáncer del AJCC, octava edición © The American College of Surgeons (ACS), Chicago, Illinois.
El contenido está disponible para uso personal del usuario. No se puede vender, distribuir, publicar ni incorporar a ningún software, producto o publicación sin un acuerdo de licencia por escrito con
ACS. El contenido no puede modificarse, cambiarse ni actualizarse sin el permiso expreso por escrito de ACS. Reservados todos los derechos. Última actualización 25/01/2018
 628 Comité Conjunto Americano sobre el Cáncer • 2017

Entonces el grupo de estadio de

Cuando TNM es... Y la calificación es... Y el estado de HER2 es... Y el estado de la sala de emergencias es... Y el estado de relaciones públicas es... pronóstico clínico es...

T0N2M0 G1 Positivo Positivo Positivo IIA

T1*N2M0 Negativo IIIA
T2 N2 M0
Negativo Positivo IIIA
T3N1***M0
T3 N2 M0 Negativo IIIA
Negativo Positivo Positivo IIA
Negativo IIIA
Negativo Positivo IIIA

AL
Negativo IIIB
G2 Positivo Positivo Positivo IIA
Negativo IIIA
Negativo Positivo IIIA

N
Negativo IIIA
Negativo Positivo Positivo IIA

O
Negativo IIIA
Negativo Positivo IIIA
Negativo IIIB

RS
G3 Positivo Positivo Positivo IIB
Negativo IIIA
Negativo Positivo IIIA
Negativo IIIA
Negativo Positivo

Negativo PE Positivo
Negativo
Positivo
Negativo
IIIA
IIIB
IIIB
IIIC
SO

Entonces el grupo de estadio de

Cuando TNM es... Y la calificación es... Y el estado de HER2 es... Y el estado de la sala de emergencias es... Y el estado de relaciones públicas es... pronóstico clínico es...

T4 N0 M0 G1 Positivo Positivo Positivo IIIA

U

T4N1***M0 Negativo IIIB

T4 N2 M0
Negativo Positivo IIIB
Cualquier T N3 M0
Negativo IIIB
RA

Negativo Positivo Positivo IIIB

Negativo IIIB
Negativo Positivo IIIB
Negativo IIIC
PA

G2 Positivo Positivo Positivo IIIA

Negativo IIIB
Negativo Positivo IIIB
Negativo IIIB
Negativo Positivo Positivo IIIB
IIIB
LO

Negativo
Negativo Positivo IIIB
Negativo IIIC
G3 Positivo Positivo Positivo IIIB
Negativo IIIB
SÓ

Negativo Positivo IIIB

Negativo IIIB
Negativo Positivo Positivo IIIB
Negativo IIIC
Negativo Positivo IIIC
Negativo IIIC

Manual de estadificación del cáncer del AJCC, octava edición © The American College of Surgeons (ACS), Chicago, Illinois.
El contenido está disponible para uso personal del usuario. No se puede vender, distribuir, publicar ni incorporar a ningún software, producto o publicación sin un acuerdo de licencia por escrito con
ACS. El contenido no puede modificarse, cambiarse ni actualizarse sin el permiso expreso por escrito de ACS. Reservados todos los derechos. Última actualización 25/01/2018
 48 Pecho 629

Entonces el grupo de estadio de

Cuando TNM es... Y la calificación es... Y el estado de HER2 es... Y el estado de la sala de emergencias es... Y el estado de relaciones públicas es... pronóstico clínico es...

Cualquier T Cualquier N M1 Cualquier Cualquier Cualquier Cualquier IV

*T1 Incluye T1mi.
* *N1 no incluye N1mi. Los cánceres T1 N1mi M0 y T0 N1mi M0 se incluyen para la estadificación pronóstica con los cánceres T1 N0 M0 del mismo estado de
factor pronóstico.
* * * N1 incluye N1mi. Los cánceres T2, T3 y T4 y N1mi se incluyen para la estadificación pronóstica con T2 N1, T3 N1 y T4 N1, respectivamente. Notas:

1. Debido a que la categorización de N1mi requiere la evaluación de todo el ganglio y no se puede asignar en base a una FNA o biopsia central, N1mi solo se puede usar con
estadificación de pronóstico clínico cuando la estadificación clínica se basa en un ganglio linfático resecado en ausencia de resección. del cáncer primario, como la

AL
situación en la que se realiza una biopsia del ganglio centinela antes de recibir quimioterapia neoadyuvante o terapia endocrina.
2. Para casos con afectación de ganglios linfáticos sin evidencia de tumor primario (p. ej., T0 N1, etc.) o con carcinoma ductal de mamaen el lugar(ej., Tis N1,
etc.), se debe utilizar la información de grado, HER2, ER y PR del tumor en el ganglio linfático para asignar el grupo de estadio.
3. En los casos en los que se determina que HER2 es “equívoco” mediante la prueba ISH (FISH o CISH) según las pautas de prueba ASCO/CAP HER2 de 2013, se debe utilizar

N
la categoría “negativa” de HER2 para la estadificación en la tabla de grupos de estadios de pronóstico clínico.81, 82
4. El valor pronóstico de estos grupos de estadios pronósticos se basa en poblaciones de personas con cáncer de mama a las que se les ha ofrecido y tratado
en su mayoría con quimioterapia endocrina y/o sistémica adecuada (incluida la terapia anti-HER2).

O
Etapa de pronóstico patológico información utilizada para la estadificación clínica más los hallazgos de la

RS
cirugía y los hallazgos patológicos de la resección quirúrgica. La Etapa de
La Etapa de Pronóstico Patológico se aplica a pacientes con cáncer de Pronóstico Patológico no se aplica a pacientes tratados con radiación
mama tratados con cirugía como tratamiento inicial. incluye todo sistémica o antes de la resección quirúrgica (terapia neoadyuvante).

Cuando TNM es...

Esto es N0 M0

T1* N0 M0
Y la calificación es...

Cualquier

G1
Y el estado de HER2 es...
Cualquier

Positivo
Cualquier

Positivo
PE
Y el estado de la sala de emergencias es... Y el estado de relaciones públicas es...

Cualquier

Positivo
Entonces lo patológico
El grupo de estadio pronóstico es...

0
IA
SO
T0 N1mi M0 Negativo IA
T1* N1mi M0
Negativo Positivo IA
Negativo IA
Negativo Positivo Positivo IA
IA
U

Negativo
Negativo Positivo IA
Negativo IA
G2 Positivo Positivo Positivo IA
RA

Negativo IA
Negativo Positivo IA
Negativo IA
Negativo Positivo Positivo IA
PA

Negativo IA
Negativo Positivo IA
Negativo BI
G3 Positivo Positivo Positivo IA
Negativo IA
LO

Negativo Positivo IA
Negativo IA
Negativo Positivo Positivo IA
Negativo IA
IA
SÓ

Negativo Positivo
Negativo BI

Manual de estadificación del cáncer del AJCC, octava edición © The American College of Surgeons (ACS), Chicago, Illinois.
El contenido está disponible para uso personal del usuario. No se puede vender, distribuir, publicar ni incorporar a ningún software, producto o publicación sin un acuerdo de licencia por escrito con
ACS. El contenido no puede modificarse, cambiarse ni actualizarse sin el permiso expreso por escrito de ACS. Reservados todos los derechos. Última actualización 25/01/2018
 630 Comité Conjunto Americano sobre el Cáncer • 2017

Entonces lo patológico
Cuando TNM es... Y la calificación es... Y el estado de HER2 es... Y el estado de la sala de emergencias es... Y el estado de relaciones públicas es... El grupo de estadio pronóstico es...

T0N1**M0 G1 Positivo Positivo Positivo IA

T1* N1** M0 Negativo BI
T2 N0 M0
Negativo Positivo BI
Negativo IIA
Negativo Positivo Positivo IA
Negativo BI
Negativo Positivo BI

AL
Negativo IIA
G2 Positivo Positivo Positivo IA
Negativo BI
Negativo Positivo BI

N
Negativo IIA
Negativo Positivo Positivo IA

O
Negativo IIA
Negativo Positivo IIA
Negativo IIA

RS
G3 Positivo Positivo Positivo IA
Negativo IIA
Negativo Positivo IIA
Negativo IIA
Negativo Positivo

NegativoPE Positivo
Negativo
Positivo
Negativo
BI
IIA
IIA
IIA
SO

Entonces lo patológico
Cuando TNM es... Y la calificación es... Y el estado de HER2 es... Y el estado de la sala de emergencias es... Y el estado de relaciones públicas es... El grupo de estadio pronóstico es...

T2N1***M0 G1 IA
U

Positivo Positivo Positivo

T3 N0 M0 Negativo IIB
Negativo Positivo IIB
Negativo IIB
RA

Negativo Positivo Positivo IA

Negativo IIB
Negativo Positivo IIB
Negativo IIB
PA

G2 Positivo Positivo Positivo BI

Negativo IIB
Negativo Positivo IIB
Negativo IIB
Negativo Positivo Positivo BI
LO

Negativo IIB
Negativo Positivo IIB
Negativo IIB
G3 Positivo Positivo Positivo BI
IIB
SÓ

Negativo
Negativo Positivo IIB
Negativo IIB
Negativo Positivo Positivo IIA
Negativo IIB
Negativo Positivo IIB
Negativo IIIA

Manual de estadificación del cáncer del AJCC, octava edición © The American College of Surgeons (ACS), Chicago, Illinois.
El contenido está disponible para uso personal del usuario. No se puede vender, distribuir, publicar ni incorporar a ningún software, producto o publicación sin un acuerdo de licencia por escrito con
ACS. El contenido no puede modificarse, cambiarse ni actualizarse sin el permiso expreso por escrito de ACS. Reservados todos los derechos. Última actualización 25/01/2018
 48 Pecho 631

Entonces lo patológico
Cuando TNM es... Y la calificación es... Y el estado de HER2 es... Y el estado de la sala de emergencias es... Y el estado de relaciones públicas es... El grupo de estadio pronóstico es...

T0N2M0 G1 Positivo Positivo Positivo BI

T1*N2M0 Negativo IIIA
T2 N2 M0
Negativo Positivo IIIA
T3N1***M0
T3 N2 M0 Negativo IIIA
Negativo Positivo Positivo BI
Negativo IIIA
Negativo Positivo IIIA

AL
Negativo IIIA
G2 Positivo Positivo Positivo BI
Negativo IIIA
Negativo Positivo IIIA

N
Negativo IIIA
Negativo Positivo Positivo BI

O
Negativo IIIA
Negativo Positivo IIIA
Negativo IIIB

RS
G3 Positivo Positivo Positivo IIA
Negativo IIIA
Negativo Positivo IIIA
Negativo IIIA
Negativo Positivo

Negativo PE Positivo
Negativo
Positivo
Negativo
IIB
IIIA
IIIA
IIIC
SO

Entonces lo patológico
Cuando TNM es... Y la calificación es... Y el estado de HER2 es... Y el estado de la sala de emergencias es... Y el estado de relaciones públicas es... El grupo de estadio pronóstico es...

G1 IIIA
U

T4 N0 M0 Positivo Positivo Positivo

T4N1***M0 Negativo IIIB
T4 N2 M0
Negativo Positivo IIIB
Cualquier T N3 M0
Negativo IIIB
RA

Negativo Positivo Positivo IIIA

Negativo IIIB
Negativo Positivo IIIB
Negativo IIIB
PA

G2 Positivo Positivo Positivo IIIA

Negativo IIIB
Negativo Positivo IIIB
Negativo IIIB
Negativo Positivo Positivo IIIA
LO

Negativo IIIB
Negativo Positivo IIIB
Negativo IIIC
G3 Positivo Positivo Positivo IIIB
IIIB
SÓ

Negativo
Negativo Positivo IIIB
Negativo IIIB
Negativo Positivo Positivo IIIB
Negativo IIIC
Negativo Positivo IIIC
Negativo IIIC

Manual de estadificación del cáncer del AJCC, octava edición © The American College of Surgeons (ACS), Chicago, Illinois.
El contenido está disponible para uso personal del usuario. No se puede vender, distribuir, publicar ni incorporar a ningún software, producto o publicación sin un acuerdo de licencia por escrito con
ACS. El contenido no puede modificarse, cambiarse ni actualizarse sin el permiso expreso por escrito de ACS. Reservados todos los derechos. Última actualización 25/01/2018
 632 Comité Conjunto Americano sobre el Cáncer • 2017

Entonces lo patológico
Cuando TNM es... Y la calificación es... Y el estado de HER2 es... Y el estado de la sala de emergencias es... Y el estado de relaciones públicas es... El grupo de estadio pronóstico es...

Cualquier T Cualquier N Cualquier Cualquier Cualquier Cualquier IV

M1
* T1 incluye T1mi.
* *N1 no incluye N1mi. Los cánceres T1 N1mi M0 y T0 N1mi M0 se incluyen para la estadificación pronóstica con los cánceres T1 N0 M0 del mismo estado de
factor pronóstico.
* * * N1 incluye N1mi. Los cánceres T2, T3 y T4 y N1mi se incluyen para la estadificación pronóstica con T2 N1, T3 N1 y T4 N1, respectivamente. Notas:

1. Para casos con afectación de ganglios linfáticos sin evidencia de tumor primario (p. ej., T0 N1, etc.) o con carcinoma ductal de mamaen el lugar(ej., Tis N1,

AL
etc.), se debe utilizar la información de grado, HER2, ER y PR del tumor en el ganglio linfático para asignar el grupo de estadio.
2. Para los casos en los que se determina que HER2 es “equívoco” mediante la prueba ISH (FISH o CISH) según las pautas de prueba ASCO/CAP HER2 de 2013, se debe
utilizar la categoría “negativa” de HER2 para la estadificación en la Tabla de grupos de estadios de pronóstico patológico.81, 82
3. El valor pronóstico de estos grupos de estadios pronósticos se basa en poblaciones de personas con cáncer de mama a las que se les ha ofrecido y tratado

N
en su mayoría con quimioterapia endocrina y/o sistémica adecuada (incluida la terapia anti-HER2).

Perfil genómico para la estadificación de pronóstico patológico

O
Cuando la puntuación de Oncotype Dx es inferior a 11...

RS
Entonces lo patológico
Y TNM es... Y la calificación es... Y el estado de HER2 es... Y el estado de la sala de emergencias es... Y el estado de relaciones públicas es... El grupo de estadio pronóstico es...

T1 N0 M0 Cualquier Negativo Positivo Cualquier IA

T2 N0 M0
Notas:

PE
1. NO se requiere la obtención de perfiles genómicos para la asignación del Estadio Pronóstico Patológico. Sin embargo, se pueden realizar perfiles genómicos
para su uso en la determinación del tratamiento adecuado. Si el OncotypeDx®La prueba se realiza en casos con un cáncer T1N0M0 o T2N0M0 que es HER2
negativo y ER positivo, y la puntuación de recurrencia es inferior a 11, al caso se le debe asignar el Grupo IA de estadio de pronóstico patológico.
2. Si OncotypeDx®no se realiza, o si se realiza y el OncotypeDx®Si la puntuación no está disponible o es 11 o mayor para pacientes con cáncer T1–2 N0 M0 HER2
SO
negativo y ER positivo, entonces el grupo de estadio pronóstico se asigna según las categorías anatómicas y de biomarcadores que se muestran arriba.

3. OncotipoDx®es el único panel multigénico incluido para clasificar el estadio pronóstico patológico porque los datos prospectivos de nivel I respaldan este uso para
pacientes con una puntuación inferior a 11. Las actualizaciones futuras del sistema de estadificación pueden incluir resultados de otros paneles multigénicos para
asignar cohortes de pacientes a grupos de estadios pronósticos. basándose en la evidencia entonces disponible. La inclusión o exclusión en esta tabla de estadificación
de un ensayo de perfil genómico no respalda ningún ensayo específico y no debe limitar el uso clínico apropiado de ningún ensayo de perfil genómico según la evidencia
U

disponible en el momento del tratamiento.

VARIABLES DE RECOGIDA DE DATOS DE REGISTRO

RA

8. Oncotipo Dx®puntuación de recurrencia (se prefiere la puntuación

numérica al nivel de riesgo)
1. RE: positivo versus negativo; por ciento positivo; Puntuación de 9. Oncotipo Dx®Puntuación de recurrencia del CDIS (se prefiere la puntuación
Allred, si está disponible numérica al nivel de riesgo)
2. RP: positivo versus negativo; por ciento positivo; Puntuación de 10. Huella mamaria®(se prefiere la puntuación numérica al nivel de
PA

Allred, si está disponible riesgo)

3. HER2—IHC: 0, 1+, 2+, 3+; o desconocido o no 11. ProSigna®Subtipos intrínsecos de PAM50 y puntuación de riesgo de
realizado recurrencia (se prefiere la puntuación numérica al nivel de riesgo)
4. HER2—FISH: negativo, positivo; relación HER2:CEP17; y número
de copia de HER2, si está disponible; o desconocido o no 12. Índice de cáncer de mama (se prefiere la puntuación numérica al nivel de
LO

realizado riesgo)
5. HER2: resultado general, negativo, positivo, desconocido si se 13. EndoPredict (se prefiere la puntuación numérica al nivel de riesgo)
realizó; No realizado 14. IHC4 (se prefiere la puntuación numérica al nivel de riesgo)
6. Grado histológico de Nottingham: bajo (1), intermedio (2), 15. Activador del plasminógeno uroquinasa (uPA) e inhibidor del
SÓ

alto (3) activador del plasminógeno tipo 1 (PAI-1)113

7. Ki-67, si está disponible: porcentaje positivo 16. Respuesta al tratamiento: CR, PR, NR

Manual de estadificación del cáncer del AJCC, octava edición © The American College of Surgeons (ACS), Chicago, Illinois.
El contenido está disponible para uso personal del usuario. No se puede vender, distribuir, publicar ni incorporar a ningún software, producto o publicación sin un acuerdo de licencia por escrito con
ACS. El contenido no puede modificarse, cambiarse ni actualizarse sin el permiso expreso por escrito de ACS. Reservados todos los derechos. Última actualización 25/01/2018
 48 Pecho 633

GRADO HISTOLÓGICO (G) Papilar (patrón predominantemente micropapilar)

Tubular
Cáncer invasivo: sistema de clasificación Scarf- lobulillar
Bloom-Richardson (SBR), modificación de Enfermedad de Paget e
Nottingham infiltrante Indiferenciada
Células escamosas
A todos los carcinomas de mama invasivos se les debe asignar un grado adenoide quístico
histológico. Se recomienda el grado histológico combinado de Secretor
Nottingham (modificación de Nottingham del sistema de clasificación cribiforme
SBR) y su uso está estipulado por el Colegio de Patólogos

AL
Estadounidenses (consulte www.cap.org).59, 62, 63El grado de un tumor se
determina evaluando las características morfológicas (formación de Bibliografía
túbulos, pleomorfismo nuclear y recuento mitótico calibrado), asignando

un valor de 1 (favorable) a 3 (desfavorable) para cada característica y
sumando las puntuaciones de las tres categorías. Una puntuación
combinada de 3 a 5 puntos se designa como grado 1; una puntuación
N
1. Borde SB, Compton CC.Manual de estadificación del cáncer del AJCC.7ma
ed: Springer; 2009.
2. Prat A, Pineda E, Adamo B, et al. Implicaciones clínicas de los subtipos
moleculares intrínsecos del cáncer de mama.Mama.2015;24 Suplemento

O
combinada de 6 a 7 puntos es grado 2; una puntuación combinada de 8 a 2:S26–35.
9 puntos es la calificación 3. Se desaconseja el uso de calificaciones 3. Van Poznak C, Somerfield MR, Bast RC y col. Uso de biomarcadores para
guiar las decisiones sobre la terapia sistémica para mujeres con cáncer

RS
subjetivas únicamente.
de mama metastásico: Guía de práctica clínica de la Sociedad
Estadounidense de Oncología Clínica.Revista de Oncología Clínica.2015:
GRAMO G Definición
JCO. 2015.2061. 1459.
GX No se puede evaluar la calificación 4. Selz J, Stevens D, Jouanneau L, Labib A, Le Scodan R. Valor pronóstico de
G1 Grado histológico combinado bajo (favorable), puntuación SBR de los subtipos moleculares, expresión de ki67 e impacto de la radioterapia
3 a 5 puntos posmastectomía en pacientes con cáncer de mama con ganglios

G2

G3
Grado histológico combinado intermedio (moderadamente
favorable); Puntuación SBR de 6 a 7 puntos

Alto grado histológico combinado (desfavorable); Puntuación

P linfáticos negativos después de una mastectomía.Revista internacional
de radiación en oncología, biología, física.2012;84(5):1123–1132.
5. Carlson RW, Allred DC, Anderson BO, et al. Cáncer de mama.
SO
Guías de prácticas clínicas en oncología.Revista de la Red
SBR de 8 a 9 puntos
Nacional Integral del Cáncer: JNCCN.2009;7(2):122–192.
6. van't Veer LJ, Paik S, Hayes DF. Perfiles de expresión génica del
cáncer de mama: un nuevo marcador tumoral.J Clin Oncol.
Carcinoma ductalen el lugar: Grado Nuclear 2005;23(8):1631–1635.
7. Buyse M, Loi S, van't Veer L, et al. Validación y utilidad clínica de una
U

El grado que se debe utilizar para el carcinoma ductalen el lugares

firma de pronóstico de 70 genes para mujeres con cáncer de mama
de grado nuclear (ver www.cap.org). con ganglios negativos.Revista del Instituto Nacional del Cáncer.
2006;98(17):1183–1192.
GRAMO G Definición 8. Cardoso F, van't Veer LJ, Bogaerts J, et al. La firma de 70 genes como ayuda en
RA

GX No se puede evaluar la calificación las decisiones de tratamiento en el cáncer de mama en etapa temprana.N
Inglés J Med.2016;375(8):717–729.
G1 Bajo grado nuclear
9. Krop I, Ismaila N, Andre F, et al. Uso de biomarcadores para guiar las
G2 Grado nuclear intermedio
decisiones sobre la terapia sistémica adyuvante para mujeres con cáncer
G3 Alto grado nuclear de mama invasivo en etapa temprana: Actualización enfocada en las
PA

guías de práctica clínica de la Sociedad Estadounidense de Oncología

Clínica.J Clin Oncol.2017:JCO2017740472.
10. Sparano JA, Gray RJ, Makower DF, et al. Validación prospectiva de un
TIPO HISTOPATOLÓGICO ensayo de expresión de 21 genes en cáncer de mama.N Inglés J Med.
2015;373(21):2005–2014.
11. Stemmer S, Steiner M, Rizel S, et al. 1963 Primeros datos de resultados
En el lugarCarcinomas
LO

prospectivos en 930 pacientes con una mediana de seguimiento de más

Carcinoma ductalen el lugar de 5 años en quienes se tomaron decisiones de tratamiento en la
enfermedad de Paget práctica clínica incorporando el 21-Gene Recurrence Score.Revista
Carcinomas invasivos europea de cáncer.2015(51):S321.
12. Gluz O, Nitz UA, Christgen M, et al. Ensayo PlanB de fase III del grupo de estudio
No especificado de otra manera (NOS)
SO

de Alemania Occidental: primeros datos de resultados prospectivos para el

Ductal ensayo de puntuación de recurrencia de 21 genes y concordancia de
Inflamatorio marcadores de pronóstico mediante evaluación de patología central y local.J

Medular, SAI Clin Oncol.2016;34(20):2341–2349.

13. Van De Vijver MJ, He YD, van't Veer LJ, et al. Una firma de expresión genética
Medular con estroma linfoide
como predictor de supervivencia en el cáncer de mama.Revista de Medicina de
Mucinoso Nueva Inglaterra.2002;347(25):1999–2009.

Manual de estadificación del cáncer del AJCC, octava edición © The American College of Surgeons (ACS), Chicago, Illinois.
El contenido está disponible para uso personal del usuario. No se puede vender, distribuir, publicar ni incorporar a ningún software, producto o publicación sin un acuerdo de licencia por escrito con
ACS. El contenido no puede modificarse, cambiarse ni actualizarse sin el permiso expreso por escrito de ACS. Reservados todos los derechos. Última actualización 25/01/2018
 634
14. Wang Y, Klijn JG, Zhang Y, et al. Perfiles de expresión genética para predecir
metástasis a distancia de cáncer de mama primario con ganglios linfáticos
negativos.Lanceta.2005;365(9460):671–679.
15. Tang G, Cuzick J, Costantino JP, et al. Riesgo de recurrencia y beneficio de
la quimioterapia para pacientes con cáncer de mama con ganglios
negativos y receptores de estrógeno positivos: puntuación de
recurrencia sola e integrada con factores patológicos y clínicos.J Clin
Oncol. 2011;29(33):4365–4372.
16. Paik S, Shak S, Tang G, et al. Un ensayo multigénico para predecir la recurrencia
del cáncer de mama con ganglios negativos tratado con tamoxifeno.N Inglés J
Med.2004;351(27):2817–2826.
17. Dowsett M, Cuzick J, Wale C, et al. Predicción del riesgo de recurrencia a
distancia utilizando la puntuación de recurrencia de 21 genes en
pacientes posmenopáusicas con ganglios negativos y positivos con
cáncer de mama tratados con anastrozol o tamoxifeno: un estudio
TransATAC. Revista de Oncología Clínica.2010;28(11):1829–1834.
18. Paik S, Tang G, Shak S, et al. Expresión genética y beneficio de la
quimioterapia en mujeres con cáncer de mama con ganglios negativos y
receptores de estrógeno positivos.J Clin Oncol.2006;24(23):3726–3734.
O
19. Albain KS, Barlow WE, Shak S, et al. Valor pronóstico y predictivo del ensayo de
puntuación de recurrencia de 21 genes en mujeres posmenopáusicas con
cáncer de mama con ganglios positivos y receptores de estrógeno positivos
RS
que reciben quimioterapia: un análisis retrospectivo de un ensayo aleatorizado.
La lanceta oncológica.2010;11(1):55–65.
20. Yi M, Mittendorf EA, Cormier JN, et al. Nuevo sistema de estadificación para
predecir la supervivencia específica de la enfermedad en pacientes con cáncer
PE
de mama tratados con cirugía como primera intervención: es hora de modificar
el actual sistema de estadificación del Comité Conjunto Estadounidense sobre
el Cáncer. Revista de Oncología Clínica.2011;29(35):4654–4661.
21. Gradishar WJ, Anderson BO, Balassanian R, et al. Cáncer de
mama Versión 2.2015.Revista de la Red Nacional Integral del
Cáncer: JNCCN.2015;13(4):448–475.
SO
22. Goldhirsch A, Wood WC, Gelber RD, et al. Progreso y promesa:
aspectos destacados del consenso internacional de expertos sobre
la terapia primaria del cáncer de mama temprano 2007.Ann Oncol.
2007;18(7):1133–1144.
23. Carga mundial de enfermedades Cáncer C, Fitzmaurice C, Dicker
D, et al. La carga mundial del cáncer 2013.Oncología JAMA.
U
2015;1(4):505–527.
24. Anderson BO, Yip CH, Smith RA, et al. Implementación de directrices para
la atención médica mamaria en países de ingresos bajos y medios:
descripción general de la Cumbre Mundial de la Iniciativa Global de Salud
RA
Mamaria 2007.Cáncer.2008;113(8 supl.):2221–2243.
25. Gluz O, Nitz U, Kreipe H, et al. 1937 Impacto clínico de la clasificación de riesgo
por grado central/local o subtipo de tipo luminal frente a Oncotype DX®:
primeros resultados prospectivos de supervivencia del ensayo planB de fase III
del WSG.Revista europea de cáncer.2015(51):S311.
PA
26. Petkov VI, Miller DP, Howlader N, et al. Mortalidad específica del cáncer de
mama en pacientes tratados según el ensayo de 21 genes: un estudio
poblacional SEER.Cáncer de mama de NPJ.2016;2:16017.
27. Bartlett JM, Bayani J, Marshall A, et al. Comparación de pruebas
multiparamétricas de cáncer de mama en el ensayo preliminar OPTIMA:
ninguna prueba es más igual que las demás.Revista del Instituto
LO
Nacional del Cáncer.2016;108(9).
28. Turnbull L, Brown S, Harvey I, et al. Efectividad comparativa de la resonancia
magnética en el ensayo de cáncer de mama (COMICE): un ensayo controlado
aleatorio.Lanceta.2010;375(9714):563–571.
29. Houssami N, Turner R, Morrow M. Imágenes por resonancia magnética
preoperatoria en cáncer de mama: metanálisis de resultados quirúrgicos.
SÓ
Anales de cirugía.2013;257(2):249–255.
30. Arnaout A, Catley C, Booth CM, et al. Uso de imágenes de resonancia
magnética preoperatoria para el cáncer de mama: un estudio
poblacional canadiense.Oncología JAMA.2015;1(9):1238–1250.
31. Vos EL, Voogd AC, Verhoef C, Siesling S, Obdeijn IM, Koppert LB. Se estudian los
beneficios de la resonancia magnética preoperatoria en la cirugía del cáncer de mama
Manual de estadificación del cáncer del AJCC, octava edición © The American College of Surgeons (ACS), Chicago, Illinois.
El contenido está disponible para uso personal del usuario. No se puede vender, distribuir, publicar ni incorporar a ningún software, producto o publicación sin un acuerdo de licencia por escrito con
ACS. El contenido no puede modificarse, cambiarse ni actualizarse sin el permiso expreso por escrito de ACS. Reservados todos los derechos. Última actualización 25/01/2018
Comité Conjunto Americano sobre el Cáncer • 2017
en un gran registro poblacional de cáncer.La revista británica de
cirugía.2015;102(13):1649–1657.
32. Houssami N, Turner R, Macaskill P, et al. Un metanálisis de datos de una persona
individual sobre imágenes de resonancia magnética preoperatoria y
recurrencia del cáncer de mama.J Clin Oncol.2014;32(5):392–401.
33. Yi A, Cho N, Yang KS, Han W, Noh DY, Moon WK. Recurrencia del cáncer de
mama en pacientes con cáncer de mama recién diagnosticado sin y con
imágenes por resonancia magnética preoperatoria: un estudio de cohorte
emparejado.Radiología.2015;276(3):695–705.
34. D'Orsi CJ, Radiología ACo, Comité BR. Atlas ACR BI-RADS:
Sistema de datos e informes de imágenes mamarias. 2013.
AL
35. Morris EA, Schwartz LH, Drotman MB, et al. Evaluación del músculo pectoral mayor en
pacientes con tumores de mama posteriores en imágenes de resonancia magnética
de mama: experiencia temprana.Radiología.2000;214(1):67–72.
36. Dawood S, Merajver SD, Viens P, et al. Panel internacional de expertos en
N
cáncer de mama inflamatorio: declaración de consenso para un
diagnóstico y tratamiento estandarizados.Ann Oncol.2011;22(3):515–523.
37. Houssami N, Diepstraten SC, Cody HS, tercero, Turner RM, Sever AR. Utilidad
clínica de la biopsia con aguja por ultrasonido para la estadificación
preoperatoria de la axila en el cáncer de mama invasivo.Investigación contra el
cáncer. 2014;34(3):1087–1097.
38. Diepstraten SC, Sever AR, Buckens CF, et al. Valor de la biopsia preoperatoria de
ganglios linfáticos axilares guiada por ecografía para prevenir la disección
completa de los ganglios linfáticos axilares en el cáncer de mama: una revisión
sistemática y un metanálisis.Anales de oncología quirúrgica. 2014;21(1):51–59.
39. Dogan BE, Dryden MJ, Wei W, et al. Ecografía y biopsia con aguja
guiada ecográficamente de los ganglios mamarios internos en la
estadificación de pacientes con cáncer de mama.AJR. Revista
americana de roentgenología.2015;205(4):905–911.
40. Gradishar W, Anderson B, Blair S, Burstein H, Cyr A, Elias
A. Panel de cáncer de mama de la Red Nacional Integral de Cáncer.
Versión cáncer de mama.3:542–590.
41. Aebi S, Davidson T, Gruber G, Castiglione M, Grupo EGW. Cáncer de mama
primario: Guías de práctica clínica de la ESMO para diagnóstico,
tratamiento y seguimiento.Ann Oncol.2010;21 Suplemento 5(suplemento
5):v9–14.
42. Moy L, Newell MS, Mahoney MC y col. Criterios de idoneidad del ACR
cáncer de mama en estadio I: estudio inicial y vigilancia de
recurrencia local y metástasis a distancia en mujeres asintomáticas.
Revista del Colegio Americano de Radiología: JACR.2014;11(12 parte
A):1160–1168.
43. Schwartz GF, Hortobagyi GN. Actas de la conferencia de
consenso sobre quimioterapia neoadyuvante en el carcinoma
de mama, 26 al 28 de abril de 2003, Filadelfia, Pensilvania.
Cáncer. 2004;100(12):2512–2532.
44. Tavassoli FA. Carcinoma ductal in situ: introducción del
concepto de neoplasia intraepitelial ductal.Patología moderna:
revista oficial de la Academia de Patología de Estados Unidos y
Canadá, Inc.1998;11(2):140-154.
45. Tavassoli FA. Patología mamaria: justificación para adoptar la
clasificación de neoplasia intraepitelial ductal (DIN).Nat Clin Pract
Oncol.2005;2(3):116–117.
46. Lester SC, Bose S, Chen YY, et al. Protocolo para el examen de
muestras de pacientes con carcinoma ductal in situ de mama.
Laboratorio Arch Pathol Med.2009;133(1):15–25.
47. Chen CY, Sun LM, Anderson BO. Enfermedad de Paget de la mama:
patrones cambiantes de incidencia, presentación clínica y
tratamiento en los EE. UU.Cáncer.2006;107(7):1448–1458.
48. Hortobagyi GN, Ames FC, Buzdar AU, et al. Manejo del cáncer
de mama primario en estadio III con quimioterapia primaria,
cirugía y radioterapia.Cáncer.1988;62(12):2507–2516.
49. Fisher B, Bryant J, Wolmark N, et al. Efecto de la quimioterapia preoperatoria
sobre el resultado de mujeres con cáncer de mama operable.
J Clin Oncol.1998;16(8):2672–2685.
 48 Pecho
50. Cortázar P, Zhang L, Untch M, et al. Respuesta patológica completa y
beneficio clínico a largo plazo en el cáncer de mama: el análisis
conjunto de CTNeoBC.Lanceta.2014;384(9938):164–172.
51. Symmans WF, Wei C, Gould R, et al. Riesgo pronóstico a largo plazo
después de la quimioterapia neoadyuvante asociado con la carga de
cáncer residual y el subtipo de cáncer de mama.J Clin Oncol.
2017;35(10):1049–1060.
52. Symmans WF, Peintinger F, Hatzis C, et al. Medición de la carga residual
de cáncer de mama para predecir la supervivencia después de la
quimioterapia neoadyuvante.J Clin Oncol.2007;25(28):4414–4422.
53. Ogston KN, Miller ID, Payne S, et al. Un nuevo sistema de clasificación
histológica para evaluar la respuesta de los cánceres de mama a la
quimioterapia primaria: importancia pronóstica y supervivencia.Mama.
2003;12(5):320–327.
54. Chevallier B, Roche H, Olivier JP, Chollet P, Hurteloup
P. Cáncer de mama inflamatorio. El estudio piloto de quimioterapia de
inducción intensiva (FEC-HD) da como resultado una alta tasa de respuesta
histológica.Soy J Clin Oncol.1993;16(3):223–228.
55. Sataloff DM, Mason BA, Prestipino AJ, Seinige UL, Lieber CP, Baloch
Z. Respuesta patológica a la quimioterapia de inducción en el
carcinoma de mama localmente avanzado: un determinante del
resultado.J Am Coll Surg.1995;180(3):297–306.
56. Provenzano E, Bossuyt V, Viale G, et al. Estandarización de la evaluación
patológica y la presentación de informes de muestras posneoadyuvantes
en ensayos clínicos de cáncer de mama: recomendaciones de un grupo
de trabajo internacional.Mod Pathol.2015;28(9):1185–1201.
57. RB verde. Diversos grados de malignidad en el cáncer de mama.La
N
Revista de Investigación del Cáncer.1925;9(4):453–463.
58. Patey D, Scarf R. La posición de la histología en el
pronóstico del carcinoma de mama.La lanceta.
SO
1928;211(5460): 801–804.
59. Scarf R, Handley R. Pronóstico en el carcinoma de mama.La
lanceta.1938;232(6001):582–583.
60. Bloom H, Richardson W. Clasificación histológica y pronóstico en el cáncer
de mama: un estudio de 1409 casos de los cuales 359 han sido seguidos
durante 15 años.Revista británica de cáncer.1957;11(3):359.
PE
61. Bufanda R, Torloni H.Tipificación histológica de tumores de mama.
Ginebra: OMS; 1968.
62. MM negro. Supervivencia en casos de cáncer de mama en relación con la
estructura del tumor primario y los ganglios linfáticos regionales.Cirugía
Ginecológica Obstetricia.1955;100:543–551.
63. Elston CW, Ellis IO. Factores de pronostico patológico en cáncer de mama.
RA
I. El valor del grado histológico en el cáncer de mama: experiencia de un
gran estudio con seguimiento a largo plazo.Histopatología.
1991;19(5):403–410.
64. Elston EW, Ellis IO. Método para clasificar el cáncer de mama.Revista de
patología clínica.1993;46(2):189–190.
PA
65. Schwartz AM, Henson DE, Chen D, Rajamarthandan S. El grado histológico sigue
siendo un factor de pronóstico para el cáncer de mama independientemente
del número de ganglios linfáticos positivos y el tamaño del tumor: un estudio
de 161 708 casos de cáncer de mama del Programa SEER.Laboratorio Arch
Pathol Med.2014;138(8):1048–1052.
66. Gilchrist KW, Kalish L, Gould VE, et al. Reproducibilidad interobservador de
LO
las características histopatológicas en el cáncer de mama en estadio II.
Un estudio ECOG.la investigación del cáncer de mama y el tratamiento.
1985;5(1):3–10.
67. Gerdes J, Schwab U, Lemke H, Stein H. Producción de un anticuerpo
monoclonal de ratón reactivo con un antígeno nuclear humano asociado
con la proliferación celular.Int J Cáncer.1983;31(1):13–20.
SO
68. Coates AS, Winer EP, Goldhirsch A, et al. -Adaptación de terapias para
mejorar el tratamiento del cáncer de mama temprano: Consenso
internacional de expertos de St Gallen sobre la terapia primaria del
cáncer de mama temprano 2015.Ann Oncol.2015;26(8):1533–1546.
69. Beatson G. Sobre el tratamiento de casos inoperables de carcinoma
de mama: sugerencias para un nuevo método de tratamiento, con
casos ilustrativos. 1.La lanceta.1896;148(3802):104–107.
Manual de estadificación del cáncer del AJCC, octava edición © The American College of Surgeons (ACS), Chicago, Illinois.
El contenido está disponible para uso personal del usuario. No se puede vender, distribuir, publicar ni incorporar a ningún software, producto o publicación sin un acuerdo de licencia por escrito con
ACS. El contenido no puede modificarse, cambiarse ni actualizarse sin el permiso expreso por escrito de ACS. Reservados todos los derechos. Última actualización 25/01/2018
635
70. Hammond ME, Hayes DF, Dowsett M, et al. Recomendaciones de las directrices
de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica y el Colegio de Patólogos
Estadounidenses para las pruebas inmunohistoquímicas de los receptores de
estrógeno y progesterona en el cáncer de mama.J Clin Oncol.
2010;28(16):2784–2795.
71. Grupo EBCTC. Relevancia de los receptores hormonales del cáncer
de mama y otros factores para la eficacia del tamoxifeno adyuvante:
metanálisis a nivel de paciente de ensayos aleatorios.La lanceta.
2011;378(9793):771–784.
72. Barnes DM, Harris WH, Smith P, Millis RR, Rubens RD. Determinación
inmunohistoquímica del receptor de estrógeno: comparación de
diferentes métodos de evaluación de la tinción y correlación con el
resultado clínico de pacientes con cáncer de mama.H. J. Cáncer.
1996;74(9):1445–1451.
73. Hammond ME, Hayes DF, Dowsett M, et al. Recomendaciones de las directrices
E
de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica y el Colegio de Patólogos
Estadounidenses para las pruebas inmunohistoquímicas de los receptores de
estrógeno y progesterona en el cáncer de mama (versión íntegra). Laboratorio
U
Arch Pathol Med.2010;134(7):e48–72.
74. Schechter AL, Stern DF, Vaidyanathan L, et al. El oncogén neu: un gen
relacionado con erb-B que codifica un antígeno tumoral de 185.000 Mr.
Naturaleza.1984;312(5994):513–516.
AL
75. Slamon DJ, Clark GM, Wong SG, Levin WJ, Ullrich A, McGuire WL.
Cáncer de mama humano: correlación de recaída y
supervivencia con amplificación del oncogén HER-2/neu.
Ciencia. 1987;235(4785):177–182.
76. Ross JS, Slodkowska EA, Symmans WF, Pusztai L, Ravdin PM,
Hortobagyi GN. El receptor HER-2 y el cáncer de mama: diez
años de terapia anti-HER-2 dirigida y medicina personalizada.El
oncólogo.2009;14(4):320–368.
77. Rosenthal SI, Depowski PL, Sheehan CE, Ross JS. Comparación de la
amplificación del oncogén HER-2/neu detectada mediante
hibridación fluorescente in situ en cáncer de mama lobulillar y
ductal.Appl Immunohistochem Mol Morphol.2002;10(1):40–46.
78. Eccles SA. El papel de c-erbB-2/HER2/neu en la progresión y metástasis del
cáncer de mama.Revista de biología y neoplasia de la glándula mamaria.
2001;6(4):393–406.
79. Piccart M, Lohrisch C, Di Leo A, Larsimont D. El valor predictivo de
HER2 en el cáncer de mama.Oncología.2001;61 Suplemento
2(Suplemento 2):73–82.
80. Yarden Y. Biología de HER2 y su importancia en el cáncer de mama. Oncología.
2001;61 Suplemento 2(Suplemento 2):1–13.
81. Wolff A, Hammond M, Hicks D, et al. Recomendaciones para las pruebas del
receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano en el cáncer de
mama: actualización de las guías de práctica clínica de la Sociedad
Estadounidense de Oncología Clínica y el Colegio Estadounidense de Patólogos.
Revista de oncología clínica: revista oficial de la Sociedad Estadounidense de
Oncología Clínica.2013;31(31):3997–4013.
82. Wolff AC, Hammond MEH, Hicks DG, et al. Recomendaciones para las pruebas
del receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano en el cáncer de
mama: actualización de las guías de práctica clínica de la Sociedad
Estadounidense de Oncología Clínica y el Colegio Estadounidense de Patólogos.
Archivos de Patología y Medicina de Laboratorio.2013;138(2):241–256.
83. Slamon D, Eiermann W, Robert N, et al. Trastuzumab adyuvante
en el cáncer de mama HER2 positivo.N Inglés J Med.
2011;365(14):1273–1283.
84. Moasser MM, Krop IE. El panorama en evolución de la focalización en
HER2 en el cáncer de mama.Oncología JAMA.2015;1(8):1154–1161.
85. Dowsett M. Sobreexpresión de HER-2 como mecanismo de resistencia a la
terapia hormonal para el cáncer de mama.Cáncer relacionado con el sistema
endocrino. 2001;8(3):191–195.
86. Muss HB. Papel de la terapia endocrina adyuvante en el cáncer de mama en estadio
temprano. Trabajo presentado en: Seminarios de oncología2001.
87. Schmid P, Wischnewsky MB, Sezer O, Bohm R, Possinger
K. Predicción de respuesta al tratamiento hormonal en cáncer de mama
metastásico.Oncología.2002;63(4):309–316.
 636
88. Konecny G, Pauletti G, Pegram M, et al. Asociación cuantitativa entre
HER-2/neu y los receptores de hormonas esteroides en el cáncer de
mama primario con receptores hormonales positivos.Revista del Instituto
Nacional del Cáncer.2003;95(2):142–153.
89. Red CGA. Retratos moleculares completos de tumores de mama
humanos.Naturaleza.2012;490(7418):61–70.
90. Sorlie T, Perou CM, Tibshirani R, et al. Los patrones de expresión genética de los
carcinomas de mama distinguen subclases de tumores con implicaciones
clínicas.Proc Natl Acad Sci EE.UU. A.2001;98(19):10869–10874.
91. Bastien RR, Rodríguez-Lescure A, Ebbert MT, et al. Subtipificación del
cáncer de mama PAM50 mediante RT-qPCR y concordancia con
marcadores moleculares clínicos estándar.Genómica médica BMC.
2012;5(1):44.
92. Bayraktar S, Royce M, Stork-Sloots L, de Snoo F, Glück
S. El subtipo molecular predice la respuesta tumoral patológica en el
cáncer de mama en estadio temprano tratado con docetaxel
neoadyuvante más capecitabina con o sin quimioterapia con
trastuzumab.Oncologia medica.2014;31(10):1–7.
93. Dowsett M, Sestak I, López-Knowles E, et al. Comparación de la
puntuación de riesgo de recurrencia PAM50 con el oncotipo DX e IHC4
para predecir el riesgo de recurrencia a distancia después de la terapia
endocrina.J Clin Oncol.2013;31(22):2783–2790.
RS
94. Eiermann W, Rezai M, Kümmel S, et al. El ensayo de puntuación de recurrencia
de 21 genes afecta las recomendaciones de terapia adyuvante para el cáncer
de mama temprano con RE positivo, ganglios negativos y ganglios positivos, lo
que resulta en un cambio adaptado al riesgo en el uso de quimioterapia.Anales
de Oncología.2013;24(3):618–624.
PE
95. Coates AS, Winer EP, Goldhirsch A, et al. Terapias de adaptación-
- mejorar el tratamiento del cáncer de mama temprano: Consenso
internacional de expertos de St Gallen sobre la terapia primaria del
cáncer de mama temprano 2015.Ann Oncol.2015;26(8):1533–1546.
96. Stemmer S, Steiner M, Rizel S, et al. Análisis de la vida real que evaluó a 1594 pacientes
SO
con cáncer de mama N0/Nmic para quienes las decisiones de tratamiento
incorporaron el resultado de la puntuación de recurrencia de 21 genes: estimación de
KM a 5 años para la supervivencia específica del cáncer de mama con resultados de la
puntuación de recurrencia≤30 es >98%.Investigación sobre el cáncer.2016;76(4
Suplemento):P5–08-02-P05–08-02.
97. Drukker CA, Bueno-de-Mesquita JM, Retel VP, et al. Una evaluación
U
prospectiva de una firma de pronóstico de cáncer de mama en el
estudio observacional RASTER.Int J Cáncer.2013;133(4):929–936.
98. Harris LN, Ismaila N, McShane LM, et al. Uso de biomarcadores para guiar
las decisiones sobre la terapia sistémica adyuvante para mujeres con
RA
cáncer de mama invasivo en etapa temprana: Guía de práctica clínica de
la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica.Revista de Oncología
Clínica.2016:JCO652289.
99. Wuerstlein R, Sotlar K, Gluz O, et al. Estudio del subtipo intrínseco del cáncer de mama
del grupo de estudio de Alemania Occidental: un estudio prospectivo multicéntrico de
PA
impacto en la decisión que utiliza el ensayo Prosigna para la toma de decisiones sobre
el tratamiento adyuvante en cáncer de mama en etapa temprana con receptor de
estrógeno positivo y negativo para HER2.Opinión actual de Res. Med. 2016;32(7):1217–
1224.
100. Mittendorf EA, Chávez-MacGregor M, Vila J, et al. Bioscore: un sistema de
estadificación para pacientes con cáncer de mama que refleja la
LO
SÓ
Manual de estadificación del cáncer del AJCC, octava edición © The American College of Surgeons (ACS), Chicago, Illinois.
El contenido está disponible para uso personal del usuario. No se puede vender, distribuir, publicar ni incorporar a ningún software, producto o publicación sin un acuerdo de licencia por escrito con
ACS. El contenido no puede modificarse, cambiarse ni actualizarse sin el permiso expreso por escrito de ACS. Reservados todos los derechos. Última actualización 25/01/2018
Comité Conjunto Americano sobre el Cáncer • 2017
Importancia pronóstica de la biología tumoral subyacente.Anales de
oncología quirúrgica.2017.
101. Chávez-MacGregor M, Mittendorf EA, Clarke CA, Lichtensztajn DY, Hunt KK,
Giordano SH. Incorporación de características tumorales al sistema de
estadificación del cáncer de mama del Comité Conjunto Estadounidense
sobre Cáncer.El oncólogo.2017.
102. DJ de Winchester. Comunicación personal. En: Hortobagyi GN,
ed2015.
103. Wallden B, Storhoff J, Nielsen T, et al. Desarrollo y verificación del
ensayo de firma del gen del cáncer de mama Prosigna basado en
PAM50.Genómica médica BMC.2015;8(1):54.
AL
104. Sgroi DC, Sestak I, Cuzick J, et al. Predicción de recurrencia tardía a distancia en
pacientes con cáncer de mama con receptores de estrógenos positivos:
una comparación prospectiva del ensayo del índice de cáncer de mama (BCI), la
puntuación de recurrencia de 21 genes y el IHC4 en la población del estudio
N
TransATAC.La lanceta oncológica.2013;14(11):1067–1076.
105. Fitzal F, Filipits M, Rudas M, et al. La prueba de expresión genómica EndoPredict
es una herramienta de pronóstico para identificar el riesgo de recurrencia local
en pacientes posmenopáusicas con cáncer de mama her2nenegativo y
O
receptores endocrinos positivos aleatorizadas dentro del ensayo prospectivo
ABCSG 8.Revista británica de cáncer.2015;112(8):1405–1410.
106. Halabi S, Owzar K. La importancia de identificar y validar factores de
pronóstico en oncología. Trabajo presentado en: Seminarios de
oncología2010.
107. Kattan MW, Hess KR, Amin MB y col. Criterios de aceptación del Comité Conjunto
Estadounidense sobre el Cáncer para la inclusión de modelos de riesgo para el
pronóstico individualizado en la práctica de la medicina de precisión.CA: una revista
sobre el cáncer para médicos.2016.
108. Lunas KG, de Groot JA, Bouwmeester W, et al. Evaluación crítica y
extracción de datos para revisiones sistemáticas de estudios de
modelos de predicción: la lista de verificación CHARMS.Medicina
PLoS. 2014;11(10):e1001744.
109. Ravdin PM, Siminoff LA, Davis GJ, et al. Programa informático para ayudar
en la toma de decisiones sobre terapia adyuvante para mujeres con
cáncer de mama temprano.J Clin Oncol.2001;19(4):980–991.
110. Olivotto IA, Bajdik CD, Ravdin PM, et al. Validación poblacional del
modelo de pronóstico ADJUVANT! para el cáncer de mama
temprano.J Clin Oncol.2005;23(12):2716–2725.
111. Wishart GC, Azzato EM, Greenberg DC, et al. PREDICT: un nuevo modelo de
pronóstico del Reino Unido que predice la supervivencia después de una
cirugía para el cáncer de mama invasivo.Investigación del cáncer de mama:
BCR. 2010;12(1):R1.
112. Wishart GC, Bajdik CD, Dicks E, et al. PREDICT Plus: desarrollo y
validación de un modelo de pronóstico para el cáncer de mama
temprano que incluye HER2.H. J. Cáncer.2012;107(5):800–807.
113. Harbeck N, Schmitt M, Meisner C, et al. El análisis de diez años del ensayo
multicéntrico prospectivo Chemo-N0 valida los biomarcadores uPA y
PAI-1 recomendados por la Sociedad Estadounidense de Oncología
Clínica (ASCO) para la toma de decisiones terapéuticas en pacientes con
cáncer de mama con ganglios negativos.Revista europea de cáncer.
2013;49(8):1825–1835.