Evaluación de gravedad y etiología de

NAC – Dr. Hernán Cabello Araya

Curso Enfermedades Respiratorias

Prevalentes en la Atención Primaria
 Problemas en NAC

• Diagnóstico correcto de NAC.

• Discriminar entre NAC leves (ambulatorio) de las moderadas o

severas (hospitalizadas).

• Exámenes y estudios que requiere una NAC.

• Elección del antibiótico apropiado.
• Control, seguimiento y prevención.
Curso Enfermedades Respiratorias
Prevalentes en la Atención Primaria
Universo de todas las NAC

Universo
Universo de Universo de NAC
de NAC
NAC leves moderadas
severas

< 1% <4-18% 20 a 50%

Nature reviews, 2021, 7: 25.

Curso Enfermedades Respiratorias
Prevalentes en la Atención Primaria
Desglose de NAC según gravedad

Universo de Universo
Universo de
NAC de NAC
NAC leves
moderadas severas

Nature reviews, 2021, 7: 25.

Curso Enfermedades Respiratorias

Prevalentes en la Atención Primaria
 Neumonía Comunitaria

✓ Dg correcto

✓ Evaluar la severidad de NAC para derivar en forma oportuna aquellas que

requieren hospitalización y dentro de estas, las que necesitan ingresar a
Cuidados Intensivos.

Curso Enfermedades Respiratorias

Prevalentes en la Atención Primaria
Lo que debemos preguntarnos y hacer ante
toda sospecha clínica de NAC
¿El paciente tiene NAC?

¿El paciente con NAC es inmunocompetente?

¿La NAC del paciente, es severa?

Si la neumonía no es severa, ¿requiere hospitalización?

¿Qué exámenes debo realizar?

¿Qué antibiótico debo indicar y por cuánto tiempo?

¿Cómo controlar al paciente hasta darlo de alta?

¿Cómo prevenir neumonías futuras?

Curso Enfermedades Respiratorias

Prevalentes en la Atención Primaria
Evaluación de severidad de NAC

Universo
Universo de Univmoderadas
de NAC
NAC leves erso de NAC
severas

Frecuencia 80 % 15 % 5%

Manejo ambulatorio Manejo Manejo

en sala en UPC
 Mortalidad de NAC

Universo de Universo
Universo de
NAC de NAC
NAC leves
moderadas severas

Mortalidad < 1% <5% 20-50 %

Manejo ambulatorio Manejo Manejo

en sala en UPC
 Prioridades en NAC

✓Dg correcto

✓Reconocer las NAC severas.

Curso Enfermedades Respiratorias

Prevalentes en la Atención Primaria
Sistemas de evaluación para decidir hospitalización y
severidad en NAC
Score Autor Año

• Pneumonia Severity Index (PSI) Fine 1997

• CURB 65 Lim 2003
• CRB 65 Lim 2003
• CURXO Espana 2003
• Criterios severidad de ATS Mandell 2007
• SMART COP Charles 2008
• CAP-PIRO Rello 2009
 Neumonías severas (ingresan a UPC)
Criterios de severidad NAC de ATS
• Criterios mayores:
– Necesidad de ventilación mecánica. UPC
– Shock séptico y necesidad vasopresores.
• Criterios menores:
– Confusión o desorientación.
– Hipotensión que requiere reanimación
– FR > 30 por minuto
– Hipotermia
Considerar
– Infiltrados multilobares UPC 24 a 48 horas
– PaFi < 250
– NU > 20 mg/dL
– Leucopenia < 4000
– Trombocitopenia < 100.000
Clin Infect Dis 2007; 44 (S): S 38.
 ¿Cómo decidir en el mundo real?
(pacientes que requieren cuidados intensivos)

+
Sospecha clínica Radiografía Criterios de
+ + UPC
de NAC compatible Severidad

Curso Enfermedades Respiratorias

Prevalentes en la Atención Primaria
 ¿Cómo decidir en el mundo real?
(pacientes que no requieren cuidados intensivos
pero deben ser hospitalizados)

Sospecha clínica Radiografía Criterios de

+ +
de NAC compatible Severidad

¿Criterios para hospitalizar?

Curso Enfermedades Respiratorias

Prevalentes en la Atención Primaria
Lo que debemos preguntarnos y hacer ante
toda sospecha clínica de NAC
¿El paciente tiene NAC?

¿El paciente con NAC es inmunocompetente?

¿La NAC del paciente, es severa?

Si la neumonía no es severa, ¿requiere hospitalización?

¿Qué exámenes debo realizar?

¿Qué antibiótico debo indicar y por cuanto tiempo?

¿Cómo controlar al paciente hasta darlo de alta?

¿Cómo prevenir neumonías futuras?

Curso Enfermedades Respiratorias

Prevalentes en la Atención Primaria
 ¿Cómo decidir en mundo real?
(pacientes que requieren hospitalización)

Sospecha clínica Radiografia Criterios para +

+ + Sala
NAC compatible hospitalizar

Curso Enfermedades Respiratorias

Prevalentes en la Atención Primaria
 ¿Cómo decidir en mundo real?
(pacientes que no requieren hospitalización)

Sospecha clínica Criterios para

+ +
NAC Rx compatible hospitalizar

-
✓ No cumplen criterios de severidad
Manejo Ambulatorio
✓ No cumplen criterios de hospitalización

Corresponden al 80% de la NAC y su riesgo de mortalidad es muy bajo

Curso Enfermedades Respiratorias

Prevalentes en la Atención Primaria
Sistemas de evaluación para decidir ingreso hospitalario
en NAC
Score Autor Año

• Pneumonia Severity Index (PSI) Fine 1997

• CURB 65 Lim 2003
• CRB 65 Lim 2003
• CURXO Espana 2003
• Criterios severidad de ATS Mandell 2007
• SMART COP Charles 2008
• CAP-PIRO Rello 2009
Curso Enfermedades Respiratorias
Prevalentes en la Atención Primaria
Ventajas
• El mejor método de
predicción de mortalidad
en NAC.

Desventajas
• Poco práctico para uso
rutinario en urgencia o
consultas:
• Necesita exámenes
• Requiere una Rx Tx
• Exige GSA para
puntaje completo.
• Más usado en
investigación.
Curso Enfermedades Respiratorias
Prevalentes en la Atención Primaria
Curso Enfermedades Respiratorias
Prevalentes en la Atención Primaria
Curso Enfermedades Respiratorias
Prevalentes en la Atención Primaria
Curso Enfermedades Respiratorias
Prevalentes en la Atención Primaria
 CURB-65

0 o 1 presente 2 presentes 3 o más presentes

Considerar hechos Considerar hechos

pronósticos adversos pronósticos adversos
preexistentes: “adicionales”
50 años o más PaO2 < 60 ó sat < 90 %
Comorbilidad Sombras Rx bilaterales
Sombras Rx multifocales

Juicio Clínico

Manejo en casa Hospitalizar

Curso Enfermedades Respiratorias
Prevalentes en la Atención Primaria
En resumen… NAC severa Cuidados
intensivos

No severa

CURB-65

0 o 1 presente 2 presentes 3 o más presentes

Considerar hechos
Considerar hechos
pronósticos adversos
pronósticos adversos
preexistentes:
“adicionales”
50 años o más
PaO2 < 60 ó sat < 90 %
Comorbilidad
Sombras Rx bilaterales
Sombras Rx multifocales

Juicio Clínico

Manejo en casa Hospitalizar

 Scores de gravedad en NAC

• Todas las sociedades científicas recomiendan el uso de indicadores de severidad junto al

juicio clínico para decidir que paciente con NAC requiere de hospitalización.

Curr Opin Infect Dis 2007: 20; 170-176.

• La decisión de donde tratar al paciente con NAC es la decisión más importante en la

evaluación inicial del paciente.

Curr Opin Pul Med 2007: 13; 177-185.

Curso Enfermedades Respiratorias

Prevalentes en la Atención Primaria
Lo que debemos preguntarnos y hacer ante
toda sospecha clínica de NAC
¿El paciente tiene NAC?

¿El paciente con NAC es inmunocompetente?

¿La NAC del paciente, es severa?

Si la neumonía no es severa, ¿requiere hospitalización?

¿Qué exámenes debo realizar?

¿Qué antibiótico debo indicar y por cuánto tiempo?

¿Cómo controlar al paciente hasta darlo de alta?

¿Cómo prevenir neumonías futuras?

Curso Enfermedades Respiratorias

Prevalentes en la Atención Primaria
 Exámenes a solicitar en NAC

NAC leve NAC moderada NAC severa

(CURB 0-1) (CURB 2) (CURB > 3)
• Hemograma No Sí Sí
• PCR No Sí Sí
• PCT No Sí Sí
• Nitrógeno ureico Sí (?) Sí Sí
• Creatinina No Sí Sí
• HCs No Sí Sí
• Secr. Bronquial No Sí Sí
• Líquido pleural. No Sí Sí
• Ag U. neumonoco No No Sí
• Ag U. Legionella. No No Sí
• Test rápido Influenza No Sí No
• Test moleculares. No No Sí

Curso Enfermedades Respiratorias

Prevalentes en la Atención Primaria
 Exámenes a solicitar en NAC
de manejo ambulatorio
NAC leve NAC moderada
(CURB 0-1) (CURB 2)
• Hemograma No Sí
• PCR No Sí
• PCT No Sí
• Nitrógeno ureico Sí (?) Sí
• Creatinina No Sí
• HCs No Sí
• Secr. Bronquial No Sí
• Líquido pleural. No Sí
• Ag U. neumonoco No No
• Ag U. Legionella. No No
• Test rápido Influenza No Sí
• Test moleculares. No No

Curso Enfermedades Respiratorias

Prevalentes en la Atención Primaria
 Exámenes a solicitar en NAC
de manejo hospitalario
NAC leve NAC moderada NAC severa
(CURB 0-1) (CURB 2) (CURB > 3)
• Hemograma No Si Sí
• PCR No Si Sí
• PCT No Si Sí
• Nitrógeno ureico Si (?) Si Sí
• Creatinina No Si Sí
• HCs No Si Sí
• Secr. Bronquial No Si Sí
• Líquido pleural. No Si Sí
• Ag U. neumonoco No No Sí
• Ag U. Legionella. No No Sí
• Test rápido Influenza/SARS COV-2 Sí Sí
• Test moleculares. No Sí
Curso Enfermedades Respiratorias
Prevalentes en la Atención Primaria
Diagnóstico Microbiológico en NAC

PCR Covid-19

PCR Covid-19

PCR Covid-19
Señales de Alarma en NAC manejada en forma
ambulatoria
• Fiebre que no baje en 72 horas.

• Dolor torácico o puntadas con tope que impidan respirar.

(no confundir con dolor por toser)

• Disnea extrema, de pocos pasos.

• Sa02 menor a 92% en forma mantenida.

• Tos y expectoraciones con sangre y/o de muy mal olor (pútridas).

Curso Enfermedades Respiratorias

Prevalentes en la Atención Primaria
 Mensajes para la casa:
➢ Descarte de NAC severa al momento del Dg.

➢ Decisión de hospitalizar o no usando CURB-65.

➢ Pacientes con NAC leves, de manejo ambulatorio, de baja mortalidad, no requieren

de mayores exámenes en la comunidad.

➢ Rx de tórax PA y L es recomendable.

➢ Dar señales de alarma para consulta precoz en caso de mala evolución.

Curso Enfermedades Respiratorias

Prevalentes en la Atención Primaria
¡Muchas Gracias!