CODIGO

FORMULARIO DE GESTIÓN
REVISION 00

INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE APROBADO

PROTECCIÓN PERSONAL PÁGINA 1 DE 1

Inspeccionado por: ___________________________________________________________

Fecha de la inspección: _______________________________________________________
Lugar: ____________________________________ Hora: _____________________________
Nombres, Apellidos y Cargo de los Trabajadores Evaluados:
T-1 ___________________________________________________________________________
T-2 ___________________________________________________________________________
T-3 ___________________________________________________________________________
T-4 ___________________________________________________________________________
B: bueno R: regular M: malo NC: No corresponde a la actividad

Elemento DESCRIPCION T1 T T T Observaciones

2 3 4
Casco con señales reflectivas (externo)
Porta lámpara y sujetador de cordón de lámpara
CASCO PROTECTOR Tafilete, rachet y/o regulador y banda interna de
protección frontal
Barbiquejo (elástico y ganchos)
Arenes y sujetadores
Mascara de media cara
RESPIRADOR
Filtros son adecuados? y su condición
Válvulas de sellado interno
Montura
LENTES
Lunas (oscuras / claras)
Estado de la ropa de trabajo
OVEROL / ROPA DE
Cintas reflectivas según norma
TRABAJO
Cierres y botones
Estado de ropa de trabajo
CHALECO Cintas reflectivas según norma
Cierres y botones
Material de acuerdo a la actividad
GUANTES
Estado de los Guantes
Material de acuerdo a la actividad
CALZADO / BOTAS
Estado del calzado y cocada de planta
OREJERAS / Protección auditiva de acuerdo a actividad
TAPONES Estado de la protección auditiva
RECOMENDACIONES / SUBGERENCIA