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FG-RII-22

CODIGO

02
VERSION

REPORTE INMEDIATO DE INCIDENTES/ACCIDENTES FECHA VIGENCIA


22/12/2022

J ACARO
APROBO

1/1
PAGINA

PARA SER LLENADO POR EL REPORTANTE


CENTRO DE TRABAJO: SUCURSAL/PROYECTO: AREA: LUGAR DEL INCIDENTE:
INFORMACION
GENERAL

CLIENTE: FECHA DEL INCIDENTE: HORA DEL INCIDENTE: FECHA DEL REPORTE:

DESCRIPCION DEL INCIDENTE/ACCIDENTE:


DESCRPCION

DESCRIPCION DE LOS DAÑOS:

PERSONAL:

AMBIENTE:

MATERIAL:

NOMBRE DEL REPORTANTE: FIRMA: CARGO:

FECHA DE
ACCIONES INMEDIATAS RESPONSABLE CARGO
CUMPLIMINETO
CONTROL Y REGISTRO

JEFATURA AREA AREA HSEQ GERENCIA / SUB GERENCIA DE AREA

FECHA: FECHA: FECHA:

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