Código : FSS - 010

REPORTE DE ACCIDENTES / INCIDENTES Versión : 01

Fecha : 16 / 06 / 08

Ref. Hallazgo Nº ____

PARTE A
Fecha del Reporte:

ZONA / UNIDAD:

LUGAR:

FECHA Y HORA : Fecha: Hora:

REPORTADO POR:

TIPO: Casi - Accidente (Incidente) Personal Herido

Equipo/Vehículo/Daño a la Propiedad Daño al Medio Ambiente

DESCRIPCION:

CATEGORIA
Menor Moderado Significativo Alto

PARTE B
PERSONAL INVOLUCRADO
(ACCIDENTES DE TRANSITO)
NOMBRE (S) CARGO ZONA DE TRABAJO
LICENCIA DE CONDUCIR TEST DE ALCOHOL

PERSONAL HERIDO
DAÑOS
NO APLICA

PRIMEROS AUXILIOS

TRATAMIENTO MEDICO

TIEMPO PERDIDO
DIAS/FUERA:
EQUIPOS / VEHICULOS / DAÑOS A LA PROPIEDAD

EQUIPO INVOLUCRADO: ULLOA Contratista Otros

VEHICULOS/EQUIPOS/PROPIEDAD PLACA DAÑOS

FUGA, DERRAME DE MATERIAL CONTAMINANTE O PELIGROSO

VOL COSTO ESTIMADO DE
TIPO DE MATERIAL VOL DERRAME EL MATERIAL HA LLEGADO A UN CURSO DE AGUA?
RECUPERADO LIMPIEZA
NOMBRE DEL CUERPO DE AGUA:
SI

NO
 Código : FSS - 010
REPORTE DE ACCIDENTES / INCIDENTES Versión : 01
Fecha : 16 / 06 / 08

PARTE B - CONTINUACION
CAUSAS INMEDIATAS
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ACCIONES INMEDIATAS RESPONSABLE FECHA
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CAUSAS BASICAS
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ACCIONES BASICAS RESPONSABLE FECHA
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COMENTARIOS / RECOMENDACIONES
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GRAFICOS ADICIONALES
ADICIONAR GRAFICOS / FOTOGRAFIAS
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RESPONSABLE

JEFE DE SSMA

RAD