REPORTE INICIAL DEL ACCIDENTE

1. CLASIFICACION INCIAL DEL INCIDENTE

GHCMI-F-56A/5/13-11-2020

ACCIDENTE CON LESIÓN SIN ACCIDENTE CON LESIÓN

INCIDENTE ACCIDENTE GRAVE ACCIDENTE MORTAL ACCIDENTE CON DAÑO A LA PROPIEDAD ACCIDENTE AMBIENTAL
INCAPACIDAD INCAPACITANTE

Se deberá diligenciar formato de Se deberá diligenciar formato de

X
investigación de la ARL investigación de la ARL

2. INFORMACION SOBRE EL INCIDENTE

SEDE / SESION DRUMMOND / MINA EL DESCANSO AREA CAMIONES CAMPO

NOMBRE DEL LESIONADO N/A No DE IDENTIFICACION N/A
CARGO DEL LESIONADO N/A EQUIPO INVOLUCRADO CHM 21
EMPLEADOR CHM Minería FECHA DEL INCIDENTE 25/10/2022
FECHA INGRESO A LA COMPAÑIA N/A HORA DEL INCIDENTE 07:10 a. m.

3. DESCRIPCION DEL INCIDENTE: (La descripcion debe contener informacion precisa con datos acerca de Quién?, Qué?, Cómo, Cuándo, Dónde,etc)

Camión CHM 21 colisiona con la parte trasera del Camión de soldadura de Drummond 1855, cuando este mientras transitaba delante del camión CHM 21, derrapa y se encuneta
debido a las condiciones de la vía, al tiempo que el camión CHM 21 intenta esquivar el camión de soldadura, pero las condiciones de la vía generan deslizamiento ocasionando la
colisión, el evento ocurre en la parte trasera de bahía 5.
Versión de los testigos (coloque nombre de cada uno)

En proceso de investigación

4. DESCRIPCIÓN DE PRIMEROS AUXILIOS PROPORCIONADOS Y CONTROLES ESTABLECIDOS EN EL ÁREA PARA NORMALIZAR LA SITUACIÓN Y EVITAR ACCIDENTES SECUNDARIOS

El trabajador reporta el evento a su supervisor y este a su vez reporta al departamento SST de CHM. Los trabajadores son trasladados en una camioneta de la compañía hacia la
unidad médica de DLTD para prueba de A&D. Se toma registro fotográfico de las condiciones del terreno , se informa a seguridad industrial DLTD sobre el evento. En proceso de
investigación.

5. VALORACIÓN DEL POTENCIAL DE RIESGO

PROBABILIDAD Baja CONSECUENCIA Ligeramente dañina (Baja) RIESGO Tolerable

6. PLANEACIÓN Y SEGUIMIENTO A LA INVESTIGACIÓN

FECHA
FECHA
ACTIVIDAD RESPONSABLE REQUISITO EJECUCIÓN CONFORME NO CONFORME
PROGRAMADA
REAL

Notificación del evento a Gerencias, presidencia, Jefe SSTA y empresa de servicios temporales (cuando aplique) Jefe Inmediato - Coordinador SSTA Inmediata 25/10/2022

Convocatoria del comité de investigación Analista SSTA / Coordinador SSTA Inmediata 25/10/2022

Recolección de evidencias del evento Jefe Inmediato - Analista SSTA y/o Coordinador SSTA Inmediata 25/10/2022

Dentro de los 5 dias

Recolección de antecedentes de la persona, área o equipo Jefe Inmediato - Analista SSTA y/o Coordinador SSTA 25/10/2022
siguientes al evento

Dentro de los 5 dias

Construcción de línea de tiempo Jefe Inmediato - Analista SSTA y/o Coordinador SSTA 25/10/2022
siguientes al evento

Envío de investigación del Accidente en medio magnetico al jefe SSTA Coordinador SSTA Primeros 7 dias del mes

Dentro de los 10 dias

Envío de investigación del Accidente a la ARL (Aplica para accidentes graves y mortales) NA
siguientes al evento

Entrega de FURAT al trabajador (Aplica para eventos con lesión) NA Sin fecha definida

Dentro de los 15 días

Envio de la leccion aprendida a todos los coordinadores SSTA y divulgacion en cada sede Coordinador SSTA siguientes ocurrido el
evento

Cierre de planes de acción propuestos Jefe Inmediato - Analista SSTA y/o Coordinador SSTA Sin fecha definida

Envío del reporte inicial, la investigación del Accidente y leccion aprendida en medio fisico al jefe SSTA con los soportes del plan de accion Coordinador SSTA Sin fecha definida

Firma del Representante Legal en la investigación Coordinador SSTA / Jefe SSTA Sin fecha definida

7. SEGUIMIENTO A PLAN DE ACCION

SEGUIMIENTO AL CUMPLIMIENTO DE ACTIVIDADES DE REPORTE, INVESTIGACION Y PLAN DE ACCION NO

FECHA REALIZADO POR PENDIENTES PARA CIERRE CONFORME
PROPUESTO CONFORME

Jefe inmediato de área Coordinador / Responsable SSTA

NOMBRE: Carlos Pérez Sarmiento NOMBRE: Lizeth Lorena Molina Garcia

CEDULA: 72017817 CEDULA: 1064116110

PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL PRESENTE FORMATO SE REQUIERE INFORMACION CLARA Y PRECISA DE LOS EVENTOS OCURRIDOS. POSTERIOR A ESTE REPORTE SE CONFORMA EL EQUIPO INVESTIGADOR Y COMIENZA EL PROCESO
DE INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DEL INCIDENTE.