EXÁMENES

PRE-OPERATORIOS II

TM FABIOLA AGUILERA BRUNEL

INSTITUTO OFALMOLÓGICO PUERTA DEL SOL
 EXÁMENES PRE-OPERATORIOS

Sensibilidad al contraste

ORA

Pupilometría

Evaluación de lágrima

Patologías de lágrima
 1.
Sensibilidad
al contraste
 SENSIBILIDAD AL CONTRASTE

• Contraste: se define como la

diferencia del tono del color con
intensidad entre un punto de una
imagen.

• Un ejemplo simple es el contraste

entre un objeto de
brillo constante sobre un fondo de
un brillo constante. Si ambas
superficies tienen el mismo brillo.
 SENSIBILIDAD AL CONTRASTE

La sensibilidad al contraste es la capacidad que

tiene el sistema visual para discriminar un objeto
del fondo en el que se encuentra situado.

Por ejemplo, no es lo mismo coser con hilo negro

sobre una tela blanca que sobre una tela negra.
 SENSIBILIDAD AL CONTRASTE

• AV: ES LA MEDICIÓN DE VISIÓN SOBRE EL

MAYOR CONTRASTE (BLANCO – NEGRO) QUE
VA AUMENTANDO SU FRECUENCIA (POR LO
TANTO DISMINUYENDO SU TAMAÑO).
 SENSIBILIDAD AL CONTRASTE

• Umbral de contraste: es la menor cantidad de contraste necesario para poder

ver un objeto.

• La sensibilidad de contraste se define entonces como la inversa del umbral de

contraste.

• Por tanto un paciente que necesite mucho contraste para poder distinguir un
objeto se dice que tiene una sensibilidad al contraste muy bajo.
SENSIBILIDAD AL CONTRASTE
• SE ENTIENDE ENTONCES QUE A
MEJOR AGUDEZA VISUAL HAY
MAYOR FRECUENCIA DE CICLOS
EN UN MISMO GRADO DE ARCO.
SENSIBILIDAD AL CONTRASTE

Colenbrander

Michelson
COLENBRANDER
COLENBRANDER
MICHELSON
 IMPORTANCIA CLÍNICA

CxRx??
2. ORA
¿QUÉ ES LA BIOMECÁNICA?
“Es el desarrollo, extensión y aplicación de la
mecánica de los tejidos para un mejor
entendimiento de la fisiología y fisiopatología,
obteniendo como consecuencia un mejor
diagnóstico y tratamiento de una enfermedad”.

¿CÓMO DEFINIMOS LA CORNEA

BIOMECANICAMENTE?
• “MATERIAL BLANDO, INCOMPRENSIBLE, HETEROGÉNEO,
ANISÓTROPO Y VISCOELÁSTICO NO LINEAL”.
 BIOMECÁNICA FISIOLÓGICA
• Materiales Elásticos: Son aquellos que se deforman proporcionalmente a la
fuerza aplicada, siendo independiente del tiempo en que se aplique dicha
fuerza. Pueden volver a su forma original.
• Materiales Viscosos: Aquellos en que la relación de la deformación y la fuerza
aplicada son dependientes del tiempo de acción. No vuelven a su forma
original.
• Resistencia: La resistencia del material a la fuerza aplicada es directamente
proporcional a la velocidad que se aplique dicho estímulo.
 BIOMECÁNICA CORNEAL
•

• La biomecánica corneal es un campo novedoso

debido al reciente desarrollo de la tecnología que
permite su análisis in vivo y a la importancia y
peso que tiene la cirugía refractiva corneal en la
clínica.

• Anteriormente a la aparición de múltiples

estudios sobre biomecánica corneal, el
comportamiento de la córnea se relacionaba con
su grosor.

• Se creia que era éste el único factor implicado.

• La clasificación de córneas en gruesas o finas ha

evolucionado en otra más completa en la que el
comportamiento biomecánico normal o alterado
juega un papel más relevante.
 FACTORES QUE AFECTAN LA BIOMECANICA
CORNEAL

• FACTORES INTRÍNSECOS

1. GROSOR CORNEAL.
2. DENSIDAD DE ENTRECRUZAMIENTO DE FIBRAS DE
COLÁGENO.
3. GRADO DE HIDRATACIÓN.
4. COMPOSICIÓN.
 FACTORES QUE AFECTAN LA BIOMECÁNICA
CORNEAL

• FACTORES EXTRÍNSECOS

1. TENSIONES EXTERNAS (PIO, PRESIÓN ATMOSFÉRICA,

PÁRPADOS, ETC)
2. AMBIENTE EXTERNO: FROTAMIENTO, CIRUGÍAS,
TRAUMATISMOS, ENFERMEDADES OCULARES Y GENERALES.
 PROPIEDADES DEL TEJIDO CORNEAL: MODELO DE YOUNG

• Indicador intrínseco de la rigidez-elasticidad de un material.

• Materiales completamente elásticos vuelven a su estado normal una vez que cesa la fuerza que se
aplica a ellos en la misma dirección de la fuerza de desplazamiento.

• La córnea tiene un comportamiento elástico no lineal del módulo de Young, o sea se incrementa al
aumentar la fuerza sobre el tejido.

• El modulo elástico de la córnea varía direccionalmente y regionalmente.

• Un alto módulo de Young se presenta en las zonas centrales y paracentrales y circunferenciales al

limbo atendiendo a la disposición de las lamelas.
 PROPIEDADES DEL TEJIDO CORNEAL VISCOELÁSTICO

• Los materiales viscoelásticos muestran ambos elementos, viscosidad y elasticidad, y, como resultado de la
aplicación de un estrés, la energía se disipa en forma de calor dependiendo de la fuerza aplicada y del
tiempo.

• Tras el cese de la fuerza que lo deforma, el material recupera su forma original pero de un modo distinto

• El área entre las dos curvas representa la energía disipada por el materialviscoelástico para recuperar su
forma original, lo cual recibe el nombre de histéresis.

• La histéresis es energía perdida durante el ciclo de estrés-tensión.

 PROPIEDADES DEL TEJIDO CORNEAL VISCOELÁSTICO

• Biomecánicamente la córnea debe ser considerada un material compuesto.

• Los elementos que lo forman, se encuentran tejidos, moléculas o sustancias con
propiedades físicas y/o químicas muy diferentes cuya combinación da lugar a un
tejido con características diferentes.
• Este material compuesto, en el caso de la córnea, tiene 2 integrantes
1. Fibras de colágeno, que representan un tejido muy rígido responsable principal
del soporte o carga de la córnea.
2. Matriz intersticial, formada por proteoglicanos (pg) y glicosamínglicanos (gag),
responsables de la viscoelasticidad.
 BIOMECÁNICA CORNEAL

Cornea posee propiedades viscoelásticas, la que se encuentra medida por:

• Histéresis corneal:

• Indicador de la capacidad de amortiguación de la cornea y de que el

tejido sea capaz de absorber y disipar e°.

• Es una propiedad que se observa cuando se aplica una fuerza y su

reacción es lenta (no instantánea), para luego volver a su estado inicial.
 BIOMECÁNICA CORNEAL

Equipos:

• Ocular response analyzer (O.R.A).

• Corvis st:
• Medición de la deformación
corneal en base a imágenes de
scheimpflug.
• Entrega paquimetría óptica y
piocc.
 ORA
• Ocular response analyser (ORA)

• Tonómetro de aire que evalúa la biomecánica corneal.

• Pio goldmann,
• Pio corregida
• Histeresis corneal.
• Factor de resistencia corneal.

• Aparato que nos permite medir las propiedades de

la cornea “in vivo” mediante el método de aplanación
bidireccional.
• Genera un pulso de aire de 20ms
• Alineamiento del ojo automático.
 OCULAR RESPONSE ANALYZER (O.R.A)

Componentes del equipo:

• Diodo emisor de luz infrarroja.

• Detector de intensidad de luz, que alcanza su

mayor nivel de captación cuando la cornea
está aplanada.

• Solenoide que envía pulso de aire.

• Transductor de la presión ejercida.

 CÓRNEA ES
VISCOELASTICA
 OCULAR RESPONSE ANALYZER (O.R.A)
• Utilidades:
• Cirugía refractiva y/o ectasia:
• Apoyo diagnóstico para confirmar o descartar patologías
corneales (QC, fuchs) o la ejecución de algún
procedimiento quirúrgico (cx refractiva o crosslinking).
• Útil para pacientes límites para cirugía refractiva
(astigmatismo alto, corneas normales a delgadas,
elevaciones sospechosas, belin ambrosio sospechoso,
etc).
• Glaucoma: pio corregida eliminando el factor de
aplanación v/s gcc, especialmente en córneas post
cirugía.
• Evaluar la respuesta a tratamiento: post refractiva,
post crosslinking, post tto hto.
 ORA: HISTERESIS CORNEAL

• Único equipo capaz de medir la HISTERESIS CORNEAL. Evalúa la viscoelasticidad.

• Valor normal: 12mmhg aprox.
• Las mediciones de histéresis corneal se correlacionaron más con la progresión del daño por
glaucoma que con las mediciones del grosor corneal y podrían reemplazar el grosor.
• A diferencia del grosor corneal, la histéresis mide el comportamiento de la cornea que es
dinámico.
• Independiente de la curvatura corneal, astigmatismo corneal, piog, grosor corneal o largo
axial.
• No afecta ciclo circadiano.
• Es una variable independiente a estudiar, medida en mm de hg.
• ↑ Hc: corneas con mayor capacidad de absorber o disipar e°, corneas normales.
 ORA: HISTERESIS CORNEAL

HC = (PRESIÓN DE APLANACIÓN DE ENTRADA) – (PRESIÓN DE APLANACIÓN DE SALIDA)

 ORA: FACTOR DE RESISTENCIA CORNEAL

• Único equipo capaz de medir la FACTOR DE RESISTENCIA CORNEAL. Evalúa la

resistencia a la deformación.

• Valor normal: 12mmhg aprox.

• Parámetro viscoelástico, correlacionado con el cct y la piog, pero no con la piocc.
• Evidencia cual es la resistencia que ejerce la cornea frente a la deformación.
• Mayor relación con las propiedades elásticas de la cornea que la ch.
 OCULAR RESPONSE ANALYZER (O.R.A)

Diferencia entre la CH y CRF:

• CH representa la capacidad de los tejidos cornéales de absorber energía
cuando se aplica a estos una fuerza.

• CRF abarca toda la respuesta de la córnea frente a la misma fuerza

aplicada, incluyendo la resistencia elástica.

CH y CRF ↓ en g. Normotenso > GPAA

HC = P1 – P2
CRF = P1 – (0,7 X P2)

PIOG = PROM (P1+P2)

PIOCC = P2 – (0,43 X P1)
 OCULAR RESPONSE ANALYZER (O.R.A)

• Pacientes con HC y/o CRF ↓ tienen más

riesgo de desarrollar una alteración
corneal.

• Factor a considerar en pacientes

“límites”.

• Hc y crf disminuye post lasik, lasek,

queratoplastia endotelial y cx de faco.

• Hc y crf deberían incrementarse tras el

implante de anillos o crosslinking,
 OCULAR RESPONSE ANALYZER (O.R.A)

En pacientes post operados de cx rx:

• El valor de ch y crf baja post cx.

• La piog post cx ↓ alrededor de un 26%.

• Pio cc no se altera significativamente.

 OCULAR RESPONSE ANALYZER (O.R.A)

Limitaciones:
• Variabilidad de medidas consecutivas de un mismo paciente → Alta sensibilidad
del equipo y correcto posicionamiento de la cabeza.

• Datos se superponen entre normal y patológico

• Pierde utilidad en QC frusto o leve.
• Base normativa poco clara (raza).

• Medición de los 3 mm centrales

• En estudio, análisis punto a punto de la superficie corneal en relación a curvatura.
 OCULAR RESPONSE ANALYZER (O.R.A)

Señales normales:
- Valores de CH no debe variar mas de 3
mmhg.
- Valores de crf no debe variar mas de
2 mmhg.
- Señal limpia y suave.
- Similar amplitud de los peaks
- Consistentes medidas de
ambos ojos.
- Sin ruido.
- Extremos planos.
 OCULAR RESPONSE ANALYZER (O.R.A)

Gráficos en pacientes con QC:

- Baja altura de los peaks.
- Baja piog.
- Mucho ruido.
- Rebote en p2.
- Ch y crf disminuidos.
- Valores de ch y crf más
variables de lo común.
 3.
Pupilometría
 PUPILOMETRÍA

• La pupilometría es una prueba diagnóstica que nos permite medir el tamaño de

la pupila y su comportamiento ante determinados estímulos de luz.

• Existe una amplia gama de sistemas para medir la pupila, desde

las reglas hasta modernos pupilómetros infrarrojos que facilitan la medida
especialmente en ojos oscuras gracias a la inclusión de fuentes de iluminación
infrarrojos que iluminan pero no provocan contracción pupilar, también los
avanzados topógrafos cuentan con software en las que se valora la pupila.
 PUPILOMETRÍA

• Neurológico
Diagnóstico • Muscular
• Fisiológico

Información • Tamaño pupilar es importante

previo a • Considerar estilos de vida y
CxRx actividades diarias
 PUPILOMETRÍA

¿En qué nos afecta el tamaño pupilar en una posible CxRx?

4. Evaluación
de Lágrima
 LÁGRIMA

• Las lágrimas son un líquido

producido por el proceso
corporal de la lagrimación para
limpiar y lubricar el ojo.
Intervienen fundamentalmente en
la óptica ocular y en el normal
funcionamiento del globo ocular
y de sus estructuras.

• Cualquier alteración de la
lágrima influye en la agudeza
visual.
 FUNCIONES DE LA LÁGRIMA

Metabólicas
• La lágrima entrega oxigeno a la córnea y se distribuye
homogéneamente a través de cada parpadeo. LC??
Óptica
• Converge los rayos de luz (2 Dp)

Bacteriostática
• Por la lisozima que contiene la lágrima se puede combatir las
paredes celulares de las bacterias.
Lubricante
• Ocular y Nasal
 TIPOS DE LÁGRIMA

Lágrimas • Lágrimas que se encuentran de manera normal

y constante en el globo ocular para mantener
Basales lubricada la superficie.

Lágrimas • Lágrimas que aparecen por una reacción de

irritación ocular (cebollas, pelusas, polvo, luz
Reflejas brillante, etc)

Lágrimas de • Asociado una fuerte tensión emocional guiado

“Llanto” por el sistema parasimpatico.
 EVALUACIÓN DE LÁGRIMA

Test de OSDI

Shirmer

Jones

BUT

Keratograph
TEST DE SHIRMER
TEST DE JONES
 TEST DE BUT

• BREACK UP TIME
KERATOGRAPH
5. Patologías
de Lágrima
 PATOLOGÍAS DE LÁGRIMA

Sd de Ojo
Seco

Sd de
Sjögren .
. Epifora
OJO SECO
 SÍNDROME DE SJÖGREN

• El síndrome sjögren es una enfermedad autoinmune sistémica que se caracteriza

por afectar principalmente a las glándulas exocrinas que conduce a la aparición de
sequedad.

• Las glándulas exocrinas son las encargadas de producir líquidos como la saliva, las
lágrimas, las secreciones mucosas de la laringe y de la tráquea y las secreciones
vaginales, líquidos que hidratan, lubrican y suavizan las partes del organismo que
están en contacto con el exterior a través de las mucosas.

• Es también una enfermedad reumática, que produce dolor e hinchazón en las

artoculaciones.
 EPIFORA

• Puede estar causada por excesiva producción de lágrimas por un

estímulo externo que actúa como irritante, por ejemplo exposición al
frío, ambientes contaminados, sustancias químicas, cuerpos extraños o
úlceras en la córnea. También por procesos que causen inflamación de
la superficie ocular, por ejemplo una conjuntivitis aguda.

• En otras ocasiones la causa es un defecto en el sistema de drenaje

lagrimal, debido a una disposición anormal del párpado (ectropión) u
obstrucción a nivel del conducto nasolagrimal o del saco lagrimal.
 Dudas?

Gracias