Unidad de Hemodiálisis Hospital Ricardo Limardo

DATOS GENERALES
Fecha:
Nombre: Escolaridad:

Fecha de nacimiento: Dirección:

Edad: Tiempo en diálisis:

Sexo: Religión:

Teléfono: Estado civil:

Familiar que lo acompaña: Enfermedades previas:

ASPECTOS GENERALES
Altura aproximada: _________________ Peso aproximado: _______________
Descripción del atuendo: ___________________________________________
Descripción general del paciente: ____________________________________
Orientación del paciente: Tiempo: ________ Espacio: ________

PROBLEMAS PRESENTES
Motivo de consulta:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_______________________________________

Historia del paciente:

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
¿Cuáles son los pensamientos, sentimientos y conductas observables asociados a la
enfermedad?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
___________________________________________________
¿Dónde y cuando sucede con más frecuencia?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
___________________________________________________
¿Hay algunos hechos o personas que lo provocan?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
___________________________________________________
¿Qué factores lo mejoran o empeoran?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
___________________________________________________
¿En que grado interfieren sobre el funcionamiento diario?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
___________________________________________________
¿Qué otras soluciones/ planes se han intentado para resolver el problema y con qué
resultados?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
___________________________________________________
¿Ha tenido pensamientos suicidas?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
___________________________________________________
EXPLORACION EN LA SALUD
Enfermedades importantes actuales: _________________________________
_______________________________________________________________
Enfermedades importantes de la niñez: _______________________________
¿Ha sido operado?: _______________________________________________
Problema de salud importante en la familia: ____________________________
Patrones de sueño: _______________________________________________
Apetito: _________________________________________________________
Alergias a fármacos y otros productos: ______________________________________
Ejercicio: _____________________________________________________________
Actividad recreativa: ____________________________________________________
Bebida: ______________________________________________________________
Drogas: ______________________________________________________________
ANTECEDENTES TERAPEUTICOS
Ha visitado a psicólogo: ___________________ psiquiatra: _______________
Ha recibido tratamiento psicológico: __________________________________
Tipo de tratamiento: _____________________________________________________
Tiempo de tratamiento: __________________________________________________
Problema presentado: ___________________________________________________
_____________________________________________________________________
Hospitalizaciones por problemas emocionales o psicológicos: ____________________
_____________________________________________________________________
Antecedentes psiquiátricos familiares: Madre: _______________ padre: ___________
Abuelo: __________________ hermano: ___________________ primo: ___________
Tío: ___________________
Descripción del evento: __________________________________________________

DINAMICA FAMILIAR
Número de hermanos: __________________________ orden: __________________
Relación con el padre (padrastro): _________________________________________
Relación con la madre (madrastra): ________________________________________
Cantidad de hijos y edades: ______________________________________________
_____________________________________________________________________
Relación con los hijos: ___________________________________________________
_____________________________________________________________________
Relación con la pareja: __________________________________________________
_____________________________________________________________________
Observaciones: _______________________________________________________
HISTORIA SEXUAL
¿Cómo es la relación diaria con el conyugue? ________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
¿Tiene alguna actividad sexual en la actualidad? ______________________________
_____________________________________________________________________
Actividades juntos: ______________________________________________________
_____________________________________________________________________
Diversiones: ___________________________________________________________
DESEMPEÑO LABORAL
Trabaja: ______________________________________________________________
Capacitaciones que tiene para laboral: ______________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Grado general de satisfacción diaria: _______________________________________

DIAGNOSTICO DE IMPRESIÓN
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

PRUEBAS APLICADAS
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

RESULTADOS
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
OBSERVACIONES
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
TRATAMIENTO
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

EXAMINADO POR:
_________________________________________