UNIVERSIDAD LAICA ELOY ALFARO DE MANABÍ

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
HISTORIA CLÍNICA DE ENDODONCIA

FICHA DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Nº de historia clínica ________________________________ Fecha: _________________

Apellido del paciente: _______________________________________________________

Nombre del paciente: _______________________________________________________

Edad: ___________________________________________ Sexo M ( ) F ( )

Domicilio: ________________________________________ Localidad: _______________

Teléfono: ________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

HISTORIA CLINICA SISTEMATICA __________________________________________

1. Alergia a medicamentos y/o anestésicos___ SI/NO 9. Hepatitis ______________ SI/NO

2. ¿Cuáles? __________________________ 10. Problemas neurológicos ___SI/NO

3. Convulsiones o epilepsia ______________ SI/NO 11. Sangrado excesivo _______SI/NO

4. Diabetes _________________________ SI/NO 12.Trastorno digestivos ______SI/NO

5. Enfermedades cardíacas _____________ SI/NO 13.Trastorno respiratorio ____ SI/NO

6. Embarazo (semanas ______) __________ SI/NO 14. Tumores benignos y/o malignos __ SI/NO

7. Enfermedades venéreas, sífilis, SIDA ___ SI/NO 15. ¿Cuáles? _______________ SI/NO

8. Fiebre reumática ___________________ SI/NO 16. Otros _______________________

17. Intervenciones quirúrgicas _______

Observaciones _____________________________________________________________

________________________________________________________________________

Está tomando actualmente alguna medicación SI/NO ¿Cuál? __________________________

D EN ESTA INSTITUCIÓN SE UTILIZA MATERIALES DESCARTABLES Y SE ESTERILIZA EL

INSTRUMENTAL DE ACUERDO A LAS NORMAS INTERNACIONALES DE BIOSEGURIDAD

Acepto y estoy en condiciones de recibir el tratamiento endodóntico en la pieza ____________

___________________
Firma del Paciente

FICHA DE ENDODONCIA: ____________________________________________

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HISTORIA CLÍNICA DE ENDODONCIA

Pieza dentaria: ______________________Derivado por: _____________________________

Queja principal del paciente: ___________________________________________________

Estado actual: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

CAUSAS

Caries Reabsorciones Tratamiento anterior

Traumatismos Finalidad protética Razones endoperiodontales

Otras: ___________________________________________________________________

EVALUACION CLÍNICA (Sintomatología subjetiva y objetiva)

Frio Persistente Percusión

Calor Localizado Masticación

Dulce Irradiado Sin dolor

Acido Provocado

Fugaz Espontaneo

Zona Periapical

Normal Tumefacción Adenopatías

Dolor a la palpación Fistula Supuración

Examen Periodontal

Profundidad de bolsa_______ Movilidad 0 2

1 3

EVALUACION RADIOGRÁFICA

Cámara Pulpar

Normal Amplia Estrecha

Nódulos Calcificada Reabsorción Interna

Apertura ya realizada

Conductos Radiculares
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Normal Recto Reabsorción Interna

Amplio Curvo Obturación total

Estrecho Doble Curvatura Obturación Parcial

Calcificado Aguja cálcica Instrumento fracturado

Perforación

Estado Radicular
Normal Reabsorción: Lateral Fractura Longitudinal

Periodonto ensanchado Apical Transversal Tercio Coronario

Cervical Tercio Medio

Tercio Apical

Zona Perirradicular:
Normal Cementosis Radiolucidez: Apical

Periodonto ensanchado Lateral

Osteítis Condensante

DIAGNÓSTICO PULPAR: TRATAMIENTO:

Pulpitis normal Protección dentino pulpar

Pulpitis Reversible Protección pulpar

Pulpitis Irreversible Pulpotomía

Necrosis pulpar Pulpectomía

Tratamiento anterior Tratamiento de conductos

Otros _______________________ Retratamiento

Causas de fracaso del tratamiento anterior

Filtración coronaria Escalón

Mantenimiento Les. Periap. Instr. Fracturado

Trat. Incompleto Perforación

Trat. Subobturado Finalidad protética

Trat. sobreobturado

DIAGNOSTICO PERIAPICAL:

Periodonto normal Periodontitis apical: Aguda

Absceso alveolar agudo Periodontitis apical: Crónica

TRATAMIENTO
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HISTORIA CLÍNICA DE ENDODONCIA
Conductometría: Long. Inst. Ref. Long de
Observaciones
Aparente (mm) Trabajo
C. Único _________ _________ _______ _________ ______________
C. Vestibular _________ _________ _______ _________ ______________
C. Palatino o Lingual _________ _________ _______ _________ ______________
Otros _________ _________ _______ _________ ______________

PREPARACION QUIRURGICA: (Técnica de instrumentación) ___________________________

_________________________________________________________________________

Irrigación _________________________________________________________________

Medicación intraconducto _____________________________________________________

Quelantes ______________________________________________________________

OBTURACIÓN: (Técnica- Materiales) ___________________________________________

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Limite apical de la obturación: Adecuado Homogeneidad: Correcta

Subobturado Espacios vacíos

Sobreobturado

Sobreextendido

_________________________________________________________________________
Accidentes operatorios:
Perforación piso de cámara Perforación a periodonto Escalón
Fractura de instrumento Transporte apical Otros _________
_________________________________________________________________________
Control operatorio inmediato:
Fecha de inicio del tratamiento: ____________________________________________

Fecha de finalización del tratamiento: ____________________________________________

Pronóstico: _______________________________ Derivado a: __________________ ______

VALIDACIÓN:

APROBADO: NO APROBADO: Motivo: __________________________________________

Nombre del alumno: _______________________Firma del alumno: _____________________________

Nombre del profesor: ___________________________Firma del profesor: ___________________

Fecha: __________________