CUESTIONARIO DE DATOS REQUERIDOS FORMULARIO DS-160

NOTA: ESTE CUESTIONARIO DEBE SER COMPLETADO CON LOS DATOS DE CADA UNA DE LAS PERSONAS
QUE APLICAN PARA UNA VISA AMERICANA, LOS DATOS QUE NO TE CORRESPONDAN, NO LOS TENGAS O
NO LOS RECUERDES, DÉJALOS EN BLANCO.
INFORMACION PERSONAL 1
Apellidos
YARLEQUE LÓPEZ
Nombres
EVANGELISTA
Estado Civil Fecha de Nacimiento
Día Mes Año
SOLTERA 19 02 1971
Cuidad Provincia País

FRIAS PIURA PERÚ

INFORMACION PERSONAL 2

Nacionalidad Otra Nacionalidad

PERUANA
¿Tiene o ha tenido alguna nacionalidad distinta?
Sí No ¿Cuál es la otra nacionalidad?
NO
¿Tiene pasaporte de otra nacionalidad?
Si No Número de Pasaporte Nacionalidad
NO
¿Es usted un residente permanente de un país o región que no sea su país?
Sí No
NO
Número de Identificación Nacional (DNI)
Numero DNI Cédula
02898999
INFORMACIÓN DE VIAJE
¿Su estadía en los EEUU será en Hotel o lugar de un familiar o contacto? Mencione
Hotel Contacto

Fecha estimada de Viaje

Día Mes Año

¿Cuantos días o semanas se quedará en los EEUU?

Días Semanas

¿Dirección de donde te quedaras en EE. UU? (¿Hotel o dirección de contacto?

01
Ciudad Estado Código postal

¿Quién pagará tu viaje? Si es otra persona, coloca sus datos:

Mi persona Otra Persona
SI
Nombres
DAVID MITCHELL WILLIAM
Apellidos
HARVEY
Número de teléfono ¿Qué relación tiene contigo?
MI EMPLEADOR
Correo electrónico

INFORMACION DE LAS PERSONAS QUE VIAJAN CONTIGO

¿Viajas con otras personas?

Sí No
NO
Datos de la persona con la que viajas
Nombres Apellidos Parentesco

¿Eres parte de un grupo u organización?

Si No Nombre de la Organización
NO
INFORMACION DEL VIAJE ANTERIOR A EE. UU

¿Has estado alguna vez en Estados Unidos?

Sí No
NO
¿Fecha que llego a EEUU?
Día Mes Año

¿Tiempo de estadía en EEUU?

Días Semanas Meses

¿Tiene o ha tenido alguna vez una licencia de conducir de los EE. UU? ¿Indique el número de Licencia?
Sí No
NO
¿Alguna vez ha emitido una visa de EE. UU?
Sí No
NO
02
¿Fecha de emisión de tu ultima visa americana que haya caducado? Si es SI, adjunte la foto de la visa

Sí No

¿Estas aplicando al mismo tipo de visa?

Sí No

¿Estas aplicando desde el mismo país que se emitió la vez anterior?

Sí No

¿El país donde se le otorgo su visa, es su lugar de residencia principal?

Sí No

¿Te han tomado huellas digitales al momento de darte tu visa?

Sí No

¿Alguna vez has perdido o te han robado tu visa? (Año en que te robaron la visa)
Sí No

Explique:

¿Alguna vez te han cancelado o revocado una visa americana? Explique

Sí No

Explique:

¿Te han rechazado o denegado la entrada a los EE. UU? Explique

Sí No

Explique:

¿Te han hecho una petición de parte de un ciudadano americano? Explique

Sí No

Explique:

INFORMACIÓN DEL DOMICILIO Y TELEFONO

Dirección actual
JIRÓN ANDRÉS RAZURI # 106
03
Ciudad Distrito Provincia
PIURA TAMBOGRANDE PIURA
Teléfono Personal Teléfono de Casa o Referencia Teléfono del trabajo
954372593
¿Números de teléfonos usados en los últimos 5 años?

¿Correo electrónico principal?

evangelistayarleque1970@gmail.com
¿Correos electrónico usados en los últimos 5 años?

¿Redes Sociales?
Facebook Personal Instagram Personal
SI SI
Facebook de Trabajo Instagram de Trabajo
NO NO
YouTube Otros:
NO

INFORMACIÓN DE PASAPORTE

¿Número de pasaporte? ¿En qué país fue emitido el pasaporte actual?

123625395
Distrito Provincia País
CALLAO CALLAO PERÚ
Fecha de Emisión Fecha de Caducidad
Día Mes Año Día Mes Año
03 OCTUBRE 2023 23 OCTUBRE 2028
¿Alguna vez te han robado o has perdido tu pasaporte?
Sí No Número de Pasaporte
NO
Explica brevemente el motivo y si tiene denuncia

CONTACTO EN LOS EE. UU

¿Apellidos del contacto en los EE. UU?

HARVEY
¿Nombres del contacto en los EE. UU?
DAVID MITCHELL WILLIAM
En caso de participar en algún evento. Mencione el Nombre de la organización en la cual tendrás participación
 04

¿Qué relación tiene usted con ese contacto en EEUU?

Familia (Parentesco) Nombre del Empleador Nombre del Socio Otros
EMPLEADOR DAVID MITCHELL WILLIAM
¿Dirección completa del contacto en los EE. UU?

Ciudad Estado Código postal

Número de teléfono

Correo electrónico

INFORMACIÓN FAMILIAR: PARIENTES

• Apellidos del padre

YARLEQUE MENDOZA
• Nombres del padre
SANTOS ALEJANDRO
Fecha de nacimiento del padre
Día Mes Año
27 02 1926
¿Actualmente tu padre se encuentra en EE. UU?
Sí No
NO
• Apellidos de la madre
ROSA
• Nombres de la madre
LÓPEZ CÓRDOVA
Fecha de nacimiento de la madre
Día Mes Año
28 06 1934
¿Actualmente tu madre se encuentra en EE. UU?
Sí No
NO
• ¿Tienes parientes - Novio(a), esposo(a), hermanos o hijos, ¿viviendo actualmente en EE. UU?
Sí No
NO
Nombres y Apellidos Parentesco Estatus Migratorios

¿Tienes otros familiares no directos, abuelos, tíos, primos o amigos, viviendo en EE. UU?
Sí No
 NO
INFORMACION FAMILIAR: CÓNYUGE o CONVIVIENTE

• Apellidos del cónyuge

05
• Nombres del cónyuge

Fecha de nacimiento
Día Mes Año

País de nacimiento Ciudad donde nació el Cónyuge

¿Usted vive en la misma dirección de su conyugue?

Sí No

¿Su conyugue vive en una dirección diferente?

Sí No

¿Dirección actual de su conyugue?

INFORMACION ACTUAL DE TRABAJO/EDUCACIÓN

¿Cuál es su ocupación principal? Ejemplo: Ingeniería, Empleado, Estudiante, Empresario, etc.

Nombre de la empresa o escuela

¿Dirección del centro de trabajo actual?

Distrito Provincia Departamento

Número de teléfono del trabajo

¿Fecha en la que inicio su trabajo?

Día Mes Año

Ingresos mensuales neto, mencione si tiene otros ingresos independientes que usted puede aprobar (incluir)

Descripción sobre sus funciones laborales

INFORMACIÓN DEL TRABAJO O ESTUDIO ANTERIOR

¿Nombre de la empresa o trabajo anterior?
¿Dirección del trabajo anterior?

Ciudad Provincia

06
¿Teléfono del trabajo anterior?

Nombres y Apellidos de su Supervisor o Jefe Inmediato anterior.

¿Cargo de tu trabajo anterior?

¿Fecha en la que inicio su trabajo anterior?

Día Mes Año

¿Fecha en la que termino su trabajo anterior?

Día Mes Año

¿Explique brevemente sus funciones en el trabajo anterior?

¿Usted asistió a una Universidad o Instituto?

Sí No

¿Nombre de centro de estudios (instituto o universidad)?

¿Dirección del centro de estudios?

Ciudad País

Curso o Carrera: Especialidad

¿Fecha en la que inició sus estudios?

Día Mes Año

¿Fecha en la que finalizo sus estudios?

Día Mes Año

Tiene otros estudios (MENCIONE NOMBRE DEL INSTITUTO, DIRECCIÓN, CIUDAD, ESTADO, PROVINCIA,
ESPECIALIDAD Y FECHAS DE INICIO Y FIN DE ESTUDIOS)
Sí No
 07

INFORMACIÓN ADICIONAL SOBRE EL TRABAJO/ EDUCACIÓN

¿Habla algún idioma aparte del idioma español? (MENCIONE)

Sí No
NO

¿Ha viajado a algún país / región en los últimos cinco años? (MENCIONE)
Sí No
SI, BOLIVIA, ECUADOR, TUMBES, MÉXICO, CUZCO

¿Usted ha pertenecido o pertenece a una organización profesional, social o benéfica? Ejemplo: Club de leones
Sí No
NO

En caso de que usted es una persona divorciada mencione los datos divorcio.

Apellidos de su ex esposo (a)

Nombres de su ex esposo (a)

Fecha de Matrimonio
Día Mes Año

Fecha de Divorcio
Día Mes Año

CIUDAD PAÍS

Mencione algún otro dato que crea usted que es importante mencionar

Observación
08