LLENE A CONTINUACIÓN LA INFORMACIÓN SOLICITADA.

(Marque con una x las preguntas múltiple

INFORMACIÓN PERSONAL
Apellidos Bohorquez Palacio
Nombres Andres Mauricio
Nombre Completo Andres Mauricio Bohorquez Palacio
¿Utiliza otro nombre? - (alias, religioso, de casado/a etc.)
SI: ¿Cuál?
NO: X
Cuenta con una clave TELECODE que represente su nombre?
SI: ¿Cuál?
NO: X
Sexo: Masculino
Estado Civil:
Soltero: X Union Libre:
Casado: Si es casado/a, llene a continuación la siguiente información:
Nombre completo de su esposo/a:
# Cedula: Celular:
Fecha de Nacimiento:

Fecha de Nacimiento: 7-Jun-96

Departamento: Santander
Tiene ud otra nacionalidad diferente a la indicada anteriormente?
SI: ¿Cuál?
NO: X # de pasaporte de esa nacionalidad:
# de CC: 1095828909
Es residente permanente de algún país que no sea su lugar de origen?
SI: ¿Cuál?
NO: X
Direccion Residencia Actual: Calle 128 # 47-174 Casa 85 Conjunto Valverdi
Correo electrónico: ambo9607@gmail.com
Celular: 3153808144 Teléfono:

INFORMACIÓN DEL VIAJE

Persona que les ayuda economicamene con el viaje(NO PUEDEN SER USTEDES MISMOS/DEBE SER UN FAM
Nombre Completo: Mauricio Bohorquez Laverde
Celular: 3158750472 E-mail:
Es la direccion de quien paga su viaje igual a la de su residencia ?
SI: X Direccion: Calle 128 # 47-174 Casa 85 Conjunto Val
NO: Ciudad: Floridablanca
 Ha estado alguna vez en los Estados Unidos Viaje # 1 ?
SI: Fecha de llegada:
NO: X Tiempo de estancia: ( ) Dias ( ) Semanas
Ha estado alguna vez en los Estados Unidos Viaje # 2 ?
SI: Fecha de llegada:
NO: X Tiempo de estancia: ( ) Dias ( ) Semanas
Ha estado alguna vez en los Estados Unidos Viaje # 3?
SI: Fecha de llegada:
NO: X Tiempo de estancia: ( ) Dias ( ) Semanas
Ha estado en otros paises en los ultimos 5 años? Cuales?
Cuales?
SI: Fecha de llegada:
NO: X Tiempo de estancia: ( ) Dias ( ) Semanas
Tiene licencia de conducir en los Estados Unidos:
SI: # de Licencia:
NO: X Estado:
Le han negado o cancelado alguna vez la visa o la entrada a los Estados Unidos:
SI: Tipo de Visa Negada
NO: X Fecha de negación DÍA/MES/AÑO
Si usted ha viajado alguna vez a EEUU, debe entregar el pasaporte donde se encuentra el ultimo visado a EEUU y las
fechas de las entradas, ya que seran necesarios para diligenciar correctamente el formulario.

INFORMACIÓN PERSONAL
Dirección de vivienda: Calle 128 # 47-174 Casa 85 Conjunto Valverdi
Departamento: Santander Codigo Postal: 681002
Correro: ambo9607@gmail.com Usuario de FB: https://www.facebook.com/andres.boh
Usuario de TW:
Debes poner al menos 2 usuarios de 2 redes sociales diferentes, pueden ser diferentes a las anteriormente me

INFORMACIÓN DEL PASAPORTE

Número de Pasaporte: AX812549
País que le otorgo el pasaporte: Colombia
Donde se emitio el pasaporte.
Ciudad: Bucaramanga Departamento: Santander
Fecha de Emisión: 28-Oct-21 Fecha de Expiración:
¿Alguna vez ha extraviado su pasoporte o le ha sido robado?
SI: Circustancias:
NO: X

INFORMACIÓN FAMILIAR
Nombre Completo Padre: Mauricio Bohorquez Laverde
Fecha de Nacimiento
Se encuentra su padre en USA: SI: No: X
Nombre Completo Madre: Monica Liliana Palacio Carreño
Fecha de Nacimiento
Se encuentra su madre en USA: SI: No: X
Tiene algún pariente inmediato a parte de sus padres en los Estado Unidos (hermanos, abuelos, papá
SI: Nombre:
NO: Parentesco:

INFORMACIÓN EDUCATIVA ACTUAL

Nombre de institución educativa donde estudia
Nombre de institución educativa donde estudia Universidad Industrial de Satander
Dirección: Cra 27 Calle 9 Ciudad Universitaria Ciudad: Bucaramanga
Carrera y Semestre: (Ingenieria Electronica - Retirado 2014-2016) (Ingenieria Civil - Programa actual 2
Fecha de cuando inicio la carrera (aproximada) 2014

INFORMACIÓN EDUCATIVA ANTERIOR

Nombre de institución educativa donde estudio el Colegio/Universidad donde estudio antes de su estudio
Nombre: Colegio Ecologico de Floridablanca
Dirección: kilómetro 4.2 via acapulco, ruitoque bajo, sector la hormiga
Ciudad: Floridablanca
Año De Inicio Del Grado Once: 2013 Año De Terminacion Del Grado Once: 2013

REFERENCIAS PERSONALES
Pueden ser referencias personales o familiares (aparte de sus padres)
APELLIDOS Arias Larrotta APELLIDOS
NOMBRES Nasha Fernada NOMBRES
DIRECCION Cra 8a # 12-05 Conjunto Sacromonte Torre 2 Apto 17-03 DIRECCION
CIUDAD Floridablanca CIUDAD
DEPARTAMENTO Santander DEPARTAMENTO
CODIGO POSTAL 681003 CODIGO POSTAL
TELEFONO 3194965167 TELEFONO
EMAIL nashafernada@hotmail.com EMAIL
on una x las preguntas múltiples)

uez Palacio
Mauricio
Bohorquez Palacio
ado/a etc.)

CODI
su nombre? BUCARAMANGA : 680002 – 6
FLORIDABLANCA : 6
GIRO
sculino PIEDECUESTA
LEBR
Viudo ARAU
uación la siguiente información: CUCU
BUSCAR EN GOOGLE POR EL BARRIO,CIUDAD, DEPA
POSTAL DE CABECERA.

Ciudad: Bucaramanga
Nacionalidad: Colombiana
anteriormente?

u lugar de origen?

Ciudad: Floridablanca
7@gmail.com
6195705

DES MISMOS/DEBE SER UN FAMILIAR):

horquez Laverde
Relacion: Padre
su residencia ?
8 # 47-174 Casa 85 Conjunto Valverdi
Floridablanca
Viaje # 1 ?

( ) Mes ( ) Año
Viaje # 2 ?

( ) Mes ( ) Año
Viaje # 3?

( ) Mes ( ) Año
os? Cuales?

( ) Mes ( ) Año
Unidos:

a los Estados Unidos:

ultimo visado a EEUU y las

Ciudad: Floridablanca
Celular: 3153808144
Usuario de Instagram https://www.instagram.com/andres.bohorquez_/?hl=es

ferentes a las anteriormente mencionadas.

TE
12549

Santander País:
e Expiración: 28-Oct-31
sido robado?
horquez Laverde

Donde?:
a Palacio Carreño

Donde?:
nidos (hermanos, abuelos, papás).

UAL
studia
versidad Industrial de Satander
Bucaramanga Teléfono: 6344000
genieria Civil - Programa actual 2019 - al dia de hoy)
2014

RIOR
nde estudio antes de su estudio actual:
dablanca
Floridablanca Teléfono: 6780610

ES
arte de sus padres)
Gutierrez Gomez
Andrea Juliana
Calle 104f #16a-46
Bucaramanga
Santander
680004
3228298247
gutierrezandreajuliana@gmail.com
 CODIGO POSTAL:
BUCARAMANGA : 680002 – 680003 – 680004 – 680005 - 680006
FLORIDABLANCA : 681001 – 681002 – 681003
GIRON : 687541
PIEDECUESTA: 681011 – 681012
LEBRIJA: 687571
ARAUCA: 810001
CUCUTA : 540003
BUSCAR EN GOOGLE POR EL BARRIO,CIUDAD, DEPARTAMENTO EL CODIGO POSTAL: POR EJEMPLO: CODIGO
POSTAL DE CABECERA. BUCARAMANGA, SANTANDER
rquez_/?hl=es
 INFORMACIÓ
Nombre Completo Padre:
Fecha de Nacimiento
Se encuentra su padre en USA:
Nombre Completo Madre:
Fecha de Nacimiento
Se encuentra su madre en USA:
Tiene algún pariente inmediato a par
SI:
NO:

INFORMACIÓN ED
Nombre de institución

Dirección:
Carrera y Semestre:

INFORMACIÓN EDU
Nombre de institución educa

Dirección:

Año De Inicio Del Grado Once:

 INFORMACIÓN FAMILIAR

SI: Donde?:

SI: Donde?:
algún pariente inmediato a parte de sus padres en los Estado Unidos:
Nombre:
Parentesco:

INFORMACIÓN EDUCATIVA ACTUAL

Nombre de institución educativa donde estudia

Ciudad: Teléfono:

INFORMACIÓN EDUCATIVA ANTERIOR

Nombre de institución educativa donde estudio el Colegio

Ciudad: Teléfono:

Año De Terminacion Del Grado Once: