REVISIÓN PRIMARIA

● Vía Aérea con control de la columna cervical

● Respiración (Breathing) y ventilación
● Circulación con control de hemorragia
● Déficit neurológico
● Exposición/Control del ambiente → Desvestir completamente al paciente, pero previniendo la hipotermia.

GRADO CHOQUE
HEMORRAGIA GRADO I
● Menos de 750 ml.
● Menos de 15%
● FC → <100
● TA → NORMAL
● PRESIÓN DE PULSO → Normal o aumentada
● FR → 14 a 20
● GASTO URINARIO → >30
● ESTADO MENTAL → Ligeramente ansioso.

NO REQUIERE REPOSICIÓN

HEMORRAGIA GRADO II
● 750 a 1500 ml
● 15 a 30%
● FC → <100
● TA → NORMAL
● PRESIÓN DE PULSO → Disminuida
● FR → 20 A 30
● GASTO URINARIO → 20 A 30
● ESTADO MENTAL → Medianamente ansioso

ADMINISTRAR EXCLUSIVAMENTE CRISTALOIDES

EL CHOQUE HIPOVOLÉMICO CLÍNICO APARECE RESULTANTE DE AL MENOS UNA PÉRDIDA SANGUÍNEA DE 25 A 30%.

HEMORRAGIA GRADO III

● 1500 a 2000 ml
● 31 a 40%
● FC → >120
● TA → DISMINUIDA
● PRESIÓN DE PULSO → Disminuida
● FR → 30 A 40
● GASTO URINARIO → 5 A 15
● ESTADO MENTAL → Ansioso, confuso

CRISTALOIDES + TRANSFUSIÓN DE SANGRE

HEMORRAGIA GRADO IV
● > 2000 ml
● > 40%
● FC → >140
● TA → DISMINUIDA
● PRESIÓN DE PULSO → Disminuida
● FR → >35
● GASTO URINARIO → DESPRECIABLE

Dr. Sergio Gabriel Chumacero Guerrero

 ● ESTADO MENTAL → Confuso, letárgico

INDICAR TRANSFUSIÓN DE SANGRE

TIPOS DE SHOCK
CARDIOGÉNICO
Estado de hipoperfusión tisular secundaria a disfunción ventricular, caracteriza por:
● HIPOTENSIÓN PERSISTENTE (más de 30 min) PAS menor de 90 mmHg o disminución de la PAM menor a 30 mmHg de la basal.
● IC < 1.8L/min/m2 sin soporte o menor a 2.2 L/min/m2 con soporte.
● Presiones de llenado ventricular izquierdas elevadas [Presión capilar de enclavamiento pulmonar (PCEP) mayor a 18 mmHg]..
IAM CON FALLA DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO ES LA CAUSA MÁS COMÚN DE CHOQUE CARDIOGÉNICO

NEUROGÉNICO
Alteración de las vías simpáticas descendentes en la médula espinal cervical o torácica alta.
● PÉRDIDA DEL TONO VASOMOTOR Y DE LA INERVACIÓN SIMPÁTICA DEL CORAZÓN.
● Es infrecuente en una lesión de la médula espinal por debajo de T6 (PRO → T1 - T4 ES LO +FC).
● La pérdida del tono vasomotor ocasiona → VASODILATACIÓN VISCERAL Y DE LOS VASOS DE LOS MIEMBROS INFERIORES, que a su vez
ocasionan estancamiento sanguíneo e hipotensión.
● La pérdida del tono simpático cardiaco puede producir BRADICARDIA o TAQUICARDIA menor en respuesta a la hipovolemia.

El cuadro clínico clásico de CHOQUE NEUROGÉNICO es la "HIPOTENSIÓN SIN TAQUICARDIA" o vasoconstricción cutánea, en el choque neurogénico
no se ve una presión disminuida del pulso.

En este estado la TA NO SE RESTAURA SOLO POR INFUSIÓN DE LÍQUIDOS, y una sobrecarga de volumen puede producir edema pulmonar. Con
frecuencia, la presión sanguínea puede normalizarse con el USO DE VASOPRESORES (DOPAMINA, NOREPINEFRINA, FENILEFRINA), después de una
reposición moderada de volumen, y, para contrarrestar la bradicardia, se puede usar atropina.

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
INDICACIONES TAC
LAS HERIDAS EN CRÁNEO SIN EVIDENCIA DE FRACTURA LINEAL, DEPRIMIDA O EXPOSICIÓN DE MASA ENCEFÁLICA, NO SON INDICACIÓN DE
TOMOGRAFÍA DE CRÁNEO SI NO VAN ACOMPAfiADAS DE ALGÚN TIPO DE DÉFICIT NEUROLÓGICO.

LEVE (15 - 13)

Se debe considerar algunas otras características de la exploración neurológica para poder indicarla o descartarla como parte del abordaje del paciente.

MODERADO (12 - 9)
EN TODOS LOS PACIENTES CON TCE MODERADO, DEBE OBTENERSE UNA TAC DE CRÁNEO y se debe contactar a un neurocirujano.
● Todos requieren admisión para OBSERVACIÓN, LAS PRIMERAS 12 O 24 H, en una unidad de terapia intensiva o una unidad similar con
capacidad de observación estricta por enfermería y reevaluación neurológica frecuente.
● SE RECOMIENDA HACER UNA TAC DE SEGUIMIENTO EN 12 O 24 HORAS SI LA TAC INICIAL ES ANORMAL O EL PACIENTE PRESENTA
DETERIORO EN SU ESTADO NEUROLÓGICO.

GRAVE (8 - 3)
TODO PACIENTE CON TCE GRAVE DEBE INGRESAR A UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PARA SU ADECUADA MONITORIZACIÓN Y MANEJO.

Independientemente del grado del trauma, debe considerarse la necesidad de una TAC en todos los pacientes con trauma cerebral que tuvieron:
● "PÉRDIDA DE CONCIENCIA DE MÁS DE 5 MINUTOS"
● "AMNESIA",
● CEFALEA GRAVE
● DÉFICIT NEUROLÓGICO FOCAL

Dr. Sergio Gabriel Chumacero Guerrero

HEMATOMA EPIDURAL
Separan la DURAMADRE DEL CRÁNEO y tienen una forma BICONVEXA O LENTICULAR.
● Se localizan + FC en la región TEMPORAL O TEMPOROPARIETAL y, por lo general, son el resultado de una
ruptura de la ARTERIA MENÍNGEA MEDIA causada por una fractura.
● Es característica la presencia de un INTERVALO LÚCIDO entre el momento de la lesión y el compromiso
neurológico, Y DETERIORO RÁPIDAMENTE PROGRESIVO DEL ESTADO NEUROLÓGICO.

HEMATOMA SUBDURAL
+FC QUE EL EPIDURAL, frecuentemente son consecuencia del DESGARRO DE PEQUEfiOS VASOS SUPERFICIALES DE
LA CORTEZA. ENTRE DURAMADRE Y ARACNOIDES.
● Parecen adaptarse más al contorno del cerebro.
● El daño cerebral subyacente en un hematoma subdural es mucho más severo que el que se asocia a un
hematoma epidural, debido a la presencia de lesión parenquimatosa concomitante.

Factores que se asocian a mal pronóstico y determinan la evolución del paciente:

● Desviación de la línea media.
● Grosor > 18 mm.
● Presencia de contusión cerebral.
● Lesiones extracraneanas.

Clasificación por tiempo de evolución:

● Agudos → Primeras 72 horas.

Dr. Sergio Gabriel Chumacero Guerrero

 ● Subagudos → Entre los 4 días y las 3 semanas.
● Crónicos → Después de las 3 semanas, hasta tres o cuatro meses.

CUADRO CLÍNICO
Puede presentarse como pérdida del estado de alerta, así como con datos de hipertensión intracraneal, además puede haber lesión de nervios craneales,
tales como el tercer nervio con alteración del diámetro pupilar con anisocoria por midriasis del lado de la colección hemática, papiledema, paresia del VI
nervio y hemiparesia.

ESTUDIOS DE GABINETE
● TC → GOLD.

TRAUMA TORÁCICO
Lesiones torácicas graves que afectan la respiración y deben ser reconocidas y tratadas durante la revisión primaria incluyen:
❏ Neumotórax a tensión
❏ Neumotórax abierto
❏ Tórax inestable
❏ Contusión pulmonar
❏ Hemotórax masivo

Tras la intubación, una de las causas más comunes de la pérdida de los sonidos respiratorios en el hemitórax izquierdo es la intubación
selectiva del bronquio derecho. Durante la reevaluación, hay que comprobar la colocación del tubo endotraqueal antes de suponer que el
cambio en el examen físico se debe a un neumotórax o a un hemotórax.

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN

Dr. Sergio Gabriel Chumacero Guerrero

Pérdida de aire con un mecanismo de VÁLVULA UNIDIRECCIONAL, ya sea desde el pulmón o a través de la pared de tórax. El aire penetra a presión
dentro de la cavidad torácica, colapsando completamente el pulmón afectado.

El MEDIASTINO SE DESPLAZA hacia el lado opuesto, REDUCIENDO EL RETORNO VENOSO y

comprimiendo el pulmón contralateral. La situación de shock se debe al marcado descenso del
retorno venoso y, como consecuencia, la DISMINUCIÓN GASTO CARDIACO, siendo clasificado como
un SHOCK OBSTRUCTIVO.

Causa más común del neumotórax a tensión → VENTILACIÓN MECÁNICA CON PRESIÓN
POSITIVA en pacientes con lesión de la pleura visceral. Un neumotórax simple causado por un
trauma de tórax penetrante o cerrado puede complicarse con un neumotórax a tensión debido
a un INTENTO FALLIDO DE INSERCIÓN DE CVC en la vena subclavia o yugular interna o a ia falta de
sellado de una lesión del parénquima pulmonar.

El neumotórax a tensión es un diagnóstico clínico que indica que hay AIRE A PRESIÓN EN
EL
ESPACIO PLEURAL. Su tratamiento no debe demorarse por la espera de confirmación radiológica.
Se caracteriza por algunos o todos los siguientes signos y síntomas:
❏ Dolor torácico
❏ Falta de aire
❏ Dificultad respiratoria
❏ TAQUICARDIA
❏ HIPOTENSIÓN
❏ DESVIACIÓN TRÁQUEA
❏ AUSENCIA RUIDOS RESPIRATORIOS EN UN HEMITÓRAX
❏ HIPERRESONANCIA DEL HEMITÓRAX AFECTADO
❏ DISTENSIÓN DE LAS VENAS DEL CUELLO
❏ CIANOSIS (como una manifestación tardía)

PUEDE SER CONFUNDIDO CON EL TAPONAMIENTO CARDIACO. La diferenciación se puede hacer por la presencia de →
HIPERRESONANCIA a la percusión, DESVIACIÓN de la tráquea y AUSENCIA DE RUIDOS RESPIRATORIOS.

Se requiere DESCOMPRESIÓN INMEDIATA y se trata inicialmente insertando de forma rápida, una AGUJA GRUESA EN EL SEGUNDO ESPACIO
INTERCOSTAL EN LÍNEA MEDIA - CLAVICULAR.

AGUJA GRUESA EN SEGUNDO ESPACIO INTERCOSTAL, EN LÍNEA MEDIA - CLAVICULAR DEL HEMITÓRAX AFECTADO

Existe evidencia reciente que sugiere que una aguja de 5 cm de longitud puede alcanzar el espacio pleural en más del 50% de las veces, mientras que un
aguja de 8 cm lo hará en más del 90%. Por lo general, el tratamiento definitivo sólo requiere la colocación de un DRENAJE en el QUINTO ESPACIO
intercostal (generalmente a nivel de la tetilla), justo por DELANTE DE LA LÍNEA MEDIA AXILAR.

NEUMOTÓRAX ABIERTO (HERIDA SUCCIONANTE DE TÓRAX)

Los defectos grandes de la pared torácica que quedan abiertos pueden producir un neumotórax abierto. El equilibrio entre la presión intratorácica y la
presión atmosférica es inmediato (el aire sigue el camino de menor resistencia). Si la apertura es de aproximadamente de 2/3 del
diámetro de la tráquea, con cada movimiento respiratorio el aire pasa preferentemente a través del defecto, ya que sigue la vía de
menor resistencia.

TRATAMIENTO INICIAL → CERRAR RÁPIDAMENTE EL DEPÓSITO CON APÓSITOS OCLUSIVOS ESTÉRILES. Los apósitos deben ser
lo suficientemente grandes para cubrir los bordes de la herida y SE DEBEN FIJAR SÓLO POR 3 DE SUS LADOS, PARA
PERMITIR UN MECANISMO DE ESCAPE. Cuando el paciente inspira, los apósitos ocluyen el defecto, impidiendo la entrada de aire.
Durante la espiración, el lado abierto del apósito permite la salida de aire desde el espacio pleural.

SE DEBE COLOCAR UN DRENAJE PLEURAL ALEJADO DEL SITIO DE LA HERIDA LO ANTES POSIBLE. El cierre hermético de todos los bordes de la herida
puede causar la acumulación de aire en la cavidad torácica, provocando un neumotórax a tensión, a menos que se haya colocado antes un drenaje pleural.

Dr. Sergio Gabriel Chumacero Guerrero

 TÓRAX INESTABLE Y CONTUSIÓN PULMONAR
Ocurre cuando un segmento de la pared del TÓRAX PIERDE LA CONTINUIDAD ÓSEA con el resto de la caja torácica. Resulta del trauma relacionado con
múltiples fracturas costales, es decir → DOS O MÁS COSTILLAS CONSECUTIVAS FRACTURADAS EN 2 O MÁS SITIOS.

La presencia de un segmento torácico móvil da como resultado una alteración grave del movimiento normal de la pared. Aunque la inestabilidad de
la pared torácica puede causar movimientos paradójicos durante la inspiración y la espiración, este defecto por sí solo no es causa de hipoxia.
EL COMPROMISO MÁS IMPORTANTE PROVIENE DE LA LESIÓN PULMONAR SUBYACENTE (CONTUSIÓN PULMONAR). Si la lesión es importante, PUEDE
PRODUCIR UNA HIPOXIA SEVERA.
● DOLOR + LESIÓN SUBYACENTE → CAUSAS PRINCIPALES DE HIPOXIA.

Al comienzo, puede no ser evidente por la inmovilidad de la pared torácica. El paciente mueve aire pobremente y el movimiento del tórax es asimétrico y
descoordinado. La palpación de los movimientos respiratorios- anormales y la crepitación proveniente de las fracturas costales o cartílagos ayudan en el
diagnóstico.

TRATAMIENTO
VENTILACIÓN ADECUADA, OXÍGENO HUMIDIFICADO Y REANIMACIÓN CON LÍQUIDOS. En ausencia de hipotensión sistémica, la administración
intravenosa de soluciones cristaloides debe ser cuidadosamente controlada para prevenir la sobrehidratación que puede comprometer la situación
respiratoria del paciente.
● DEFINITIVO → Asegurar una adecuada oxigenación, administrar cuidadosamente los líquidos y suministrar analgesia para mejorar la
ventilación. Esto último se consigue usando OPIOIDES INTRAVENOSOS O ANESTESIA LOCAL. Las distintas opciones de administración de
anestesia local incluyen el bloqueo local del nervio intercostal, los espacios pleural y extrapleural, o la anestesia epidural.

HEMOTÓRAX MASIVO
Acumulación de sangre que puede comprometer de forma significativa el esfuerzo respiratorio por compresión del pulmón e impedir una adecuada
ventilación. Se presentan de forma dramática con HIPOTENSIÓN Y SHOCK.

Tanto el neumotórax a tensión como el hemotórax masivo cursan con disminución de los ruidos respiratorios en la auscultación. La percusión
marca la diferencia en el examen físico; LA PRESENCIA DE HIPERRESONANCIA SUGIERE NEUMOTÓRAX A TENSIÓN, MIENTRAS QUE LA MATIDEZ
INDICA HEMOTÓRAX MASIVO.

El hemotórax masivo se produce por la acumulación rápida de más de 1500 ml SANGRE O DE ⅓ O MÁS DE LA VOLEMIA DEL PACIENTE EN CAVIDAD
TORÁCICA.
● Causa más común → HERIDAS PENETRANTES O LESIÓN DE VASOS SISTÉMICOS, pero también puede ser consecuencia de un trauma
cerrado.
Las VENAS DEL CUELLO SE OBSERVAN PLANAS o pueden estar distendidas si este está asociado a un neumotórax a tensión. Sin embargo, es raro que
los efectos mecánicos de una colección masiva de sangre intratorácica desvíen el mediastino lo suficiente como para causar distensión de las venas del
cuello.
● AUSENCIA RUIDOS RESPIRATORIOS PERO CON PERCUSIÓN MATE.

Tratamiento inicial → RESTITUCIÓN VOLUMEN SANGUÍNEO Y SIMULTÁNEAMENTE LA DESCOMPRESIÓN DE LA CAVIDAD TORÁCICA.

● INFUSIÓN RÁPIDA CON CRISTALOIDES y, en cuanto sea posible, de SANGRE.

Indicaciones autotransfusión y toracotomía:

SONDA DE GRAN CALIBRE 5to ESPACIO INTERCOSTAL
● Se coloca un tubo torácico (36 o 40 French), a NIVEL PEZÓN, justo por DELANTE DE LA LÍNEA AXILAR MEDIA, y se continúa con una rápida
restitución del volumen mientras se lleva a cabo la descompresión de la cavidad torácica.
● Cuando se sospecha un hemotórax masivo se deben hacer todos los preparativos para una autotransfusión.
● Si se evacúan 1500 ml de sangre en forma inmediata, es muy probable que el paciente requiera una toracotomía temprana.
● Otra indicación de toracotomía es el requerimiento de transfusiones repetidas.

TAPONAMIENTO CARDÍACO
LA CAUSA + FC ES UNA LESIÓN PENETRANTE. Sin embargo, LAS LESIONES CERRADAS TAMBIÉN PUEDEN PRODUCIR que el pericardio se llene de
sangre proveniente del corazón, de los grandes vasos o de los vasos pericárdicos.

Dr. Sergio Gabriel Chumacero Guerrero

El taponamiento cardíaco puede desarrollarse de forma lenta, permitiendo tiempo para la evaluación o puede desarrollarse con rapidez, requiriendo de
diagnóstico e intervención inmediata. EL DIAGNÓSTICO SE REALIZA MEDIANTE LA TRÍADA CLÁSICA DE BECK:
● ELEVACIÓN PRESIÓN VENOSA (DISTENSIÓN YUGULAR)
● DISMINUCIÓN PA
● RUIDOS CARDÍACOS APAGADOS
Hay que tener cuidado, ya que los ruidos cardiacos son difíciles de evaluar en un departamento de urgencias muy ruidoso, y las venas del cuello
distendidas pueden estar ausentes debido a la hipovolemia. Además, un neumotórax a tensión, particularmente del lado izquierdo, puede asemejar
un taponamiento cardiaco.
● EL SIGNO DE KUSSMAUL (AUMENTO DE LA PRESIÓN VENOSA DURANTE LA INSPIRACIÓN cuando el paciente está respirando
espontáneamente) es una verdadera alteración paradójica de la presión venosa anormal asociada al taponamiento.
La actividad eléctrica sin pulso (AEP) sugiere taponamiento cardiaco, pero puede tener otras causas.

Los métodos diagnósticos incluyen → ECOCARDIOGRAMA, FAST O VENTANA PERICÁRDICA.

● En pacientes hemodinámicamente inestables con trauma cerrado o penetrante, la búsqueda de líquido en el saco pericárdico debería
realizarse como parte de la evaluación con el FAST.
● El diagnóstico y la evacuación rápida de sangre del pericardio están indicados en los pacientes que no responden a las medidas iniciales de
reanimación para shock hemorrágico y en que quienes se sospeche un taponamiento cardiaco.
● Si un cirujano calificado está presente, se deberá realizar cirugía para liberar el taponamiento. Si el estado del paciente lo permite, es mejor
realizar este procedimiento en el quirófano. Si no fuera posible el tratamiento quirúrgico, la pericardiocentesis puede ser tanto
diagnóstica como terapéutica, pero no es el tratamiento definitivo para el taponamiento cardiaco.

El traumatismo cardíaco debe sospecharse cuando el mecanismo de la lesión del tórax es la "DESACELERACIÓN RÁPIDA". La TAQUICARDIA,
RUIDOS CARDÍACOS APAGADOS Y VENAS YUGULARES INGURGITADAS Y DILATADAS + HIPOTENSIÓN RESISTENTE A LA TERAPIA CON LÍQUIDOS
hace pensar en el tamponade cardiaco. DEBES CONSIDERAR ESTE DIAGNÓSTICO AL PERCIBIR ESTERTORES BILATERALES.

TRAUMA ABDOMINAL

TRAUMA CERRADO ARMA PUNZO CORTANTE ARMA DE FUEGO

● BAZO. ● HÍGADO. ● INTESTINO DELGADO.

● HÍGADO. ● INTESTINO DELGADO. ● CÓLON.
● Intestino delgado. ● Diafragma. ● Hígado
● Colon. ● Estructuras vasculares abdominales
CUANDO SE HABLA ESPECÍFICAMENTE DE LESIÓN EN VÍSCERAS HUECAS DESTACA EL DUODENO Y LA VEJIGA COMO LOS MÁS SUSCEPTIBLES.

DEFENSA MUSCULAR INVOLUNTARIA → DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL.

HIPOTENSIÓN SIN FUENTE DE SANGRADO → PB FRACTURA PELVIANA.
DATOS → Evidencia de ruptura de uretra (próstata alta, hematoma escrotal, sangre en el meato uretral)

El ULTRASONIDO
ESTADO HEMODINÁMICO INESTABLE. LA ÚNICA CONTRAINDICACIÓN PARA HACER ESTOS ESTUDIOS ES LA INDICACIÓN
DE UNA LAPAROTOMÍA
Método rápido, no invasivo para diagnosticar hemoperitoneo.
● MÉTODO DIAGNÓSTICO DE PRIMERA ELECCIÓN EN UN PACIENTE CON TRAUMA ABDOMINAL, incluso por sobre la laparotomía “diagnóstica”,
esto APLICA TANTO PARA EL TRAUMA ABDOMINAL ABIERTO O CERRADO SIEMPRE QUE ESTÉ HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE.

Se obtienen imágenes de:

1. Pericardio
2. Fosa hepatorrenal
3. Fosa esplenorrenal
4. Pelvis o fondo de saco de Douglas

TAC
SÓLO EN PACIENTES HEMODINÁMICAMENTE COMPENSADOS EN LOS QUE NO HAY INDICACIÓN DE LAPAROTOMÍA DE EMERGENCIA. La TAC SERÍA EL
SEGUNDO MÉTODO DE ELECCIÓN EN PACIENTES CON ESTAS CARACTERÍSTICAS.

Dr. Sergio Gabriel Chumacero Guerrero

LAPAROTOMÍA
1. Trauma abdominal cerrado con HIPOTENSIÓN Y EVIDENCIA CLÍNICA DE HEMORRAGIA INTRAPERITONEAL.
2. Trauma abdominal cerrado con LPD o ecografía (FAST) (+)
3. HIPOTENSIÓN con herida abdominal PENETRANTE.
4. Heridas de BALA QUE ATRAVIESAN LA CAVIDAD PERITONEAL O VISCERAL / RETROPERITONEO VASCULAR.
5.EVISCERACIÓN.
6.HEMORRAGIA por ESTÓMAGO, RECTO O APARATO GENITOURINARIO POR TRAUMA PENETRANTE.
7. PERITONITIS presente o subsecuente.
8.NEUMOPERITONEO, aire retroperitoneal o ruptura del diafragma después de trauma cerrado.
9. TAC reforzada contrastada demostrando ruptura del aparato gastrointestinal, lesión de la vejiga intraperitoneal, lesión del pediculo renal o lesión
parenquimatosa visceral grave, luego de trauma cerrado o abierto del abdomen. OS

Límite de la presión sistólica mínima para que se mantenga la autorregulación renal → 80 mmHg.
TRÍADA MORTAL EN POLITRAUMATIZADOS → ACIDOSIS, HIPOTERMIA Y COAGULOPATÍA.

ELEVACIÓN DE LA PRÓSTATA HABLA DE PÉRDIDA DE CONTINUIDAD DE LA URETRA. TAMBIÉN EXISTE HEMATOMA PERIESCROTAL.
RIfiÓN → ÓRGANO + FC LESIONADO DEL APARATO GENITOURINARIO.

LESIONES TÉRMICAS
Indicaciones clínicas de lesiones por inhalación son:
•Quemaduras FACIALES o en CUELLO.
•Quemaduras de las CEJAS y VIBRISAS NASALES.
• Depósitos carbonáceos y cambios inflamatorios agudos en la
orofaringe
•Esputo carbonáceo
•Ronquera
• Antecedentes de confusión mental y/o encierro en un ambiente en
llamas
•Explosión con quemaduras en la cabeza y en el torso
• Niveles de CARBOXIHEMOGLOBINA mayores al 10% en un paciente
víctima de un incendio

La presencia de cualquiera de estos hallazgos sugiere una lesión aguda

por inhalación y dicta la necesidad de intubar al paciente. EL
ESTRIDOR TIENE LUGAR TARDÍAMENTE Y ES UNA INDICACIÓN DE
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL DE INMEDIATO.

DETENER EL PROCESO DE QUEMADURA

● Se debe quitar toda la ropa al paciente, sin embargo, no se debe
arrancar la ropa que esté adherida. Cualquier ropa quemada por
productos químicos deberá ser removida con cuidado.
● Se deben lavar las áreas superficiales del cuerpo con cantidades
abundantes de agua.
● Con el fin de prevenir la hipotermia, se debe cubrir al paciente
con cobertores limpios y secos.

ACCESO INTRAVENOSO
● Quemaduras > 20% de la superficie corporal requiere
REANIMACIÓN CON VOLUMEN.
● Preferentemente se deben utilizar los miembros superiores.
● Iniciar infusión con solución CRISTALOIDE ISOTÓNICA, preferentemente RINGER LACTATO.

EXTENSIÓN Y PROFUNDIDAD DE LA QUEMADURA

Dr. Sergio Gabriel Chumacero Guerrero

Regla del Nueve:
● La palma de la mano del paciente (incluyendo los dedos) representa aproximadamente el 1% de su superficie corporal. Esta pauta es útil
para calcular la extensión de las quemaduras de contorno o distribución irregular.

QUEMADURAS PRIMER GRADO:

● ERITEMA, DOLOR Y AUSENCIA DE AMPOLLAS.
● No ponen en peligro la vida y generalmente no requieren reposición intravenosa de líquidos porque la epidermis permanece intacta.
● Epidermis.

QUEMADURAS SEGUNDO GRADO:

● Apariencia roja o moteada, con EDEMA Y AMPOLLAS.
● La superficie puede tener una apariencia HÚMEDA Y EXUDATIVA y presentar hipersensibilidad dolorosa, incluso a las corrientes de aire.
● Epidermis + Dermis

QUEMADURAS TERCER GRADO

● COLOR OSCURO y una apariencia de CUERO.
● En ellas, la piel también puede parecer translúcida, moteada o BLANCA como la cera.
● La SUPERFICIE NO DUELE y generalmente se presenta SECA; puede estar enrojecida y no palidece con la presión. Hay poca inflamación de los
tejidos en este tipo de quemaduras, pero pueden estar rodeadas de un edema significativo.
● Epidermis + Dermis + TSC

VENTILACIÓN
Niveles de CO < 20% NO SUELEN PRESENTAR SÍNTOMAS. Niveles más altos de CO producen:
•Dolor de cabeza y náuseas (20%-30%)
•Confusión (30%-40%)
•Coma ( 40%-60%)
•Muerte (>60%)

A causa de la alta afinidad del CO para la hemoglobina, este desplaza al oxígeno de la molécula de hemoglobina desplazando la CURVA DE DISOCIACIÓN
DE LA OXIHEMOGLOBINA A LA IZQUIERDA

LÍQUIDOS
FÓRMULA PARKLAND → 2-4 ml de RINGER LACTATO (CRISTALOIDES) POR KG DE PESO POR PORCENTAJE DE LA SCQ, en quemaduras de segundo o
tercer grado, DURANTE LAS PRIMERAS 24 HORAS. PEDIÁTRICOS 3 ml.
● Ejemplo, un hombre de 100 kg con 80% de SCQ requiere 2-4 x 80 x 100 = 16.000 a 32.000 ce en 24 horas.

SE TIENE QUE ADMINISTRAR A LAS 8 HORAS INICIALES (VERIFICAR TIEMPO DE QUEMADO).

El volumen total calculado se administra de la siguiente manera: LA MITAD DEL VOLUMEN TOTAL SE ADMINISTRA EN LAS PRIMERAS 8 HORAS después
de la quemadura. LA MITAD RESTANTE SE DEBE ADMINISTRAR EN LAS SIGUIENTES 16 HORAS.

Es importante entender que las fórmulas solo proveen una tasa inicial meta. Luego de iniciar esta tasa meta, la cantidad de líquidos debe ser ajustada para
producir 0,5 ml/kg/h de orina en adultos y 1 ml/kg/h en niños con peso < 30 kg.

GRAN QUEMADO PEDIÁTRICO → 15% SUPERFICIE CORPORAL.

MENORES 2 AfiOS → 10% SUPERFICIE CORPORAL.
MAYORES 65 AfiOS → > 10%.

CLASIFICACIÓN
● Menores → < 20% de la SCT, no teniendo repercusión sobre el estado hemodinámico del paciente.
● Grandes → >20% de la SCT teniendo repercusiones en el estado hemodinámico del paciente dando origen al gran quemado.

“GRAN QUEMADO”
● Índice de gravedad >70 puntos o con quemaduras AB o B (2º y 3º).
● > 20% de superficie corporal (SC).
● Pacientes pediátricos menores de 2 años, o adultos mayores de 65 años con 10% o más de quemadura AB o B (2º o 3º).
● TODO PACIENTE CON QUEMADURAS RESPIRATORIAS O POR INHALACIÓN DE HUMO.

Dr. Sergio Gabriel Chumacero Guerrero

 ● Todo paciente con quemaduras ELÉCTRICAS por alta tensión.
● Todo paciente con quemadura asociada a politraumatismo.
● Quemados con patologías graves asociadas.

QUEMADURAS ELÉCTRICAS
Los pacientes suelen necesitar FASCIOTOMÍAS. El tratamiento inmediato con quemaduras eléctricas significativas incluye prestar atención a la vía aérea y
la ventilación, establecer vías venosas en la extremidad no afectada, monitorización del ECG y colocación de un catéter urinario.
● La electricidad produce ARRITMIAS CARDÍACAS que requieren compresiones torácicas.
Como la electricidad causa contracción forzada de los músculos, los clínicos deben examinar al paciente en busca de daño esquelético o muscular
asociados, incluyendo la posibilidad de lesión espinal. La RABDOMIÓLISIS PROVOCA LIBERACIÓN DE MIOGLOBINA, QUE PUEDE CAUSAR FALLA RENAL
AGUDA.

MAYOR AFECTADO ES NERVIO Y MÚSCULO → MENOR RESISTENCIA.

HABER FRACTURAS Y LUXACIONES → EFECTO TETANIZANTE.
EL DAfiO SUBYACENTE PUEDE NO SER EVIDENTE INICIALMENTE.

TIPOS DE TRAUMATISMO ELÉCTRICO:

● Directo → Paso de la corriente por el organismo.
● Bajo voltaje (< 1000 V) → 80%, frecuente en el ámbito doméstico y en los niños. Las lesiones son pequeñas y profundas quemaduras distales
(Manos, boca) y arritmias graves.
● Alto voltaje (> 1000 V) → Produce lesiones graves como quemaduras de diversos grados, afectación multiorgánica, destrucción tisular, etc. Similar
al síndrome por aplastamiento.
● Indirecto o ARCO VOLTAICO → Se debe al campo magnético que se produce alrededor de las líneas de alta tensión (> 10000 V).

Para el diagnóstico:
● No hay que esperar la confirmación del laboratorio para iniciar el tratamiento de la mioglobinuria.
● Si la orina del paciente es oscura, hay que suponer que hay hemocromógenos en orina. La administración de líquidos debe incrementarse para
asegurar un gasto urinario de 100 ml/h en adultos o 2 ml/kg/h en niños <30 kg.
● La acidosis metabólica debe ser corregida manteniendo una buena perfusión.

MIOGLOBINURIA → Se utiliza TIRA REACTIVA. La mioglobina en suero pudiera ser otra opción correcta si se cuenta con el estudio. OJO: RECUERDA QUE
LA MIOGLOBINURIA PUEDE PROVOCAR INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN EL PACIENTE.

QUEMADURAS POR CONGELAMIENTO

CONGELACIÓN LEVE REVERSIBLE (FROSTNIP):
● DOLOR INICIAL, PALIDEZ Y ENTUMECIMIENTO.
● Este tipo de lesión es reversible con medidas de recalentamiento y no causa la pérdida tisular.

CONGELACIÓN SEVERA IRREVERSIBLE (FROSTBITE):

Se debe al CONGELAMIENTO DE LOS TEJIDOS Y FORMACIÓN DE CRISTALES DE HIELO INTRACELULARES CON OCLUSIÓN MICROVASCULAR y, por
ende, ANOXIA DEL TEJIDO.
● Una parte del daño al tejido se debe a la LESIÓN POR REPERFUSIÓN que ocurre cuando se vuelve a calentar.

El frostbite se clasifica como lesión de primero, segundo, tercero y cuarto grado, según la profundidad de la lesión: .
1. Frostbite de primer grado → HIPEREMIA Y EDEMA SIN NECROSIS.
2. Frostbite de segundo grado → Amplia y clara formación de VESÍCULAS COMPAfiADAS DE HIPEREMIA Y EDEMA CON NECROSIS
CUTÁNEA PARCIAL.
3. Frostbite de tercer grado → NECROSIS CUTÁNEA DE ESPESOR COMPLETO, generalmente con HEMORRAGIA y formación de vesículas.
4. Frostbite de cuarto grado → Necrosis cutánea de espesor completo, incluyendo MÚSCULO Y HUESO CON GANGRENA..

MANEJO
Inmediato.
● La ropa húmeda y ajustada debe ser reemplazada por mantas calientes y si el paciente puede beber, se le deben administrar líquidos calientes por
vía oral.
● Coloque la parte lesionada en agua circulando a 40º C (104º F ) hasta que regrese a un color rosado y haya evidencia de perfusión (por lo
general, dentro de los 20 a 30 minutos).
● Se debe evitar el calor seco y no hay que frotar o masajear el área lesionada.
El proceso de recalentamiento puede ser extremadamente doloroso; por lo tanto, es esencial el uso de analgesia adecuada (narcóticos intravenosos).

Dr. Sergio Gabriel Chumacero Guerrero

HIPOTERMIA SISTÉMICA
Se debe considerar que existe hipotermia cuando la temperatura corporal central sea < 36º C (96,8º F); e hipotermia severa cuando la temperatura
corporal central sea < 32º C (89,6ºF). La hipotermia es común en pacientes gravemente lesionados, pero una pérdida adicional de la temperatura corporal
puede limitarse únicamente con la administración de líquidos intravenosos y sangre calentados, con la exposición juiciosa del paciente y manteniendo un
ambiente cálido.

Dr. Sergio Gabriel Chumacero Guerrero