CHECK LIST PARA SALIDA DE MANTENIMIENTO

TIPO DE VEHICULO: CAMIONETA ÁREA: ALIMAK PLACA:L397432

CONDUCTOR: ALEX RAMIREZ M.

EMPRESA: CORMIDON FECHA: 29-04-2023

FINALIDAD DEL FORMATO ES PARA IDENTIFICAR FALLAS DEL VEHICULO QUE EL AREA CORRESPONDIENTE DEBE CORREGUIR.

HORA DE INSPECCIÓN:
KILOMETRAJE
08:00AM 120279

SISTEMA DE LUCES B / M / NA PARTE EXTERNA B / M / NA PARTE INTERNA B / M / NA

Luz Delantera alta (NN)* B Parabrisas delantera B Estado de Tablero / Indicadores operativos B
FINAL
Luz Delantera baja (NN)* B Parabrisas posterior B Freno de mano (NN)* M
Luces de emergencia (NN)* B Limpia parabrisas B Freno de servicio (NN)* M
B ME NT B ME NT B ME NT
Luces neblineros B Vidrio de parabrisas B Cinturón de seguridad Chofer (NN)* B
Parabrisa delantera
Luz direccional
Luz delantera baja B Espejo Parabrisa
retrovisorposterior B Cinturón de seguridad copiloto (NN)* B
Luz de freno Luz
posterior
intermitente delantera (direccional) B Espejos laterales Cinturón de seguridad asiento posterior (NN)* B
Luces de emergencia delantera Sistema de agua bomba limpieza
Luces de faros piratas B Espejo retrovisor antideslumbrante B
Luces neblineras Vidrio manubrio puerta derecha
Linterna de mano B
Vidrio manubrio puerta izquierda
Luz de freno posterior Espejo lateral derecho Orden y limpieza de cabina B
Luz intermitente posterior (direccional) Espejo lateral izquierdo Dirección (NN)* B
Luz de emergencia posterior

SISTEMAS B / M / NA ACCESORIOS DE SEGURIDAD B / M / NA TAPAS Y OTROS B / M / NA

Sistema de direccion B B ME Conos

NT de Seguridad (2) B ME NT B Tapa de tanque de gasolina y/o petróleo
SI NO B
Sistema de Suspensión M Extintor B Gata hidráulica B
Llanta delantera deracha Triangulo de seguridad (2)
Sistema de Motor
Llanta delantera izquierda M Alarma de Retrocesos (NN)* B Herramientas y palanca de ruedas B
Sistema de frenos
Llanta y seguridad
posterior derecha B Claxon Alarma
(NN)* de retroceso B Cable, cadena y/o estrobo B
Llanta posterior izquierda
Sistema de Transmicion M Cuñas de Seguridad (2) B
Llanta de repuesto Herramientas y palanca de ruedas
Sistema Aire Acondicionado M Neumaticos B
Tacos de seguridad (2)

LEYENDA:
LEYENDA: OBSERVACIONES: Fallas que se presentaron durante las operaciones del vehiculo; saturacion de
OBSERVACIONES:
B = BUENO
B= BUENO filtro motor, saturacion de filtro ________________________________________________
de aire acondicionado, perdida de fuerza del motor, pedal de embrague largo,
ME= MAL ESTADO
M = MAL ESTADO amortiguadores del sistema________________________________________________
suspensión delantero deficientes, freno de mano largo, asi mismo solicitar
NT= NO TIENE ________________________________________________
NA = NO APLICA el Mantto preventivo de cambio de filtros y aceite de motor.
________________________________________________
Firmo y afirmo que lo registrado en este f ormato es conf orme a lo verif icado en la fecha y hora

____________________________ __________________________
 AUTORIZACION DE SALIDA PARA VEHICULOS Y PASAJEROS
E-COR-SIB-04.03-F02
V-01

HORA DIA MES AÑO

El vehículo de placa __________________, conducido por_____________________________________________

Con licencia de conducir Nro_________________

Está autorizado para trasladarse de______________________________ a _______________________________

Llevando como pasajeros a las siguientes personas:

______________________________________________ ___________________________________________

______________________________________________ ___________________________________________

Motivo de la salida: ____________________________________________________________________________

Autorizado por: (Administración BVN) Solicitado por:

_______________________________________ _______________________________________
Nombre y Apellidos, cargo y firma Nombre y Apellidos, cargo y firma

Distribución:
Original: Seguridad Interna

Copia: Conductor del vehículo

 MANIFIESTO DE PASAJEROS
E-COR-SIB-04.03-F04

V-01

PLACA: N° PASAJEROS:
ORIGEN: DESTINO: HORA DE SALIDA: FECHA:
EMPRESA:

1ER. CONDUCTOR: 2DO. CONDUCTOR:

Firma: Firma:

PRUEBA DE ALCOTEST: PRUEBA DE ALCOTEST:

Ord. Asiento NOMBRE Y APELLIDOS DNI EDAD FIRMA

4
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45
 PRE USO DE MICROBUS/MINIBUS/OMNIBUS
E-COR-SIB-04.03-F03

V-01

TIPO DE VEHICULO: ÁREA: PLACA:

CONDUCTOR:

EMPRESA: FECHA:

CADA CONDUCTOR REALIZARA EL CHECK LIST DE SU VEHICULO DE TRANSPORTE DE PERSONAL, DE ENCONTRAR ALGUNA NOVEDAD, DEBERA INFORMAR A LA SUPERVISIÓN INMEDIATA, QUIEN
TOMARA LAS ACCIONES CORRECTIVAS NECESARIAS

HORA DE INSPECCIÓN: KM. INICIAL KM. FINAL

SISTEMA DE LUCES B / M / NA PARTE EXTERNA B / M / NA PARTE INTERNA B / M / NA

Luz Delantera alta (NN)* Parabrisas delantera Estado de Tablero / Indicadores operativos
Luz Delantera baja (NN)* Parabrisas posterior Freno de mano (NN)*
Luces de emergencia (NN)* Limpia parabrisas Freno de servicio (NN)*
Luces neblineros Vidrio de ventanas Cinturón de seguridad Chofer (NN)*
Luces direccionales delanteras Espejos laterales Cinturón de pasajeros
Luces direccionales posteriores Tapa de tanque de combustible Orden y limpieza
Luces de salón Alarma de retroceso (NN) Dirección (NN)*
Claxon
Asientos
Luces del salón de pasajeros

ESTADO DE LLANTAS B / M / NA ACCESORIOS DE SEGURIDAD B / M / NA DOCUMENTACIÓN B / M / NA

Llanta delantera derecha Conos de Seguridad (2) Tarjeta de propiedad

Llanta delantera Izquierda Extintor SOAT
Llanta posterior derecha Gata hidraulica Inspección Técnica Vehicular
Llanta posterior izquierda Cable, cadena y/o estrobo. Autorización de Transito
Llanta de repuesto Cuñas de Seguridad (2) Licencia de conducir
Herramientas y palanca de ruedas
Botiquin
Radio de comunicación
Linterna de mano

(*) Los puntos NN (NO NEGOCIABLES) indica que el conductor no deber movilizar el vehículo hasta su corrección de manera inmediata.
LEYENDA: OBSERVACIONES:
B = BUENO
M = MAL ESTADO
NA = NO APLICA

Afirmo que lo registrado en este formato es conforme a lo verificado en la fecha y hora

CONDUCTOR SUPERVISOR

Por Fines de Auditorías, Inspecciones e Investigaciones este documento no deberá presentar tachaduras, borraduras, enmendaduras, ni alteraciones de ningún tipo.