SG:GMA-CLVH-001

CHECK LIST PRE USO DE CAMIONETAS REV: 0

FECHA: MARZO 2023
V-01

MARCA: ÁREA: PLACA:

MODELO: FICHA:

CONDUCTOR: FECHA:
TIPO DE VEHICULO: 1.___ CAMIONETA 2.__ MINIBUS 3.___ AUTOBUS 4.__ CAMIONETA 5.__ CAMION
CADA CONDUCTOR REALIZARA EL CHECK LIST DE SU VEHICULO, DE ENCONTRAR ALGUNA NOVEDAD, DEBERA INFORMAR AL AREA DE ADMINISTRACION, QUIEN TOMARA LAS ACCIONES
CORRECTIVAS NECESARIAS

TARJETA DE PROPIEDAD: HORA DE INSPECCIÓN: KM RECORRIDOS

KILOMETRAJE

SISTEMA DE LUCES B / M / NA PARTE EXTERNA B / M / NA PARTE INTERNA B / M / NA

Luz Delantera alta (NN)* Parabrisas delantera Estado de Tablero / Indicadores operativos
Luz Delantera baja (NN)* Parabrisas posterior FINAL
Freno de mano (NN)*
Luces de emergencia (NN)* Limpia parabrisas Freno de servicio (NN)*
Luces neblineros B ME Vidrio
NT de parabrisas B ME NT B
Cinturón de seguridad Chofer (NN)* ME NT
Parabrisa delantera
Luz direccional Espejo retrovisor Cinturón de seguridad copiloto (NN)*
Luz delantera baja Parabrisa posterior
Luz de freno Luz
posterior
intermitente delantera (direccional)
Espejos laterales Cinturón de seguridad asiento posterior (NN)*
Luces de faros piratas
Luces de emergencia delantera Sistema de agua bomba limpieza Espejo retrovisor antideslumbrante
Luces neblineras Vidrio manubrio puerta derecha Linterna de mano
Vidrio manubrio puerta izquierda
Orden y limpieza de cabina
Luz de f reno posterior Espejo lateral derecho
Luz intermitente posterior (direccional) Espejo lateral izquierdo Dirección (NN)*
Luz de emergencia posterior

ESTADO DE LLANTAS B / M / NA ACCESORIOS DE SEGURIDAD B / M / NA TAPAS Y OTROS B / M / NA

Llanta delantera derecha Conos de Seguridad (2) Tapa de tanque de gasolina y/o petróleo
B ME NT B ME NT SI NO
Llanta delantera Izquierda Extintor Gata hidráulica
Llanta delantera deracha Triangulo de seguridad (2)
Llanta posterior derecha Alarma de Retrocesos (NN)* Herramientas y palanca de ruedas
Llanta delantera izquierda
Llanta posterior izquierda
Llanta posterior derecha
Claxon (NN)*
Alarma de retroceso
Cable, cadena y/o estrobo
Llanta de repuesto
Llanta posterior izquierda Cuñas de Seguridad (2)
Llanta de repuesto Herramientas y palanca de ruedas
Tacos de seguridad (2)

(*) Los puntos NN (NO NEGOCIABLES) indica que el conductor no deber movilizar el vehículo hasta su corrección de manera inmediata.
LEYENDA: OBSERVACIONES:
LEYENDA: OBSERVACIONES:
B = BUENO
B= BUENO ________________________________________________
M MAL
ME= = MAL ESTADO
ESTADO ________________________________________________
NT= NO TIENE
NA = NO APLICA ________________________________________________
________________________________________________
Firmo y afirmo que lo registrado en este formato es conforme a lo verificado en la fecha y hora
Afirmo que lo registrado en este formato es conforme a lo verificado en la fecha y hora

____________________________ __________________________
CONDUCTOR SUPERVISOR

OBSERVACIONES DE CHOQUES Y RASPADURAS

Por Fines de Auditorías, Inspecciones e Investigaciones este documento no deberá presentar tachaduras, borraduras, enmendaduras, ni alteraciones de ningún tipo.
 AUTORIZACION DE SALIDA PARA VEHICULOS Y PASAJEROS
E-COR-SIB-04.03-F02
V-01

HORA DIA MES AÑO

El vehículo de placa __________________, conducido por_____________________________________________

Con licencia de conducir Nro_________________

Está autorizado para trasladarse de______________________________ a _______________________________

Llevando como pasajeros a las siguientes personas:

______________________________________________ ___________________________________________

______________________________________________ ___________________________________________

Motivo de la salida: ____________________________________________________________________________

Autorizado por: (Administración BVN) Solicitado por:

_______________________________________ _______________________________________
Nombre y Apellidos, cargo y firma Nombre y Apellidos, cargo y firma

Distribución:
Original: Seguridad Interna

Copia: Conductor del vehículo

 MANIFIESTO DE PASAJEROS
E-COR-SIB-04.03-F04

V-01

PLACA: N° PASAJEROS:
ORIGEN: DESTINO: HORA DE SALIDA: FECHA:
EMPRESA:

1ER. CONDUCTOR: 2DO. CONDUCTOR:

Firma: Firma:

PRUEBA DE ALCOTEST: PRUEBA DE ALCOTEST:

Ord. Asiento NOMBRE Y APELLIDOS DNI EDAD FIRMA
1

2
3

7
8

9
10

11
12

13

14
15

16

17

18
19

20
21

22

23
24

25
26

27
28

29

30
31

32
33

34
35

36

37
38

39
40

41
42

43
44

45
 PRE USO DE MICROBUS/MINIBUS/OMNIBUS
E-COR-SIB-04.03-F03

V-01

TIPO DE VEHICULO: ÁREA: PLACA:

CONDUCTOR:

EMPRESA: FECHA:

CADA CONDUCTOR REALIZARA EL CHECK LIST DE SU VEHICULO DE TRANSPORTE DE PERSONAL, DE ENCONTRAR ALGUNA NOVEDAD, DEBERA INFORMAR A LA SUPERVISIÓN INMEDIATA,
QUIEN TOMARA LAS ACCIONES CORRECTIVAS NECESARIAS

HORA DE INSPECCIÓN: KM. INICIAL KM. FINAL

SISTEMA DE LUCES B / M / NA PARTE EXTERNA B / M / NA PARTE INTERNA B / M / NA

Luz Delantera alta (NN)* Parabrisas delantera Estado de Tablero / Indicadores operativos
Luz Delantera baja (NN)* Parabrisas posterior Freno de mano (NN)*
Luces de emergencia (NN)* Limpia parabrisas Freno de servicio (NN)*
Luces neblineros Vidrio de ventanas Cinturón de seguridad Chofer (NN)*
Luces direccionales delanteras Espejos laterales Cinturón de pasajeros
Luces direccionales posteriores Tapa de tanque de combustible Orden y limpieza
Luces de salón Alarma de retroceso (NN) Dirección (NN)*
Claxon
Asientos
Luces del salón de pasajeros

ESTADO DE LLANTAS B / M / NA ACCESORIOS DE SEGURIDAD B / M / NA DOCUMENTACIÓN B / M / NA

Llanta delantera derecha Conos de Seguridad (2) Tarjeta de propiedad

Llanta delantera Izquierda Extintor SOAT
Llanta posterior derecha Gata hidraulica Inspección Técnica Vehicular
Llanta posterior izquierda Cable, cadena y/o estrobo. Autorización de Transito
Llanta de repuesto Cuñas de Seguridad (2) Licencia de conducir
Herramientas y palanca de ruedas
Botiquin
Radio de comunicación
Linterna de mano

(*) Los puntos NN (NO NEGOCIABLES) indica que el conductor no deber movilizar el vehículo hasta su corrección de manera inmediata.
LEYENDA: OBSERVACIONES:
B = BUENO
M = MAL ESTADO
NA = NO APLICA

Afirmo que lo registrado en este formato es conforme a lo verificado en la fecha y hora

CONDUCTOR SUPERVISOR

Por Fines de Auditorías, Inspecciones e Investigaciones este documento no deberá presentar tachaduras, borraduras, enmendaduras, ni alteraciones de ningún tipo.