CHECK LIST PRE USO DE CAMIONETAS

E-COR-SIB-04.03-F01

V-01

TIPO DE VEHICULO: ÁREA: PLACA:

CONDUCTOR:

EMPRESA: FECHA:

CADA CONDUCTOR REALIZARA EL CHECK LIST DE SU VEHICULO, DE ENCONTRAR ALGUNA NOVEDAD, DEBERA INFORMAR AL AREA DE ADMINISTRACION, QUIEN TOMARA LAS ACCIONES
CORRECTIVAS NECESARIAS

TARJETA DE PROPIEDAD: HORA DE INSPECCIÓN: INICIAL FINAL

KILOMETRAJE
SOAT:

SISTEMA DE LUCES B / M / NA PARTE EXTERNA B / M / NA PARTE INTERNA B / M / NA

Luz Delantera alta (NN)* Parabrisas delantera Estado de Tablero / Indicadores operativos
FINAL
Luz Delantera baja (NN)* Parabrisas posterior Freno de mano (NN)*
Luces de emergencia (NN)* Limpia parabrisas Freno de servicio (NN)*
B ME NT B ME NT B ME NT
Luces neblineros Vidrio de parabrisas Cinturón de seguridad Chofer (NN)*
Parabrisa delantera
Luz direccional
Luz delantera baja Espejo Parabrisa
retrovisorposterior Cinturón de seguridad copiloto (NN)*
Luz de freno Luz
posterior
intermitente delantera (direccional) Espejos laterales Cinturón de seguridad asiento posterior (NN)*
Luces de emergencia delantera Sistema de agua bomba limpieza
Luces de faros piratas Espejo retrovisor antideslumbrante
Luces neblineras Vidrio manubrio puerta derecha
Linterna de mano
Vidrio manubrio puerta izquierda
Luz de freno posterior Espejo lateral derecho Orden y limpieza de cabina
Luz intermitente posterior (direccional) Espejo lateral izquierdo Dirección (NN)*
Luz de emergencia posterior

ESTADO DE LLANTAS B / M / NA ACCESORIOS DE SEGURIDAD B / M / NA TAPAS Y OTROS B / M / NA

Llanta delantera derecha B ME Conos

NT de Seguridad (2) B ME NT Tapa de tanque de gasolina y/o petróleo
SI NO
Llanta delantera Izquierda Extintor Gata hidráulica
Llanta delantera deracha Triangulo de seguridad (2)
Llanta posterior derecha
Llanta delantera izquierda Alarma de Retrocesos (NN)* Herramientas y palanca de ruedas
Llanta posterior izquierda
Llanta posterior derecha Claxon Alarma
(NN)* de retroceso Cable, cadena y/o estrobo
Llanta posterior izquierda
Llanta de repuesto Cuñas de Seguridad (2)
Llanta de repuesto Herramientas y palanca de ruedas
Tacos de seguridad (2)

(*) Los puntos NN (NO NEGOCIABLES) indica que el conductor no deber movilizar el vehículo hasta su corrección de manera inmediata.
LEYENDA:
LEYENDA: OBSERVACIONES: OBSERVACIONES:
B = BUENO
B= BUENO ________________________________________________
ME= MAL ESTADO
M = MAL ESTADO ________________________________________________
NT= NO TIENE ________________________________________________
NA = NO APLICA
________________________________________________
Firmo y afirmo que lo registrado en este f ormato es conf orme a lo verif icado en la fecha y hora
Afirmo que lo registrado en este formato es conforme a lo verificado en la fecha y hora

____________________________ __________________________
CONDUCTOR SUPERVISOR

OBSERVACIONES DE CHOQUES Y RASPADURAS

Por Fines de Auditorías, Inspecciones e Investigaciones este documento no deberá presentar tachaduras, borraduras, enmendaduras, ni alteraciones de ningún tipo.
 AUTORIZACION DE SALIDA PARA VEHICULOS Y PASAJEROS
E-COR-SIB-04.03-F02
V-01

HORA DIA MES AÑO

El vehículo de placa __________________, conducido por_____________________________________________

Con licencia de conducir Nro_________________

Está autorizado para trasladarse de______________________________ a _______________________________

Llevando como pasajeros a las siguientes personas:

______________________________________________ ___________________________________________

______________________________________________ ___________________________________________

Motivo de la salida: ____________________________________________________________________________

Autorizado por: (Administración BVN) Solicitado por:

_______________________________________ _______________________________________
Nombre y Apellidos, cargo y firma Nombre y Apellidos, cargo y firma

Distribución:
Original: Seguridad Interna

Copia: Conductor del vehículo

 MANIFIESTO DE PASAJEROS
E-COR-SIB-04.03-F04

V-01

PLACA: N° PASAJEROS:
ORIGEN: DESTINO: HORA DE SALIDA: FECHA:
EMPRESA:

1ER. CONDUCTOR: 2DO. CONDUCTOR:

Firma: Firma:

PRUEBA DE ALCOTEST: PRUEBA DE ALCOTEST:

Ord. Asiento NOMBRE Y APELLIDOS DNI EDAD FIRMA

4
5

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7

9
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 CHECK LIST DE MICROBUS/MINIBUS/OMNIBUS

TIPO DE VEHICULO: LUGAR: PLACA:

CONDUCTOR:

EMPRESA: FECHA:

CADA CONDUCTOR REALIZARA EL CHECK LIST DE SU VEHICULO DE TRANSPORTE DE PERSONAL, DE ENCONTRAR ALGUNA NOVEDAD, DEBERA INFORMAR A LA SUPERVISIÓN INMEDIATA, QUIEN
TOMARA LAS ACCIONES CORRECTIVAS NECESARIAS

HORA DE INSPECCIÓN: KM. INICIAL KM. FINAL

SISTEMA DE LUCES B / M / NA PARTE EXTERNA B / M / NA PARTE INTERNA B / M / NA

Luz Delantera alta (NN)* Parabrisas delantera Estado de Tablero / Indicadores operativos
Luz Delantera baja (NN)* Parabrisas posterior Freno de mano (NN)*
Luces de emergencia (NN)* Limpia parabrisas Freno (NN)*
Luces neblineros Vidrio de ventanas Cinturón de seguridad Chofer (NN)*
Luces direccionales delanteras Espejos laterales Cinturón de pasajeros
Luces direccionales posteriores Tapa de tanque de combustible Orden y limpieza
Luces de salón Alarma de retroceso (NN) Dirección (NN)*
Bocina
Asientos
Luces interior y pasillo

ESTADO DE LLANTAS B / M / NA ACCESORIOS DE SEGURIDAD B / M / NA DOCUMENTACIÓN B / M / NA

Llanta delantera derecha Conos de Seguridad (2) Licencia de conducir

Llanta delantera Izquierda Extintor SOAT
Llanta posterior derecha Gata hidraulica Inspección Técnica Vehicular
Llanta posterior izquierda Linterna de mano Autorización de Transito
Llanta de repuesto Cuñas de Seguridad
Herramientas y palanca de ruedas
Botiquin
Radio de comunicación
Balisa

(*) Los puntos NN (NO NEGOCIABLES) indica que el conductor no deber movilizar el vehículo hasta su corrección de manera inmediata.
LEYENDA: OBSERVACIONES:
B = BUENO
M = MAL ESTADO
NA = NO APLICA

Afirmo que lo registrado en este formato es conforme a lo verificado en la fecha y hora

CONDUCTOR SUPERVISOR

Por Fines de Auditorías, Inspecciones e Investigaciones este documento no deberá presentar tachaduras, borraduras, enmendaduras, ni alteraciones de ningún tipo.