CHECK LIST USO DE CAMIONETAS

IC+MEDICA

TIPO DE VEHICULO: ÁREA: PLACA:

CONDUCTOR:
EMPRESA: FECHA:

CADA CONDUCTOR REALIZARA EL CHECK LIST DE SU VEHICULO, DE ENCONTRAR ALGUNA NOVEDAD, DEBERA INFORMAR AL AREA DE ADMINISTRACION, Q
CORRECTIVAS NECESARIAS

TARJETA DE PROPIEDAD: HORA DE INSPECCIÓN:

KILOMETRAJE
IC+MEDICA:

SISTEMA DE LUCES B / M / NA PARTE EXTERNA B / M / NA PARTE INTE

Luz Delantera alta (NN)*
Luz Delantera baja (NN)*
Luces de emergencia
Luces neblineros
Luz direccional
Luz de freno posterior
Luces de faros piratas
Tercera Luz
Parabrisas delantera Estado de Tablero / Indicado
Parabrisas posterior La llave del encendio del veh
(NN)* Limpia parabrisas Freno de mano (NN)*
Vidrio de parabrisas Freno de servicio (NN)*
Espejo retrovisor Cinturón de seguridad Chofe
Espejos laterales Cinturón de seguridad copilo
Estado de la pintura de la carroceria Espejo retrovisor antideslum
Linterna de mano
Orden y limpieza de cabina
Dirección (NN)*

ESTADO DE LLANTAS B / M / NA ACCESORIOS DE SEGURIDAD B / M / NA TAPAS Y O

Llanta delantera derecha Conos de Seguridad (2) Tapa de tanque de gasolina

Llanta delantera Izquierda Extintor Tapa de botella del limpia pa
Llanta posterior derecha Alarma de Retrocesos (NN)* Herramientas y palanca de r
Llanta posterior izquierda Cuñas de Seguridad (2) Gata hidráulica
Llanta de repuesto Cuñas de Seguridad (2) Cable, cadena y/o estrobo
Tapas de las Lantas

(*) Los puntos NN (NO NEGOCIABLES) indica que el conductor no deber movilizar el vehículo hasta su corrección

LEYENDA: OBSERVACIONES:
B = BUENO
M = MAL ESTADO
NA = NO APLICA

Afirmo que lo registrado en este formato es conforme a lo verificado en la fecha y hora

NOMBRE IC+MEDICA

VOLCAN Código :
REG-VOL-S P-10-04-
SISTEMA DE GESTION SSOMAC
01
Fecha de emisión:
LISTA DE VERIFICACION DE VEHICULO DE TRANSPORTE LIGERO Rev.00
01/04/2014

UNIDAD: AREA ASIGNADA: FECHA:

VEHICULO: Nº PLACA: MODELO:
CONDUCTOR: LICENCIA:
CA DA CONDUCTOR RELIZA RA EL CHECK LIST DE SU V EHICULO, DE ENCONTRA R A LGUNA A NORMA LIDA D DEBE INFORMA R A L SUPERV ISOR O JEFE INMEDIA TO QUIEN
TOMA RA LA S A CCIONES CORRECTIV A S NECESA RIA S.

TA RJETA PROPIEDA D: HORA DE INS PECCIO N INICIA L FINA L PA SA JEROS TRA NSPORTA DOS
K ILO METRA JE
SOA T: TOTA L:

SISTEM A DE LUCE S B ME NT PARTE EXTERNA B ME NT PARTE INTERNA B ME NT

Luz derec ha alta Parabris a delantera Es tado de tablero / Indic adores operativ os
Luz delantera baja Parabris a pos terior Freno de mano
Luz intermitente delantera (direc c ional) Limpiez a parabris a Freno de s erv ic io
Luc es de emergenc ia delantera Sis tema de agua bomba limpiez a Cinturon de s eguridad c hof er
Luc es neblineras V idrio manubrio puerta derech a Cinturon de s eguridad c opiloto
Luz pos terior V idrio manubrio puerta iz quier da Cinturon de s eguridad as iento pos terior
Luz de f reno pos terior Es pejo lateral derec ho Es pejo retrov is or antides lumbrante
Luz intermitente pos terior (direc c ional) Es pejo lateral iz quierdo Linterna de mano
Luz de emergenc ia pos terior Cinta ref lec tiv a Orden y limpiez a de c abina
Luz interior Circ ulina Direc c ion
Luz de f aros piratas (2) Pertiga

ACCES ORIOS DE
ESTADO DE LLANTAS B ME NT B ME NT TAPAS Y OTROS SI NO
SEGURIDAD
Llanta delantera derac ha Triangulo de s eguridad (2) Tapa de radiador
Llanta delantera iz quierda Ex tintor Tapa del tanque de gas olina y /o petroleo
Llanta pos terior derec ha A larma de retroc es o Tapa de ac eite motor
Llanta pos terior iz quierda Clax on Gata hidraulic a
 VOLCAN Código :
REG-VOL-S P-10-04-
SISTEMA DE GESTION SSOMAC
01
Fecha de emisión:
LISTA DE VERIFICACION DE VEHICULO DE TRANSPORTE LIGERO Rev.00
01/04/2014

UNIDAD: AREA ASIGNADA: FECHA:

VEHICULO: Nº PLACA: MODELO:

OBSERVACIONES DE CHOQUES Y
CONDUCTOR: LICENCIA:
CA DA CONDUCTOR RELIZA RA EL CHECK LIST DE SU V EHICULO, DE ENCONTRA R A LGUNA A NORMA LIDA D DEBE INFORMA R A L SUPERV ISOR O JEFE INMEDIA TO QUIEN
TOMA RA LA S A CCIONES CORRECTIV A S NECESA RIA S.

TA RJETA PROPIEDA D: HORA DE INS PECCIO N INICIA L FINA L PA SA JEROS TRA NSPORTA DOS
K ILO METRA JE
SOA T: TOTA L:

SISTEM A DE LUCE S B ME NT PARTE EXTERNA B ME NT PARTE INTERNA B ME NT

Luz derec ha alta Parabris a delantera Es tado de tablero / Indic adores operativ os
Luz delantera baja Parabris a pos terior Freno de mano
Luz intermitente delantera (direc c ional) Limpiez a parabris a Freno de s erv ic io
Luc es de emergenc ia delantera Sis tema de agua bomba limpiez a Cinturon de s eguridad c hof er
Luc es neblineras V idrio manubrio puerta derech a Cinturon de s eguridad c opiloto
Luz pos terior V idrio manubrio puerta iz quier da Cinturon de s eguridad as iento pos terior
Luz de f reno pos terior Es pejo lateral derec ho Es pejo retrov is or antides lumbrante
Luz intermitente pos terior (direc c ional) Es pejo lateral iz quierdo Linterna de mano
Luz de emergenc ia pos terior Cinta ref lec tiv a Orden y limpiez a de c abina
Luz interior Circ ulina Direc c ion
Luz de f aros piratas (2) Pertiga

ACCES ORIOS DE
ESTADO DE LLANTAS B ME NT B ME NT TAPAS Y OTROS SI NO
SEGURIDAD
Llanta delantera derac ha Triangulo de s eguridad (2) Tapa de radiador
Llanta delantera iz quierda Ex tintor Tapa del tanque de gas olina y /o petroleo
Llanta pos terior derec ha A larma de retroc es o Tapa de ac eite motor
Llanta pos terior iz quierda Clax on Gata hidraulic a
Llanta de repues to Circ ulina Herramientas y palanc a de ruedas
Tac os de s eguridad (2) Cable, c adena y /o es trobo
Cable para tranf erenc ia de c arga de bateria

LEY ENDA : OBSERV A CIONES:

B= BUENO __________________________ ____ _______ _______ ___ _
ME= MA L ESTA DO __________________________ ____ _______ _______ ___ _
NT= NO TIENE __________________________ ____ _______ _______ ___ _
__________________________ ____ _______ _______ ___ _
Firmo y af irmo que lo regis trado en es te f ormato es c onf orme a l o v eri fic ado en la f ec ha y hora

______ ______________________ __________________________

INSPECTOR CONDUCTO R

OBSERVACION DE CHOQUES Y RAYADURAS

Por Fines de Auditorías, Inspecciones e Investigaciones este documento no deberá presentar tachaduras, borraduras, enmendaduras, ni alteraciones de n
 V-01

PLACA:

FECHA:

AREA DE ADMINISTRACION, QUIEN TOMARA LAS ACCIONES

INICIAL FINAL

PARTE INTERNA B / M / NA
Estado de Tablero / Indicadores operativos
La llave del encendio del vehiculo
Freno de mano (NN)*
Freno de servicio (NN)*
Cinturón de seguridad Chofer (NN)*
Cinturón de seguridad copiloto (NN)*
Espejo retrovisor antideslumbrante
Linterna de mano
Orden y limpieza de cabina
Dirección (NN)*

TAPAS Y OTROS B / M / NA

Tapa de tanque de gasolina y/o petróleo

Tapa de botella del limpia palabrisa
Herramientas y palanca de ruedas
Gata hidráulica
Cable, cadena y/o estrobo

ulo hasta su corrección de manera inmediata.

IC+MEDICA
VACIONES DE CHOQUES Y RASPADURAS

daduras, ni alteraciones de ningún tipo.