DX'S Marjory Gordon

ÍNDICES:
PREFACIO 3
INTRODUCCIÓN 4
ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA) 11
ESCALA DE DOWNTON O ESCALA DE RIESGO DE CAÍDAS 11
ESCALA DE MADDOX (FLEBITIS) 12
TEST DE SILVERMAN- ANDERSON 12
ESCALA DE COMA DE GLASGOW 13
ESCALA DE BRADEN 14
NOTAS DE ENFERMERÍA 16
REACTIVIDAD PUPILAR 16
PERDIDAS INSENSIBLES EN UN BEBE 16
URESIS TOTAL 17
CALCULO DE PÉRDIDAS INSENSIBLES 17
SIGNOS VITALES 17
VALORES GASOMÉTRICOS 20
CATÉTER CENTRAL 3 VÍAS O LUMENES 20
FECHA DE CAMBIO DE EQUIPOS 21
REGLA DE 3 PARA SACRA MEDICAMENTOS PEDIÁTRICOS 21
ELECTROLITOS CONCENTRADOS CLASIFICACIÓN POR COLORES 21
CALCULO DE GOTEO DE SOLUCIONES 22
LOS 5 MOMENTOS DEL LAVADO DE MANOS 22
ACCIONES INTERNACIONALES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE 23
CORRECTOS DE ENFERMERÍA PARA ADMINISTRAR MEDICAMENTOS 23
TIPO DE DIAGNÓSTICOS 25
COMPONENTES DE UN DIAGNOSTICO 27
PATRÓN 1: PERCEPCIÓN – MANEJO DE SALUD 28
DIAGNOSTICO: (00162) DISPOSICIÓN PARA MEJORAR LA GESTIÓN DE LA SALUD 29
DIAGNOSTICO: (00078) GESTIÓN INEFICAZ DE LA PROPIA SALUD 34
DIAGNOSTICO: (00043) PROTECCIÓN INEFICAZ 39
DIAGNOSTICO: (00188) TENDENCIA A ADOPTAR CONDUCTAS DE RIESGO PARA LA SALUD
45
DIAGNOSTICO: (00099) MANTENIMIENTO INEFICAZ DE LA SALUD 54
DIAGNOSTICO: (00231) RIESGO DE SÍNDROME DE FRAGILIDAD DEL ANCIANO 57
DIAGNOSTICO: (00257) SÍNDROME DE FRAGILIDAD DEL ANCIANO 63
DIAGNOSTICO: (00112) RIESGO DE RETRASO EN EL DESARROLLO 77
PATRÓN 2: NUTRICIÓN 81
DIAGNOSTICO: (00103) DETERIORO DE LA DEGLUCIÓN 82
DIAGNOSTICO:(00002) DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INFERIOR A LAS NECESIDADES
CORPORALES 88
DIAGNOSTICO: (00271) DINÁMICA DE ALIMENTACIÓN INEFICAZ DEL LACTANTE 92
DIAGNOSTICO: (00104) LACTANCIA MATERNA INEFICAZ 99
DIAGNOSTICO: (00105) INTERRUPCIÓN DE LA LACTANCIA MATERNA 103
DIAGNOSTICO: (00107) PATRÓN DE ALIMENTACIÓN INEFICAZ DEL LACTANTE 108
DIAGNOSTICO: (00234) RIESGO DE SOBREPESO 116
DIAGNOSTICO: (00233) SOBREPESO 120
DIAGNOSTICO: (00232) OBESIDAD 125
DIAGNOSTICO: (00178) RIESGO DE DETERIORO DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA 130
DIAGNOSTICO: (00179) RIESGO DE NIVEL DE GLUCEMIA INESTABLE 136
DIAGNOSTICO: (00230) RIESGO DE HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL 142
DIAGNOSTICO: (00194) HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL (ICTERICIA) 147
DIAGNOSTICO: (00025) RIESGO DE DESEQUILIBRIO DEL VOLUMEN DE LÍQUIDOS 151
DIAGNOSTICO: (00195) RIESGO DE DESEQUILIBRIO ELECTROLÍTICO 165
DIAGNOSTICO: (00027) DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS 175
DIAGNOSTICO: (00026) EXCESO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS 193
DIAGNOSTICO: (00004) RIESGO DE INFECCIÓN 207
DIAGNOSTICO: (00036) RIESGO DE ASFIXIA 216
DIAGNOSTICO: (00039) RIESGO DE ASPIRACIÓN 224
DIAGNOSTICO: (00155) RIESGO DE CAÍDAS 232
DIAGNOSTICO: (00047) RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA 238
DIAGNOSTICO: (00046) DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA 248
DIAGNOSTICO: (00045) DETERIORO DE LA INTEGRIDAD DE LA MUCOSA ORAL 262
DIAGNOSTICO: (00035) RIESGO DE LESIÓN 267
DIAGNOSTICO: (00250) RIESGO DE LESIÓN DEL TRACTO URINARIO 273
DIAGNOSTICO: (00031) LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VÍAS AÉREAS 278
DIAGNOSTICO: (00156) RIESGO DE MUERTE SÚBITA DEL LACTANTE 291
DIAGNOSTICO: (00206) RIESGO DE SANGRADO 297
DIAGNOSTICO: (00205) RIESGO DE SHOCK 303
DIAGNOSTICO: (00213) RIESGO DE TRAUMATISMO VASCULAR 313
DIAGNOSTICO: (00249) RIESGO DE ÚLCERA POR PRESIÓN 318
DIAGNOSTICO: (00217) RIESGO DE REACCIÓN ALÉRGICA 327
DIAGNOSTICO: (00007) HIPERTERMIA 331
DIAGNOSTICO: (00006) HIPOTERMIA 337
DIAGNOSTICO: (00274) RIESGO DE TERMORREGULACIÓN INEFICAZ 343
DIAGNOSTICO: (00008) TERMORREGULACIÓN INEFICAZ 349
PATRÓN 3: ELIMINACIÓN 354
DIAGNOSTICO: (00016) DETERIORO DE LA ELIMINACIÓN URINARIA 355
DIAGNOSTICO: (00017) INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO 362
DIAGNOSTICO: (00019) INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA 366
DIAGNOSTICO: (00020) INCONTINENCIA URINARIA FUNCIONAL 372
DIAGNOSTICO: (00176) INCONTINENCIA URINARIA POR REBOSAMIENTO 377
DIAGNOSTICO: (00018) INCONTINENCIA URINARIA REFLEJA 382
DIAGNOSTICO: (00023) RETENCIÓN URINARIA 387
DIAGNOSTICO: (00013) DIARREA 392
DIAGNOSTICO: (00015) RIESGO DE ESTREÑIMIENTO 402
DIAGNOSTICO: (00011) ESTREÑIMIENTO 408
DIAGNOSTICO: (00235) ESTREÑIMIENTO FUNCIONAL CRÓNICO 418
DIAGNOSTICO: (00012) ESTREÑIMIENTO SUBJETIVO 429
DIAGNOSTICO: (00014) INCONTINENCIA FECAL 433
DIAGNOSTICO: (00197) RIESGO DE MOTILIDAD GASTROINTESTINAL DISFUNCIONAL 440
DIAGNOSTICO: (00196) MOTILIDAD GASTROINTESTINAL DISFUNCIONAL 448
PATRÓN 4: ACTIVIDAD / EJERCICIO 458
DIAGNOSTICO: (00030) DETERIORO DEL INTERCAMBIO DE GASES 459
DIAGNOSTICO: (00088) DETERIORO DE LA AMBULACIÓN 479
DIAGNOSTICO: (00238) DETERIORO DE LA BIPEDESTACIÓN 489
DIAGNOSTICO: (00090) DETERIORO DE LA HABILIDAD PARA LA TRASLACIÓN 496
DIAGNOSTICO: (00091) DETERIORO DE LA MOVILIDAD EN LA CAMA 506
DIAGNOSTICO: (00085) DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA 515
DIAGNOSTICO: (00029) DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDÍACO 528
DIAGNOSTICO: (00092) INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD 564
DIAGNOSTICO: (00032) PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ 574
DIAGNOSTICO: (00200) RIESGO DE DISMINUCIÓN DE LA PERFUSIÓN TISULAR CARDÍACA
590
DIAGNOSTICO: (00201) RIESGO DE PERFUSIÓN TISULAR CEREBRAL INEFICAZ 596
DIAGNOSTICO: (00204) PERFUSIÓN TISULAR PERIFÉRICA INEFICAZ 610
DIAGNOSTICO: (00034) RESPUESTA VENTILATORIA DISFUNCIONAL AL DESTETE 627
DIAGNOSTICO: (00267) RIESGO DE TENSIÓN ARTERIAL INESTABLE 641
DIAGNOSTICO: (00033) DETERIORO DE LA VENTILACIÓN ESPONTÁNEA 652
PATRÓN 5 SUEÑO- DESCANSO 671
DIAGNOSTICO: (00095) INSOMNIO 672
DIAGNOSTICO: (00198) TRASTORNO DEL PATRÓN DEL SUEÑO 685
DIAGNOSTICO: (00096) DEPRIVACIÓN DEL SUEÑO 694
DIAGNOSTICO: (00165) DISPOSICIÓN PARA MEJORAR EL SUEÑO 707
DIAGNOSTICO: (00093) FATIGA 712
PATRÓN 6 COGNITIVO-PERCEPTIVO 723
DIAGNOSTICO: (00123) DESATENCIÓN UNILATERAL 724
DIAGNOSTICO: (00128) CONFUSIÓN AGUDA 736
DIAGNOSTICO: (00129) CONFUSIÓN CRÓNICA 749
DIAGNOSTICO: (00222) CONTROL DE IMPULSOS INEFICAZ 759
DIAGNOSTICO: (00251) CONTROL EMOCIONAL INESTABLE 773
DIAGNOSTICO: (00131) DETERIORO DE LA MEMORIA 784
DIAGNOSTICO: (00051) DETERIORO DE LA COMUNICACIÓN VERBAL 796
DIAGNOSTICO: (00214) DISCONFORT 805
DIAGNOSTICO: (00132) DOLOR AGUDO 813
DIAGNOSTICO: (00133) DOLOR CRÓNICO 831
DIAGNOSTICO: (00256) DOLOR DE PARTO 846
DIAGNOSTICO: (00134) NAUSEAS 859
DIAGNOSTICO: (00255) SÍNDROME DE DOLOR CRÓNICO 868
PATRÓN 7: AUTOPERCEPCIÓN- AUTOCONCEPTO 885
DIAGNOSTICO: (00124) DESESPERANZA 886
DIAGNOSTICO: (00225) RIESGO DE TRASTORNO DE LA IDENTIDAD PERSONAL 897
DIAGNOSTICO: (00121) TRASTORNO DE LA IDENTIDAD PERSONAL 906
DIAGNOSTICO: (00119) BAJA AUTOESTIMA CRÓNICA 919
DIAGNOSTICO: (00120) BAJA AUTOESTIMA SITUACIONAL 932
DIAGNOSTICO: (00118) TRASTORNO DE LA IMAGEN CORPORAL 942
DIAGNOSTICO: (00174) RIESGO DE COMPROMISO DE LA DIGNIDAD HUMANA 954
PATRÓN 8 ROL- RELACIONES 962
DIAGNOSTICO: (00060) INTERRUPCIÓN DE LOS PROCESOS FAMILIARES 963
DIAGNOSTICO: (00063) PROCESOS FAMILIARES DISFUNCIONALES 977
DIAGNOSTICO: (00058) RIESGO DE DETERIORO DE LA VINCULACIÓN 996
DIAGNOSTICO: (00055) DESEMPEÑO INEFICAZ DEL ROL 1006
DIAGNOSTICO: (00053) AISLAMIENTO SOCIAL 1018
DIAGNOSTICO: (00054) RIESGO DE SOLEDAD 1031
DIAGNOSTICO: (00150) RIESGO DE SUICIDIO 1039
DIAGNOSTICO: (00138) RIESGO DE VIOLENCIA DIRIGIDA A OTROS 1056
PATRÓN 9: SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN 1073
DIAGNOSTICO: (00209) RIESGO DE ALTERACIÓN DE LA DÍADA MATERNO-FETAL 1074
DIAGNOSTICO: (00227) RIESGO DE PROCESO DE MATERNIDAD INEFICAZ 1091
DIAGNOSTICO: (00221) PROCESO DE MATERNIDAD INEFICAZ 1101
PATRÓN 10: ADAPTACIÓN TOLERANCIA AL ESTRÉS 1113
DIAGNOSTICO: (00142) SÍNDROME DEL TRAUMA POS VIOLACIÓN 1114
DIAGNOSTICO: (00145) RIESGO DE SÍNDROME POSTRAUMÁTICO 1128
DIAGNOSTICO: (00141) SÍNDROME POSTRAUMÁTICO 1138
DIAGNOSTICO: (00137) AFLICCIÓN CRÓNICA 1153
DIAGNOSTICO: (00069) AFRONTAMIENTO INEFICAZ 1161
DIAGNOSTICO: (00146) ANSIEDAD 1178
DIAGNOSTICO: (00147) ANSIEDAD ANTE LA MUERTE 1189
DIAGNOSTICO: (00136) DUELO 1199
DIAGNOSTICO: (00177) ESTRÉS POR SOBRECARGA 1207
DIAGNOSTICO: (00072) NEGACIÓN INEFICAZ 1213
DIAGNOSTICO: (00125) IMPOTENCIA 1222
DIAGNOSTICO: (00241) DETERIORO DE LA REGULACIÓN DEL ESTADO DE ÁNIMO 1229
DIAGNOSTICO: (00148) TEMOR 1241
DIAGNOSTICO: (00049) DISMINUCIÓN DE LA CAPACIDAD ADAPTATIVA INTRACRANEAL
1249
DIAGNOSTICO: (00115) RIESGO DE CONDUCTA DESORGANIZADA DEL LACTANTE 1258
DIAGNOSTICO: (00116) CONDUCTA DESORGANIZADA DEL LACTANTE 1271
DIAGNOSTICO: (00117) DISPOSICIÓN PARA MEJORAR LA CONDUCTA ORGANIZADA DEL
LACTANTE 1288
DIAGNOSTICO: (00009) DISREFLEXIA AUTONÓMICA 1302
DIAGNOSTICO: (00258) SÍNDROME DE ABSTINENCIA AGUDO 1314
DIAGNOSTICO: (00264) SÍNDROME DE ABSTINENCIA NEONATAL 1331
PATRÓN 11: VALORES Y CREENCIAS 1360
DIAGNOSTICO: (00083) CONFLICTO DE DECISIONES 1361
DIAGNOSTICO: (00175) SUFRIMIENTO MORAL 1366
DIAGNOSTICO: (00184) DISPOSICIÓN PARA MEJORAR LA TOMA DE DECISIONES 1373
DIAGNOSTICO: (00244) RIESGO DE DETERIORO DE LA TOMA DE DECISIONES
INDEPENDIENTE 1377
DIAGNOSTICO: (00242) DETERIORO DE LA TOMA DE DECISIONES INDEPENDIENTE 1385
INTERVENCIONES CONTINUAS 1397
REFERENCIAS 1398
PREFACIO
CABE MENCIONAR QUE PARA EVITAR INCURRIR EN EL PLAGIO SE HACEN LAS
CITACIONES Y REFERENCIAS CORRESPONDIENTES; PARA LLEVAR ACABO LA CITACIÓN
DEL NANDA, NIC Y NOC SE EMPLEARÁ LA FORMA DEL NANDA 2012-2014 DONDE SE
DESCRIBE COMO LLEVAR ACABO LA CITACIÓN DE DICHA OBRA.
ADEMÁS DE DESTACAR QUE NINGÚN DIAGNOSTICO, INTERVENCIÓN O RESULTADO ME

PERTENECEN, TODOS LOS CRÉDITOS A SU RESPECTIVOS AUTORES: AL NANDA
DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS: DEFINICIONES Y CLASIFICACIONES 2018 – 2020.
BARCELONA: ELSEVIER). (2019) CREADO POR HERDMAN, T. H., & KAMITSURU, S. (Eds);
CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC): MEDICION DE RESULTADOS EN
SALUD. ELSEVIER). (2014). POR MOORHEAD, S., SWANSON, E., JOHNSON, M., MAAS, M. L, &
FAAN, P.R. (EDS.); CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC).
ELSEVIER.).(2014). POR BUTCHER, H. K, BULECHEK, G.M, FAAN, P. R, DOCHTERMAN, J. M,
WAGNER, C., & MBA. R. P. (EDS.); ASI MOSMO A LOS DEMAS AUTORES DENTRO DE ESTE
MANUAL
INTRODUCCIÓN
Este libro contiene una herramienta primordial para el personal de enfermería, ya que permite tener a
la mano tanto los diagnósticos, así como aquellos resultados e intervenciones enfocados a la
resolución del problema del paciente dentro de un solo libro.
El presente libro o plan de cuidados de enfermería no solo contiene diagnósticos, resultado e

intervenciones sino que también contiene escalas e información básica del área de enfermería que
permitirán a la enfermera (o) evaluar el estado de salud del paciente, por otro lado se describe cada
uno de los 11 patrones y del mismo modo se describen porque tal dominio o clase pertenece a dicho
patrón, lo que permite al lector el comprender porque dicha categorización a los 13 dominios así
como a sus clases correspondientes.
Por otro último se enlista un número de intervenciones que realiza el personal de enfermería (o) con
cada uno de los pacientes de forma individual y repetitivo en cada turno, área u hospital que muy
pocas veces se registran dentro de las intervenciones ya que tiene un valor redundante puesto que
en las hojas de enfermería se especifican rubros para plasmas estas intervenciones, así como la
existencia de otros formatos como ejemplo menciona a la hoja de cirugía segura.
Por lo que se deja al criterio del lector en este caso del personal de enfermería si decide o no
integrarlo dentro de sus actividades en la hoja de enfermería.
“Hay que realizar ensayos, hay que emprender esfuerzos; algunos cuerpos tienen que caer en
la brecha para que otros pasen sobre ellos” - Florence Nightingale
ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA)
Acuerdo a Serrano Atero, Caballero, Cañas, García Saura, Serrano Álvarez y Prieto (2002) el
creador de la creada “Escala Visual Analógica” (EVA) fue Scott Huskinson en el año de 1976 (p.
101).
Vicente Herrero, Delgado Bueno, Bandrés Moyá, Ramírez Iñiguez de la Torre y Capdevila García,
(2014) describen que esta escala permite valorar el nivel del dolor entre los observadores, esta
radica en una línea horizontal de “10 centímetros, en cuyos extremos se encuentran las expresiones
extremas de un síntoma”. Del lado izquierdo se encuentra sin o menor dolor y del derecho mayor
dolor (p. 230).
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sin dolor
Poco dolor
moderado
Dolor
Dolor fuerte
fuerte
Dolor
insoportable
Dolor
muy
ESCALA DE DOWNTON O ESCALA DE RIESGO DE CAÍDAS
ESCALA DE MADDOX (FLEBITIS)
TEST DE SILVERMAN- ANDERSON
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
ESCALA DE BRADEN
NOTAS DE ENFERMERÍA
REACTIVIDAD PUPILAR
1 NORMAL O ISOCORIA
2 MIDRIASIS: PUPILAS DILATADAS.
3 MIOSIS: PUPILAS DISMINUIDAS
5 ANISOCORIA: PUPILAS DE TAMAÑO
DIFERENTE
(O. A. Érica, comunicación personal 5 de agosto del 2018 )
PERDIDAS INSENSIBLES EN UN BEBE
URESIS TOTAL
TOTAL DE MILILITROS DE ORINA ENTRE EL PESO DEL PACIENTE EN LAS HORAS DE TRABAJO O TURNO.
CALCULO DE PÉRDIDAS INSENSIBLES

FORMULA: PESO X CONSTANTE DE ACUERDO A LA TEMPERATURA ENTRE LAS HORAS DE
TRABAJO
SIGNOS VITALES
Adaptado de Fuente: Elsevier. The Harriet Lane Hanbook 21st. Edition International. (2014)
https://www.paho.org/es/documentos/tabla-presion-arterial-media-signos-vitales
VALORES GASOMÉTRICOS
CATÉTER CENTRAL 3 VÍAS O LUMENES

Funciones de cada lumen:
Lumen proximal (BLANCO): medicación, extracción de sangre y transfusión de sangre así como hemoderivados.
Lumen medial (CAFÉ): nutrición parenteral, siempre se debe tener un lumen solo para ella, en caso de no tener nutrición
se puede emplear para medicamentos en caso de que el lumen proximal falle.
Lumen distal (AZUL): se emplea para medir la presión venosa central, fluidoterapia (soluciones) y medicación.
(M. D. Sol comunicación personal, marzo del 2019)
FECHA DE CAMBIO DE EQUIPOS

Sonda nasogástrica cada 14 días máximo 21.
Sonda Foley cada 15 días.
REGLA DE 3 PARA SACRA MEDICAMENTOS PEDIÁTRICOS

INDICACIÓN (MG) POR DILUCIÓN (ML) ENTRE PRESENTACIÓN (MG) (O. A. Érica, comunicación personal 5 de agosto del
2018).
ELECTROLITOS CONCENTRADOS CLASIFICACIÓN POR COLORES
CALCULO DE GOTEO DE SOLUCIONES
LOS 5 MOMENTOS DEL LAVADO DE MANOS

Nota. Adaptado de Enfermería y Escritos. Foto [grupo de enfermería] Recurado el 7 de agosto del 2021.
https://www.facebook.com/groups/605004010268773
ACCIONES INTERNACIONALES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
Nota adaptado de Seguridad del paciente por CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL,

http://www.aesculapseguridaddelpaciente.org.mx/seguridad-del-paciente/
CORRECTOS DE ENFERMERÍA PARA ADMINISTRAR MEDICAMENTOS

1. ORDEN MÉDICA CORRECTA
2. PACIENTE CORRECTO:
3. MEDICAMENTO CORRECTO
TIPO DE DIAGNÓSTICOS
Dentro del área de enfermería los diagnósticos han ido evolucionando conforme a al avance tanto de las
tecnologías, enfermedades y la enfermería. Hoy en día se encontramos 4 diagnósticos.
COMPONENTES DE UN DIAGNOSTICO
Nota adaptado de Diagnósticos de enfermería componentes y tipos por Santiago Alexander,

https://yoamoenfermeriablog.com/2020/08/21/diagnosticos-de-enfermeria-componentes-y-tipos/
PATRÓN 1: PERCEPCIÓN – MANEJO DE SALUD
De acurdo a Álvarez, S., Castillo, A., Fernández, F. y Muñoz, M. (2010) describe que el patrón 1
contempla como la persona observa salud y todo lo que respecta a ella, como lo es su “bienestar,
mantenimiento o recuperación”.
Por lo que podemos enfrascar los diversos dominios del NANDA dentro del patrón 1 como son el
Dominios
DIAGNOSTICO: (00162) DISPOSICIÓN PARA MEJORAR LA GESTIÓN DE LA SALUD

Patrón de regulación e integración en la vida diaria de un régimen terapéutico para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas, que pueden ser
reforzados.
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:
- Expresa deseo de mejorar el estado de inmunización/vacunación.
-Expresa deseo de mejorar la gestión de la enfermedad.
(Nota. Adaptado de NANDA Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones 2018 – 2020. Barcelona: Elsevier). (2019) Por Herdman, T. H., &
Kamitsuru, S. (Eds).
RESULTADO ESPERADO INDICADOR ESCALA DIANA
(1813) Conocimiento: 181310 Proceso de la enfermedad. 1 Ningún conocimiento
régimen terapéutico. 181302 Responsabilidad de los propios cuidados para el tratamiento 2 Conocimiento escaso
actual 3 Conocimiento moderado
181304 Efectos esperados del tratamiento 4 Conocimiento sustancial
181305 Dieta prescrita 5. Conocimiento extenso
(1803) Conocimiento: 181306 Régimen de medicación prescrita 1. Ningún conocimiento

proceso de la 180304 Factores de riesgo. 2. Conocimiento escaso
enfermedad. 180305 Efectos de la enfermedad. 3. Conocimiento moderado
180306 Signos síntomas de la enfermedad. 4. Conocimiento sustancial
180311 Precauciones para prevenir las complicaciones de la enfermedad. 5. Conocimiento extenso
(Nota. Adaptado de Clasificación de resultados de enfermería (NOC): medicion de resultados en salud. Elsevier). (2014). Por Moorhead, S.,Swanson,
E., Johnson, M., Maas, M. L, & Faan, P.R. (Eds.).
INTERVENCIÓN: (1800) Apoyo al autocuidado:
Actividades:
• Proporcionar un ambiente terapéutico garantizando una experiencia calidad, relajante, privada y personalizada.
• Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia.
• Repetir de forma coherente las rutinas sanitarias como un medio de establecerlas.
• Establecer una rutina de actividades de autocuidado.
• Alentar la independencia, pero intervenir si el paciente no puede realizar la acción dada.
INTERVENCIÓN: (5616) Enseñanza: medicamentos prescritos.
Actividades:
• Instruir al paciente acerca de la dosis, vía y duración de los efectos de cada medicamento.
• Instruir al paciente acerca de la administración/aplicación de cada medicamento.
• Revisar el conocimiento del paciente sobre las medicaciones.
• Enseñar al paciente a realizar los procedimientos necesarios antes de tomar la medicación.
INTERVENCIÓN: (5602) Enseñanza: proceso de enfermedad
Actividades:
• Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y la fisiología.
• Revisar el conocimiento del paciente sobre su estado.
INTERVENCIÓN: (5420) Apoyo espiritual.
Actividades:
• Utilizar la comunicación terapéutica para establecer confianza y demostrar empatía.
• Tratar al individuo con dignidad y respeto.
• Enseñar métodos de relajación, meditación e imaginación guiada.
• Estar abierto a las experiencias de preocupaciones del individuo.
• Estar dispuesto a escuchar los sentimientos del individuo.
(Nota. Adaptado de Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). Elsevier.).(2014). Por Butcher, H. K, Bulechek, G.M, Faan, P. R,
Dochterman, J. M, Wagner, C., & Mba. R. P. (Eds.).
PATRÓN 2: NUTRICIÓN
Alvares, Castillo, Fernández y Muñoz (2010) describen al patrón 2 como son:
“el consumo de alimentos y líquidos, horarios de comida, gustos de alimentación, problemas en su
ingesta altura, peso y temperatura, condiciones de piel, mucosas y membranas”….
Por lo que dentro de este patrón se encuentra el DOMINIO 2 del NANDA encargado de……
DIAGNOSTICO: (00103) DETERIORO DE LA DEGLUCIÓN

Definición: Funcionamiento anormal del mecanismo de la deglución asociado con un déficit en la estructura o función oral, faríngea o
esofágica.
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS FACTORES POBLACIÓN DE
RELACIONADOS RIESGO
Primera etapa: Oral Segunda etapa: Tercera etapa: Esofágica - Conducta autolesiva - Antecedentes de
- Atragantamiento previo a Faríngea - Aliento con olor ácido alimentación enteral
la deglución - Alteración en la posición - Ardor de estómago -Problemas de - Prematuridad
- Babeo de la cabeza - Bruxismo comportamiento en la - Retraso en el
- Cierre incompleto de los - Atragantamiento - Degluciones repetitivas alimentación desarrollo
labios - Degluciones repetitivas - Despertar nocturno - Retraso en el
- Deglución fraccionada - Elevación de la laringe - Dificultad en la deglución desarrollo
- Duración prolongada de inadecuada - Epigastralgia
las comidas con consumo - Expresa «tener algo
insuficiente de atascado»
alimentos
(Nota. Adaptado de NANDA Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones 2018 – 2020. Barcelona: Elsevier). (2019)
Por Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (Eds).
RESULTADO INDICADOR ESCALA DIANA
ESPERADO
(1010)Estado de 101003 Producción de saliva

deglución 101004 Capacidad de masticación 1 Gravemente comprometido
101006 Capacidad para limpiar la cavidad oral 2 Sustancialmente comprometido.
101007 Momento de formación del bolo 3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido.
5 No comprometido
(0008) Función 101533 Vómitos 1 Grave
gastrointestinal 101534 Hematemesis 2 Sustancial
101535 Diarrea 3 Moderado
101536 Estreñimiento 4 Leve
101537 Pérdida de peso 5 Ninguno
101538 Hemorragia digestiva
(Nota. Adaptado de Clasificación de resultados de enfermería (NOC): medicion de resultados en salud. Elsevier). (2014). Por
Moorhead, S., Swanson, E., Johnson, M., Maas, M. L, & Faan, P.R. (Eds.).
INTERVENCIONES: (3160) Aspiración de las vías aéreas
Actividades:
• Realizar el lavado de manos.
• Usar precauciones universales.
• Usar el equipo de protección personal (guantes, gafas y mascarilla) que sea adecuado.
• Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
• Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.
INTERVENCIONES: (3200) Precauciones para evitar la aspiración
Actividades:
• Vigilar el nivel de consciencia, reflejo tusígeno, reflejo nauseoso y capacidad deglutoria.
• Evaluar la presencia de disfagia, según corresponda.
• Mantener una vía aérea.
• Minimizar el uso de narcóticos y sedantes.
• Minimizar el uso de fármacos que retrasen el vaciado gástrico, según corresponda.
• Controlar el estado pulmonar.
(Nota. Adaptado de Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). Elsevier.).(2014). Por Butcher, H. K, Bulechek, G.M,
Faan, P. R, Dochterman, J. M, Wagner, C., & Mba. R. P. (Eds.).
PATRÓN 3: ELIMINACIÓN
Dentro de este patrón se puntualizan las funciones excretoras intestinales, urinarias y de la piel
(Álvarez, S., Castillo, A., Fernández, F. y Muñoz, M., 2010).
Por lo anterior se puede indicar que dentro de este patrón entra el Dominio 3 correspondiente a la
eliminación e intercambio del cual solo su CLASE……………………..
Dentro de este patrón se puede ocasionar confusión con el diagnóstico: riesgo de lesión del tracto
urinario, por lo que es necesario…………………………………………….
DIAGNOSTICO: (00016) DETERIORO DE LA ELIMINACIÓN URINARIA

Definición: Disfunción en la eliminación urinaria.
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS FACTORES RELACIONADOS PROBLEMAS ASOCIADOS
- Disuria - Multicausalidad - Deterioro sensitivo-motor
- Incontinencia urinaria - Infección del tracto urinario
- Micciones frecuentes - Obstrucción anatómica
- Nicturia
ESPERADO
(0503) Eliminación 050303 Cantidad de orina 1 Gravemente comprometido
urinaria 050304 Color de la orina 2 Sustancialmente comprometido
050306 Claridad de la orina 3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
050312 Incontinencia urinaria 1 Grave
050334 Incontinencia por esfuerzo 2 Sustancial
050335 Incontinencia por urgencia 3 Moderado
050336 Incontinencia funcional 4 Leve
5 Ninguno
(0504)Función renal 050424 Diuresis en 8 horas 1 Gravemente comprometido
050402 Balance de ingesta y diuresis en 24 horas 2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
INTERVENCIONES: (0610)Cuidados de la incontinencia urinaria
Actividades:
• Identificar las causas multifactoriales que producen incontinencia (diuresis, patrón miccional, función cognitiva, problemas urinarios
anteriores, residuo posmiccional y medicamentos).
• Proporcionar intimidad para la evacuación.
INTERVENCIONES:(0590) Manejo de la eliminación urinaria
Actividades:
• Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color, según corresponda.
• Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria.
• Identificar los factores que contribuyan a episodios de incontinencia.
• Explicar al paciente los signos y síntomas de infección del tracto urinario.
• Anotar la hora de la última eliminación urinaria, según corresponda.
• Enseñar al paciente/familia a registrar la diuresis, según corresponda.
INTERVENCIONES: (0640) Micción estimulada
Actividades:
• Determinar la capacidad para reconocer la urgencia de orinar.
• Mantener un registro específico de continencia durante 3 días para establecer un patrón miccional.
• Utilizar para pacientes sin signos ni síntomas de incontinencia urinaria por rebosamiento y/o refleja.
• Establecer intervalos del programa inicial de micción estimulada a partir del patrón miccional.
• Establecer un inicio y un final para el programa de micción estimulada, si no es de 24 horas.
PATRÓN 4: ACTIVIDAD / EJERCICIO
Para valorar este patrón Álvarez, S., et al (2010) mencionan que se debe valorar tanto el estado
cardiovascular, Valoración del estado respiratorio, Valoración de la movilidad, valorar antecedentes
de enfermedades respiratorias, ambiente laboral, disnea, molestias de esfuerzo…………………
Por lo que entro del patrón 4 se conservan tanto el domino 3 y 4, pero
únicamente……………………………………….
DIAGNOSTICO: (00030) DETERIORO DEL INTERCAMBIO DE GASES

Definición: Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono en la membrana alvéolo-capilar.
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS FACTORES PROBLEMAS ASOCIADOS
- Aleteo nasal - Hipoxemia RELACIONADOS - Cambios en la membrana
- Cefalea al despertar - Hipoxia - A desarrollar alvéolocapilar
- Color de la piel anormal - Inquietud - Desequilibrio ventilación-
- Confusión - Irritabilidad perfusión
- Diaforesis - Patrón respiratorio anormal
- pH arterial anormal
ESPERADO
(0402) Estado 040211 Saturación de 02 1. Desviación grave del rango normal.

respiratorio: 040212 Volumen corriente C02 2.-Desviación sustancial del rango normal.
intercambio 040213 Hallazgos en la radiografía de tórax 3.-Desviación moderado del rango normal.
gaseoso 040214 Equilibrio entre ventilación y perfusión 4.-Desviación leve del rango normal.
5.-Sin desviación del rango normal
040203 Disnea en reposo 1 Grave

040204 Disnea de esfuerzo 2 Sustancial
040205 Inquietud 3 Moderado
040206 Cianosis 4 Leve
040207 Somnolencia 5 Ninguno
040216 Deterioro cognitivo
INTERVENCIONES: (3160) Aspiración de las vías aéreas
Actividades:
• Realizar el lavado de manos.
• Usar precauciones universales.
• Usar el equipo de protección personal (guantes, gafas y mascarilla) que sea adecuado.
• Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
INTERVENCIONES: (3140) Manejo de la vía aérea

Actividades:
• Abrir la vía aérea, mediante la técnica de elevación de barbilla o pulsión mandibular, según corresponda.
• Colocar al paciente para maximizar el potencial de ventilación.
• Identificar al paciente que requiera de manera real/potencial la intubación de vías aéreas.
INTERVENCIONES: (3350) Monitorización respiratoria

Actividades:
• Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
• Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y
supraclaviculares.
• Monitorizar los patrones de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-
PATRÓN 5 SUEÑO- DESCANSO
Como lo describen Álvarez, et al. (2010) dentro de este patrón se valora la capacidad de las
personas para lograr dormir, descansar……………………..
Por lo mencionado anteriormente se distingue el DOMINIO 4…………………….
DIAGNOSTICO: (00095) INSOMNIO

Definición: Trastorno de la cantidad y calidad del sueño que deteriora el funcionamiento.
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS FACTORES RELACIONADOS PROBLEMAS
ASOCIADOS
- Aumento de accidentes - Ansiedad
- Aumento del absentismo - Barreras en el entorno - Agente farmacológico
- Cambios de humor - Consumo de alcohol - Cambios hormonales
- Cambios en el patrón de sueño - Depresión
- Cambios en la concentración - Duelo
- Cambios en la emotividad - Estresores
- Despertar temprano
ESPERADO
000401 Horas de sueño 1 Gravemente comprometido
000402 Horas de sueño cumplidas 2Sustancialmente comprometido.
000403 Patrón del sueño 3Moderadamente comprometido
(0004) Sueño 4 Levemente comprometido.
5 No comprometido.
000421 Dificultad para conciliar el sueño 1 Grave
000406 Sueño interrumpido 2 Sustancial
000409 Siesta inapropiada 3 Moderado
4 Leve
5 Ninguno
( Nota. Adaptado de Clasificación de resultados de enfermería (NOC): medicion de resultados en salud. Elsevier). (2014). Por
INTERVENCIONES: (0180) Manejo de la energía
Actividades:
• Determinar los déficits del estado fisiológico del paciente que producen fatiga según el contexto de la edad y el desarrollo.
• Utilizar instrumentos válidos para medir la fatiga, si está indicado.
• Determinar la percepción de la causa de fatiga por parte del paciente/allegados.
INTERVENCIONES: (1850) Mejorar el sueño

Actividades:
• Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente.
• Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados.
INTERVENCIONES: (6040) Terapia de relajación
Actividades:
• Explicar el fundamento de la relajación y sus beneficios, límites y tipos de relajación disponibles (música, meditación, respiración
rítmica, relajación mandibular y relajación muscular progresiva).
• Evaluar el nivel de energía actual disminuido, la incapacidad para concentrarse u otros síntomas concurrentes que puedan interferir
con la capacidad cognitiva para centrarse en la técnica de relajación.
PATRÓN 6 COGNITIVO-PERCEPTIVO
El patrón cognitivo – perceptual se centra en valorar aquellos patrones tanto sensoriales,
perceptuales y cognitivos…………………………………
Así mismo se puede clasificar al DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/COGNICIÓN DENTRO DEL

PATRÓN 6, del cual sus clases:……………………………………………………
DIAGNOSTICO: (00123) DESATENCIÓN UNILATERAL

Definición: Deterioro de la respuesta sensorial y motora, la representación mental y la atención espacial del cuerpo y el entorno
correspondiente, caracterizado por la falta de atención a un lado del cuerpo y su entorno y una atención excesiva al lado opuesto. La
desatención del lado izquierdo es más grave y persistente que la desatención del lado derecho.
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS FACTORES PROBLEMAS
- Alteración de la conducta de seguridad en el lado desatendido RELACIONADOS ASOCIADOS
- Alteración de la lateralización del sonido
- Desatención visoespacial unilateral - A desarrollar - Lesión
- Desconoce la posición del miembro desatendido cerebral
- Desviación pronunciada de los ojos ante estímulos en el lado no desatendido
ESPERADO
(0300) Autocuidados: 030001 Come 1 Gravemente comprometido
actividades de la vida 030003 Uso del inodoro 2 Sustancialmente comprometido.
diaria (AVD) 030004 Se baña 3 Moderadamente comprometido
030006 Higiene 4 Levemente comprometido.
030008 Ambulación 5 No comprometido
(0909)Estado 090901 Conciencia 1 Gravemente comprometido

neurológico 090903 Función sensitiva/motora de pares craneales 2Sustancialmente comprometido.
090904 Función sensitiva/motora medular 3Moderadamente comprometido
090905 Función autónoma 4 Levemente comprometido.
090906 Presión intracraneal 5 No comprometido.
( Nota. Adaptado de Clasificación de resultados de enfermería (NOC): medicion de resultados en salud. Elsevier). (2014). Por
INTERVENCIONES: (2620) Monitorización neurológica
Actividades:
• Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las pupilas.
• Vigilar el nivel de consciencia.
• Comprobar el nivel de orientación.
• Vigilar las tendencias de la Escala de Coma de Glasgow.
• Analizar la memoria reciente, nivel de atención, memoria pasada, estado de ánimo, afecto y conductas.
• Monitorizar los signos vitales: temperatura, presión arterial, pulso y respiraciones.
INTERVENCIONES: (6490) Prevención de caídas
Actividades:
• Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.
• Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.
• Revisar los antecedentes de caídas con el paciente y la familia.
PATRÓN 7: AUTOPERCEPCIÓN- AUTOCONCEPTO
El patrón 7 contempla el autoconcepto de uno mismo (Álvarez et al., 2010).
Descrito lo anterior especifico que el DOMINIO 6 (autopercepción) y sus clases……………….
DIAGNOSTICO: (00124) DESESPERANZA

Definición: Estado subjetivo en que la persona percibe pocas o ninguna alternativa o elecciones personales disponibles y es incapaz de
movilizar la energía en su propio beneficio.
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS FACTORES RELACIONADOS PROBLEMAS ASOCIADOS

- Cambios en el patrón de sueño - Aislamiento social
- Claves verbales pesimistas - Estrés crónico - Deterioro de la condición
- Contacto visual escaso - Pérdida de confianza en el poder física
- Disminución de la iniciativa espiritual
- Disminución de la respuesta a estímulos - Pérdida de confianza en los valores
trascendentales
ESPERADO
(1201) Esperanza 120101 Expresión de una orientación futura positiva 1 Nunca demostrado
120102 Expresión de confianza 2 Raramente demostrado
120103 Expresión de ganas de vivir 3 A veces demostrado
120104 Expresión de razones para vivir 4 Frecuentemente demostrado
5 Siempre demostrado
INTERVENCIONES: (5310) Dar esperanza
Actividades:
• Evitar disfrazar la verdad.
• Facilitar la admisión por parte del paciente de una pérdida personal en su imagen corporal.
• Facilitar el alivio y disfrute de éxitos y experiencias anteriores del paciente/familia.
• Destacar el mantenimiento de relaciones, como mencionar los nombres de los seres queridos al paciente que no responden a
estímulos.
• Fomentar las relaciones terapéuticas con los seres queridos
INTERVENCIONES: (5340) Presencia

Actividades:
• Mostrar una actitud de aceptación.
• Comunicar oralmente empatía o comprensión por la experiencia que está pasando el paciente.
• Ser sensible con las tradiciones y creencias del paciente.
INTERVENCIÓN: (5420) Apoyo espiritual.
Actividades:
• Utilizar la comunicación terapéutica para establecer confianza y demostrar empatía.
• Tratar al individuo con dignidad y respeto.
• Enseñar métodos de relajación, meditación e imaginación guiada.
• Estar abierto a las experiencias de preocupaciones del individuo.
• Estar dispuesto a escuchar los sentimientos del individuo.
• Expresar simpatía con los sentimientos del individuo.
INTERVENCIÓN: (5240) Asesoramiento.
Actividades:
• Establecer relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
• Demostrar simpatía, calidez y autenticidad.
• Establecer metas.
• Favorecer la expresión de sentimientos.
• Reforzar nuevas habilidades
PATRÓN 8 ROL- RELACIONES
El patrón de Rol-Relación valora las relaciones de las personas con las demás personas a su
alrededor……………….
Álvarez et al., (2010) puntualizan que nuestro patrón se encontrara alterado o existe violencia domestica así
como abusos……………………………………..
Por lo que concierne al patrón 8, el DOMINIO 7 (ROL/RELACIÓN) Y SUS CLASE…………………………….
DIAGNOSTICO: (00060) INTERRUPCIÓN DE LOS PROCESOS FAMILIARES

Definición: Interrupción en la continuidad del funcionamiento familiar que no es capaz de mantener el bienestar de sus miembros.
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS FACTORES RELACIONADOS PROBLEMAS
ASOCIADOS
- Cambio en el patrón de relaciones - Cambio de los roles familiares - Cambio en el estado de
- Cambio en la disponibilidad para las respuestas afectivas - Cambio de poder entre los salud de un miembro de
- Cambio en la intimidad miembros de la familia la familia
- Cambio en la participación en la resolución de problemas - Cambio en la interacción con POBLACIÓN DE RIESGO
- Cambio en la participación en la toma de decisiones la comunidad - Cambio en el estatus
- Cambio en la resolución de conflictos familiares social de la familia
- Cambio en la satisfacción familiar - Crisis de desarrollo
- Crisis situacional
RESULTADO ESPERADO INDICADOR ESCALA DIANA
(2602) Funcionamiento de la 260201 Socializa los nuevos miembros de la familia 1. Nuca demostrada.
familia 260202 Cuida los miembros dependientes de la familia 2. Raramente demostrado.
260203 Regula la conducta de los miembros 3. A veces demostrado.
4. Frecuentemente demostrado
5. Siempre demostrado
(1501) Desempeño del rol 1 Inadecuado
150103 Desempeño de las conductas del rol familiar 2 Ligeramente adecuado
150115 Desempeño de las conductas del rol parental 3 Moderadamente adecuado
4 Sustancialmente adecuado
5 Completamente adecuado
INTERVENCIONES: (7140) Apoyo a la familia
Actividades:
• Asegurar a la familia que al paciente se le brindan los mejores cuidados posibles.
• Valorar la reacción emocional de la familia frente a la enfermedad del paciente.
• Determinar la carga psicológica para la familia que tiene el pronóstico.
• Ofrecer una esperanza realista.
• Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia.
INTERVENCIÓN: 5270 Apoyo emocional
Actividades:
• La experiencia emocional con el paciente
• Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo
• Abrazar o tocar al paciente para brindar consuelo
• Favorecer la conversación o llanto como medio de disminuir la respuesta emocional
INTERVENCIÓN: (5440) Aumentar los sistemas de apoyo
Actividades
• Determinar el grado de apoyo familiar y económico, así como otros recursos.
• Remitir a un grupo de autoayuda, o a un recurso basado en internet si se considera oportuno.
• Determinar las barreras al uso de los sistemas de apoyo no utilizados o infrautilizados
PATRÓN 9: SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN
De acuerdo a Álvarez et al., (2010) es necesario valora los patrones: reproductivo……………..
¿Cómo debemos valorar este patrón? Álvarez et al., (2010) detallan que es necesario valorar:
• Embarazos, abortos, problemas relacionados con la reproducción………………………………
De modo que el DOMINIO 8 (SEXUALIDAD) Y LA CLASE 1 (IDENTIDAD SEXUAL), CLASE 2
(FUSIÓN SEXUAL), CLASE 3 (REPRODUCCIÓN) ENTRAN DENTRO DEL PATRÓN 9.
DIAGNOSTICO: (00209) RIESGO DE ALTERACIÓN DE LA DÍADA MATERNO-FETAL

Definición: Susceptibilidad de una alteración de la relación simbiótica materno/fetal como resultado de comorbilidad o afecciones
relacionadas con el embarazo, que puede comprometer la salud del feto.
FACTORES DE RIESGO PROBLEMAS ASOCIADOS
- Cuidados prenatales inadecuados - Alteración del metabolismo de la glucosa

- Mal uso de sustancias - Complicaciones del embarazo
- Presencia de abuso - Compromiso del transporte fetal de oxígeno
- Régimen terapéutico
ESPERADO
(1500)Lazos 150004 Verbalizan sentimientos positivos hacia el lactante 1. Nuca demostrada.
afectivos padres- 150005 Mantienen al lactante cerca de ellos 2. Raramente demostrado.
hijo 150006 Tocan, acarician y dan palmaditas al lactante 3. A veces demostrado.
4. Frecuentemente demostrado
(2510)Estado 251019 Dolor epigástrico 1 Grave
materno: durante 251022 Dolor con contracciones 2 Sustancial
el parto 251023 Dolor de espalda 3 Moderado
251024 Náuseas 4 Leve
251025 Vómitos. 5 Ninguno
250905 Edema
250906 Cefalea 1 Grave
250909 Convulsiones 2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguno
INTERVENCIONES: (6403) Apoyo en la protección contra abusos: pareja
Actividades:
• Remitir a los individuos con riesgo de abuso o a aquellos que los hayan sufrido a especialistas y servicios apropiados (p. ej., servicios
de salud pública, servicios sociales, asesoramiento, asistencia legal).
• Remitir al cónyuge que abusa a especialistas y servicios apropiados.
• Iniciar el desarrollo de un plan de seguridad para utilizar si la violencia se intensifica.
• Informar de cualquier situación donde se sospeche de abuso de acuerdo con las leyes de denuncia obligatoria.
INTERVENCIONES :(4026) Disminución de la hemorragia: útero posparto
Actividades:
• Revisar el historial obstétrico y el registro de partos para ver los factores de riesgo de hemorragia posparto (p. ej., historial anterior de
hemorragias posparto, partos largos, inducción, pre\ eclampsia, expulsivo prolongado, parto asistido, parto múltiple, parto por cesárea
o parto precipitado).
• Aplicar hielo en el fondo uterino.
INTERVENCIONES: (6760) Preparación al parto
Actividades:
• Enseñar a la madre y a la pareja la fisiología del trabajo de parto y del expulsivo.
• Examinar el plan del nacimiento para el trabajo de parto y el expulsivo (p. ej., entorno, quién asistirá a la madre, quién estará
presente, qué tecnología se utilizará, quién cortará el cordón, preferencias de alimentación y planes para el alta).
• Instruir a la madre y a la pareja sobre los signos del parto.
PATRÓN 10: ADAPTACIÓN TOLERANCIA AL
ESTRÉS
Este patrón valora las estrategias de afrontamiento, respuestas habituales en situaciones
estresantes…………………………………..
Conforme a lo anterior dentro el DOMINIO 9 ………………………………
DIAGNOSTICO: (00142) SÍNDROME DEL TRAUMA POS VIOLACIÓN

Definición: Persistencia de una respuesta desadaptada a una relación sexual forzada, violenta, contra la voluntad de la víctima y sin su
consentimiento.
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS FACTORES PROBLEMAS ASOCIADOS
- Agitación - Disfunción sexual (00059) RELACIONADOS - Trastorno disociativo de la
- Agresión - Espasmo muscular identidad
- Alteraciones en el humor - Estados de hipervigilancia - A desarrollar
POBLACIÓN DE RIESGO
- Ansiedad (00146) - Fobias
- Antecedentes de intento de
- Autoculpabilización - Humillación
suicidio
- Baja autoestima - Impotencia (00125)
- Haber sufrido una violación
ESPERADO
(2505) 250502 Reconocimiento del derecho a revelar la situación abusiva 1 Ninguno
Recuperación 250505 Expresiones de derecho a haber sido protegido del abuso 2 Escaso
tras el abuso: 250523 Curación de lesiones físicas 3 Moderado
sexual 250509 Expresiones de ira de manera no destructiva 4 Sustancial
250510 Autodefensa 5 Extenso
250511 Sentimientos de fortaleza
250512 Expresiones de esperanza
250508 Depresión 1 Extenso
250518 Trastornos de la conducta alimentaria 2 Sustancial
250519 Automutilación 3 Moderado
250520 Intentos de suicidio 4 Escaso
5 Ninguno
INTERVENCIÓN: (5270) Apoyo emocional
Actividades:
• La experiencia emocional con el paciente
• Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo
• Abrazar o tocar al paciente para brindar consuelo
• Favorecer la conversación o llanto como medio de disminuir la respuesta emocional
INTERVENCIONES: (6160) Intervención en caso de crisis
Actividades:
• Proporcionar un ambiente de apoyo.
• Evitar dar falsas esperanzas.
• Proporcionar un refugio seguro.
INTERVENCIONES: (5410) Terapia del trauma: niño
Actividades:
• Enseñar técnicas específicas de control del estrés antes de la exploración del trauma para restablecer el sentido de control sobre los
pensamientos y los sentimientos.
• Explorar el trauma y su significado para el niño.
INTERVENCIONES: (6300) Tratamiento del trauma de la violación
Actividades:
• Ofrecer una persona de apoyo para acompañar a la paciente.
• Explicar los procedimientos legales disponibles a la paciente.
• Explicar el protocolo de actuación tras una violación y obtener el consentimiento para actuar de acuerdo con él.
PATRÓN 11: VALORES Y CREENCIAS
Aprecian una serie de criterios como: los valores, creencias que pueden guiar las decisiones así
como lo que considera correcto…………………
Por lo tanto el DOMINIO 10…………………………
NOTA: SE EVITARAN LOS DIAGNOSTICO RELACIONADOS CON LA RELIGIÓN
DIAGNOSTICO: (00083) CONFLICTO DE DECISIONES

Definición: Incertidumbre sobre el curso de la acción a tomar cuando la elección entre las acciones diversas implica riesgo, pérdida o
supone un reto para los valores y creencias.
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS FACTORES RELACIONADOS
- Angustia mientras intenta tomar una decisión - Conflicto con la obligación moral
- Atención centrada en el yo - Creencias personales poco claras
- Cuestionamiento de las creencias personales mientras se intenta - Falta de experiencia en la toma de decisiones
tomar una decisión - Fuentes de información contradictorias
- Cuestionamiento de las reglas morales mientras se intenta tomar - Información insuficiente
una decisión - Interferencia en la toma de decisiones
- Cuestionamiento de los principios morales mientras se intenta - Las reglas morales apoyan distintas acciones mutuamente
tomar una decisión
ESPERADO
161401 Toma decisiones vitales informadas 1. Nuca demostrada.
161404 Toma decisiones libre de la presión de los padres 2. Raramente demostrado.
(1614)Autonomía 161405 Toma decisiones libre de la presión del cónyuge 3. A veces demostrado.
personal 4 Frecuentemente demostrado
(0906) Toma de 090611 Identifica el tiempo necesario para apoyar cada alternativa 1 Gravemente comprometido
decisiones 090612 Identifica la secuencia necesaria para apoyar cada 2 Sustancialmente comprometido.
alternativa 3 Moderadamente comprometido
090605 Reconoce contradicción con los deseos de los demás 4 Levemente comprometido.
090606 Reconoce el contexto social de la situación 5 No comprometido
090607 Reconoce las implicaciones legales relevantes
INTERVENCIÓN:(5250) Apoyo en la toma de decisiones
Actividades:
• Ayudar al paciente a aclarar los valores y expectativas que pueden ayudar a tomar decisiones vitales fundamentales.
• Ayudar al paciente a identificar las ventajas e inconvenientes de cada alternativa.
• Establecer comunicación con el paciente al principio de su ingreso
• Facilitar al paciente la articulación de los objetivos de los cuidados.
INTERVENCIÓN: (5240) Asesoramiento.
Actividades:
• Establecer relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
• Demostrar simpatía, calidez y autenticidad.
• Establecer metas.
• Favorecer la expresión de sentimientos.
• Reforzar nuevas habilidades
INTERVENCIÓN:(4920) Escucha activa
Actividades:
• Mostrar interés por el paciente.
• Centrarse completamente en la interacción eliminando prejuicios, sesgos, presunciones, preocupaciones personales y otras
• distracciones.
• Mostrar conciencia y sensibilidad hacia las emociones.
REFERENCIAS
Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (Eds). (2019). Diagnósticos enfermeros: definiciones y

clasificaciones 2018 – 2020. Barcelona: Elsevier.
Moorhead, S., Swanson, E., Johnson, M., Maas, M. L, & Faan, P. R., (Eds.). (2014).
Clasificación de resultados de enfermería (NOC): medicion de resultados en salud. Elsevier.
Butcher, H. K., Bulechek, G. M., Faan, P. R., Dochterman, J. M., Wagner, C., & Mba. R. P.,
(Eds.). (2014). Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). Elsevier.
Vicente Herrero, M. T., Delgado Bueno, S., Bandrés Moyá, F., Ramírez Iñiguez de la Torre, M.
V., y Capdevila García, L., (2014). Valoración del dolor. Revisión comparativa de escalas y
cuestionarios. Revista de la Sociedad Española del Dolor. 25 (4), 228-236.

DX'S Marjory Gordon

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DIAGNOSTICO: (00103) DETERIORO DE LA DEGLUCIÓN

(1010)Estado de 101003 Producción de saliva

DIAGNOSTICO: (00016) DETERIORO DE LA ELIMINACIÓN URINARIA

DIAGNOSTICO: (00030) DETERIORO DEL INTERCAMBIO DE GASES

(0402) Estado 040211 Saturación de 02 1. Desviación grave del rango normal.

040203 Disnea en reposo 1 Grave

INTERVENCIONES: (3140) Manejo de la vía aérea

INTERVENCIONES: (3350) Monitorización respiratoria

Por lo mencionado anteriormente se distingue el DOMINIO 4…………………….

DIAGNOSTICO: (00095) INSOMNIO

INTERVENCIONES: (1850) Mejorar el sueño

Así mismo se puede clasificar al DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/COGNICIÓN DENTRO DEL

DIAGNOSTICO: (00123) DESATENCIÓN UNILATERAL

(0909)Estado 090901 Conciencia 1 Gravemente comprometido

Descrito lo anterior especifico que el DOMINIO 6 (autopercepción) y sus clases……………….

DIAGNOSTICO: (00124) DESESPERANZA

CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS FACTORES RELACIONADOS PROBLEMAS ASOCIADOS

INTERVENCIONES: (5340) Presencia

DIAGNOSTICO: (00060) INTERRUPCIÓN DE LOS PROCESOS FAMILIARES

DIAGNOSTICO: (00209) RIESGO DE ALTERACIÓN DE LA DÍADA MATERNO-FETAL

- Cuidados prenatales inadecuados - Alteración del metabolismo de la glucosa

Conforme a lo anterior dentro el DOMINIO 9 ………………………………

DIAGNOSTICO: (00142) SÍNDROME DEL TRAUMA POS VIOLACIÓN

DIAGNOSTICO: (00083) CONFLICTO DE DECISIONES

Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (Eds). (2019). Diagnósticos enfermeros: definiciones y

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