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Las principales consultas en medicina de familia

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Jos Mara Gmez Ocaa Enrique Revilla Pascual Miguel ngel Fernndez-Cuesta Valcarce Ahmad El-Asmar Osman

Un abordaje prctico basado en la evidencia

Las principales consultas en medicina de familia


Un abordaje prctico basado en la evidencia

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Jos Mara Gmez Ocaa Enrique Revilla Pascual Miguel ngel Fernndez-Cuesta Valcarce Ahmad El-Asmar Osman

Nota Los conocimientos cientcos en los que se basa el ejercicio de la medicina son constantemente modicados y ampliados por la investigacin. Los textos mdicos, con frecuencia, se ven pronto superados por el desarrollo cientco. Los autores y editores de este documento han procurado en todo momento que lo que aqu se publica est de acuerdo con los ms exigentes principios aceptados hoy da para la prctica mdica. No obstante, los avances en los conocimientos cientcos pueden hacer que esta informacin deba ser actualizada un tiempo despus de su publicacin. Este documento est dirigido a profesionales sanitarios y no a pblico general.

2011, Jos Mara Gmez Ocaa y Enrique Revilla Pascual Edicin y produccin grca: CEGE Taller Editorial www.tallereditorial.com Derechos reservados. Queda prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra, sea por medios mecnicos o electrnicos, sin la debida autorizacin por escrito de los titulares del copyright. D. L.: M-3.956-2011 ISBN: 978-84-694-2607-4

Coordinadores, autores y revisores


Coordinadores
Jos Mara Gmez Ocaa. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Pintores, Parla (Madrid) Enrique Revilla Pascual. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud El Greco, Getafe (Madrid) Miguel Angel Fernndez-Cuesta Valcarce. Pediatra, Centro de Salud Centro, Getafe (Madrid) Ahmad El-Asmar Osman. Pediatra, Centro de Salud Ciudades, Getafe (Madrid) Carlos Blanco Andrs. Medicina familiar y comunitaria, Centro Mdico Maestranza, Madrid Mnica Beatriz Blanco Marenco. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Aravaca, Madrid Rafael Bravo Toledo. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Sector III, Getafe (Madrid) Mara Jos Busto Martnez. Medicina familiar y comunitaria, Servicio de Atencin Rural Centro de Salud San Martn de Valdeiglesias, San Martn de Valdeiglesias (Madrid) Noelia Caballero Encinar. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Sector III, Getafe (Madrid) Irene Caballo Lpez. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud El Greco, Getafe (Madrid) Pilar Cabello Igual. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Parque de Europa, Pinto (Madrid) Antonio Cabrera Majada. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud El Naranjo, Fuenlabrada (Madrid) Mara Eugenia Calonge Garca. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Garca Noblejas, Madrid Mara Elena Castelao Naval. Medicina familiar y comunitaria, Servicio de Atencin Rural Centro Mdico San Martn de Valdeiglesias, San Martn de Valdeiglesias (Madrid) Manuel Castro Barrio. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud El Molar, El Molar (Madrid) Zaida Caurel Sastre. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud El Greco, Getafe (Madrid) Marta Cimas Ballesteros. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Pintores, Parla (Madrid)

Autores
Clara Abad Schilling. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud El Greco, Getafe (Madrid) Manuel Antonio Alonso Prez. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Pintores, Parla (Madrid) Esmeralda Alonso Sandoica. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Garca Noblejas, Madrid Beatriz lvarez Embarba. Diplomatura universitaria en Enfermera, Centro de Salud Garca Noblejas, Madrid Cristina Andrade Rosa. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Los Castillos, Alcorcn (Madrid) Amaya Ara Goi. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Garca Noblejas, Madrid Juan Luis Arranz Czar. Medicina familiar y comunitaria, Hospital Severo Ochoa, Legans (Madrid) Esther Avalos Galn. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Lan Entralgo, Alcorcn (Madrid) Pilar Bailn Lpez de Lerena. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud El Greco, Getafe (Madrid)

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Coordinadores, autores y revisores

Petra Mara Corts Durn. Medicina familiar y comunitaria, Centro Mdico Mara ngeles Lpez Gmez, Legans (Madrid) Mara Luz Cruz Quintas. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Margaritas, Getafe (Madrid) Gema Mara Dvila Blzquez. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Getafe Norte, Getafe (Madrid) Carlos Debn Miguel. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud El Restn, Valdemoro (Madrid) Mara Daz Ortiz. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Grin, Grin (Madrid) Santiago Daz Snchez. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Pintores, Parla (Madrid) Genoveva Daz Sierra. Medicina familiar y comunitaria, Equipo de Soporte a Domicilio Centro de Salud Snchez Morate, Getafe (Madrid) Vernica Domingo Garca. Geriatra, Hospital Universitario Gregorio Maran, Madrid Ricardo de Felipe Medina. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Pintores, Parla (Madrid) Jos Antonio Fernndez Cuevas. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud El Greco, Getafe (Madrid) Mercedes Figueroa Martn-Buitrago. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud San Blas, Parla (Madrid) Manuel Fras Vargas. Medicina familiar y comunitaria, Centro Mdico Mara ngeles Lpez Gmez, Legans (Madrid) Mara Carmen Galindo Soler. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Alcal de Guadaira, Madrid Marta Garca Carballo. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Centro, Getafe (Madrid)

Sara Mara Garca Carballo. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Centro, Getafe (Madrid) Elena Garca Castillo. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud El Greco, Getafe (Madrid) Ester Garca Gimeno. Medicina familiar y comunitaria, Equipo de Soporte a Domicilio, Legans (Madrid) Mara del Mar Garca Lpez. Residente de Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Getafe Norte, Getafe (Madrid) Begoa Garca Ortega. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Ramn y Cajal, Alcorcn (Madrid) Pilar Gil Daz. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Garca Noblejas, Madrid Jos Mara Gmez Ocaa. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Pintores, Parla (Madrid) Esther Gmez Surez. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Centro, Getafe (Madrid) Irene Gonzlez Fernndez. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Pintores, Parla (Madrid) Natalia Gonzlez Fernndez. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud El Greco, Getafe (Madrid) David Gonzlez Gallardo. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Isabel II, Parla (Madrid) Jos Antonio Gonzlez Posada. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud El Greco, Getafe (Madrid) Susana Granado de la Orden. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Centro, Getafe (Madrid) Ana Guerra Merino. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Numancia, Madrid Silvia de las Heras Loa. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Mirasierra, Madrid

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Coordinadores, autores y revisores

Juan Carlos Hermosa Hernn. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Ciudades, Getafe (Madrid) Cinta Hernndez Garca. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Pintores, Parla (Madrid) Isabel Herrero Durn. Medicina Intensiva, Hospital Severo Ochoa, Legans (Madrid) Ignacio Iscar Valenzuela. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud El Greco, Getafe (Madrid) Luis Izquierdo Gmez-Arevalillo. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Jaime Vera, Legans (Madrid) Mara Puricacin Lpez Gallardo. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Francia, Fuenlabrada (Madrid) Jess Lpez Idgoras. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud El Greco, Getafe (Madrid) Mara del Carmen Lpez Olmo. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud El Greco, Getafe (Madrid) Miriam Lpez Prez. Residente de Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Pintores, Parla (Madrid) Beatriz Lpez Serrano. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Mara ngeles Lpez Gmez, Legans (Madrid) Mara Teresa Lorca Serralta. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Sector III, Getafe (Madrid) Fernando Lozano lvarez. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Las Ciudades, Getafe (Madrid) Jos Enrique Mario Surez. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud El Greco, Getafe (Madrid) Ana Isabel Martn Fernndez. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Pinto, Pinto (Madrid)

Pedro Medina Cuenca. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Pintores, Parla (Madrid) Emma Menndez Alonso. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Estrecho Corea, Madrid Jos Luis Miraores Carpio. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Getafe Norte, Getafe (Madrid) Mara Dolores Molero Prtoles. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Margaritas, Getafe (Madrid) Ignacio Monedero Recuero. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud El Greco, Getafe (Madrid) Enrique Montano Navarro. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Pinto, Pinto (Madrid) Alejandra Montero Costa. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Torrejn de la Calzada, Torrejn de la Calzada (Madrid) Mara Pilar Moreno Cano. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Orcasitas, Madrid Juan Carlos Moreno Fernndez. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Las Amricas, Parla (Madrid) Eugenio Moreno Moreno. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Sector III, Getafe (Madrid) Luca Moreno Surez. Estudiante de Medicina, Centro de Salud Sector III, Getafe (Madrid) Francisco Ngera Belln. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Las Amricas, Parla (Madrid) Jess Neri Fernndez. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Sector III, Getafe (Madrid) Eduardo Olano Espinosa. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Gregorio Maran, Alcorcn (Madrid) Mara Beln Ortega Trompeta. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Pinto, Pinto (Madrid)

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Coordinadores, autores y revisores

Rebeca Parada Lpez. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Sector III, Getafe (Madrid) Elena de la Parra Pea. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Las Amricas, Parla (Madrid) Olga Parrilla Ulloa. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Getafe Norte, Getafe (Madrid) Enriqueta Pea Rodrguez. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Doctor Cirajas, Madrid Pilar Prez Elas. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Garca Noblejas, Madrid Enrique Pern Castilla. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud El Greco, (Madrid) Guadalupe Pinedo Garrido. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Las Matas, Las Rozas (Madrid) Enrique Polo Gmez. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Snchez Morate, Getafe (Madrid) Jos Luis Quintana Gmez. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud El Greco, Getafe (Madrid) Alicia Quintano Pintado. Diplomatura universitaria en Enfermera, Centro de Salud Garca Noblejas, Madrid Vctor Ramrez de Molina. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud El Greco, Getafe (Madrid) Antonio Miguel Redondo Horcajo. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Santa Isabel, Legans (Madrid) Enrique Revilla Pascual. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud El Greco, Getafe (Madrid) Montserrat Rivera Teijido. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Isabel II, Parla (Madrid) Mara Jess Rodrguez Brcena. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Margaritas, Getafe (Madrid)

Mara Rodrguez Ortega. Ciruga general, Hospital Infanta Cristina, Parla (Madrid) Rutz Rodrguez Snchez. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Snchez Morate, Getafe (Madrid) Luis Rubio Toledano. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud El Greco, Getafe (Madrid) Mara del Carmen Ruiz Calero. Farmacutica, Farmacia Paseo de Las Moreras, Villaverde (Madrid) Antonio Ruiz Garca. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Pinto, Pinto (Madrid) Francisco Jos Snchez Casabn. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Margaritas, Getafe (Madrid) Esther Armela Snchez Crespo. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Pinto, Pinto (Madrid) Jos Francisco Snchez Mateos. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Pintores, Parla (Madrid) Ftima Santamara de la Rica. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud El Greco, Getafe (Madrid) Nuria Sanz lvarez. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud El Greco, Getafe (Madrid) Blanca Sanz Pozo. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Las Amricas, Parla (Madrid) Carmen Sanz Velasco. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Sector III, Getafe (Madrid) Crystel Sobrado Cermeo. Residente de Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud El Greco, Getafe (Madrid) Carmen Mara Terol Claramonte. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Vicente Soldevilla, Madrid Julia Timoner Aguilera. Medicina familiar y comunitaria, Ministerio de Sanidad y Consumo, Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios

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Coordinadores, autores y revisores

Pablo Tranche lvarez-Cagigas. Residente de Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Isabel II, Parla (Madrid) Julio Turrientes Garca-Rojo. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Garca Noblejas, Madrid Loreto Vara de Andrs. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Pinto, Pinto (Madrid) Josefa Vzquez Gallego. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Sector III, Getafe (Madrid) Mara Teresa Velzquez Martn. Cardiologa, Hospital Doce de Octubre, Madrid Roberto Verlezza Iglesias. Medicina general, Centro de Salud Alcal de Guadaira, Madrid Jos Enrique Villares Rodrguez. Medicina familiar y comunitaria, Direccin Asistencial Sur, Getafe (Madrid) Concepcin Zafra Urango. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Isabel II, Parla (Madrid)

Revisores
Juan Antonio Blasco Amaro. Mercedes Guerra Rodrguez. Raquel Luengo Gonzlez. Mara Soriano Cirugeda. Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS), Agencia Lan Entralgo, Comunidad de Madrid

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Prlogo de la Agencia Lan Entralgo


La Agencia de Formacin, Investigacin y Estudios Sanitarios Pedro Lan Entralgo realiza actividades con el objetivo de mejorar y adecuar la formacin y la investigacin de los profesionales sanitarios en el mbito de la comunidad de Madrid. La Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS) forma parte de su estructura en el rea de Investigacin y, entre sus funciones y tareas, colabora en el desarrollo de guas de prctica clnica e informes de evaluacin de tecnologas sanitarias nuevas y en uso, y evala la utilizacin adecuada de los procedimientos mdicos y teraputicos. Durante el proceso de evaluacin y sntesis de la evidencia cientca se usa una metodologa especca que permite facilitar la toma de decisiones no solo en los niveles de gestin de los servicios sanitarios, sino tambin en la prctica clnica que realizan cada da los profesionales sanitarios en nuestro sistema nacional de salud. La UETS ha participado en el proceso de revisin de cada uno de los captulos que conforman el presente manual sobre las 50 principales consultas en medicina de familia, desde el planteamiento metodolgico hasta la revisin y la aprobacin nal del libro. El resultado es un compendio excelente de motivos frecuentes de consulta en la atencin primaria, revisados desde la perspectiva clnica y el conocimiento cientco ms actual, que ofrece a los profesionales de forma sintetizada un abordaje actual de cada uno de los temas seleccionados por los autores. Queremos destacar la colaboracin directa con los coordinadores de la obra durante todo el proceso de elaboracin y revisin, lo que ha permitido alcanzar un manual completo y atractivo para la prctica asistencial. La experiencia del grupo de profesionales que ha participado en el proceso de elaboracin y revisin de la obra y la evidencia cientca que incluye cada uno de los captulos permiten afrontar con garantas los motivos de consulta centrados en el mbito de la atencin primaria. Hay que subrayar el esfuerzo de sntesis y de enfoque prctico de cada captulo, que otorgan un valor aadido al manual y facilitan, a su vez, la aplicacin, por parte de los profesionales sanitarios, del conocimiento en la prctica asistencial de forma inmediata. Agradecemos y reconocemos a los autores, coordinadores y revisores de la obra, as como a todos aquellos profesionales sanitarios e instituciones que han contribuido al desarrollo del manual sobre las 50 principales consultas en medicina de familia, porque, sin duda, la aplicacin del conocimiento sintetizado en los captulos de este libro va a permitir mejorar la calidad de la atencin sanitaria para los problemas de salud que afrontan a diario los profesionales de la atencin primaria en la prctica clnica. AmAdor ElEnA CrdobA Director General de la Agencia Lan Entralgo

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Prlogo de la Gerencia de Atencin Primaria de la Comunidad de Madrid


Es un placer para m y para la organizacin que represento el hecho de presentar un nuevo libro, especialmente cuando su contenido est dirigido a los profesionales sanitarios que llevan a cabo su prctica clnica en Atencin Primaria de la Comunidad de Madrid. Se trata de un manual elaborado con un abordaje eminentemente prctico basado en la evidencia cientca, que ha sido condensada en medio centenar de captulos que incluyen los 50 motivos de consulta ms comunes en la atencin primaria. Un manual de atencin primaria elaborado por ms de 100 profesionales sanitarios que trabajan en su prctica diaria en ms de 40 centros de salud de la Gerencia de Atencin Primaria de la Comunidad de Madrid. Un gran nmero de profesionales que han querido compartir el resultado de su conocimiento y de su esfuerzo con el resto de profesionales, dotando de contenido cientco una idea voluntariosa que surgi entre ellos para ofrecer y compartir su experiencia y conocimientos en unas pginas que ahora ven la luz. Las 50 principales consultas en medicina de familia facilitar, en gran medida, la difusin del conocimiento y la puesta en prctica de la evidencia recopilada con esfuerzo por los autores durante ms de dos aos. La obra cuenta, adems, con el aval de la revisin de expertos en el examen de la evidencia cientca de la Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de la Agencia Lan Entralgo, con dilatada experiencia en la elaboracin de revisiones sistemticas y de guas de prctica clnica. Esto proporciona una proyeccin amplia y efectiva de los contenidos para la comunidad cientca y para los profesionales que prestan su labor asistencial en el mbito de la atencin primaria en el conjunto del Sistema Nacional de Salud . Quiero manifestar mi reconocimiento y agradecer el esfuerzo a los coordinadores de la obra, a los autores y a los revisores, as como a los organismos que han favorecido la publicacin y la proyeccin del manual hacia los profesionales que realizan su prctica asistencial en la atencin primaria. Espero que esta obra cuente con una buena acogida entre la comunidad cientca y entre los profesionales de la atencin primaria y que as sea reconocido el trabajo de todos los que han colaborado en su elaboracin. Antonio AlEmAny lpEz Director General de Atencin Primaria Gerente de Atencin Primaria

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Prlogo de Pzer
La atencin primaria es la puerta de entrada del paciente al sistema sanitario. Sus profesionales tienen la capacidad de prevenir, diagnosticar, tratar y curar. Desempean, por tanto, un papel crucial en el Sistema Nacional de Salud. Un papel fundamental que demuestran al garantizar la atencin de los pacientes a lo largo del tiempo, ejercer una funcin coordinadora y asumir una responsabilidad constante en el seguimiento, tanto individual de los enfermos como de los problemas sanitarios, del conjunto de la sociedad. Pzer se siente aliado natural de los profesionales de esta rea. Por esta razn, dimos prioridad a alcanzar un convenio de colaboracin con la Agencia Lan Entralgo para el desarrollo y fomento de la investigacin y formacin en ciencias de la salud. Los nes buscados con este convenio marco fueron mltiples, e incluyeron el impulsar la formacin y la capacitacin de los profesionales sanitarios. Estos objetivos se estn logrando mediante el desarrollo de diversas actividades de formacin que permiten mejorar la labor asistencial de los mdicos de atencin primaria y especializada. El presente libro, Las 50 principales consultas en medicina de familia, es fruto de este convenio y representa un documento de valor para la mejora de la prctica clnica y asistencial. La responsabilidad del mdico en la atencin primaria es garantizar la atencin clnica eciente. Esta atencin debe ser integral y comprender, por tanto, a la familia y a la comunidad del enfermo. Para ello es necesario que se lleve a cabo en un marco interdisciplinar y con una continua formacin e investigacin. Pero los cambios que est viviendo la medicina, y que por ende afectan a profesionales y usuarios, hacen necesaria una actualizacin constante de los conocimientos. Los dilemas y retos que se presentan en la consulta cotidiana del mdico de familia exigen respuestas rpidas, coherentes y basadas en la mxima evidencia cientca. Por todo ello, resultan de gran valor todas las herramientas formativas y docentes encaminadas a este n. En este documento se abordan de forma rigurosa y prctica los principales motivos de las consultas de atencin primaria, bien por su frecuencia o por su importancia. Gracias a esta publicacin, de gran utilidad no slo para los mdicos de familia, sino para el conjunto de la profesin mdica, disponemos de una gua que recoge con acierto los puntos clave que valorar en cada consulta de atencin primaria: el contexto, la aproximacin diagnstica inicial, el manejo clnico y la medicina basada en la evidencia disponible. En Pzer dedicamos una gran cantidad de recursos a la investigacin y contribuimos, conjuntamente con quienes desarrollan la labor asistencial, a paliar enfermedades. Asimismo, Pzer tiene entre sus objetivos el fomento de iniciativas de formacin en el mbito de las ciencias de la salud. Por eso creemos que apoyar este tipo de obras es fundamental para procurar la atencin y los cuidados sanitarios de la mayor calidad posible. Conamos en que esta publicacin facilitar la labor asistencial diaria del mdico de primaria. Desde Pzer slo podemos felicitar iniciativas como sta, que inciden en uno de nuestros objetivos: la continua formacin y la investigacin como vehculos para alcanzar una ptima atencin sanitaria. JuAn Jos FrAnCisCo pollEdo Director de Relaciones Institucionales de Pzer

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Introduccin....................................................................................................................................................................................................... XIX Anexo. Niveles de evidencia y grados de recomendacin ................................................................................................XXI

I. Consulta a demanda
1. Dolor de garganta: faringoamigdalitis aguda........................................................................................................................ 2 Jos Mara Gmez Ocaa, Enrique Revilla Pascual, Mara del Carmen Ruiz Calero 2. Sntomas catarrales................................................................................................................................................................................... 7 Enrique Montano Navarro, Mara Rodrguez Ortega, Enrique Revilla Pascual, Vctor Ramrez de Molina 3. Dolor de odos ........................................................................................................................................................................................... 13 Fernando Lozano lvarez, Antonio Ruiz Garca, Genoveva Daz Sierra 4. Dolor nasal y ebre: sinusitis aguda........................................................................................................................................... 20 Eugenio Moreno Moreno, Luca Moreno Surez, Pilar Cabello Igual, Rebeca Parada Lpez 5. Sntomas rinoconjuntivales: polinosis...................................................................................................................................... 27 Sara Mara Garca Carballo, Marta Garca Carballo, Loreto Vara de Andrs, Susana Granado de la Orden, Jos Luis Miraores Carpio 6. Hipoacusia.................................................................................................................................................................................................... 34 Mara Rodrguez Ortega, Enrique Montano Navarro, Mara del Carmen Lpez Olmo, Alejandra Montero Costa 7. Tos....................................................................................................................................................................................................................... 39 Jos Mara Gmez Ocaa, Enrique Revilla Pascual, Mara del Carmen Ruiz Calero, Marta Cimas Ballesteros 8. Deshabituacin tabquica................................................................................................................................................................ 45 Jos Mara Gmez Ocaa, Miriam Lpez Prez, Eduardo Olano Espinosa 9. Pitos, ebre o fatiga de corta evolucin: bronquitis aguda ...................................................................................... 64 Antonio Cabrera Majada, Mercedes Figueroa Martn-Buitrago 10. Fiebre, tos y dolor costal al respirar: neumona ................................................................................................................. 71 David Gonzlez Gallardo, Concepcin Zafra Urango, Isabel Herrero Durn, Juan Carlos Moreno Fernndez 11. Expectoracin crnica y fatiga de larga evolucin: EPOC.......................................................................................... 76 Pilar Gil Daz, Mara Eugenia Calonge Garca, Esmeralda Alonso Sandoica 12. Pitos y fatiga de repeticin: asma ................................................................................................................................................ 83 Mara Elena Castelao Naval, Silvia de las Heras Loa, Mara Jos Busto Martnez 13. Dolor torcico............................................................................................................................................................................................. 92 Julio Turrientes Garca-Rojo, Pilar Prez Elas 14. Palpitaciones............................................................................................................................................................................................... 99 Cristina Andrade Rosa, Vernica Domingo Garca, Carlos Debn Miguel, Mara Luz Cruz Quintas 15. Fatiga con o sin edemas: insuciencia cardaca ..............................................................................................................111 Ricardo de Felipe Medina, Santiago Daz Snchez 16. Dolor abdominal....................................................................................................................................................................................120 Olga Parrilla Ulloa, Mara del Mar Garca Lpez, Antonio Miguel Redondo Horcajo 17. Dolor de estmago y acidez..........................................................................................................................................................125 Silvia de las Heras Loa, Mara Elena Castelao Naval, Gema Mara Dvila Blzquez 18. Diarrea aguda...........................................................................................................................................................................................131 Josefa Vzquez Gallego, Mara Teresa Lorca Serralta

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19. Diarrea crnica.........................................................................................................................................................................................140 Francisco Jos Snchez Casabn, Mara Beln Ortega Trompeta, Mara Dolores Molero Prtoles, Nuria Sanz lvarez 20. Estreimiento...........................................................................................................................................................................................150 Elena Garca Castillo, Enrique Montano Navarro, Natalia Gonzlez Fernndez, Enrique Revilla Pascual 21. Escozor urinario: infeccin en la orina....................................................................................................................................157 Emma Menndez Alonso, Enriqueta Pea Rodrguez 22. Dolor de cabeza......................................................................................................................................................................................163 Clara Abad Schilling, Esther Gmez Surez, Jos Luis Quintana Gmez 23. Mareo y vrtigo.......................................................................................................................................................................................171 Julia Timoner Aguilera, Miriam Lpez Prez 24. Lesiones cutneas.................................................................................................................................................................................177 Mara Carmen Galindo Soler, Ftima Santamara de la Rica, Roberto Verlezza Iglesias 25. Dolores articulares: artrosis............................................................................................................................................................188 Ricardo de Felipe Medina, Jos Mara Gmez Ocaa 26. Dolor cervical............................................................................................................................................................................................195 Jess Neri Fernndez, Juan Carlos Hermosa Hernn, Ana Isabel Martn Fernndez, Esther Armela Snchez Crespo 27. Hombro doloroso..................................................................................................................................................................................206 Antonio Miguel Redondo Horcajo, Luis Izquierdo Gmez-Arevalillo, Olga Parrilla Ulloa, Mnica Beatriz Blanco Marenco, Ester Garca Gimeno 28. Dolor de mano y dedos.....................................................................................................................................................................216 Mara Pilar Moreno Cano, Begoa Garca Ortega, Esther Avalos Galn 29. Dolor de rodilla........................................................................................................................................................................................225 Antonio Miguel Redondo Horcajo, Luis Izquierdo Gmez-Arevalillo, Olga Parrilla Ulloa, Ester Garca Gimeno, Mnica Beatriz Blanco Marenco 30. Dolor de espalda....................................................................................................................................................................................239 Luis Rubio Toledano 31. Disminucin de la agudeza visual.............................................................................................................................................248 Jos Francisco Snchez Mateos, Jos Luis Miraores Carpio, Manuel Antonio Alonso Prez, Mara Daz Ortiz 32. Ojo rojo .........................................................................................................................................................................................................257 Pilar Prez Elas, Julio Turrientes Garca-Rojo, Amaya Ara Goi 33. Depresin....................................................................................................................................................................................................264 Zaida Caurel Sastre, Ignacio Iscar Valenzuela, Juan Luis Arranz Czar 34. Ansiedad......................................................................................................................................................................................................277 Noelia Caballero Encinar, Jos Antonio Gonzlez Posada, Enrique Pern Castilla, Jos Antonio Fernndez Cuevas 35. Insomnio .....................................................................................................................................................................................................283 Crystel Sobrado Cermeo, Enrique Revilla Pascual, Enrique Montano Navarro, Vctor Ramrez de Molina 36. Alteraciones menstruales ................................................................................................................................................................289 Mara Eugenia Calonge Garca, Pilar Gil Daz, Esmeralda Alonso Sandoica 37. Vaginitis ........................................................................................................................................................................................................301 Rutz Rodrguez Snchez, Enrique Polo Gmez, Carmen Sanz Velasco, Rafael Bravo Toledo

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38. Bulto mamario.........................................................................................................................................................................................309 Guadalupe Pinedo Garrido, Ana Guerra Merino, Irene Gonzlez Fernndez, Mara Rodrguez Ortega 39. Fiebre..............................................................................................................................................................................................................314 Amaya Ara Goi, Pilar Prez Elas, Julio Turrientes Garca-Rojo, Cinta Hernndez Garca 40. Cansancio y debilidad: astenia.....................................................................................................................................................322 Monserrat Rivera Teijido, Pablo Tranche lvarez-Cagigas, David Gonzlez Gallardo

II. Consulta concertada o programada


41. Obesidad......................................................................................................................................................................................................330 Jos Enrique Villares Rodrguez, Mara Puricacin Lpez Gallardo, Mara Rodrguez Ortega, Carmen Mara Terol Claramonte 42. Tensin arterial elevada....................................................................................................................................................................339 Pedro Medina Cuenca, Beatriz Lpez Serrano, Manuel Fras Vargas, Petra Mara Corts Durn 43. Diabetes mellitus...................................................................................................................................................................................349 Carlos Debn Miguel, Cristina Andrade Rosa, Mara Jess Rodrguez Brcena 44. Hipercolesterolemia y riesgo cardiovascular.....................................................................................................................367 Carlos Blanco Andrs, Manuel Castro Barrio, Mara Teresa Velzquez Martn 45. Hipertransaminasemia ......................................................................................................................................................................374 Jos Enrique Mario Surez, Pilar Bailn Lpez de Lerena, Jess Lpez Idgoras 46. Anemia..........................................................................................................................................................................................................381 Susana Granado de la Orden, Enrique Montano Navarro, Sara Mara Garca Carballo, Marta Garca Carballo, Jos Luis Miraores Carpio 47. Alteraciones de las hormonas tiroideas ................................................................................................................................389 Marta Garca Carballo, Sara Mara Garca Carballo, Susana Granado de la Orden, Jos Luis Miraores Carpio 48. Vacunacin en el adulto ...................................................................................................................................................................394 Alicia Quintano Pintado, Beatriz lvarez Embarba, Jos Mara Gmez Ocaa 49. Seguimiento del embarazo sin complicaciones y atencin de los problemas de salud durante el embarazo y el puerperio.........................................................................407 Blanca Sanz Pozo, Francisco Ngera Belln, Elena de la Parra Pea

III. Emergencia
50. Parada cardiorrespiratoria en el adulto .................................................................................................................................436 Ignacio Monedero Recuero, Irene Caballo Lpez ndice de conceptos......................................................................................................................................................................................447

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA

XVII

Introduccin
En los ltimos aos estamos asistiendo a cambios muy importantes en la prctica mdica. La generalizacin de recursos informticos con acceso a numerosas fuentes de datos pone a nuestro alcance un volumen ingente de informacin que se va actualizando a diario. No es infrecuente que los pacientes consulten sobre tcnicas o tratamientos de los que han tenido conocimiento a travs de los medios de comunicacin o de Internet. Las decisiones clnicas se toman cada vez ms en funcin de los resultados de ensayos clnicos bien diseados, revisiones sistemticas, metaanlisis y guas de prctica clnica en lugar del argumento de autoridad basado en opiniones o experiencias personales no contrastadas por el mtodo cientco. As, los textos de medicina se quedan anticuados apenas empiezan a ver la luz y la informacin que se nos ofrece a travs de las aplicaciones informticas es muy amplia pero tambin heterognea, y en ocasiones contradictoria, de manera que resulta difcil seleccionar la que es autnticamente relevante y aplicable para nuestro paciente concreto. Este uso racional, explcito, juicioso y actualizado de la mejor evidencia cientca aplicado al cuidado y manejo de pacientes individuales constituye, con las palabras de los autores que acuaron el trmino, la medicina basada en la evidencia (mala traduccin de medicina basada en pruebas). Esta obra surge de la necesidad de contar con un texto que compagine, por un lado, el enfoque global y la accesibilidad rpida propia del libro con, por otro, la agilidad de la revista y la actualizacin de los recursos informticos, adaptndose adems a la realidad de la consulta de atencin primaria, de manera que sirva como herramienta til y prctica en la consulta diaria. Todo esto se ha tratado de conseguir introduciendo una serie de innovaciones, tanto en el ndice como en la estructura y el contenido de los captulos, que hagan de ste un libro moderno, adaptado a los tiempos actuales. En lugar de enfermedades se abordan motivos de consulta, seleccionados en funcin de su frecuencia e importancia. El ndice se organiza siguiendo los tres grandes bloques de la atencin primaria: consulta a demanda; consulta concertada o programada, en la que se incluyen enfermedades crnicas, actividades programadas y patologas detectadas en la consulta a demanda que requieren una profundizacin diagnstica, y emergencia, no frecuente pero s lo sucientemente importante como para merecer su inclusin. El objetivo del libro no es realizar una revisin exhaustiva de las distintas patologas, para lo que ya existen excelentes tratados de medicina familiar y medicina interna. Por ello se han obviado referencias a aspectos siopatolgicos o patognicos y se han limitado las posibilidades diagnsticas a las que con mayor frecuencia se encuentran en la consulta. Cada captulo se estructura tratando de reproducir la secuencia habitual del proceso diagnstico: conocimiento del motivo de consulta, planteamiento de una serie de preguntas clave, exploracin dirigida y, en funcin de esto, aproximacin diagnstica inicial, de la que se derivar una actitud teraputica, derivacin o profundizacin diagnstica con pruebas de segundo nivel. Los captulos cuentan as con los apartados: denicin, preguntas clave, exploracin dirigida, aproximacin diagnstica inicial y manejo clnico. Este ltimo se aborda en forma de supuestos o prototipos clnicos que a nuestro modo de ver reejan ms elmente la realidad de la consulta diaria ya que, no lo olvidemos, no tratamos enfermedades sino enfermos. Cada captulo incluye tambin al principio un resumen a modo de abstract que permite una lectura rpida de lo ms relevante y un apartado nal de medicina basada en la evidencia o de recomendaciones para la prctica clnica para cuya elaboracin se han utilizado buscadores especcos como TRIP Database o PubMed; revistas secundarias o de resmenes como ACP Journal Club, Evidence-Based Medicine Reviews, Best Evidence Topics o Evidence-Based Medicine; revisiones de la Cochrane Library, o guas de prctica clnica basadas en la evidencia, como la National Guideline Clearinghouse, las ICSI Healthcare Guidelines o las Canadian Medical Association Clinical Practice Guidelines. Otra de las peculiaridades del libro es resear las citas bibliogrcas en el texto, como se hace en los artculos de revista, en lugar de remitir a una

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XIX

Introduccin

bibliografa global al nal del captulo. De esta manera, aunque cada una de las personas que han participado ha dejado su sello personal en el enfoque de cada captulo, las armaciones que se hacen quedan avaladas por una referencia concreta que puede ser consultada por el lector para que pueda sacar sus propias conclusiones en cuanto a su relevancia. En este mismo sentido se ha obviado intencionadamente la elaboracin de los captulos por especialistas o autoridades en las distintas materias, dado que no se trata de un libro de autor (no poda ser de otra manera dado que los editores y los autores de cada captulo son especialistas en medicina de familia, en algn caso enfermeras de atencin primaria, y tambin ha participado algn especialista muy relacionado con la atencin primaria), sino de un libro exclusivamente por y para la atencin

primaria, y porque su losofa se sustenta en la medicina basada en la evidencia y no en el argumento de autoridad o la experiencia personal. La participacin de profesionales de diferentes centros de salud asegura una visin no sesgada de la asistencia. La estructura del libro lo hace til no slo para mdicos de familia de los centros de salud, sino tambin para mdicos de servicios de urgencia o consultorios rurales, mdicos residentes de familia o estudiantes, a los que aportar una visin prctica y a la vez rigurosa de la medicina extrahospitalaria, mbito en el que en muchos casos desarrollarn su actividad futura. Esta publicacin complementa otra publicada recientemente, Las 50 principales consultas en pediatra de atencin primaria, tambin editada por los mismos coordinadores de esta obra.

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AnExO. niveles de evidencia y grados de recomendacin


Para el apartado de medicina basado en la evidencia se ha procurado indicar el nivel de evidencia y el de recomendacin. Existen numerosos sistemas de graduacin, que varan segn la fuente utilizada, pero se ha mantenido en cada captulo la nomenclatura original. A continuacin se indican las ms reconocidas.

ICSI (Institute for Clinical Systems Improvement)2


Calidad de los artculos Artculos originales A B C Ensayos controlados y aleatorizados Estudios de cohortes Ensayos no-aleatorizados con grupo control concurrente o histrico, estudios caso-control, estudios de sensibilidad y especicidad de un test diagnstico, estudios descriptivos poblacionales Estudios transversales, serie de casos, casos aislados Revisiones M Metaanlisis, revisiones sistemticas, anlisis de decisin, anlisis coste-benecio, estudios costeefectividad Revisiones literarias, consensos Opiniones individuales

Centre for Evidence-Based Medicine Oxford1


Nivel 1a 1b 2a 2b 2c 3a 3b 4 5 Grado A B C D Tipo de evidencia Metaanlisis de ensayos clnicos bien diseados Ensayos individuales controlados, aleatorizados y bien diseados Revisiones sistemticas de estudios de cohortes Estudios de cohorte individual Estudios ecolgicos Revisiones sistemticas de estudios caso-control Estudios caso-control individuales Series de casos o estudios de cohorte o caso-control mal diseados Opiniones de expertos Recomendacin Estudios consistentes de nivel 1 Resultados consistentes de estudios de nivel 2 3 Estudios de nivel 4 Estudios de nivel 5

R X

Grados de conclusin Nivel I II III IV Tipo de evidencia La conclusin se sustenta en buena evidencia La conclusin se sustenta en evidencia moderada La conclusin se sustenta en evidencia limitada La conclusin se sustenta slo en opiniones

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Anexo. niveles de evidencia y grados de recomendacin

U.S. Preventive Task Force y Canadian Task Force on Preventive Health Care3,4 (dirigidos fundamentalmente a la valoracin de actividades preventivas)
Niveles de calidad de la evidencia publicada Nivel I II-1 II-2 Tipo de evidencia Evidencia procedente de al menos 1 ensayo clnico controlado y aleatorizado bien diseado Evidencia obtenida a partir de ensayos controlados bien diseados pero sin aleatorizacin Evidencia obtenida a partir de estudios de cohortes o caso-control bien diseados (2a prospectivo y 2b retrospectivo) Evidencia a partir de mltiples series comparadas en el tiempo, con o sin grupo control. Tambin incluye resultados dramticos procedentes de experimentos no-controlados Opiniones de autoridades, basadas en experiencia clnica, estudios descriptivos o comits de expertos

Referencias bibliogrcas
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II-3

III

Grados de recomendacin y nivel de la evidencia Grado A B C D E Recomendacin Adecuada evidencia cientca para recomendar una prctica Cierta evidencia cientca para recomendar una prctica Insuciente evidencia cientca para recomendar o no una prctica Cierta evidencia cientca para no recomendar una prctica Adecuada evidencia cientca para no recomendar una prctica Nivel I, II-1 II-1, II-2 III II-1, II-2 I, II-1

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I. Consulta a demanda

Captulo 1

Dolor de garganta: faringoamigdalitis aguda


J. M. Gmez Ocaa, E. Revilla Pascual, M. C. Ruiz Calero

CONTEXTO Una de las consultas ms frecuentes en atencin primaria (AP) es el dolor de garganta. Su manejo sigue siendo controvertido, ya que se trata con antibiticos en ms del 80% de los casos, cuando es sabido que slo el 20% tiene etiologa bacteriana. Sin embargo, las guas teraputicas dicen que establecer un buen diagnstico diferencial entre el proceso vrico y el bacteriano es muy difcil, teniendo los escores clnicos una sensibilidad de un 75%. En este captulo se pretende orientar lo mximo posible esta decisin. APROXIMACIN DIAGNSTICA INICIAL El inicio brusco del cuadro, amgdalas con exudado blanquecino y ebre alta orientan hacia proceso bacteriano, mientras que un inicio insidioso, sntomas catarrales o presencia de lesiones vesiculosas en la mucosa farngea, hacia vrico. Los criterios clnicos de Centor sirven para descartar el empleo de antibiticos ms que para establecer su uso. Los signos acompaantes como la hepatoesplenomegalia orientan hacia la mononucleosis infecciosa; la presencia de trismus y asimetra amgdalar, hacia el absceso periamigdalar, y las membranas grisceas y el aliento ftido, hacia la angina de Vincent. MANEJO CLNICO La mayora de las veces es suciente con tratamiento sintomtico, y cuando sea necesario usar tratamiento antibitico sigue siendo de eleccin la penicilina, reservando los macrlidos slo para los alrgicos. Las cefalosporinas de ltima generacin y algunos macrlidos se pueden usar en dosis nicas diarias, lo que facilitara la adhesin al tratamiento, pero su amplio espectro hace que sean de segunda eleccin. La amoxicilina-cido clavulnico y la clindamicina se aplicaran en casos de faringitis recurrentes por su accin sobre la ora productora de betalactamasas y anaerobias, respectivamente. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Los antibiticos administrados en primera instancia en el tratamiento de la infeccin respiratoria aguda inespecca de la va superior no aportan benecio relevante en cuanto a la clnica ni tampoco en la prevencin de complicaciones y s que pueden producir efectos secundarios e induccin de resistencias, pero se ha evidenciado que reducen levemente la duracin de los sntomas y previenen las complicaciones supurativas y no-supurativas de la faringitis estreptoccica. La penicilina durante 10 das sigue siendo el tratamiento de eleccin, y administrada cada 12 horas es tan ecaz como en dosis ms frecuentes. Pautas ms cortas no alcanzan la misma erradicacin bacteriana, y slo han demostrado su ecacia las cefalosporinas de segunda y tercera generacin y los macrlidos. La prescripcin diferida no aporta benecios si es seguro no usarla, aunque se ha demostrado que conlleva un menor uso de antibiticos y una menor satisfaccin del paciente.

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Captulo 1. Dolor de garganta: faringoamigdalitis aguda

Denicin
Dolor o molestias de la zona orofarngea, amigdalar o ambas.

Preguntas clave
Desde cundo le ocurre? Fue sbito el inicio? Se acompaa de ebre? Se acompaa de sntomas catarrales?

para aprobarlo. La duda surge entonces cuando tenemos 3 4 criterios positivos, ya que casi en el 50% de los casos el tratamiento antibitico sera inapropiado. Se puede administrar tratamiento antibitico si el ambiente epidemiolgico es favorable, pero si no lo es se podra diferir 2-3 das (siempre y cuando no se disponga de diagnstico microbiolgico)4. El diagnstico microbiolgico es de certeza y se realiza mediante cultivo (no se suele pedir por la tardanza de 24-48 horas en el resultado) o test de deteccin rpida del antgeno del estreptococo betahemoltico del grupo A (EBHGA) (de coste elevado y no disponible en todos los centros de salud)5. Otra observacin sera vigilar la asimetra amigdalar, ya que su existencia, junto con otalgia y trismus (dolor severo que impide la apertura bucal), orientan hacia un absceso periamigdalar. Es importante tener en cuenta estos signos y sntomas, ya que del total de las faringitis un 40% son vricas, y del resto slo un 15-20% son causadas por el EBHGA (S. pyogenes)6,7 (tabla 1). Tabla 1. Causas de dolor de garganta6,7 Causas ms comunes Vricas: 40-50% (rinovirus, adenovirus, virus respiratorio sincitial, inuenza) Bacterianas: 20% Streptococcus pyogenes (5-20%) Mycoplasma pneumoniae (10%) Chlamidia pneumoniae (10%) Causas menos comunes Cuerpo extrao Tumores Otras: tabaco, esofagitis por reujo

Exploracin dirigida
La exploracin ir encaminada a observar el aspecto de la mucosa orofarngea y amigdalar (eritematosa, pultcea, con vesculas, aftas), as como la simetra e hipertroa amigdalar, y a la palpacin de adenopatas de cervicales.

Aproximacin diagnstica inicial


El inicio brusco junto a ebre alta orientan hacia un proceso bacteriano, en contra del inicio insidioso asociado la mayora de las veces a coriza (tos, rinitis y/o conjuntivitis), que orientan a proceso vrico. Otro dato es el aspecto de la mucosa faringoamigdalar, que si es eritematosa y con vesculas y/o aftas asegura casi un proceso vrico o fngico (si el paciente es inmunodeprimido, diabtico o ha tomado previamente antibitico). El exudado blanquecino orienta a infeccin por Streptococcus pyogenes, principalmente1,2. Las adenopatas suelen ser inespeccas a cualquier infeccin, destacando que las anterocervicales sugieren origen bacteriano, mientras que las retrocervicales y asociadas a hepatoesplenomegalia apuntan a infeccin por el virus de Epstein Barr. El diagnstico, como se ve, es eminentemente clnico, esto es, de presuncin, y clsicamente se basa en los criterios llamados de Centor3,4: exudado amigdalino, adenopata cervical anterior, ausencia de tos o sntomas catarrales y presencia de ebre. Estos criterios cuentan con una sensibilidad del 75% y con un valor predictivo positivo (VPP) de un 40 y 48%, segn presente 3 4 criterios, respectivamente. Sin embargo, su valor predictivo negativo (VPN) es mayor del 80% (probabilidad de no ser estreptoccica si no presenta los 4 criterios). Por tanto, los criterios de Centor se aplicaran ms para descartar el tratamiento antibitico que

Manejo clnico
1. Dolor e inamacin farngea de inicio trpido, sntomas catarrales, expectoracin blanquecina, mucosa farngea de aspecto eritematoso con/sin vesculas o aftas: sospecha de etiologa vrica Se aplicar tratamiento sintomtico, como aumento de la ingesta de lquidos, gargarismos, lavados nasales, y antitrmicos si hubiera ebre8.

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Captulo 1. Dolor de garganta: faringoamigdalitis aguda

2. Fiebre elevada, inicio brusco, odinofagia severa, presencia de exudado farngeo amigdalar, adenopatas submaxilares, ausencia de coriza (tos, rinorrea y/o conjuntivitis): sospecha de etiologa bacteriana (S. pyogenes) Se utilizar tratamiento antibitico, de eleccin la penicilina V oral 500 mg/12h durante 10 das o la penicilina G benzatina 1.200.000 UI en dosis nica intramuscular en incumplidores o casos de intolerancia digestiva. La amoxicilina (750 mg/da en dosis nica durante 10 das o 500 mg/8h tambin durante 10 das) puede ser una alternativa, aunque es de mayor espectro. En alrgicos, elegiremos la eritromicina (250 mg/6h o 500 mg/12h durante 10 das),5,9,10,11,12 aunque las cefalosporinas de primera generacin (cefalexina 250-500 mg/6h) podran ser una alternativa siempre que no exista hipersensibilidad inmediata11. Los objetivos del tratamiento5,10,12 antibitico seran: prevenir las complicaciones supurativas (como el absceso periamigdalino y retrofarngeo, la linfadenitis cervical supurativa, la otitis media aguda y la sinusitis); prevenir las complicaciones no-supurativas (como la ebre reumtica, siempre y cuando se empiece a tratar antes de 9 das desde el inicio de la sintomatologa); reducir el curso clnico de la enfermedad (aunque slo en unas 16 horas)10, y evitar el contagio (ya que logra negativizar el 97% de los cultivos en las primeras 24 horas tras el inicio del tratamiento)5. La penicilina contina siendo el tratamiento de eleccin, por su demostrada ecacia y seguridad, su espectro reducido y su bajo coste (S. pyogenes sigue siendo sensible in vitro a la penicilina)12. Como tratamiento alternativo, las cefalosporinas orales, en dosis nica, como el cefadroxilo y el cefprozilo, resultan eficaces para la erradicacin del EBHGA, lo que supone un beneficio para incumplidores. La amoxicilina-cido clavulnico queda reservada para aquellos casos con faringitis recurrentes. En alrgicos a la penicilina sigue siendo vlida la eritromicina, pero su porcentaje de resistencias va en aumento (cerca de un 20-35%). De los nuevos macrlidos, la azitromicina (500 mg/da en pautas de 3 das) facilitara el cumplimiento teraputico, pero su amplio espectro la relega a una segunda eleccin5,11,12. La clindamicina puede ser til en alrgicos y en casos recurrentes por la participacin de cepas anaerobias11,13.

3. Fiebre elevada, inicio insidioso, malestar general (astenia, anorexia, mialgias), curso subagudo, adenopatas cervicales prominentes y dolorosas, faringe exudativa y posibles petequias en paladar y vula: sospecha de mononucleosis infecciosa (virus de Epstein-Barr) En este caso se adoptar tratamiento sintomtico y reposo. Se conrmar con un anlisis de sangre en el que se observen linfocitos activados, siendo el VPP del Monodif (test de Paul Bunnell rpido) de 70%2. Slo se derivar al hospital si existiera grave afectacin general. 4. Otros cuadros menos frecuentes 4.1. Dolor intenso en boca, lengua y faringe, debido a lceras y vesculas muy dolorosas: sospecha de herpangina (adenovirus o virus coxsackie A) Se deber mantener una actitud enrgica contra el dolor, que puede incluso requerir el uso de opiceos leves. 4.2. Membrana griscea y vellosa, tejido de granulacin subyacente, aliento ftido y adenopatas cervicales: sospecha de angina de Vincent (Borrellia vicentii) Es obligatoria la derivacin inmediata al hospital. 4.3. Dolor farngeo que empeora sbitamente, ebre y adenopatas cervicales, voz de patata caliente, babeo, trismus y/o dolor unilateral facial-cervical intenso: posible absceso periamigdalar Si en la exploracin se encuentra asimetra en los pilares farngeos-amigdalares, se debe derivar urgentemente al otorrino, para ingreso, antibioterapia parenteral y, lo ms importante, drenaje. 4.4. Dolor y exudado blanquecino, fcilmente despegable, con base eritematosa, en un paciente inmunodeprimido, diabtico, que toma antibiticos o corticoides: posible candidiasis orofarngea El tratamiento son gargarismos de nistatina cada 8 horas durante 7 das14. Si el paciente es inmunocompetente habr que realizar un estudio de inmunidad, orientado sobre todo al virus de la inmunodeciencia humana.

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Captulo 1. Dolor de garganta: faringoamigdalitis aguda

Seguimiento y precauciones
Si a las 48 horas del tratamiento antibitico no existe mejora clnica se deber pensar en proceso vrico fundamentalmente, aunque otras posibles causas pueden ser un mal cumplimiento teraputico, la resistencia (20-40%) del estreptococo a los macrlidos15,16 (si se emplearon), la produccin de betalactamasas por otras bacterias de la orofaringe (H. inuenzae, M. catarrhalis, Fusobacterium y otras anaerobias) o complicaciones supurativas locales11,13. En estos ltimos casos resultara ecaz tratar con amoxicilina-cido clavulnico o cefuroxima-axetilo durante 10 das (aunque sera la ltima opcin a considerar, porque lo ms probable es que el cuadro fuera vrico). La clindamicina puede ser una alternativa para los alrgicos5,6.

La amoxicilina-cido clavulnico queda reservada para casos de fallo teraputico o recidiva, y la clindamicina sera de alternativa en alrgicos (evidencia A)11,13,23. Sobre la prescripcin diferida4,24 (facilitar la prescripcin del antibitico pero retrasando el inicio del tratamiento a 48-72 horas con la esperanza de que los sntomas se resuelvan primero), la revisin Cochrane demuestra que reduce el consumo de antibiticos25, pero en 3 ensayos clnicos de 5 se redujo la satisfaccin de los usuarios al compararse con el uso inmediato de antibiticos. La administracin diferida de antibiticos parece tener poca ventaja sobre evitarlos mientras es seguro hacerlo24,25.

Referencias bibliogrcas
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Medicina basada en la evidencia


Dos revisiones de la Cochrane Library no encontraron benecio al tratar con antibitico las infecciones de la va respiratoria superior8,17. De otro metaanlisis de 25 ensayos clnicos se dedujo que el tratamiento con antibiticos produca una leve mejora sintomtica (reduca la duracin de los sntomas unas 16 horas) (evidencia A), disminuyendo las complicaciones no-supurativas como ebre reumtica (evidencia C) y supurativas (otitis media, absceso periamigdalar, etc.) de la faringitis aguda3,10 (evidencia A). El antibitico de eleccin es la penicilina oral (evidencia A), ya que no se conocen resistencias del S. pyogenes a sta, es barata y de espectro estrecho12. Referente a la duracin del tratamiento, est aceptado cumplir 10 das, aunque los estudios clnicos de revisiones18 y metaanlisis19,20 de los ltimos aos aportan datos donde se estn evaluando pautas cortas de 5 das de duracin para la azitromicina y las cefalosporinas de segunda y tercera generacin con tasas bajas de recidivas bacteriolgicas18,19. Sin embargo, el tratamiento corto con penicilina tiene una incidencia menor de xito en la erradicacin clnica y bacteriana, por lo que se aconseja aplicarlo en pases con una baja prevalencia de ebre reumtica20,21. Aun as hay que ser cautos y esperar la realizacin de ms estudios (evidencia A). Una alternativa aceptable es la amoxicilina en dosis nica diaria durante 10 das11,22. Se ha observado una resistencia a los macrlidos del 20%, lo que indicara reservarlos slo para alrgicos5,15,16.

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Captulo 1. Dolor de garganta: faringoamigdalitis aguda

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Captulo 2

Sntomas catarrales
E. Montano Navarro, M. Rodrguez Ortega, E. Revilla Pascual, V. Ramrez de Molina

CONTEXTO La gripe y el catarro ocasionan un importante absentismo escolar y laboral. En Espaa, el 89% de los medicamentos que se prescriben en estos casos son antibiticos, cuando slo el 5% de los procesos catarrales son producidos por bacterias. En el caso de la gripe, aparte del tratamiento sintomtico habitual, se dispone de nuevos frmacos de reciente aparicin y de estrategias preventivas. En este captulo se proporcionan pautas para el adecuado diagnstico diferencial y el tratamiento de ambos procesos. APROXIMACIN DIAGNSTICA INICIAL El cuadro catarral se caracteriza por rinorrea, tos, estornudos, odinofagia y congestin nasal. La ebre, el dolor de cabeza, los dolores musculares y la debilidad muscular son caractersticos de la gripe. MANEJO CLNICO Debe aplicarse un tratamiento sintomtico en ambos casos, y reservar los antibiticos para cuando se produzca sobreinfeccin bacteriana. En el caso de la gripe se dispone, adems, de la vacuna antigripal y los inhibidores de la neuroaminidasa. RECOMENDACIONES PARA LA PRCTICA CLNICA El tratamiento con inhibidores de la neuroaminidasa no es coste-efectivo en pacientes con bajo riesgo de complicaciones. Los inhibidores de la neuroaminidasa tampoco han demostrado reducir la tasa de complicaciones, hospitalizacin o mortalidad. Hay evidencia cientca sobre la utilidad de la vacunacin antigripal en la poblacin anciana y con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Existe controversia sobre la vacunacin de trabajadores sanos. Algunos estudios han encontrado que la vacunacin es coste-efectiva.

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Captulo 2. Sntomas catarrales

Denicin
El catarro comn es un sndrome difcil de denir debido a su variabilidad y a la experiencia personal que cada individuo tiene de l1. No obstante, la mayora de las deniciones lo describen como una inamacin aguda leve de las membranas mucosas de las vas respiratorias causada por virus y caracterizada por estornudos, rinorrea, tos y congestin nasal2. Los agentes causales son esencialmente virus, siendo los rinovirus y los coronavirus los agentes ms incriminados. Solamente un 5% de los catarros son producidos por bacterias. La gripe puede denirse como una enfermedad trasmisible de elevado poder de difusin, presentacin invernal y recurrencia epidmica peridica, con brotes epidmicos cada 2-4 aos y brotes pandmicos cada 10-15 aos1,2. Est producida por un ortomixovirus que afecta fundamentalmente a las vas respiratorias superiores y da lugar a manifestaciones clnicas con predominio de sntomas generales, normalmente benignos y autolimitados, salvo en ciertos tipos de poblacin de alto riesgo, en los que puede complicarse y ocasionar una elevada mortalidad. Los virus inuenza se clasican en los tipos A, B y C. Los virus A son los responsables de las pandemias y epidemias ms graves, en tanto que los B producen epidemias ms limitadas y benignas.

Preguntas clave
Tiene ebre? Le duele la cabeza? Siente dolores musculares? Se encuentra cansado? Tose mucho?

Exploracin dirigida
Es conveniente realizar una exploracin de la mucosa farngea, una otoscopia y una auscultacin cardiopulmonar.

Aproximacin diagnstica inicial


El cuadro catarral2,3,4,5 se caracteriza por rinorrea, tos, estornudos, odinofagia y congestin nasal. Son infrecuentes la ebre, el dolor de cabeza, los dolores musculares y la debilidad muscular (tabla 1). Su evolucin es de una semana aproximadamente y rara vez se complica con infecciones ms graves. Las complicaciones ms importantes son la congestin sinusal y la otalgia. El sndrome gripal2,3,4,5 tiene un comienzo brusco y se caracteriza por ebre alta, dolores de cabeza frontoorbitarios, mialgias generalizadas, sobre todo en la espalda y los miembros, intensa debilidad, irritacin de garganta con tos y congestin

Tabla 1. Diagnstico diferencial de gripe y catarro comn Gripe Comienzo Fiebre Mialgias Artralgias Anorexia Cefalea Tos seca Malestar general Fatiga, debilidad Dolor torcico Obstruccin nasal Odinofagia Abrupto Frecuente: 37,7-40 C Frecuentes Frecuentes Frecuente Frecuente e intensa Frecuente e intensa Severo Frecuente, con una duracin de 2-3 semanas Frecuente e intenso Ocasional Ocasional Gradual Infrecuente: incremento menor de 0,5 C Infrecuentes Infrecuentes Infrecuente Leve e infrecuente Leve-moderada Leve Muy leve y poco duradera Leve a moderado Frecuente Frecuente Catarro

Tabla de elaboracin propia.

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Captulo 2. Sntomas catarrales

nasal. Cuando no hay complicaciones, la gripe evoluciona favorablemente en 2-4 das. La tos puede persistir una semana ms, y el estado astnico, varias semanas. Las complicaciones ms importantes son la bronquitis y la neumona. La infeccin bacteriana secundaria de los bronquios y pulmones, la mayora de las veces neumoccica o estaloccica, es sugerida por la persistencia o reaparicin de ebre, tos y otros sntomas respiratorios en la segunda semana. Cuando se produce neumona, la tos empeora y el esputo se hace purulento o hemoptoico. Otras complicaciones ms infrecuentes de la gripe son la encefalitis, la miocarditis, la mioglobinuria y el sndrome de Reye, este ltimo producido en nios que hayan recibido cido acetilsaliclico. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la gripe tambin puede presentarse con sntomas mnimos, y originar infecciones inaparentes o manifestaciones clnicas similares al resfriado comn o a una faringitis. Por otra parte, algunos rinovirus, adenovirus y enterovirus pueden originar sndromes gripales indistinguibles de la gripe. El diagnstico denitivo exige la conrmacin mediante tcnicas de laboratorio (cultivo viral, deteccin de RNA viral, deteccin de protenas virales, serologa).

su tratamiento, algunos de ellos de reciente incorporacin, as como la existencia de medidas preventivas, que se describen seguidamente. Tratamientos antivirales Amantadina y rimantadina Tambin utilizados como quimioprolaxis, estos dos frmacos pueden reducir la gravedad y acortar la duracin de la gripe A en sujetos sanos cuando se administran dentro de las primeras 48 horas del comienzo de la enfermedad4. No se sabe si pueden impedir las complicaciones en personas con riesgo elevado. Los principales inconvenientes que presentan estos frmacos son: Solamente son efectivos contra el virus inuenza A. Slo resultan tiles cuando se utilizan dentro de las primeras 48 horas del inicio de los sntomas. Tienen una alta tasa de resistencias. Por esta razn se aconseja interrumpir el tratamiento despus de 3-5 das o despus de 24-48 horas de la desaparicin de los sntomas. Producen efectos secundarios a nivel gastrointestinal y de sistema nervioso central. Es necesario un ajuste de dosis en casos de insuciencia renal y heptica. Inhibidores de la neuraminidasa El zanamivir4,6,7, frmaco comercializado en Espaa, realiza su accin antiviral mediante la inhibicin de la neuraminidasa. La neuroaminidasa es una glicoprotena de la supercie viral que es necesaria para la replicacin de los virus de la gripe A y B y que permite a los virus infectar otras clulas. El zanamivir se administra mediante inhalacin oral y acta en el rbol respiratorio. La duracin del tratamiento es de 5 das, realizndose dos aplicaciones cada 12 horas. Administrado en las primeras 48 horas de la aparicin de los sntomas puede reducir en 1 2 das la duracin de la enfermedad. Reduce, adems, la tasa de complicaciones en pacientes de alto riesgo. Otro inhibidor de la neuraminidasa, el oseltamivir4,6, fue aprobado en 1999 por la Food and Drug Administration (FDA). Se administra por va oral y se metaboliza por va heptica, para convertirse en su forma activa, el carbosilato de oseltamivir, que es eliminado ntegramente por va renal.

Manejo clnico
1. Cuadro catarral Debe realizarse un tratamiento sintomtico, aumentando la ingesta de lquidos, pautando algn antitrmico y lavados de fosas nasales con suero. Los descongestionantes nasales pueden proporcionar alivio temporal, pero el efecto es insuciente para justicar su uso repetido o prolongado, dada la posibilidad de congestin por rebote3. La tos, a menos que sea ronca y dolorosa, supone un mecanismo de defensa y no debe suprimirse3. Las dosis elevadas de cido ascrbico no han demostrado ecacia objetiva. 2. Sndrome gripal3 En principio, se realizar el mismo tipo de tratamiento sintomtico descrito para el cuadro catarral. Si existe sospecha de sobreinfeccin bacteriana, hay que utilizar tratamiento antibitico. Sin embargo, en el caso de la gripe debe tenerse en cuenta la existencia de frmacos especcos para

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Captulo 2. Sntomas catarrales

Es importante sealar que los inhibidores de la neuraminidasa no producen ninguna interferencia en la respuesta inmune producida por la vacuna. Los principales inconvenientes que presentan estos frmacos son: Solamente son tiles cuando se administran dentro de las primeras 48 horas del comienzo de los sntomas. Tienen un alto coste. En los tratamientos con zanamivir, se requiere educar al paciente en el uso del inhalador. El zanamivir debe evitarse en todos aquellos pacientes con enfermedades respiratorias (asma y EPOC). Los datos sobre su uso en pacientes geritricos, de alto riesgo, con disfuncin heptica y en embarazadas son escasos. Los inhibidores de la neuraminidasa fueron los frmacos de eleccin recomendados por las autoridades sanitarias estadounidenses para el tratamiento de la gripe pandmica H1N1 de 2009 tanto en nios como en adultos8. Vacuna antigripal Se utilizan vacunas inactivadas2. Las vacunas inactivadas disponibles son trivalentes y contienen 15 g de cada una de las hemaglutininas de los virus gripales A (H1N1), A (H3N2) y B. Pueden ser de virus enteros, de virus fraccionados y de antgenos de supercie. La campaa de vacunacin debe durar desde comienzos de octubre hasta mediados de noviembre2,4,6, y es necesaria una nica dosis de la vacuna, salvo en nios menores de 9 aos, en cuyo caso son necesarias 2 dosis con una separacin de 1 mes. La vacunacin est indicada en los siguientes grupos2,4,6: Personas con alto riesgo de complicaciones de la gripe: - Personas mayores de 50 aos9. Se ha rebajado la edad de vacunacin a todas aquellas personas mayores de 50 aos debido a las altas tasas de morbimortalidad asociadas a la gripe y a que la vacunacin es coste-efectiva. - Residentes de clnicas y otras instituciones de cuidados de enfermos crnicos.

- Adultos y nios con dolencias crnicas pulmonares o cardiovasculares (incluido el asma). - Adultos y nios que requirieron seguimiento regular u hospitalizacin en el ao anterior por causa de enfermedades metablicas crnicas (incluida la diabetes), disfuncin renal, hemoglobinopatas e inmunosupresin. - Nios y adolescentes en tratamiento crnico con cido acetilsaliclico, debido al riesgo de sndrome de Reye si contraen la gripe. - Mujeres gestantes en el segundo o tercer trimestre de embarazo en la poca epidmica de la gripe. Puesto que la vacuna es inactivada, la mayora de los expertos consideran que la vacunacin es segura durante todo el embarazo, aunque algunos preeren administrar la vacuna en el segundo trimestre. Personas que podran trasmitir la gripe a personas con alto riesgo de padecer complicaciones: mdicos, enfermeros, personal sanitario, personas que prestan atencin a domicilio a pacientes de alto riesgo y convivientes con pacientes de alto riesgo. Otros grupos: - Infectados por VIH. - Mujeres lactantes. - Viajeros que se desplazan a zonas con gripe en situacin epidmica. No deben ser vacunadas todas aquellas personas con hipersensibilidad al huevo6. Tampoco se debe vacunar en caso de sndrome febril agudo.

Recomendaciones para la prctica clnica


Los resfriados son generalmente causados por virus, que no responden a los antibiticos. No hay pruebas sucientes del benecio de los antibiticos para apoyar su uso en las infecciones de las vas respiratorias superiores en nios o adultos10. La recomendacin cientca sugiere que no es coste-efectivo prescribir zanamivir en aquellos casos en los que no exista riesgo de sufrir complicaciones relacionadas con la gripe. Incluso en los casos de alto riesgo, aunque la exactitud diagnstica sea alta, no existe evidencia concluyente en el momento actual de que el tratamiento con zanamivir sea coste-efectivo11. Por otra parte, es impor-

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Captulo 2. Sntomas catarrales

tante tener en cuenta que, aunque los inhibidores de la neuraminidasa reducen la probabilidad de contraer la gripe, no existe suciente evidencia para concluir que reduzcan las complicaciones, las hospitalizaciones o la mortalidad12. Una revisin sistemtica realizada por la Cochrane Library en la que se evaluaba la vacunacin antigripal en pacientes con EPOC13 concluy que las vacunas inactivadas reducan las exacerbaciones en estos pacientes. En ancianos de alto riesgo se observ un aumento de los efectos secundarios, aunque stos fueron normalmente leves y transitorios. En otra revisin sistemtica realizada por la Cochrane Library en la que se abord la utilizacin de la vacuna antigripal en pacientes asmticos14 no se encontr suciente evidencia para establecer los riesgos y benecios de la vacunacin en pacientes asmticos. Se calcula que la vacuna antigripal15 previene un caso de gripe por cada 23 pacientes tratados en personas mayores de 60 aos (NNT = 23). Este resultado apoya la recomendacin de vacunacin antigripal en este colectivo. Un foco de controversia importante en el momento presente, una vez rebajada la edad de vacunacin de los 65 a los 60 aos en Espaa, es la conveniencia o no de vacunar a todos los trabajadores. En una revisin realizada por la Cochrane Library16 se observ que las vacunas antigripales eran efectivas para lograr una reduccin de los casos de gripe conrmados serolgicamente. Sin embargo, su xito era menor si se valoraba la reduccin de sntomas en los vacunados. En un anlisis de coste-benecio17 en el que se evaluaron los costes directos e indirectos de la vacunacin frente a la no-vacunacin en trabajadores de edades comprendidas entre los 18 y los 64 aos, se concluy que la vacunacin de los trabajadores ahorraba dinero. Las pruebas actuales son demasiado dbiles para apoyar o rechazar el uso de hierbas medicinales chinas para prevenir y tratar la gripe18, as como el uso del ajo para prevenir o tratar el resfriado comn19. Adems, los efectos beneciosos con nes preventivos de la equincea no se demostraron en ensayos aleatorios de diseo rgido y replicados de forma independiente20. Si bien hay ensayos que han mostrado consistentemente que la vitamina C reduce la duracin

y alivia los sntomas de los resfriados, esto no se repiti en los pocos ensayos teraputicos que se llevaron a cabo. Se necesitan ms estudios para claricarlo21.

Referencias bibliogrcas
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Captulo 2. Sntomas catarrales

12. Husereau DR. Do neuraminidase inhibitors prevent inuenza? Ottawa: Canadian Coordinating Oce for Health Technology Assessment (CCOHTA); 2001. Technology report no. 27. 13. Poole PJ, Chacko E, Wood-Baker RWB, Cates CJ. Inuenza vaccine for patients with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006, Issue 1, Art. no.: CD002733. DOI: 10.1002/14651858. CD002733. pub2. 14. Cates CJ, Jeerson TO, Rowe BH. Vaccines for preventing inuenza in people with asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2008, Issue 2, Art. no.: CD000364. DOI: 10.1002/14651858. CD000364. pub3. 15. Inuenza vaccination in the elderly. Bandolier. Enero, 1995. Disponible en http://www.medicine.ox.ac.uk/ bandolier/band11/b11-5.html. 16. Jeerson T, Di Pietrantonj C, Rivetti A, Bawazeer GA, Al-Ansary LA, Ferroni E. Vaccines for preventing inuenza in healthy adults. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010, Issue 7, Art. no.: CD001269. DOI: 10.1002/14651858. CD001269. pub4. 17. Nichol KL. Cost-benet analysis of a strategy to vaccinate healthy working adults against inuenza. Arch Intern Med 2001; 161: 749-759. 18. Chen Xy, Wu TX, Liu GJ, Wang Q, Zheng J, Wei J, Ni J, Zhou LK, Duan X, Qiao JQ. Hierbas medicinales chinas para la gripe (revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http://www. update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.)

19. Elizabeth Lissiman, Alice L Bhasale, Marc Cohen. Ajo para el resfriado comn (revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2009, nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http:// www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2009, Issue 3, Art no. CD006206. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.) 20. Linde K, Barrett B, Wlkart K, Bauer R, Melchart D. Equincea para la prevencin y el tratamiento del resfriado comn (revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http://www. update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008, Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.) 21. Douglas RM, Hemil H, Chalker E, Treacy B. Vitamina C para la prevencin y el tratamiento del resfriado comn (revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http://www.updatesoftware.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008, Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.)

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Captulo 3

Dolor de odos
F. Lozano lvarez, A. Ruiz Garca, G. Daz Sierra

CONTEXTO La sensacin de dolor en el odo se denomina otalgia. La fuente del dolor puede ser originada en el odo (otalgia primaria u otodinia). La mitad de las otalgias del adulto no son de origen infeccioso sino causadas por una fuente regional o a distancia (otalgia secundaria o referida). El mdico que atiende a un adulto con dolor de odos indica frecuentemente un tratamiento antibitico. Sin embargo, existen dudas sobre su uso, puesto que la mayora de los casos se resuelven espontneamente, y se deben evaluar los benecios y los riesgos del tratamiento antiinfeccioso. APROXIMACIN DIAGNSTICA INICIAL La mayora de las otalgias primarias se pueden diagnosticar tras una adecuada anamnesis y exploracin otoscpica. En la poblacin adulta, la mitad de las otalgias son secundarias a patologa no-otolgica, y de stas el 74% se deben a patologa dental, generalmente por un molar impactado, que se puede diagnosticar mediante la observacin y percusin de la zona afectada. El 37% de los pacientes con alteraciones de la articulacin temporomandibular sufre adems otalgia. En los prximos aos, la artrosis cervical puede llegar a ser la causa ms frecuente de otalgia en la poblacin anciana. MANEJO CLNICO Ante un paciente adulto con otalgia se debe intentar diferenciar si es otalgia primaria o secundaria mediante la anamnesis y la exploracin, con el n de precisar el diagnstico e intervenir sobre el problema causal. Si el diagnstico no es claro, se puede iniciar un tratamiento sintomtico. Los pacientes que fuman, beben alcohol, mayores de 50 aos o diabticos necesitan una evaluacin ms exhaustiva. Si se sospecha una causa grave oculta de dolor de odo o hay sntomas que persisten despus de un tratamiento sintomtico, se debe considerar la evaluacin por el otorrinolaringlogo. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA No existe la suciente evidencia cientca para precisar la efectividad de las gotas anestsicas ticas para aliviar la otalgia de la otitis media aguda (OMA). Existe un pequeo benecio al tratar las OMA con antibiticos (amoxicilina), aunque no est indicado tratar todas las OMA con ellos, puesto que muchas se resuelven espontneamente. No est recomendado el uso de descongestionantes y antihistamnicos para el tratamiento de las otitis medias, ya sean agudas o crnicas. El tratamiento con quinolonas tpicas en la otitis media crnica supurativa (OMCS) ha demostrado ser ms efectivo que el tratamiento no-farmacolgico, que los antispticos tpicos y que los antibiticos sistmicos.

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Captulo 3. Dolor de odos

Denicin
La sensacin de dolor en el odo se denomina otalgia. Cuando el odo es la fuente del dolor (otalgia primaria u otodinia), la patologa que lo produce suele ser una otitis externa o media. El odo recibe una extensa inervacin sensorial de seis races nerviosas. Muchas estructuras de la cabeza, el cuello y el trax comparten con el odo la va neurolgica, por lo que algunas enfermedades en dichas estructuras pueden manifestarse como otalgias reejas. Esto hace que el diagnstico diferencial de la otalgia sea muy prolijo y complejo1,2. La mitad de las otalgias del adulto no se originan en el odo (otalgia secundaria, referida o reeja), sino que derivan de una fuente regional o a distancia: patologa periodontal, articulacin temporomandibular (ATM), tubaritis, faringitis, osteoartritis de columna cervical, etc.1,3

crecin serosa o purulenta. La palpacin del trago y la traccin del pabelln auricular son dolorosas (signo del trago). Los grmenes ms frecuentes son Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus. La presencia de una pequea zona inamatoria, a veces con un punto blanquecino central, es indicativa de fornculo del CAE, causado por Staphylococcus aureus. La presencia de un exudado blanco algodonoso con escasos signos inamatorios hara sospechar una otomicosis generalmente causada por Aspergillus4. La existencia de inamacin y exudado (seroso, mucoso, purulento o mixto) en el odo medio dene una otitis media. La duracin y caractersticas de este exudado y la presencia o no de sntomas agudos permiten diferenciar las formas clnicas de la otitis media. La rpida aparicin de sntomas (grados variables de ebre, otalgia, irritabilidad y posible sordera) hacen sospechar una otitis media aguda (OMA), que puede ser espordica o de repeticin. La otoscopia muestra un tmpano enrojecido y abombado. La infeccin aguda generalmente se resuelve en das5,6. Si la otorrea es purulenta, el diagnstico es otitis media supurativa o purulenta. Las bacterias aisladas ms frecuentes en los exudados ticos son Streptococcus pneumoniae (30-35%), Haemophilus inuenzae (20-25%) y Moraxella catarrhalis (10%)5,6. Cuando el exudado se cronica de forma asintomtica o con algunos sntomas (dolor leve de aparicin insidiosa, sensacin de taponamiento, hipoacusia que vara con la deglucin) y la otoscopia muestra un tmpano levemente enrojecido con burbujas en su interior, se trata de una otitis media exudativa (OME), u otitis media no-supurativa, tambin llamada con exudado, serosa, seromucinosa o catarral. Las OME son generalmente subagudas (<3 meses). Denimos otitis media crnica no-supurativa como una otitis media con exudado no-purulento que dura ms de 3 meses. La otitis media crnica supurativa (OMCS) presenta otorrea purulenta continua o intermitente de ms de 3 meses de duracin5,6. Las patologas origen de otalgias reejas o secundarias ms frecuentes son7: Patologa periodontal. Lo habitual es la impactacin de un molar, que se sospecha por dolor a la percusin sobre la zona. Se debe derivar al estomatlogo para conrmar el diagnstico8,9.

Preguntas clave
Desde cundo le duele? Apareci de forma brusca o aguda? Se acompaa de otorrea o ebre? Aumenta al masticar? Presenta hipoacusia o sensacin de taponamiento?

Exploracin dirigida
En la mayora de los casos de otalgia primaria, la causa (generalmente otitis externa o media) se suele evidenciar al realizar una otoscopia bilateral del conducto auditivo externo (CAE). Cuando la exploracin otolgica es normal, se deben buscar causas secundarias de la otalgia mediante la exploracin de la cavidad oral (incluyendo maloclusin dental y percusin sobre las piezas dentales para despistaje de impactacin molar), la ATM (palpacin del cndilo mandibular durante los movimientos de apertura y cierre de la articulacin), la nasofaringe, laringe, senos paranasales, glndulas submaxilares, adenopatas regionales, musculatura cervical y tiroides1.

Aproximacin diagnstica inicial


En la exploracin otoscpica de la otitis externa, el CAE aparece congestivo, eritematoso, doloroso, y con grados variables de estenosis, edema y se-

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Captulo 3. Dolor de odos

Tabla 1. Causas de dolor de odos en adultos Otalgias secundarias o referidas Patologa dentaria Patologa de la ATM Patologa oral: aftas, ulcus gingival Infecciones faringolarngeas Sialoadenitis, sialolitiasis, parotiditis Patologa tumoral Patologa cervical Neuralgias: auriculotemporal, sndrome de Hunt (ganglio geniculado), V par, IX par, X par, neuralgia de Sluder Sndrome de Eagle (apsis estiloides gigante) Arteritis temporal Odo externo Otitis externa Traumatismos Fornculo en el CAE Imptigo Otomicosis Otitis bullosa vrica Otitis externa maligna Pericondritis, condrodermatitis nodularis Herpes zoster tico Erisipela Odo medio Perforacin timpnica Barotrauma OMA OMCS Otitis media exudativa Ototubaritis Mastoiditis Posquirrgica

ATM: articulacin temporomandibular; CAE: conducto auditivo externo; OMA: otitis media aguda; OMCS: otitis media crnica supurativa. Alteracin de la ATM. Se acompaa de dolor que aumenta con la masticacin y dolor a la palpacin del cndilo durante la apertura y cierre de la mandbula10. El dolor en la zona periauricular puede acompaarse de lesiones en la mucosa oral (aftas, gingivitis), patologa de las glndulas salivares (sialoadenitis, parotiditis, sialolitiasis), infecciones farngeas o larngeas, procesos osteomusculares cervicales, e incluso tumores (tabla 1). La intensidad del dolor no tiene relacin con la gravedad de la enfermedad causal. La otalgia de una OMA puede ser intenssima, y la de un carcinoma cavernoso de cavidad oral puede ser moderada. Las neuralgias son dolores lancinantes que siguen la distribucin del nervio afectado. La neuralgia del trigmino sigue el trayecto de sus ramas maxilar y mandibular. La esfenopalatina o neuralgia de Sluder produce dolor severo nasal y periocular que irradia al odo. La neuralgia del glosofarngeo y la del vago afectan a la amgdalas, la faringe, la laringe y el odo, y pueden ser un sntoma de carcinomas de rinofaringe, laringe y esfago. En los prximos aos, la artrosis cervical puede llegar a ser la causa ms frecuente de otalgia en la poblacin anciana11.

Manejo clnico
1. Dolor de odo en un paciente con caries o impactacin de un molar que puede ir acompaado o no de emn dental Se debe indicar tratamiento analgsico-antiinamatorio (ibuprofeno 600 mg/6h) y antibitico (amoxicilina 500 mg/8h) en el caso de observar signos infecciosos. Si es preciso se derivar al paciente al estomatlogo. 2. Dolor del tercio externo del conducto auditivo que se exacerba con la palpacin del cndilo de la mandbula por delante del trago, sobre todo al movilizar la mandbula, o al masticar en pacientes con antecedentes de traumatismo, ansiedad, bruxismo o mala oclusin de las arcadas dentales: afectacin de la ATM Se debe aconsejar al paciente la aplicacin de calor local y un tratamiento antiinamatorio (ibuprofeno 600 mg/6-8h), y se le debe recomendar que intente evitar la masticacin de alimentos duros. Si es preciso se derivar al estomatlogo o al cirujano maxilofacial.

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Captulo 3. Dolor de odos

3. Paciente que tras varios das de ir a la piscina maniesta prurito tico y otalgia intensa que aumenta al masticar, con sensacin de plenitud y disminucin de la audicin, presencia de un signo del trago positivo y dicultad para introducir el otoscopio por edema de conducto: sospecha de otitis externa difusa por posible origen Pseudomona Se trata con calor seco local, analgsico (paracetamol 650 mg/6h o ibuprofeno 600 mg/8h) y gotas ticas, siendo de eleccin las quinolonas con o sin corticoide (2-3 gotas/4-6h durante 1 semana). Como alternativa se pueden usar gotas con asociacin de colistina, gentamicina, dexametasona o neomicina 0,5% con sulfato de polimixina B (3 gotas/12h al menos durante 1 semana)4. 4. Mujer afebril de 30 aos que presenta aumento de la sensibilidad en la piel del meato del conducto, dolor progresivo a la masticacin y disminucin de la audicin, lesin sobreelevada con un punto blanquecino no-exudativo y signo del trago positivo: sospecha de forunculosis circunscrita por Staphylococcus aureus Se trata con calor seco y cloxacilina 500 mg/6h durante 7 das y, si drena, curas locales. 5. Varn de 70 aos portador de audfono que reere prurito desde hace ms de 2 semanas, otalgia moderada que le obliga a retirar el audfono y disminucin de la audicin. La otoscopia muestra un CAE recubierto por un exudado escaso blanco-grisceo: diagnstico de otomicosis en paciente no-inmunodeprimido, probablemente producido por Aspergillus El tratamiento consiste en gotas en asociacin de anfotericina B al 3% o clotrimazol 1% (a veces con corticoides) durante 2-4 semanas. Se debe valorar el tratamiento oral con itraconazol 200 mg/da en inmunodeprimidos con Aspergillus resistente.

6. Paciente febril que maniesta una brusca aparicin de dolor intenso de odo, con un tmpano abombado muy hipermico: sospecha de una OMA, que se conrmara si existe otorrea purulenta La OMA se resuelve espontneamente en la mayora de los casos, aunque los metaanlisis muestran que el tratamiento antibitico mejora la clnica y acorta discretamente su duracin, por lo que se deben evaluar individualmente los benecios y los riesgos. Las OMA bilaterales y las supuradas son las que ms se benecian del tratamiento antibitico. El efecto y la ventaja del tratamiento antibitico frente al placebo es ms evidente en las dos primeras semanas del inicio de los sntomas5,6,12-18. Se inicia tratamiento con ibuprofeno (600 mg/ 6-8h) y amoxicilina (500 mg/8h) durante 10 das. Se reevala a las 48-72 horas; si no hay mejora, se aade cido clavulnico o se sustituye por cefuroxima-axetilo. En el tratamiento del dolor, los antiinamatorios no-esteroideos han demostrado mayor benecio que el paracetamol16. 7. Dolor de odo leve con sensacin de presin y secrecin purulenta intermitente de larga evolucin acompaado de prdida auditiva progresiva con perforacin timpnica central: sospecha de OMCS El tratamiento consiste en la limpieza del atrio auricular y la aplicacin de gotas antibiticas (ciprooxacino, 4-6 gotas/8h durante 7-10 das). Se debe derivar al especialista si se producen complicaciones o secuelas. 8. Dolor leve de inicio insidioso con antecedente de cuadro catarral previo, que se acompaa de hipoacusia que vara con la deglucin, sensacin de taponamiento, autofona (al paciente le retumba su propia voz) y presencia en la otoscopia de un tmpano hipermico con burbujas en su interior: diagnstico de otitis media con exudado no-supurativa El proceso se resuelve espontneamente en la mayora de los casos, por lo que no precisa tratamiento.

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Captulo 3. Dolor de odos

9. Buceador que maniesta dolor de odo, acfenos y sensacin de taponamiento, que muestra en la exploracin un tmpano retrado con hemorragias subepiteliales: diagnstico de barotrauma El tratamiento es sintomtico, con analgsicos. Si el paciente presenta mucosidad nasal, puede ser til realizar lavados con suero siolgico.

Seguimiento y precauciones
El tratamiento de la otitis externa es tpico. Los tratamientos que contienen antibiticos ototxicos, como la neomicina, no se deben emplear si existe o se sospecha una perforacin timpnica. Se debe reevaluar a las 24-48 horas para valorar si existe mejora o evoluciona a una otitis necrotizante o externa maligna (complicacin poco frecuente aunque importante). sta puede aparecer en personas inmunodeprimidas, malnutridas o con diabetes, y consiste en la diseminacin de la infeccin a los tejidos blandos, cartlago auricular y hueso. Otra complicacin puede ser la infeccin del cartlago del pabelln auricular o pericondritis. La otomicosis, si es leve, se puede abordar con tratamiento antimictico tpico y acidicando el CAE. Si no presenta mejora o existe abundante secrecin, se debe derivar al especialista para realizar microaspiracin. Puede ser difcil diferenciar una otitis externa de una OMA si no se ve el tmpano, aunque el signo del trago y las adenopatas regionales son raras en la OMA19. Todos los casos se deben reevaluar a las 72 horas. Si no hay mejora, se debe iniciar tratamiento con amoxicilina (500 mg/8h), y si se paut inicialmente, aadir cido clavulnico o sustituirla por cefuroxima-axetilo. En alrgicos a la penicilina se pueden utilizar macrlidos; entre ellos, la azitromicina sera una buena opcin por la necesidad de una nica dosis diaria y el menor nmero de efectos adversos5,6,12-18. En el exudado del odo medio, la amoxicilina es el antibitico que consigue, en dosis habituales y durante ms tiempo, concentraciones superiores a la concentracin mnima inhibitoria (CMI) del Neumococo parcialmente resistente20. La complicacin ms frecuente de la OMA es la OME, y ms frecuente que sta, la hipoacusia, que

es transitoria y de carcter benigno en el adulto. El tmpano puede estar retrado o perforado. La mastoiditis es otra complicacin que se debe sospechar en todo paciente con persistencia de la otorrea, malestar general y dolor a la palpacin sobre la mastoides, donde suele haber signos inamatorios. El pliegue retroauricular suele estar borrado y puede haber abombamiento de la pared posterior del CAE en la otoscopia. Otras complicaciones excepcionales de la otitis media son: parlisis facial, laberintitis, meningitis y absceso cerebral6. En la OMCS, la coexistencia de otalgia, vrtigo o parlisis facial debe alertar de la existencia de un posible colesteatoma, y su diagnstico precoz facilitar una ciruga menos invasiva21. Ante una otalgia de etiologa dudosa, la exhaustividad de la exploracin mejora la probabilidad de diagnosticar carcinomas ocultos (nasofarngeos).

Medicina basada en la evidencia (Centre for Evidence-Based Medicine Oxford)


El sntoma ms molesto de la OMA es la otalgia. Sin embargo, no existe la suciente evidencia cientca para precisar la efectividad de las gotas anestsicas ticas en la mejora de la otalgia de la OMA22. Grado de recomendacin B. Nivel de evidencia 2b. Existe un pequeo benecio al tratar las OMA con antibiticos, aunque no est indicado tratar todas las OMA con ellos, puesto que la mayora de los casos se resuelven espontneamente. A pesar del aumento de las resistencias, la amoxicilina sigue siendo el antibitico de primera lnea para el tratamiento antibacteriano inicial de la OMA5,6,12-18. Grado de recomendacin A. Nivel de evidencia 1. No est recomendado el uso de descongestionantes y antihistamnicos para estimular la resolucin de los exudados de las otitis medias, ya sean agudas o crnicas, dada la falta de benecio en los ndices de resolucin clnica, tanto temprana como tarda, y el riesgo aumentado de efectos secundarios, como hiperactividad, alteracin del sueo e irritabilidad23,24. Grado de recomendacin A. Nivel de evidencia 1a. La OMCS con perforacin de tmpano subyacente provoca secrecin tica y deteriora la audicin. La aplicacin de gotas antibiticas ticas, fundamentalmente quinolonas, es mejor que el tratamiento

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Captulo 3. Dolor de odos

no-farmacolgico, mejor que otros antispticos tpicos y mejor que otros antibiticos sistmicos en la resolucin de la OMCS, facilitando el drenaje de la secrecin tica (otorrea) y la erradicacin bacteriana del odo medio3,25-27. Grado de recomendacin A. Nivel de evidencia 1a. La acumulacin de cera (cerumen) en el CAE es una de las causas ms frecuentes de sordera y otalgia. No existe la evidencia cientca suciente sobre la efectividad de las gotas ticas con cerumenoltico para ablandar y dispersar el cerumen y reducir as la necesidad de eliminarlo mediante el uso de una jeringa, o facilitar su extraccin si fuera necesario28. Grado de recomendacin B. Nivel de evidencia 2b.

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Captulo 4

Dolor nasal y ebre: sinusitis aguda


E. Moreno Moreno, L. Moreno Surez, P. Cabello Igual, R. Parada Lpez

CONTEXTO La sinusitis es una causa prevalente e importante de mala salud en los adultos. Se produce una sinusitis como complicacin en el 5-10% de las infecciones respiratorias en nios pequeos y en el 0,5-2% de los adultos, y es una de las infecciones ms prevalentes en otorrinolaringologa. Las causas son principalmente bacterianas (lo ms frecuente es que sea polimicrobiana), seguidas de las causas alrgicas y de las vricas (adenovirus, inuenzae, parainuenzae y rinovirus). Puede diagnosticarse clnicamente y, en general, no est indicada de inicio la exploracin radiolgica. De estar indicados, los antibiticos son el arma clave en el tratamiento de la sinusitis si se emplean de forma emprica y de acuerdo con la frecuencia de aislamiento de los grmenes. APROXIMACIN DIAGNSTICA INICIAL La presentacin clsica de la sinusitis aguda en el adulto consiste en dolor facial, cefalea, secrecin nasal mucopurulenta, unilateral frecuentemente, ebre y dolor irradiado de los senos afectados. Las sinusitis crnicas, de duracin mayor de 1-3 meses, presentan rinorrea mucopurulenta y obstruccin nasal. Los sntomas sistmicos y el dolor suelen estar ausentes, y puede persistir una sensacin de presin sobre el seno afectado. El tratamiento antibitico, preferentemente con actividad frente a bacterias productoras de betalactamasas, adems del tratamiento sintomtico con analgsicosantipirticos, la irrigacin nasal con soluciones salinas y la aplicacin tpica intranasal de corticoides, especialmente si existe alergia concomitante, forman parte del arsenal teraputico. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA No se recomienda la obtencin de imagen radiogrca en pacientes que cumplen criterios diagnsticos para la rinosinusitis aguda, a menos que se sospeche una complicacin o un diagnstico alternativo. Los antibiticos proporcionan una pequea mejora de las infecciones simples de los senos (sin complicaciones). Sin embargo, 8 de cada 10 pacientes mejoran en 2 semanas sin antibiticos. Las comparaciones entre las diferentes clases de antibitico no mostraron diferencias signicativas. El pequeo benecio ganado puede ser anulado por los efectos negativos de los antibiticos, en el paciente y en la poblacin general.

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Captulo 4. Dolor nasal y ebre: sinusitis aguda

Denicin
La sinusitis es la inamacin de la mucosa de uno o varios senos paranasales. Se produce tras una infeccin de la va respiratoria superior tanto en nios como en adultos1. Los espacios areos revestidos por una membrana cerca de la nariz adquieren una infeccin, que causa dolor y secrecin nasal. Hay 4 pares de senos vinculados a las estructuras seas alrededor de la nariz: maxilares, frontales, etmoidales y esfenoidales.

el 10%; virus, con el mismo porcentaje anterior, y el Staphylococcus, hasta el 8%7. Con menor frecuencia, el Streptococcus pyogenes, el Staphylococcus aureus y el Moraxella catarrhalis son los causantes de hasta el 3% de las sinusitis agudas en Espaa8. La presentacin clsica de la sinusitis aguda en adultos consiste en dolor facial, cefalea (a menudo alrededor de los ojos), secrecin nasal mucopurulenta, unilateral frecuentemente, ebre y dolor irradiado procedente de los senos afectados, pero ninguno de los signos o de los sntomas es de utilidad diagnstica cuando se presenta solo. Es ms probable que se trate de una sinusitis bacteriana aguda cuando los sntomas duran ms de 1 semana3,9. Muchos pacientes, particularmente los que padecen formas crnicas (duracin mayor de 1-3 meses), no maniestan sntomas relevantes. Presentan frecuentemente rinorrea mucopurulenta y obstruccin nasal. Los sntomas sistmicos y el dolor suelen estar ausentes, aunque puede existir una sensacin de presin sobre el seno afectado. En general, la cefalea de origen sinusal se acenta con la exin de la cabeza y presenta un ritmo diario, siendo ms intensa por las maanas2. En la exploracin fsica, puede existir marcada sensibilidad sobre el seno afectado, secrecin visible bajo el cornete nasal medio, ebre o edema periorbitario ocasional. Dado que los pacientes con pocos signos pueden tener infeccin sinusal, puede ser necesario realizar pruebas auxiliares, como la transiluminacin. Una transiluminacin normal del seno frontal descarta la sinusitis frontal en un 90% de los casos, mientras que un seno frontal completamente opacicado es un signo altamente especco de infeccin. La transiluminacin no permite examinar los senos etmoidales o esfenoidales, y tiene menor valor predictivo para la infeccin maxilar que para la frontal10. Algunos autores no han encontrado ningn valor diagnstico, mientras que para otros la existencia de una transiluminacin anormal sera predictiva de sinusitis. La utilizacin en menores de 10 aos no resulta dedigna2. La exploracin radiolgica no est indicada en general en el manejo de la sinusitis11. Las indicaciones del estudio radiolgico son: mal estado general, inmunodepresin, mala respuesta al tratamiento, sinusitis recidivante y sinusitis crnica. Los signos radiolgicos de sinusitis son: la opacicacin del seno sin destruccin sea, los niveles hidroareos

Preguntas clave
Desde cundo le ocurre? Se acompaa de ebre? Presenta sntomas catarrales?

Exploracin dirigida
La exploracin ir encaminada a mostrar sensibilidad dolorosa con la presin sobre el seno afectado, visualizacin de secrecin bajo el cornete nasal medio, existencia de ebre o edema periorbitario y exploracin radiolgica en casos dudosos2. El examen clnico es sensible para descartar la sinusitis3,4, pero no para identicar la enfermedad bacteriana en s3.

Aproximacin diagnstica inicial


La sinusitis se clasica como aguda o crnica, de acuerdo con los hallazgos patolgicos y la duracin de los sntomas3,5. La forma aguda suele ser de etiologa bacteriana, a menudo polimicrobiana, mientras que la forma crnica suele deberse a una infeccin bacteriana o fngica o a una enfermedad granulomatosa, como la enfermedad de Wegener, el granuloma de la lnea media o la sarcoidosis. Los senos maxilares se ven afectados con mayor frecuencia y a menudo de forma aislada, mientras que la infeccin de los restantes senos es generalmente multifocal6. Se estima que se produce una sinusitis como complicacin en el 5-10% de las infecciones respiratorias de los nios pequeos y en el 0,5-2% de los adultos1,3. Los agentes infecciosos causantes son, principalmente: el Streptococcus pneumoniae, presente en el 20-35%; seguido del Haemophilus inuenzae, con el 6-26%; agentes anaerobios, hasta

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Captulo 4. Dolor nasal y ebre: sinusitis aguda

y el engrosamiento de la mucosa (ms de 4 mm de espesor)10. La normalidad en el estudio radiolgico indica con bastante seguridad que no existe infeccin sinusal. La proyeccin de Waters o nasoplaca es la menos costosa y tiene una buena correlacin con las tres proyecciones no-estndar. Hay discrepancia entre los autores sobre el valor diagnstico de la ecografa en la sinusitis. La tomografa axial computerizada se reserva para casos especiales: sinusitis recurrentes y graves complicaciones (celulitis orbitarias, abscesos intracerebrales, etc.).

con antibiticos debe ser de 10-14 das, e incluso ms en algunos casos17. En los pacientes con sintomatologa grave o con sntomas moderados pero persistentes y especcos de infeccin bacteriana, se deben utilizar antibiticos. Ninguna de las preparaciones de antibiticos es superior a las otras. Dada la ecacia similar, se deben considerar las diferencias de los efectos adversos, los costes y el riesgo de la promocin de la resistencia bacteriana cuando se elige el antibitico para el tratamiento de la sinusitis aguda3. La amoxicilina y la penicilina tienen la ventaja de su bajo coste, pero a menudo se recomiendan en una dosis de 3 veces al da, un esquema de dosicacin asociado con un menor cumplimiento en comparacin con los regmenes de 1 2 veces al da. Una preocupacin ms grave es la prevalencia ascendente de organismos que producen betalactamasa y de los neumococos resistentes a la penicilina y a los macrlidos3. La amoxicilina se puede considerar como el antibitico de eleccin11. Se puede administrar en dosis de 500 mg/8h o 875 mg/12h. Puede considerarse tambin la amoxicilina en 3-4 g/da por la posibilidad de resistencia intermedia del neumococo18. En caso de fracaso de los antibiticos de primera lnea, se pueden administrar otros de espectro ms amplio. Entre los antibiticos de espectro amplio ms recientes, la ecacia a largo plazo (en un seguimiento de 16 a 60 das) fue similar, pero la amoxicilina-cido clavulnico tuvo signicativamente ms efectos adversos que las cefalosporinas y los macrlidos3,19. En alrgicos a los betalactmicos, se utilizan los macrlidos, la azitromicina y las quinolonas (levooxacino, moxioxacino). El ciprooxacino no cubre el Streptococcus neumoniae. En la sinusitis aguda de origen dentario (5-10% de las sinusitis maxilares), debe administrarse amoxicilina-cido clavulnico. Los ciclos cortos de antibitico (media de 5 das) son tan ecaces como los ciclos prolongados (media de 10 das) para los pacientes con sinusitis bacteriana aguda no complicada20. Adems del posible tratamiento con antibiticos, se pueden usar los analgsicos. El paracetamol ali-

Manejo clnico
1. Paciente con ebre, secrecin nasal purulenta, preferentemente unilateral, acompaada de dolor facial: diagnstico de sinusitis aguda (gura 1) El diagnstico de la sinusitis aguda, especialmente la diferenciacin entre el origen viral o el bacteriano de la enfermedad, es un desafo en la atencin primaria3. Es ms probable que la sinusitis sea bacteriana si los signos y los sntomas han durado al menos 7 das3,12. La mayora de los pacientes sin factores de riesgo mejora espontneamente, por lo que en un principio se aconseja tratamiento sintomtico, sin antibiticos en los cuadros leves o moderados con sintomatologa inferior a 7 das en el adulto y 10-14 das en el nio13,14. Sin embargo, los pacientes sin tratar tienen mayor riesgo que los tratados de morbilidad y de complicaciones intracraneales y orbitarias, as como de desarrollar una sinusitis crnica11. Las recomendaciones para el tratamiento de la sinusitis aguda no son unnimes, pero la mayoria se inclinan por tratar con antibiticos de espectro estrecho a los pacientes con sntomas moderados persistentes o graves y con hallazgos especcos de sinusitis bacteriana3,15. Se debe tratar a todos los pacientes con sinusitis bacteriana aguda con antibiticos de amplio espectro3,16. La nalidad de los antibiticos es reducir los sntomas y restaurar la funcin normal de los senos, para prevenir las complicaciones y la aparicin de sinusitis crnica. Hay que evitar la prescripcin innecesaria de antibiticos, aunque, si se usan, se suelen emplear empricamente, de acuerdo con la frecuencia de aislamiento de los grmenes, cubriendo los patgenos ms frecuentes. La duracin del tratamiento

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via el dolor y la ebre, y el ibuprofeno constituye una alternativa. Si el paracetamol es insuciente, puede asociarse con codena. La aplicacin tpica intranasal de corticoides (budesonida, beclometasona) disminuye la inamacin y el edema de la mucosa, y se debe emplear en pacientes que no responden a la terapia inicial o en los que existe alergia concomitante2. Los descongestivos, aunque no hay ensayos clnicos controlados que evalen su ecacia, se incluyen muy a menudo en el tratamiento de la sinusitis. La fenilefrina y la oximetazolina son los ms usados, y no se deben aplicar ms de 1 semana. Otros tratamientos buscan la mejora del drenaje, como puede ser la irrigacin nasal con solucin salina. El uso de la irrigacin nasal para el tratamiento de sntomas nasales y senos paranasales

se prescribe a menudo como un complemento de otros tratamientos, como los esteroides intranasales o los antibiticos. Sin embargo, este tratamiento requiere un esfuerzo signicativo en la preparacin y la aplicacin de las soluciones por parte del paciente21. Los antihistamnicos no deben ser utilizados para tratar la sinusitis aguda. 2. Persistencia de la sintomatologa despus de 48-72 horas de tratamiento El fracaso del tratamiento antibitico puede ser debido a: Duracin o dosis insuciente de antibitico, por lo que se debe dar en la dosis correcta y durante un tiempo suciente.

Figura 1. Algoritmo de manejo de la sinusitis aguda13 Anamnesis Exploracin

Sospecha tumoral o complicacin: Oculoorbitaria Craneal Intracraneal Remitir a otorrinolaringologa

Infeccin respiratoria de las vas altas

Sntomas > 7 das Historia de rinorrea persistente Dolor facial maxilar Dolor dental maxiliar Apreciacin de rinorrea Dudoso

Se descarta sinusitis Normal Estudio radiolgico

Se descarta sinusitis

No

Probablemente sinusitis bacteriana*

Alterada

* En nios, la unilateralidad obligara a descartar la presencia de un cuerpo extrao (si es reciente) o atresia de coanas (si es de ms evolucin).

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Captulo 4. Dolor nasal y ebre: sinusitis aguda

Microorganismo patgeno resistente. Se cambiar a un antibitico ecaz contra las bacterias productoras de betalactamasas: - Cefuroxima axetil: 15-40 mg/da en 2 tomas. - Cexima: 8 mg/kg/da en 2 tomas. - Ceftibuteno: 9 mg/kg/da en 1-2 tomas. - Azitromicina: 10 mg/kg/da en 1 toma durante 3-4 das. Las quinolonas levooxacino y moxioxacino deben reservarse para alrgicos a betalactmicos o en caso de fracaso de otros antibiticos. Si continan sin ser ecaces, hay que plantearse otras causas etiolgicas (virus, hongos, etc.): Obstruccin anatmica del seno afectado, en cuyo caso se debe derivar al especialista de otorrinolaringologa. Complicaciones intracraneales. Inmunosupresin. Diagnstico incorrecto. Si no hay mejora clnica en 72 horas, hay que hacer una radiografa de senos, la cobertura con antibiticos y, si se sospecha una complicacin, derivar al hospital. 3. Sospecha de complicacin Los riesgos de complicaciones orbitarias e intracraneales aumentan en la sinusitis frontal o esfenoidal. Las complicaciones orbitarias de la sinusitis son: celulitis preseptal, celulitis orbitaria, absceso subperistico, absceso orbitario y trombosis del seno cavernoso. Se debe sospechar una complicacin orbitaria ante la presencia de edema palpebral, proptosis, quemosis conjuntival y en etapas avanzadas, oftalmopleja y disminucin de la agudeza visual. La diseminacin de la infeccin a estructuras orbitarias es la complicacin ms frecuente de la sinusitis, y son los senos etmoidales los ms frecuentemente afectados. La aparicin de cualquier complicacin es criterio de derivacin hospitalaria. Las complicaciones intracraneales son la segunda complicacin ms importante de la sinusitis. La prevalencia oscila entre el 3,7-5,9%, y son los senos frontales y etmoidales los ms frecuentemente implicados22. El absceso cerebral es la complicacin ms frecuente, seguida de la meningitis, la osteomielitis y la tromboebitis del seno cavernoso (los sntomas ms frecuentes son cefalea, ebre,

alteracin de la conciencia, proptosis, oftalmopleja, disminucin de la visin y anestesia facial)23. Todas ellas se deben remitir al hospital. Los criterios de derivacin son: sospecha de sinusitis etmoidal, inmunodepresin, empeoramiento del estado general tras 48-72 horas de tratamiento antibitico y aparicin de complicaciones. 4. Sinusitis crnica Los sntomas clsicos son similares a los de la sinusitis aguda, aunque menos intensos y con menor afectacin general. En muchas ocasiones falta la ebre, y son frecuentes por vecindad la odontalgia, el dolor de odo, el dolor en la articulacin temporomandibular y la obstruccin nasal unilateral; las cefaleas son menos intensas y pueden faltar17. Deben buscarse y tratar todos los factores que favorezcan la sinusitis, incluidas sensibilizaciones alrgicas perennes e hipogammaglobulinemia, infecciones fngicas y granulomatosas. Los adultos deben recibir tratamiento antibitico durante 4 semanas y prednisona durante los 10 primeros das en dosis de 20 mg/12h, y 20 mg/da en los 5 das siguientes. Adems, se deben aplicar irrigaciones salinas nasales y corticoides tpicos nasales (2 veces al da, si presenta sntomas alrgicos). Los descongestionantes orales son opcionales. La ecacia de los corticoides nasales ha sido demostrada en casos de poliposis nasal. En la sinusitis crnica, el uso de corticoides no ha sido determinado mediante estudios controlados, aunque se recomienda en las guas mdicas. Si la mejora es importante, se deben suspender los antibiticos al mes, y continuar con las irrigaciones nasales. Si no hay mejora, hay que comenzar un segundo ciclo, usando empricamente otro antibitico durante 1 mes, aadiendo irrigacin salina, un descongestionante oral, corticoides nasales y prednisona. Si tras 30 das del segundo ciclo no se aprecia mejora (10% de los casos), el paciente debe ser remitido al especialista en otorrinolaringologa para considerar el tratamiento quirrgico14.

Medicina basada en la evidencia


En cuanto al diagnstico por imgenes, en la gua de prctica clnica editada por el departamento de otorrinolaringologa del Suny Downstate Medical Center and Long Island College Hospital, de Brookling (Estados Unidos), en el ao 2007, se formulan recomendaciones en contra de las imgenes radio-

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Captulo 4. Dolor nasal y ebre: sinusitis aguda

grcas para los pacientes que cumplen los criterios diagnsticos de rinosinusitis aguda, a menos que se sospeche una complicacin o un diagnstico alternativo11. En lo que a tratamiento se reere, el 80% de los pacientes tratados con un placebo mejora en 2 semanas. Sin embargo, el tratamiento con antibiticos causa un pequeo efecto en los pacientes con sinusitis aguda sin complicaciones, con sntomas durante ms de 7 das, en un contexto de atencin primaria. Para la sinusitis maxilar aguda conrmada radiolgicamente o por aspiracin, la evidencia actual es limitada, pero apoya el uso de penicilina o amoxicilina durante 7-14 das. Los mdicos necesitan valorar los benecios moderados del tratamiento con antibiticos contra la posibilidad de efectos adversos a nivel individual y de la poblacin general3. Las comparaciones entre las diferentes clases de antibiticos no mostraron diferencias signicativas3. Adems, se ha visto que los ciclos cortos de antibitico (media de 5 das) son tan ecaces como los ciclos prolongados (media de 10 das) para los pacientes con sinusitis bacteriana aguda no complicada20. En la sinusitis aguda conrmada por radiologa o endoscopia nasal, las pruebas actuales son limitadas, pero apoyan el uso de los corticoides intranasales como monoterapia o como tratamiento coadyuvante de los antibiticos24. Adems, los esteroides intranasales son beneciosos en el tratamiento de la rinosinusitis crnica con plipos nasosinusales25. Al tratar de evaluar los efectos de terapias adyuvantes como descongestivos tpicos, mucolticos o corticoides nasales, no se hallaron mejores resultados en los estudios que prescribieron descongestionantes tpicos3. En una revisin se evaluaron las pruebas para el uso de antimicrobianos tpicos en pacientes con rinosinusitis crnica. Los revisores concluyeron que el tratamiento fue ecaz, aunque con muchas limitaciones metodolgicas que actualmente no permiten extrapolar los resultados26. En lo que respecta a las irrigaciones nasales, si bien no hay pruebas de que la solucin salina reemplace a los tratamientos estndar, la adicin de solucin salina nasal tpica puede mejorar el control de sntomas en pacientes con enfermedad persistente

sinonasal. No hay recomendaciones sobre tipos de soluciones, dosicacin o aplicacin. No hay efectos secundarios signicativos en los ensayos21.

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Captulo 5

Sntomas rinoconjuntivales: polinosis


S. M. Garca Carballo, M. Garca Carballo, L. Vara de Andrs, S. Granado de la Orden, J. L. Miraores Carpio

CONTEXTO El nmero de pacientes que acuden a la consulta de atencin primaria reriendo sntomas rinoconjuntivales es elevado y va en aumento. Existe un buen arsenal de medicamentos cuya nalidad es el tratamiento meramente sintomtico. El empleo de estos grupos medicamentosos est cambiando, de manera que en los ltimos aos los corticoides tpicos inhalados, antes reservados para las formas ms graves de rinitis alrgica, estn emergiendo ahora como tratamiento de primera lnea en formas ms leves de rinitis alrgica, dada su ecacia y bajo potencial de efectos adversos, as como por su menor precio respecto a los antihistamnicos orales. APROXIMACIN DIAGNSTICA INICIAL Hay que diferenciar entre los pacientes que presentan esta sintomatologa de forma estacional y los que la mantienen a lo largo de todo el ao, as como tener en cuenta los casos de rinitis inducidas por el uso de determinados frmacos, por lo que la historia clnica se convierte en una pieza fundamental para la sospecha del proceso. MANEJO CLNICO Es importante incidir en el uso correcto de cada grupo medicamentoso, as como en las medidas de evitacin que cada paciente debe adoptar segn la sospecha clnica que se tenga. El mdico de atencin primaria no puede olvidar que las formas graves de rinitis alrgica pueden ser subsidiarias de la inmunoterapia, hasta ahora nico tratamiento como tal de la rinitis alrgica, para lo que el paciente se derivar a la atencin especializada. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA La evidencia acumulada sugiere que no hay diferencias estadsticamente signicativas ni clnicamente relevantes entre los diferentes productos comercializados, aunque los corticoides tpicos inhalados se han mostrado ms ecaces que los antihistamnicos orales en el control de determinados sntomas rinoconjuntivales. Se necesitan ms estudios comparativos sobre el papel de la inmunoterapia en la rinitis alrgica.

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Captulo 5. Sntomas rinoconjuntivales: polinosis

Denicin
Se trata de un conjunto de sntomas originados por una reaccin alrgica local desencadenada por la inhalacin de alergenos que incluye: crisis de estornudos, congestin nasal, rinorrea, picor de nariz, ojos y paladar, congestin conjuntival y lagrimeo.

ma continua en el entorno del paciente, como los caros o los epitelios de animales domsticos. Es importante establecer un diagnstico diferencial con otras formas de rinitis no-alrgicas, como la rinitis vasomotora, la rinitis medicamentosa, la rinitis infecciosa y la rinitis crnica atrca u ocena.

Preguntas clave
Le aparecen estos sntomas solamente en primavera o durante todo el ao? Los sntomas empeoran o mejoran al salir de su casa? Fuma usted o alguien en su casa? Convive con animales en casa? Qu tipo de productos de limpieza, esprays y productos de higiene personal emplea? Sus padres, hermanos o hijos han presentado alguna vez los mismos sntomas?

Manejo clnico
1. Sensacin de obstruccin nasal, rinorrea, salvas de estornudos, prurito ocular y lagrimeo con la llegada de la primavera: rinitis alrgica estacional o rinitis polnica La medida ms ecaz, aunque bastante difcil en este caso, es evitar la exposicin al alergeno. Son tiles medidas como no abrir las ventanas de casa a primeras horas del da, viajar con las ventanillas del coche cerradas (usar aire acondicionado), ducharse antes de meterse en la cama para eliminar los restos de plenes de piel y cabello, y evitar los viajes a zonas rurales con grandes concentraciones de plenes. Como tratamiento farmacolgico para el control de los sntomas rinoconjuntivales se dispone de: antihistamnicos, estabilizadores de la membrana de mastocitos, descongestionantes, antileucotrienos y corticoides4 (tabla 1). y como tratamiento que pretende ser curativo se emplea la inmunoterapia1,2,5,6,7. Lo habitual es iniciar el tratamiento con corticoides nasales 2-4 veces al da, previa limpieza nasal, sobre todo en aquellos pacientes que asocien asma1,8,9. Si a pesar de ello persisten los sntomas, hay que aadir antihistamnicos orales10. Los descongestionantes tpicos, como la oximetazolina, slo controlan la congestin nasal y deben utilizarse durante un corto perodo de tiempo con el n de evitar el efecto rebote11. Para los sntomas oculares se emplean colirios de nedocromilo sdico 2 veces al da en adultos y nios mayores de 6 aos, o cromoglicato sdico 4 veces al da en adultos. Tambin se han mostrado efectivos los antihistamnicos tpicos, como la levocabastina; los antiinamatorios no-esteroideos, como el ketorolaco, y los corticoides intranasales, como la uticasona12. La inmunoterapia sublingual est recomendada por la Organizacin Mundial de la Salud para tratar la rinitis alrgica y es ampliamente usada en Europa6. Adems de los resultados de los ensayos clnicos, la vigilancia poscomercializacin ha conrma-

Exploracin dirigida
La exploracin fsica se dirige fundamentalmente hacia la mucosa nasal y las conjuntivas oculares. Para ello se recurre a la rinoscopia anterior, que permite visualizar los cornetes inferiores y medio, as como el estado de la mucosa nasal, que aparece rosada, edematosa y con una gran descarga de secrecin acuosa. Se puede apreciar un mayor o menor grado de enrojecimiento difuso de la conjuntiva ocular y epfora. No hay que olvidar la auscultacin pulmonar y el estado de la piel, por la frecuente asociacin con asma y atopia1,2.

Aproximacin diagnstica inicial


El diagnstico inicial de la rinoconjuntivitis alrgica est basado en la historia del paciente y en la cronologa de los sntomas. El diagnstico clnico es suciente en la mayora de los casos3. En ocasiones, como cuando la etiologa no est clara, los sntomas son muy llamativos o pueda tratarse de una rinitis profesional, es necesario recurrir a estudios como las llamadas pruebas de alergia o test cutneos, para lo que hay que derivar a la atencin especializada (alergologa). La rinitis alrgica puede ser estacional, debida a alergenos polnicos (gramneas, olivo, cupressus...), o perenne, debida a alergenos presentes de for-

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Captulo 5. Sntomas rinoconjuntivales: polinosis

Tabla 1. Medicamentos de uso en la rinitis alrgica Principio activo Posologa Adultos y nios >12 aos: 10 mg/da Adultos y nios >12 aos: 10 mg/da Adultos y nios >12 aos: 10 mg/da Adultos y nios >12 aos: 120 mg/da Adultos y nios >6 aos: 5 mg/da Adultos y nios > 12 aos: 5 mg/da Adultos y nios >4 aos: 2 nebulizaciones/12h Adultos y nios >4 aos: 1 gota/12h Adultos y nios >6 aos: 1 gota/12h Adultos y nios >12 aos: 50 mcg en cada fosa nasal/6-12h Adultos y nios >12 aos: 100 mcg en cada fosa nasal/6-12h Adultos y nios >12 aos: 50 mcg en cada fosa nasal/12-24h Adultos y nios >12 aos: 50 mcg en cada fosa nasal 1 vez al da Adultos y nios >12 aos: 55 mcg en cada fosa nasal/12-24h Adultos: 10 mg antes de acostarse Adultos y nios >12 aos: 20 mg/12h Adultos y nios >4 aos: 1-2 gotas/6-8h Adultos y nios >6 aos: 1 gota/6-12h 2. Sensacin de obstruccin nasal, rinorrea, salvas de estornudos, prurito ocular y lagrimeo durante todo el ao: rinitis alrgica perenne La medida ms ecaz es evitar la exposicin al alergeno (anexo 1). Como tratamiento farmacolgico se pueden emplear los mismos que en el caso de la rinitis polnica4,13. E igualmente en casos seleccionados se recurre a la inmunoterapia5.

Antihistamnicos orales
Cetirizina Loratadina Ebastina Terfenadina Levocetirizina Desloratadina

Antihistamnicos tpicos
Levocabastina nasal Levocabastina oftlmica Azelastina nasal

Corticoides tpicos nasales


Beclometasona Budesonida Fluticasona Mometasona Triamcinolona

Antileucotrienos
Montelukast Zarlukast

Inhibidores de la degranulacin de mastocitos


Cromoglicato sdico Nedocromilo sdico do el alto perl de seguridad de la inmunoterapia sublingual en adultos y nios, su impacto positivo en la calidad de vida, y la reduccin de los costes personales y sociales de la alergia. La inmunoterapia sublingual puede prevenir nuevas sensibilizaciones alrgicas y mantener su efecto benecioso aos despus de su interrupcin6.

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Captulo 5. Sntomas rinoconjuntivales: polinosis

3. Diagnsticos diferenciales 3.1. Sntomas recurrentes de congestin nasal y rinorrea desencadenados por cambios de temperatura ambiental, toma de sustancias vasoactivas, ansiedad o incluso determinadas comidas: rinitis vasomotora14 La medida ms ecaz una vez ms es identicar e intentar evitar los factores desencadenantes en la medida de lo posible. Nunca se deben emplear descongestionantes nasales. Se pueden usar antihistamnicos y, en ocasiones, aadir corticoides nasales, aunque hay casos que requieren ciruga (reseccin del nervio vidiano). 3.2. Congestin nasal intensa y prolongada que aparece en personas en tratamiento con determinados frmacos (tabla 2) o que abusan de los vasoconstrictores nasales, o consumidores de cocana inhalada: rinitis medicamentosa Esta rinitis va habitualmente acompaada de alteraciones de la olfaccin, asociada o no a rinorrea acuosa abundante o a sequedad nasal marcada14. En primer lugar, se debe retirar el medicamento involucrado y, en los casos en que sea posible, sustituirlo por otro que no est implicado en la aparicin de sntomas rinoconjuntivales. Se pueden emplear antihistamnicos orales y corticoides tpicos en las fases iniciales.

Tabla 2. Frmacos implicados en la produccin de rinitis medicamentosa Anticonceptivos orales Amitriptilina Betabloqueantes Clordiazepxido Guanetidina Hidralazina Metildopa Simpaticomimticos Reserpina Tabla 3. Indicaciones y contraindicaciones de la inmunoterapia Indicaciones de la inmunoterapia Rinoconjuntivitis y asma bronquial alrgico Inducido por: - caros - Plenes - Epitelio de animales - Hongos No-controlado con medidas ambientales y medicacin espordica Gravedad progresiva Corticoide dependiente Contraindicaciones de la inmunoterapia Relativas Embarazo Nios menores de 5 aos Dermatitis atpica grave Adultos mayores de 50 aos Absolutas Contraindicacin para el uso de adrenalina - Hipertiroidismo - Cardiopata - Hipertensin arterial Tratamiento con betabloqueantes Alteraciones psiquitricas Asma inestable Falta de colaboracin Coexistencia con otras alteraciones

Seguimiento y precauciones
Segn la intensidad de los sntomas rinoconjuntivales se irn empleando los diferentes tipos de medicamento. En casos seleccionados, bsicamente cuando los sntomas rinoconjuntivales son muy graves o se asocian a asma bronquial, se recurre a la inmunoterapia, que actualmente es el nico tratamiento curativo1,2,5,6,7. Para ello se derivar al paciente a la consulta de alergologa (tabla 3). En el embarazo, ante una rinoconjuntivitis alrgica es de primera eleccin la beclometasona inhalada, por su amplia experiencia de uso15.

Medicina basada en la evidencia


Antihistamnicos orales Los antihistamnicos orales producen una mejora estadsticamente signicativa en los sntomas de obstruccin nasal en pacientes con rinitis alrgica persis-

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Captulo 5. Sntomas rinoconjuntivales: polinosis

tente16. La eleccin de un principio activo u otro estar basada en criterios de seguridad y coste, aunque en un metaanlisis se conrma que la ebastina 20 mg tiene un perl de una buena ecacia, induciendo una mayor disminucin desde el inicio en las puntuaciones medias de los sntomas de rinitis que la loratadina 10 mg o placebo17. Los antihistamnicos de primera generacin son poco selectivos, actan sobre el sistema nervioso central y tienen efectos de sedacin, antiserotoninrgicos y anticolinrgicos. Los antihistamnicos de segunda generacin son los de eleccin por su mejor relacin ecacia/seguridad1,2. De los principios activos de ms reciente aparicin, la levocetirizina ha demostrado consistentemente, en varios ensayos clnicos bien controlados en adultos y nios de 612 aos, ser ecaz y bien tolerada en el alivio de los sntomas de rinitis alrgica tanto estacional como perenne y persistente, as como en la urticaria crnica idioptica18,19. Antihistamnicos tpicos La azelastina parece ser tan ecaz como los antihistamnicos orales en el tratamiento de la rinitis alrgica. Por este motivo, la eleccin del tratamiento para la rinitis alrgica estacional debera depender de la preferencia del paciente en relacin con la va de administracin, los efectos adversos y el precio del medicamento20. Antileucotrienos (montelukast) La evidencia sugiere que el montelukast reduce la puntuacin de sntomas nasales en un 3,4% (95% IC: 2,5 a 4,2%) en comparacin con placebo21,22. El montelukast no es tan efectivo como los esteroides tpicos nasales o los antihistamnicos para mejorar los sntomas y la calidad de vida en pacientes con rinitis alrgica estacional, por lo que debe considerarse como tratamiento de segunda lnea21,22. Cuando se usa, se debe combinar con un antihistamnico23. Corticoides tpicos nasales A la luz de la ecacia bien establecida para reducir los sntomas de rinitis alrgica, los corticoides tpicos nasales ofrecen una opcin de tratamiento integral en pacientes con sntomas nasales y oculares24. Adems, deberan ser usados como terapia de primera lnea para mejorar el pronstico y reducir costes de salud25. No hay evidencia clara para apoyar que un espray de esteroides es ms ecaz que otro en el tratamiento de la rinitis alrgica estacional o perenne. Todos los aerosoles

tienen un perl similar de efectos secundarios. El ms comn es la epistaxis, con una incidencia entre el 17 y el 23%26. Los que presentan una mejor relacin coste-efectividad son la beclometasona, la dexametasona y la budesonida26. Los corticoides intranasales producen un mayor alivio de los sntomas nasales que los antihistamnicos tpicos, aunque no hay diferencia en el alivio de los sntomas oculares27. Sin embargo, en una revisin de estudios aleatorizados, doble ciego12, se comprob que la uticasona inhalada ofrece un alivio seguro y ecaz de los sntomas oculares asociados con la rinitis alrgica estacional. Los pacientes con rinitis alrgica que tambin tienen sntomas oculares como componente de su enfermedad pueden beneciarse de la monoterapia intranasal con uticasona sin la adicin de agentes oftalmolgicos tpicos o antihistamnicos orales12. Adems, los corticoides intranasales son bien tolerados y su uso tiende a mejorar los sntomas de asma1,8,9. Corticoides tpicos nasales versus antihistamnicos orales Segn un metanlisis, los corticoides inhalados producen mayor alivio que los antihistamnicos orales en sntomas como bloqueo nasal, estornudos, rinorrea y prurito nasal25. Corticoides tpicos nasales versus antileucotrienos Las pruebas disponibles muestran que los antileucotrienos y los antihistamnicos tienen benecios adicionales sobre el uso de cada frmaco por separado en el tratamiento de la rinitis alrgica, pero siguen siendo inferiores a los corticoides intranasales22,23,28. Inmunoterapia La inmunoterapia subcutnea especca puede alterar la sensibilidad de los pacientes a alergenos inhalados y mejorar los sntomas alrgicos de aquellos pacientes que no se controlan con las medidas de evitacin y no responden a la farmacoterapia habitual (grado de evidencia A)1,8,29,30,31. La inmunoterapia es efectiva en el tratamiento de la rinitis alrgica (grado de evidencia A)2. Adems, puede disminuir el riesgo de desarrollar asma en pacientes con rinitis alrgica (grado de evidencia B)2 y reducir los sntomas de asma y el uso de medicacin, pero la cantidad de benecio comparada con otras terapias no se conoce. La posibilidad de efectos adversos (como analaxia) debe ser considerada (grado de evidencia B)8,31.

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Captulo 5. Sntomas rinoconjuntivales: polinosis

Sin embargo, esta forma de inmunoterapia tiene un nmero de limitaciones, como que su ecacia es parcial y no exenta de efectos adversos, algunos graves1. Hoy en da se dispone de la administracin sublingual y, aunque puede aliviar la rinitis alrgica, no hay sucientes pruebas para compararla con otros tratamientos de inmunoterapia1,32. Medidas de evitacin La nica medida anticaros que ha evidenciado una ecacia relativa en el control de los sntomas de asma es el uso de fundas en el colchn y en la almohada, asociada a las medidas generales de limpieza y control de la humedad ambiental por debajo del 50% (grado de evidencia B)8. Adems, la reduccin de exposicin a alergenos de animales domsticos no es efectiva sin la eliminacin de stos del hogar (grado de evidencia B)8.

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AnExO 1. Consejos para pacientes: medidas de evitacin de exposicin a alergenos


Medidas para disminuir la exposicin a plenes durante la poca de polinizacin Evitar salir a la calle en das secos, soleados o con mucho viento. No abrir las ventanas de casa a primeras horas del da. Viajar con las ventanillas del coche cerradas (usar aire acondicionado). No ir en bicicleta ni moto. Ducharse antes de meterse en la cama para eliminar los restos de plenes de la piel y el cabello. Evitar los viajes a zonas rurales con grandes concentraciones de plenes y las salidas a grandes espacios abiertos con mucha vegetacin. Iniciar el tratamiento farmacolgico preventivo antes de la poca de polinizacin. Medidas para disminuir la exposicin a caros del polvo Emplear fundas de colchn y almohada impermeables a caros. Evitar tener en casa alfombras y especialmente moquetas. Reducir la humedad ambiental, no emplear humidicadores en casa. Revisar regularmente las unidades de aire acondicionado. Emplear persianas o cortinas fcilmente lavables. Lavar la ropa de cama en agua caliente (100 C) al menos 1 vez por semana. Evitar colocar adornos y libros sobre los muebles de la habitacin. Medidas para reducir la exposicin a epitelios de animales Prohibir la entrada de animales en la habitacin. Evitar que los animales se tumben en las alfombras. Lavar a los animales semanalmente.

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Captulo 5. Sntomas rinoconjuntivales: polinosis

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Captulo 6

Hipoacusia
M. Rodrguez Ortega, E. Montano Navarro, M. C. Lpez Olmo, A. Montero Costa

CONTEXTO La prdida de audicin es un problema que todo el mundo ha experimentado alguna vez. El tapn de cerumen, la otitis media y la presbiacusia son diagnsticos frecuentes para el mdico de atencin primaria, pero no todas las formas de hipoacusia pueden ser atribuidas a estos desrdenes. Una sordera neurosensorial aguda puede representar una emergencia mdica y tiene un perodo limitado para instaurar un tratamiento que sea ecaz. Por este motivo, en los centros de salud se debe hacer una valoracin de los pacientes con hipoacusia que permita la puesta en prctica de un plan de tratamiento apropiado e individualizado. APROXIMACIN DIAGNSTICA INICIAL Hay que jarse ante todo en el tipo de sordera (conductiva o neurosensorial) y en el tiempo de evolucin (aguda o crnica). Esto, junto con la clnica acompaante y los antecedentes personales (enfermedades ticas, exposicin a ruidos y ototxicos) y familiares, proporcionar una aproximacin diagnstica muy acertada para tomar una decisin clnica. MANEJO CLNICO Las posibilidades son: extraccin de tapn de cera o cuerpo extrao, tratamiento antibitico en la otitis externa y/o media aguda, descongestionantes en la otitis media serosa y derivacin al especialista para valoracin audiomtrica o ante patologas o datos sospechosos para una mejor caracterizacin del cuadro. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Para la extraccin del tapn de cerumen, el uso de gotas ticas que eliminen el cerumen impactado es mejor que cualquier tratamiento, pero no puede recomendarse ningn tipo particular de gotas. El empleo de antibiticos en las otitis medias exudativas acelera la resolucin de stas, aunque no han demostrado su ecacia a largo plazo. Podra ser razonable considerar la autoinsuacin del odo medio mientras se espera la resolucin natural de la otitis media serosa.

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Captulo 6. Hipoacusia

Denicin
La hipoacusia se dene como la disminucin de la sensibilidad auditiva. Todo el mundo ha experimentado alguna vez prdida de audicin1.

la va sea de la audicin y comparar cul de los dos odos percibe mejor1,4. Si el odo afectado tiene Rinne negativo y Weber lateralizado al lado afectado, se trata de una hipoacusia conductiva. Si tiene Rinne positivo y Weber lateralizado al odo sano, es una hipoacusia neurosensorial.

Preguntas clave
Cmo y cundo comenz la prdida de audicin? Va asociada a otra sintomatologa? Hay historia de traumatismos, incluyendo ruidos y barotraumas, intervencin quirrgica en ese odo o antecedentes de toma de medicacin ototxica? Existen antecedentes familiares de sordera?

Aproximacin diagnstica inicial


La historia auditiva del paciente debe dar las claves, y la otoscopia debe ser diagnstica. Sin embargo, las pruebas de Rinne y Weber con los diapasones4 son de gran ayuda. La distincin entre una hipoacusia aguda (desde inmediata hasta las 72 horas) y una crnica es importante a la hora del manejo, al igual que la diferenciacin entre conductiva, neurosensorial o mixta. Una hipoacusia conductiva suele conllevar afectacin del odo externo y/o medio. Sin embargo, si es neurosensorial la afectacin estar en el odo interno, en las vas nerviosas o en la regin cerebral encargada de recibir la estimulacin auditiva. Una hipoacusia aguda casi siempre requiere intervencin inmediata, ya sea extraccin de tapn de cerumen o cuerpo extrao, administracin de antibitico o agentes inmunosupresores. Sin embargo, una hipoacusia crnica raramente representa una emergencia mdica4. El criterio de la bilateralidad tambin es importante en las sorderas neurosensoriales unilaterales; siempre hay que descartar un neurinoma del nervio acstico (tabla 1).

Exploracin dirigida
La exploracin ir encaminada a observar el aspecto del conducto auditivo externo y de la membrana timpnica, comprobando su integridad o perforacin y si hay ocupacin o no del odo medio y/o externo a travs de la otoscopia2. El nivel de audicin puede ser valorado con el uso de diapasones3. Adems, la acumetra con diapasones es de gran utilidad para diferenciar si la hipoacusia es conductiva o neurosensorial. Las dos pruebas ms importantes son la prueba de Rinne y la de Weber. Los diapasones utilizados son los de 256, 512, 1.024 y 2.048 Hz, aunque se aconseja la utilizacin del de 512 Hz en la consulta de atencin primaria4. Los pacientes que no pueden or el diapasn de 256 Hz pero s pueden escuchar el de 512 Hz tienen una prdida de audicin de 10-15 dB aproximadamente; si tampoco oyen el de 512 Hz, la prdida es de al menos unos 20-30 dB1. La prueba de Rinne compara la transmisin del sonido por va sea y area mediante la colocacin del mango del diapasn vibrando en la apsis mastoides y posteriormente cerca del pabelln auditivo. Cuando se comprueba que la audicin es mayor por va area que por va sea, se considera Rinne positivo, situacin que ocurre en la normoacusia y en la hipoacusia neurosensorial2. Si se oye mejor por va sea que por va area, el Rinne es negativo y se considera entonces una hipoacusia conductiva1,4,5. La prueba de Weber consiste en colocar el diapasn en la regin central de la frente, base nasal o entre los incisivos para comprobar

Manejo clnico
El manejo de la hipoacusia depende de su causa y del tipo de sordera que produzca. 1. Hipoacusia conductiva aguda 1.1. Sin otro sntoma asociado: sospecha de cuerpo extrao o de tapn de cerumen (causa ms frecuente de la hipoacusia conductiva) El tapn se debe extraer con irrigacin, mediante manipulacin con un ganchito o mediante aspiracin (esto ltimo en la consulta del especialista). Si el tapn es duro hay que reblandecerlo6,7 y, posteriormente, proceder a la irrigacin con agua templada para no provocar vrtigo. El uso de go-

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Captulo 6. Hipoacusia

Tabla 1. Tipos de sordera uni o bilateral y tiempo de evolucin2 Sordera reciente Sordera crnica

Unilateral
Tapn de cera Cuerpo extrao en el conducto auditivo externo Obstruccin tubrica Otitis aguda Otitis crnica Sordera brusca

Bilateral
Otitis seromucosa Obstruccin tubrica

Unilateral
Sndrome de Mnire Otitis media crnica Secuelas de la otitis media Otosclerosis unilateral Sordera de percepcin unilateral Neurinoma del acstico Secuelas de fractura del hueso temporal

Bilateral
Otosclerosis Secuelas de la otitis media Sordera congnita Presbiacusia Traumatismo sonoro Sordera txica

tas ticas para eliminar el cerumen impactado es mejor que cualquier tratamiento, pero no puede recomendarse ningn tipo particular de gotas8. No se debe irrigar si existe perforacin timpnica ni en otitis agudas, ya sean externas o medias9. Si en lugar de cera existiera un cuerpo extrao, se extraer con una cureta o ganchito si es posible. Ante cualquier dicultad en la extraccin, ya sea del tapn o del cuerpo extrao, ante la sospecha de otro proceso como colesteatoma, o por requerimiento del paciente, habra que derivar a un centro especializado10. 1.2. Con otorrea u otalgia: sospecha de otitis aguda, ya sea externa o media Se realizar una limpieza y se aplicar un tratamiento antibitico adecuado1,4. El paciente debe evitar la entrada de agua al odo, as como manipularse con cuerpos extraos (como bastoncillos). Ante cualquier complicacin, hay que derivar al otorrinolaringlogo11. Adems, tras una perforacin aguda, el odo necesita ser examinado por microscopio para asegurarse de que la piel no ha quedado atrapada bajo la supercie del tmpano, ya que sta podra formar un colesteatoma, por lo que el paciente debe ser enviado al especialista por va normal1. 2. Hipoacusia conductiva crnica 2.1. Bilateral, simtrica o no, antecedentes familiares de sordera, sobre todo en la lnea materna: posible otoesclerosis12 El paciente debe ser enviado al especialista en otorrinolaringologa para la valoracin por va

normal (no-urgente) de una posible intervencin quirrgica. 2.2. Sin otorrea, bilateral, y en ocasiones tras barotrauma, antecedentes de infeccin de vas respiratorias altas y episodios similares previos: sospecha de otitis media serosa, adhesiva o con derrame12 El manejo de un caso as en adultos consiste en aplicar descongestionantes nasales unidos a un ciclo corto con corticoides orales4. Podra ser razonable considerar la autoinsuacin del odo medio (sonar la nariz con las fosas nasales tapadas o soplar un globo mediante cada oricio nasal) mientras se espera la resolucin natural de la otitis media con derrame13. Si no hay mejora despus de 10-12 semanas, se debe derivar al otorrinolaringlogo por va normal1. Si la otitis serosa en el adulto es persistente y unilateral, puede sealar la presencia de una masa en la nasofaringe, motivo de derivacin al especialista. 2.3. Uni o bilateral, otorrea crnica, otalgia, historia antigua de episodios similares: sospecha de otitis media crnica La hipoacusia depender del tamao y la localizacin de la perforacin timpnica. Si sta es pequea y anteroinferior, producir poca hipoacusia. Por el contrario, si es grande o posterosuperior1, la hipoacusia ser mayor. Precisa limpieza y tratamiento antibitico tpico y sistmico, as como evitar la humedad en el odo. Se debe derivar al otorrinolaringlogo por va normal para valoracin de timpanoplastia, masteidectoma o ambas4.

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Captulo 6. Hipoacusia

2.4. Unilateral, sin otra sintomatologa acompaante, probable historia de perforacin o traumatismo tico previo: sospecha de tumor en el conducto auditivo externo (CAE) o en el odo medio, sobre todo un colesteatoma Se debe remitir al especialista para valoracin de extirpacin quirrgica, normalmente asociando una timpanomasteidectoma1. Otro tumor a tener en cuenta es el osteoma del CAE, que tambin debe ser remitido al especialista. 3. Hipoacusia neurosensorial aguda 3.1. Unilateral, sin antecedentes de inters ni factores de riesgo: descartar un neurinoma del nervio acstico (VIII par craneal) (tumor ms frecuente del ngulo pontocerebeloso)2 Derivar al otorrinolaringlogo, ya que la ciruga es el nico tratamiento. 3.2. En paciente con exposicin a frmacos ototxicos, ruidos constantes o trauma craneal: efecto secundario a stos Algunos antibiticos y los quimioterpicos como el cisplatino producen una sordera irreversible. Por el contrario, la prdida de audicin provocada por los salicilatos y los antimalricos es recuperable tras su retirada1,4,12. 3.3. Normalmente unilateral (90%), de instauracin brusca (< 12 horas), de gran intensidad (prdida al menos de 30 dB), en tres frecuencias consecutivas, sin antecedentes otolgicos previos y sin etiologa evidente alguna: diagnstico de sordera sbita idioptica14,15 Representa un motivo de derivacin urgente al especialista, ya que el perodo-ventana para la instauracin del tratamiento es muy pequeo1,3,4,14,15,16.

3.4. Fluctuante, con sensacin de plenitud tica, acfenos y afectacin sobre todo de las frecuencias auditivas bajas (graves), en paciente con vrtigo de horas de evolucin: posible enfermedad de Mnire, sobre todo en su primera crisis Hay que derivar urgentemente al otorrinolaringlogo para diagnstico e instauracin de tratamiento1,12,17. No existen pruebas adecuadas sucientes acerca del efecto de los diurticos sobre el vrtigo, la prdida de audicin, el tinnitus o la plenitud auditiva en la enfermedad de Mnire claramente denida18. No hay evidencia suciente para armar que la betahistina tiene algn efecto en esta enfermedad19. 4. Hipoacusia neurosensorial crnica 4.1. Bilateral y simtrica, comenzando por altas frecuencias, en paciente anciano (inicio a los 60 aos), con incapacidad para entender una conversacin en ambientes ruidosos y llenos de gente, asociada a acfenos: sospecha de presbiacusia Se debe derivar al especialista por va normal para valorar la posibilidad de colocacin de prtesis auditivas1,4. 4.2. En paciente expuesto a ruidos constantes o inconstantes en el trabajo y/o por ocio: posibilidad de trauma acstico o hipoacusia por ruido, causa ms frecuente de sordera en la Unin Europea9 Derivar por va normal al otorrinolaringlogo para su estudio.

Seguimiento y precauciones
Cualquier otitis media aguda, crnica o serosa que no mejore tras pautas convencionales de tratamiento tendr que ser reevaluada, por lo que ser preciso valorar la derivacin del paciente al especialista para otras alternativas teraputicas (incluyendo tratamientos quirrgicos)1,4,11. Se deber derivar, adems, a los pacientes con tapn de cerumen cuando no sea posible su extraccin o resolucin en la consulta de atencin primaria, cuando haya sospecha de otra patologa subyacente o cuando el paciente lo solicite10.

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Captulo 6. Hipoacusia

Medicina basada en la evidencia


Tapn de cerumen No se ha encontrado evidencia slida sobre los mtodos mecnicos de extraccin de cera del odo. Existe un grado de recomendacin B (Oxford) para el uso de irrigacin y un grado C para el uso de ablandadores16. Un pequeo ensayo clnico aleatorizado (ECA) encontr que la utilizacin de ablandadores de cera durante 5 das es mejor que no dar ningn tratamiento para el vaciado completo de la cera en el odo sin aplicar jeringas. En 8 ECA no se encontraron indicios consistentes de que un tipo de ablandador de cera fuera superior a otros6,8,20. S hay una recomendacin grado B que dice que el mdico debe intervenir cuando el tapn de cerumen provoca sntomas en el paciente17. Otitis media exudativa Una revisin sistemtica ha llegado a la conclusin de que los frmacos antimicrobianos aceleran la resolucin de la otitis media exudativa, pero que no son efectivos a largo plazo. Se describieron efectos adversos con frecuencia. No se encontr suciente evidencia con respecto a los benecios mantenidos de los tratamientos mecnicos y quirrgicos21.

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Captulo 7

Tos
J. M. Gmez Ocaa, E. Revilla Pascual, M. C. Ruiz Calero, M. Cimas Ballesteros

CONTEXTO La tos constituye uno de los principales mecanismos de defensa del aparato respiratorio. Sin embargo, este sntoma es interpretado como patolgico y supone uno de los motivos ms frecuentes de consulta mdica extrahospitalaria (10-20% de la actividad). En la atencin primaria este porcentaje puede ser superado en algn perodo del ao, debido en su mayora a procesos de infeccin respiratoria aguda en los que la tos desaparece en unos das. La tos crnica, sin embargo, precisa de un estudio secuencial y ordenado, y llega a su curacin en ms del 90% de los casos. A pesar de los ltimos avances en pruebas diagnsticas, sigue siendo la historia clnica la clave para el diagnstico. APROXIMACIN DIAGNSTICA INICIAL La tos aguda puede durar hasta 8 semanas. La tos crnica requiere un estudio escalonado, ordenado y basado en la historia clnica. De las numerosas causas que pueden provocar la tos crnica, el sndrome de tos de va area superior, antes denominado goteo posnasal (GPN), la enfermedad por reujo gastroesofgico (ERGE), el asma y la bronquitis eosinoflica no-asmtica son en la actualidad las cuatro principales, siempre que se haya descartado el consumo de txicos como el tabaco o de frmacos como los inhibidores de la enzima de la angiotensina (IECA) o los betabloqueantes. MANEJO CLNICO En los casos de tos aguda no se precisa estudio y se pueden usar antitusgenos. En la tos crnica debida a txicos o frmacos, la supresin de las causas produce una mejora en un plazo de 4 semanas. Para la tos debida al sndrome de tos de va area superior, se administran antihistamnicos de primera generacin y, si no hay respuesta, se debe descartar sinusitis crnica. En la tos crnica debida a ERGE se utilizan inhibidores de la bomba de protones (IBP). En la tos asmtica es preciso ajustar el tratamiento segn el escaln en el que se encuentre. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA En la tos aguda, el tratamiento sintomtico se considera til cuando disminuyen la intensidad y/o frecuencia de manera signicativa. No existe diferencia entre los distintos antitusgenos (evidencia C). En la tos producida por IECA, la retirada del frmaco suele suprimir la tos en un plazo de 4 semanas (evidencia A). Las causas ms frecuentes de tos crnica son el sndrome de tos de va area superior, el asma, la bronquitis eosinoflica no-asmtica y la ERGE (evidencia B). Dentro del sndrome de tos de va area superior, los sntomas son inespeccos (evidencia B) y el tratamiento de eleccin son los antihistamnicos de primera generacin (evidencia B). En pacientes con sospecha de ERGE silente como causa de la tos crnica o con sntomas compatibles, est recomendada la terapia mdica antirreujo (evidencia B).

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Captulo 7. Tos

Denicin
La tos es la generacin brusca de ujos espiratorios a travs de un mecanismo reejo, para limpiar el rbol traqueobronquial de partculas extraas, sustancias txicas y secreciones mucosas, a n de mantener permeable la va area. Aunque es un mecanismo de defensa siolgico, su presencia mantenida puede traducir la existencia de una patologa subyacente.

mucha informacin, a n de que ya en este primer escaln se pueda obtener alguna clave diagnstica que oriente hacia una causa especca (por ejemplo, sntomas de ERGE, sibilancias, etc.) y lleve a investigar el diagnstico e iniciar un tratamiento dirigido hacia esa causa en particular6,7 (gura 1). Si, por el contrario, tras una historia clnica y una exploracin fsica exhaustiva no se halla ninguna clave con una radiografa de trax normal, hay que pasar a tratar las posibles causas de forma emprica por orden de frecuencia7, siendo la primera sospecha el sndrome de tos de va area superior, y se debe iniciar un tratamiento emprico diagnstico/ teraputico con un antihistamnico-descongestivo de primera generacin, cuya respuesta se valorar tras 1 2 semanas de tratamiento. Cuando la resolucin es parcial, si existen muchos sntomas nasales se puede aadir un corticoide nasal tpico al tratamiento, y se debe continuar la evaluacin. La persistencia de los sntomas despus de aadir la terapia tpica al tratamiento supondra la realizacin de una radiografa de senos paranasales para descartar una patologa sinusal crnica, para lo que presenta un valor predictivo positivo (VPP) del 81%, y un valor predictivo negativo (VPN) del 95%. Sera conveniente tambin considerar sntomas de alergia, as como una evaluacin de las condiciones ambientales que rodean al paciente (hogar, trabajo), como posible origen de una clnica persistente8. Si este tratamiento no resulta efectivo, se pasara a iniciar el estudio y tratamiento emprico de una posible asma (tos como equivalente asmtico). Una correcta evaluacin del asma se basa en la realizacin de una espirometra a n de objetivar la presencia de obstruccin reversible del ujo areo. Si resulta normal, diversos estudios han documentado la utilidad del test de broncoprovocacin (test de metacolina) en la evaluacin, siendo el VPN cercano al 100%, mientras que el VPP es del 60-88%9. Cuando el test de metacolina no est disponible y la espirometra sea normal, debe comenzarse tratamiento de forma emprica con corticoides inhalados y betaagonistas basando el diagnstico en la respuesta teraputica. Ser esperable una respuesta parcial a la semana de tratamiento, y hasta la resolucin completa de la tos pueden transcurrir ms de 8 semanas. En pacientes en los que ha habido una respuesta parcial, para la resolucin ser preciso a veces aa-

Preguntas clave
Desde cundo tiene tos? Es fumador? Toma algn tipo de medicacin? La tos es seca o productiva? Presenta sntomas de infeccin respiratoria al inicio de la tos? Tiene otros sntomas acompaantes como ebre, disnea, sibilancias, historia de reujo gastroesofgico, rinitis o sndrome txico?

Exploracin dirigida
Se deben buscar signos de infeccin respiratoria aguda y de rinitis, examinar el aspecto de la mucosa farngea y el tipo de expectoracin, practicar una auscultacin pulmonar y abdominal epigstrica, as como una palpacin de adenopatas laterocervicales y supraclaviculares, y observar pulsos y edemas en miembros inferiores.

Aproximacin diagnstica inicial


La clasicacin actual de la tos1,2,3 se basa en su curso temporal: Tos aguda: <3 semanas. Tos subaguda: 3-8 semanas Tos crnica: >8 semanas. La tos crnica mantenida puede producir complicaciones respiratorias, cardiovasculares, neurolgicas, gastrointestinales, genitourinarias y musculoesquelticas, adems de conllevar un importante deterioro de la calidad de vida4,5. Los protocolos actuales de manejo de la tos crnica lo fundamentan en una correcta y exhaustiva historia clnica, una exploracin fsica y la realizacin de una radiografa de trax, que es una prueba accesible, de bajo coste y que puede aportar

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Captulo 7. Tos

Figura 1. Algoritmo de manejo de la tos crnica (modicado por los autores)18 Tos crnica Investigacin diagnstica y tratamiento etiolgico RX anormal: valorar y derivar al especialista Sndrome de tos de va area superior H clnica Exploracin RX trax

Sospecha de etiologa por la h clnica

Tabaco IECA

Suspender y reevaluar en 4 semanas

Sin respuesta

Asma

Bronquitis eosinoflica no-asmtica

ERGE

Tratamiento emprico

Espirometra y test broncodilatador/ broncoprovocacin o tratamiento emprico

Evaluar eosinolia en esputo o tratamiento emprico

Tratamiento emprico

Si respuesta parcial: valorar RX senos

Si respuesta parcial: valorar pH-metra

Desaparicin de la tos

Respuesta inadecuada: no-desaparicin de la tos Otras investigaciones que considerar: - Broncoscopia No se halla la causa y persiste la tos - CT trax - Ecocardiograma - Endoscopia - Esofagograma baritado Considerar otras causas raras

Tratamiento sintomtico

Tos de causa mdica inexplicable

Tos psicogena

Valoracin psiquitrica

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Captulo 7. Tos

dir al tratamiento un inhibidor de leucotrienos y, si no es efectivo, valorar la corticoterapia oral. La respuesta efectiva a corticoterapia oral no permitira descartar una bronquitis eosinoflica no-asmtica, entidad que responde positivamente a dicho tratamiento, cuya prevalencia est en aumento tras la aparicin de nuevos test diagnsticos, que por otro lado no son fcilmente accesibles10, por lo que, tras la evaluacin diagnsticoteraputica fallida para el sndrome de tos de va area superior y el asma, debe ser considerado el diagnstico de esta entidad y realizarse un tratamiento emprico con corticosteroides como siguiente paso. Si todo lo anterior result negativo o positivo pero sin resolucin de los sntomas tras el tratamiento, se debe evaluar el ERGE como causa posible. Se recomienda realizar tratamiento emprico con IBP. En los casos en los que no haya respuesta se plantear la realizacin de una pH-metra esofgica de 24 horas11.

4. Tos crnica en paciente polnico, con alguna sibilancia espordica nocturna: sospecha de asma Se solicitar espirometra con prueba broncodilatadora. Se iniciar tratamiento con betaagonista de corta duracin inhalado (terbutalina o salbutamol) asociado o no a corticoides inhalados (vase el captulo 12, dedicado al asma). 5. Tos crnica en paciente con pirosis, sensacin de regurgitacin de las comidas y molestias epigstricas: sospecha de ERGE Se podra realizar una pH-metra para la conrmacin del diagnstico. Deberan cambiarse los hbitos higinico-dietticos e iniciar tratamiento farmacolgico con antagonistas de los receptores H2 (anti H2) o con IBP. 6. Tos crnica en paciente fumador, con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), prdida de peso, disnea ms acusada en los ltimos meses, que no se llega a controlar con medicacin habitual: empeoramiento de una bronquitis Habra que ver en qu escaln est la bronquitis y ajustar el tratamiento adecuado. No se debe olvidar hacer una radiografa de trax para descartar cualquier proceso neoformativo o cualquier otro dato sobre fallo cardaco, enfermedades intersticiales o bronquiectasias (vase el captulo 11, dedicado a la EPOC).

Manejo clnico
1. Tos de 6 semanas iniciada con proceso catarral: diagnstico de tos posinfecciosa Se trata de una de las causas ms frecuentes de consulta en la atencin primaria13. Habra que descartar cualquier complicacin de dicho proceso. Como tratamiento, aparte de las medidas sintomticas de la causa infecciosa de origen, podran utilizarse antitusgenos de accin central tipo codena, dextrometorfano o cloperastina. 2. Tos crnica en paciente hipertenso, diabtico y fumador: sospecha de varios factores El primero de estos factores es el tabaco y luego los frmacos, siendo los principales los IECA, seguidos de los betabloqueantes. Habra que suprimirlos y observar la respuesta a las 4-6 semanas14. 3. Tos crnica con sensacin de carraspeo y necesidad de aclararse la garganta continuamente: diagnstico de sndrome de tos de va area superior Se podra realizar una radiografa de senos si la sospecha fuera de sinusitis, y podra empezarse con un tratamiento especco con antihistamnicos de primera generacin y con descongestionantes o corticoides nasales tpicos.

Seguimiento y precauciones
En todo estudio de tos crnica hay que tener presente la historia clnica. La positividad en una prueba no da el diagnstico si no va acompaada de un tratamiento especco exitoso. La negatividad de la prueba diagnstica, por el contrario, casi excluye el diagnstico. En todos los escalones, el tratamiento debe realizarse durante unas 2-4 semanas, y pensar que puede haber varias causas simultneas de tos, por lo que no siempre que falle un tratamiento habr que retirarlo, sino asociar el del siguiente escaln. Las combinaciones ms frecuentes son sndrome de tos de va respiratoria superior y asma, sndrome de tos de va respiratoria superior y ERGE, y asma y ERGE.

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Captulo 7. Tos

Es importante tener en cuenta que en un 70-90% de los casos se llega a la curacin slo con una buena historia clnica7,8, por lo que siempre habr que reinterrogarse e investigar sobre los posibles factores causantes o desencadenantes. Si han sido completados todos los escalones diagnstico-teraputicos, persiste la clnica y no se ha hallado la causa de la tos crnica, antes de considerar el diagnstico de tos inexplicable por causa mdica (tos idioptica), el paciente debe ser referido al especialista de rea7.

En pacientes estables con bronquitis crnica, se debe utilizar terapia con betaagonistas de accin corta para controlar el broncoespasmo y aliviar la disnea; en algunos pacientes tambin puede reducir la tos crnica (evidencia A)16. En pacientes estables con bronquitis crnica, se debe ofrecer terapia con bromuro de ipratropio para mejorar la tos (evidencia A)16. Por otra parte, el bromuro de tiotropio mejora de forma signicativa la calidad de vida y la sensacin de disnea, y disminuye las reagudizaciones y hospitalizaciones en comparacin con placebo e ipratropio (evidencia B)17. En pacientes con tos posinfecciosa, cuando la tos afecta considerablemente la calidad de vida y cuando persiste a pesar del uso de bromuro de ipratropio inhalado, se debe considerar el uso de corticoides inhalados (evidencia B)15. En casos graves se considerar realizar una terapia corta con corticoides orales (evidencia C)15. La tos producida por la toma de IECA puede aparecer desde horas de la ingesta hasta meses despus (evidencia B)6. La tos debe desaparecer normalmente pasadas 4 semanas despus de abandonar el tratamiento; sin embargo, se puede prolongar la respuesta hasta 3 meses (evidencia B)6. En la tos aguda el tratamiento sintomtico antitusgeno se considera til cuando disminuye la frecuencia y/o intensidad de la tos de manera signicativa. No existe diferencia entre los distintos antitusgenos (evidencia C)14. En pacientes con tos crnica, el tratamiento debe ser administrado de forma secuencial y en pasos, ya que puede estar presente ms de una causa de tos (evidencia B)7.

Medicina basada en la evidencia


En pacientes con tos crnica, no-fumadores, que no realicen tratamiento con IECA y con una radiografa de trax normal, el diagnstico debe centrarse en la deteccin y tratamiento del sndrome de tos de va respiratoria superior, asma, bronquitis eosinoflica no-asmtica o ERGE, solos o en combinacin (evidencia B)15. Los sntomas y signos del sndrome de tos de va respiratoria superior no son patognomnicos y su diagnstico debe basarse en una combinacin de criterios, incluyendo sntomas, hallazgos en la exploracin fsica, hallazgos radiogrcos y en la respuesta al tratamiento (evidencia B)15. El tratamiento emprico inicial debe comenzar con un antihistamnico de primera generacin (evidencia B)15. Los pacientes con tos asociada a asma deben ser tratados inicialmente con una pauta de corticoides inhalados. La respuesta a la terapia con corticoides orales no excluira la bronquitis eosinoflica no-asmtica como posible causa (evidencia A)15. En pacientes con tos crnica acompaada de sntomas tpicos de ERGE, como pirosis diaria y regurgitacin, especialmente cuando los estudios de imagen y el cuadro clnico son consistentes con sndrome de aspiracin, la evaluacin diagnstica debe incluir siempre la ERGE como causa posible (evidencia B)11. En pacientes con sospecha de ERGE silente como causa de la tos crnica o con sntomas compatibles, est recomendada la terapia mdica antirreujo (evidencia B)15. No hay pruebas sucientes para concluir que el tratamiento de la ERGE con IBP es universalmente benecioso para la tos asociada con la ERGE en adultos12.

Referencias bibliogrcas
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Captulo 7. Tos

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Captulo 8

Deshabituacin tabquica
J. M. Gmez Ocaa, M. Lpez Prez, E. Olano Espinosa

CONTEXTO El tabaquismo es la primera causa evitable de muerte en pases desarrollados, la segunda causa de mortalidad en el mundo y un factor de riesgo para 6 de las 8 principales causas de defuncin. La deteccin y ayuda al tratamiento de la dependencia a la nicotina es el patrn de oro en cuanto a efectividad y eciencia para todas las actividades preventivas en la atencin primaria. Se intentar explicar de manera breve y concisa cmo actuar ante la deteccin de un caso de dependencia tabquica. APROXIMACIN DIAGNSTICA INICIAL Las preguntas obligadas que se deben hacer a todo fumador son: fuma usted? y le gustara dejarlo el prximo mes? Con estas dos sencillas preguntas, se puede clasicar a los fumadores en funcin de su fase de abandono (vase ms adelante) y aplicar la intervencin ms adecuada en cada caso. Aproximaciones diagnsticas ms especializadas o complejas no han demostrado mayor efecto sobre las tasas de abstinencia a largo plazo. Si bien la intervencin es dosis-dependiente en funcin del tiempo empleado, siguiendo las estrategias que se describen se puede aumentar mucho la probabilidad de abstinencia a largo plazo de los pacientes con intervenciones muy breves. MANEJO CLNICO Una vez realizadas esas dos preguntas, se debe actuar individualmente basndose en la estrategia de las 5 Aes: ya se ha averiguado (Ask) si fuma o no, y se ha ampliado el diagnstico (Assess), averiguando su fase de cambio; se debe ahora aconsejar (Advice) a todos ellos que dejen de fumar, ayudar (Asist) a aquellos que quieran hacer un intento, ofrecindoles todo un arsenal psicoteraputico, y establecer un seguimiento (Arrange) con un mnimo de contactos. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Tanto la Gua de Prctica Clnica del Servicio Pblico de Salud Americano (GPC), 2008, como la del Servicio de Salud Britnico del mismo ao y las distintas revisiones Cochrane concluyen que todo paciente debera ser interrogado por el uso de tabaco y su deseo de abandono a corto plazo. Los sanitarios deberan ofrecer tratamiento a todo fumador que desee dejarlo. Las intervenciones breves (incluso de menos de 3 minutos) son altamente efectivas y coste-efectivas, pero cuanto ms tiempo y recursos se dedican ms efectivas son (relacin dosis-respuesta). Las tcnicas psicolgicas, tanto en formato individual como en grupo o va telefnica, son altamente efectivas. Los materiales de autoayuda aumentan signicativamente las tasas de abstinencia a largo plazo respecto a la ausencia de intervencin, y si son adaptados a la fase de cambio aumentan su efectividad. La combinacin del tratamiento tanto psicolgico como farmacolgico es ms efectiva que cualquiera de ellos usados aisladamente. Existen 7 frmacos de uso de primera lnea (vareniclina, bupropin, sustitutos de nicotina en chicles, parches, comprimidos, espray nasal e inhalador). Los anteriores tratamientos para la dependencia a la nicotina son clnicamente efectivos y altamente coste-efectivos al compararse con cualquier otro tipo de intervencin preventiva o teraputica aplicada por otros motivos de salud.

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Captulo 8. Deshabituacin tabquica

Denicin
Fumador: toda persona que ha fumado al menos un cigarrillo diario en el ltimo mes. Ex fumador: toda persona que ha sido fumadora y que lleva ms de un ao sin fumar. No-fumador: la persona que nunca ha fumado. Fumador en fase de accin: persona que lleva seis meses sin fumar. Fumador en fase de mantenimiento: persona que lleva de seis a doce meses sin fumar.

llarse intervenciones ms intensivas por el claro benecio de la relacin dosis-respuesta2,3,4. Primero se debe clasicar al paciente (tabla 1), ya que dependiendo del estadio de cambio5 en el que se encuentre se actuar de una o de otra manera (vase teora de Prochaska y Di Clemente, gura 1). Pacientes fumadores que desean dejar el tabaco en el prximo mes: FASE DE PREPARACIN Estos pacientes son los que contestan s a las dos preguntas principales (fuma usted? y le gustara dejarlo el prximo mes?). Seran en torno al 10-15% de los fumadores6 (11,8% segn los datos de la encuesta de abandono de consumo de tabaco de la Comunidad de Madrid, 2007)7. Es en este tipo de fumadores en los que ms hincapi se debe realizar y en los que hay que poner todo el esfuerzo. Para ello se desarrollar de forma completa la estrategia de las 5 Aes4: 1. Averiguar (Ask) Se debe preguntar sistemticamente a todo paciente y en todas las visitas mdicas sobre su condicin de fumador y registrarlo en la historia clnica: Fuma usted?. 2. Aconsejar (Advice) Consiste en dar al paciente un consejo sanitario para dejar de fumar de manera: Clara, explicando las propiedades nocivas del hbito tabquico y sobre todo las ventajas que se obtienen al abandonarlo (anexo 1). Hay que ofrecerse de manera convincente para ayudar al paciente a dejar el tabaco.

Preguntas clave
A todos: Fuma usted? Le gustara dejar de fumar en el prximo mes? A los no-fumadores: Ha fumado previamente? Cunto tiempo hace que dej el tabaco?

Aproximacin diagnstica inicial


Toda persona que acuda a consulta por cualquier motivo debera ser preguntada por su hbito tabquico y recibir consejo y ofrecimiento de ayuda para dejarlo si fuma, ya que el tabaquismo es la primera causa evitable de muerte en pases desarrollados, la segunda causa de mortalidad en el mundo y un factor de riesgo para 6 de las 8 principales causas de defuncin1. La intervencin consiste, por tanto, en detectar a todos los fumadores, ayudar a los que decidan dejar de fumar y motivar a los que no estn dispuestos a dejarlo. Se puede realizar en consulta mdica o de enfermera, tanto a demanda como programada. En este ltimo caso pueden desarro-

Tabla 1. Fases de cambio (Proschaska y Di Clemente)5 Fases Precontemplacin Contemplacin Preparacin Accin Mantenimiento Recada Se plantea dejar de fumar en 6 meses Quiere dejar de fumar en el prximo mes Est intentando dejar de fumar y lleva menos de 6 meses Lleva ms de 6 meses sin fumar Reinicia el consumo de tabaco cuando est en fase de accin o de mantenimiento Situacin del paciente No se plantea el abandono del tabaco en un plazo inferior a 6 meses

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Captulo 8. Deshabituacin tabquica

Figura 1. Algoritmo de tratamiento para el abandono del tabaco4 Fuma usted?

S Estara dispuesto a dejarlo en el prximo mes?

No Ha fumado antes?

S Fase de preparacin Administrar el tratamiento adecuado

No Fases de precontemplacin y contemplacin Motivar para el cambio

S Fase de mantenimiento (ex fumador) Prevenir las recadas

No

No-fumador Favorecer la abstinencia

Firme, demostrando que el cese de tabaco es lo ms importante que se puede hacer para proteger la salud. Personalizada, ya que se debe relacionar la situacin con el entorno personal del paciente, tanto a nivel econmico y sociolaboral como familiar. Breve, puesto que se ha demostrado en ensayos clnicos aleatorizados (ECA) que el consejo es efectivo si dura menos de tres minutos. Es importante hablar desde el respeto y con empata, intentando enlazar el motivo de consulta con el consejo. 3. Apreciar, ampliar para el cambio (Assess) Consiste en determinar el estadio de cambio del paciente. Se establecern 3 grupos de pacientes: Fuma y quiere dejarlo ya. Si desea dejar de fumar, puede ocurrir que quiera participar en el grupo de tratamiento. Ayudarle. No fuma, pero ha fumado. Habr que averiguar cunto tiempo lleva sin fumar para valorar si necesita ayuda (fases de accin y consolidacin) o felicitacin y prevencin de recadas (ex fumador). No desea dejar de fumar. Se har una intervencin que facilite en un futuro el intento de abandono (entrevista motivacional). Es una forma de ayudar a las personas para que refuercen

sus motivos internos frente al cambio, desde un ambiente no-impuesto por nadie. Tradicionalmente se han venido recogiendo una serie de datos mnimos que ayudaran a entender al fumador, pero cuyo resultado no cambia la actitud teraputica. Aun as, se exponen a continuacin el conjunto de estos datos mnimos8, pues se incluyen en la mayora de los protocolos de atencin primaria: 1. Cantidad de tabaco consumido, expresado en paquetes-ao (cigarrillos al da multiplicado por el nmero de aos y dividido entre 20). 2. Fase de abandono (Prochaska y Di Clemente). 3. Motivacin para el abandono (anexo 2). 4. Test de Fagerstrm (tabla 2). Se considera el instrumento ms til para denir el grado de dependencia. Su forma abreviada, que se compone de 3 preguntas, tiene mayor valor predictivo (tabla 3). 5. Intentos previos y motivos de recada. 6. Cooximetra, por su utilidad como validador bioqumico de la abstinencia, predictor de la toxicidad asociada y factor de motivacin para el paciente. Aunque estos datos son prescindibles, pues lo importante es detectar al fumador, es fundamental valorar su deseo de abandono y actuar en consecuencia. Los factores que se han demostrado

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Captulo 8. Deshabituacin tabquica

Tabla 2. Test de Fagerstrm3 para detectar la dependencia de la nicotina Preguntas 1. Cunto tiempo pasa entre que se levanta y se fuma su primer cigarrillo? Respuestas Hasta 5 minutos De 6 a 30 minutos De 31 a 60 minutos Ms de 60 minutos S No El primero de la maana Cualquier otro Menos de 10 Entre 11 y 20 Entre 21 y 30 31 o ms S No S No Puntos 3 2 1 0 1 0 1 0 0 1 2 3 1 0 1 0

2. Encuentra difcil no fumar en lugares donde est prohibido (hospital, cine, biblioteca)? 3. Qu cigarrillo le desagrada ms dejar de fumar? 4. Cuntos cigarrillos fuma al da?

5. Fuma con ms frecuencia durante las primeras horas despus de levantarse que durante el resto del da? 6. Fuma aunque est tan enfermo que tenga que guardar cama la mayor parte del da? Total de puntuacin Resultados: 7 ms puntos: alta dependencia de la nicotina. 5 6 puntos: moderada dependencia de la nicotina. 4 o menos puntos: baja dependencia de la nicotina. Tabla 3. Test de Fagerstrm abreviado3 Preguntas 1. Cunto tiempo pasa entre que se levanta y se fuma su primer cigarrillo?

Respuestas Hasta 5 minutos De 6 a 30 minutos De 31 a 60 minutos Ms de 60 minutos El primero de la maana Cualquier otro Menos de 10 Entre 11 y 20 Entre 21 y 30 31 o ms

Puntos 3 2 1 0 1 0 0 1 2 3

2. De todos los cigarrillos que consume durante el da, cul es el que ms necesita? 3. Cuntos cigarrillos fuma al da?

Total de puntuacin Resultados: 5 a 7 puntos: alta dependencia de la nicotina. 3 4 puntos: moderada dependencia de la nicotina. 0 a 2 puntos: baja dependencia de la nicotina.

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Captulo 8. Deshabituacin tabquica

determinantes para aumentar las tasas de abstinencia son el tiempo empleado y el nmero de contactos con el paciente. 4. Ayudar (Asist) Es la parte ms extensa y consiste en conseguir que el fumador se prepare, lo deje y luego aprenda a vivir sin el tabaco. Para ello, debern usarse tcnicas de tipo psicolgico (tcnicas conductuales, de resolucin de problemas, aprendizaje de habilidades, apoyo social) y tratamiento de tipo farmacolgico (alguno de los 7 frmacos de primera lnea)4. Primero hay que jar una fecha en las siguientes dos semanas y preparar al paciente para ese da: planicando el cese de tabaco; reduciendo el consumo (anexo 3); cambiando de marca de cigarrillos; quitando todo lo relacionado con el hbito como mecheros, ceniceros etc.; buscando apoyos en el entorno familiar, social y laboral con el n de recabar ayuda en momentos crticos; ensendole a anticiparse a los desencadenantes del deseo de fumar y a usar tcnicas de autocontrol, desautomatizacin (anexo 4) y evitacin de estmulos, y proporcionndole herramientas para facilitar la resolucin de problemas (materiales de autoayuda, folletos, direcciones de pginas web, telfonos de instituciones ociales y no-ociales, etc.). Es aqu cuando se debe pautar el tratamiento farmacolgico si no existe contraindicacin. Se informar sobre el tratamiento, los efectos secundarios y las formas de administracin (tabla 4). 5. Seguimiento (Arrange) Segn el metaanlisis de la gua americana4, la efectividad aumenta considerablemente a partir de cuatro contactos. El nmero de visitas de seguimiento vara mucho entre los diversos protocolos, si bien hay dos que son comnmente aceptadas por su importancia: 1 visita: en la primera semana, enfocada al sndrome de abstinencia, los efectos secundarios y la adhesin a los frmacos empleados. Se deben reforzar los motivos, ver las debilidades y evitar los desencadenantes del deseo, recordar las tcnicas de autocontrol y relajacin (anexo 5) y prevenir la fase de duelo. 2 visita: al nal del primer mes. Se puede realizar va presencial o telefnica. Se incidir en lo

anterior, pero advirtiendo de la falsa seguridad y de las falsas ideas de control. Todava el sndrome de abstinencia est vigente y hay cierta euforia que podra llevar a una recada. Muy importante aqu es reforzar y felicitar al paciente, recordarle los motivos y darle seguridad. Un seguimiento ms intensivo tiene evidencia de mejores resultados. Lo que lo limita es la disponibilidad de tiempo y recursos del profesional. Pacientes que han abandonado recientemente el tabaco: FASE DE ACCIN y MANTENIMIENTO La tcnica que se debe usar es la prevencin de recadas: felicitar al paciente enfticamente si sigue sin fumar; ayudarle a verbalizar los benecios; resolver sus dudas adelantndose a las situaciones conictivas (anexo 6) como la prdida de apoyo social (aumentando el nmero de visitas), la ganancia de peso (anexo 7) (estableciendo una dieta ligera y aclarando que el aumento es autolimitado y pasajero), la baja autoestima (estimulando el darse algn capricho, reforzando aquello que ms le motive), la dureza del sndrome de abstinencia (prolongando en algunos casos el tratamiento farmacolgico), etc. Pacientes que no quieren dejar el tabaco: FASES DE PRECONTEMPLACIN y CONTEMPLACIN Son aquellos pacientes que responden no a las dos preguntas principales. En fase de precontemplacin se sitan el 72,6% de los encuestados en la Comunidad de Madrid7, y en fase de contemplacin, el 15,65%. En estos casos hay que limitarse a motivar al paciente para el abandono del tabaco, usando el consejo sanitario. Debe ser breve (menos de 3 minutos), emptico, respetando su autonoma en la toma de decisiones, personalizado, claricador, rme y oportunista al relacionarlo con el motivo de consulta. Los pacientes en esta etapa suelen estar desmotivados, mal informados o preocupados por el sndrome de abstinencia o por las recadas, por lo que la motivacin se debera centrar en vencer las resistencias al abandono mediante tcnicas psicolgicas, valorando los riesgos de seguir fumando, desmiticando el hbito (anexo 8), incentivando las recompensas del abandono o dando relevancia a los motivos que el propio paciente tenga para el abandono del hbito.

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Tabla 4. Tabla resumen de los frmacos disponibles para el tratamiento de deshabituacin tabquica (modicado de Gua del Tabaquismo Fisterra9) Producto Parche de nicotina de 24 horas de 21,14 y 7 mg Parche de nicotina de 16 horas de 15, 10 y 5 mg Chicles de nicotina de 2 y 4 mg Dosis / Duracin 21 mg al da / 4-6 semanas 14 mg al da / 2 semanas 7 mg al da / 2 semanas 15+10 mg al da / 4-6 semanas 15 mg al da / 2 semanas 10 mg al da / 2 semanas 12-15 piezas al da / 8-10 semanas 8-10 piezas al da / 3-6 meses 1 comprimido cada hora, mximo 25 al da / 3 meses, con reduccin a partir de 6 semanas 150 mg al da / 6 das, despus seguir con 150 mg 2 veces al da Duracin: 8-9 semanas (hasta 6 meses para mantener) Puede usarse en fumadores con baja, moderada o alta dependencia, sin ajuste de dosis; insuciencia heptica, insuciencia renal, o en caso de efectos adversos Est especialmente indicado en el caso de fumadores que han fracasado con la TSN, en los que tienen antecedentes de depresin o alcoholismo y en los que estn preocupados por el aumento de peso Efectos secundarios Irritacin cutnea Insomnio Mareo Mialgias Cefaleas Contraindicaciones Generales Especcas Dermatitis generalizada HTA no-controlada Cardiopata no-controlada Arritmia no-controlada

Dolor en la articulacin temporomandibular Hipo Mal sabor de boca Irritacin de garganta Aumento de salivacin

Alteraciones de la articulacin temporomandibular Inamacin orofarngea Trastornos dentarios Esofagitis activa Inamacin oral y farngea La principal contraindicacin es la existencia de antecedentes de convulsin. El riesgo de convulsin (1:1000) es similar al de otros antidepresivos y es mayor en caso de: TCE: incluyendo cualquier traumatismo craneal que cause prdida de conciencia, amnesia, fractura craneal o hematoma subdural Frmacos que puedan reducir el umbral de convulsiones: antidiabticos orales, insulina, antidepresivos, antipsicticos, antipaldicos, quinolonas, antihistamnicos, sedantes, corticoides sistmicos, teolina, tramadol Consumo de anorexgenos o estimulantes Abuso del alcohol

Comprimidos de nicotina para chupar

Bupropin

Insomnio (1/ 10) Boca seca Reacciones cutneas Mareo (1/100 a <1/10) Convulsiones (<0,1%)

(contina)

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Tabla 4. Tabla resumen de los frmacos disponibles para el tratamiento de deshabituacin tabquica (modicado de Gua del Tabaquismo Fisterra9) (cont.) Producto Vareniclina Dosis / Duracin 0,5 mg al da / 3 das Despus seguir con 0,5 mg 2 veces al da / 4 das Luego1 mg 2 veces al da / resto de das del tratamiento Duracin total: 12 semanas (se puede mantener hasta 24) En insuciencia renal se recomienda reducir la dosis a 1 mg al da No interacciona con otros frmacos Efectos secundarios Nuseas Cefalea Sueos anormales Insomnio (1/ 10) Contraindicaciones Generales Especcas Hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de los excipientes Suspensin inmediata si aparecen ideas suicidas

HTA: hipertensin arterial; TSN: terapia sustitutiva con nicotina; TCE: traumatismo craneoenceflico.

Manejo clnico
Se exponen a continuacin varios casos clnicos en los que se desarrolla la intervencin propuesta. 1. Varn de 55 aos que fuma 20 cigarrillos al da, con tos y expectoracin matutina desde hace meses y poca tolerancia al ejercicio fsico; en la exploracin fsica presenta espiracin alargada y sibilancias espiratorias dispersas; se realiza espirometra donde se objetiva patrn obstructivo leve Est motivado para dejar de fumar por la clnica que presenta desde hace dos aos, motivo de consulta. Hace unos dos aos intent dejar de fumar pero no lo consigui porque atraves una poca con sntomas ansiosos reactivos a enfermedad de su mujer. En resumen, los datos de este paciente son: fumador-consumidor elevado de tabaco, en fase de preparacin, con motivacin elevada, que ha tenido intentos previos de dejar el tabaco. Se aplicar el mtodo de las 5 Aes4 (2 de ellas, Ask y Assess, estn ya aplicadas en la anamnesis). Se expone el resto: Aconsejar (Advice) al paciente que deje de fumar, explicndole que sus sntomas mejorarn progresivamente y que se sentir mejor consigo mismo.

Ayudarle (Asist) a dejar de fumar. Fijar fecha (15 das) y aconsejarle que evite lugares y compaas donde se fomente el hbito tabquico al menos durante las dos primeras semanas. Proporcionarle material de autoayuda y comentarle que precisar tratamiento farmacolgico, por ejemplo con vareniclina. Explicarle su uso y citarlo para el da del abandono, donde se le recordarn los motivos y se le advertir de las dicultades que va a tener. La vareniclina se considera tratamiento de primera lnea no-nicotnico, actuando como agonista-antagonista parcial. Ecacia: mediante estudios aleatorizados aumenta la abstinencia a largo plazo frente a placebo con una odds ratio en torno a 34 (tabla 4)9,10,11. Reacciones adversas: nuseas, insomnio, cefaleas y sueos anormales. De intensidad leve a moderada. Se han noticado casos de ideacin suicida, pero se ha comprobado mediante estudios que no existe evidencia de que la vareniclina aumente el intento o pensamiento suicida, o la depresin cuando se compara con el resto de medicacin de primera lnea12. Programar seguimiento (Arrangement), consistente en una visita la primera semana tras dejar de fumar (control de sntomas de abstinencia) y una segunda al nal del primer mes.

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2. Mujer de 30 aos, en la octava semana de gestacin, fumadora de medio paquete al da desde hace 10 aos; exploracin fsica sin alteraciones Acude a consulta porque desea dejar de fumar en el prximo mes dado su estado de gestacin. Datos resumidos: paciente fumadora en fase de preparacin, motivada para el cambio, sin intentos previos de abandono. Se aplicar el mtodo de las 5 Aes: Aconsejar a la paciente y reforzar la idea del abandono, explicndole que as reduce los problemas para el feto y para el momento del parto, para su beb y su propia salud futura13. Segn la Gua Americana GPC4, el embarazo es un perodo especialmente indicado para intervenir sobre el tabaquismo. Un asesoramiento breve es efectivo, pero un simple consejo, y si adems se proporciona material de autoayuda, aumenta la tasa de abstinencia en un 30-70%. Se ha demostrado que estas intervenciones son ms efectivas en fumadoras de < 20 cigarrillos diarios. Proponer fecha para el abandono y proporcionar material de autoayuda. Sera importante que la paciente dejara de fumar sin frmacos, puesto que no hay estudios sucientes que valoren la relacin riesgo-benecio de su uso. Si hubiera que recurrir a los frmacos por dicultades de la paciente, se la debera informar de los riesgos y usar los sustitutos de nicotina de administracin discontinua para disminuir su toxicidad, siempre menor que la del tabaco13. 3. Mujer de 40 aos que lleva 20 das sin fumar y ha seguido terapia con parches de nicotina, con irritabilidad, mayor labilidad emocional y ansiedad que calma con sobreingesta, lo que le ha provocado una ganancia de peso de 3,5 kilos La paciente acude a consulta acompaada de su hijo. Datos resumidos: paciente en fase de mantenimiento que presenta problemas muy comunes. Lo importante en esta fase sera prevenir las recadas, siendo necesario un seguimiento psicolgico que refuerce su decisin: Hacer hincapi en los benecios que est obteniendo desde que abandon el tabaco. Explicarle que la ganancia ponderal de 1 a 3 kilos entra

dentro de la normalidad, y no recomendarle una dieta estricta, sino fomentar el ejercicio y una dieta sana y equilibrada14,15. Reforzar tambin la idea del benecio que supone para sus hijos, puesto que dejaran de ser fumadores pasivos. Recomendar dosis altas de chicles, o comprimidos de nicotina de 4 mg, o el tratamiento con bupropin. El bupropin es un antidepresivo que ayuda a la deshabituacin tabquica a largo plazo y a conseguir una menor ganancia de peso4,9,15. Tiene una ecacia similar a la terapia sustitutiva con nicotina (TSN). Para su posologa, efectos secundarios y contraindicaciones, vase la tabla 4. Las crisis convulsivas seran la principal contraindicacin. 4. Fumador en fase de accin (2 meses sin fumar) que acude a consulta como parte del programa de seguimiento; el pasado n de semana acudi a una boda y volvi a fumar, y desde entonces fuma 5 cigarrillos al da Datos resumidos: paciente en fase de recada. Analizar con l la situacin, en este caso una reunin familiar y con amigos donde el hbito de fumar se fomenta con facilidad. Es importante hacer ver al paciente que la adiccin al tabaco es un trastorno crnico, que lo que le ha ocurrido forma parte del proceso de deshabituacin y que, por tanto, no debe sentirse culpable. Motivarlo para que vuelva a intentar dejar de fumar. Para ello, propiciar una intervencin ms intensiva, puesto que es la mejor estrategia para mantener la abstinencia a largo plazo. Existen evidencias de que tener cuatro o ms sesiones de ms de diez minutos resulta ms efectivo. Segn la revisin Cochrane16, obtienen ms xito las intervenciones dirigidas a identicar y resolver situaciones tentadoras que cualquier otra intervencin conductual. Respecto a la farmacoterapia, la Gua Americana GPC4 concluye que los frmacos de primera lnea se pueden usar por encima de los 6 meses sin que representen riesgo para la salud ni desarrollen dependencia. Un estudio reciente de la Cochrane comenta que el uso prolongado de vareniclina puede prevenir la reincidencia16.

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5. Varn de 17 aos, fumador de 8-10 cigarrillos al da desde hace un ao y medio, con sntomas compatibles con catarro de vas altas Se le recomienda que no fume dado que en este momento empeora los sntomas, pero l maniesta su deseo de seguir fumando porque le gusta la sensacin que le proporciona el tabaco y no tiene intencin de dejarlo. Datos resumidos: adolescente en fase de precontemplacin. En esta fase se encuentran el 72,6% de los fumadores7. El abordaje se realiza tratando de motivarles para el abandono, enfatizando los benecios del mismo y proporcionando informacin sobre los riesgos de seguir fumando. Se debe dar un consejo claro y adaptado al paciente4,8. En este caso hay que incidir en las 5 erres (relevancia, riesgos, recompensas, resistencias y repeticin): que el paciente identique sus posibles motivos para dejar de fumar y los riesgos que ello implica. Explicarle las consecuencias negativas del hbito de manera individualizada: decirle que el tabaco amarillea dedos y dientes, causa mal olor en el cuerpo y en la ropa, disminuye la tolerancia al ejercicio y provoca otras complicaciones cardiorrespiratorias. Comentarle los posibles benecios que obtendra si dejara el hbito e invitarle a que exprese las dicultades o barreras que encuentra a la hora de intentar dejarlo. Proporcionarle material de ayuda. Repetir todo esto cada vez que el paciente acuda a consulta, intentando relacionarlo con el propio motivo de consulta8.

Seguimiento y precauciones
Una vez establecida la tcnica que se aplicar en cada caso, se debe realizar un seguimiento. ste se puede hacer de tres formas distintas: 1. Seguimiento mnimo. La bibliografa coincide en que son muy adecuados al menos una visita previa al abandono y dos contactos de seguimiento, uno la primera semana tras dejar de fumar y otro al nal del primer mes. Se pueden realizar de manera presencial o va telefnica. 2. Seguimiento oportunista. Se debe reforzar la decisin del paciente cada vez que acuda a consulta durante el perodo de un ao. 3. Seguimiento programado. Consiste en comprobar si ha fumado o no. Suele hacerse tras nalizar el tratamiento a los dos meses, a los seis y al ao.

Medicina basada en la evidencia


La Gua Americana GPC4 hace una revisin de la evidencia (tabla 5): Todo paciente debera ser preguntado sobre el uso del tabaco (fuerza de la evidencia A) y su deseo de dejarlo (fuerza de la evidencia C). El tratamiento para el abandono del tabaco es efectivo y debera ser usado en todo caso (fuerza de la evidencia A). El mdico debera aconsejar dejar el tabaco a todo fumador, ya que esto aumenta las tasas de abstinencia a largo plazo (fuerza de la evidencia A). Realizar intervenciones de menos de 3 minutos es efectivo, pero se sabe que cuanto ms intensa sea la intervencin y ms tiempo se le dedique mejores resultados de abandono se obtienen (fuerza de la evidencia A). Si las intervenciones realizadas son ms de 4 resultan ms efectivas.

Tabla 5. Resumen de las fuerzas de las evidencias para las recomendaciones clnicas4 Clasicacin de la fuerza de la evidencia Fuerza de la evidencia A Fuerza de la evidencia B Criterio Mltiples estudios bien randomizados, relacionados directamente con la recomendacin La recomendacin est apoyada por alguna evidencia de estudios clnicos randomizados, pero el soporte cientco no es ptimo. Por ejemplo, o existen pocos estudios randomizados, o algunos de los estudios que existen son inconsistentes, o los estudios no se asocian directamente a la recomendacin Reservado para importantes situaciones clnicas en las que el panel de expertos alcanza la recomendacin por medio de un consenso, en ausencia de relevantes estudios randomizados

Fuerza de la evidencia C

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Todo tipo de terapia psicolgica, tanto individual como en grupo, con apoyo telefnico o con el uso de distintos formatos, tiene fuerza de la evidencia A. Los materiales de autoayuda impresos o en pgina web son mejores que placebo y aportan fuerza de la evidencia B. La combinacin de consejo y tratamiento farmacolgico es ms efectiva que cualquiera de los dos aislados (fuerza de la evidencia A). A mayor nmero de sesiones combinadas, mayor porcentaje de xito (fuerza de la evidencia A). Respecto a la medicacin, distintos frmacos son considerados de primera lnea (vareniclina, bupropin, chicles de nicotina, inhalador, comprimidos, espray nasal y parches), excepto cuan-

do existan contraindicaciones medicamentosas o en el caso de poblaciones especcas como mujeres embarazadas o en perodo de lactancia, fumadores de menos de 10 cigarrillos por da y adolescentes (fuerza de la evidencia A). De las combinaciones, la ms eciente es la de parches de nicotina con bupropin (aprobada por la FDA) (fuerza de la evidencia A). Los tratamientos son clnicamente efectivos y altamente coste-efectivos al compararlos con otros tratamientos mdicos o intervenciones preventivas (fuerza de la evidencia A). La nanciacin de estos tratamientos por los sistemas o seguros de salud aumenta las tasas de abandono a largo plazo4,17.

AnExO 1. Benecios de dejar de fumar (pistas para aumentar su lista de razones para dejar de fumar)
Tendr mejor salud y calidad de vida. Mejorar la salud de sus seres queridos. Mejorar su respiracin. Conseguir mayor rendimiento fsico. Recuperar el olfato y el gusto. Su piel ser ms tersa y estar mejor hidratada. Tendr menos arrugas. Tendr mejor aliento. Sus dientes se volvern ms blancos. Su casa, coche, ropa y usted mismo olern a limpio. Tendr menos riesgo de tener accidentes. Ahorrar dinero. Se encontrar bien consigo mismo. En denitiva: ser una persona ms libre. Tras el ltimo cigarrillo A las 20 minutos se normalizar la temperatura de sus extremidades y su tensin arterial y frecuencia cardaca volvern a su estado normal. A las 8 horas sus niveles sanguneos de oxgeno y monxido de carbono se normalizarn. A las 24 horas disminuir su riesgo de sufrir un infarto de corazn y el riesgo de muerte sbita en los recin nacidos que convivan con usted. A las 48 horas mejorarn su gusto y olfato. A las 72 horas se producir una relajacin de sus tubos bronquiales y un leve aumento de su capacidad pulmonar. A las 2 3 semanas mejorar su circulacin y se normalizar en un 30% la funcin de sus pulmones. Al 1r o 3r mes aumentar su capacidad respiratoria y fsica. Al ao se reducir a la mitad su riesgo de padecer un infarto de corazn. A los 3 aos su riesgo de padecer una enfermedad de corazn o de la circulacin arterial disminuir a niveles similares a los de las personas que nunca han fumado. A los 5 aos se reducir a la mitad su riesgo de padecer cncer de pulmn, laringe o esfago. A los 10 aos la mortalidad de una persona fumadora se iguala prcticamente a la de una que nunca ha fumado. Qu debo hacer si me decido? Si nalmente usted se decide a hacer un intento serio para dejar de fumar, debe tener en cuenta lo siguiente:

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Dejar de fumar es difcil, pero no imposible. Tiene un grado de dicultad similar a sacarse el carn de conducir o aprobar un examen. Es muy importante que tenga claros los motivos por los cuales fuma y, sobre todo, los motivos por los cuales quiere usted dejar de fumar. La decisin es suya, pero su mdico y enfermera pueden ayudarle. Hoy en da hay tratamientos muy ecaces para ayudarle a dejar de fumar, que disminuyen las ganas de fumar y los sntomas de abstinencia de la nicotina. No siempre son necesarios, pero resultan una excelente ayuda, como unas buenas botas para subir una montaa.

Estos tratamientos son, adems de ecaces, seguros, cmodos y de un precio inferior al consumo medio de tabaco en Espaa. Si quiere usted intentarlo por s slo, fjese una fecha y comunique su intencin a sus familiares, amigos y compaeros de trabajo, intentando que le ayuden en su empeo. Squele partido a anteriores intentos analizando sus causas de recada. Si cree que necesita ayuda para ello, comunqueselo a su mdico o enfermera. Primero piense en los motivos que tiene para dejar de fumar.

AnExO 2. Motivos para dejar de fumar


En la lista de motivos por los que fuma, apunte todas las compensaciones inmediatas que piense que le proporciona el tabaco. Luego piense en los motivos por los que deseara abandonar el hbito del tabaco. En la lista de motivos para dejar de fumar, apunte simplemente las razones por las que quiere dejar de fumar. Imprima las listas y llvelas con usted. Motivos por los que fumo Motivos por los que quiero dejar de fumar

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AnExO 3. Reduccin gradual mediante la disminucin de cigarrillos


Consiste en la reduccin progresiva del aporte de nicotina mediante la disminucin del nmero de cigarrillos fumados. Se inicia al da siguiente de la segunda sesin. En la primera semana se debe reducir el nmero de cigarrillos a una cantidad concreta. La siguiente semana se reduce de nuevo la cantidad inicial. Posteriormente se suprime el tabaco. Para saber cuntos cigarrillos se deben disminuir, se adjuntan dos tablas: una para la primera semana y otra para la segunda. En la primera semana, comience a descender el nmero de cigarrillos (cig). El objetivo es que a lo largo de esta semana llegue a la meta propuesta (vase la tabla 1). Para conseguirlo tendr que ir reduciendo en funcin del nmero de cigarrillos que ha fumado de media la semana anterior (lnea base). De esta forma, por ejemplo, si fum 20 cigarrillos, esta semana no podr fumar ms de 14. Elija segn su caso el nmero de cigarrillos mximo que debera fumar la semana que viene. Tabla 1. Disminucin del nmero de cigarrillos en la primera semana Contine durante la segunda semana con la segunda reduccin del nmero de cigarrillos. Para llevar a cabo este descenso, debera llegar a la meta propuesta indicada en la tabla 2, puesta en funcin del nmero de cigarrillos que fumaba de media hace dos semanas (lnea base). De esta forma, si fumaba de media hace dos semanas 20 cigarrillos, esta semana no podr fumar ms de 8 cigarrillos. Elija segn su caso el nmero de cigarrillos mximo que tiene que estar fumando al terminar la segunda semana. Lista de alternativas al tabaco A continuacin le presentamos una serie de alternativas que puede utilizar en lugar de fumar: Masque chicle o coma caramelos sin azcar. Beba muchos zumos o agua, ya que ayudan a eliminar la nicotina por la orina, distraen y ayudan a controlar el apetito. Tabla 2. Disminucin del nmero de cigarrillos en la segunda semana

Si la semana anterior fumaba una media de:


50 cig/da o ms 40 cig/da 35 cig/da 30 cig/da 25 cig/da 20 cig/da 15 cig/da 12 cig/da 10 cig/da 8 cig/da 6 cig/da 5 o menos cig/da

A partir de ahora no debe fumar ms de:


35 cig/da 28 cig/da 30 cig/da 21 cig/da 17 cig/da 14 cig/da 10 cig/da 8 cig/da 7 cig/da 6 cig/da 5 cig/da No reducir

Si hace dos semanas fumaba una media de:


60 cig/da o ms 50 cig/da 40 cig/da 35 cig/da 30 cig/da 25 cig/da 20 cig/da 15 cig/da Entre 6 y12 cig/da 5 o menos cig/da

A partir de ahora no debe fumar ms de:


24 cig/da 20 cig/da 16 cig/da 14 cig/da 12 cig/da 10 cig/da 8 cig/da 6 cig/da 5 cig/da No reducir

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Respire grandes bocanadas de aire y explselo lentamente. Recuerde que los sntomas de abstinencia son pasajeros y controlables. Duerma. Dchese o bese. Juegue con objetos pequeos. Evite o escape de las situaciones difciles que no pueda controlar y que le inciten a fumar durante los primeros das sin hacerlo. Cambie su foco de atencin y busque algo que le distraiga: - Vea la televisin. - Oiga msica.

- Limpie la casa. - Haga ejercicio fsico. - Llame por telfono. - Haga puzzles. - Haga trabajos manuales. - Mire escaparates. - Cocine. - Preste atencin a los aspectos agradables de cada situacin que le recuerde el tabaco. Los negativos son pasajeros.

AnExO 4. Ejercicios de desautomatizacin


No fume en cuanto le apetezca, derive el deseo hasta dentro de unos momentos, espere un poco antes de fumar. El perodo debe ser como mnimo de 1 minuto y debe ir alargndolo conforme pasen los das. No fume en ayunas. Cepllese los dientes, tmese un zumo de naranja o dchese y luego desayune. Aumente el tiempo que pasa entre que se levanta y se fuma el primer cigarrillo. Despus de desayunar, comer o cenar, espere entre 5 y 10 minutos antes de fumar. En el desayuno, si lo hace cerca de su puesto de trabajo, deje los cigarrillos, no se los lleve para desayunar; levntese de la mesa para fumar y no fume en las sobremesas. Rechace todos los cigarrillos que le ofrezcan y no pida nunca aunque se le hayan acabado los suyos. Elija al menos tres lugares o situaciones en los que sola fumar y no lo haga ms (por ejemplo, en el trabajo, en el coche, en la habitacin, andando por la calle, con el caf, al ordenador, al telfono). No fume nunca para quitarse el apetito. Coma algo de fruta, un vaso de agua o un caramelo para distraerse.

AnExO 5. Pautas para los primeros das sin fumar


Plantese no fumar da a da (hoy no fumo). Evite, en la medida de lo posible, las situaciones de riesgo (situaciones en las que previsiblemente se van a experimentar deseos intensos de fumar). stas son distintas para cada persona pero las ms frecuentes son: comidas y cenas con amigos,salidasnocturnasconconsumodealcohol, etc. (Esta medida slo ser necesaria las 2 3 primeras semanas). El da anterior no compre tabaco, tire todos los cigarrillos, aparte de su vista ceniceros, mecheros, etc. Cree a su alrededor un ambiente limpio y fresco. Si puede, hgase una limpieza de dientes y limpie el coche. Busque apoyo en su familia, amigos y compaeros. Comunqueles que ha dejado de fumar. Aumentar su compromiso y contar con su apoyo.

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Recuerde sus propias razones para dejar de fumar. Coloque su lista en un lugar visible (nevera, lavabo) para poder consultarla a menudo. Es posible que los primeros das aparezcan sntomas desagradables (deseos de fumar,

ansiedad, irritabilidad, etc.). Recuerde que son pasajeros y que puede superarlos (tabla 3). Beba mucha agua y zumos naturales. Reduzca el consumo de caf y alcohol. Evite los dulces, frutos secos, grasas y picar entre horas. Haga una alimentacin variada, con mucha fruta y verduras.

Tabla 3. Afrontar el sndrome de abstinencia Sntoma Deseo intenso de fumar Recomendaciones para afrontarlo Espere. Las ganas de fumar slo duran 2 3 minutos, y cada vez sern menos intensas y frecuentes Cambie de lugar o situacin Respire profundamente 2 3 veces seguidas Haga algn ejercicio de relajacin Beba agua o zumo, mastique chicle sin azcar o de nicotina o coma algo bajo en caloras Permanezca ocupado (trabajo, deporte, aciones) Haga una pausa, detngase y reexione Pasee Dchese o tome un bao Evite caf y bebidas con cafena No se exija un alto rendimiento durante 2 semanas Duerma ms Haga deporte o alguna actividad fsica Evite bebidas alcohlicas Ejercicios de relajacin Dchese o tome un bao Evite caf y alcohol Duerma ms Beba mucha agua y lquidos con pocas caloras Evite grasas y dulces Aumente la ingesta de verduras y frutas en la dieta Coma con ms frecuencia y menos cantidad Evite t, caf y colas por la tarde Aumente el ejercicio fsico por la tarde Al acostarse tmese un vaso de leche caliente o tila Haga ejercicios de relajacin en la cama Evite las siestas Sea muy regular con los horarios de sueo Cene ligero y 2 horas antes de acostarse Hgase dar un masaje (contina)

Irritabilidad

Dicultad de concentracin

Dolor de cabeza

Aumento del apetito

Insomnio

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Tabla 3. Afrontar el sndrome de abstinencia (cont.) Sntoma Cansancio, desnimo Recomendaciones para afrontarlo Mantenga su actividad: trabajo, deporte, aciones Haga lo que ms le guste. Prmiese Evite la soledad. Busque la compaa de amigos Aumente las horas de sueo Ande. Haga ejercicio Siga una dieta rica en bra Beba muchos lquidos, sobre todo agua Sea regular en sus hbitos. Intente evacuar a diario, si es posible tras el desayuno y la oxigenacin, lo que, a su vez, proporciona sensacin de calma y relajacin. La posicin puede ser variada: tumbada/o (con las rodillas dobladas y las manos en el abdomen); o sentado/a (con la regin lumbar apoyada en el respaldo del asiento, la espalda vertical y las piernas relajadas con el taln en lnea con la rodilla); o de pie, caminando, etc. Realice la inspiracin, mantenga el aire y luego explselo controlando el tiempo de cada fase segn la relacin 1-1-2, es decir: se debe mantener el aire el mismo tiempo que dur la inspiracin y expulsarlo en el doble de tiempo. Esta pauta respiratoria es una habilidad que usted debera aprender, y que cuanto ms se practica, mejor se realiza y mejores resultados aporta. Se recomienda realizar los ejercicios al menos 3 veces al da, durante 2 minutos en cada ocasin. Existen varios tipos de respiracin. Le proponemos la respiracin diafragmtica: Con este tipo de respiracin se aprende a utilizar la parte inferior de los pulmones. Para comprobar que se est haciendo bien existe un truco. Coloque su mano sobre el vientre y tome aire lentamente por la nariz, intentando llevarlo a la base de los pulmones. El msculo diafragma baja y empuja el vientre hacia fuera, elevando la mano. Expulse el aire soplando lentamente por la boca. El vientre ir descendiendo y con l su mano; nalmente expulse todo el aire que pueda hundiendo el vientre con una contraccin ligera de sus msculos.

Estreimiento

Haga ejercicio. Coma caramelos y chicles sin azcar, juanolas, canela en rama, etc. Es conveniente tener las manos ocupadas (bolgrafos, pulseras). Mantngase entretenido el mayor tiempo posible. Prmiese, permtase caprichos. Puede comprarse una hucha y meter cada da el dinero que se gastara en tabaco. Hgase un regalo que le apetezca. Rompa con su rutina diaria habitual. Mantenga muy alta la guardia y la actitud vigilante. En ningn caso compre tabaco. Si le sobrevienen ganas intensas de fumar, espere 5 minutos y cambie de situacin (la sed de nicotina sube y baja, desaparece en muy poco tiempo, no es sed de agua) y repase sus motivos para dejar de fumar. Si le ofrecen tabaco, sea tajante: Gracias, no fumo frente a estoy dejando de fumar. En ningn caso d una sola calada! Ejercicios de respiracin (relajacin) Durante el perodo de mxima dicultad en el abandono del tabaco puede ser de gran ayuda aprender a disfrutar de la respiracin. Es posible ejercitar una respiracin profunda que aumente la capacidad pulmonar y mejore la ventilacin

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Captulo 8. Deshabituacin tabquica

AnExO 6. Prevencin de recadas


1. Distincin entre cada y recada Cada o desliz: es un consumo puntual que no supone una recada. Recada: implica adems del consumo, la vuelta al estilo de vida anterior. 2. Situaciones habituales de riesgo de recada Estados emocionales negativos (frustracin, ansiedad, depresin). Estados fsicos negativos (dolor, enfermedad, fatiga). En caso de conictos personales (crisis, fallecimientos, separaciones). Presin del entorno social elevada (estas, bodas). Para aumentar sentimientos agradables (placer, celebracin, libertad), durante estados emocionales positivos. 3. Situaciones especcas de riesgo Son las que ponen en riesgo la abstinencia. Son especcas para cada persona. Para prevenirlas, intente imaginarse en estas situaciones de riesgo. Piense cmo reaccionara, e imagine qu debera hacer para no fumar: revise su lista de alternativas e imagnese a s mismo ponindolas en prctica. Haga este ejercicio para cada situacin y, si no se siente seguro en alguna de ellas, reptala con el mayor lujo de detalles. No se limite a decir lo nico que tengo que hacer es no fumar, repase sus estrategias de autocontrol y sus alternativas al tabaco. Prepararse mentalmente para una situacin determinada mejorar su reaccin a sta y, sobre todo, no le coger por sorpresa. 4. Estrategias de prevencin de recadas Evitar situaciones de riesgo (las primeras semanas). Escapar: abandonar la situacin. Distraccin - Imaginacin: asociar fumar con consecuencias negativas o desagradables. - Darse autoinstrucciones para no fumar (no fumes, no seas tonto). - Recordar motivos para dejar de fumar. - Recordar los benecios obtenidos. Cambios de comportamiento: - Relajacin y respiracin profunda. - Actividad fsica. - Retrasar el deseo de fumar (esperar hasta que pase). Recordar cadas o recadas anteriores (aprender del desliz). Buscar el apoyo e implicacin de personas prximas. 5. Afrontamiento psicolgico: cambio de actitudes Considerar siempre el tabaquismo como una adiccin que dura toda la vida. (Se puede controlar no fumar el primer cigarro, pero el resto no). Valorar como positivo el abandono del tabaco. Cambiar de costumbres (ejercicio, alimentacin). Considerar el fumar dentro de las cosas que nunca se haran. Pensar a menudo en las ventajas y benecios que se han obtenido. Pedir ayuda en situaciones de riesgo: aumento de peso, estados de nimo negativos (depresin, ansiedad), persistencia del sndrome de abstinencia Valorar con orgullo el haber superado una adiccin (he hecho un gran esfuerzo, no merece la pena volver a caer). Tener en cuenta que el tabaco no soluciona ningn problema sino que los aade. 6. Para mantenerse sin fumar a largo plazo Cuidado con fantasas de control! Las tiene todo fumador, y son rotundamente falsas y muy traicioneras: Por uno no pasa nada. Slo unas caladas. Slo algn cigarrillo de vez en cuando. Slo en algunos momentos especiales.

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Captulo 8. Deshabituacin tabquica

AnExO 7. Control del peso


Al dejar de fumar no es difcil engordar. Es una reaccin pasajera, que luego se puede recuperar. Sin embargo, puede desanimar al ex fumador, que cree que va a seguir ganando kilos y que puede resultar peor el remedio que la enfermedad. Se debe tener siempre en cuenta que los benecios para la salud de dejar de fumar exceden en mucho a los riesgos asociados con la ganancia de peso. Qu se puede hacer para reducir la ganancia del peso? Aumentar el nivel de ejercicio fsico: ayuda a reducir peso y ansiedad. Es un buen momento para empezar a hacer ejercicio (por ejemplo, andar una hora diaria) y quemar las posibles caloras sobrantes. Disminuir las caloras en 200-300 al da. No coma ms cantidad de comida de la que necesite, ya que al dejar de fumar el metabolismo se enlentece y, por tanto, debe reducir algo las cantidades de comida para poder adaptarse a esta nueva situacin sin engordar. No es conveniente ponerse a hacer rgimen en estos momentos, ya que hay que concentrarse en dejar de fumar. A partir del tercer mes puede comenzar con una dieta, si usted lo desea. Sin embargo, puede evitar engordar siguiendo unas normas dietticas elementales: Cuando tenga ganas de picotear entre comidas, recurra a frutas, verduras (zumos de frutas, zanahorias, apio, rbanos), regaliz, caramelos sin azcar Beba lquidos y zumos de fruta, al menos 2,5 litros al da. Beba dos vasos de agua antes del desayuno, comida y cena. No son aconsejables las comidas abundantes; programe comidas frecuentes (5 6 al da) y de poca cantidad. Limite las comidas grasas y los postres dulces. Tome muchas verduras, frutas frescas, cereales y legumbres. Evite las bebidas alcohlicas y los refrescos comerciales. Beba agua, zumos e infusiones sin azcar. Evite los fritos, carnes muy sazonadas o comidas muy condimentadas. Evite un estmago muy lleno, le adormecer y disminuir su autocontrol. Reduzca el caf y el alcohol temporalmente. Cambie el azcar del caf por sacarina o algn edulcorante articial. Suprima los dulces (chocolate, galletas, pasteles), y los aperitivos: pipas, frutos secos, patatas fritas, etc. Reemplace la carne, las salsas y el beicon por pollo y pescado. La comida seguramente tendr mejor sabor. Aproveche esta oportunidad para cambiar y mejorar su dieta. Saltarse comidas no es una buena idea para perder peso a la larga. Si acostumbra su cuerpo a consumir pocas caloras, cuando coma normalmente aumentar de peso fcilmente. Por lo tanto, la mejor forma de evitar engordar es cambiar un poco el tipo de comida y la forma en la cual la cocina, y comer poco y muchas veces al da. En todo caso, tenga presente que cuando su situacin se normalice y aprenda a vivir como un no-fumador, tambin su peso volver a la normalidad.

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Captulo 8. Deshabituacin tabquica

AnExO 8. Mitos sobre el tabaco (cosas que se dicen pero que no son ciertas, para vencer resistencias)
No noto que me haga tanto dao, todava puedo fumar mucho ms tiempo para notar los efectos negativos del tabaco. Fumar un slo cigarrillo produce un aumento de la tensin arterial que dura 15 a 30 minutos y una elevacin de la frecuencia cardiaca de 10 a 15 latidos por minuto. La capacidad pulmonar se pierde muy poco a poco Todo esto no se nota. Puede que usted no note el dao, pero su organismo s que sufre. Los cnceres y las enfermedades de pulmn y corazn no se notan hasta pasados muchos aos de su inicio. Cuando se notan, muchas veces es demasiado tarde. He reducido mucho el nmero de cigarrillos que fumo cada da. No creo que tan poco tabaco me haga dao. No existe un consumo seguro ni sano de tabaco. Aunque existe una clara relacin dosis-respuesta entre el nmero de cigarrillos consumidos al da y los efectos perjudiciales del tabaco, fumar incluso un cigarrillo al da es daino. Reducir el consumo es casi tan difcil como dejar de fumar completamente y, adems, las probabilidades de volver al nivel de consumo previo son muy altas. No fumar es la nica manera de evitar los riesgos relacionados. Los cigarrillos bajos en nicotina y alquitrn no hacen dao, no son cancergenos. Los fumadores que se pasan a los cigarrillos bajos en nicotina varan inconscientemente su forma de fumar para mantener su nivel habitual de nicotina en la sangre, dando ms caladas, caladas ms profundas o fumando ms cigarrillos, llegando a inhalar ms alquitrn que antes. No existe ninguna forma segura de fumar. He conocido a muchos fumadores que no han estado nunca enfermos. Conozco personas muy mayores que fuman mucho y estn muy bien. Los ltimos estudios demuestran que 1 de cada 2 fumadores morir por una enfermedad relacionada con el tabaco, y un nmero mayor an padecer enfermedades causadas por l. Hay personas que, a pesar de fumar durante aos, no enferman por su consumo. No se puede saber quines no van a ser afectados, y el riesgo es muy grande. Adems, no olvide que usted slo ve a los que llegan, a los que han muerto a causa del tabaco no los ve envejecer. Es ms peligrosa la contaminacin que fumar. El humo del tabaco tiene una concentracin de sustancias txicas que llega a ser 400 veces superior a los lmites aceptados internacionalmente para el aire ambiente. No tengo suciente voluntad para dejar de fumar. Cada da muchos fumadores dejan de fumar denitivamente. La mayora de ellos necesitan varios intentos. Cada intento es un paso ms que acerca a la persona a su objetivo de dejar de fumar. Ahora que usted ha tomado la decisin, nosotros vamos a ayudarle. De algo tenemos que morir. Es cierto, moriremos por alguna razn. Pero detngase a pensar que usted est fabricando su propia muerte, y eso es algo que slo hacen los suicidas. Probablemente no se est planteando en serio el hecho de que el tabaco puede ser el responsable de su muerte y, si es as, cree que esto ocurrir cuando sea viejo. Esto va muy en serio. Se pasa muy mal cuando se deja, es peor el remedio que la enfermedad. El sndrome de abstinencia de la nicotina est bien descrito y cursa con unos sntomas claros (irritabilidad, insomnio, dicultad de concentracin, deseo intenso de fumar, etc.) durante un tiempo bien establecido (3-4 semanas); sin embargo, los benecios del abandono del tabaco son progresivos, aparecen desde el momento en que se deja de fumar y duran para siempre.

Material de autoayuda: anexos cedidos por el Grupo de Abordaje al Tabaquismo de la Sociedad Madrilea de Medicina de Familia y Comunitaria.

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Captulo 8. Deshabituacin tabquica

Referencias bibliogrcas
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Captulo 9

Pitos, ebre o fatiga de corta evolucin: bronquitis aguda


A. Cabrera Majada, M. Figueroa Martn-Buitrago

CONTEXTO La bronquitis aguda es una de las patologas respiratorias que origina ms prescripciones inapropiadas de antibiticos en la atencin primaria, ya que su etiologa es viral en ms de un 95% de los casos. APROXIMACIN DIAGNSTICA INICIAL El diagnstico es clnico, basado en una anamnesis sobre las caractersticas de los sntomas y la valoracin de procesos concomitantes que puedan condicionar una mala evolucin del cuadro. MANEJO CLNICO En pacientes adultos sanos sin datos de alarma en la exploracin, el tratamiento es sintomtico. La decisin de tratar con antibiticos debe valorarse ante una mala evolucin del cuadro o la existencia de enfermedades concomitantes. La gripe puede cursar como un cuadro de bronquitis grave, lo que justifica la importancia de la profilaxis primaria en los grupos de riesgo. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Se deben realizar una historia clnica y una exploracin fsica completas, lo que incluye el estado del consumo de tabaco (grado de recomendacin A). La bronquitis es un trastorno respiratorio autolimitado. El tratamiento indicado es exclusivamente sintomtico. El tratamiento sistemtico con antibiticos no est justicado y, por tanto, se debe evitar (grado de recomendacin A). Los cultivos virales, las pruebas serolgicas y los anlisis de esputo no se tienen que realizar de forma rutinaria (grado de recomendacin C). La radiografa de trax no debe pedirse si todos los siguientes sntomas y signos estn presentes (grado de recomendacin B): 1) tos aguda y produccin de esputo sugerentes de bronquitis aguda; 2) frecuencia cardaca menor de 100 latidos por minuto; 3) frecuencia respiratoria menor de 24 respiraciones por minuto; 4) temperatura oral menor de 38 C; 5) ausencia de signos de consolidacin en la auscultacin pulmonar. Los broncodilatadores beta-2-agonistas no se deben utilizar rutinariamente para aliviar la tos. En pacientes seleccionados con sibilancias, el tratamiento con broncodilatadores beta-2-agonistas puede ser til (grado de recomendacin C). Los agentes antitusivos pueden ofrecer un alivio sintomtico a corto plazo para la tos (grado de recomendacin C). Los agentes mucolticos no se recomiendan (grado de recomendacin D).

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Captulo 9. Pitos, ebre o fatiga de corta evolucin: bronquitis aguda

Denicin
La bronquitis aguda es una tos aguda, de menos de 3 semanas de evolucin, generalmente productiva, con clnica de infeccin respiratoria de vas altas en los das previos1. Suelen existir tambin molestias retroesternales. La elevacin de la temperatura es un dato inconstante2.

3. Frecuencia respiratoria menor de 24 respiraciones por minuto. 4. Temperatura oral menor de 38 C. 5. Ausencia de signos de consolidacin en la auscultacin pulmonar4. Una excepcin, sin embargo, es la tos en pacientes ancianos, ya que la neumona en estos pacientes a menudo se caracteriza por la ausencia de signos y sntomas distintivos. Entre los pacientes de 75 aos de edad o mayores con neumona adquirida en la comunidad, slo el 30% tiene una temperatura superior a 38 C, y slo el 37% presenta una frecuencia cardaca de ms de 100 latidos por minuto5. Generalmente, el cuadro es autolimitado y se resuelve en 7-10 das, pero la tos puede durar ms de 3 semanas en el 50% de los pacientes, e incluso ms de 1 mes en el 25%. Se deben considerar otros diagnsticos si la tos persiste ms de 3 semanas4 (vase el captulo 7, dedicado a la tos). En aproximadamente el 95% de los casos la etiologa es de origen vrico (virus respiratorio sincitial, parainuenza, inuenza A y B, coronavirus y adenovirus). En un pequeo porcentaje de pacientes menores de 65 aos, previamente sanos, se han aislado microorganismos como Mycoplasma pneumoniae y Bordetella pertussis. En pacientes ancianos y con comorbilidad se ha asociado a Streptococcus pneumoniae, Haemophilus inuenzae y Moraxella catarrhalis6,7. Las caractersticas del esputo no son tiles para diferenciar entre etiologa vrica y bacteriana8. No son necesarios estudios microbiolgicos para determinar la etiologa4, excepto que se sospeche una infeccin por Bordetella pertussis6 (20-25% de los cuadros de bronquitis grave y 10-20% de los adultos con tos persistente de duracin >3 semanas). Una presentacin comn de la tos ferina es que la tos dura de 2 a 3 semanas en un adolescente o adulto joven y que la ebre es menos comn que en la bronquitis viral. No obstante, en ausencia de una epidemia7, el valor predictivo positivo en los jvenes para tos prolongada o ausencia de ebre es bajo para la tos ferina5.

Preguntas clave
Desde cundo le ocurre y cmo comenz? Se acompaa de ebre? Tiene dicultad respiratoria? Presenta afectacin del estado general? Existe alguna enfermedad pulmonar de base u otra patologa relevante? Ha utilizado medicamentos por su cuenta?3

Exploracin dirigida
En la inspeccin se valorar la coloracin de piel y mucosas, la presencia de taquipnea y la impresin general de gravedad. Un examen otorrinolaringolgico puede mostrar datos de inamacin farngea y rinitis. La auscultacin pulmonar suele ser normal, o bien presentar roncus difusos. Debe realizarse de forma cuidadosa para descartar datos de consolidacin pulmonar que orienten a una neumona1.

Aproximacin diagnstica inicial


La instauracin de la clnica suele ser progresiva. Durante los primeros das, los sntomas de la bronquitis aguda no se pueden distinguir de los de las infecciones de vas respiratorias altas. En la exploracin, la tos, en ausencia de ebre, taquicardia y taquipnea, con una auscultacin normal o con roncus difusos, sugiere bronquitis en lugar de neumona, por lo que, en general, no est indicado realizar ms pruebas, ya que el diagnstico de bronquitis es eminentemente clnico. La radiografa de trax no debe ser pedida si todos los siguientes sntomas y signos estn presentes: 1. Tos aguda y produccin de esputo sugerentes de bronquitis aguda. 2. Frecuencia cardaca menor de 100 latidos por minuto.

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Captulo 9. Pitos, ebre o fatiga de corta evolucin: bronquitis aguda

Manejo clnico (tabla 1)


1. Paciente joven con cuadro desde hace 2 das de dolor farngeo, congestin nasal, dolor torcico retroesternal, ebre moderada, buen aspecto general y tos no-productiva, sin disnea; en su exploracin fsica se encuentra mucosa farngea de aspecto eritematoso y una auscultacin pulmonar con roncus difusos Ante la sospecha de bronquitis aguda en un paciente sano, no se deben pedir pruebas complementarias y debe enfocarse la intervencin al tratamiento sintomtico y a la recomendacin de informar sobre signos de alarma, como ebre persistente, dicultad respiratoria o sibilancias9. El tratamiento consiste en: Medidas generales: mantener una correcta hidratacin y abstenerse de fumar. Analgsicos-antitrmicos: paracetamol (1 g/8h por va oral hasta un mximo de 4 g/da). Antitusgenos: si la tos es seca7, dextrometorfano (15-30 mg hasta 4 veces al da) o codena (10-20 mg cada 4-6 horas). Broncodilatadores beta-2-agonistas: slo han demostrado que mejoran la sintomatologa (incluidas tos y disnea) en aquellos pacientes con evidencia de obstruccin area (sibilancias y disminucin del ujo espiratorio)10. Pelargonium sidoides (tambin conocido como Umckaloabo): es un producto herbario que puede ser efectivo para aliviar los sntomas de la bronquitis aguda en adultos y nios. Dos ensayos mostraron que fue efectivo para aliviar todos los sntomas, y en particular la tos y la produccin de esputo en adultos con bronquitis aguda11. El principal tema de controversia en cuanto al tratamiento farmacolgico de la bronquitis aguda es la indicacin de tratamiento antibitico. Se puede concluir que, en general, no est indicado el tratamiento antibitico, ya que el escaso benecio obtenido no supera la incidencia de efectos adversos, las consecuencias negativas en los patrones de resistencia a antibiticos, ni el coste asociado12. Ante la constatacin de que en la atencin primaria se prescriben muchos ms tratamientos antibiticos de los que estn realmente indicados13, se han propuesto 3 estrategias de prescripcin (no-prescripcin, prescripcin diferida y prescripcin inmediata)3:

No-prescripcin. Se debe explicar al paciente que los antibiticos no son necesarios de inmediato, porque es probable que no mejoren los sntomas y porque pueden tener efectos secundarios, como diarrea, vmitos y erupcin cutnea. Por otro lado, se le debe explicar que, si empeora o la situacin se prolonga, debe volver para ser reevaluado3. Prescripcin diferida. Signica proporcionar la prescripcin, pero recomendar diferir su uso con la esperanza de que los sntomas se resuelvan primero. En este caso hay que explicar al paciente que los antibiticos no son necesarios de inmediato, porque es probable que no mejoren los sntomas y porque pueden tener efectos secundarios, como diarrea, vmitos y erupcin cutnea. Se le debe asesorar sobre el uso del antibitico si no mejora o si se produce un empeoramiento signicativo de los sntomas. Por otro lado, hay que explicarle que, si empeora o la situacin se prolonga, debe volver para ser reevaluado. Prescripcin inmediata. Slo se debe elegir esta opcin en pacientes con comorbilidad asociada (cardiopulmonar, renal, heptica, enfermedad neuromuscular, inmunosupresin y brosis qustica), ancianos, inmunodeprimidos, o en casos de exposicin a tos ferina, ya que la posibilidad de intervencin de bacterias como agente etiolgico del cuadro es ms probable9. En estos casos, sera adecuado el tratamiento antibitico con un macrlido: azitromicina (500 mg el primer da seguido de 250 mg/24h por va oral durante 4 das) o claritromicina (500 mg/12h por va oral durante 10-14 das)5,9. En pacientes con bronquitis aguda de presunta causa bacteriana, la azitromicina tiende a ser ms efectiva por la menor incidencia de fracaso del tratamiento y de efectos adversos que la amoxicilina o la amoxicilina-cido clavulnico14. Cuando los mdicos estiman que es seguro no prescribir los antibiticos de inmediato, la noprescripcin, en lugar de su retraso, dar como resultado, de igual manera, un menor uso posterior de antibiticos, mientras que la satisfaccin de los pacientes y los resultados de los sntomas se mantienen en niveles similares. La prescripcin diferida es efectiva para reducir el uso de antibiticos15.

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Captulo 9. Pitos, ebre o fatiga de corta evolucin: bronquitis aguda

Tabla 1. Etiologas conocidas de bronquitis aguda y opciones teraputicas5 Patgeno* Comentarios** Aparicin abrupta de ebre, escalofros, dolor de cabeza y tos Las mialgias son comunes y se pueden acompaar de miositis, mioglobinuria y elevacin de las enzimas musculares Opciones teraputicas Oseltamivir: 75 mg 2 veces al da durante 5 das o Zanamivir: 2 inhalaciones de 5 mg 2 veces al da durante 5 das

Virus
Virus inuenza

Virus parainuenza Las epidemias tienen lugar en otoo, y pueden surgir brotes No-disponible en residencias de ancianos Virus sincitial respiratorio Esimportantelahistoriafamiliardecontactos,yaque aproximadamenteel45%delosmiembrosfamiliares expuestosaunniomenorde1aoconbronquiolitisse contagiarn Los brotes pueden ocurrir en invierno y primavera El 20% de los adultos presentan otalgia Puede causar sntomas graves respiratorios en ancianos Clnicamente es similar a inuenza, con aparicin abrupta de ebre La ebre es infrecuente La infeccin es generalmente leve No-disponible

Coronavirus Adenovirus Rinovirus

No-disponible No-disponible No-disponible

Bacterias atpicas
Bordetella pertussis El perodo de incubacin es de 1 a 3 semanas Fundamentalmente afecta a adolescentes y a adultos jvenes En algunas series, del 10 al 20% de pacientes tienen tos con una duracin de ms de 2 semanas La tos convulsa o pertussoide se da en una minora de pacientes La ebre es infrecuente Puede estar presente una leucocitosis marcada con predominio linfocitario Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae El perodo de incubacin es de 2 a 3 semanas El comienzo gradual (2 a 3 das) lo diferencia de la inuenza El perodo de incubacin es de 3 semanas La instauracin de los sntomas, entre los que se encuentra la ronquera antes de la tos, es gradual Azitromicina: 500 mg el primer da seguido de 250 mg/24h v.o. durante 4 das o Claritromicina: 500 mg/12h v.o. durante 10-14 das Alternativa: trimetroprim-sulfametoxazol: 1.600 mg 1 vez al da o 800 mg 2 veces al da v.o. durante 14 das

Azitromicina: 500 mg el primer da seguido de 250 mg/24h v.o. durante 4 das o no tratar Azitromicina: 500 mg el primer da seguido de 250 mg/24h v.o. durante 4 das o no tratar

* La causa de muchos casos sigue siendo desconocida. La presencia o ausencia de epidemias comunitarias, la poca del ao, el tipo de poblacin afectada y la cobertura vacunal contra la gripe son factores de riesgo importantes para determinados patgenos. Los virus generalmente tienen una incubacin de 2 a 7 das, mientras que los 3 tipos de bacterias atpicas tienen perodos de incubacin ms prolongados. Esta informacin puede ser til si es conocido el intervalo despus del contacto con personas enfermas. Un comienzo gradual de los sntomas (de 2 a 3 das) es ms caracterstico de etiologa bacteriana. ** Los test diagnsticos son ms tiles para identicar causas potencialmente tratables cuando un agente etiolgico est circulando en la comunidad y para identicar la causa de un brote. v.o.: va oral.

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Captulo 9. Pitos, ebre o fatiga de corta evolucin: bronquitis aguda

2. Paciente de 80 aos, bronqutico crnico, que comienza desde hace 3-4 das con un incremento de su fatiga habitual, tos, esputo purulento y ebre de 38,5 C: exacerbacin de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) En un 50% de los casos, la exacerbacin de EPOC es secundaria a infecciones respiratorias (35% bacterianas y 15% virales). Las bacterias ms frecuentemente implicadas son el neumococo, Haemophilus inuenzae y Moraxela catarralis (vase el captulo 11, dedicado a la EPOC). 3. Paciente joven con cuadro, desde hace 2 das, de ebre de ms de 38 C, tos, rinorrea, dolor de garganta y malestar general en poca de epidemia gripal; en la auscultacin se detectan roncus aislados: sospecha de gripe Ante un caso sospechoso de gripe se recomendar tratamiento sintomtico y se insistir en la importancia de las medidas de higiene bsicas. nicamente se recomendar la administracin de tratamiento con antivirales en los casos sospechosos, probables o conrmados de gripe que requieran hospitalizacin o en grupos que presenten un riesgo ms elevado de sufrir complicaciones por la gripe16: Mujeres embarazadas. Enfermedades cardiovasculares crnicas (excluyendo la hipertensin). Enfermedades respiratorias crnicas (incluyendo displasia broncopulmonar, brosis qustica y asma moderada-grave persistente). Diabetes mellitus de tipo 1 y de tipo 2 con tratamiento farmacolgico. Insuciencia renal moderada-grave. Hemoglobinopatas y anemias moderadas-graves. Asplenia. Enfermedad heptica crnica avanzada. Enfermedades neuromusculares graves. Inmunosupresin (incluida la originada por infeccin por VIH o por frmacos o en los receptores de trasplantes). Obesidad mrbida (ndice de masa corporal igual o superior a 40). Nios/as y adolescentes, menores de 18 aos, que reciben tratamiento prolongado con cido

acetilsaliclico, por la posibilidad de desarrollar un sndrome de Reye. En todos estos grupos de poblacin habr que valorar la oportunidad de prescribir la medicacin antiviral segn criterios individualizados de benecio/riesgo. La efectividad del tratamiento es mucho mayor si se administra en las primeras 48 horas, por lo que se recomienda iniciar el tratamiento tan pronto como sea posible. Las pautas y dosis de administracin en adultos sern: oseltamivir (75 mg 2 veces al da durante 5 das) o zanamivir (2 inhalaciones de 5 mg 2 veces al da durante 5 das)17. 4. Paciente de 67 aos diabtico de tipo 2 con cuadro, desde hace 2 das, de dolor farngeo, congestin nasal, dolor torcico retroesternal y ebre moderada; presenta buen aspecto general y tos no-productiva, sin disnea; en la exploracin fsica se encuentra mucosa farngea de aspecto eritematoso y una auscultacin pulmonar con roncus difusos Se recomienda administrar tratamiento antibitico inmediato o pedir pruebas complementarias a pacientes mayores de 65 aos con tos aguda y 2 o ms de los siguientes criterios, o mayores de 80 aos con tos aguda y 1 o ms de los siguientes criterios3: Hospitalizacin en aos anteriores. Diabetes de tipo 1 2. Antecedentes de insuciencia cardaca congestiva. Uso actual de glucocorticoides orales.

Seguimiento y precauciones
Si no existe mejora en los sntomas en el plazo de 10 das8 a 3 semanas3, est justicado realizar exploraciones complementarias encaminadas a descartar la existencia de una neumona. Asimismo, la no-mejora del cuadro clnico puede justicar el inicio de un tratamiento antibitico emprico en un paciente adulto sin patologa de base18. La reiteracin frecuente de episodios de bronquitis aguda se ha asociado con el asma y la EPOC incipiente, por lo que en estos casos se debe recoger la historia familiar de atopia y evaluar de un modo especco la funcin pulmonar9.

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Captulo 9. Pitos, ebre o fatiga de corta evolucin: bronquitis aguda

Medicina basada en la evidencia (Centre for Evidence-Based Medicine Oxford)


Las principales recomendaciones basadas en la evidencia son las siguientes4: Realizar una historia clnica y una exploracin fsica completas, lo que incluye el estado del consumo de tabaco (grado de recomendacin A) (vase el captulo 8, dedicado a la deshabituacin tabquica). Los cultivos virales, pruebas serolgicas y anlisis de esputo no deben realizarse de forma rutinaria (grado de recomendacin C). La radiografa de trax no est indicada si todos los sntomas y signos siguientes estn presentes (grado de recomendacin B): - Tos aguda y expectoracin sugestiva de bronquitis aguda. - Frecuencia cardaca <100 latidos por minuto. - Frecuencia respiratoria <24 respiraciones por minuto. - Temperatura oral <38 C. - Auscultacin pulmonar sin focos de consolidacin, egofona o frmito. La bronquitis es un trastorno respiratorio autolimitado. El tratamiento indicado es exclusivamente sintomtico. El tratamiento sistemtico con antibiticos no est justicado y no deben ser ofrecidos. Se deben evitar los antibiticos (grado de recomendacin A). Los broncodilatadores beta-2-agonistas no se deben utilizar rutinariamente para aliviar la tos. En pacientes seleccionados con sibilancias, el tratamiento con broncodilatadores beta-2-agonistas puede ser til (grado de recomendacin C). Los agentes antitusivos pueden ofrecer un alivio sintomtico a corto plazo para la tos (grado de recomendacin C). Los agentes mucolticos no se recomiendan (grado de recomendacin D). Dos ensayos controlados con asignacin al azar mostraron que el Pelargonium sidoides fue efectivo para aliviar todos los sntomas, y en particular la tos y la produccin de esputo en adultos con bronquitis aguda. Sin embargo, un tercer estudio

mostr que la preparacin fue slo efectiva para tratar la produccin de esputo11. Todava no hay pruebas de un ensayo controlado aleatorio para recomendar el uso sistemtico de las hierbas medicinales chinas para la bronquitis aguda. Adems, se desconoce la seguridad de las hierbas chinas debido a la falta de pruebas toxicolgicas de stas, aunque los efectos adversos se recogieron en algunos informes de casos19.

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Captulo 9. Pitos, ebre o fatiga de corta evolucin: bronquitis aguda

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Captulo 10

Fiebre, tos y dolor costal al respirar: neumona


D. Gonzlez Gallardo, C. Zafra Urango, I. Herrero Durn, J. C. Moreno Fernndez

CONTEXTO La neumona es una enfermedad relevante por su mortalidad: alrededor del 15% en pacientes hospitalizados y menos del 1% en pacientes que no requieren hospitalizacin. APROXIMACIN DIAGNSTICA INICIAL La realizacin de una radiografa de trax es imprescindible ante la sospecha clnica de neumona. La historia clnica y la exploracin fsica son vlidas para orientarse en el diagnstico. MANEJO CLNICO Hay que usar tratamiento sintomtico en casos de traqueitis o bronquitis aguda (generalmente vrica) y tratamiento antibitico emprico ante un cuadro de neumona. Se debe determinar siempre la gravedad inicial y el riesgo basal del paciente, y valorar la necesidad de ingreso hospitalario. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA La Cochrane Library determina los antibiticos ecaces en el tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad (NAC). Los ms usados siguen siendo la amoxicilina y los macrlidos, aunque la relevancia de las quinolonas va en aumento por su perl de seguridad y las escasas resistencias que presentan.

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Captulo 10. Fiebre, tos y dolor costal al respirar: neumona

Denicin
Neumona es la inamacin secundaria a un proceso infeccioso del parnquima pulmonar distal a los bronquolos. Se considera que se ha adquirido en la comunidad cuando aparece en un paciente que no ha sufrido un ingreso hospitalario en el mes previo1.

teraputico contempla regmenes de terapia que cubran los patgenos responsables ms frecuentes3. Los grmenes ms frecuentemente asociados a la NAC en Europa son el Streptococco pneumoniae y los grmenes atpicos4 (tabla 1). Tabla 1. Grmenes ms frecuentes asociados a la NAC en Europa4 Microorganismo S. pneumoniae H. inuenzae Legionella spp S. aureus Enterobacterias Atpicos* Virus No-identicados Comunidad (%) 19 3 2 0,2 0,4 22 12 60

Preguntas clave
El proceso est limitado a trquea y bronquios o se trata de una franca neumona? Cul es la causa, bacteriana o no-bacteriana? Tiene el paciente un riesgo elevado de complicaciones cardiovasculares?2 Cul es el tratamiento emprico recomendado?

Exploracin dirigida
En la neumona, el paciente se suele mostrar afectado en cuanto a su aspecto general. Es frecuente tambin la aparicin de ebre y tos productiva. Deber hacerse una auscultacin pulmonar cuidadosa buscando roncus, crepitantes o zonas de hipoventilacin, aunque la ausencia de estos signos clnicos no descarta el diagnstico. Habr que jarse en la presencia de taquipnea o disnea maniesta, as como en la coloracin cutnea buscando cianosis. Estos ltimos datos pueden reejar un compromiso respiratorio y obligarn a remitir al paciente a la urgencia hospitalaria2.

* Microorganismos atpicos: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Chlamydia psittaci y Coxiella burnetii. NAC: neumona adquirida en la comunidad. Ante la sospecha de un cuadro clnico de neumona es obligado realizar una radiografa de trax, ya que resulta imposible hacer el diagnstico de neumona exclusivamente basndose en datos clnicos. Debido a que la NAC tiene una mortalidad importante, sera til conocer qu pacientes presentan mayor riesgo de complicaciones o evolucin desfavorable. Parece demostrado que la mortalidad no depende tanto del germen como de la situacin basal del paciente. As, en la aproximacin diagnstica inicial se evaluar si el enfermo presenta alguna de las condiciones que elevan notablemente el riesgo de evolucin trpida o fatal como enfermedad pulmonar preexistente, alteraciones cardacas, alteracin de la funcin esplnica, diabetes mellitus, alcoholismo o insuciencia renal. Estas condiciones obligan a remitir al paciente a un centro hospitalario para su valoracin1,5.

Aproximacin diagnstica inicial


Es importante en la valoracin inicial conocer si el paciente tiene nicamente una traqueitis y/o tambin bronquitis aguda, que se suelen acompaar de ebre, molestia retroesternal, tos y una auscultacin pulmonar normal con un aspecto general poco afectado. En este caso, el cuadro clnico suele estar causado por virus y el tratamiento es sintomtico. En el manejo de la NAC, el mdico de familia generalmente no dispone de un laboratorio de microbiologa que le pueda analizar de forma rutinaria muestras de esputo, serologas, hemocultivos u otras pruebas complementarias. En fechas recientes, y segn la bibliografa actual, se tiende a abandonar la diferenciacin clsica entre neumona tpica y atpica, ya que el abordaje

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Captulo 10. Fiebre, tos y dolor costal al respirar: neumona

Manejo clnico
1. Paciente con cuadro de dolor farngeo, congestin nasal, dolor torcico retroesternal, ebre moderada, buen aspecto general y tos no-productiva, sin disnea; en la exploracin fsica se encuentra mucosa farngea de aspecto eritematoso con o sin vesculas o aftas; la auscultacin pulmonar es normal: sospecha de infeccin respiratoria de vas altas o traqueobronquitis aguda Esta infeccin est causada generalmente por virus y slo precisa tratamiento sintomtico con antitrmicos y/o analgsicos, e hidratacin abundante. Conviene recordar al paciente que si comienza con disnea, su tos se hace productiva o el cuadro febril se prolonga ms de 7-10 das, deber ser reevaluado. 2. Paciente con ebre elevada, malestar general, dolor torcico pleurtico y afectacin del estado general: sospecha de neumona Hay que proceder a realizar una radiografa de trax en un plazo de 24-48 horas. Si en la radiografa se aprecia una neumona lobar o afectacin del parnquima pulmonar multifocal en forma de inltrados, se asumir como diagnstico ms probable el de neumona y se iniciar tratamiento antibitico. Tambin se evaluarn las condiciones clnicas de riesgo (alteraciones pulmonares, alteraciones cardacas, asplenia, diabetes mellitus, insuciencia renal o alcoholismo), que obligan a derivar al paciente para tratamiento hospitalario. En el tratamiento ambulatorio emprico sern vlidas las alternativas con amoxicilina (1 g/8h durante 10 das) asociada a un macrlido como azitromicina (3-5 das) o claritromicina (10 das). Tambin est indicado el uso de uoroquinolonas o de telitromicina4.

3. Otros casos menos frecuentes en atencin primaria 3.1. Paciente que tras presentar un cuadro de gripe hace 15 das inicia un cuadro de ebre elevada, aspecto general sptico, broncorrea purulenta y disnea; en la radiografa de trax aparecen mltiples abscesos pulmonares: sospecha de neumona por Staphylococcus Esta enfermedad suele aparecer tpicamente complicando un cuadro de gripe previo y tiene carcter necrotizante. Ante la sospecha de esta infeccin se deber remitir al paciente al hospital, dada la alta frecuencia de complicaciones que presenta. Algunas de stas son: absceso pulmonar, empiema, neumotrax, bacteriemia con posibilidad de embolismos spticos. No obstante, cabe recordar que la neumona ms frecuente tras un proceso gripal es la neumona por Streptococco. 3.2. Paciente alcohlico de 68 aos con ebre elevada, disnea, dolor torcico y tos con expectoracin hemoptoica; en la radiografa de trax aparece una condensacin lobar densa en el lbulo superior derecho: sospecha de neumona por Klebsiella pneumoniae (neumona aspirativa) La frecuencia de este tipo de neumona no es despreciable en alcohlicos. La actuacin ser derivar tambin al paciente al hospital por dos motivos: la tendencia necrotizante de esta neumona y la condicin de alcoholismo crnico, que aumenta la probabilidad de una evolucin complicada.

Seguimiento y precauciones
Como se ha visto, la neumona es una enfermedad que provoca una mortalidad considerable, y hay situaciones en las que, de entrada, se debe remitir al paciente a un centro hospitalario (algunas neumonas necrotizantes, alcoholismo, diabetes mellitus, insuciencia renal, insuciencia cardaca, asplenia o bronconeumopata crnica obstructiva). Cuando se plantea el manejo ambulatorio, se debe optar por realizar un tratamiento emprico5,6. Los grupos teraputicos aceptados por la Cochrane Library como tiles en el tratamiento de la neumona son: 1. Penicilinas. 2. Cefalosporinas.

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Captulo 10. Fiebre, tos y dolor costal al respirar: neumona

3. Tetraciclinas. 4. Aminoglucsidos. 5. Macrlidos. 6. Clindamicina (neumona aspirativa o por anaerobios). 7. Sulfamidas y trimetoprim (neumona por Pneumocistis carinii). 8. Metronidazol y tinidazol (neumona por anaerobios). 9. Quinolonas. Los regmenes ms frecuentes en la NAC utilizan como tratamiento emprico la amoxicilina (1 g/8h durante 10 das) o la amoxicilina ms cido clavulnico (875 mg/8h durante 10 das) asociados a un macrlido, dada la elevada incidencia de neumona por grmenes atpicos. Se suele indicar el tratamiento combinado con eritromicina (500 mg/6h durante 15 das), o claritromicina (500 mg/12h durante 15 das), o azitromicina (500 mg/24h durante 3 das). Como alternativa a estas pautas, es vlido el uso de quinolonas como el levooxacino (500 mg/24h durante 10 das) y el moxioxacino (400 mg/24h durante 10 das). El uso de macrlidos es una opcin evidente cuando existe alergia a la penicilina7,8,9. Sin embargo, dada la elevada resistencia del S. pneumoniae a los macrlidos en Espaa, no se recomienda su uso en monoterapia4,10,11. Por otro lado, algunos estudios realizados no han podido demostrar las ventajas de utilizar antibiticos con actividad especca contra bacterias atpicas en la NAC en los casos no-graves respecto a otros antibiticos noespeccos12,13,14,15. Si bien los regmenes clsicos siguen siendo vlidos en el tratamiento emprico de la NAC, no es menos cierto que cada vez hay ms estudios que demuestran el aumento de resistencias frente a estos frmacos6. Por ello, las quinolonas, tanto las de segunda generacin como las nuevas, han aparecido como grupo teraputico vlido y de primera eleccin, sobre todo siendo conocida una resistencia elevada a penicilinas y macrlidos en nuestro mbito de actuacin. As, el levooxacino y el moxioxacino son antibiticos correctos para el tratamiento de grmenes tpicos y atpicos con un perl de seguridad excelente6,9. Las formas de NAC ms graves parecen beneciarse en mayor medida del uso de las uoroquinolonas16,17.

Aunque las resistencias a las quinolonas en el mundo son bajas, se ha descrito el aumento de grmenes resistentes en algunas zonas en relacin con su uso generalizado3,18. La telitromicina se presenta en algunas guas como una alternativa en la primera lnea del tratamiento emprico de la neumona19,20. Sin embargo, su experiencia clnica es todava limitada (se han descrito recientemente casos de hepatitis graves y de agravamiento de la miastenia gravis21) y actualmente se cuenta con otros tratamientos equivalentes3,10. La utilizacin del factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) como coadyuvante en la NAC parece ser segura, aunque todava son necesarios ms estudios para su indicacin en prolaxis o de forma temprana en el tratamiento de pacientes con NAC de alto riesgo22.

Medicina basada en la evidencia


Segn la revisin realizada por la Cochrane Library, para realizar el diagnstico de neumona es imprescindible obtener una radiografa de trax compatible23 (nivel I de evidencia, segn la Canadian Task Force on Preventive Health Care, CTFPHC). El manejo de la NAC en la atencin primaria se basa en el tratamiento emprico y la valoracin del riesgo del paciente para tener una evolucin trpida o fatal, siendo la situacin basal del enfermo lo que determinar la gravedad y no tanto el tipo de germen causante5. La Cochrane Library recoge un protocolo con los antibiticos que han demostrado ser tiles en el tratamiento de la NAC24. Los regmenes clsicos (amoxicilina, macrlidos) siguen siendo vlidos en el tratamiento emprico, aunque por el aumento de resistencias toman fuerza como grupo teraputico de primera eleccin las quinolonas de segunda y tercera generacin16 (segn el Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford). Grado de recomendacin A.

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Captulo 10. Fiebre, tos y dolor costal al respirar: neumona

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Captulo 11

Expectoracin crnica y fatiga de larga evolucin: EPOC


P. Gil Daz, M. E. Calonge Garca, E. Alonso Sandoica

CONTEXTO La bronquitis crnica es una enfermedad potencialmente prevenible pero, a pesar de ello, sin tratamiento curativo, y ocasiona un elevado coste sanitario y social. La relacin entre la bronquitis y el tabaco es clara, por lo cual es preciso comprobarla al establecer el diagnstico, aunque se desconoce por qu slo el 15% de los fumadores desarrollan la enfermedad. Segn un estudio poblacional (IBERPOC) realizado en 1999, la prevalencia de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) en Espaa es del 9% en mayores de 40 aos y del 20% en mayores de 65, y supone un 12% de las consultas de la atencin primaria. De los casos diagnosticados, el 78% desconoca que padeca la enfermedad y slo el 39% reciba un tratamiento adecuado. La prevalencia futura de la enfermedad depender del consumo de tabaco, por lo que la ecacia de su tratamiento ir en funcin del abandono del hbito tabquico. APROXIMACIN DIAGNSTICA INICIAL La clnica caracterstica de tos con expectoracin crnica asociada a la presencia de espiracin alargada y roncus orientan al diagnstico de las diversas formas de la enfermedad. Se debe completar la evaluacin con pruebas funcionales respiratorias, siendo imprescindible la realizacin de una espirometra como prueba clave diagnstica. En la valoracin de la gravedad, los valores de FEV1 <80% y FEV1/FVC <70% son caractersticos. En el estudio inicial se realizar la prueba de broncodilatacin para diferenciar otra entidad neumolgica frecuente como es el asma. La gasometra arterial se utiliza en las formas graves. En los pacientes con sospecha de dcit de alfa-1-antitripsina est indicada la determinacin enzimtica por la posibilidad de establecer tratamiento sustitutivo. Las pruebas de imagen como la radiografa de trax y la tomografa axial computarizada (TAC) se reservan para los casos en los que se sospechan complicaciones. MANEJO CLNICO El abandono del hbito tabquico es la medida ms ecaz y rentable en la atencin primaria para prevenir la enfermedad y detener su progresin. Dependiendo del estadio evolutivo de la enfermedad se emplearn broncodilatadores a demanda o pautados asociados a corticoides inhalados. En caso de exacerbacin, es controvertida la necesidad de asociar antibiticos. Las actuales guas de tratamiento, principalmente la gua SEPAR y la gua GOLD, no recomiendan el tratamiento de mantenimiento con corticoides orales, que se indican casi exclusivamente para el tratamiento de las exacerbaciones. Asimismo, segn estas guas, la oxigenoterapia domiciliaria es adecuada en estadios avanzados de la enfermedad si existe insuciencia respiratoria crnica. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA El tratamiento con beta-2-agonistas de corta duracin no aporta benecio en la progresin de la enfermedad. Su uso comparado con bromuro de ipratropio es similar en la mejora del FEV1. No existen evidencias cientcas para la utilizacin de metilxantinas en las exacerbaciones. El uso de mucolticos durante las reagudizaciones produce una leve reduccin de los sntomas y del nmero total de das de enfermedad. En cambio, el soporte nutricional no tiene efecto signicativo en la mejora de medidas antropomtricas, la funcin pulmonar o la capacidad de ejercicio. El uso de broncodilatadores de larga duracin (tanto anticolinrgicos como beta-2) est indicado en aquellos pacientes que presentan sntomas de EPOC de moderada a muy grave. El bromuro de tiotropio, anticolinrgico de larga duracin

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y de administracin nica diaria, ha demostrado mejorar la funcin pulmonar, la calidad de vida y la disnea, y reducir las exacerbaciones de forma mantenida a largo plazo. Se debe recomendar rehabilitacin respiratoria a todo paciente con EPOC que, con tratamiento optimizado, presente disnea en sus actividades diarias.

Denicin
La expectoracin de ms de tres meses al ao durante dos o ms aos consecutivos, despus de descartar otras patologas, dene la bronquitis crnica. En caso de asociarse a disnea, se trata de un estado evolutivo ms avanzado. Es una enfermedad progresiva y puede llegar a limitar las actividades de la vida cotidiana1,2,3..

Espirometra forzada. Es imprescindible para el diagnstico y la valoracin de la gravedad de la bronquitis crnica, en la que caractersticamente el FEV1 es del <80% y el FEV1/FVC del <70%2,3,4. El FEV1 es el mejor predictor de la expectativa de vida, la tolerancia al ejercicio y el riesgo operatorio3. Prueba broncodilatadora. Permitir el diagnstico diferencial con el asma (en el cual no hay aumento de expectoracin y la obstruccin es reversible con broncodilatadores). Esta prueba debe realizarse junto con la espirometra forzada en el estudio inicial. Se considera positiva cuando el FEV1 aumenta un 12%, y en trminos absolutos, 200 ml2,3,4. Gasometra arterial. No se debe realizar en el estudio inicial de todos los pacientes; slo est indicada en las formas moderadas o graves para valorar la existencia de insuciencia respiratoria crnica e indicar y controlar la oxigenoterapia crnica domiciliaria2,3. Radiografa de trax. Se considera imprescindible para el estudio inicial, en el diagnstico diferencial y ante la sospecha de posibles complicaciones2,3,4. Determinacin de alfa-1-antitripsina. Debe realizarse en todo paciente al menos una vez, por su valor pronstico, por la posibilidad de instaurar tratamiento sustitutivo y por la importancia del estudio familiar y, en su caso, de los benecios del consejo gentico3. TAC torcica. Slo est indicada en caso de sospecha de complicaciones (bronquiectasias, neoplasias)2,4. Electrocardiograma. Es til para establecer la repercusin cardiolgica de la enfermedad, aunque es poco sensible. Cultivo de esputo. Est reservado para casos con mala evolucin, con esputo purulento persistente2.

Preguntas clave
Desde cundo presenta sntomas? Es fumador? Existen antecedentes familiares de patologa bronquial? Cules son la cantidad y el color de la expectoracin?

Exploracin dirigida
La exploracin se orientar inicialmente a la auscultacin pulmonar, la frecuencia respiratoria, la auscultacin cardaca, la coloracin de piel y mucosas, y los signos de insuciencia cardaca. La exploracin fsica, en caso de enfermedad, puede ser poco expresiva. En estadios avanzados se detecta espiracin alargada y sibilancias, que indican obstruccin al ujo areo, pero son signos inespeccos. En caso de patologa grave aparecen signos ms llamativos y persistentes. Los ms caractersticos son roncus, insuacin del trax, cianosis central, acropaquias, hepatomegalia, edemas y prdida de peso3.

Aproximacin diagnstica inicial


Adems de la exploracin fsica exhaustiva, en la que se evala el grado de bronquitis y las complicaciones que se asocian, se realizan pruebas para corroborarlo:

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Manejo clnico
1. Paciente de 55 aos de edad, fumador de 20 paquetes al ao, que empieza con fatiga y pitos desde hace 2 semanas; lleva expectorando por las maanas unos 8 meses al ao en los ltimos 3 aos En esta primera consulta es prioritario el consejo antitabaco, ya que el abandono del tabaco es la medida ms ecaz y rentable para reducir el riesgo de desarrollar EPOC y detener su progresin2,4. Al dejar de fumar se reduce la tos y disminuye la expectoracin. En algunos casos, el FEV1 mejora mnimamente. Desde la consulta de atencin primaria se debe ofrecer consejo antitabaco como medida habitual, y explicar los efectos nocivos y los benecios que se obtienen al abandonarlo. Aproximadamente un 10% de los pacientes consigue suprimir el tabaco de forma denitiva en este primer escaln. En esta consulta se realiza espirometra con el n de determinar el diagnstico (FEV1 >80% del valor de referencia y FEV1/FVC <70%) y el estado evolutivo de la enfermedad. Se inicia tratamiento sintomtico con beta-2-agonistas de accin corta a demanda y se cita a una segunda consulta para valorar el efecto del consejo antitabaco. En caso de no obtener resultado positivo, se pone en marcha una segunda etapa de ayuda ms enrgica, que incluye tratamiento farmacolgico bupropin y, actualmente, un nuevo frmaco especcamente desarrollado para el abandono del hbito tabquico, vareniclina, que tambin ha demostrado ser ecaz en la deshabituacin tabquica, terapia sustitutiva con nicotina e intervenciones conductuales. El xito global de estos programas se estima en un 30% a largo plazo3,4 (vese el captulo 8, dedicado a la deshabituacin tabquica). Segn las guas actuales de tratamiento (SEPAR y GOLD), el tratamiento farmacolgico de la EPOC depende del estadio de gravedad. Si el paciente tiene una EPOC leve, est indicado el tratamiento con broncodilatadores de accin corta, beta2-adrenrgicos y/o anticolinrgicos (ipratropio) a demanda. En estadios moderados, graves y muy graves, es adecuado el tratamiento con un broncodilatador de accin prolongada beta-2-adrenrgico o un anticolinrgico de accin prolongada (tiotropio), que se administra una vez al da5.

2. Mujer de 30 aos de edad, no-fumadora, que presenta cuadros de bronquitis de repeticin en los ltimos aos Ante este tipo de paciente sera necesario descartar otras enfermedades respiratorias como el asma, la bronquiectasia o la inmunodeciencia. Los pacientes con dcit de alfa-1-antitripsina desarrollan ensema, demostrado en la TAC torcica a edades tempranas. Se realizar determinacin de los niveles de alfa-1-antitripsina y, en caso de que exista dcit, se indicar el tratamiento sustitutivo, sobre todo en pacientes jvenes con dcit hereditario grave de dicha enzima y que hayan desarrollado ensema. Sin embargo, esta teraputica es muy costosa y no est disponible en la mayora de los pases4. 3. Varn de 65 aos de edad, ex fumador, con diagnstico previo de EPOC; consulta por episodios repetidos de fatiga y pitos que no se controlan con medicacin inhalatoria a demanda Precisa inicialmente una valoracin del uso adecuado de la va inhalatoria (principal causa de fracaso de tratamiento) y de una posible recada en el hbito tabquico, as como una nueva espirometra. Se considera estado moderado si el FEV1 es >50% y <80% y el FEV1/FVC <70%, y se cambiar la medicacin a demanda por frmacos de accin prolongada de forma pautada, sobre todo cuando predominen los sntomas nocturnos y se quiera disminuir el nmero de inhalaciones4. Para los pacientes con EPOC moderada est indicado un broncodilatador de larga duracin. Los broncodilatadores de larga duracin actualmente disponibles son de dos tipos: beta-2-adrenrgicos (salmeterol y formoterol) y anticolinrgicos (bromuro de tiotropio). Cuando se asocian a los betaadrenrgicos, su accin broncodilatadora es aditiva3. Las metilxantinas tienen un efecto broncodilatador menor y efectos secundarios ms importantes, por lo cual deben reservarse para conseguir una mayor potencia broncodilatadora cuando se utilizan conjuntamente con anticolinrgicos y beta2-agonistas2,3.

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4. Paciente 68 aos con antecedente de EPOC, en tratamiento con salmeterol, bromuro de ipratropio y uticasona; acude con informe de ingreso hospitalario por insuciencia respiratoria aguda en el que aaden a su tratamiento habitual corticoides por va oral Este paciente debe ser revalorado espiromtricamente para conrmar un estadio grave de EPOC (FEV1 entre 50-30%, FEV1/FVC <70%). Dentro de este grupo se encuentran pacientes con FEV1 <30% que presentan sntomas de insuciencia respiratoria o insuciencia cardaca derecha y son candidatos a oxigenoterapia a largo plazo4. El uso de corticoides por va oral no est muy bien denido, aunque se indica sobre todo para la EPOC grave, durante las exacerbaciones. Se recomienda, en esos casos, en dosis de 0,5 mg/kg de peso durante 7-15 das3. No est indicado el uso de corticoides orales como tratamiento de mantenimiento en la EPOC debido a los efectos secundarios que presentan. Asimismo, las guas clnicas recomiendan, en ese estadio de gravedad, el tratamiento con broncodilatadores de larga duracin. En este tipo de paciente se debe iniciar la rehabilitacin respiratoria. Los factores de riesgo de agudizacin y recadas en la EPOC moderada o grave son: Edad mayor de 70 aos. Existencia de comorbilidad cardiovascular. Disnea importante. Ms de tres agudizaciones en el ltimo ao. Historia de fracasos teraputicos anteriores. Condiciones sociales del entorno familiar y domiciliario3,6. El paciente presenta una clnica compatible con el diagnstico de exacerbacin aguda de la EPOC. Segn la gua SEPAR, el tratamiento de eleccin son broncodilatadores, corticoides orales durante 7-10 das en dosis descendentes y antibitico si tiene sntomas de infeccin bacteriana. La insuciencia respiratoria aguda, consecuencia de la exacerbacin, requiere oxigenoterapia temporalmente hasta que el paciente se recupere. 5. Varn de 80 aos, bronqutico crnico, que desde hace 3-4 das ha iniciado un incremento de su fatiga habitual, con tos y esputo purulento, y ebre de 38,5 C Se trata de una exacerbacin de la EPOC que, en un 50% de los casos, es secundaria a infecciones

respiratorias (35% bacteriana y 15% viral). Las bacterias ms frecuentemente implicadas son el neumococo, el H. inuenzae y el Moraxela catarrhalis2,7. En una valoracin inicial se decidir si es necesario la derivacin al servicio de urgencias hospitalario en caso de presentar cianosis intensa, fatiga de mnimos esfuerzos o de reposo, obnubilacin, frecuencia respiratoria de >25 por minuto, frecuencia cardaca de >100 latidos por minuto, respiracin paradjica y uso de musculatura accesoria. En estas circunstancias, si no es posible la derivacin inmediata, se debe iniciar tratamiento con: Oxgeno al 24% a 3 l/min con mascarilla. Beta-2-adrenrgicos de accin corta inhalados en cmara (2-3 pulsaciones cada 2-4 minutos con un mximo de 20-30 inhalaciones) o nebulizados (1 ml de salbutamol en 4 ml de suero siolgico en oxgeno a 6-8 l/min). Esta dosis se puede repetir cada 2-4 horas si es preciso. Corticoides por va oral (1 mg/kg de prednisona o 0,8 mg/kg de metilprednisolona) o intravenosa (100-200 mg de hidrocortisona o 40 mg de metilprednisolona). No se debe administrar aminolina intravenosa por sus efectos txicos. Tratamiento de la infeccin7. Algunas consideraciones generales que se deben tener en cuenta son: Ni los mucolticos ni los expectorantes han demostrado ser tiles; es suciente con una hidratacin adecuada3,4,7. En algunos estudios se sugiere que el tratamiento regular con N-acetilcistena podra disminuir el nmero de agudizaciones3. En cuanto a la utilizacin de antibiticos, slo esta indicada en caso de exacerbaciones que presenten 2 o ms de los siguientes criterios: aumento de la expectoracin, purulencia del esputo y/o aumento de la fatiga3,7. Para la eleccin del tratamiento antibitico se considerarn los patrones de resistencia bacteriana de la regin. En Espaa se recomienda la utilizacin de amoxicilina-cido clavulnico 8751.000 mg cada 8 horas durante 8 das, o bien de cefalosporinas de segunda generacin (cefuroxima 500 mg/12h o cefpodoxima 100 mg/12h) durante 7-10 das2,3,7. En caso de que se sospechen grmenes atpicos, son de eleccin los macrli-

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dos del tipo de azitromicina (500 mg/24h durante 3 das, o 500 mg/24h el primer da y 250 mg/24h durante 4 das) o bien claritromicina 500 mg/12h durante 7-10 das7. En el segundo consenso sobre el uso de antimicrobianos en exacerbaciones de la EPOC, se incluyen los antibiticos ketlidos, la telitromicina, en concreto como alternativa de tratamiento8, y el moxioxacino. Tambin se hace alusin a la ecacia del tratamiento con levooxacino contra la Pseudomona aeruginosa8. La vacunacin antigripal se recomienda anualmente como medida para disminuir la morbilidad y mortalidad en los perodos epidmicos. Actualmente, segn la normativa SEPAR, debe ofrecerse la vacuna antineumoccica al paciente con EPOC de 65 o ms aos, ya que reduce la posibilidad de bacteriemia y previene la aparicin de neumonas, especialmente en pacientes con menos de 65 aos y en aquellos con obstruccin grave (evidencia B). Por otro lado, no existe evidencia suciente para recomendar el uso de vacunas frente a Haemophilus inuenzae ni de vacunas bacterianas polivalentes. No se recomienda el uso prolctico de antibiticos. No han demostrado ser tiles para reducir el nmero de exacerbaciones ni su gravedad, pero s que favorecen la aparicin de resistencias7.

Valoracin de nuevas exploraciones complementarias: - Gasometra: en caso de que se considere la utilizacin de oxigenoterapia crnica domiciliaria. Los criterios que determinan su uso son: FEV1 <1 litro, disnea moderada o intensa, signos de hipertensin pulmonar, hematocrito mayor del 55%, insuciencia cardaca congestiva, cor pulmonale crnico y cianosis. - Radiografa de trax: cuando se sospechan complicaciones (neumona, neumotrax, etc.) o enfermedades asociadas (cncer de pulmn, insuciencia cardaca, cor pulmonale, etc.). - Ecocardiograma: para conrmar la existencia de cor pulmonale crnico con hipertensin pulmonar o insuciencia cardaca. Valoracin del cumplimiento teraputico: adhesin a la pauta de tratamiento, tcnica de inhalacin. Educacin sanitaria: refuerzo del consejo antitabaco, dieta, ejercicio fsico, etc. El ejercicio muscular, segn estudios recientes, produce cambios en los patrones respiratorios de pacientes con EPOC grave9. La frecuencia de visitas en el seguimiento de un paciente con EPOC estable y la estrategia de estudio en cada visita vara en relacin con el rea de salud. Se propone un calendario a ttulo orientativo en la tabla 1.

Seguimiento y precauciones
En las visitas de seguimiento se debe analizar la evolucin de la enfermedad, solicitar pruebas complementarias pertinentes, evaluar el tratamiento y las vacunaciones, y reforzar la educacin sanitaria. En concreto, las actividades de seguimiento deben ser las siguientes: Valoracin clnica: sntomas y signos, posibles complicaciones, efectos secundarios del tratamiento, agudizaciones, etc.

Medicina basada en la evidencia


La mejora en la disnea y/o tolerancia al esfuerzo no siempre se correlaciona con los cambios en la espirometra (evidencia A). Segn una revisin de la Cochrane Library, no existe evidencia de benecio en la progresin de la enfermedad con el uso de beta-2-agonistas de corta duracin, por lo cual su indicacin se determinar en funcin del benecio sintomtico10 (evidencia A).

Tabla 1. Calendario orientativo de visitas en el seguimiento de la EPOC estables EPOC leve Visita Espirometra Gasometra Electrocardiograma Anual Anual EPOC moderada 6-12 meses 6-12 meses 6-12 meses Anual 3 meses 6 meses 6-12 meses 6-12 meses EPOC grave

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica.

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Los broncodilatadores de accin corta (bromuro de ipratropio y beta-2-agonistas de accin corta) son tiles en el control rpido de los sntomas administrados a demanda (evidencia B)10. En un estudio comparativo entre beta-2-agonistas y bromuro de ipratropio, se deduce una escasa mejora, similar en ambos, en el FEV111 (evidencia A). Los broncodilatadores de accin prolongada (salmeterol, formoterol y bromuro de tiotropio) deben utilizarse en pacientes que precisen tratamiento habitual, pues han demostrado reducir los sntomas, como el nmero de exacerbaciones, y mejorar la calidad de vida (evidencia A)12. Comparado con placebo, el tiotropio aumenta la tolerancia al ejercicio y mejora los resultados conseguidos con la rehabilitacin (evidencia A)13. La asociacin de beta-2-agonistas de accin prolongada con tiotropio consigue un mejor efecto broncodilatador que el empleo individual de estos dos frmacos14. Segn la ltima normativa SEPAR5: En pacientes con sntomas ocasionales, el tratamiento con broncodilatadores de accin corta reduce los sntomas y mejora la tolerancia al esfuerzo (evidencia B). En pacientes con sntomas permanentes, el uso de broncodilatadores de accin prolongada permite un mayor control de los sntomas y mejora la calidad de vida y la funcin pulmonar (evidencia A). Adems, puede reducir el nmero de exacerbaciones (evidencia A). Los resultados del estudio UPLIFT (ensayo clnico contra placebo de 4 aos de duracin) conrman que el tiotropio, en pacientes afectados por EPOC en estadio II de GOLD, aumenta la funcin pulmonar, mejora la calidad de vida, disminuye las exacerbaciones y mejora la supervivencia de manera signicativa y mantenida en el tiempo y con un excelente perl de seguridad15,16. En pacientes con EPOC moderada-grave, el uso de corticoides inhalados reduce el uso de exacerbaciones y mejora la calidad de vida (evidencia A). Cuando van asociados a beta-2-agonistas de accin prolongada tienen un efecto clnico an mayor sobre la funcin pulmonar y las exacerbaciones (evidencia A), con un efecto favorable sobre la supervivencia (evidencia C)5. Las metilxantinas producen una escasa mejora clnica y espiromtrica en la exacerbacin de la EPOC, en tanto que los efectos adversos estn

signicativamente aumentados, por lo que se deberan relegar a frmacos de segunda lnea. La teolina puede aadirse al tratamiento en los pacientes sintomticos con tratamiento ptimo o en aquellos en que sea preciso utilizar la va oral (evidencia D)17. El tratamiento con agentes mucolticos se asocia con una pequea reduccin en el nmero de exacerbaciones y con una mayor disminucin en el nmero de das de enfermedad, pudindose valorar en pacientes con expectoracin habitual y/o exacerbaciones frecuentes (evidencia B)18. El soporte nutricional en la EPOC estable no tiene efecto signicativo en las medidas antropomtricas, la funcin pulmonar o la capacidad de ejercicio19 (evidencia A). La rehabilitacin respiratoria en personas con EPOC y bronquiectasias mejora la disnea, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida (evidencia A). Debe recomendarse la rehabilitacin respiratoria a todo paciente con EPOC que, tras tratamiento, siga presentando limitacin de sus actividades por la disnea (evidencia A)9. No existe evidencia actual para la recomendacin de antitusivos, antileucotrienos y antibiticos prolcticos5.

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Pitos y fatiga de repeticin: asma


M. E. Castelao Naval, S. de las Heras Loa, M. J. Busto Martnez

CONTEXTO La fatiga y la autoescucha de pitos merecen un adecuado abordaje, ya que las patologas que los originan son, a menudo, enfermedades crnicas. De ellas, el asma es la ms frecuente. La prevalencia mundial del asma vara segn las zonas del 6 al 15%. En los ltimos aos est aumentando en muchos pases, especialmente durante la edad peditrica. La introduccin de nuevos frmacos con mejores sistemas de administracin ha llevado a una continua revisin de las pautas de tratamiento. El concepto de autocontrol de la enfermedad y la educacin del paciente se han incorporado en la prctica totalidad de guas teraputicas del asma. APROXIMACIN DIAGNSTICA INICIAL Los datos de la historia clnica y una minuciosa exploracin fsica orientarn el diagnstico diferencial de los sntomas de disnea y pitos audibles. El asma se relaciona con antecedentes de atopia, rinitis alrgica, tos de predominio nocturno y desencadenantes como la exposicin a alergenos o el ejercicio fsico. En la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) se acompaa de tos con expectoracin, tabaquismo o disnea progresiva de esfuerzo. En todo paciente con sospecha de asma debe realizarse una espirometra. La relacin entre el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) y la capacidad vital forzada (FVC) es la variable ms sensible para determinar un patrn obstructivo, mientras que el FEV1 lo es para valorar el grado de obstruccin. El medidor de pico-ujo resulta muy til en la atencin primaria. El asma se clasica en cuatro estadios segn la frecuencia e intensidad de los sntomas y los valores de las pruebas de funcin respiratoria: intermitente, leve persistente, moderado persistente y grave persistente. MANEJO CLNICO El tratamiento debe dirigirse a conseguir el control del paciente asmtico y prevenir las reagudizaciones. El tratamiento farmacolgico se divide en cinco escalones (steps) y se aumentar o disminuir en funcin del grado de control conseguido. Con sntomas aislados (step 1), el asma se trata con terbutalina o salbutamol a demanda. Si no es suciente, (step 2) se aade un corticoide inhalado en dosis bajas (menos de 500 g/da). Si no se controla (step 3), se debe combinar un beta-2-agonista de accin prolongada (salmeterol o formoterol) con un corticoide inhalado en dosis bajas. En el siguiente escaln (step 4), se sube la dosis de esta combinacin del corticoide inhalado a ms de 500 g/ da. Los antagonistas de los receptores de los leucotrienos (montelukast y zarlukast) se pueden usar como alternativa en estos escalones. En el step 5 se aade un corticoide por va oral al tratamiento combinado de salmeterol o formoterol con un corticoide inhalado en dosis altas. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA La educacin sanitaria resulta beneciosa para un mejor control del asma. La utilizacin a demanda de los beta-2-agonistas inhalados de accin corta es tan ecaz como su uso regular (evidencia A). Los corticoides inhalados son los frmacos ms efectivos en el tratamiento de mantenimiento del asma (evidencia A). Si con ellos el grado de control es inadecuado, deben aadirse beta-2-agonistas de accin prolongada, ya que esta adicin se ha mostrado beneciosa. Los antagonistas de los receptores de los leucotrienos no se han mostrado tan ecaces como los corticoides inhalados en el control del asma.

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Captulo 12. Pitos y fatiga de repeticin: asma

Agregar antagonistas de los receptores de los leucotrienos es probablemente benecioso con respecto a la ausencia de tratamiento, pero no existe evidencia clara de benecio con respecto al tratamiento con corticoides inhalados. El uso de terapia combinada en un solo dispositivo mejora el cumplimiento (evidencia B) y sirve tanto de mantenimiento como de rescate (evidencia A). Aadir bromuro de ipratropio al salbutamol inhalado en la crisis asmtica grave resulta benecioso (evidencia B).

Denicin
La fatiga o disnea es la sensacin subjetiva de falta de aire, generalmente unida a la percepcin de excesivo trabajo respiratorio. La autoescucha de pitos o sibilancias est originada por ruidos pulmonares anmalos debidos a una obstruccin parcial de la luz de los bronquios nos, y sucede con ms frecuencia en decbito y durante la espiracin1.

ga, factores desencadenantes de las crisis (alergenos, cido acetilsaliclico, infecciones vricas de vas respiratorias altas), tos seca, rinitis y poliposis nasal. EPOC: antecedentes de tabaquismo, criterios clnicos de bronquitis crnica, disnea de esfuerzo, cambios en la expectoracin, roncus en la auscultacin. Bronquitis aguda: prdromos de proceso infeccioso de vas respiratorias. Insuciencia cardaca congestiva: antecedentes de hipertensin arterial, enfermedad coronaria u otra cardiopata, y presencia de crepitantes en la auscultacin. Otras causas de tos crnica (tos de ms de un mes de evolucin) son la laringitis, la enfermedad por reujo gastroesofgico, la rinorrea con goteo nasal posterior, la disfuncin de cuerdas vocales y el cncer de pulmn (vese el captulo 7, dedicado a la tos). El asma es una enfermedad inamatoria crnica de la va area que en individuos susceptibles y ante determinados estmulos produce una obstruccin de la luz bronquial, de intensidad variable y reversible de forma espontnea o con tratamiento. Clnicamente puede cursar con disnea, sibilancias, tos y opresin torcica. La espirometra debe realizarse de manera sistemtica en todo paciente con sospecha clnica de asma. El FEV1 es el mejor parmetro para valorar el grado de obstruccin. La medicin del ujo espiratorio mximo (FEM) mediante el medidor de pico-ujo es una tcnica til y accesible. Su accesibilidad la convierte en una buena herramienta para el seguimiento del asma y para valorar la respuesta al tratamiento. Su disminucin indica obstruccin y su variabilidad proporciona datos sobre cmo se alcanza el control y sobre su estabilidad2 (evidencia B). Se considera signicativa cuando existe una variabilidad del 20%, es decir, la oscilacin entre los valores obtenidos del FEM por parte del paciente a lo largo del da.

Preguntas clave
Desde cundo le ocurre? Cul es la frecuencia de aparicin de los sntomas? Predominan por la noche o en decbito? Qu tratamientos ha seguido y cul ha sido la respuesta? Existen antecedentes de atopia o rinitis alrgica? Tiene hbitos txicos? Sufre alguna exposicin laboral? Qu estmulos desencadenan las crisis?

Exploracin dirigida
Es fundamental la auscultacin pulmonar, buscando la presencia de sibilancias u otros ruidos respiratorios. El silencio auscultatorio durante una crisis es signo de gravedad. Se debe realizar una valoracin del trabajo respiratorio y una exploracin cardiolgica, as como una inspeccin de las vas respiratorias superiores y la esfera otorrinolaringolgica para hacer una adecuada evaluacin del paciente.

Aproximacin diagnstica inicial


En un paciente con disnea y sibilancias la aproximacin inicial debe ir dirigida a establecer un correcto diagnstico diferencial. Las causas ms frecuentes son las siguientes1,2: Asma bronquial: asociada frecuentemente a atopia, predominio nocturno de la sintomatolo-

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Captulo 12. Pitos y fatiga de repeticin: asma

La radiografa de trax se realiza en el estudio inicial del paciente asmtico. El asma se clasica, segn el nivel de gravedad, en cuatro estadios, en funcin de la frecuencia de aparicin de los sntomas, la limitacin del ujo areo y la variabilidad del FEM. Estos cuatro niveles (intermitente, leve persistente, moderado persistente y grave persistente) se exponen en la tabla 1. Sin embargo, en el manejo clnico prctico, las decisiones teraputicas deben basarse e ir encaminadas a mantener al paciente con un buen control del asma3,4. Se entiende por control del asma el balance nal resultante de la respuesta de la enfermedad al tratamiento. El grado de control se determina mediante pruebas de funcin pulmonar

(FEV1, FEM) y cuestionarios validados y estandarizados de los sntomas asmticos5. En la tabla 2 se muestran los niveles de control del asma.

Manejo clnico
El objetivo del tratamiento del asma es mantener al paciente clnicamente controlado y prevenir la aparicin de exacerbaciones o crisis asmticas. Para ello, adems del tratamiento farmacolgico, es necesaria la implicacin activa del paciente en el autocontrol de su enfermedad mediante una adecuada educacin sanitaria. Hay que adiestrar al paciente en el reconocimiento de sntomas de forma precoz y en la adquisicin de habilidades para ajustarse la medicacin segn unas pautas claras

Tabla 1. Niveles de gravedad del asma, segn los sntomas antes del tratamiento3 Nivel Intermitente Sntomas <1 vez/semana <2 noches/mes Asintomtico entre crisis >1 vez/semana, no-diarios >2 noches/mes, no-semanales Pueden afectar a la actividad normal Diarios > 1 noche/semana Afectan a la actividad normal Continuos Casi todas las noches Actividad diaria muy limitada Crisis frecuentes Funcin pulmonar Normal FEM >80% Variabilidad <20% Normal FEM >80% del terico Variabilidad 20-30% FEM 60-80% del terico Variabilidad >30% FEM <60% del terico Variabilidad >30%

Leve persistente

Moderado persistente

Grave persistente

FEM: ujo espiratorio mximo. Tabla 2. Niveles de control del asma3 Controlado Sntomas diarios Limitacin de las actividades Sntomas nocturnos/despertares Necesidad de tratamiento de rescate Funcin pulmonar (FEM o FEV1) Exacerbaciones Ninguno (2 o menos por semana) Ninguno Ninguno Ninguno (2 o menos por semana) Normal Ninguna Parcialmente controlado Ms de 2 por semana Alguna Alguno Ms de 2 por semana <80% del predicho, o mejor valor personal 1 o ms por ao 3 o ms signos de asma parcialmente controlado presentes en cualquier semana No-controlado

1 en cualquier semana

FEM: ujo espiratorio mximo; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo.

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Captulo 12. Pitos y fatiga de repeticin: asma

de actuacin6 (evidencia A). Esta educacin debe hacerse de forma continua en todas las visitas de seguimiento. El tratamiento farmacolgico se administra en funcin del grado de control y de gravedad, empleando el menor nmero de frmacos y en la dosis mnima ecaz3,4. Se divide en cinco escalones teraputicos (steps) y se aumentar o disminuir en funcin de los sntomas que presente el paciente3,5 (tabla 3). Step 1. En el primer escaln (step 1) los sntomas aparecen de forma ocasional, menos de 2 das a la semana, con episodios nocturnos aislados de corta duracin, y entre los episodios el paciente permanece asintomtico y con una funcin pulmonar normal. El tratamiento de eleccin en este primer escaln son los beta-2-agonistas de accin corta (terbutalina, salbutamol) a demanda3,7,8 (evidencia A). En los casos de asma inducido por ejercicio, se recomienda el uso de estos frmacos previamente a la realizacin de la actividad fsica3. Step 2. En el siguiente escaln teraputico (step 2), los corticoides inhalados (tabla 4) de forma regular en dosis bajas (menos de 500 g/ da de beclometasona o dosis equivalentes de budesonida o uticasona) son los ms efectivos para conseguir un buen control del asma y prevenir las exacerbaciones3,4 (evidencia A). Como alternativa, el montelukast o el zarlukast (antagonistas de los receptores de los leucotrienos) pueden aportar benecios, sobre todo en nios,

aunque son menos efectivos que los corticoides inhalados9 (evidencia A). Step 3. Si no se controla adecuadamente, se sube un escaln (step 3), en el que se combina un beta2-agonista de accin prolongada (salmeterol, formoterol) con un corticoide inhalado en dosis bajas (evidencia A). Los beta-2-agonistas de accin prolongada no deben usarse sin corticoides inhalados4. Si la combinacin se usa en un solo dispositivo, mejora el cumplimiento5,10 (evidencia B). El formoterol tiene un inicio de accin rpido, slo o combinado con el corticoide, y se ha mostrado tan ecaz como el salbutamol o la terbutalina en el tratamiento de las reagudizaciones4. De modo que, si se elige esta combinacin en un dispositivo, ste puede ser usado como terapia de mantenimiento y de rescate11 (terapia SMART) (evidencia A). Como alternativa, se puede utilizar un corticoide inhalado en dosis medias/altas (ms de 500 g/da de beclometasona o dosis equivalentes de budesonida o uticasona) o la combinacin de un corticoide en dosis bajas con antagonistas de los receptores de los leucotrienos, aunque esta pauta es menos efectiva12,13. Step 4. Si el control es insuciente (step 4), se debe administrar un corticoide inhalado en dosis altas en combinacin con un beta-2-agonista de accin prolongada. Como alternativa, se pueden aadir a esta combinacin los antagonistas de los receptores de los leucotrienos o la teolina4 (evidencia D).

Tabla 3. Manejo clnico del tratamiento farmacolgico en funcin del grado de control del asma3,4,5. Educacin sanitaria para conseguir y mantener un control adecuado Step 1 Step 2 Step 3 Aadir salbutamol o terbutalina a demanda Elegir uno 1 eleccin: dosis baja de corticoide inhalado + salmeterol/ formoterol Dosis media/alta de corticoide inhalado Dosis baja de corticoide inhalado + montelukast/ zarlukast Step 4 Aadir salbutamol o terbutalina a demanda Aadir uno o ms 1 eleccin: Dosis media/alta de corticoide inhalado + salmeterol/formoterol + Montelukast/ zarlukast + Teolina Step 5 Aadir salbutamol o terbutalina a demanda Aadir uno o ambos Step 4 + Corticoide oral Salbutamol / terbutalina Aadir salbutamol o a demanda terbutalina a demanda Elegir uno 1 eleccin: corticoide inhalado en dosis baja Montelukast/zarlukast

+ Bloqueador de la inmunoglobulina E

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Captulo 12. Pitos y fatiga de repeticin: asma

Step 5. En el ltimo escaln teraputico (step 5) se aadir un corticoide por va oral a la terapia de mantenimiento con un corticoide inhalado en dosis altas combinado con un beta-2-agonistas de accin prolongada ms un antagonista de los receptores de los leucotrienos o la teolina3. Los corticoides orales deben usarse en la dosis mnima ecaz para conseguir el control del asma. En tratamientos crnicos se tendrn en cuenta los efectos secundarios. Los corticoides inhalados en dosis altas son los frmacos ms efectivos para disminuir la necesidad de corticoides orales4 (evidencia A). En todos los niveles, se aadirn, a demanda del paciente, los beta-2-agonistas de accin corta como medicacin de rescate. En el asma leve o intermitente, parece que el uso a demanda de corticoides inhalados puede proporcionar cierta accin controladora14 (evidencia B). Existen una serie de medidas no-farmacolgicas en el control del asma, como son los tratamientos de medicina alternativa y complementaria: La cafena, debido a su relacin qumica con la teolina, se ha estudiado y parece que en dosis bajas puede causar alguna mejora de la funcin pulmonar por un perodo de hasta 4 horas15. El papel de la dieta rica en caloras se ha relacionado con el asma debido a un aumento de la prevalencia en los ltimos aos tanto del asma como de la obesidad. Aunque una dieta hipocalrica en los programas de prdida de peso puede beneciar a determinados tipos de pacientes, no se ha establecido an la repercusin de una menor ingesta calrica sobre el asma en la poblacin general16. Igualmente, no se puede armar que la reduccin de sal en la dieta tenga algn efecto sobre el asma17. La homeopata es una de las formas ms difundidas de medicina complementaria, pero actual-

mente no existen sucientes pruebas para determinar si ayuda o no a mejorar el asma18. La acupuntura se est utilizando cada vez ms a nivel internacional. No hay sucientes datos para demostrar su benecio en el asma; se necesitan ms estudios que tengan en cuenta la complejidad y las distintas tcnicas de acupuntura19. El uso de ionizadores de aire en el domicilio no puede recomendarse para el control de sntomas en pacientes con asma crnica20. En caso de reagudizacin o crisis asmtica se debe hacer una evaluacin inicial de la gravedad (tabla 5) para administrar el tratamiento adecuado y posteriormente es imprescindible una evaluacin dinmica de la respuesta teraputica, que se realizar mediante mediciones repetidas del FEV1 o el FEM. Los cambios ocurridos de forma precoz en los primeros 30 minutos constituyen un factor predictivo de la evolucin de la crisis5 (evidencia B). El algoritmo de la gura 1 indica el protocolo de actuacin ante una crisis asmtica y las distintas pautas de tratamiento dependiendo de la gravedad de la crisis.

Seguimiento y precauciones
Una vez controlado el asma, se recomienda seguir la terapia durante al menos 3 meses antes de ir reduciendo de forma gradual el tratamiento, con el n de pautar la mnima medicacin necesaria para el buen control de la enfermedad. As, se reducen los efectos adversos y se mejora la adherencia al tratamiento por parte del paciente. En pautas combinadas se recomienda comenzar reduciendo la dosis del corticoide inhalado a la mitad y posteriormente, si se mantiene estable durante 3 meses, reducir igualmente la dosis del agonista beta-2-adrenrgico3 (evidencia B). Si la combinacin es en un dispositivo se puede reducir la dosis mediante la administracin una sola vez al da.

Tabla 4. Dosis equipotenciales de corticoides inhalados5 Frmaco Beclometasona Budesonida Fluticasona Flunisolida Triamcinolona Dosis bajas (g/da) 200-500 200-400 100-250 500-1.000 400-1.000 Dosis medias (g/da) 500-1.000 400-800 250-500 1.000-2.000 1.000-2.000 Dosis altas (g/da) >1.000 >800 >500 >2.000 >2.000

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Captulo 12. Pitos y fatiga de repeticin: asma

Se debe revisar la situacin clnica del paciente cada 3 meses, adecuando as el tratamiento de forma escalonada al nivel de gravedad de su asma. La educacin del paciente asmtico es un aspecto importante para conseguir el buen control de la enfermedad. Los objetivos concretos de la educacin del paciente son, entre otros: conocer los frmacos habituales y su correcta forma de administracin, distinguir entre medicacin de rescate y preventiva, evitar los desencadenantes del asma, saber realizar el FEM e interpretar sus valores, reconocer sntomas de la crisis asmtica y saber tomar las medidas iniciales, y saber cundo y dnde debe solicitar atencin mdica. Toda esta informacin se debe facilitar al paciente por escrito y constituye el plan de accin. Los programas educativos estructurados e individualizados mejoran el cumplimiento teraputico5 (evidencia A). El plan de accin establecido se revisar siempre en cada visita y tras las exacerbaciones o ingresos hospitalarios.

conocimiento de sntomas de forma precoz y en la adquisicin de habilidades para ajustarse la medicacin segn unas claras pautas de actuacin6,21 (evidencia A). En el tratamiento crnico, los corticoides inhalados son los frmacos ms efectivos3,4 (evidencia A). En pacientes no-controlados con corticoides inhalados de forma regular, agregar un beta-2-agonista de accin prolongada aporta mayores benecios para prevenir exacerbaciones y mejorar la funcin pulmonar que el uso adicional de los antagonistas de los receptores de los leucotrienos22. La adicin de antagonistas de los receptores de los leucotrienos a los corticoides inhalados produce una mejora moderada de la funcin pulmonar, aunque esta combinacin parece equivalente a aumentar la dosis del corticoide22. En el asma intermitente, el uso de salbutamol o terbutalina a demanda es de eleccin3,5 (evidencia A), siendo esta pauta tan ecaz como su administracin de forma regular7,8. En el asma leve, los corticoides inhalados a demanda pueden proporcionar cierta accin controladora de la enfermedad14 (evidencia B). Los antagonistas de los receptores de los leucotrienos son menos efectivos que los corticoides inhalados9 (evidencia A). La terapia combinada de salmeterol o formote-

Medicina basada en la evidencia


La implicacin del paciente en el autocontrol de su enfermedad mediante una adecuada educacin sanitaria es una herramienta teraputica necesaria. Se debe adiestrar al paciente en el re-

Tabla 5. Medidas utilizadas para la evaluacin de la crisis asmtica3,5 Medida Disnea Conversacin Frecuencia respiratoria Frecuencia cardaca Tiraje alto Sibilancias Nivel de conciencia FEV1 o FEM Saturacin O2 Pa O2 (mmHg) Pa CO2 (mmHg) Leve Prrafos Aumentada <100 lpm Ausente Presentes Normal >70% >95% Normal <40 Crisis leve Crisis moderada/grave Moderada/intensa Frases/palabras >20-30 rpm >100-120 lpm Presente Presentes Normal 50-70% 90-95% 60-80 >40 <90% <60 >45 Bradipnea <15 rpm Bradicardia Movimiento paradjico o descoordinacin toracoabdominal Silencio auscultatorio Disminuida Parada respiratoria inminente Muy intensa

FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FEM: ujo espiratorio mximo; lpm: latidos por minuto; rpm: respiraciones por minuto.

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Captulo 12. Pitos y fatiga de repeticin: asma

Figura 1. Algoritmo de manejo diagnstico y teraputico de la crisis asmtica3,5 Evaluacin inicial de gravedad (ESTTICA) Anamnesis, exploracin, FEV1 o FEM Crisis leve FEM o FEV1 >70% Crisis moderada/grave FEM o FEV1<70% Oxgeno <40% si Sat O2 <92% Salbutamol + ipratropio 4 pulsaciones o 500 g nebulizado cada 10-15 minutos Prednisolona i.v. o prednisona 20-40 mg v.o. Fluticasona 2 pulsaciones cada10-15 minutos o budesonida 400 g nebulizado cada 15 minutos (pacientes con mala respuesta) Oxgeno Salbutamol + ipratropio 10-20 pulsaciones/minuto Considerar ventilacin no-invasiva o intubacin orotraqueal Parada respiratoria inminente

Salbutamol 2,5 mg nebulizado cada 20 minutos o 4 pulsaciones

Ingreso en la UCI Evaluacin de la respuesta al tratamiento (DINMICA) FEV1 o FEM cada 30 minutos, Sat O2, sntomas Buena respuesta (1-3 horas) FEV1 o FEM >60% estable Asintomtico Alta Prednisona v.o. 40-60 mg, 7-10 das Corticoides inhalados + beta-2-agonistas de accin prolongada y de rescate Plan de accin escrito Concertar cita de control Mala respuesta (1-3 horas) FEV1 o FEM <60% inestable Sintomtico Hospitalizacin Oxgeno <40% si Sat O2 <92% Salbutamol 2,5 mg + ipratropio 0,5 mg nebulizado cada 4-6 horas Prednisolona i.v. o prednisona 20-40 mg v.o. cada 12 horas

FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FEM: ujo espiratorio mximo; i.v.: intravenoso; v.o.: va oral.

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Captulo 12. Pitos y fatiga de repeticin: asma

rol con un corticoide en un solo dispositivo mejora el cumplimiento5,10 (evidencia B). Si se opta por el formoterol, la combinacin puede usarse tanto para el tratamiento de mantenimiento como de rescate11 (terapia SMART) (evidencia A). En la crisis asmtica (gura 1), es de eleccin el salbutamol nebulizado con oxgeno4 (evidencia A). En crisis graves, la administracin continua de salbutamol mejora la funcin pulmonar y reduce la hospitalizacin frente a su administracin intermitente, y parece seguro y bien tolerado23. No est claro si los corticoides inhalados solos en las crisis asmticas son tan efectivos como los corticoides sistmicos; hacen falta ms estudios para determinar si los corticoides inhalados aportan benecios cuando se aaden a los sistmicos24. La adicin de bromuro de ipratropio al salbutamol en crisis graves disminuye los ingresos hospitalarios y mejora la funcin pulmonar con respecto al salbutamol solo4,25 (evidencia B). El sulfato de magnesio parenteral en dosis nica es seguro y puede mejorar la funcin pulmonar en pacientes con crisis asmtica grave4 (evidencia B). En la prevencin de recadas despus de una exacerbacin aguda, es efectiva una pauta corta de corticoides orales, disminuyendo las recadas y el uso de beta-2-agonistas, sin un aumento claro de los efectos secundarios26.

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Captulo 12. Pitos y fatiga de repeticin: asma

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Captulo 13

Dolor torcico
J. Turrientes Garca-Rojo, P. Prez Elas

CONTEXTO El abordaje diagnstico del dolor torcico resulta un desafo por varios motivos: 1) muchos de los rganos en los que se origina el dolor comparten una inervacin metamrica desde su origen embrionario, de ah que rganos distintos puedan causar molestias de caractersticas y localizacin parecidas; 2) dicho dolor puede ser causado por una enfermedad benigna (lesin osteomuscular) o potencialmente mortal (infarto agudo de miocardio [IAM]); 3) existe poca relacin entre su intensidad y la gravedad de la causa, y 4) la exploracin fsica y las pruebas complementarias no son denitivas para determinar su origen, por lo que sigue siendo fundamental, an hoy, una buena historia clnica. APROXIMACIN DIAGNSTICA INICIAL Ante todo dolor torcico, lo principal y ms difcil es excluir una causa potencialmente mortal, y para conseguir se debe recurrir a 3 pilares: historia clnica, exploracin fsica y pruebas diagnsticas accesibles en la atencin primaria, como el electrocardiograma (ECG) y la radiografa de trax. MANEJO CLNICO El mdico, una vez llegado a un diagnstico de certeza o sospecha, debe saber estudiar y tratar las causas benignas y derivar las potencialmente mortales al segundo nivel. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA No se dispone de ningn ensayo clnico o metaanlisis que evale el diagnstico diferencial en su conjunto. Sin embargo, en las revisiones encontradas, la opinin de los expertos es siempre la misma: hoy da la historia clnica por s sola es la pieza de informacin ms importante en la evaluacin del dolor torcico. La cualidad, la localizacin y los factores que modican el dolor torcico son muy importantes para establecer su correcto diagnstico.

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Captulo 13. Dolor torcico

Denicin
Dolor torcico es toda molestia que se sita en la regin anatmica comprendida entre la base del cuello, la raz de los miembros superiores y el diafragma. No obstante, se debe tener en cuenta que la primera manifestacin de dolor de una vscera torcica puede ser una irradiacin en cuello, mandbula, miembros superiores o zona alta del abdomen, y que dolores de vsceras abdominales pueden situarse inicialmente en el trax1,2,3 (tabla 1).

Tabla 1. Causas de dolor torcico Cardiovasculares (16%) Cardiopata isqumica Angor estable Angor inestable Infarto agudo de miocardio Pericarditis Estenosis artica Miocardiopata hipertrca Diseccin artica Prolapso de vlvula mitral Pulmonares (5%) Pleuritis Neumona Neumotrax Tromboembolismo pulmonar Hipertensin pulmonar Otras: tumores pulmonares, mediastnicos y pleurales Gastrointestinales (19%) Enfermedad por reujo gastroesofgico Espasmo esofgico difuso Desgarro esofgico (sndrome de Mallory-Weiss) Ulcus pptico Enfermedad biliar (clico biliar y colecistitis) Pancreatitis Musculoesquelticas (36%) + Piel Costocondritis (sndrome de Tietze) Cervicoartrosis, enfermedad discal cervical y dorsal Hombro doloroso Sndrome de escaleno Fase preeruptiva del herpes-zoster Emocionales (8%) Ansiedad, crisis de pnico Depresin Sndrome de hiperventilacin Otras (16%) Tumores de mama y pared torcica Nota: Los porcentajes referidos resultan del estudio realizado por Klinkman y colaboradores7 en atencin primaria, evaluando durante un ao las consultas por dolor torcico.

Preguntas clave
Cules son las caractersticas del dolor? (Cualidad, localizacin e irradiacin, relacin temporal y duracin, desencadenantes y agravantes, factores que lo alivian y sntomas acompaantes.) Qu antecedentes personales presenta? (Fundamentalmente: edad, sexo y factores de riesgo cardiovascular: hipertensin arterial, tabaco, hipercolesterolemia, diabetes mellitus y arteriosclerosis perifrica.) Qu antecedentes familiares tiene de enfermedad cardiovascular precoz? (Familiares de primer grado varones menores de 55 aos y mujeres menores de 65 aos.)

Aproximacin diagnstica inicial


En un principio, sta debe ir dirigida a descartar todas aquellas causas potencialmente mortales. Para ello, se recurrir a una historia clnica y exploracin fsica bien enfocadas4,5, seguidas de un ECG. Historia clnica Ir encaminada a conocer: Las caractersticas del dolor (cualidad, localizacin e irradiacin, relacin temporal y duracin, desencadenantes y agravantes, y factores que lo alivian), sntomas y signos acompaantes. Esto llevar a poder relacionar dichas molestias con un perl caracterstico de dolor torcico (tabla 2). Los antecedentes personales: edad, sexo y factores de riesgo cardiovascular. Los antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz.

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Captulo 13. Dolor torcico

Tabla 2. Diagnstico diferencial de dolor torcico (modicado de la referencia 9) Perl Angor tpico Cualidad Opresin, peso, tirantez, ardor Localizacin e irradiacin Duracin Desencadenantes Ejercicio fsico Estrs emocional Digestin Fro Si aparece en reposo, angor inestable Ejercicio Estrs Reposo Respiracin (inspiracin profunda) Estornudo Tos Ciertas posturas Alivio Notas

Retroesternal Comienzo y nal (rea de la gradual corbata) Se suele irradiar 5-15 minutos a cuello, maxilar inferior, hombros y brazos y epigastrio Idnticas >30 minutos

Suspensin de Las molestias torcicas pueden acompaarse de cortejo vegetativo la actividad desencade- En la exploracin se puede encontrar nante 4 R o soplo de regurgitacin mitral durante la fase de dolor Nitroglicerina sublingual Es importante recordar que el dolor torcico de la EA y la MCH es indistinguible de un angor tpico, salvo por los hallazgos auscultatorios No cede con el Se suele acompaar de cortejo reposo ni con vegetativo, arritmias o signos de la nitrogliceri- insuciencia cardaca na sublingual Maniobras que disminuyen los movimientos respiratorios (el paciente se acuesta sobre el lado afectado para inmovilizarlo) Implica diferenciar varias causas: neumona, traqueobronquitis, pleuritis, TEP, neumotrax y neoplasias

IAM

Idntico al angor, salvo que suele ser ms intenso Dolor punzante, transxiante, relacionado con la tos y la respiracin

Pleurtico

Normalmente bien localizado en una regin concreta del trax o la espalda

Variable pero de mayor duracin que el isqumico

Pericrdico

Dolor agudo, episdico y recurrente o persistente Puede presentar un componente pleurtico (ms frecuente) y/o componente anginoso

De horas a Precordial o das hemitrax izquierdo La irradiacin puede variar segn la zona de pericardio afectada: Inferior: hombro o cuello Lateral: zona anterior del trax Superior: abdomen o espalda

Decbito

Posicin del En la auscultacin se puede or un paciente de roce pericrdico pie o inclinado hacia delante

IAM: infarto agudo de miocardio; EA: estenosis artica; MCH: miocardiopata hipertrca; TEP: tromboembolismo pulmonar.

(contina)

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Captulo 13. Dolor torcico

Tabla 2. Diagnstico diferencial de dolor torcico (modicado de la referencia 9) (cont.) Perl Esofgico Cualidad Localizacin e irradiacin Duracin De minutos a 1 hora De 10 a 60 minutos (ERGE) De 2 a 30 minutos (EED) Desencadenantes Ingesta de alimentos Decbito (ERGE) Ingesta de bebidas fras (EED) Alivio Algunos alimentos alcalinos como la leche y anticidos (ERGE) Nitritos (EED) Notas ERGE: se puede acompaar de pirosis y odinofagia EED: puede simular una angina de pecho

Subesternal o Ardor o epigstrico quemazn (ERGE) y (ERGE) retroesterOpresin, nal (EED) tirantez o sensacin de Se puede irradiar a ocupacin brazo y (EED) cuello Puede simular un dolor isqumico Dolor de inicio muy brusco, transxiante, con cortejo vegetativo Parte anterior del trax Irradiado con frecuencia hacia la espalda

Diseccin artica

Continuo Ninguno desde su inicio

No cede con ninguna maniobra, ni con nitritos

Se suele asociar a hipertensin arterial de larga evolucin o sndromes del tejido conjuntivo (sndrome de Marfan) En la exploracin se puede encontrar soplo de insuciencia artica, ausencia de pulsos perifricos, roce pericrdico o signo de sospecha de taponamiento pericrdico Buscar factores de riesgo de TEP: trombosis venosa profunda, intervenciones quirrgicas recientes (pelvis menor), traumatismos en extremidades inferiores, reposo prolongado en cama y toma de anticonceptivos Buscar sntomas acompaantes: disnea, taquipnea, taquicardia, tos con o sin expectoracin hemoptoica e hipotensin

TEP

Perl pleurtico (TEP menor) o anginoso u opresivo (TEP masivo y central)

Depender de la localizacin y del tamao de la embolia

De inicio brusco Duracin de minutos a horas

Mecnico u Punzante osteomuscular o sordo y profundo

Variable segn Variable la causa

Agravamiento con los movimientos Aparicin o aumento con la palpacin de la zona dolorosa

Reposo Analgsicos Calor local Tiempo (el paciente se acuesta sobre el lado contralateral al dolor)

Buscar traumas previos, lesiones osteoarticulares asociadas, y descartar patologa condroesternal

ERGE: enfermedad por reujo gastroesofgico; EED: espasmo esofgico difuso; TEP: tromboembolismo pulmonar.

(contina)

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Captulo 13. Dolor torcico

Tabla 2. Diagnstico diferencial de dolor torcico (modicado de la referencia 9) (cont.) Perl Psicolgico Cualidad Localizacin e irradiacin Duracin De minutos a horas e incluso das, con recurrencias Desencadenantes Aumento con la ansiedad pero no con el esfuerzo Alivio Reposo Tiempo Notas Si se acompaa de sndrome de hiperventilacin, se puede encontrar disnea, parestesias en manos e incluso lipotimia Buscar antecedentes de ansiedad o depresin

Variable Mal denido, (subesternal o sordo y persistente, inframamario) con perodos de exacerbacin intensa que dura segundos Puede ser descrito como opresivo

De esta manera se podr tener una sospecha diagnstica que posteriormente se conrmar o no con la exploracin clnica y las pruebas complementarias. Exploracin fsica Valoracin de la tensin arterial, la frecuencia cardaca y respiratoria, la temperatura, el pulso y el estado general del paciente. Auscultacin cardaca: valorar del ritmo y descartar la existencia de ritmo de galope (3 R y/o 4 R), soplos sistlicos y diastlicos y roce pericrdico. Auscultacin pulmonar: objetivar la presencia de murmullo vesicular y descartar ruidos anmalos y roce pleural. Inspeccin del cuello y auscultacin carotdea. Palpacin de pulsos perifricos y bsqueda de signos de trombosis venosa profunda en extremidades inferiores. Palpacin abdominal. ECG Es una prueba complementaria muy til para la ayuda del diagnstico diferencial del dolor torcico, sobre todo cuando se sospecha una causa isqumica, por lo que es muy til disponer de un ECG previo. Si se sospecha una causa isqumica cardaca (clnica y exploracin compatible), constituyen signos de alto valor diagnstico encontrar un

segmento S-T elevado (> o = 1 mm) u ondas Q que no existan previamente (patrn de IAM). Tambin ayuda en el diagnstico el descenso del segmento S-T u ondas T invertidas no-existentes previamente (patrn isqumico). Hay que tener en cuenta que, ante la sospecha de dolor isqumico, se puede encontrar un ECG normal, e incluso en fases iniciales del proceso hallar nicamente ondas T altas y picudas que pueden pasar inadvertidas para el observador. Por tanto, siempre se debe valorar hacer un ECG cuando exista o no dolor y en diferentes momentos del estudio diagnstico. Si se sospecha pericarditis, se pueden observar bajos voltajes o elevacin del segmento S-T de forma ms global en todo el ECG (con una evolucin no-tpica de isquemia); el cambio ms precoz es, generalmente, un descenso del P-R. Si se sospecha tromboembolismo pulmonar (TEP), hay signos especcos pero poco frecuentes, como son la sobrecarga aguda del ventrculo derecho, el bloqueo de la rama derecha o el signo de McGinn-White (patrn SI, QIII, TIII); lo ms frecuente es encontrar una taquicardia sinusal. Para nalizar, hay que indicar que hay causas de dolor torcico de origen no-cardaco que se pueden acompaar de alteraciones inespeccas de la repolarizacin en el ECG, como es el caso de la colecistitis aguda y del paciente ansioso con hiperventilacin.

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Captulo 13. Dolor torcico

Radiografa de trax Se debe realizar ante todo dolor torcico de caractersticas pleurticas. Es muy til en el diagnstico de neumona, neumotrax (si se sospecha deber realizarse una placa en espiracin forzada), sndrome de la vena cava superior y diseccin artica (ensanchamiento mediastnico anormal) y poco til en el TEP, donde la radiografa suele ser normal. No se debe por ello dejar de valorar partes blandas, estructuras seas y silueta cardaca.

el dolor, se administrarn de 3 a 5 mg de morna intravenosa, excepto en los IAM diafragmticos o posteroinferiores, que cursan con bradiarritmias que pueden ser intensicadas por la morna. Adems, se administrar cido acetilsaliclico, de 200 a 300 mg por va oral. 1.2.2. Sospecha de angina de pecho inestable Se proceder como en el caso del IAM (vase el apartado 1.2.1). Una vez descartados procesos que amenacen de forma inminente la vida del paciente, se debe completar el estudio ambulatorio con una radiografa de trax y as poder llegar al diagnstico de otros procesos agudos no-vitales, como neumona (que segn factores de riesgo puede ser tratada ambulatoriamente) y pericarditis (que debe ser evaluada hospitalariamente con una analtica y un ecocardiograma). 2. Dolor torcico no-agudo En estos pacientes, su estudio se encaminar a descubrir la causa de su dolor y los sntomas acompaantes y a descartar las posibles complicaciones que se deriven. 2.1. Sospecha de cardiopata isqumica estable Se derivar con preferencia para la realizacin de una prueba de esfuerzo y un ecocardiograma. 2.2. Sospecha de enfermedad digestiva Se completar el estudio con pruebas radiolgicas con contraste o endoscopia. 2.3. En caso de proceso psquico Se realizarn un estudio y un tratamiento adecuado, y se valorar completarlo con psicoterapia. 2.4. En caso de proceso osteomuscular Se har una radiografa de la zona afectada y se aplicar el tratamiento ms adecuado segn la causa.

Manejo clnico
Ante un paciente con dolor torcico se debe diferenciar el dolor agudo (de inicio reciente y progresivo) del dolor no-agudo (recurrente y episdico, o crnico). Esto es til porque los dolores que pueden tener una evolucin fatal en minutos u horas, como en el caso de IAM, diseccin artica, neumotrax y sndrome de Mallory-Weiss, son recientes, agudos y progresivos, mientras que los restantes dolores torcicos tienen una presentacin ms variada2. 1. Dolor torcico agudo Primero hay que valorar el estado hemodinmico y la respiracin. 1.1. Paciente con alteracin hemodinmica y/o respiratoria Se aplicarn medidas de soporte vital y oxigenoterapia, se canalizar la va venosa y se pondrn en marcha los medios para un traslado urgente al hospital. 1.2. Paciente estable Se realizarn una historia clnica, una exploracin fsica dirigida y un ECG con el n de descartar algn proceso que amenace la vida del paciente (angor inestable, IAM, diseccin artica, TEP, taponamiento cardaco, rotura esofgica o neumotrax a tensin). En el caso de que cualquiera de las patologas anteriores fuera el diagnstico de presuncin, se deber actuar como en el caso de un paciente inestable hemodinmicamente. 1.2.1. Sospecha de infarto agudo de miocardio Se debe administrar un comprimido de nitroglicerina sublingual, que se repetir cuantas veces sea necesario siempre y cuando la presin arterial sistlica sea mayor de 90 mmHg. Si persiste

Seguimiento y precauciones
El seguimiento del paciente con dolor torcico, como es obvio, es diferente segn la causa, pero debe ir encaminado en todos los casos a prevenir las posibles complicaciones que se deriven de la evolucin de las diferentes patologas. El hecho de tener un diagnstico de dolor torcico no excluye que puedan existir otras causas

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Captulo 13. Dolor torcico

concomitantes. Por ello, el diagnstico de la causa del dolor torcico debe tener siempre en cuenta el perl de dolor torcico, los sntomas y signos asociados y las caractersticas personales de cada paciente (edad, sexo y factores de riesgo cardiovascular2).

Referencias bibliogrcas
1. Lee TH. Molestias retroesternales. En: A. S. Fauci, E. Braunwald, D. L. Kasper, y cols. Harrison. Principios de medicina interna, 17 ed. Nueva york. McGraw-Hill, 2009; 87-91. 2. Golman L. Dolor torcico. En: L. Golman, E. Braunwald. Cardiologa en atencin primaria, 1 ed. Harcourt, 1999; 84-97. 3. Jouriles NJ. Atypical Chest Pain. Emergency Medicine Clinics of North America 1998; 16 (4): 717-740. 4. Acedo Gutirrez MS, Ayuso Hernndez H, Daz Brasero AM. Dolor torcico. En: M. S. Acedo Gutirrez, A. Barrios Blando, R. Daz Simn, S. Orche Galindo, R. M. Sanz Garca. Manual de diagnstico y teraputica mdica, 4 ed. Madrid. MSD, 1998; 73-79. 5. Panju AA, Hemmelgarn BR, Guyatt GH, Simel DL. Is this patient having a myocardial infarction? JAMA 1998; 280 (14): 1.256-1.263. 6. Jones ID, Slovis CM. Emergency department evaluation of the chest pain patient. Emergency Medicine Clinics of North America 2001; 19 (2): 269-282. 7. Klinkman MS, Stevens D, Goreno DW. Episodes of care for chest pain: a preliminary report from Mirnet. Michigan Research Network. J Fam Pract 1994; 38: 345. 8. Christenson J, Innes G, Mcknight D, y cols. A clinical prediction rule for early discharge of patients with chest pain. Annals of Emergency Medicine 2006; vol. 47, n I. 9. Andreoli TE, Bennett JC, Carpenter CCJ, Plom F. Evaluation of the patient with cardiovascular disease. En: Cecil Essentials of Medicine, 4 ed. Filadela. W. B. Saunders, 1997; 11.

Medicina basada en la evidencia


ya se ha indicado en la introduccin la falta de ensayos clnicos y metaanlisis que evalen el diagnstico diferencial del dolor torcico en su conjunto y se sealaba la opinin de los expertos (evidencia D) sobre la importancia de la historia clnica a la hora de la aproximacin diagnstica3,5,6. La mayora de las revisiones encontradas se centran en el diagnstico diferencial del dolor por cardiopata isqumica (angor o IAM) de las dems causas de dolor torcico. Es de destacar el estudio de Akbar A. Panju y colaboradores5, que evala sntomas y signos clnicos y hallazgos del ECG como indicadores de riesgo de padecer IAM y que en su introduccin proclama: Una historia clnica bien enfocada y un preciso examen clnico seguido por un ECG siguen siendo las claves para el diagnstico de un IAM. Las caractersticas que ms incrementan la probabilidad de IAM y su riesgo relativo (RR) son: nueva elevacin del segmento S-T (RR: 5,7-53,9), nueva onda Q (RR: 5,324,8), dolor torcico irradiado a brazo izquierdo y derecho simultneamente (RR: 7,1), presencia de un tercer ruido (RR: 3,2) e hipotensin (RR: 3,1). Las caractersticas que ms reducen la probabilidad de IAM son un ECG normal (RR: 0,1-0,3), dolor de perl pleurtico (RR: 0,2), dolor torcico reproducido por palpacin (RR: 0,2-0,4), dolor torcico sbito o punzante (RR: 0,3) y dolor postural (RR: 0,3). Dichos autores indican, para nalizar, que utilizando los hallazgos del estudio clnico y el ECG se puede ir clasicando a los pacientes con el n de calcular la probabilidad de que la causa del dolor sea un IAM.

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Captulo 14

Palpitaciones
C. Andrade Rosa, V. Domingo Garca, C. Debn Miguel, M. L. Cruz Quintas

CONTEXTO Las palpitaciones son un motivo de consulta relativamente frecuente tanto en adultos jvenes como en personas mayores. En un elevado porcentaje de los casos no tiene ninguna repercusin clnica y en una minora se trata de una patologa grave que requiere incluso hospitalizacin urgente. Con este captulo se pretende que en algo menos de 10 minutos el mdico de atencin primaria pueda descartar una patologa urgente y que sepa establecer una aproximacin diagnstica y un tratamiento inicial previo a la derivacin a un especialista, as como un tratamiento denitivo en la atencin primaria siempre que sea posible. APROXIMACIN DIAGNSTICA INICIAL Ante un paciente que acude por palpitaciones y en el que se sospecha un trastorno del ritmo, los objetivos inmediatos son la identicacin de los factores desencadenantes, el diagnstico electrocardiogrco de la arritmia, la valoracin de la existencia o no de una cardiopata subyacente y la valoracin del riesgo basndose en el tipo de arritmia y en su repercusin hemodinmica. MANEJO CLNICO En el manejo agudo de las arritmias, si la clnica no desaparece con las medidas que se exponen a continuacin, se debe remitir al paciente al servicio de urgencias del hospital de referencia, si es posible en ambulancia provista de desbrilador. Tambin ser necesario remitirlo aunque la clnica haya cedido cuando la crisis fuese mal tolerada o si presenta cardiopata grave subyacente. El manejo crnico de las arritmias excede generalmente de la responsabilidad del mdico de atencin primaria. No obstante, la frecuencia de algunas arritmias crnicas, como la brilacin auricular (FA), y la elevada morbimortalidad de otras cuando no se tratan adecuadamente (taquicardia paroxstica supraventricular [TPSV], taquicardia ventricular [TV], brilacin ventricular [FV]) hacen necesario que el mdico de atencin primaria domine su diagnstico electrocardiogrco, se familiarice con los principios generales de tratamiento y conozca ms a fondo el tratamiento concreto de algunas de ellas. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA La mayora de las indicaciones teraputicas referidas en este captulo que pueden llevarse a cabo en atencin primaria tienen nivel de evidencia B, encontrndose el nivel A en el caso de la anticoagulacin en la brilacin auricular.

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Captulo 14. Palpitaciones

Denicin
La arritmia es la sensacin consciente y desagradable del latido cardaco que el paciente percibe en la regin precordial, el cuello o el epigastrio. Fisiolgicamente traduce la fuerza y frecuencia del latido cardaco, con lo que no siempre indica patologa (circulacin hipercintica secundaria a ejercicio fsico o estrs emocional intenso).

Tabla 1. Causas de palpitaciones2 No-patolgicas Ejercicio Emocin intensa Patolgicas Causas cardacas Cardiopata isqumica Miocardiopata Valvulopatas Alteraciones del sistema de conduccin: arritmias Cor pulmonale Pericarditis Causas sistmicas Hipertiroidismo Anemia Fiebre Trastornos electrolticos: hipopotasemia Diabetes Migraa Feocromocitoma Sndrome carcinoide Frmacos, txicos y estimulantes Antiarrtmicos Teolina o aminolina Anfetaminas Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) Betamimticos Diurticos Digoxina Hormona tiroidea Tabaco Alcohol T Caf Drogas de diseo Cocana Causas psiquitricas Trastorno por angustia

Preguntas clave
Existen antecedentes familiares de cardiopata o muerte sbita? Presenta antecedentes personales de cardiopata, hipertensin, otras enfermedades, ingesta de frmacos, estimulantes o txicos? Tiene algn electrocardiograma (ECG) previo? Le ha ocurrido en otras ocasiones? Cmo se inicia, cunto dura y de qu forma termina? Con qu lo asocia, existe alguna causa que lo desencadene, lo modique o lo frene? Existen sntomas acompaantes: sncope, dolor precordial, mareo o disnea? (tabla 1).

Exploracin dirigida
La exploracin ir encaminada a valorar el estado hemodinmico del paciente y a orientar la posible causa, pero en un porcentaje muy elevado ser imprescindible un ECG para llegar a un posible diagnstico. Si la exploracin fsica y las pruebas complementarias son normales no se debe olvidar realizar una entrevista psiquitrica. La exploracin conlleva una inspeccin general en la que se comprobar la temperatura, si existe o no sudoracin, la coloracin de piel y mucosas (valorando fundamentalmente la palidez o la cianosis), la presin arterial, las frecuencias respiratoria y cardaca, y el pulso venoso yugular. La auscultacin cardaca debe incluir la medida de la frecuencia, palpando simultneamente el pulso perifrico, y la valoracin de arritmia o extratonos y soplos. En la auscultacin pulmonar se buscarn signos de insuciencia cardaca izquierda (ICI). Se debe valorar introducir aqu la respuesta de la taquicardia a maniobras vagales (apndice 1). Siempre hay que realizar un ECG de 12 derivaciones, si es posible con tira de ritmo en II o V1 (don-

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Captulo 14. Palpitaciones

de mejor se puede valorar la actividad auricular). Es importante hacer una lectura sistemtica del ECG1: Calcular la frecuencia cardaca: 60-100 latidos por minuto (lpm). Determinar el ritmo: si existen ondas P, si son todas iguales en la misma derivacin y si todas se conducen. Calcular el eje: -30-110. Medir el PR: todos iguales isoelctrico, 0,12-0,2 segundos. Medir el QRS: normal si es menor de 0,10 segundos y no sobrepasa en altura los criterios de voltaje de hipertroa ventricular. Descartar hipertroas auriculares y ventriculares: medir anchura y altura de la P en I, II, V1, y del QRS en I, aVL, V1-V5. Descartar signos de cardiopata isqumica: valorar el ST (isoelctrico). Descartar alteraciones de la repolarizacin: aplanamiento e inversin de onda T. Onda P de caractersticas sinusales: - Positiva en I, II, aVF, V3-6. - Negativa en aVR. - Positiva, negativa o bifsica en III, aVL, V1-2. - Duracin mxima: 0,11 segundos (<3 mm). - Amplitud mxima: 2,5 mm. Otras exploraciones que pueden orientar son: Radiografa de trax: para buscar cardiomegalia y signos de insuciencia cardaca (IC). Analtica de sangre: incluir hemograma, para descartar anemia; glucosa, para diagnstico diferencial con hipoglucemias, diabetes o feocromocitoma; iones; pruebas de funcin tiroidea, y en caso de que el paciente tome frmacos, sobre todo antiarrtmicos, niveles de concentracin srica. Ecocardiografa: siempre que se sospeche cardiopata estructural. Holter de ritmo durante 24 horas: ocasionalmente.

medidas de vigilancia y teraputicas especcas oportunas. Los pacientes con cardiopata de base suelen acudir con otros sntomas o signos cardiolgicos, como disnea, angor o sncope, y a menudo estos sntomas son los predominantes. Una descripcin dirigida del sntoma puede orientar hacia el posible diagnstico de las arritmias ms frecuentes2. As, si el paciente describe ip-op ocasionales o latidos fallidos, se puede pensar en extrasstoles. Si el comienzo es brusco y con palpitacin rpida y regular, orienta hacia taquicardia supraventricular (TSV). Ante un comienzo brusco de la clnica y palpitacin rpida pero irregular, la sospecha es de brilacin auricular paroxstica. Si el comienzo es gradual y regular con el esfuerzo, lo ms probable es que se trate de una taquicardia sinusal (TS). Cuando aparece dolor torcico atpico, hiperventilacin o ambas, lo ms frecuente es un estado de ansiedad, pero siempre se debe pensar en un posible prolapso mitral. Si tras la anamnesis, la exploracin y el ECG iniciales no queda clara la causa de la palpitacin, se debe descartar un trastorno por ansiedad. Son muy frecuentes las palpitaciones en relacin con la ansiedad, por lo que es importante conocer el perfil clnico del paciente, dada la intensidad con que describen los sntomas cardiorrespiratorios las personas que padecen esta patologa. Si la causa de la palpitacin no queda clara depus de haber considerado lo expuesto anteriormente, y persisten fuertes sospechas de arritmia a pesar de no ser objetivada en el ECG, o se demuestra cardiopata de base, se deben realizar pruebas complementarias y derivar al paciente al cardilogo (gura 1).

Manejo clnico
Los 3 indicadores de riesgo que se deben tener en cuenta en la valoracin de toda arritmia son: La patologa subyacente. El deterioro hemodinmico. La gravedad de la propia arritmia (gura 2). En funcin de estos indicadores, han de establecerse de forma gil las decisiones teraputicas.

Aproximacin diagnstica inicial


Basndose en la valoracin clnica previa se puede establecer la urgencia del cuadro y tomar las

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Captulo 14. Palpitaciones

1. Taquicardia con QRS estrecho y riesgo relativo (RR) regular con ondas P sinusales y frecuencias superiores a 100 lpm y casi siempre superior a 120; precisan calentamiento previo, son regulares con el esfuerzo y no ceden bruscamente: taquicardia sinusal (TS) Generalmente obedece a estados de activacin adrenrgica, ya sean siolgicos (ejercicio fsico, ansiedad) o patolgicos (IC, tromboembolismo pulmonar [TEP], ebre), o a situaciones de alto gasto (anemia, hipertiroidismo). La actuacin ir dirigida a identicar y corregir el factor desencadenante. No suele requerir tratamiento farmacolgico, aunque, si hay que utilizarlo, los frmacos de eleccin son los betabloqueantes: propranolol (evidencia B)3 en dosis de 10-40 mg/6h por va oral4. Figura 1. Diagnstico de palpitaciones2

2. Taquicardia con QRS estrecho y RR regular con onda P no sinusal y cuya morfologa depende del lugar de origen, con frecuencias superiores a 180 lpm; presenta un comportamiento paroxstico con inicio y n brusco; la duracin es variable (minutos-horas): TPSV La TPSV obedece a un doble mecanismo: presencia de un foco ectpico (taquicardia auricular unifocal; puede aparecer en individuos sanos o en el seno de una cardiopata isqumica o de enfermedad pulmonar obstructiva crnica [EPOC]), o mecanismo de reentrada, que puede ser intranodal o secundario a una va accesoria. El pronstico de la TPSV no depende de la taquicardia en s, sino del tiempo que dure y de la situacin miocrdica previa. Puede desencadenar una IC o una angina,

Palpitaciones Anamnesis Exploracin fsica ECG Ansiedad Frmacos Excitantes

Patologa no-cardaca

Antecedente o sospecha de patologa cardaca

Valoracin diagnstica Tratamiento especco Derivacin al especialista Sin arritmia Arritmia conrmada Arritmia sin conrmar pero alta sospecha: Descripcin detallada Sntomas acompaantes Valoracin diagnstica Tratamiento especco Control peridico Tratamiento especco

Derivacin al cardilogo

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Captulo 14. Palpitaciones

por lo que requiere diagnstico y tratamiento precoces5. El tratamiento de la crisis va dirigido a frenar la conduccin auriculoventricular. Siempre se debe iniciar con maniobras vagales6 (apndice 1) y, cuando stas no sean capaces de revertir la arritmia, se emplearn frmacos intravenosos para conseguir un bloqueo transitorio del nodo AV. Los frmacos de eleccin son: la adenosina, el adenosn trifosfato (ATP) y el verapamilo4 (apndice 2). En pacientes con crisis frecuentes (3 o ms al ao), clnicamente bien toleradas y en los que hay sospecha clnica de que se trata de una taquicardia intranodal, se pueden utilizar verapamilo o betabloqueantes (metoprolol) para prevenir las recidivas (evidencia B)3.

3. Taquicardia con QRS estrecho y RR regular, con actividad auricular muy rpida a ms de 250-300 lpm pero con cierto grado de bloqueo AV, lo que da lugar a una lnea basal en dientes de sierra: ter auricular Se debe a un foco ectpico con mecanismo de reentrada intraauricular. Aparece en pacientes con cardiopata o neumopata subyacente (coronariopata, valvulopata mitral, miocardiopata, TEP, EPOC, etc.), y en su forma paroxstica puede aparecer sin enfermedad estructural. Es una arritmia inestable y de forma espontnea suele derivar a FA o revertir a ritmo sinusal. El riesgo de embolias es bajo. El tratamiento farmacolgico tiene escasa ecacia. Pueden usarse antiarrtmicos de la clase IC (ecainida, propafenona) y amiodarona4 . El tratamiento de eleccin para revertir a ritmo sinusal es la cardioversin elctrica (CVE)2 y el tratamiento deni-

Figura 2. Diagnstico de taquicardia6 Taquicardia QRS estrecho QRS ancho

Mal tolerada

Tolerada Maniobras vagales Adenosina Verapamilo

Mal tolerada Derivacin hospitalaria Cardioversin elctrica Se frena pero no se interrumpe

Tolerada Amiodarona i.v. Cardioversin elctrica

Derivacin hospitalaria

Se interrumpe

QRS rtmico Reentrada intranodal Reentrada por va accesoria

QRS arrtmico FA Flter o taquicardia auricular con conduccin variable

Flter A (FC = 150) Taquicardia auricular Taquicardia sinusal

i.v.: intravenoso; FC: frecuencia cardaca; FA: brilacin auricular.

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tivo es la ablacin con radiofrecuencia del circuito de reentrada3. Se precisa terapia anticoagulante previa a la CVE. 4. Taquicardia con QRS estrecho y RR irregular, ausencia de ondas P y ondulaciones irregulares de la lnea basal (ondas F): FA7 Es la arritmia ms frecuente. No existe un acuerdo denitivo en cuanto a la clasicacin, pero generalmente se divide segn la duracin en: paroxstica (<2 das), persistente (2-7 das) y crnica (>7 das)3. Hasta hace poco, la causa ms habitual era la enfermedad valvular reumtica, pero en la actualidad lo son la enfermedad coronaria y la hipertensin arterial. Puede estar relacionada con causas agudas (alcohol, pericarditis o miocarditis aguda, hipertiroidismo, etc.), y en estos casos es posible que no vuelva a recurrir si la causa etiolgica no lo hace. Se han propuesto dos mecanismos: aumento del automatismo y reentrada (el ms frecuente). El comienzo y la duracin de la FA pueden estar modulados por el sistema nervioso autnomo. La FA por aumento del tono vagal es ms frecuente en varones jvenes sin enfermedad cardaca estructural. Se suele presentar durante la noche y no est desencadenada por estrs ni ejercicio. Rara vez progresa a FA permanente. La FA por aumento del tono simptico s suele asociarse a cardiopata estructural, ocurre durante el da, favorecida por el estrs o el ejercicio, y los episodios duran apenas unos minutos. La FA es la causa cardaca ms frecuente de embolismo sistmico y ste est relacionado con el tamao de las aurculas. Es una arritmia que tiende a autoperpetuarse, por lo que hay que intentar la cardioversin lo ms tempranamente posible. La cardioversin permite volver al ritmo sinusal, y la CVE, con una frecuencia superior a la realizada con frmacos antiarrtmicos8. Est indicada en la FA no-autolimitada (paroxstica y persistente), de forma urgente cuando se acompaa de compromiso hemodinmico y de forma electiva cuando falla la conversin farmacolgica, aunque tambin puede ser la primera opcin de tratamiento3. Para la realizacin de la cardioversin tanto farmacolgica como elctrica los pacientes deben ser remitidos al centro hospitalario de referencia. La CVE present un aumento del riesgo, pero no

signicativo, de accidente cerebrovascular (ACV), pero mejorando 3 aspectos de la calidad del paciente: funcionamiento fsico, funcin fsica y vitalidad8. La cardioversin farmacolgica no puede generalizarse a todos los pacientes con FA, sobre todo si son mayores de 60 aos, ya que no existen pruebas que demuestren que sea superior al tratamiento para controlar la frecuencia cardaca mediante frmacos porque no disminuye el riesgo de ACV9. Como se ve, la cardioversin se puede acompaar de complicaciones cardioemblicas. Existe nivel de evidencia B para anticoagular durante las 3 semanas previas y las 4 semanas3 siguientes a la cardioversin de FA de ms de 48 horas de evolucin. En la FA de menos de 48 horas de evolucin, parece que hay menor riesgo embolgeno, por lo que se puede prescindir de anticoagular previamente a la cardioversin o iniciar anticoagulacin con heparina en el momento de realizarla. Asimismo, aunque la ecacia de mantener anticoagulacin en las 4 semanas posteriores a la cardioversin de FA de menos de 48 horas de duracin no est totalmente establecida, se recomienda hacerlo con un nivel de evidencia B3. Respecto al tratamiento farmacolgico, ste puede estar dirigido tanto a restablecer el ritmo sinusal (antiarrtmicos del grupo I o III) (tabla 2) como a prevenir las recurrencias (antiarrtmicos clase I, II, III) (tabla 3) como a controlar la frecuencia ventricular durante los paroxismos (betabloqueantes, calcioantagonistas, digital) (tabla 4). Tabla 2. Reversin farmacolgica de la FA3 Tipo de FA Paroxstica Frmacos Antiarrtmicos IC i.v. o v.o. Procainamida i.v. Procainamida o IC en WPW Amiodarona si contraindicacin IC Persistente Posquirrgica Cardioversin elctrica Antiarrtmicos Ic Evidencia Grado A Grado B Grado B Grado B Grado A Grado A

FA: brilacin auricular; i.v. intravenoso; v.o. va oral; WPW: sndrome de Wol-Parkinson-White.

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Tabla 3. Prevencin de recurrencias de FA3 Tipo de FA Paroxstica Frmacos Antiarrtmicos IC Amiodarona si cardiopata estructural Sotalol Flecainida en FA vagal Betabloqueantes en FA simptica Persistente Antiarrtmicos IC si no cardiopata estructural Amiodarona si s cardiopata estructural Posquirrgica FA: brilacin auricular. Tabla 4. Control de la frecuencia cardaca en la FA3 Tipo de FA Paroxstica o crnica Frmacos Betabloqueantes Calcioantagonistas Digital FA: brilacin auricular. Ante una FA de iniciacin aguda se deben tratar los factores precipitantes y controlar la frecuencia ventricular de forma urgente con los frmacos referidos (apndice 2). El inicio de la medicacin para prevenir recurrencias suele ser competencia del mdico especialista, pero su conocimiento es til para el seguimiento de los pacientes en la atencin primaria. Una revisin sistemtica de la Crochane Library que examin la efectividad y la seguridad de los frmacos antiarrtmicos utilizados para prevenir las recurrencias de la FA concluye que varios frmacos de clase IA, IC y III son ecaces para mantener el Nivel de evidencia Grado B Grado B Grado B Betabloqueantes Antiarrtmicos III Nivel de evidencia Grado B Grado B

ritmo sinusal, pero aumentan los efectos adversos, incluida la proarritmia. Concretamente, la disopiramida y la quinidina estn asociadas con una mayor mortalidad. No est claro si los benecios a largo plazo obtenidos con frmacos antiarrtmicos superan sus riesgos10. Cuando la FA es crnica o se desestima la cardioversin, el objetivo teraputico es mantener una frecuencia ventricular controlada y prevenir complicaciones, principalmente las tromboemblicas, por lo que es importante conocer los predictores de accidente cerebrovascular agudo (ACVA) en pacientes con FA (tabla 5). En este sentido, es fundamental distinguir la FA de origen reumtico, en la que la indicacin de anticoagulacin con anticoagulantes orales es unnime (evidencia A)3 salvo contraindicaciones absolutas; de la FA de origen no-reumtico, en la que se han generado algunas controversias (tabla 6). El nivel de anticoagulacin ms ampliamente recomendado es el de un INR de 2-33,11, intentando mantener ms cerca del 2 a poblacin con ms riesgo de hemorragia cerebral y a ancianos, y ms cerca del 3 a pacientes de alto riesgo emblico (como pacientes con ACVA previo). Los pacientes con prtesis valvulares mecnicas deben mantenerse con INR entre 2,5 y 3,5. La mayora de las personas con FA deben ser consideradas para el tratamiento con anticoagulantes orales antes que con antiagregantes (grado de recomendacin A), y se debe basar sobre el riesgo de ACV, la capacidad de tolerar la anticoagulacin sin hemorragias, el acceso a una monitorizacin adecuada de la anticoagulacin y las preferencias del paciente11,12,13,14,15. 5. Sensacin de paro en el corazn o palpitacin, con un ECG que presenta QRS estrecho con alguna P distinta a la P sinusal antes, durante o despus del QRS: extrasstoles supraventriculares Son latidos ectpicos prematuros. Pueden aparecer en pacientes con cardiopata de base o en personas sanas en relacin con estados de ansiedad o ingesta de estimulantes. No precisan tratamiento3,6. Se recomienda suprimir el consumo de caf, tabaco y alcohol. Si son muy sintomticos se pueden usar benzodiacepinas o betabloqueantes en dosis bajas6.

Grado B Grado B Grado B Grado B

Grado B

Grado A Grado B

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6. Sensacin de paro en el corazn o palpitacin, con un ECG que presenta algn QRS ancho sin onda P previa y una pausa posterior hasta la aparicin de un complejo sinusal normal: extrasstoles ventriculares Son impulsos elctricos prematuros originados en cualquier punto del ventrculo. Pueden aparecer en pacientes sin cardiopata, sobre todo ancianos, o en pacientes con alteraciones hidroelectrolticas, hipoxemia o cardiopata estructural o isqumica. En estos ltimos, las extrasstoles reejan mal pronstico por el riesgo de muerte sbita; son marcadores pronstico. No se ha demostrado que la supresin de la extrasstole con medidas farmacolgicas mejore el pronstico. No requieren tratamiento. Se recomienda eliminar o reducir el consumo de alcohol, tabaco, caf y otros estimulantes. Si son muy sintomticos, se pueden tratar con betabloqueantes en pacientes sin cardiopata estructural (evidencia B)3. 7. Taquicardia con QRS ancho y profundo, RR regular sin ondas P previas y frecuencia superior a 130 lpm: TV Es una arritmia grave y potencialmente letal. Rara vez aparece en individuos sanos, por lo que es obligado descartar patologa orgnica o intoxicacin medicamentosa (digoxina, quinidina, etc.). Si existe buena tolerancia, se puede tratar con lidocana o amiodarona (apndice 2)6. En caso de deterioro hemodinmico grave (disminucin o prdida de conciencia, hipotensin, signos de bajo gasto, IC grave, angina grave) o de ausencia de respuesta a frmacos, est indicada la CVE inmediata (apndice 2). Estn contraindicados el verapamilo y la digoxina. Siempre se debe derivar al paciente al hospital con una va venosa canalizada en una ambulancia que permita la monitorizacin electrocardiogrca y la desbrilacin elctrica. 8. Episodio sbito caracterizado por una descarga vegetativa, intenso agobio, palpitaciones que aparecen y desaparecen de forma gradual, vivencia de muerte, ansiedad, inquietud psicomotora, dolor precordial, con una duracin que no sobrepasa los 15-20 minutos: crisis de angustia En el ECG se objetiva un ritmo sinusal a una frecuencia normal, con frecuentes extrasstoles auriculares o ventriculares. Tambin puede presentar

Tabla 5. Predictores de ACV agudo en pacientes con FA3,20 Historia de ACV agudo o ataque isqumico transitorio previo Edad: >65 aos Hipertensin arterial Infarto agudo de miocardio Insuciencia cardaca congestiva Diabetes mellitus Disfuncin del ventrculo izquierdo Dilatacin de la aurcula izquierda >50 mm Hallazgos en ecocardiograma esofgico: trombos en aurcula izquierda, contraste ecocardiogrco espontneo, disfuncin mecnica de la aurcula izquierda ACV: accidente cerebrovascular; FA: brilacin auricular. Tabla 6. Recomendaciones de tratamiento antitrombtico en la FA3 Dicumarnicos FA reumtica (prevencin primaria). Evidencia A FA no-reumtica con 1 o ms factores de riesgo emblico (prevencin primaria). Evidencia A FA no-reumtica en pacientes con ictus previos (prevencin secundaria). Evidencia A cido acetilsaliclico FA aislada con muy bajo riesgo emblico (>60 aos sin enfermedad cardaca ni otros factores de riesgo emblicos). Evidencia B Pacientes con indicacin de anticoagulacin pero contraindicaciones absolutas para la misma FA: brilacin auricular. taquicardia sinusal. Mejora con la administracin de benzodiacepinas16. En este caso, las palpitaciones reejan un aumento de la percepcin de la actividad cardaca normal.

Seguimiento y precauciones
El manejo crnico de las arritmias excede generalmente a la responsabilidad del mdico de cabecera. Cualquier arritmia ventricular no-controlada o supraventricular con respuesta ventricular rpida

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puede derivar en una FV. Esta situacin desencadena en segundos un shock cardiognico y la muerte. En el ECG pueden aparecer complejos ventriculares irregulares polimorfos o una lnea basal irregular sin claros complejos QRS. El tratamiento siempre es el choque elctrico inmediato. Toda taquicardia con QRS ancho debe considerarse como ventricular mientras no se demuestre lo contrario y ser derivada a un medio hospitalario con la menor demora posible. Ante una taquicardia con QRS ancho en la que se dude su origen ventricular o supraventricular, el frmaco ms seguro para tratarla es la amiodarona. En una taquicardia reentrante por va accesoria, si se asocia a FA, nunca debe usarse verapamilo intravenoso. La mayora de los frmacos antiarrtmicos, cuando se emplean de forma crnica, presentan efectos proarritmognicos; algunos incluso incrementan la probabilidad de padecer una muerte sbita. Por otro lado, la mayora de estos frmacos tienen efectos cardiovasculares potentes. Por tanto, las arritmias crnicas son cada vez menos subsidiarias de tratamiento farmacolgico, y es preferible el empleo de otras tcnicas: ablacin de vas anmalas, CVE o implantacin de desbriladores automticos. En la atencin primaria17, el empleo de frmacos para el tratamiento crnico de las arritmias queda reducido a prevenir la recurrencia y al control de la respuesta ventricular en la FA (tablas 3 y 4).

Tabla 7. Niveles de evidencia (segn yusuf y colaboradores18) Grado A Tipo de evidencia Evidencia basada en grandes estudios aleatorios controlados y revisiones sistemticas, incluyendo metaanlisis Evidencia basada en estudios de alta calidad, no-aleatorios, en estudios de casos y controles o en series de casos Opiniones de expertos no-basadas en ninguna de las evidencias anteriores

Usar anticoagulacin crnica en la FA reumtica y en la FA no-reumtica con riesgo emblico (tabla 6). Nivel de evidencia B3 Usar propranolol en la taquicardia sinusal muy sintomtica. Utilizar verapamilo o betabloqueantes para prevenir recidivas de TPSV con sospecha de taquicardia intranodal y crisis frecuentes. Aplicar procainamida o amiodarona en la reversin farmacolgica de la FA paroxstica. Utilizar frmacos antiarrtmicos IC, II y III en la prevencin de recurrencias de la FA paroxstica. Usar antiarrtmicos IC o amiodarona en la prevencin de recurrencias de la FA persistente. Aplicar amiodarona en la prevencin de las recurrencias de la FA posquirrgica. Utilizar betabloqueantes, calcioantagonistas y digital en el control de la frecuencia cardaca de la FA paroxstica y crnica. Usar cido acetilsaliclico en la FA aislada con bajo riesgo emblico (>60 aos sin enfermedad cardaca ni otros factores de riesgo tromboemblico). Aplicar betabloqueantes en pacientes con enfermedad vascular sintomtica sin cardiopata estructural. Aplicar la ablacin con catter en pacientes con enfermedad vascular sintomtica, a pesar de los frmacos, sin cardiopata estructural.

Medicina basada en la evidencia


Se han clasicado, segn los grados de evidencia de la Evidence-Based Cardiology of British Medical Journal (yusuf y colaboradores)19 (tabla 7). Nivel de evidencia A3 Realizar ablacin de la va anmala o foco ectpico en crisis recurrentes de la TPSV. Usar frmacos antiarrtmicos IC en la reversin farmacolgica de la FA paroxstica. Realizar CVE en la FA persistente. Intentar cardioversin farmacolgica con antiarrtmicos IC para restablecer el ritmo sinusal en la FA posquirrgica. Utilizar betabloqueantes en la prevencin de recurrencias de la FA posquirrgica.

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Apndice 1. Maniobras vagales1,6


Deben realizarse siempre bajo monitorizacin cardaca de las derivaciones II o V11. Siempre se debe seguir la misma sistemtica: Maniobra de Valsalva: espiracin forzada con la glotis cerrada. Toser repetidamente. Provocar el vmito. Estas maniobras las debe conocer todo paciente que haya tenido una crisis previamente y las deber poner en prctica para el autocontrol de sus taquicardias si stas son poco frecuentes (menos de 2 al ao) y clnicamente son bien toleradas. Si con esto no se yugula la crisis se debe realizar un masaje del seno carotdeo, primero del derecho y, si fracasa, del izquierdo. El paciente debe colocarse en decbito supino y la compresin debe ser rme y durante 5-10 segundos6. Tambin se puede efectuar compresin sobre el globo ocular. Precauciones Antes de realizar el masaje, hay que descartar una estenosis de las arterias cartidas mediante palpacin y auscultacin de stas, ya que en tal caso se podra desencadenar una isquemia cerebral. Siempre se debe coger una va venosa y tener cargada atropina, ya que se puede provocar bradicardia extrema e hipotensin. En lactantes y nios pequeos es preferible poner un pao con hielo alrededor de la boca.

Pueden provocar rubefaccin facial, malestar general, disnea y dolor precordial, que desaparecen espontneamente debido a la corta vida del frmaco. Debe evitarse en pacientes asmticos porque pueden producir broncoespasmo. Son frmacos de uso hospitalario. Comercializacin: - Adenosina: viales de 6 mg/2 ml. - ATP: viales de 100 mg/10 ml. Modo de empleo: - Bolo rpido intravenoso de 3 mg. - Lavar va con 10 ml de SSF. - Esperar 1-2 minutos; si no hay respuesta, doblar la dosis. Precauciones: - Nunca dar ms de 12 mg en una sola dosis - El dipiridamol potencia los efectos, por lo que se debe comenzar con dosis de 0,5-1 mg. Verapamilo (IV) Slo debe utilizarse en taquicardias de QRS estrecho. Tiene una vida media ms larga que los anteriores. Es un frmaco de primera eleccin en el asma y cuando existe recurrencia de la crisis tras una interrupcin inicial, ya que en este caso se precisara un efecto ms prolongado. Comercializacin: viales de 5 mg/2 ml. Modo de empleo: - Bolo lento intravenoso de 5 mg en 2-3 minutos. - Si no aparece respuesta en 30 minutos, se puede doblar la dosis. Precauciones: contraindicado en la TV y en el ter o FA conducida por va accesoria. Lidocana (Ib) Se puede utilizar de urgencias en la TV con buena tolerancia hemodinmica. Comercializacin: viales de 1,2 y 5%. Modo de empleo: - Bolo de 50-100 mg. - Perfusin de 1-5 mg/min (2 g en 500 cm3 de suero glucosado a 15-60 ml/h)

Apndice 2. Frmacos ms utilizados en taquiarritmias en la atencin primaria2,4,19


Propranolol (II) Indicado en la taquicardia sinusal y las extrasstoles sintomticas. Comercializacin: comprimidos de 10 y 40 mg, retard de 160 mg. Modo de empleo: 10-40 mg/6-8h. Adenosina y ATP Frmacos con un comienzo de accin muy rpido y una vida media muy breve. Se administran en bolo y se observa su efecto sobre la taquicardia en 15-30 segundos tras la administracin.

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Precauciones: - Contraindicada en bloqueos. - Disminuir la dosis en casos de cirrosis e IC. Amiodarona (III) Indicada en taquicardias de QRS ancho por va endovenosa cuando existe buena tolerancia clnica. Se recomienda su uso en el medio hospitalario. Por va oral puede utilizarse para la cardioversin farmacolgica de la FA y para el control de la frecuencia cardaca. En esta ltima indicacin no hay que considerarla como frmaco de eleccin por sus efectos secundarios. Comercializacin: - Viales de 150 mg en 3 ml. - Comprimidos de 200 mg. Modo de empleo: - 150-300 mg en 50 ml de suero glucosado a pasar en 15-30 minutos. - Infusin de 300 mg en 250 ml de suero glucosado en 8 horas. - Mantenimiento: 300 mg en 250 ml de suero glucosado en 24 horas/3das. - Por va oral se inicia con 200 mg/8h durante 7 das y mantenimiento de 200 mg/da. Precauciones: - Bradicardia, bloqueo auriculoventricular, alteracin de la funcin tiroidea, hipersensibilidad al yodo y embarazo. - Aumenta los niveles de digoxina y potencia los anticoagulantes orales. - En tratamientos crnicos por va oral se deben monitorizar las transaminasas y la funcin tiroidea. Digoxina Suele ser la primera opcin de tratamiento en la FA asociada a IC. Produce buen control de la frecuencia cardaca (FC) en reposo, asociado a niveles plasmticos, pero no suele prevenir un incremento excesivo de la FC durante la actividad diaria. Puede usarse en monoterapia o asociada a betabloqueantes y calcioantagonistas. Comercializacin:

- Comprimidos de 0,25 mg. - Viales de 0,25 mg. - Solucin de 5 ml = 0,25 mg. Modo de empleo: - Bolo intravenoso de 0,25-0,50 mg. - 0,25 mg/4-6h hasta completar 0,75-1mg/24 h. - Mantenimiento: 0,25 mg/24h por va oral o segn niveles serolgicos. - Rango teraputico: 0,9-2 nanogramos/ml. - El primer control de la concentracin srica tras iniciar el tratamiento por va oral debe ser a los 10 das. Contraindicaciones: enfermedad del seno, bloqueo A-V 2-3r grado, miocardiopata, hipertrca obstructiva. Precauciones: hipopotasemia, hipercalcemia, hipomagnesemia, hipoxia e insuciencia renal (ajustar dosis). CVE en urgencias Colocar al paciente en decbito supino en la camilla y poner compresas hmedas en la zona de aplicacin de la descarga (paraesternal derecha en 3r-4 espacio intercostal y en zona externa al apex)2. Seleccionar modo sincronizado, excepto en la FV, y jar la intensidad de la descarga, que se ir aumentando hasta 360 julios si no es efectiva. - FA: 100 julios. - Flter: 50 julios. - TV: 50 julios. - TPSV: 25-100 julios. - FV: 200-360 julios.

Referencias bibliogrcas
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Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http:// www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008, Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.) 13. Saxena R, Koudstaal PJ. Anticoagulantes para la prevencin de accidentes cerebrovasculares en pacientes con brilacin auricular no-reumtica y antecedentes de accidente cerebrovascular o accidente isqumico transitorio (revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http:// www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008, Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.) 14. Saxena R, Koudstaal PJ. Anticoagulantes versus tratamiento antiplaquetario para la prevencin del accidente cerebrovascular en pacientes con brilacin auricular no reumtica y antecedentes de accidente cerebrovascular o accidente isqumico transitorio (revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008, Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.) 15. Aguilar M, Hart R. Tratamiento antiplaquetario para la prevencin del accidente cerebrovascular en pacientes con brilacin auricular no-valvular y ningn antecedente de accidente cerebrovascular o accidentes isqumicos transitorios (revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008, Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.) 16. Gast C, Vallejo J. Manual de diagnstico diferencial y tratamiento en psiquiatra, 2 ed. Barcelona. Masson, 2001. 17. Reiel JA. Impatient versus outpatient antiarrhythmic drug initiation: safety and cost-eectiveness issues. Curr Opin Cardiol 2000; 15: 7-11. 18. yusuf S, Cairns JA, Camm AJ, Fallen EL, y cols. Grading of recommendations and levels of evidence used in evidence based cardiology. Evidence Based Cardiology. Londres. BMJ Books, 1998; 525-575. 19. Juncadella E, Vilardell M. Patologa cardiovascular. En: A. Martn Zurro y J. F. Cano Prez. Atencin primaria (conceptos, organizacin y prctica clnica), 4 ed. Madrid. Harcourt Brace, 1999. 20. Atrial brillation investigators. Risk factors for stroke and eciency of antithrombotic therapy in atrial brillation, analysis of pooled later from ve randomized controlled trials. Arch Intern Med 1994; 154: 1.449-1.457.

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Captulo 15

Fatiga con o sin edemas: insuciencia cardaca


R. de Felipe Medina, S. Daz Snchez

CONTEXTO En los ltimos aos, la insuciencia cardaca (IC) se ha convertido en un importante problema de salud pblica que va claramente en aumento en los pases desarrollados. El papel del mdico de atencin primaria en la sospecha diagnstica y el seguimiento del paciente con IC (o riesgo de padecerla) es primordial. En Espaa, la IC es el origen del 25% de todas las muertes de causa cardiovascular y supone la primera causa de ingreso hospitalario en personas mayores de 65 aos. APROXIMACIN DIAGNSTICA INICIAL El diagnstico de IC se sospecha ante un paciente con factores de riesgo que presenta sntomas y signos sugestivos (disnea, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, edemas y crepitantes). Las pruebas complementarias (electrocardiograma [ECG] y radiografa de trax) aportan datos que reforzarn la sospecha diagnstica inicial. MANEJO CLNICO Las medidas generales y la educacin del paciente juegan un papel fundamental en el tratamiento de la IC. El tratamiento farmacolgico actual tiene como objetivos aliviar los sntomas y reducir la mortalidad a largo plazo. Actualmente se basa en diurticos, inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA), digoxina y betabloqueantes. RECOMENDACIONES PARA LA PRCTICA CLNICA Los IECA, algunos betabloqueantes y la espironolactona han demostrado en numerosos estudios reducir la mortalidad de los pacientes con disfuncin sistlica. La digoxina ha demostrado benecio sintomtico en pacientes con IC y ritmo sinusal que presentan clnica congestiva a pesar de utilizar dosis ptimas de IECA y diurticos. Los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) estn indicados en pacientes con disfuncin sistlica que no pueden utilizar IECA.

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Captulo 15. Fatiga con o sin edemas: insuciencia cardaca

Denicin
La IC se puede denir como un sndrome clnico caracterizado por intolerancia al esfuerzo, retencin hidrosalina y reduccin de la longevidad, secundaria a una disfuncin del ventrculo izquierdo y a la activacin crnica de distintos mecanismos neurohormonales1. Constituye la entidad nosolgica ms frecuente en cardiologa, a la que se puede llegar desde cualquier cardiopata crnica, fundamentalmente las que producen sobrecargas crnicas de volumen o de presin.

los sntomas y signos ms sensibles son poco especcos y comunes a otras patologas de elevada prevalencia, y los datos ms especcos, que indican la presencia de un sndrome muy evolucionado, tienen una baja sensibilidad (tabla 1)2. Para elevar el valor predictivo de la clnica, los distintos datos se han agrupado en forma de criterios diagnsticos2-4. Los ms conocidos y utilizados son los de Framingham (tabla 2); no obstante, el diagnstico clnico de la IC es insuciente y siempre se requiere la conrmacin diagnstica mediante pruebas complementarias.

Preguntas clave
Tiene ms fatiga de lo habitual? Cundo aumenta esa fatiga? Con cuntas almohadas duerme? Se despierta fatigado por la noche? Se le hinchan las piernas? Ha orinado menos estos das? Estas preguntas son tiles para identicar los sntomas clsicos de IC congestiva (disnea, ortopnea, edemas, tos nocturna, oliguria o disnea paroxstica nocturna). Dada la baja especicidad o sensibilidad de las manifestaciones clnicas consideradas aisladamente, es obligada la combinacin de distintos parmetros y la realizacin de pruebas complementarias para incrementar el valor diagnstico2.

Aproximacin diagnstica inicial


El diagnstico de IC se sospecha ante un paciente con factores de riesgo que presenta sntomas y signos sugestivos2,4. La existencia de factores etiolgicos, como cardiopata isqumica aguda o crnica, cardiopata hipertensiva, miocardiopatas o valvulopatas, junto con la aparicin de otros factores de riesgo, como la diabetes mellitus, la obesidad, la hipertroa del ventrculo izquierdo o la edad avanzada, en pacientes con clnica y datos en la exploracin fsica compatibles, refuerzan enormemente la sospecha de IC. Es muy importante investigar tambin la presencia de factores precipitantes porque, si no se eliminan o neutralizan, no tardar en producirse el reingreso del paciente por descompensacin de su IC. El ECG y la radiografa de trax son pruebas complementarias accesibles que han de realizarse en la valoracin inicial de toda sospecha clnica de IC. La analtica tiene escaso valor diagnstico, pero

Exploracin dirigida
La exploracin va encaminada fundamentalmente a hallar signos sugestivos de congestin vascular pulmonar o sistmica y de bajo gasto. En la IC,

Tabla 1. Especicidad y sensibilidad de sntomas y signos en la IC2 Sntomas y signos Estertores crepitantes pulmonares Aumentodelapresinvenosayugular Reujo hepatoyugular positivo Hepatomegalia Edemas maleolares o pretibiales Aumento del permetro abdominal (ascitis) Auscultacin de S3 Signos de bajo gasto (hipotensin, sudoracin, piel fra, facies alada u oliguria) IC: insuciencia cardaca. 83 27,9 Especicidad (%) 92 23,8 40,5 97,6 85,7 Sensibilidad (%) 9 64 58,1 7 18,2

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Tabla 2. Criterios de Framingham23 Mayores Disnea paroxstica nocturna Ingurgitacin yugular Crepitantes Cardiomegalia Edema agudo de pulmn Galope por 3r ruido Presin venosa aumentada Reujo hepatoyugular Prdida de peso >4,5 kg tras tratamiento Menores Disnea de esfuerzo Edema maleolar Tos nocturna Hepatomegalia Derrame pleural Taquicardia

En la analtica se debe obtener informacin sobre la funcin renal y los iones sricos, as como descartar enfermedades intercurrentes (anemia, disfuncin tiroidea). Desde la consulta de atencin primaria se debe realizar sobre todo una buena aproximacin diagnstica, tanto para el reconocimiento precoz de la IC como para la evaluacin de posibles causas, factores agravantes, grado de activacin neurohormonal y valoracin de la capacidad funcional. Para esto, es imprescindible una adecuada anamnesis, un examen fsico completo y unas exploraciones complementarias bsicas (radiografa, ECG y analtica)4-6. No obstante, dadas las limitaciones de la clnica, en el estudio inicial del paciente con sospecha de IC es imprescindible una valoracin objetiva de la funcin ventricular mediante ecocardiografa7,8. La ecocardiografa doppler es la tcnica ms utilizada, fundamentalmente por su disponibilidad y bajo coste. Mediante la ecocardiografa se conrma la presencia del sndrome, se obtiene informacin etiolgica, se evala el grado de disfuncin sistlica o diastlica y se determina el pronstico. El parmetro que dene la funcin ventricular sistlica es la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI). No existe ningn parmetro admitido como representativo o determinante del diagnstico de IC diastlica, por lo que este diagnstico debe realizarse dentro del contexto clnico8. Tambin es necesario, en una primera evaluacin, estraticar la capacidad funcional del paciente. Esto se logra fundamentalmente utilizando la clasicacin segn la clase funcional de la New york Heart Association (NyHA) (tabla 3)24. As pues, ante todo paciente que presenta manifestaciones clnicas sugerentes de IC, como disTabla 3. Clasicacin funcional de la NyHA (1964)24 Clase 1 2 3 4 Descripcin Sin limitacin para actividad ordinaria Ligera limitacin para la actividad ordinaria, con la que aparecen sntomas (disnea o fatiga) La actividad fsica menor a la habitual produce sntomas, pero stos no aparecen en reposo Sntomas en reposo, que empeoran con cualquier actividad fsica

Diagnstico denido de insuciencia cardaca: 2 criterios mayores o bien 2 menores y 1 mayor, si los menores no son debidos a otras causas. aporta informacin sobre factores precipitantes y posibles complicaciones, a la vez que permite monitorizar el tratamiento4-6. En el ECG no existe ningn dato especco de IC, pero proporciona informacin accesible y til sobre la cardiopata de base, el pronstico o la presencia de factores precipitantes5,6,8. Los hallazgos ms comunes tienen relacin con la enfermedad causal (hipertroa ventricular, isquemia, necrosis). Con frecuencia se observan otras alteraciones, como bloqueos de rama o arritmias. La brilacin auricular (FA) puede llegar a encontrarse en el 40% de los pacientes con IC. Un ritmo sinusal inapropiado (excesiva bradicardia o taquicardia) pueden hacer que un paciente anciano desarrolle sntomas de IC de forma aguda o subaguda. Un ECG normal prcticamente descarta la existencia de una IC o, al menos, la presencia de una disfuncin sistlica. La radiografa de trax valora la existencia y el grado de congestin vascular pulmonar, a la vez que permite descartar otras causas de disnea de origen no-cardaco o determinar la presencia de factores agravantes o precipitantes de la IC4-6. De menor a mayor gravedad, los signos radiolgicos que traducen el incremento de las presiones en el rbol vascular pulmonar son: la cardiomegalia (ndice cardiotorcico >0,5), la redistribucin vascular (aumento del tamao de los vasos que se dirigen a los campos superiores), el edema intersticial (edema peribronquial o perivascular, lneas B de Kerley) y el edema alveolar o edema agudo de pulmn.

NYHA: New York Heart Association.

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nea, edemas o fatigabilidad, se deben valorar los siguientes aspectos4-6,10 (gura 1): Presencia o no de factores de riesgo para IC. Existencia de otros sntomas clnicos ms especcos de IC (ortopnea, disnea paroxstica nocturna). Hallazgos exploratorios que sugieran IC. Que puedan descartarse razonablemente, por la historia o las exploraciones complementarias, enfermedades prevalentes que pueden ser causa de un diagnstico errneo.

fundamentales: las medidas generales y las farmacolgicas. Medidas generales Las medidas generales o no-farmacolgicas tienen un papel crucial12,13, con un grado de recomendacin I y un nivel de evidencia C. Es fundamental que el paciente conozca la enfermedad y su grado de evolucin para comprender su importancia. Ha de habituarse al hecho de presentar cierto grado de disnea en relacin con determinados esfuerzos, y es necesario que adece su actividad fsica en funcin de dichos sntomas. Adems, debe aprender a reconocer precozmente la aparicin de otros sntomas clnicos que son signos iniciales de desestabilizacin. Debe pesarse 2 veces por semana y acudir a consulta si presenta aumentos injusticados de ms de 1,5-2 kilos de peso, si aparecen edemas

Manejo clnico
La estrategia teraputica ha de centrarse en 2 aspectos: el alivio de los sntomas y el efecto sobre la estabilidad clnica a medio y largo plazo y sobre el pronstico vital de los pacientes9-11. Por otra parte, hay que tener en cuenta 2 aspectos teraputicos Figura 1. Algoritmo para valorar la presencia de IC10 No

Sntomas de IC (disnea, fatiga, edemas) S Descartar otras causas (anemia, hipertiroidismo) S Exploracin fsica (crepitantes, PVC elevada) S Rx de trax (cardiomegalia, hipertensin pulmonar) S ECG (BRI, ondas Q anmalas) S IC muy probable (iniciar tratamiento ante sntomas graves)

con

Antecedentes de alto riesgo Para disfuncin VI (IAM anterior previo, HTA)

No

No IC muy poco probable No

Realizar eco-doppler (valoracin de la funcin ventricular)

No

BRI: bloqueo de rama izquierda; IAM: infarto agudo de miocardio; IC: insuciencia cardaca; ECG: electrocardiograma; HTA: hipertensin arterial; PVC: presin venosa central; Rx: radiografa; VI: ventrculo izquierdo.

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perifricos o si aumenta el nmero de almohadas que necesita para dormir. La restriccin grave de sodio y agua y el reposo absoluto slo han de prescribirse en las fases de descompensacin. En los pacientes estables, se debe recomendar el ejercicio fsico regular, un balance hdrico compensado y una restriccin moderada del aporte de sal (evitar el consumo de bicarbonato y comprimidos efervescentes, no aadir sal a los alimentos cocinados, no comer alimentos precocinados ni salazones y cocinar con poca sal). El consumo de alcohol debe desaconsejarse, sobre todo en pacientes con una miocardiopata de causa etlica. Tambin debe evitarse la obesidad o el sobrepeso. En estos pacientes hay que prevenir la aparicin de infecciones (vacunacin antigripal y antineumoccica) y la anemia de cualquier origen. Medidas farmacolgicas Dentro de las medidas farmacolgicas10-13 se encuentran fundamentalmente 2 grupos de frmacos: unos que tienen sobre todo efecto sobre los sntomas, como es el caso de los diurticos o de la digital, y otros que actan inhibiendo la activacin neurohormonal y prolongando la supervivencia, como los IECA, la espironolactona y los betabloqueantes. Diurticos Los diurticos siguen siendo necesarios en la gran mayora de los pacientes para controlar de forma rpida y ecaz los sntomas congestivos y la retencin hidrosalina (grado de recomendacin I, nivel de evidencia A). No existen evidencias de que tengan efectos sobre la mortalidad (excepto la espironolactona)10-13. Una vez conseguida la estabilizacin del paciente, debe reducirse progresivamente la dosis hasta alcanzar una dosis baja de mantenimiento. No deben utilizarse en monoterapia de manera continuada y se deben utilizar en combinacin con IECA y betabloqueantes (grado de recomendacin I, nivel de evidencia C). El uso de diurticos obliga a tener un control cercano de la funcin renal y de los iones (Na y K) del paciente. Los diurticos de asa (furosemida y torasemida) son los ms potentes, con un efecto dosis dependiente. Inducen hipopotasemia, por lo que es til asociarlos a diurticos ahorradores de potasio (amiloride, espironolactona), asegurar una dieta rica en potasio

o administrar suplementos orales. Las tiazidas actan a nivel del tubo contorneado distal; tienen un techo teraputico bajo y no son activas en presencia de insuciencia renal (creatinina >2,5-3 mg/dl). Espironolactona y eplerenona La espironolactona en dosis bajas (25 mg/da) ha demostrado un efecto pronstico benecioso cuando se emplea en pacientes con IC en clase funcional III/IV que previamente estn en tratamiento con IECA (estudio RALES). Se recomienda su uso, adems de IECA, betabloqueantes y diurticos, en la IC avanzada con disfuncin sistlica para mejorar la supervivencia y la morbilidad (grado de recomendacin I, nivel de evidencia B). La eplerenona en dosis de 25-50 mg (tabla 4), aadida al tratamiento habitual, ha demostrado la disminucin de la mortalidad total, la mortalidad cardiovascular y la hospitalizacin en pacientes con IC posinfarto agudo de miocardio (estudio EPHESUS). En las nuevas guas sobre IC publicadas por la Sociedad Europea de Cardiologa (2008), se recomienda aadir un antagonista de la aldosterona en dosis bajas en pacientes con FEVI 35% e IC sintomtica, NyHA III IV y ausencia de hiperpotasemia o disfuncin renal grave10,13,15,22 (grado de recomendacin I, nivel de evidencia B). La eplerenona tiene un mejor perl de seguridad que la espironolactona. Por tanto, adems de su indicacin para despus de un infarto de miocardio, se usa principalmente en varones con ginecomastia, mastodinia o ambos efectos adversos como consecuencia del tratamiento con espironolactona22. Los pacientes que no toleran antagonistas de la aldosterona, ni en dosis bajas, debido a la hiperpotasemia y a la disfuncin renal, pueden ser tratados con amilorida o triamtereno (grado de recomendacin IIb, nivel de evidencia C)10. Digoxina La digoxina es de eleccin en los pacientes con IC y FA (grado de recomendacin I, nivel de evidencia B), as como en pacientes en ritmo sinusal que permaTabla 4. Dosis de eplerenona y espironolactona22 Dosis inicial Eplerenona Espironolactona 25 mg/da 25 mg/da Dosis objetivo 50 mg/da 25-50 mg/da

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necen sintomticos con dosis adecuadas de IECA y diurticos (mejoran los sntomas y reducen las hospitalizaciones)21. Su estrecho margen teraputico, as como su variable biodisponibilidad en el anciano, hacen que la intoxicacin digitlica no sea infrecuente. Los sntomas de toxicidad pueden ser problemas digestivos (anorexia, nuseas, vmitos, dolor abdominal), arritmias cardacas (bigeminismo) o sntomas neurolgicos (irritabilidad, letargo, alteraciones visuales o insomnio). La combinacin de digoxina y betabloqueantes parece superior al tratamiento con uno solo de estos agentes en pacientes con FA (grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia B)25. IECA Los IECA son actualmente la piedra angular del tratamiento de la IC14,16,17 (grado de recomendacin I, nivel de evidencia A). Tienen un efecto vasodilatador que mejora signicativamente los sntomas clnicos a corto y a medio plazo, e inhiben la activacin neurohormonal, sobre todo del eje SRAA (sistema renina-angiotensina-aldosterona), lo que mejora el pronstico de estos pacientes. Aunque generalmente se admite su efecto de clase, en la IC conviene emplear aquellos que disponen de estudios de supervivencia (captopril, enalapril, lisinopril, ramipril y trandolapril). Los IECA han demostrado tambin benecio-pronstico cuando existe disfuncin ventricular izquierda asintomtica gracias a su accin sobre el remodelado ventricular. Estn contraindicados en situaciones de hipotensin sintomtica, hiperpotasemia (>5,5 mmol/l) e insuciencia renal establecida (creatinina >3 mg/ dl), as como en casos de estenosis bilateral de la arteria renal. En ancianos y normotensos deben introducirse en dosis bajas con un incremento lento y progresivo, controlando los iones y la funcin renal del paciente. Las dosis de IECA se regulan de acuerdo con las dosis efectivas utilizadas en grandes ensayos clnicos (grado de recomendacin I, nivel de evidencia A) y no sobre la base de la mejora de los sntomas (grado de recomendacin I, nivel de evidencia C). Betabloqueantes Los betabloqueantes tambin han demostrado su ecacia clnica y hemodinmica a medio y a largo plazo en la IC. No son fciles de utilizar y su introduccin obliga a contemplar una serie de precauciones. Los betabloqueantes que han demostrado ecacia y mayor seguridad son el carvedilol, el

bisoprolol y el metoprolol18,19. Antes de utilizarlos deben evaluarse cuidadosamente sus contraindicaciones. Se pueden introducir en pacientes hemodinmicamente estables, sin cambios teraputicos recientes, con dosis de inicio muy bajas (1,25 mg/24h de bisoprolol o 3,125 mg/12h de carvedilol), vigilancia estrecha e incremento de dosis lento, hasta alcanzar la dosis diana (10 mg/24h de bisoprolol o 25 mg/12h de carvedilol). Se requieren frecuentemente reajustes en las dosis del resto de frmacos utilizados en funcin de la tensin arterial o la retencin hidrosalina. Los betabloqueantes estn contraindicados en la IC no-estabilizada, el asma, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) moderada-grave, la enfermedad del nodo sinusal, los bloqueos auriculoventriculares, la bradicardia sinusal (<60 latidos por minuto [lpm]) o la hipotensin. La bradicardia (50-60 lpm) inducida por el uso de betabloqueantes se tolera bien y no requiere su retirada. Se considerar, por tanto, el tratamiento con betabloqueantes en todos los pacientes de grado II-IV de la NyHA con IC estable, leve, moderada o grave, secundaria a miocardiopata isqumica o no-isqumica y con una FEVI reducida, que reciban tratamiento estndar, incluidos diurticos e IECA, excepto en caso de contraindicacin (grado de recomendacin I, nivel de evidencia A). En pacientes con disfuncin sistlica ventricular izquierda, con o sin IC, se recomiendan los betabloqueantes indenidamente tras el infarto agudo de miocardio, adems de IECA, para reducir la mortalidad (grado de recomendacin I, nivel de evidencia B)10. Nitratos Los nitratos10,12 son vasodilatadores, fundamentalmente venosos, que reducen la presin de llenado ventricular, aliviando los sntomas congestivos. Adems, en pacientes con isquemia coronaria pueden mejorar la contractilidad y el volumenminuto. Tambin mejoran la funcin diastlica. Estn principalmente indicados en la IC asociada a enfermedad coronaria (grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia C). ARA II Los ARA II han sido evaluados frente a los IECA y adems de IECA, en la IC16,17. De momento han de emplearse en aquellos pacientes subsidiarios de tratamiento con IECA pero que no los toleran (grado de recomendacin I, nivel de evidencia B).

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Los ARA II no disminuyen la concentracin de angiotensina II, sino que bloquean su efecto a nivel del receptor especco denominado AT1, para el que son selectivos los frmacos actualmente disponibles como el candesartn, el losartn, el valsartn, etc. Este subtipo de receptor es el que media en los efectos perjudiciales que ejerce la angiotensina II en el paciente con IC, mientras que la estimulacin del subtipo AT2 (potenciada por el bloqueo AT1) produce vasodilatacin e inhibe las respuestas proliferativa e hipertrca que la angiotensina induce al miocito. Los ARA II y los IECA parecen tener una ecacia similar en la IC crnica en relacin con la mortalidad y la morbilidad (grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia B). En pacientes con sntomas persistentes se puede considerar el tratamiento combinado de ARA II e IECA para reducir la mortalidad (grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia B) y los ingresos hospitalarios por IC (grado de recomendacin I, nivel de evidencia A)10. Calcioantagonistas Los calcioantagonistas estn contraindicados en la IC; en caso de ser necesario su uso, han de emplearse dihidropiridinas de segunda generacin (amlodipino, felodipino).

digoxina y, ocasionalmente, suplementos de potasio, por lo que es necesario controlar la funcin renal y monitorizar estos niveles con la frecuencia necesaria, sobre todo cuando se realizan modicaciones en el tratamiento. La instauracin de un tratamiento mdico adecuado y el seguimiento estrecho del paciente frenarn la progresin de la IC, pero ste es un proceso irreversible y la muerte por fallo de bomba o por arritmias ventriculares suele ser el punto nal, si antes no se ha producido por alguna de las posibles complicaciones. En pacientes en situacin de IC muy avanzada o terminal, el transplante cardaco supone actualmente la nica expectativa para intentar mejorar el pronstico y la calidad de vida. En los pacientes no-candidatos a transplante se deben establecer unos cuidados de soporte, encaminados fundamentalmente al alivio sintomtico y a la deteccin precoz de los factores de descompensacin, pero evitando los ingresos injusticados o la realizacin de pruebas molestas que no van a cambiar el pronstico del paciente. El objetivo es obtener la ms aceptable calidad de vida para el paciente.

Recomendaciones para la prctica clnica


Se han llevado a cabo numerosos estudios para valorar la utilizacin de los diversos frmacos en la IC. IECA En lo que respecta a los IECA, tanto el enalapril (estudio SOLVD) como el captopril (estudio SAVE) han demostrado reducir signicativamente la mortalidad por cualquier causa hasta en un 20%, incluyendo pacientes asintomticos con disfuncin ventricular izquierda. El estudio TRACE (trandolapril) ha puesto de maniesto que el tratamiento a largo plazo con IECA puede mejorar la expectativa de vida en los pacientes en una media de 15,3 meses, igual a un incremento medio del 27%. La indicacin de los IECA se extiende a todos los pacientes con IC o disfuncin del ventrculo izquierdo independientemente de su etiologa y del grado de IC. El estudio ATLAS (lisinopril) ha mostrado que el lisinopril en dosis altas resulta ser seguro y ms ecaz que utilizado en dosis bajas en pacientes con IC de grados II-IV y fraccin de eyeccin <30%26. El ramipril (estudio AIRE), administrado durante 15 meses a pacientes con evidencia clnica de fallo cardaco entre el

Seguimiento y precauciones
Una vez realizado el diagnstico e iniciado el tratamiento, se debe establecer una frecuencia de visitas. La periodicidad de stas se establecer de forma individualizada, modicndola en caso de que aparezcan procesos intercurrentes. Tras ser dado de alta del hospital, el paciente se encuentra a menudo con dosis moderadas o altas de diurticos y no ha llegado an a la dosis objetivo de IECA, sobre todo si el ingreso ha sido corto. La responsabilidad del mdico de atencin primaria es disminuir la dosis de diurtico, pasar a diurticos tiazdicos y aumentar progresivamente la dosis de IECA. En las revisiones posteriores se debe preguntar por la presencia de sntomas y evaluar su capacidad funcional. Junto con la exploracin fsica se valorarn la necesidad de un reajuste en el tratamiento o la aparicin de nuevos problemas. Adems, hay que controlar el peso corporal, asegurarse de que el paciente cumple el tratamiento y valorar el cumplimiento de la dieta. La gran mayora de estos pacientes reciben diurticos, IECA,

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segundo y el noveno da tras un infarto agudo de miocardio, dio lugar a una reduccin muy signicativa de la mortalidad total27. El metaanlisis de Flather y colaboradores evalu a ms de 12.000 pacientes con insuciencia cardaca y disfuncin ventricular izquierda, y mostr una clara reduccin de la mortalidad y una cada en los reingresos por IC en los pacientes tratados con IECA28. Diurticos Los diurticos son los frmacos ms utilizados en el tratamiento de la IC. La espironolactona fue evaluada en el estudio RALES bajo la hiptesis de que su accin antagonista neurohormonal podra mejorar el pronstico de los pacientes con IC crnica. Este estudio ha demostrado que la toma en dosis nica de 25 mg de espironolactona asociada al tratamiento convencional de la IC reduce signicativamente el riesgo de morbilidad y mortalidad en pacientes con IC grave secundaria a disfuncin ventricular izquierda15. En el estudio EPHESUS se ha puesto de maniesto que la eplerenona en dosis inferiores a 50 mg/da e iniciado el tratamiento en el perodo posinfarto precoz reduce la mortalidad un 15% a los 17 meses en pacientes con IC posinfarto22. Digoxina Una revisin de la Cochrane Library informa de que la digoxina es un frmaco til en el tratamiento de la IC, incluso en pacientes en ritmo sinusal, ya que mejora la situacin clnica de los pacientes y disminuye el nmero de ingresos21. Betabloqueantes Los betabloqueantes tambin han sido ampliamente estudiados. Dos ensayos clnicos, el CIBIS-II y el MERIT-HF, han demostrado la reduccin de la morbimortalidad en pacientes con IC en situacin estable tratados con betabloqueantes (bisoprolol y metoprolol)18. Otro estudio con pacientes con IC grave tambin ha puesto de maniesto el efecto benecioso del carvedilol, comenzando con dosis muy bajas y aumentando lentamente hasta dosis mximas19. De todas formas, el estudio BEST ha demostrado que estos resultados no son aplicables a otros betabloqueantes. Los resultados con bucindolol no fueron superiores al placebo, con un efecto benecioso pronstico ligero y nosignicativo. La explicacin ms probable para los

diferentes resultados en la IC con distintos betabloqueantes debe buscarse en las caractersticas particulares de cada frmaco, por lo que es importante conocer bien estos frmacos, y en especial su manejo clnico en estos pacientes. ARA Tambin numerosos estudios sobre los ARA II informan sobre su posible aplicacin en la IC. En el estudio ELITE, la mortalidad fue inferior con losartn que con captopril, pero los resultados no fueron concluyentes. El estudio ELITE-II tampoco ha permitido concluir que el losartn y el captopril tengan efectos similares sobre la mortalidad. De este modo, los IECA permanecen en la primera lnea de tratamiento en la IC, aunque pueden verse limitados por la aparicin de efectos adversos (tos, angioedema)16. En estos pacientes, un ARA II es, probablemente, la mejor eleccin de segundo orden. Otro estudio, el Val-HeFT, ha puesto de maniesto, sin embargo, que la combinacin de IECA y ARA II (IECA + valsartn, adems de diurticos y digoxina) es capaz de proporcionar un benecio clnico en trminos de reduccin de la morbilidad y de aumento de la calidad de vida17. Sin embargo, los datos sobre la mortalidad no presentaron diferencias signicativas. En este estudio se observ, adems, que la triple asociacin IECA+ARA II+betabloqueantes ofreca resultados adversos. El alto bloqueo neurohormonal parece ser excesivo para los pacientes con IC crnica. Amiodarona Los resultados de un metaanlisis demuestran que la amiodarona reduce el riesgo de muerte sbita o por arritmias en un 29%, pero no tiene efecto sobre el resto de causas de muerte en pacientes que han sobrevivido a un infarto o padecen IC, por lo que no se puede recomendar la administracin rutinaria de amiodarona como estrategia global para reducir la mortalidad20.

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Captulo 16

Dolor abdominal
O. Parrilla Ulloa, M. M. Garca Lpez, A. M. Redondo Horcajo

CONTEXTO De los distintos casos de dolor abdominal, 9 de cada 10 no requieren ni ingreso ni ciruga. El dolor abdominal recurrente (DAR) es el ms valorado y manejado. Es muy importante hacer un correcto diagnstico diferencial para discernir si el proceso precisa de una valoracin mdica o quirrgica urgente, o si el paciente puede ser estudiado por la va ambulatoria. El mdico de atencin primaria se enfrenta muchas veces al dolor abdominal inespecco, pero debe saber reconocer con precisin cundo un paciente requiere ingreso hospitalario o evaluacin quirrgica; y deber reiniciar la valoracin semiolgica si con sta inicialmente no alcanz el diagnstico. APROXIMACIN DIAGNSTICA INICIAL Un dolor localizado en el hipocondrio derecho orienta hacia clico biliar, hepatitis aguda, traumatismos en dicha regin o neumona basal, mientras que si el dolor se localiza en el hipocondrio izquierdo puede ser sntoma de una patologa fundamentalmente extraabdominal, como neumona basal izquierda. Cuando el dolor se siente en el epigastrio, orienta hacia sndrome pancretico o ulceroso y/o dispepsia funcional. Si el dolor es periumbilical, la sospecha ser de una posible hernia umbilical. Un dolor en el hemiabdomen inferior hace pensar en procesos colnicos (divertculos en personas mayores de 65 aos) o en dolor abdominal de origen funcional. Tambin hay que considerar una patologa urolgica (crisis renoureteral, cistitis, algia testicular, enfermedad testicular...) o ginecolgica (embarazo ectpico, endometriosis, etc.). MANEJO CLNICO Al inicio de la valoracin de un dolor abdominal, es muy importante poder discernir si el proceso requiere una valoracin mdica o quirrgica urgente o si, por el contrario, el paciente puede ser estudiado de forma ambulatoria. La derivacin a un centro hospitalario de forma urgente se har cuando haya presencia de signos clnicos de inestabilidad hemodinmica, silencio auscultatorio o signos de irritacin peritoneal. Si las exploraciones bsicas son normales y la valoracin rene criterios de proceso banal, se realizar un estudio ambulatorio. En este caso habr que distinguir entre: a) enfermedad orgnica: si la anamnesis reere dolor nocturno, prolongado y/o duradero, acompaado de prdida de peso o rectorragia y alteracin del ritmo intestinal persistente, y si la edad es superior a 40 aos y tiene antecedentes familiares de carcinoma de colon; precisar, por lo general, de estudios complementarios; b) enfermedad funcional: si el dolor se asocia a distensin gaseosa, diarrea o estreimiento, se alivia al defecar o es un dolor intermitente; la causa ms frecuente es el sndrome del intestino irritable (SII); no precisar ms estudios que los bsicos, a no ser que su evolucin sea insatisfactoria, en cuyo caso se plantearn estudios complementarios. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA La prevalencia del dolor abdominal agudo (DAA) quirrgico en la atencin primaria es del 10% de las causas de dolor abdominal. El DAR es el tipo de dolor abdominal ms frecuente y, de sus causas, el SII es la ms comnmente atendida en la prctica diaria. La anamnesis y la exploracin fsica son las claves diagnsticas, con una precisin del 80-90% segn algunos estudios. En la atencin primaria, dada la alta prevalencia de DAR inespecco y de cuadros no-quirrgicos, los tratamientos deben orientarse sintomticamente. Se ha demostrado que el DAA no-liado se puede tratar con analgsicos opioides, que no intereren ni con el diagnstico ni con el pronstico.

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Captulo 16. Dolor abdominal

Denicin
El dolor abdominal es un sntoma gua que puede aparecer en multitud de procesos abdominales y extraabdominales y cuya referencia anatmica es importante1,2. Debe distinguirse entre: Dolor abdominal agudo. Es el dolor con una evolucin inferior a 48-72 horas y potencialmente grave. Dolor abdominal recurrente. Este tipo de dolor abdominal cursa con episodios repetidos, separados por perodos asintomticos.

una buena aproximacin diagnstica inicial la respuesta a las diferentes preguntas clave7,8,9,10,11,12. Cronologa Un dolor repentino, grave y bien localizado orienta, en general, hacia un proceso grave. Un dolor de carcter progresivo puede seguir un curso autolimitado (gastroenteritis) o bien indicar un proceso grave (apendicitis). Localizacin El dolor en la lnea media sugiere dolor visceral, mientras que fuera de la lnea media orienta hacia dolor referido o peritoneal. Carcter e intensidad Un dolor urente, retroesternal, denido como quemazn, suele traducirse en un reujo gastroesofgico o un proceso inamatorio del esfago. El dolor sordo, acompaado de ardor o sensacin de hambre dolorosa, es tpico de la lcera pptica. Un dolor intenso, continuo y transxiante, aadido a la sintomatologa tpica de la lcera pptica, hace sospechar penetracin visceral. El dolor clico, oscilante e intermitente reeja, en la mayora de los casos, la presencia de un obstculo en la luz intestinal. Posicin del paciente La inmovilidad es tpica de pacientes con peritonitis, mientras que en aquellos con clicos biliares o renales es ms frecuente la inquietud. Factores modicadores Un dolor que se agrava con la ingesta es tpico de la lcera gstrica y pilrica, de la enfermedad pancretica o de la angina mesentrica, mientras que si se alivia con la ingesta es tpico de la lcera pptica no-complicada. El dolor clico pospandrial orienta hacia estenosis de origen neoplsico o inamatorio. Si se alivia con la expulsin de heces o gases, es tpico de meteorismo, intestino irritable u obstruccin intestinal. Sntomas asociados Si el dolor se acompaa de ebre, diarrea y afectacin del estado general, se puede sospechar una etiologa infecciosa.

Preguntas clave
Desde cundo le ocurre? El inicio fue sbito o gradual? Dnde se localiza? Es jo o irradiado? Cmo es el dolor (urente, continuo, intermitente, oscilante, punzante...) y su intensidad? Existen situaciones que mejoran o empeoran el dolor? Se acompaa de algn sntoma o signo asociado? Interere en su vida diaria (le impide dormir)?

Exploracin dirigida
Valoracin del estado general: temperatura, frecuencia cardaca, coloracin de piel y mucosas, sudoracin, tensin arterial, etc. Permite obtener datos objetivos importantes, como la situacin hemodinmica inicial del paciente. Inspeccin general del abdomen: valoracin de cicatrices, hernias, distensin, etc. Auscultacin abdominal: aporta datos sobre el ritmo intestinal. Palpacin abdominal: permite identicar masas y visceromegalias, y localizar el dolor y posibles signos de irritacin peritoneal. Examen rectal: es til para valorar signos de hemorragia digestiva y para detectar la presencia de heces en la ampolla rectal3,4,5.

Aproximacin diagnstica inicial


El interrogatorio y el examen fsico son la clave de un buen diagnstico etiolgico6. Puede ayudar a

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Captulo 16. Dolor abdominal

Se sospechar un proceso tumoral si se acompaa de sndrome constitucional y/o ebre. Si el dolor va asociado a ictericia orienta hacia una patologa de la encrucijada biliopancretica (colangitis, coledocolitiasis...). La presencia de alteraciones menstruales sugiere enfermedades del mbito ginecolgico.

censo de murmullo vesicular en la base derecha. Aunque se trata de una clnica de dolor abdominal agudo, se sospecha patologa extrabdominal (neumona basal derecha), por lo que se solicita una radiografa de trax objetivando inltrado en base derecha. Se pautan antibioterapia y antipirticos1,2,11. 4. Mujer de 25 aos con dolor abdominal intermitente, difuso y de tipo clico que en ocasiones se asocia con diarrea y/o estreimiento, ausencia de vmitos; el dolor no le impide dormir por la noche, dura 2-3 das y cede espontneamente, reapareciendo de nuevo; no se acompaa de prdida de peso Tanto la exploracin general como la abdominal resultan dentro de la normalidad. Se sospecha SII, lo que requiere seguimiento ambulatorio, y se pautan espasmolticos para el dolor abdominal, dieta blanda para la diarrea y laxantes para el estreimiento. Si existen dudas diagnsticas, se deriva al especialista de zona de forma ordinaria1,2,11.

Manejo clnico
1. Varn de 65 aos con dolor abdominal difuso, vmitos, febrcula de 37,8 C y sensacin de distensin abdominal de 12 horas de evolucin En la exploracin se encuentra palidez cutnea con sudoracin y exin de ambas caderas en decbito, abdomen distendido, timpnico difusamente y palpacin dolorosa generalizada pero ms acusada en la fosa ilaca derecha, cifras de tensin normal y taquicardia. Por la edad, lo agudo del cuadro y la exploracin abdominal, se sospechar una posible apendicitis aguda, por lo que se derivar de forma urgente al hospital1,2,11. 2. Varn de 78 aos con dolor abdominal clico de 24 horas de evolucin, vmitos, estreimiento y ausencia de expulsin de gases En la exploracin presenta palidez cutnea, cifras de tensin normal y una frecuencia cardaca de 90 latidos por minuto, junto con abdomen distendido y auscultacin de ruidos metlicos en hemiabdomen derecho y ausencia de ruidos en hemiabdomen izquierdo. El tacto rectal muestra ausencia de heces en la ampolla rectal. Todos estos sntomas sugieren una posible obstruccin abdominal. En la radiografa del abdomen simple en bipedestacin se objetivan niveles hidroareos que conrman el diagnstico, por lo que se remite a urgencias del hospital1,2,11. 3. Mujer de 19 aos con dolor abdominal de 12 horas de evolucin en el hipocondrio derecho, continuo e irradiado ligeramente a anco, sin vmitos ni nuseas ni alteracin del ritmo intestinal ni de la miccin En la exploracin se objetivan cifras tensionales de 100/60, una frecuencia cardaca de 120 latidos por minuto y una frecuencia respiratoria de 25 revoluciones por minuto, temperatura de 37 C y des-

Seguimiento y precauciones
Normas generales En el DAA de estudio ambulatorio se debe aconsejar al paciente observacin, advirtindole de posibles cambios clnicos relevantes en la evolucin del proceso hacia otros cuadros que deban ser nuevamente valorados (aumento de la intensidad del dolor, vmitos oscuros, melenas, ebre, anuria...)1. Normas especcas DAA Filiado, no-quirrgico, clnicamente estable: tratamiento con dieta adecuada y tratamiento sintomtico segn la causa; nueva valoracin en 24 horas. No-liado, no-quirrgico, clnicamente estable: seguimiento continuo durante 48-72 horas, instando al paciente y sus familiares a comunicar cualquier deterioro clnico; tratamiento con dieta absoluta o lquida; pueden usarse ansiolticos. Quirrgico, clnicamente inestable o con tendencia a la inestabilidad: remitir al hospital.

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Captulo 16. Dolor abdominal

DAR No-quirrgico, clnicamente estable: la causa ms frecuente es el SII, a cuyo diagnstico se llega por exclusin: el manejo es multifactorial, con tratamiento a diferentes niveles (psicolgico, diettico, sintomtico...); en caso de duda diagnstica, derivar al especialista de zona por la va ordinaria. Quirrgico y estable: derivar al especialista de zona por la va ordinaria o preferente, segn la etiologa. Consideraciones que se deben tener en cuenta13,14,15 El dolor que despierta al paciente por la noche o que aumenta gradualmente de intensidad suele ser sntoma de un problema signicativo. A veces, y tras un primer enfoque de DAA, es necesaria una sutil valoracin psicolgica que delate trastornos anmicos de base. Se deben buscar siempre posibles desencadenantes (alcohol, frmacos, alimentos). Hay que dejar constancia escrita de la impresin diagnstica y de la exploracin fsica realizada para facilitar la atencin continuada del paciente. Se debe realizar un electrocardiograma en caso de dolor en el hemiabdomen superior con sntomas vegetativos, mal denido y/o con factores de riesgo coronario. Si hay sospecha de SII en mayores de 45 aos, en casos de dolor nocturno frecuente o que impida dormir por la noche, de febrcula o prdida de peso y de cambios en la sintomatologa, hay que descartar una causa orgnica. En las patologas biliares estn contraindicados los analgsicos opioides porque pueden producir espasmo del esfnter de Oddi. La frecuencia de infradiagnstico16 del DAA en el anciano es alta, lo que se asocia a una mayor mortalidad. Se debe a que, frecuentemente, los ancianos no presentan los mismos signos y sntomas caractersticos de la enfermedad que los pacientes ms jvenes.

tipo de dolor abdominal ms frecuente en las consultas de atencin primaria y, de sus causas, el SII19 es la ms habitualmente atendida en la prctica diaria. En relacin con el diagnstico, una revisin clnica17 indica la existencia de estudios que demuestran que una buena anamnesis supera el 90% de los diagnsticos correctos de DAA. En un estudio observacional20 (evidencia C), se observ que la precisin predictiva de la historia clnica y la exploracin fsica fue del 86,9% para el diagnstico de dispepsia funcional, sin ser necesaria la realizacin de otros mtodos diagnsticos complementarios. La revisin clnica antes mencionada17 llega a la conclusin de que las pruebas complementarias rara vez son importantes en la valoracin del paciente ambulatorio de DAA, a excepcin de la ecografa, que es la prueba diagnstica que ms ha inuido en la prctica clnica. En cuanto al estudio de la dispepsia funcional21,22, se ha visto que los pacientes mayores de 55 aos con sntomas de alarma (prdida de peso, vmitos persistentes, disfagia, anemia, hematemesis, ciruga gstrica previa, etc.) se benecian de la realizacin de una endoscopia digestiva alta, mientras que en los menores de 55 aos sin sntomas de alarma la prueba recomendable es la deteccin no-invasiva del Helicobacter pylori, benecindose incluso de tratamiento emprico con anticidos. Un ensayo clnico aleatorizado23 (evidencia A) ha demostrado que el tratamiento con analgsicos opioides no interere en el diagnstico ni en el pronstico de DAA. Revisiones posteriores a este estudio reiteran en esta evidencia24,25.

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Medicina basada en la evidencia


La prevalencia de DAA quirrgico en la consulta de atencin primaria es del 10% de las causas de dolor abdominal17. Un estudio observacional multicntrico18 (evidencia C) ha demostrado que el DAR es el

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Captulo 16. Dolor abdominal

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Captulo 17

Dolor de estmago y acidez


S. de las Heras Loa, M. E. Castelao Naval, G. M. Dvila Blzquez

CONTEXTO En Espaa, se estima que la prevalencia de la dispepsia en la poblacin general es del 24-28%, y del 8,2% entre la poblacin atendida en la consulta de atencin primaria. La etiologa ms comn, tomando como base los resultados de la dispepsia investigada con endoscopia, es la dispepsia funcional (60%). La prevalencia de enfermedad por reujo gastroesofgico (ERGE) se estima entre el 10 y el 15%, y representa el 5% de las consultas de AP en los pases occidentales, lo que supone un deterioro de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). Un 5-10% de la poblacin de los pases desarrollados padece lcera pptica (UP), pero en individuos Helicobacter pylori (HP) positivos la prevalencia aumenta a un 10-20%. APROXIMACIN DIAGNSTICA INICIAL El dolor o malestar localizado en el abdomen superior, persistente o recurrente, que afecte durante 12 semanas, no necesariamente consecutivas, en el ltimo ao y, en ausencia de enfermedad orgnica que lo justique, se dene como dispepsia funcional. La endoscopia est indicada en los mayores de 45 aos, en los consumidores crnicos de antiinamatorios no-esteroideos (AINE), en pacientes HP positivos y ante la presencia de sntomas y signos de alarma. El paciente que presenta sntomas tpicos de ERGE, pirosis y regurgitacin cida, puede ser diagnosticado a partir de la historia clnica. La UP se diagnostica con endoscopia y, mediante sta, se investigar la infeccin por HP. MANEJO CLNICO La dispepsia de tipo dismotilidad se trata con frmacos procinticos, y la de tipo ulceroso, con antisecretores en dosis estndar. El tratamiento de eleccin del sndrome tpico y la esofagitis por reujo son los inhibidores de la bomba de protones (IBP), tanto en la fase aguda (dosis estndar) como durante la de mantenimiento (dosis estndar o inferior). En la esofagitis grave, el tratamiento con IBP de mantenimiento ha de ser continuado. La UP asociada a HP positivo se trata con la triple terapia de omeprazol, claritromicina y amoxicilina (OCA) durante una semana. La UP asociada a AINE se trata con IBP. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA En la actualidad, no existen sucientes datos para armar que la erradicacin del HP es beneciosa en la dispepsia funcional. En los pacientes con sospecha diagnstica de ERGE y sin signos y/o sntomas de alarma, se debera iniciar un tratamiento emprico con IBP en dosis estndar durante un perodo de 2 a 4 semanas.

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Captulo 17. Dolor de estmago y acidez

Denicin
La dispepsia se dene como el dolor o malestar abdominal alto o epigstrico, acompaado o no de pirosis. Pirosis es la sensacin de quemazn o ardor ascendente localizada en la regin retroesternal o subxifoidea. La ERGE es la condicin que aparece cuando el reujo del contenido del estmago produce sntomas molestos y/o complicaciones. La lesin en la mucosa gastrointestinal, ms all de la muscularis mucosa, causada por la secrecin cida del jugo gstrico, recibe el nombre de lcera pptica.

ritmo intestinal, ser diagnosticado de dispepsia funcional, segn los criterios de Roma II. Supone el 2-3% de las consultas en la atencin primaria (tabla 1)1,2,3. La endoscopia digestiva alta es el patrn oro en la distincin entre la dispepsia orgnica y la funcional. Un resultado negativo permite llegar al diagnstico de dispepsia funcional. En todo paciente mayor de 45 aos debe solicitarse endoscopia en la evaluacin inicial, particularmente en aquellos cuyas manifestaciones han comenzado recientemente o en los que ha cambiado la sintomatologa habitual. La dispepsia funcional puede diagnosticarse sin endoscopia en menores de 45 aos sin sntomas ni signos de alarma (tabla 2) que no toman de forma crnica AINE o si el test del aliento no resulta HP positivo4. Cuando los sntomas predominantes son pirosis y regurgitacin cida (sensacin de retorno del contenido gstrico a la boca o hipofaringe) se puede establecer el diagnstico clnico de ERGE5, denido segn un grupo de consenso internacional6. Empeora tpicamente con comidas copiosas, algunos alimentos, bebidas gaseosas, alcohol, caf, t, ropas ceidas y decbito. Suele aliviarse con pequeas ingestas, anticidos o con la deglucin de saliva. En los pacientes con sospecha diagnstica de ERGE y sin signos y/o sntomas de alarma, Tabla 1. Denicin de dispepsia funcional. Criterios de Roma II, 1993 Al menos 12 semanas, no necesariamente consecutivas, en el ltimo ao de: Dolor o malestar central en hemiabdomen superior persistente o recidivante Ausencia de enfermedad o alteracin orgnica (incluyendo endoscopia alta) o bioqumica que explique la sintomatologa Sntomas que no se alivian exclusivamente por la defecacin ni se asocian con el comienzo de cambios en la forma o frecuencia de las deposiciones Subgrupos de la dispepsia funcional: Tipo ulceroso: dolor en la parte central del abdomen superior (sntoma predominante) Tipo dismotilidad: malestar en forma de naseas, ausencia de dolor, plenitud pospandrial, saciedad precoz o distensin abdominal (sntoma predominante) Inespecca: los sntomas no cumplen criterios de las categoras anteriores

Preguntas clave
Desde cundo le ocurre y cmo comenz el dolor? Cul es la intensidad del dolor y qu frecuencia tiene? Dnde se localiza? Hacia dnde se irradia? Se acompaa de otros sntomas digestivos, como ardor, nuseas, vmitos, regurgitacin cida, melenas, pesadez posprandial, saciedad precoz o extradigestivos? Empeora o se calma con las comidas o con algn frmaco? Es fumador, consume bebidas alcohlicas o caf? Asocia astenia, anorexia o prdida de peso?

Exploracin dirigida
Se considerarn la exploracin abdominal, el estado nutricional, la valoracin hemodinmica, el tacto rectal, la exploracin orofarngea y las que, en funcin de la anamnesis, permitan realizar una mejor evaluacin del paciente.

Aproximacin diagnstica inicial


Un paciente que presenta dolor o molestia en el epigastrio (asociados o no a plenitud, distensin, eructos, nuseas, vmitos o saciedad precoz) de manera continua o recidivante, con una duracin mnima de 12 semanas (no es preciso que sean consecutivas) dentro del ao anterior, en quien hay ausencia de hallazgos analticos, endoscpicos, radiogrcos o ecogrcos que expliquen la sintomatologa y en quien no existe evidencia de enfermedad orgnica ni presenta cambios en el

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Captulo 17. Dolor de estmago y acidez

Tabla 2. Sntomas o signos de alarma16 Prdida de peso Vmitos importantes o recurrentes Disfagia Hematemesis, melenas o anemia Ciruga gstrica previa Antecedentes familiares de neoplasia en el tracto gastrointestinal superior Masa abdominal Dolor nocturno se debera iniciar un tratamiento emprico con IBP, administrando la dosis estndar durante un perodo de 2 a 4 semanas. La endoscopia digestiva debe realizarse ante la presencia de sntomas o signos de alarma. La pH-metra est indicada para conrmar la sospecha de reujo en pacientes que no responden al tratamiento emprico y presentan una endoscopia negativa (evidencia 3b), para evaluar casos en que se sospecha reujo gastroesofgico tras la ciruga antirreujo y en pacientes con sntomas atpicos (dolor torcico, manifestaciones respiratorias o del rea otorrinolaringolgica). La radiologa con contraste (esfagograma) no se considera en la actualidad una prueba diagnstica de la ERGE por su baja sensibilidad y especicidad frente a la endoscopia. En pacientes con ERGE no est justicado investigar ni erradicar la infeccin por HP, a no ser por la presencia de otra enfermedad asociada que lo justique (evidencia 3a)7. El dolor localizado en el epigastrio, que aparece 2-3 horas despus de la ingesta, se alivia con comida y anticidos y es ms frecuente por la noche sera diagnstico de dispepsia ulcerosa. De los pacientes que consultan por sntomas de dispepsia ulcerosa, slo el 15-25% presentan UP en la endoscopia1. Ante una UP se debe investigar la presencia de HP con las siguientes pruebas: Test rpido de ureasa tras endoscopia: mtodo diagnstico de eleccin para la deteccin del HP en los pacientes disppticos sometidos a una endoscopia. Estudio histolgico: para el diagnstico de novo, si el test de la ureasa es negativo, y para el control de erradicacin de la lcera complicada.

Cultivo con antibiograma: para investigar resistencias bacterianas en caso de fallo del tratamiento primario y del tratamiento de rescate. Test del aliento con urea-13C (no-invasivo): de eleccin para la deteccin del HP en pacientes disppticos, en casos de UP diagnosticada con endoscopia pero sin toma de biopsia y en pacientes con antecedentes de UP, y de eleccin para el control de la erradicacin. Serologa (no-invasivo): esta prueba ha mostrado valores inferiores de sensibilidad y especificidad que el resto de pruebas disponibles, por lo que actualmente su utilizacin no est justificada. Es necesario evitar la toma de frmacos antisecretores (IBP) y de antibiticos las 2 y 4 semanas previas, respectivamente, a la deteccin del HP mediante la endoscopia o a la prueba del aliento con urea-13C8.

Manejo clnico
1. Paciente con sensacin de distensin epigstrica o abdominal, nuseas, pesadez posprandial, saciedad precoz, atulencia y meteorismo: sospecha de dispepsia funcional de tipo dismotilidad De inicio deben recomendarse medidas higinico-dietticas (evitar el tabaco, el alcohol, el caf y los AINE; realizar comidas frecuentes y de poco volumen). Se iniciar tratamiento con IBP o frmacos procinticos antidopaminrgicos (domperidona, metoclopramida, levosulpirida o cinitaprida). No se dispone de sucientes estudios que muestren si existen diferencias entre los procinticos y los antisecretores en la dispepsia funcional (grado de recomendacin B)9. 2. Clnica dominada por dolor epigstrico: sospecha de dispepsia de tipo ulceroso Adems de medidas higinico-dietticas, se utilizarn frmacos antisecretores en dosis estndar: Antagonistas de los receptores H2 (anti H2) (cimetidina, ranitidina, nizatidina, famotidina). IBP (omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, esomeprazol, rabeprazol). stos presentan una mayor ecacia en pacientes con sntomas ulcerosos10,11.

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Captulo 17. Dolor de estmago y acidez

3. Paciente con pirosis y regurgitacin cida como sntomas predominantes: diagnstico de ERGE En el caso de sntomas leves y espordicos, se recomienda proporcionar consejo sanitario sobre cambios en el estilo de vida: elevar la cabecera de la cama y evitar el decbito hasta al menos 1 hora tras la comida, y evitar alimentos, bebidas y comidas copiosas y ricas en grasas que puedan producir o exacerbar los sntomas. Los anticidos a demanda, solos y/o en combinacin con los alginatos, se pueden utilizar para controlar los episodios leves de pirosis. Los anti H2 han demostrado ser ms ecaces que los anticidos y son una opcin en el tratamiento del sndrome tpico de la ERGE y de la esofagitis por reujo en su fase aguda y en la de mantenimiento, pero la primera opcin de tratamiento, tanto en la fase aguda (dosis estndar) como durante la de mantenimiento (dosis estndar o mitad de dosis), deberan ser los IBP (grado de recomendacin A) en dosis estndar y en una sola toma, generalmente antes del desayuno (tabla 3). stos han demostrado ser ms ecaces que los anti H2 en el tratamiento a corto plazo del sndrome tpico de ERGE y de la esofagitis por reujo, en el tratamiento continuo a largo plazo para prevenir las recadas de la esofagitis, y a demanda o tomados de manera intermitente en el control de los sntomas del sndrome tpico de ERGE12,13,14. Tabla 3. Dosis diaria convencional de los frmacos ms utilizados para el tratamiento de la ERGE17 Frmaco Dosis 800-1.000 mg 300 mg 40 mg 300 mg 20 mg 30 mg 40 mg 20 mg 40 mg

4. Paciente con dolor en el epigastrio en el que, tras la realizacin de endoscopia, se conrma lcera pptica con HP La Conferencia de Consenso Espaola (1999) recomienda utilizar triple terapia15,16: Amoxicilina (1 g/12h) + claritromicina (500 mg/ 12h) + IBP (omeprazol 20 mg/12h, pantoprazol 40 mg/12h, lansoprazol 30 mg/12h, rabeprazol 20 mg/12h) durante 7 das. Amoxicilina (1 g/12h) + claritromicina (500 mg/12h) + ranitidina/citrato de bismuto (400 mg/12h) durante 7 das. En ambas pautas, si hay alergia a la penicilina, debe sustituirse la amoxicilina por metronidazol (500 mg/12h). El tratamiento de erradicacin se debe administrar a pacientes con pruebas positivas para el HP que padecen lcera pptica17,18,19. 5. lcera pptica asociada a AINE Suspender los AINE si es posible y utilizar IBP, de eleccin por conseguir mayores tasas de cicatrizacin ulcerosa, o anti H2 en dosis estndar durante 4 semanas en lcera duodenal y durante 6-8 semanas en lcera gstrica20.

Seguimiento y precauciones
En los casos de dispepsia de tipo ulceroso, que no responden a anti H2 o IBP en dosis estndar en 4 semanas, hay que doblar la dosis de los IBP y prolongar el tratamiento durante otras 4 semanas. Al nalizar este perodo, si los sntomas han remitido, se debe interrumpir el tratamiento. Cuando los sntomas no mejoren o no cedan, conviene valorar la realizacin de una endoscopia u otras pruebas. En pacientes con ERGE, que no obtienen alivio con IBP, se doblar la dosis de stos, repartidos en 2 tomas, una antes del desayuno y otra antes de la cena, hasta completar 8 semanas de tratamiento. Si no se controlan los sntomas o necesita medicacin continuada en dosis altas, debe derivarse al especialista o solicitar endoscopia (si tras sta se diagnostica una esofagitis grave, esfago de Barrett o estenosis, se derivar al especialista). Cuando se obtenga mejora, hay que disminuir la dosis o espaciar el tratamiento hasta encontrar la dosis mnima ecaz y/o plantear el tratamiento a demanda.

Anti H2
Cimetidina Ranitidina Famotidina Nizatidina

IBP
Omeprazol Lansoprazol Pantoprazol Rabeprazol Esomeprazol

ERGE: enfermedad por reujo gastroesofgico; Anti H2: antagonistas de los receptores H2; IBP: inhibidores de la bomba de protones.

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Captulo 17. Dolor de estmago y acidez

El primer tratamiento erradicador fracasa aproximadamente en un 10% de los pacientes con lcera pptica HP+ positivos. En stos debe hacerse un segundo intento con terapia cudruple: IBP (en las dosis indicadas en el apartado anterior) + subcitrato de bismuto (120 mg/6h) + clorhidrato de tetraciclina (500 mg/6h) + metronidazol (500 mg/8h) durante 7 das. En la lcera duodenal, generalmente, la resolucin completa de los sntomas indica una erradicacin satisfactoria de la infeccin, que no es necesario comprobar (grado de recomendacin B). Si los sntomas persisten, se debe realizar la prueba del aliento con urea-13C (como mnimo 4 semanas despus de interrumpir el tratamiento) y, si es positiva, iniciar un tratamiento erradicador de segunda lnea. En la lcera gstrica se requiere la realizacin de una endoscopia de control, como mnimo 4 semanas despus de nalizar el tratamiento, y se recomienda mantener el tratamiento antisecretor hasta conrmar la erradicacin21.

sntomas de alarma, se debera iniciar un tratamiento emprico con IBP en dosis estndar durante un perodo de 2 a 4 semanas (grado de recomendacin B)7,28,29.

Referencias bibliogrcas
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Medicina basada en la evidencia


Se debe realizar endoscopia inicialmente en los pacientes con dispepsia que presenten uno o ms signos y sntomas de alarma (grado de recomendacin B)22. Una revisin reciente de ensayos controlados aleatorizados (ECA) ha mostrado que, en pacientes con dispepsia sin diagnstico inicial, los IBP fueron signicativamente ms efectivos que los anticidos y los anti H223. En la actualidad, no existen sucientes datos para armar que la erradicacin del HP es beneciosa en la dispepsia funcional (grado de recomendacin B). Diversas revisiones sistemticas han comparado la ecacia del tratamiento erradicador del HP con placebo. Tres de ellas han demostrado que el tratamiento erradicador no se asocia a una mejora de los sntomas de dispepsia24. Por otro lado, una revisin Cochrane concluye que existe una reduccin relativa del riesgo del 9% (IC del 95%: 4-14%)25. Otros ECA posteriores no encontraron un benecio teraputico en la desaparicin o reduccin signicativa de los sntomas disppticos al ao de seguimiento26. Es posible que un pequeo subgrupo de pacientes con dispepsia funcional pueda beneciarse de la erradicacin del HP27. En los pacientes con sospecha diagnstica de ERGE (predominio de pirosis y regurgitacin) y sin signos y/o

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Captulo 17. Dolor de estmago y acidez

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Captulo 18

Diarrea aguda
J. Vzquez Gallego, M. T. Lorca Serralta

CONTEXTO La diarrea es un problema sanitario importante por su alta morbilidad y mortalidad. Constituye la segunda causa de muerte en el mundo y la primera en la infancia. En los pases desarrollados, es la segunda causa de absentismo laboral y escolar tras el resfriado comn. Ms del 90% de los casos de diarrea aguda se deben a agentes infecciosos. El 10% restante, aproximadamente, est causado por medicamentos, ingestin de sustancias txicas, isquemia y otros procesos. La mayora son procesos leves y remiten espontneamente, por lo que no justican los gastos ni la posible morbilidad que acompaa a las intervenciones diagnsticas y farmacolgicas. Si la diarrea dura ms de 4 semanas, es preciso estudiarla para descartar algn proceso subyacente. En este captulo se har referencia fundamentalmente a las diarreas agudas. APROXIMACIN DIAGNSTICA INICIAL Una diarrea acuosa, voluminosa, sin ebre o febrcula, con dolorimiento en el mesogastrio o dolorimiento difuso, sin sensacin de urgencia o tenesmo, orienta hacia una diarrea no-inamatoria (virus o bacterias enterotoxgenas). Por el contrario, una diarrea con heces mucosanguinolentas, frecuentes, poco voluminosas, con ebre alta, dolorimiento en el hipogastrio o la fosa ilaca izquierda, con sensacin de urgencia y tenesmo o dolor rectal, orienta hacia una diarrea inamatoria y ms grave (bacterias enteroinvasivas). MANEJO CLNICO Las principales indicaciones de tratamiento son la reposicin hidroelectroltica (RH) y el tratamiento sintomtico (antitrmicos y antidiarreicos). El tratamiento antibitico no suele estar indicado, salvo en procesos especcos concretos, segn el germen implicado, y en menos del 5% de los casos. Tambin est indicado en ciertas patologas asociadas. El frmaco ms empleado es el ciprooxacino. RECOMENDACIONES PARA LA PRCTICA CLNICA La solucin hiposdica para la RH frente a la recomendada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) acorta la duracin de la diarrea y el volumen de las deposiciones. Las soluciones electrolticas ricas en arroz parecen reducir el volumen de las deposiciones. La terapia antibitica no es necesaria en la mayora de los casos, ya que la diarrea es una enfermedad autolimitada, generalmente. En ciertas situaciones es precisa una terapia antibitica. La carencia de test diagnsticos rpidos para patgenos entricos hace que el tratamiento sea emprico. En la diarrea del viajero, una pauta corta de antibitico acorta la duracin y la gravedad de la enfermedad.

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Captulo 18. Diarrea aguda

Denicin
La diarrea es la emisin de heces con un aumento de la frecuencia, el volumen y la uidez con respecto al hbito deposicional previo del paciente. Se considera aguda cuando dura menos de 2 semanas; persistente, cuando tiene una duracin ms de 14 das, y crnica, cuando supera las 3-4 semanas de forma continua o recurrente.

acuosas se originan por alimentos, frmacos, enterotoxinas, virus, Giardia, etc.; la presencia de moco sugiere intestino irritable o plipos. La mayor parte de los casos de diarreas atendidas en la atencin primaria son leves y autolimitadas y no requieren la determinacin del diagnstico etiolgico. El 90% estn producidas por agentes infecciosos, y el 10% restante, por etiologas diversas2,3,4,5 (tabla 1). La capacidad de los test de deteccin de leucocitos y sangre oculta en heces para predecir la presencia de diarrea inamatoria vara mucho. Existen datos de sensibilidad y especicidad entre el 20 y el 90% segn los estudios: por tanto, su utilidad es dudosa2,6. En cualquier caso, la presencia de estos elementos en las heces apoya el diagnstico de diarrea bacteriana, teniendo en cuenta la historia clnica del paciente y el resultado del resto de pruebas diagnsticas1,2. Est indicado realizar un coprocultivo y, a veces, ampliar el estudio cuando existe enfermedad grave: deshidratacin, fiebre alta, diarrea sanguinolenta, dolor fuerte abdominal, diarrea Tabla 1. Etiologa de la diarrea2,3,5,6 Infecciosa (90%) Virus: 50-70% (rotavirus, virus de Norwalk, adenovirus) Bacterias: 15-20% (Shigella, Salmonella, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocoltica, Escherichia coli enterotoxignica, Vibrio cholera, Clostridium dicile) Parsitos: 10-15% (Giardia, amebiasis, Cryptosporidium) No-infecciosa (10%) Frmacos (antibiticos, laxantes, colchicina, quinidina, colinrgicos) Aditivos de frmacos (lactosa y sorbitol) Colitis isqumica Enfermedad inamatoria intestinal (colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn) Radioterapia y quimioterapia Sida Tumor carcinoide y vipoma Sndrome de dumping Impactacin fecal Estrs psicolgico

Preguntas clave
Desde cundo tiene los sntomas? Cuntas deposiciones hace al da? Son las heces acuosas, sanguinolentas, con moco o aceitosas? Se acompaa de vmitos, ebre, dolor abdominal o prdida de peso? Hay personas cercanas afectadas por una enfermedad similar? Ha viajado recientemente a otros pases en los que son endmicas ciertas enfermedades? Ha tomado recientemente medicaciones que puedan causar diarrea? Es varn homosexual activo?

Exploracin dirigida
La exploracin debe ir dirigida a valorar el estado de hidratacin del paciente, los signos de bacteriemia o sepsis y la repercusin sobre el estado general, adems de los sntomas generales acompaantes que indiquen gravedad (ebre elevada, signos de deshidratacin, hipotensin ortosttica, prdida de peso, etc.). Se debe realizar una palpacin abdominal para localizar el dolor y ver si existen signos de peritonismo. En algunos casos puede estar indicada la exploracin rectal para descartar enfermedad perianal, impactacin fecal o tumor.

Aproximacin diagnstica inicial


En la evaluacin inicial de un paciente con diarrea se valorar la duracin de los sntomas, la frecuencia y las caractersticas de las deposiciones, el estado general del paciente, los signos de deshidratacin y los datos epidemiolgicos1,2. La eliminacin de sangre orienta hacia un proceso infeccioso, inamatorio, neoplsico o isqumico; las heces

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Captulo 18. Diarrea aguda

persistente, paciente inmunocomprometido, y cuando los factores epidmicos lo aconsejan (manipulador de alimentos, paciente que ha viajado al extranjero, varn homosexual, ingesta reciente de carnes poco cocinadas o leche sin pasteurizar)1,5,7. Se debe realizar una investigacin de quistes y parsitos en heces en los casos de: diarrea persistente, diarrea tras un viaje (Rusia, Nepal, regiones montaosas de Amrica del Norte), diarrea persistente en nios que acuden a guarderas, diarrea en varn homosexual o paciente con sida y diarrea sanguinolenta con escasos leucocitos en heces2,4. Los casos epidmicos invernales orientan hacia una gastroenteritis vrica, mientras que en la poca estival son ms frecuentes las bacterias enteroinvasivas. El inicio con vmitos, dolor abdominal importante (en ocasiones con signos de peritonismo), fiebre elevada, signos de deshidratacin y diarrea sanguinolenta sugieren una infeccin por bacterias invasivas como Salmonella, Campylobacter, Yersinia o Shigella, entre otras. Si el inicio es con diarrea acuosa, sin afectacin del estado general, y a veces slo con dolor abdominal discreto se sospecharn virus o bacterias productoras de enterotoxinas como Staphylococcus aureus y Escherichia coli enterotoxgena (diarrea del viajero). La diarrea persistente en nios que acuden a guarderas, pacientes de asilos o personas que han viajado al extranjero orienta hacia Giardia o Criptosporidium. El diagnstico se establece con la observacin directa de quistes o trofozotos en heces. El parsito se elimina por las heces de forma intermitente, por lo que deben examinarse 3 muestras fecales8,9. El tiempo de evolucin superior a 4 semanas orienta hacia una diarrea crnica, y en estos casos la sospecha no suele ser infecciosa.

aconseja una solucin compuesta por 90 mEq de sodio, 20 mEq de potasio, 80 mEq de cloro, 30 mEq de bicarbonato y 111 mEq de glucosa a diluir en un litro de agua. Algunos expertos aconsejan utilizar un 20% menos de sodio6,10,11. Una dieta adecuada en la diarrea aguda es importante para favorecer la renovacin de los enterocitos. Se desaconsejan la leche, por la deciencia de disacaridasas asociada a la diarrea, y el yogur. Los productos bio se toleran mejor por contener betagalactosidasas. Los frmacos antimotilidad o astringentes, como la loperamida y el difenoxilato, no suelen estar indicados dada la brevedad y la autolimitacin del cuadro. Estn contraindicados cuando se sospecha clnicamente diarrea invasiva o se diagnostica con cultivo, as como en nios. Pueden indicarse cuando la diarrea resulta incapacitante para el paciente por su frecuencia, siempre acompaados de un aumento de la cantidad de lquidos. Los antiemticos estn indicados si existen vmitos persistentes, pero no estn recomendados en nios. El Lactobacillus puede acortar la diarrea en los nios12,13. Los antibiticos no estn indicados en las diarreas clnicamente no-invasivas (virus y enterotoxinas). En las diarreas invasivas no siempre se requiere tratamiento antibitico; en pacientes con enfermedad grave, en especial si tienen sangre o pus en las heces, resulta razonable pautar antibitico de forma emprica en tanto se reciben los resultados del coprocultivo. Se deben usar uoroquinolonas, pues son activas casi contra todas las bacterias que ocasionan diarrea, con excepcin del Clostridium dicile1,14. 1. Diarrea acuosa de comienzo brusco y de corta duracin (24-48 horas), con febrcula, vmitos, dolor abdominal y escasa repercusin sobre el estado general, que ocurre tpicamente como un brote sbito en adultos, nios en edad escolar y contactos familiares: sospecha de etiologa vrica epidmica (Norwalk) Se realizar tratamiento sintomtico, con dieta astringente y rehidratacin oral12,15.

Manejo clnico
El tratamiento de la diarrea aguda se basa en la RH y en la dieta (anexo 1). La RH por va oral es la que se utiliza, salvo que el paciente presente una deshidratacin grave o la presencia de vmitos sea importante. La frmula ideal de RH permanece en debate. La OMS

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2. Diarrea intensa, con ebre y vmitos que pueden ocasionar deshidratacin grave en lactantes y nios pequeos, que no se presenta como un brote agudo, con escasa afeccin de adultos e infeccin subclnica frecuente en contactos: posible infeccin vrica espordica (rotavirus) El tratamiento ser el mismo que en el caso anterior y, a veces, rehidratacin parenteral. En nios pequeos puede estar indicado el empleo del Lactobacillus12,13,15. 3. Diarrea, con nuseas y vmitos, tras la ingesta de alimentos mal conservados o elaborados en malas condiciones higinicas: sospecha de toxiinfeccin alimentaria Si el inicio es precoz (menos de 6 horas a partir de la ingesta de mayonesa o natas) sugiere patologa por enterotoxinas de S. aureus. En este caso, el tratamiento ser sintomtico. Si es ms tardo y se acompaa de ebre elevada, calambres abdominales, deposiciones sanguinolentas en ocasiones, y se produce tras la ingesta de huevos, carne o aves, hay que pensar en la Salmonella. La principal medida teraputica es entonces la restitucin de lquidos y electrlitos. Los medicamentos antiperistlticos pueden prolongar la diarrea. La gran mayora de pacientes no requiere tratamiento antibitico. Hay ensayos de casos y controles, doble ciego y controlados con placebo, que demuestran que la antibioterapia no tiene efecto en la evolucin clnica, adems de que prolonga el tiempo de excrecin de salmonelas por heces y se asocia a altas tasas de recada. Sin embargo, puede ser necesaria en lactantes, ancianos, pacientes con enfermedad de clulas falciformes, linfomas, leucemia u otros trastornos subyacentes, que se encuentran muy enfermos y pueden tener bacteriemia. Suele emplearse una uoroquinolona, el ciprooxacino (500 mg/12h) durante 3-5 das12,16,17. 4. Diarrea acuosa leve, con malestar general y dolor abdominal, de 5-10 das de duracin tras un viaje a reas calurosas de Latinoamrica, frica y Asia: diarrea del viajero sta se debe principalmente a la toxina de E. coli enterotoxgena. El tratamiento lo realiza el propio enfermo con las instrucciones dadas por su medico de atencin primaria (anexo 2). Incluye: rehidratacin oral, frmacos antimotilidad y/o antiemticos si es preciso y antibitico, este

ltimo en discusin. Se utiliza el trimetropinsulfametoxazol en dosis de 160/800 mg/12h o el ciprofloxacino en dosis de 500 mg/12h5,18,19. Ante la sospecha de Campylobacter resistente a uoroquinolona, una alternativa es la azitromicina, que ha demostrado una mayor actividad frente a las bacterias enteropatgenas20. En ocasiones, la diarrea del viajero requiere la administracin de frmacos antimotilidad, como la loperamida. Se ha visto la ventaja de aadir loperamida a la uoroquinolona21 o a la azitromicina22 porque acorta el tiempo medio de duracin del proceso diarreico comparado con placebo. 5. Diarrea persistente con dolor abdominal clico, atulencia, astenia y distensin abdominal que evoluciona como una enfermedad sin dolor con prdida de peso progresiva en nios que acuden a la guardera: posible infeccin por Giardia Se debe pautar metronidazol 250 mg/8h durante 7 das8,9. 6. Otras causas 6.1. Diarrea en paciente inmunocomprometido Los pacientes con linfoma, transplante de mdula sea y sida presentan un gran riesgo de infeccin por patgenos entricos. Un 60% de los pacientes con sida tiene diarrea en los pases industrializados, y un 95%, en los pases en desarrollo. La frecuencia ha disminuido, probablemente por la terapia antirretroviral. Las pruebas recomendadas deben adaptarse a la clnica y los probables agentes etiolgicos. En caso de diarrea grave o prolongada, la valoracin inicial debe incluir el cultivo de patgenos bacterianos (Salmonella, Shigella y Campylobacter jejuni), el examen directo de huevecillos y parsitos, y la valoracin de la toxina C. dicile. Si se trata de cuadros leves, se comienza con tratamiento emprico con una quinolona, en espera del resultado del coprocultivo2,5. 6.2. Diarrea asociada a la toma de medicamentos (laxantes, antibiticos, propanolol, digitlicos, diurticos, analgsicos, etc.) Constituye el 5% de los efectos secundarios de estos medicamentos. Es la causa ms frecuente de diarrea secretora crnica. Ocurre tras la instauracin del tratamiento o de un aumento de la dosis,

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y a veces tras el tratamiento crnico. Se diagnostica excluyendo causas infecciosas y determinando le relacin temporal entre la diarrea y la toma del producto5. Si es posible, se debe retirar el medicamento o sustituirlo por otro similar que no cause alteraciones en las heces. 6.3. Colitis pseudomembranosa causada por C. dicile Esta bacteria est implicada en el 28% de los episodios de diarrea nosocomial. La mayora de los pacientes desarrolla los sntomas mientras toma antibiticos, pero la diarrea puede aparecer a las 1-3 semanas de haber nalizado el tratamiento. Los antibiticos ms frecuentemente implicados son las penicilinas, las cefalosporinas y la clindamicina. El tratamiento consiste en retirar el antibitico y pautar vancomicina o metronidazol2,5. 6.4. Diarrea nosocomial Es una diarrea que comienza al menos 72 horas despus del ingreso en el hospital. El C. dicile es sinnimo de diarrea nosocomial; sin embargo, la etiologa no-infecciosa es la causa ms frecuente2. 6.5. Diarreas con duracin superior a 3-4 semanas Suelen tener un diagnstico y un tratamiento ms complejos, ya que se deben descartar ciertas enfermedades subyacentes: Los episodios similares y peridicos, con despeos diarreicos matutinos y alternancia diarrea-estreimiento, sugieren sndrome del intestino irritable. En caso de heces muy voluminosas, grasientas, malolientes, plidas y pastosas, hay que realizar un estudio de malabsorcin. Precisa la derivacin a la atencin especializada para ciertas pruebas complementarias. Si existen deposiciones con sangre o pus mezclado, dolor abdominal y deterioro del estado general, hay que descartar enfermedad inamatoria del intestino, un proceso tumoral y, en ocasiones, isqumico. Ser preciso realizar pruebas de imagen y tratamientos especcos segn la causa (vase el captulo 19, dedicado a la diarrea crnica).

o dolor abdominal grave, se debe pensar en una diarrea grave. Habr que pedir entonces coprocultivos y, segn la sospecha etiolgica y las caractersticas del paciente, instaurar un tratamiento antibitico emprico23 (gura 1). Si la sospecha es de diarrea orgnica, se derivar al paciente a atencin especializada para la realizacin de pruebas complementarias y diagnstico.

Recomendaciones para la prctica clnica


Un ensayo clnico randomizado, doble ciego y controlado ha comparado la efectividad de la solucin salina hiposdica para la RH frente a la recomendada por la OMS. Arma que la primera acorta la duracin de la diarrea y disminuye el volumen de las heces10. Una revisin sistemtica de la Cochrane Library ha concluido que la RH oral con osmolaridad reducida disminuye el volumen de las heces y los vmitos. Tambin se precisa de menor infusin de lquidos intravenosos11. En la gua prctica de la Organizacin Mundial de Gastroenterologa (WGO) sobre la diarrea aguda, se aconsejan, para uso mundial, las sales de rehidratacin oral (SRO), que tienen una menor osmolaridad (menores concentraciones de sodio y glucosa), provocan menos vmitos y menos deposiciones, y disminuyen la necesidad de infusiones intravenosas, comparadas con las SRO estndar. Tambin se recomiendan las SRO hipotnica de la OMS para el tratamiento del clera en adultos y nios1. Una revisin sistemtica de la Cochrane Library ha concluido que, modicando la solucin para la RH recomendada por la OMS, de forma que la glucosa (20 g/l) sea reemplazada por sustancia de arroz (50-80 g/l), se reduce el volumen de las heces en el clera24. Otra revisin ms reciente de la Cochrane Library donde se compara la RH de la OMS con una RH con polmeros de glucosa (arroz integral, trigo) otorga ventajas a esta ltima para el tratamiento de la diarrea por todas las causas y de la diarrea causada por el clera25. En la ltima gua prctica para la diarrea aguda de la WGO se considera que los antimicrobianos son los medicamentos de eleccin para el tratamiento emprico de la diarrea del viajero y de la diarrea

Seguimiento y precauciones
Si la diarrea persiste ms de 5 das o existen datos de gravedad, como vmitos persistentes, signos de deshidratacin, sangre en heces, ebre elevada

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Captulo 18. Diarrea aguda

secretoria adquirida en la comunidad cuando se conoce el patgeno1. En una revisin de la Cochrane Library sobre el tratamiento antibitico de las infecciones intestinales por Salmonella se arma que no parece existir ninguna

evidencia de un benecio clnico del tratamiento con antibiticos en nios y en adultos sanos con diarrea no-grave por Salmonella. Los antibiticos aumentan los efectos adversos y tambin tienden a prolongar la deteccin de Salmonella en heces16.

Figura 1. Algoritmo de diagnstico teraputico de la diarrea aguda19 Diarrea aguda Evaluacin clnica Antecedentes personales Caractersticas de la enfermedad Duracin del cuadro clnico Datos epidemiolgicos Existencia de 1 o ms de los siguientes parmetros: Diarrea sanguinolenta Deshidratacin Fiebre alta Dolor abdominal intenso Duracin >3 das Tenesmo Brotes alimentarios Patologa subyacente

No Tratamiento sintomtico Sin pruebas diagnsticas No administrar antibiticos

S Reposicin hidroelectroltica Considerar antibioterapia emprica Considerar hospitalizacin Considerar causas no-infecciosas Examen de leucocitos en heces Coprocultivo Estudio de parsitos Estudios especcos Tcnicas endoscpicas Tratamiento especco

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Captulo 18. Diarrea aguda

En otra revisin reciente de la Cochrane Library que analiza los resultados de un grupo de estudios randomizados sobre el tratamiento de la diarrea del viajero se concluye que el tratamiento

antibitico reduce la duracin y la gravedad de la diarrea, con el inconveniente de la posible aparicin de efectos secundarios a causa de dicho tratamiento18.

AnExO 1. Consejos para la diarrea aguda del adulto


Denicin Se entiende por diarrea la expulsin de heces uidas junto con un mayor nmero de deposiciones. Suele aparecer de forma brusca, con dolor abdominal de tipo retortijn, nuseas, vmitos y ebre. Causas Las ms frecuentes son las infecciones vricas, seguidas de la ingestin de alimentos o de aguas en mal estado o contaminadas. Tratamiento Primer da Limonada alcalina. Se prepara con: 1 litro de agua hervida, el zumo de 2 limones, una punta de cuchillo de sal, otra punta de bicarbonato y 2 cucharadas grandes de azcar. Deben tomarse, como mnimo, 2 litros en las primeras 24 horas. Si la diarrea evoluciona bien, se puede comenzar con dieta blanda y astringente pasadas entre 6 y 12 horas del comienzo de la diarrea, con alimentos como arroz blanco, zanahoria cruda o cocida, jamn de york, huevo duro, carne cocida, pltano, manzana, membrillo o lete de pollo a la plancha. Segundo da Se contina con la limonada alcalina y la dieta. Se puede tomar yogur natural, preferiblemente bio. Tercer da Si todo va bien, se puede introducir el resto de alimentos, dejando para el ltimo lugar la leche y sus derivados. Para la ebre se puede tomar paracetamol como antitrmico. Con este tratamiento se curan la mayora de las diarreas, sin necesidad de otro tipo de medidas. Asistencia mdica Se recomienda asistencia mdica en los siguientes casos: Si las diarreas persisten ms de 5 das sin ninguna evidencia de curacin. Si los vmitos impiden cualquier alimentacin por va oral. Si aparece sangre en las heces. Si se aprecia algn signo de deshidratacin (sed intensa, escasa orina, piel excesivamente seca, alteracin del estado general excesiva o inapropiada). Prevencin Las diarreas ocurren ms en verano, poca en la que, por el calor, los alimentos se conservan peor, favoreciendo el crecimiento de grmenes que los contaminan. Se recomienda extremar las medidas de higiene en la manipulacin de alimentos, lavndose las manos siempre que se preparen o manipulen comidas y conservando en la nevera todos aquellos alimentos que no sean de consumo inmediato.

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Captulo 18. Diarrea aguda

AnExO 2. Consejos para la prevencin de la diarrea del viajero1


Alimentarse con comidas y bebidas de procedencia y estado de conservacin comprobados. Lavar cuidadosamente frutas y verduras. Si es posible, pelar la fruta personalmente. Ante la duda, abstenerse de tomarla. Las carnes y los pescados deben tomarse muy cocidos y calientes. Se debe tener cuidado con las salsas y los bufs. Ante la duda de la potabilidad del agua, tomar bebidas embotelladas o potabilizarla. Vigilar el agua para el lavado de los dientes y los cubitos de hielo en las bebidas. No adquirir alimentos o helados en puestos ambulantes. Lavarse frecuentemente las manos.

Referencias bibliogrcas
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Captulo 18. Diarrea aguda

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Captulo 19

Diarrea crnica
F. J. Snchez Casabn, M. B. Ortega Trompeta, M. D. Molero Prtoles, N. Sanz lvarez

CONTEXTO La diarrea crnica no es una consulta muy frecuente en la atencin primaria pero s importante, ya que puede ser la expresin de una simple alteracin funcional o la manifestacin clnica de una enfermedad grave. A pesar de su importancia, la prevalencia real es desconocida. Segn la Organizacin Mundial de la Salud, en la poblacin infantil mundial vara entre el 3 y el 20%. Faltan datos ables en adultos, pero en Estados Unidos, a travs de una encuesta, se determin que la prevalencia de la diarrea crnica es del 5%. La diarrea por colon irritable es la ms frecuente en la atencin primaria y representa el 3% de las consultas. Parte de su importancia tambin radica en que supone una prdida de la calidad de vida para el paciente, as como por el coste econmico que supone por el absentismo laboral al que da lugar. Por otra parte, su denicin y su diagnstico presentan algn concepto controvertido que se intentar aclarar. En este captulo tambin se tratar el punto ms interesante, que consiste en orientar el diagnstico para determinar su etiologa. APROXIMACIN DIAGNSTICA INICIAL Una correcta anamnesis y una adecuada exploracin fsica permitirn hacer una primera aproximacin al diagnstico etiolgico y determinar qu pruebas complementarias se debern realizar, con el n de hacer un uso racional de stas y de alcanzar, tras el estudio, el diagnstico en, aproximadamente, el 90% de los casos. Para ello es muy importante conocer si las caractersticas orientan hacia un cuadro funcional (de larga duracin, con carcter discontinuo y sin afectacin del estado general) o hacia un cuadro orgnico (de corta duracin, con inicio brusco y con afectacin del estado general). MANEJO CLNICO El manejo consiste en el tratamiento etiolgico de la causa que origina la diarrea crnica. Slo en los casos en los que, tras un estudio correcto, no se consigue llegar al diagnstico etiolgico, se realiza un tratamiento sintomtico y una vigilancia del paciente. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Los antibiticos slo deben usarse en casos muy determinados, incluso aunque el origen de la diarrea sea una infeccin bacteriana. Existen diferentes tratamientos antibiticos que se han mostrado tiles para el tratamiento y la prevencin de infecciones bacterianas en las enfermedades por VIH. Los frmacos que inhiben la motilidad intestinal, como los opiceos, son adecuados en la diarrea crnica idioptica y funcional, y siempre que los sntomas intereran en la calidad de vida del paciente. Los corticoides se han mostrado tiles en el tratamiento de la enfermedad inamatoria intestinal aguda.

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Captulo 19. Diarrea crnica

Denicin
La diarrea crnica se dene como la presencia de un volumen de heces mayor de 200 mg/da (con una dieta occidental) y/o el aumento de la frecuencia del hbito intestinal con disminucin de la consistencia de las heces durante un perodo superior a 3 semanas1,2,3.

Aproximacin diagnstica inicial


Anamnesis Antecedentes personales2,3,5,7 Edad. En nios hay que pensar en la celiaqua o en la brosis qustica; si es un adulto, en la enfermedad inamatoria intestinal, y en ancianos, en diverticulosis o tumores. Ciruga abdominal previa. Radioterapia. Enfermedad inamatoria intestinal. Diabetes mellitus. Patologa tiroidea o paratiroidea. Enfermedad de Addison. Cuadros infecciosos previos. Viajes. Hbitos alimenticios y alimentos consumidos. Consumo de drogas o de frmacos. Prcticas sexuales de riesgo. Estado de nimo. Antecedentes familiares2,3,5 Patologa intestinal, tanto inamatoria como tumoral. Cuadros endocrinolgicos hereditarios, como diabetes. Neoplasias mltiples.

Preguntas clave
Cunto tiempo hace que le ocurre? Cmo se inici el cuadro? Cules son las caractersticas de las heces? Tiene otros sntomas generales que acompaan a la diarrea?

Exploracin dirigida
La exploracin fsica ha de ser completa y sistemtica para valorar la posible repercusin sistmica y para orientar hacia un diagnstico concreto. Los sntomas y signos acompaantes de una diarrea crnica detectados a travs de la exploracin y que pueden orientar a un diagnstico se muestran en la tabla 12,5. Es imprescindible la realizacin de un tacto rectal. Mecanismos productores de diarrea crnica Se debe remarcar que existen 4 mecanismos productores de diarrea crnica, y que no son excluyentes entre s. Estos mecanismos y sus causas ms frecuentes se muestran en la tabla 23,5.

Tabla 1. Signos y sntomas que pueden orientar a un diagnstico Sntomas Prdida de peso Fiebre Artritis Adenopatas Neuropatas perifricas Hepatopata Dermopatas Posibles diagnsticos Malabsorcin, neoplasias, enfermedades inamatorias intestinales, hipertiroidismo Cuadros infecciosos, enfermedad inamatoria intestinal, hipertiroidismo, neoplasias Conectivopatas, enfermedad inamatoria intestinal, algunas infecciones bacterianas VIH, linfomas Diabetes, enfermedad de Addison, dcit de vitamina B12 Neoplasias, enfermedad inamatoria intestinal Dcit de vitamina A (hiperqueratosis), erupcin herpetiforme (dermatitis herpetiforme), hiperpigmentacin (enfermedad de Whipple), eritema nodoso y pioderma gangrenoso (enfermedad inamatoria intestinal), induraciones (esclerodermia), palidez y glositis (dcit de hierro y vitamina B12) Fisuras y fstulas (enfermedad inamatoria intestinal), ulceraciones o masas (neoplasias)

Inspeccin anal y tacto rectal

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Captulo 19. Diarrea crnica

Tabla 2. Caractersticas y principales causas de los mecanismos productores de diarrea Diarrea Osmtica Caractersticas Cesa con el ayuno Volumen menor de 1 l/da pH fecal menor de 5 Heces voluminosas Osmolaridad fecal superior a 2(Na+K) Tendencia a la hipernatremia Principales causas Laxantes Anticidos, colchicina, neomicina, etc. Ingesta de hidratos de carbono poco absorbibles (sorbitol, etc.) Dcit de sacaridasas Sndrome de malabsorcin Insuciencia pancretica Fibrosis qustica Enfermedad celaca Sndrome del intestino corto Laxantes Diurticos, digital, teolinas, etc. Malabsorcin de grasas y sales biliares Txicos: alcohol, cafena Enterotoxinas bacterianas Tumores secretagogos Hipertiroidismo Resecciones intestinales Enfermedades con destruccin del epitelio de la mucosa intestinal Causas infecciosas Enfermedad inamatoria intestinal Isquemia intestinal Radioterapia Fstulas intestinales Divertculos en intestino delgado Posvagotoma, posgastrectoma Sndrome del intestino irritable Neuropata diabtica autonmica Esclerodermia Amiloidosis Radioterapia Linfoma Sntomas generales La presencia de determinados sntomas y signos generales tambin puede orientar hacia un correcto diagnstico2,3,5. Con slo la anamnesis y la exploracin fsica es posible llegar a un diagnstico inicial en determinados casos: por ejemplo, sospechar que se trata de un cuadro funcional y que, por tanto, en prin-

Secretora

No cede con el ayuno Volumen mayor de 1 l/da pH fecal mayor de 6 Osmolaridad fecal inferior o igual a 2(Na+K) Natremia normal

Inamatoria

No cede con el ayuno Volumen variable Posible presencia de exudados y sangre en heces

Trastornos de la motilidad

No cede con el ayuno Volumen variable Posibles restos alimenticios mal digeridos

Caractersticas de la diarrea Para una aproximacin diagnstica entre un origen orgnico o funcional, vase la tabla 35,6. Aspecto de las heces Para localizar el origen de la diarrea, vase la tabla 43,5,6,10.

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Captulo 19. Diarrea crnica

Tabla 3. Caractersticas de la diarrea Diarrea orgnica Duracin Inicio Carcter Horario Peso y estado general Menor de 3 meses Brusco Continuo Diurno y nocturno Prdida de peso y deterioro del estado general Progresivo Discontinuo Slo nocturno Sin cambios en el peso y el estado general, a pesar de su larga evolucin Sin alteraciones analticas Rasgos de ansiedad, plenitud, atulencias, nuseas Diarrea funcional Mayor de 3 meses

Pruebas de laboratorio Alteraciones analticas: anemia, elevacin de la VSG y disminucin de la albuminemia Otros Ausencia de nuseas y vmitos, sin rasgos de ansiedad

La presencia de 3 de los criterios de diarrea orgnica tiene una especicidad cercana al 90% para un posterior diagnstico de dicho tipo de diarrea4. Tabla 4. Caractersticas de las heces Intestino delgado y colon derecho Volumen Color Olor Dolor Otros Grande Claro Muy desagradable Periumbilical y en hipocondrio derecho Puede acompaarse de borborigmos y atulencias Rara vez presencia de leucocitos y sangre en heces Colon izquierdo y recto/sigma Moderado Marronceo Rara vez mal olor En hipogastrio y en fosa ilaca izquierda Con urgencia y tenesmo que se alivia con la defecacin Presencia frecuente de leucocitos y sangre en las heces

cipio no precisara de ms estudios. No obstante, hay que recordar que el colon irritable que, sin lugar a dudas, es una causa funcional y una causa frecuente de la diarrea crnica en la atencin primaria es un diagnstico de exclusin y, en consecuencia, se debera realizar un estudio bsico para descartar otras posibles causas.11 Pruebas complementarias Basndose en los resultados de la anamnesis y de la exploracin fsica se debe valorar qu pruebas complementarias hay que solicitar, siempre de una forma secuencial y racional. As, es posible iniciar un estudio en busca del diagnstico etiolgico con las siguientes solicitudes2,3. Anlisis de sangre Hemograma. VSG. Glucosa. Colesterol.

Creatinina. Sodio. Potasio. Calcio. Fsforo. Protenas con proteinograma. Perl heptico. Hormonas tiroideas y vitamina B12. Estas dos determinaciones algunos autores slo las incluyen cuando existe una sospecha clnica, pero se debe tener en cuenta que no siempre es evidente esta sospecha. Anticuerpos antigliadina y antiendomisio de tipo IgA (en el caso de sospecha de enfermedad celaca). Anlisis de orina Debe realizarse de manera sistemtica.

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Anlisis de heces Leucocitos. Sangre oculta en 3 muestras. Quistes y parsitos. Esta prueba debe realizarse antes de un estudio con contraste, pues ste puede alterar el resultado7. Coprocultivo (si la duracin es menor de 3 meses)3,7. Grasa entrica (tincin de Sudn). Toxina del clostridium11 (si hay antecedentes de tratamiento antibitico reciente). Pruebas radiolgicas El estudio debe iniciarse con una radiografa simple y un enema opaco (incluso aunque las caractersticas de las heces hagan pensar en el intestino delgado como origen de la diarrea7). Colonoscopia Hay que solicitar una colonoscopia si se sospecha patologa orgnica o si el paciente pertenece a un grupo de riesgo. Cpsula endoscpica Segn los estudios analizados12,13, esta prueba diagnstica slo debe plantearse en casos de diarrea crnica acompaada de dolor abdominal y otros sntomas asociados, y especialmente para determinar las lesiones en el intestino delgado o el grado de extensin de la enfermedad inamatoria intestinal. Etiologa Las causas de diarrea crnica ms frecuentes en la atencin primaria se describen en la tabla 52,3,5.

Tabla 5. Causas ms frecuentes de diarrea crnica en el adulto en la atencin primaria Origen Farmacolgicas: 20% Funcionales: 47% Orgnicas: 33% Causas mas frecuentes Laxantes Colon irritable Factores dietticos inapropiados Sndrome de malabsorcin Enfermedad inamatoria intestinal Diverticulosis Poliposis Carcinoma de colon Patologa infecciosa en paciente VIH positivo

hacer una dieta libre de determinados alimentos cuando se sospechen alergias alimentarias, y se debe realizar una dieta pobre en grasa y sin lactosa, pero con aporte de triglicridos de cadena media, tras una reseccin de intestino delgado. Tambin se aconsejar una dieta pobre en hidratos de carbono y rica en protenas y grasas cuando se sospeche un sndrome de vaciado rpido tras ciruga gstrica. 3. Sospecha de cuadro funcional Si la exploracin fsica y el estudio bsico son normales, el cuadro puede corresponder a una diarrea funcional (si el paciente presenta dolores de carcter clico, la sospecha sera una diarrea funcional por colon irritable)11. En este caso, se indicarn medidas dietticas basadas en alimentos ricos en bra y en agentes formadores de masa3 (salvado de trigo, derivados de la celulosa y pectinas), y se evitarn el caf, el t y el alcohol. Si existen muchas deposiciones al da que alteren la calidad de vida del paciente, se puede realizar un tratamiento sintomtico. 4. Enema opaco con alguna anomala Se debe realizar un tratamiento etiolgico. Las alteraciones ms frecuentes son: carcinoma de colon (remitir al especialista), plipos (realizar rectoscopia y estudio anatomopatolgico), divertculos (consejos similares a los de la diarrea funcional por colon irritable), enfermedad inamatoria intestinal (conrmar el diagnstico y remitir al especialista para tratamiento especco de la enfermedad con corticoides y aminosalicilatos).

Manejo inicial
1. Inicio brusco y relacionado con sintomatologa respiratoria: sospecha de origen vrico En estos casos es difcil que la duracin sea superior a las 3 semanas3. Si se sospecha que se trata de un cuadro de origen vrico y autolimitado, se puede iniciar tratamiento con medidas dietticas y esperar la resolucin del cuadro sin necesidad de realizar un estudio. 2. Alto ndice de sospecha de algn cuadro etiolgico que no se considera importante En un principio, se puede hacer un ensayo teraputico para conseguir corregirlo3. Si se cree que es debido a un frmaco, hay que suspenderlo. Se puede

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5. Sangre oculta en heces positiva y enema opaco normal Se debe solicitar una rectoscopia (hay que recordar que un 15-20% de los enemas opacos son falsos negativos3,7). 6. Coprocultivo o estudio de parsitos positivo (frecuente en pacientes VIH positivos) En este caso se debe hacer un tratamiento especco. Hay que tener en cuenta que el tratamiento con antibiticos no suele ser necesario y que slo se debera plantear ante la sospecha de infeccin sistmica del paciente o en caso de inmunosupresin, como sucede en los pacientes infectados por VIH27. 7. Alteraciones analticas que permiten hacer un diagnstico, como en el caso de diabetes mellitus, hipertiroidismo, hepatopata, etc. Se har un tratamiento especco de la causa originaria. Si las alteraciones slo indican la existencia de malabsorcin (anemia, descenso del calcio, de la vitamina B12, de las protenas, etc.), habr que continuar el estudio con el objetivo fundamental de clasicar a los pacientes segn tengan o no grasa en heces (esteatorrea)8. La cuanticacin de la grasa en heces se realiza por la tcnica de Van de Kamer. 8. Estudio de pacientes sin esteatorrea 8.1. Heces caractersticas del intestino delgado8,9,15 Primero hay que descartar el abuso de laxantes y la diarrea disimulada (cuadros psiquitricos en los que el paciente mezcla las heces con otros productos) y, una vez descartados, hacer un estudio radiolgico del intestino delgado. Si ste es anormal, hay que plantearse si se precisa biopsia para alcanzar el diagnstico. Si el estudio del intestino delgado es normal, se deben descartar tumores productores de sustancias secretfogas circulantes (gastrinoma, sndrome carcinoide, etc.). En estos casos, las heces suelen corresponderse con una diarrea secretora (osmolaridad menor de 50 mOm/kg). 8.2. Heces caractersticas del intestino grueso9,15 Si el enema opaco es normal y el paciente no tiene historia de diarrea funcional, se debe hacer una colonoscopia y, si sta tambin es normal, realizar una prueba para valorar una posible malabsorcin de hidratos de carbono (test del hidrgeno

en el aliento, prueba de provocacin con lactosa). En estos casos, las heces suelen corresponderse con una diarrea osmtica (osmolaridad mayor de 125 mOm/kg). Si todo ello es negativo, habr que plantearse si el origen es el intestino delgado y proceder segn lo descrito con anterioridad, y si no se consigue un diagnstico, se clasicar el cuadro como una diarrea de origen oscuro8. 9. Estudio de pacientes con esteatorrea8,11 Como el estudio suele ser complejo, es preferible remitir al paciente al especialista. Aun as, si se decide realizar el estudio en la atencin primaria, lo primero que se debe hacer es conrmar la esteatorrea con las pruebas de malabsorcin de grasas. En caso de conrmacin, posteriormente se har la prueba para valorar la integridad de la mucosa intestinal (prueba de la D-xilosa)8. 9.1. Prueba de la D-xilosa normal En este caso se sospechar una alteracin de la funcin pancretica que habr que conrmar mediante las pruebas oportunas (test de la quimotripsina fecal, prueba de N-benzoil-tirosil-paraaminobenzoico en orina, prueba de Lundh, prueba de secretina-pancreozimina y test de Schilling)8. 9.2. Prueba de la D-xilosa patolgica Se realizar un estudio radiolgico del intestino delgado8 que puede dar los siguientes resultados: 9.2.1. Ausencia de datos de malabsorcin La sospecha es un sobrecrecimiento bacteriano y/o malabsorcin de cidos biliares que se conrmar con las pruebas especcas (test de Schilling y test respiratorio de los cidos biliares). 9.2.2. Datos de malabsorcin En este caso hay que plantearse realizar una biopsia intestinal para alcanzar el diagnstico.

Tratamiento
El tratamiento depende de la causa de la diarrea crnica. En caso de no encontrar el origen se realizar un tratamiento sintomtico (tabla 6). El tratamiento sintomtico tiene los siguientes objetivos3,4: Prevenir y corregir las alteraciones hidroelctricas asociadas.

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Tabla 6. Consejos para el paciente con diarrea crnica funcional32 Identicar y evitar alimentos mal tolerados (hacer la supresin de los alimentos de uno en uno para identicar el que es mal tolerado y evitar restricciones innecesarias) Restringir el consumo de leche y derivados, si es excesivo Evitar: Alimentos con alto contenido en grasa (frituras, salsas cremosas, etc.) El consumo de alcohol El consumo excesivo de caf y t El consumo de bebidas formadoras de gas Alimentos que contengan grandes cantidades de fructosa (zumos de uva, etc.) Alimentos dietticos con sorbitol Hacer comidas poco copiosas Incrementar la bra diettica (legumbres, verduras, frutos secos, etc.) Aumentar la ingesta de lquidos Practicar ejercicio con regularidad Consultar con el mdico si presenta alguno de los siguientes sntomas: Presencia de sangre o pus en las heces Dolor abdominal de carcter continuo y en la misma localizacin de forma prolongada Cuadro febril de varios das de evolucin Prdida de peso Deterioro del estado general Proponer modicaciones dietticas y hacer aporte de suplementos nutricionales en caso de considerarlo necesario. Disminuir la sintomatologa mediante el uso de frmacos antidiarreicos.

mente grave, que consistira en medidas dietticas, tratamiento sintomtico y revisiones peridicas5. Si, por el contrario, se sospecha un cuadro potencialmente grave, hay que remitir el paciente al especialista. Entre las pruebas complementarias en el segundo nivel estara la realizacin de un TAC abdominal e incluso plantearse una laparotoma exploratoria8.

Medicina basada en la evidencia


Se ha realizado una revisin de la bibliografa cientca sobre la diarrea crnica que incluye una bsqueda en la base de datos MEDLINE y en la Cochrane Library, y se han recogido las revisiones, los metaanlisis y los ensayos clnicos randomizados, tanto en ingls como en espaol, de los ltimos quince aos. Adems, se han incluido las referencias de algunos estudios previos, ya que estaban desarrollados en las revisiones encontradas durante la bsqueda. En la revisin se ha utilizado la propuesta del Centre for Evidence-Based Medicine de Oxford, en la que se encuentran no slo las intervenciones teraputicas y preventivas, sino tambin las ligadas al diagnstico, el pronstico, los factores de riesgo y la evaluacin econmica14. Se ha intentado aclarar el concepto de cronicidad para este cuadro, aceptando el de la duracin de 3 semanas de forma arbitraria, ya que es el ms reconocido por los distintos autores de estas revisiones (aunque otros autores cifran en 2 o en 4 el lmite de la cronicidad)11. Dentro de los mtodos diagnsticos, las indicaciones para el uso de la cpsula endoscpica estn basadas en ensayos clnicos12,13 (nivel de evidencia 1b). En cuanto al tratamiento, se comentan las evidencias encontradas en referencia a los frmacos antidiarreicos: Opiceos. Son frmacos que actan disminuyendo el peristaltismo intestinal y aumentando el tono del esfnter anal. Los ms utilizados son la codena, la loperamida y el difenoxilato. Todos ellos han demostrado ser ecaces en diferentes ensayos clnicos16,17 frente a placebo. La codena y la loperamida se han mostrado superiores al difenoxilato tanto en la disminucin del nmero de deposiciones como en el aumento de la consistencia (nivel de evidencia 1b)18. Dado que la loperamida no atraviesa la barrera hematoenceflica, presenta menos efectos secundarios, por lo que parece el frmaco de elec-

Seguimiento y precauciones
En caso de no haber alcanzado un diagnstico y de catalogar el proceso como diarrea de origen oscuro, se debe hacer una nueva evaluacin completa del caso. Si aun as no se encuentra la causa, habr que realizar el test de incontinencia fecal para hacer un diagnstico diferencial con este cuadro8. A partir de este punto se puede tener una actitud expectante, si el estado general del paciente es bueno y no se sospecha una patologa potencial-

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cin. Estos frmacos estn contraindicados ante la sospecha de un cuadro infeccioso. Anticolinrgicos. Disminuyen la motilidad intestinal. Dentro de este grupo se encuentra la atropina, que, asociada al difenoxilato, ha demostrado su ecacia en un ensayo clnico19 provocando el descenso de la frecuencia de las deposiciones y disminuyendo el volumen de las heces (nivel de evidencia 1b). A pesar de ello y a causa de los efectos secundarios que producen, los anticolinrgicos son poco utilizados en la actualidad. Alfa-2-agonistas. Disminuyen la motilidad intestinal a la vez que tienen accin antisecretora. El ms utilizado es la clonidina, que est indicada en la diarrea diabtica, la secundaria a vipomas y la secundaria a la adiccin a opiceos. Se ha comprobado su ecacia frente a placebo en un ensayo clnico20 en el que se evidenci una prolongacin del trnsito intestinal, lo cual explica la disminucin del nmero de deposiciones (nivel de evidencia 1b). La clonidina est indicada en pacientes con diarrea secretora que no responda a loperamida. Subsalicilato de bismuto. Es un frmaco antisecretor que los primeros das tambin inhibe el crecimiento de ciertos patgenos21 (Escherichia coli, Salmonella, Shigella y Campilobacter). Resulta til en la diarrea del viajero (nivel de evidencia 1b). Somatostatina y octretida. Son frmacos antisecretores que se utilizan sobre todo en la diarrea secundaria a vipomas, en la secretora idioptica y en la infeccin por VIH22 (nivel de evidencia 1b). Los ensayos clnicos realizados para valorar su utilidad en diarreas de otro origen no son concluyentes. Racecadotrilo. Tiene efecto antisecretor sin modicar la motilidad intestinal, por lo que es til en diarreas hipersecretoras (nivel de evidencia 1b)11. Hay estudios clnicos que lo comparan con la loperamida y resuelven que tiene una ecacia similar a sta sobre la diarrea, pero con un alivio ms rpido del dolor y la distensin abdominal, junto con menos efectos adversos. Slo est indicado en episodios agudos. Tambin se han recogido una revisin23 y un ensayo clnico24 que valoraban el posible tratamiento con antibiticos (ciprooxacino y trimetropin-sulfametoxazol) de la diarrea infecciosa por Salmonella en casos de pacientes no-graves, sin que se haya encontrado ninguna diferencia signicativa en la duracin de la enfermedad, de la diarrea o de

la ebre entre el grupo tratado con antibiticos y el grupo control tratado con placebo (nivel de evidencia 1a). Existe consenso sobre que slo se deben tratar con antiinfecciosos los casos con afectacin del estado general o con inmunosupresin25. Un ensayo clnico randomizado26 concluye que el tratamiento con noroxacino (800 mg/8h) disminuye la frecuencia de las deposiciones en 2,3 0,4, y con amoxicilina-cido clavulnico (500 mg/8h), en 3,0 0,5, en el caso de ser secundaria a un sobrecrecimiento bacteriano (nivel de evidencia 1b). En un ensayo clnico27 se evidencia la utilidad del tratamiento en pacientes VIH positivos con infeccin por Isospora belli o Ciclospora, tanto utilizando el trimetropin-sulfametoxazol en dosis de 160800 mg/da (tasa de respuesta del 95%) como el ciprooxacino en dosis de 500 mg/da (tasa de respuesta del 70%) (nivel de evidencia 1b). En otro estudio clnico28 se demuestra que la azitromicina, en pacientes VIH positivos afectados de criptosporidium, es til en el tratamiento de los sntomas como la diarrea, pero no en su erradicacin (nivel de evidencia 1b). Tambin se ha evidenciado que una dieta con triglicridos de cadena media en lugar de cadena larga mejora los cuadros de diarrea con malabsorcin en pacientes con VIH positivos, independientemente del origen de sta29 (nivel de evidencia 1b). Son varias las evidencias, entre las que se incluyen un ensayo clnico30 y un metaanlisis31, que demuestran la utilidad de los corticoides clsicos como la prednisona en el tratamiento de la fase aguda (no en la de mantenimiento) de la enfermedad inamatoria intestinal, pero en un metaanlisis en el que se revisan los estudios que utilizan la budesonida en dosis de 9 mg/da en la fase aguda de la enfermedad se concluye que su ecacia es similar a la de la prednisona en dosis de 40 mg/da pero con menos efectos secundarios (nivel de evidencia 1a). En cuanto a los probiticos, en una revisin33 que incluye los metaanlisis de S. J. Allen y colaboradores se concluye que parecen ser tiles como adyuvantes en el tratamiento de la diarrea aguda y para la prevencin de la diarrea secundaria a los antibiticos, consiguiendo una reduccin del 33% de das con diarrea, pero estos datos se deben tomar con cautela porque se incluyen pocos ensayos clnicos y la mayora son de mbito hospitalario (nivel de evidencia 1a). Por otro lado,

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en una revisin34 en la que se valoran los probiticos para el mantenimiento de la remisin de la diarrea crnica y otros sntomas en la enfermedad de Crohn, no se han encontrado evidencias que sugieran los benecios de stos para el control y reduccin del riesgo de recadas en comparacin con los tratamientos clsicos con aminosalicilatos o azatioprina (nivel de evidencia 1a). En la tabla 7 se ha realizado un resumen de los diferentes estudios revisados, el nivel de la evidencia cientca y su grado de recomendacin.

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Tabla 7. Evidencia clnica y recomendacin de los diferentes estudios Autor K. R. Palmer W. Pelemans W. V. Harford M. J. Rubino J. D. Gryboski M. Fried S. Sirinavin A. Attar R. I. Verdier Titulo del estudio o revisin Double-blind cross-over study comparing loperamide, codeine and diphenoxylate in the treatment of chronic diarrhea16 A double-blind cross-over comparison of loperamide with diphenoxylate in the symptomatic treatment of chronic diarrhea17 Acute eect of diphenoxylate with atropine in patients with chronica diarrhoea and fecal incontinence19 Clonidine prolongs human small intestine transit time: use of the lactulose breath hydrogen test20 Bismuth subsalicylate in the treatment of chronic diarrhoea of childhood21 Octreoide in the treatment of refractary diarrhea
22

Nivel de evidencia 1b 1b 1b 1b 1b 1b
23

Grado de recomendacin A A A A A A A A A

Antibiticos para el tratamiento de infecciones intestinales por salmonellas Antibiotic ecacy in a small intestinal bacterial overgrowth related chronic diarrhea26

1a 1b 1b

Trimethoprim-sulfamethoxazole compared with ciprooxacin for treatment and prophylaxis of Isospora belly and Cyclospora cayetanensis infection in HIV- infected patients27 Azithromycin as teatment for cryptospridiosis in human immunodeciency virus disease28 A medium chain triglyceride-based diet in patients with HIV and chronic diarrhoea reduces diarrhoea and malabsorption29 Metaanlisis sobre le efectividad de la budesonida en la enfermedad inamatoria intestinal31 La diarrea, la dieta y los prebiticos33 Probiticos para el mantenimiento de la remisin en la enfermedad de Crohn
34

K. K. Kadappu C. A. Wanke P. Nos M. Fbregas V. E. Rolfe

1b 1b 1a 1a 1a

A A A A A

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Captulo 20

Estreimiento
E. Garca Castillo, E. Montano Navarro, N. Gonzlez Fernndez, E. Revilla Pascual

CONTEXTO Hay que tener presente que el estreimiento no es una enfermedad, sino un sntoma del que se requiere buscar la causa. Muchas personas creen, errneamente, que una deposicin diaria es imprescindible, lo que las lleva a veces a la toma indiscriminada de laxantes, supositorios y enemas. Aunque con frecuencia el estreimiento es inocuo, puede resultar muy incmodo, por lo que hay que dedicar el tiempo necesario para solucionar las dudas del paciente, tranquilizarlo y descartar posibles causas. APROXIMACIN DIAGNSTICA INICIAL La investigacin de las posibles causas de estreimiento es primordial. Muchos medicamentos, como opiceos, anticidos, hierro, anticolinrgicos y algunos antihipertensivos, lo producen. Tambin predisponen al estreimiento el sedentarismo y los trastornos asociados a dolor con la deposicin (hemorroides, suras). En ocasiones, es necesario recurrir a pruebas complementarias fcilmente accesibles desde la consulta de atencin primaria para llegar al diagnstico de enfermedades sistmicas como la diabetes, el hipotiroidismo y el hiperparatiroidismo. Cuando un anciano o una persona de edad intermedia presenta estreimiento de forma brusca, se debe descartar siempre el cncer de colon. Un estreimiento de pocos das de evolucin sugiere obstruccin mecnica; si se produce durante semanas o de forma intermitente, neoplasia, y las deposiciones de pequea cantidad con lesin obstructiva en colon distal, rectorragia y prdida de peso pueden indicar tambin neoplasia. MANEJO CLNICO Adems de la investigacin de las posibles causas, el consejo diettico es el primer paso en el tratamiento del estreimiento sencillo, para lo que es imprescindible el papel de la enfermera en este apartado. Los laxantes deben reservarse para los casos en los que la intervencin diettica ha fallado, y hay que evitar su uso a largo plazo. Son de primera eleccin los laxantes formadores de masa, y despus los azcares no-absorbibles, los emolientes, los estimulantes y los laxantes por va rectal. La opcin del tratamiento depende de los sntomas, la causa, la aceptabilidad del paciente y el coste. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA La evidencia sobre la ecacia de los laxantes es limitada. Actualmente no es posible determinar si el uso de laxantes es ms ecaz que la suplementacin de bra, aunque ambos tratamientos mejoran la motilidad intestinal.

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Captulo 20. Estreimiento

Denicin
El estreimiento es un sntoma subjetivo que incluye: frecuencia defecatoria menor de 3 veces por semana, heces duras difciles de expulsar y sensacin de evacuacin incompleta1. Estreimiento agudo: <12 semanas de duracin. Estreimiento crnico: >12 semanas de duracin. La prevalencia anual de consulta por este problema es de alrededor del 1,2% de todas las consultas mdicas anuales (hombres: 0,8%; mujeres: 1,6%)2.

sia), alivio del dolor con la deposicin (intestino irritable), rectorragia (problema anal, neoplasia, enfermedad inamatoria intestinal), prdida de peso (neoplasia), incontinencia urinaria (fecaloma), ebre (enfermedad inamatoria intestinal), diarrea paradjica (fecaloma, neoplasia), sntomas extradigestivos y otros4 (tabla 1).

Manejo clnico
En la mayora de las ocasiones, con una adecuada historia clnica y una exploracin fsica ser suciente para saber la causa del estreimiento. En caso contrario, ser necesario realizar pruebas complementarias, de fcil acceso a la consulta de atencin primaria (gura 1)3. Muchas personas creen, errneamente, que una deposicin diaria es imprescindible, lo que las lleva a veces a la toma indiscriminada de laxantes, supositorios y enemas5. Una vez establecida la forma clnica, se iniciar tratamiento con medidas higinico-dietticas2:

Preguntas clave
Desde cundo le ocurre? Cuntas veces por semana hace deposicin? Qu caractersticas tiene las heces?2 Est tomando algn frmaco? Se acompaa de otros sntomas?

Clasicacin
El estreimiento se clasica en 3 grupos: 1. Estreimiento secundario a causas estructurales. 2. Estreimiento secundario a enfermedades sistmicas y administracin de frmacos. 3. Estreimiento crnico funcional.

Tabla 1. Causas extradigestivas de estreimiento17 Trastornos metablicos: hipercalcemia, hipopotasemia, hipomagnesemia, deshidratacin, porria Enfermedades endocrinas: hipotiroidismo, diabetes mellitus, feocromocitoma, hiperparatiroidismo Enfermedades neurolgicas y psiquitricas: demencia, esclerosis mltiple, parkinson, accidente cerebrovascular, depresin, ansiedad, trastornos de la alimentacin (anorexia, bulimia) Conectivopatas: esclerodermia Enfermedades neuromusculares hereditarias Frmacos: Anticolinrgicos: antidepresivos, antipsicticos, antiparkinsonianos Opiceos Anticonvulsivantes: hidantona Antagonistas del calcio: diltiazem, verapamilo Antiinamatorios no-esteroideos: ibuprofeno Suplementos de hierro o calcio Antihistamnicos: difenhidramina Anfetaminas Otros: embarazo, sedentarismo, viajes, dieta

Exploracin dirigida
Se debe valorar el estado general del paciente (prdida de peso), la exploracin abdominal (cirugas previas, masa, dolor) y la exploracin anorrectal (prolapso de mucosa, sura, hemorroides), incluyendo tacto rectal para valorar el esfnter anal3. Todo esto, junto con la historia clnica, permitir establecer el diagnstico en la mayora de las ocasiones.

Aproximacin diagnstica inicial


Es fundamental una anamnesis adecuada, en la que se recogern3: Los antecedentes familiares: poliposis, neoplasia. Los antecedentes personales: cirugas y enfermedades previas. La historia de la enfermedad actual: un comienzo reciente orienta a causa orgnica; un hbito intestinal alternante es sospechoso de intestino irritable y obliga a descartar neoplasia. Otros: dolor con la deposicin (problema anal, neopla-

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Captulo 20. Estreimiento

Dieta rica en bra y agua. La bra de trigo es la que produce mayor incremento en el peso fecal, seguida de las frutas y los vegetales. Educacin del hbito intestinal, con horarios regulares (al despertarse por las maanas y perodos posingesta) y adoptando la posicin de cuclillas, que es la ms adecuada para la defecacin. Ejercicio fsico o paseo de 1 hora al da. Cuando todo ello no sea suciente, ser imprescindible el uso de laxantes (tabla 2). 1. Estreimiento crnico idioptico Se aadirn laxantes incrementadores de volumen (metilcelulosa, plantago ovata). Pueden tardar en hacer efecto hasta 3 semanas y hasta entonces se pueden asociar laxantes rpidos (lactulosa, lactitiol o aceite de parana) que se irn retirando a medida que se restablezca el hbito defecatorio. Si el trata-

miento no funciona, se utilizarn estimulantes (antraquinonas, polifenlicos, aceite de ricino). stos son los que ms efectos secundarios producen con el uso prolongado, pero en muchas ocasiones son los nicos ecaces. Algunas veces habr que recurrir a laxantes por va rectal. Los frmacos procinticos estn indicados para evitar el uso prolongado de laxantes irritantes, pero su ecacia es dudosa2. 2. Ancianos Cuando el estreimiento no presenta impactacin fecal y no responde a la bra, los azcares osmticos son los laxantes de eleccin para uso crnico. El aceite de parana debe evitarse por la posibilidad de malabsorcin de vitaminas liposolubles. En casos de impactacin fecal se proceder a la desimpactacin manual o colocacin de enemas salinos o de agua con aceite mineral, estableciendo posteriormente una pauta de laxantes por va oral2.

Figura 1. Algoritmo de manejo clnico del estreimiento3 Estreimiento Frmacos Trastornos neurolgicos Trastornos psicolgicos Sedentarismo

Anamnesis Exploracin fsica

Fecaloma

Trastornos metablicos Trastornos endocrinos

Analtica elemental (hemograma, iones, Ca, Mg, VSG) Hormonas tiroideas Sangre oculta en heces Radiografa simple de abdomen

Normal

Alterados Derivar

<40 aos Fibra + laxantes osmticos Resolucin

>40 aos Enema opaco + rectosigmoidoscopia

Normal Fibra + laxantes osmticos

Alterados Derivar

No

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Captulo 20. Estreimiento

Cuando un anciano o una persona de edad intermedia presenta estreimiento de forma brusca, se debe descartar siempre el cancer de colon6. 3. Embarazadas El estreimiento durante el embarazo es ms frecuente en el segundo y el tercer trimestre. En estos casos pueden utilizarse incrementadores de volumen, laxantes emolientes o azcares osmticos. Estn contraindicados1 el aceite de ricino (contracciones uterinas precoces), los laxantes salinos (retencin salina materna) y los aceites minerales orales. Se deben restringir los laxantes estimulantes (dolor abdominal y diarrea en el neonato). En caso de fecaloma pueden usarse enemas de limpieza2. 4. Pacientes en tratamiento con opiceos Desde el inicio del tratamiento hay que aadir a la bra laxantes estimulantes en dosis adecuadas y, excepcionalmente, enemas de limpieza8. 5. Otros cuadros menos frecuentes2 5.1. Sospecha de anismo (alteracin de la defecacin) Se realizan tcnicas de reaprendizaje del reejo defecatorio a nivel hospitalario. Tabla 2. Frmacos laxantes8 Grupo Agentes formadores de masa Azcares no-absorbibles Principio activo Metilcelulosa Plantago ovata Lactulosa Manitol Sorbitol Docusato sdico Parana Antraquinonas Sen Polifenlicos Fenoftalena Bisacodilo Aceite de ricino Supositorio de glicerina Aceites minerales Enemas

5.2. Hipotona colnica grave sin mejora En este caso, est indicada la ciruga.

Seguimiento y precauciones
La clave para el estreimiento es la prevencin, pero debe establecerse un tratamiento inmediato en aquellos pacientes que, por su patologa o factores de riesgo, tienen ms posibilidades de padecer estreimiento. De la educacin sanitaria se encarga la enfermera, que puede ayudar al paciente entregndole una hoja con consejos8 (anexo 1). Se evitar un alto contenido de bra en la dieta de pacientes inmviles, ancianos y con impactacin fecal9.

Medicina basada en la evidencia


El tratamiento del estreimiento ha de ser individualizado, teniendo en cuenta algunos datos de la bibliografa existente. En 2008, se public un documento consenso de pases latinoamericanos10 en el que se recomendaba incrementar la bra en la dieta 25-30 g/da (grado C) y no se encontraron evidencias para ciertas medidas, como el ejercicio, el aumento de la ingesta de agua o las visitas programadas

Indicaciones Primer tratamiento con abundante agua Ancianos Fracaso de bra Manitol en preciruga Ablandamiento fecal Estreimiento ocasional Complemento del resto de laxantes

Efectos secundarios Flatulencia Flatulencia

Emolientes Irritantes o estimulantes

Bien tolerado Dolor abdominal Trastornos hidroelectrolticos Colon catrtico

Uso rectal

No-indicados en tratamiento nico No-aconsejados Tratamiento ocasional

Proctitis Dolor abdominal Escozor anal

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Captulo 20. Estreimiento

al aseo. El psyllium hasta 20 mg (para aumentar bolo) recibi recomendacin de grado B. En varios estudios y revisiones sistemticas se ha conrmado la ecacia de ciertos tratamientos farmacolgicos. El tegaserod, usado en el tratamiento del sndrome del intestino irritable11, ha demostrado su ecacia en el estreimiento crnico en estudios controlados12,13. Por otro lado, el polietilenglicol14,15 es el laxante osmtico con ms ecacia demostrada (grado A de recomendacin) y puede utilizarse incluso en perodos prolongados de hasta 6 meses en dosis entre 19-39 g/da. No se han encontrado sucientes evidencias para recomendar la administracin de lactulosa. El hidrxido de magnesio es un laxante barato y ampliamente utilizado a pesar de su poca evidencia en el tratamiento de pacientes con estreimiento (recomendacin C). Cuando los laxantes osmticos no son efectivos o estn contraindicados, pueden sustituirse por laxantes estimulantes (cscara sagrada, sensidos, aceite de parana), aunque se asocian con dolores abdominales de tipo clico. Los estudios complementarios especcos, como el trnsito colnico seguido de manometra anorrectal y defecografa, slo se recomendaron para descartar la inercia colnica y/o la obstruccin funcional en pacientes que no respondieron al tratamiento. No existe evidencia suciente para recomendar la colonoscopia en pacientes con desrdenes funcionales intestinales cuando no presentan sig-

nos de alarma16. La biorretroalimentacin se recomienda (grado B) en la disinergia del suelo plvico. Por otro lado, Brandt y colaboradores, en su revisin sistemtica sobre el manejo de la constipacin crnica, fueron ms all an y recomendaron que, en ausencia de signos y sntomas de alarma, los pacientes con estreimiento crnico deban ser manejados teraputicamente sin estudio previo alguno17. Existen estudios controlados que evalan el masaje abdominal como terapia para el estreimiento crnico. En ellos se observa que incrementa el peristaltismo sin que disminuya la necesidad de laxantes, por lo que puede aconsejarse como terapia complementaria, pero no de forma aislada18, especialmente en pacientes con dao espinal u alteraciones neurolgicas graves19. Otro ensayo demostr que la naltrexona intravenosa puede tener utilidad clnica en el manejo del estreimiento inducido por opioides20 (recomendacin A). Este aspecto debe ser considerado en los pacientes oncolgicos, que presentan per se factores productores de estreimiento crnico y deben ser tratados con recomendaciones especcas para este grupo21,22. En 2 revisiones de la Cochrane Library, una de ellas respecto al tratamiento del estreimiento durante el embarazo, se lleg a la conclusin de que los suplementos de bra en forma de salvado de trigo aumentan la frecuencia defecatoria con deposiciones menos dolorosas. Si el problema no se re-

AnExO 1. Consejos para pacientes sobre el estreimiento8


Qu hacer en caso de estreimiento? 1. El estreimiento es frecuente, aunque se sobreestima su aparicin. Usted sufre estreimiento si realiza menos de 3 deposiciones a la semana, duras y con esfuerzo la mayora de las veces. 2. Debe consultar con su mdico ante su aparicin, sobre todo si sta es reciente y en personas mayores, pues, en ocasiones, es sntoma de otra enfermedad. 3. Favorecen su aparicin una dieta pobre en bra (legumbres, verduras y frutas), comer y beber poco, la falta de ejercicio fsico, la inmovilidad, la edad avanzada y el embarazo. 4. Existen mltiples medicamentos que pueden causar estreimiento, por ello no tome nunca medicamentos por su cuenta. No abuse de los laxantes, aunque sean naturales, ya que pueden empeorarlo. 5. Para evitarlo, coma alimentos ricos en bra y en cantidad suciente; beba ms de 2 litros de agua al da; haga ejercicio (o ande) 1 hora cada da, y procure ir al retrete siempre a la misma hora, preferiblemente al levantarse o despus de una comida, sin prisas y relajado. 6. No olvide consultar con su mdico si, a pesar de estas medidas, persiste el estreimiento.

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Captulo 20. Estreimiento

AnExO 2. Contenido en bra de los alimentos16


Alimento Racin Contenido en bra total (g) 44 27 11 7 7 5 0,50 2,66 1,72 3,96 2,58 2,87 3,51 2,30 1,20 2,07 2,42 Alimento Racin Contenido en bra total (g) 0,99 13,76 6,03 3,87 2,76 3,13 1,07 3,14 4,32 1,86 2,19 1,93 1,12 3,36 1,89 1,89 5,22 14 10 10 7

Cereales
Salvado de trigo All-bran Cornakes Muesli Copos de avena Krispies 100 g 100 g 100 g 100 g 100 g 100 g 1 rebanada 1 rebanada 1 rebanada 1 pieza Media taza Media taza Media taza Media taza Media taza Media taza Media taza

Frutas
Ciruela Ciruela pasa Frambuesa Fresa Manzana con piel Melocotn Meln Naranja Pera con piel Pia Pltano Sanda Uvas 1 pieza mediana 1 taza 1 taza 1 taza 1 pieza mediana 1 taza 1 rodaja 1 pieza mediana 1 pieza mediana 1 taza 1 pieza mediana 1 rodaja 1 taza Media taza Media taza Media taza Media taza 100 g 100 g 100 g 100 g

Panes
Pan blanco Pan integral Pan de centeno

Verduras
Alcachofa Brcoli Calabaza Col de Bruselas Colior Esprragos Espinaca Zanahoria

Legumbres
Guisantes Habas Judas Lentejas

Frutos secos
Almedras Avellanas Cacahuetes Castaas

solva, los laxantes estimulantes se mostraron ms ecaces, aunque con ms efectos secundarios23 (recomendacin A). En la segunda de estas revisiones, realizada en pacientes con lesin medular, el cisapride no mostr ninguna utilidad (2 ensayos) y la evacuacin mecnica fue ms ecaz que la medicacin oral o rectal24 (1 ensayo). Actualmente no existe evidencia que justique el uso de docusate en pacientes con enfermedades crnicas o terminales25.

No existen evidencias sucientemente documentadas sobre la ecacia del uso de los probiticos en el tratamiento del estreimiento26. Por ltimo, el papel de las medicinas alternativas en el tratamiento de los desrdenes gastrointestinales como el estreimiento, el intestino irritable, etc. est pendiente de anlisis, pero existen estudios que avalan su ecacia con resultados prometedores para tcnicas como la acupuntura27.

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Captulo 20. Estreimiento

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Captulo 21

Escozor urinario: infeccin en la orina


E. Menndez Alonso, E. Pea Rodrguez

CONTEXTO La disuria es una sensacin de ardor relacionada con la miccin. Sus sndromes clnicos representan el 5-15% de las visitas en la atencin primaria. Afecta ms frecuentemente a mujeres y, si bien la infeccin urinaria es lo habitual, se deben descartar otras causas, como la vulvovaginitis, la uretritis o la pielonefritis. En el hombre, la infeccin urinaria es poco frecuente, pero pueden existir otras causas de disuria como la uretritis, la prostatitis, la orquioepididimitis e incluso una patologa crnica como la hipertroa prosttica. APROXIMACIN DIAGNSTICA INICIAL La infeccin del tracto urinario (ITU) puede diagnosticarse desde la consulta de atencin primaria, por la clnica y con un mtodo de diagnstico rpido como son las tiras reactivas de orina de leucocito-esterasa-nitritos. En algunos casos, como en mujeres jvenes sin factores de riesgo para ITU complicada, se obviar el uso del urocultivo. No obstante, el urocultivo sigue siendo el mtodo diagnstico de eleccin y necesario en hombres y mujeres con factores de riesgo. La existencia de sntomas ginecolgicos, como prurito vaginal o leucorrea, har sospechar una vulvovaginitis. En los varones, los diferentes sntomas orientarn hacia el origen de stos. MANEJO CLNICO En los casos sin complicaciones se puede utilizar tratamiento antibitico emprico con fosfomicina o amoxicilina-cido clavulnico en pautas cortas de monodosis o durante 3 das, ya que se consiguen resultados similares a los obtenidos con pautas convencionales. stas, de 7-14 das de duracin, se reservan para las ITU en varones y en mujeres con riesgo de complicacin. La falta de respuesta al tratamiento puede deberse a resistencias del germen al antibitico o a una infeccin por Chlamydia, que se sospechar en una piuria sin bacteriuria que no cede al tratamiento convencional. En este caso debe tratarse con doxiciclina. RECOMENDACIONES PARA LA PRCTICA CLNICA El diagnstico de ITU se debe basar, adems de en la clnica, en mtodos que aumenten la sensibilidad y la especicidad diagnstica, como el urocultivo o las tiras reactivas de orina. Una vez sospechado el diagnstico, se puede comenzar el tratamiento emprico, teniendo en cuenta las resistencias a los diferentes antibiticos existentes en cada zona. Existe un aumento de las cepas resistentes a las quinolonas y al clotrimoxazol, por lo que se debera obviar su uso sin un antibiograma previo.

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Captulo 21. Escozor urinario: infeccin en la orina

Denicin
La infeccin de orina es la sensacin de ardor, durante o despus de la miccin, que a menudo se acompaa de polaquiuria, miccin imperiosa y dolor hipogstrico.

Hombres Segn la sintomatologa referida, se practicar una inspeccin genital y uretral para descartar signos inamatorios testiculares-epididimarios y se valorar el tacto rectal.

Preguntas clave
Generales Desde cundo le ocurre? Se acompaa de ebre, dolor lumbar o dolor en ancos? Existe hematuria? Ha tenido contactos sexuales de riesgo en los das/semanas previos? Mujeres Existe prurito vaginal acompaante? Presenta una secrecin vaginal anmala? Qu caractersticas tiene? Valorar la edad, la fase del ciclo menstrual, el mtodo anticonceptivo y el embarazo. Hombres Existen otros sntomas como nicturia, pesadez, molestias suprapbicas o incontinencia? Tiene dicultad para iniciar la miccin? Presenta goteo, miccin intermitente o debilidad en el chorro urinario? Se acompaa de secrecin uretral? Siente molestias o dolor testicular?

Aproximacin diagnstica inicial


En la mayora de las ocasiones, la disuria es un signo de ITU, generalmente cistitis aguda. sta supone un 25-30%2 de las causas de disuria en mujeres y hasta el 75% en hombres. No obstante, puede estar localizada en la va urinaria superior, y puede existir una pielonefritis silente o subclnica hasta en un 30% de los casos. Suele ser una infeccin monomicrobiana y el agente causal ms frecuente es Escherichia coli (73%)3,4. Con mucha menos frecuencia, la disuria puede estar producida por una litiasis renal, pero suelen existir otros sntomas acompaantes. Aunque el diagnstico se realiza mediante urocultivo, en el caso de sospechar una ITU sin complicaciones en una mujer, la utilizacin de un procedimiento rpido y accesible desde la consulta, como son las tiras reactivas de orina leucocito-esterasa-nitritos, en pacientes paucisintomticas (2 o menos sntomas)1, puede orientar el diagnstico y permite el inicio del tratamiento antibitico emprico o la demora en su utilizacin (grado de recomendacin C)5,6,7,8. El coste-efectividad del uso de las tiras reactivas depender del coste de la sintomatologa frente al de la tira junto con el antibitico prescrito, o la demora en el uso de ste ante una tira reactiva negativa, cuya eleccin quedar en manos del clnico9. En este sentido, en el control sintomtico de la disuria no existen diferencias entre la pauta de antibitico emprico, el retraso de sta 48 horas (evitndolo si desaparecen los sntomas), o la decisin del uso de antibitico tras la utilizacin de un cuadro diagnstico, una tira reactiva o un anlisis de orina, pero puede evitar el uso de antibiticos innecesariamente10. Se realiza urocultivo previo al tratamiento en aquellas situaciones con mayor riesgo de ITU complicada2,11,12,13. Las ms frecuentes son: el embarazo, en el que se deber realizar obligatoriamente en la primera visita, y en las restantes si ha resultado positivo (grado de recomendacin A)1; la diabetes mellitus; personas mayores de 65 aos; sintomatologa de ms de 7 das de evolucin, e ITU reciente.

Exploracin dirigida
Debe incluir una exploracin abdominal, para observar hipersensibilidad o dolor en el hipogastrio o en las fosas iliacas y ancos y la existencia o no de puo-percusin lumbar. Mujeres Si tienen sntomas genitales positivos hay que realizar una inspeccin de los labios mayores y menores y del introito vulvar y vaginal, ver si existen irritaciones o secreciones vaginales anmalas e incluso si hay sequedad vaginal o atroa de la mucosa (grado de recomendacin C)1.

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Captulo 21. Escozor urinario: infeccin en la orina

En los varones, si bien la ITU es la causa ms frecuente de disuria, tambin se debe valorar la posibilidad de otras patologas, como: la uretritis, fundamentalmente en pacientes jvenes y sexualmente activos; la prostatitis aguda; la orquioepididimitis, y tambin, aunque suelen debutar con otra sintomatologa, las patologas crnicas como la hipertroa prosttica o las tumoraciones vesicales o prostticas14,15,16,17. En los hombres, en quienes las posibilidades de complicaciones son ms frecuentes, tambin es necesario un urocultivo pretratamiento1. El fracaso del tratamiento convencional, tanto en hombres como en mujeres, de una ITU que presenta piuria sin bacteriuria debe hacer sospechar la infeccin por Chlamydia trachomatis5,14. La disuria acompaada de secrecin de ujo vaginal anmalo e irritante con prurito vaginal sugiere una vulvovaginitis2,18. sta supone un 20-38% de las causas de disuria. La etiologa ms frecuente es la infecciosa producida por Candida albicans (80-90%) y suelen existir causas predisponentes que se deben investigar (embarazo, antibioterapia previa, irritantes locales, aumento de la actividad sexual, diabetes mellitus, etc.). Tambin puede tratarse de una vaginosis bacteriana, cuyo agente causal ms frecuente es la Gardnerella vaginalis, o de una tricomoniasis, mucho menos frecuente.18 Ante la sospecha clnica y exploratoria de una vulvovaginitis candidisica se podr comenzar el tratamiento sin necesidad de otro mtodo diagnstico inicial (grado de recomendacin A)18.

En mujeres con factores de riesgo para ITU complicada y en varones, el tratamiento se debe prolongar hasta 7-10 das. 2. Disuria que no cede al tratamiento convencional y con un urocultivo de control negativo: posible infeccin por Chlamydia trachomatis Se instaurar tratamiento con doxiciclina (100 mg/ 12h) durante 7 das, sin necesidad de realizar otras pruebas diagnsticas por el momento. 3. Disuria acompaada de ebre, quebrantamiento general, dolor lumbar con puo-percusin lumbar positiva: sospecha de pielonefritis aguda Se debe derivar el paciente al hospital, pues suele precisar ingreso para tratamiento antibitico por va parenteral. Los cuadros leves pueden manejarse de forma ambulatoria mediante un tratamiento de 14 das con el antibitico ms ecaz segn el urocultivo y el antibiograma (generalmente, amoxicilina-cido clavulnico, cefuroxima, ciprooxacino o levooxacino) (grado de recomendacin A)1. Se puede iniciar tratamiento emprico con quinolonas durante 2 semanas (en espera de los resultados de antibiograma) (grado de recomendacin C)1. 4. Varn con disuria localizada en meato, pene distal y cuerpo peneano acompaada de secrecin uretral y contacto sexual de riesgo entre 4 y 15 das previos al inicio de los sntomas: posible uretritis La valoracin hospitalaria con la realizacin de la tcnica de Gram en orina permitir descartar la probable etiologa14,15,19,20. 4.1. Secrecin uretral escasa y clara, con contacto de riesgo hasta 15-40 das previos y con Gram en orina negativo: sospecha de uretritis no-gonoccica (UNG) (normalmente causada por Chlamydia trachomatis) Se instaurar tratamiento con doxiciclina (100 mg/ 12h) durante 7 das.

Manejo clnico
1. Disuria de inicio brusco, generalmente acompaada de polaquiruria, miccin imperiosa y dolor hipogstrico, sin ebre, con positividad de la prueba leucocito-esterasa en orina: sospecha de infeccin urinaria (cistitis aguda) En el caso de mujeres en edad frtil y sin factores de riesgo, se realizar un tratamiento antibitico emprico con pautas cortas3,19,20 con una de estas opciones: monodosis con fosfomicina trometamol (3 g), con una actividad frente a E. coli del 97,9%; pautas de 3 das con amoxicilina-cido clavulnico (500 mg/8h), con una sensibilidad de patgenos urinarios del 90,8%, o cido pipemdico (400 mg/12h).

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4.2. Secrecin uretral profusa y purulenta con contacto de riesgo dentro de los 4 das previos y con Gram en orina con diplococos intracelulares Gramnegativos: posible uretritis gonoccica El tratamiento se har con una dosis nica de ceftriaxona (250 mg intramuscular) y con doxiciclina durante 1 semana para cubrir la posibilidad de una UNG. En la consulta se puede pautar tratamiento con azitromicina en dosis nica (1 g por va oral) ms noroxacino en dosis nica (800 mg por va oral) como alternativa. En ambos casos, es importante la identicacin y el tratamiento de los contactos sexuales. 5. Varn, habitualmente joven, con malestar general, ebre, disuria y sintomatologa obstructiva de inicio brusco, con prstata dolorosa y discretamente aumentada de tamao en el tacto rectal: sospecha de prostatitis aguda Se debe realizar un urocultivo pretratamiento y, dependiendo del estado del paciente, valorar la posibilidad de derivarlo al hospital o de instaurar tratamiento ambulatorio. No obstante, se recomienda iniciar un tratamiento emprico con quinolonas: ciprooxacino (500 mg/12h) o levooxacino (500 mg/24h) durante 2-4 semanas (grado de recomendacin B)1. Hay que valorar tambin la derivacin posterior al urlogo. 6. Disuria acompaada de secrecin vaginal anmala, con prurito vaginal e irritacin de mucosa vaginal: posible vulvovaginitis18 6.1. Flujo escaso, blanquecino y grumoso: sospecha de vulvovaginitis candidisica Se recomendarn medidas de atencin vulvar (evitar irritantes, usar jabones de pH cido, ropa interior de algodn) y se pautar un tratamiento antimictico tpico con vulos o cremas vaginales de cotrimazol, miconazol o nistatina. Las cremas se deben usar 1 vez al da durante 5-7 das; los vulos de 150-200 mg, 1 vez al da durante 3 das, y en el caso de los vulos de 500 mg, slo se aplicar 1 dosis, con resultados similares.

6.2. Flujo moderado, blanco-grisceo, homogneo y maloliente: posible vaginosis bacteriana Para llegar al diagnstico es necesario un examen en fresco de las secreciones, lo que habitualmente no est disponible en la consulta de atencin primaria. Adems, el cultivo no es til, pues es positivo en un 40-60% de mujeres asintomticas. Por ello, ante la sospecha, en mujeres sintomticas, se puede tratar con metronidazol (500 mg/12h por va oral) durante 7 das, o metronidazol gel 0,75% (5 g intravaginal/24h) durante 5 das. 6.3. Flujo abundante, amarillo-verdoso, espumoso y maloliente: sospecha de tricomoniasis Tambin es importante llegar al diagnstico con mtodos en fresco y mediante cultivo. Si se conrma el diagnstico, el tratamiento, que debera incluir a la pareja del paciente, se realizar con metronidazol en dosis nica (2 g por va oral), dosis que se podr repetir si no resultase efectivo, y en dosis de 500 mg/12h durante 7 das si persiste el fracaso teraputico.

Seguimiento y precauciones
Las mujeres con ITU sin complicaciones, con curacin tras el tratamiento emprico pautado, no precisan urocultivo de control postratamiento. Cuando no se resuelven los sntomas, en el caso de mujeres con factores de riesgo para ITU complicada, y siempre en varones, es preciso realizar un urocultivo de control postratamiento 10-14 das despus de nalizado el tratamiento antibitico para asegurarse la curacin. Las infecciones recurrentes13 (ms de 3 episodios al ao) en mujeres se suelen deber a reinfecciones (diferentes grmenes o diferentes antibiogramas) y se tratan del mismo modo que la ITU previa, descartando factores predisponentes. En las recadas (mismo germen menos de 15 das despus de iniciado el tratamiento), se debe realizar un tratamiento prolongado durante 2-6 semanas con los mismos antibiticos y en la dosis habitual, as como un urocultivo y un estudio posterior. En caso de ITU relacionada con el coito13,21, se puede recomendar miccionar tras ste y, si es preciso, administrar 1 dosis poscoital de cotrimoxazol (80-400 mg), noroxacino (200 mg), cefalexina (250 mg) o nitrofurantona (50-100 mg). En mujeres posmenopasicas con ITU recurrentes se puede valorar, adems, el tratamiento tpico

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Captulo 21. Escozor urinario: infeccin en la orina

con estrgenos. La ecacia en la prevencin de ITU, que s est demostrada, depende del tipo y la duracin del tratamiento estrognico vaginal13,22. No ocurre igual con los estrgenos orales, que no han demostrado disminuir la recurrencia de ITU1. Las bacteriurias asintomticas en mujeres jvenes no-embarazadas o mayores de 65 aos sin patologa de riesgo no deben ser subsidiarias de tratamiento antibitico (grado de recomendacin A)1. Si persisten urocultivos positivos en pacientes con elevada probabilidad de infeccin urinaria, se puede recomendar una prolaxis con dosis nocturna de antibiticos durante 3 a 6 meses (e incluso de 1-2 aos si se produce recurrencia) con: cotrimoxazol (80-400 mg), noroxacino (200 mg), nitrofurantona (50-100 mg), cefalexina (250 mg) o cido pipemdico (400 mg)13,21 (grado de recomendacin A)1. El uso de antibiticos prolcticos disminuye el riesgo de recurrencias durante su uso, pero no tras el cese del tratamiento, y no parecen existir diferencias entre las pautas utilizadas (dosis diaria o postcoital), que presentan similares resultados. No est claramente denido cundo recomendar esta prolaxis o durante cunto tiempo, por lo que se debe llegar a un acuerdo con el paciente tras explicarle los efectos beneciosos y adversos (grado de recomendacin B)1,12. En los ltimos aos, el uso de productos elaborados con jugo de arndanos ha reducido el nmero de ITU sintomticas durante un perodo de 12 meses, en particular en mujeres con ITU recurrente, aunque no en hombres ni en mujeres posmenopasicas. No est clara la dosis ptima ni el mtodo de administracin, y son frecuentes los abandonos durante el tratamiento por los efectos adversos23. Se estn buscando, adems, otras alternativas al tratamiento antibitico prolctico, como inmunoestimulantes orales o vacunas vaginales, actualmente en estudio24. Las recurrencias en varones17 suelen ser recadas (mismo germen con idntico antibiograma) y pueden aparecer 2-4 semanas despus de la curacin del episodio previo. Se deben sospechar entonces prostatitis crnica u otras anomalas urolgicas, por lo que es conveniente derivar al urlogo para su estudio. La bacteriuria asintomtica en varones mayores de 65 aos no requiere tratamiento antibitico, ya que no disminuye ni la mortalidad ni las recurrencias y s aumenta los efectos adversos (grado de recomendacin A)1.

Pueden ser necesarios otros estudios urolgicos, mediante ecografa de las vas urinarias o pielografa intravenosa, en mujeres con antecedentes de ITU en la infancia o datos de insuciencia renal y, probablemente, en casos de recadas. En un primer episodio de ITU en un varn joven, resuelto sin complicaciones, no es necesario realizar estudios posteriores16,17.

Recomendaciones para la prctica clnica


El uso de mtodos de diagnstico rpido, como las tiras reactivas de orina de leucocito-esterasa-nitritos, aumentalasensibilidaddiagnsticadesdelaconsulta del mdico de atencin primaria. La positividad de la prueba leucocito-esterasa presenta una sensibilidad del 85% y una especicidad del 97% para recuentos bacterianos de >105 UFC/ml (unidades formadoras de colonias por mililitro) en mujeres sintomticas. Si se combina con positividad en la prueba de nitritos, la sensibilidad se sita en el 79-100%6,7,8,11,25. El diagnstico y el tratamiento de una ITU se deben basar en la clnica y en otros instrumentos que eviten un uso inadecuado de tratamientos9,10. El uso de pautas cortas de antibitico en las ITU sin complicaciones en mujeres mejora el cumplimiento y las tasas de curacin. Algunos autores han comprobado un mayor nmero de recurrencias con la pauta monodosis3,4,19,20, motivo por el cual preeren las pautas de 3 das. Las pautas cortas logran un elevado porcentaje de alivio sintomtico, pero aumentan el riesgo de bacteriuria recurrente o persistente, por lo que las pautas largas deben ofrecerse a pacientes que precisen erradicacin bacteriolgica, como en el caso de ITU recurrentes y dolorosas, mujeres que deseen un embarazo en breve o mujeres portadoras de trastornos subyacentes26. No obstante, es importante tener en cuenta el aumento de las resistencias a los antibiticos3,4 por parte de los diferentes patgenos. En Espaa no se recomienda el uso de tratamiento emprico con amoxicilina (resistencia del 60% frente a E. coli), ciprooxacino (resistencias del 22%, variables segn el sexo, la edad, el rea geogrca y el ITU complicada) y cotrimazol (resistencias del 34% en Espaa).

Referencias bibliogrcas
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Captulo 22

Dolor de cabeza
C. Abad Schilling, E. Gmez Surez, J. L. Quintana Gmez

CONTEXTO El dolor de cabeza o cefalea es un sntoma que prcticamente todas las personas han experimentado alguna vez a lo largo de su vida. Constituye el motivo de consulta ms frecuente en la especialidad de neurologa y tambin la consulta neurolgica ms frecuente en la atencin primaria. Suele tratarse de un sntoma benigno, si bien en un 5% de los casos existe un proceso orgnico grave subyacente. En este captulo se pretende orientar hacia el diagnstico diferencial, as como establecer las pautas adecuadas de tratamiento sintomtico y preventivo. APROXIMACIN DIAGNSTICA INICIAL Se habla de cefalea primaria cuando el dolor de cabeza es el elemento principal e incluso el nico, mientras que se utiliza el trmino cefalea secundaria en los casos en los que el dolor de cabeza aparece en el contexto de otra enfermedad orgnica. Sin duda, la atencin primaria es el nivel idneo para el diagnstico, el tratamiento y el seguimiento de los pacientes con este trastorno. El diagnstico debe basarse en una buena anamnesis y en una exploracin fsica que debe ocupar pocos minutos, salvo sospecha de cefalea secundaria. Los cuadros que ms se observan en la atencin primaria son la cefalea de tensin y la migraa. Para el diagnstico hay que basarse en los criterios de clasicacin de la International Head Society (IHS). Es una clasicacin jerrquica y est basada en criterios operacionales. Los 5 primeros epgrafes corresponden a las cefaleas primarias, y del 6 al 13, a las cefaleas secundarias u orgnicas. MANEJO CLNICO En el manejo de toda cefalea es importante el consejo mdico. La cefalea de tensin suele responder bien al uso adecuado de analgsicos. En la migraa es tan importante el tratamiento de las crisis, que se debe hacer con antiinamatorios no-esteroideos (AINE) y con triptanes, como el tratamiento preventivo de stas, para lo cual se dispone de frmacos como los betabloqueantes, los anticonvulsivos o los calcioantagonistas. El resto de las cefaleas tiene un tratamiento especco que se comenta a lo largo del captulo. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA En general, existe poca evidencia en cuanto a la cefalea de tensin. La mayora de los estudios se reeren a la migraa. En ellos se demuestra la ecacia de los AINE y los triptanes en el tratamiento de las crisis migraosas, as como de los betabloqueantes en el tratamiento preventivo de las migraas. Los antidepresivos tricclicos son tiles en la prevencin de las crisis de la cefalea de tensin.

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Captulo 22. Dolor de cabeza

Denicin
La cefalea es una sensacin dolorosa, de intensidad y duracin variables, localizada en la bveda craneal, la parte alta del cuello y la mitad superior de la cara (frente). Ms del 90% de la poblacin reere haber padecido al menos un episodio en el ltimo ao. Constituye el motivo de consulta ms frecuente1 en la especialidad de neurologa y tambin la consulta neurolgica ms frecuente en la atencin primaria. El tipo ms frecuente es la cefalea de tensin, seguido de la migraa. Suele tratarse de un sntoma benigno, si bien en un 5% de los casos existe un proceso orgnico grave subyacente2. Para el diagnstico hay que basarse en los criterios de clasicacin de la IHS3. El coste social que causan estos cuadros supone un verdadero problema de salud pblica3.

se est ante una cefalea de tensin1. Se trata del cuadro que con ms frecuencia se observa en la atencin primaria2 y su diagnstico no suele plantear problemas, ya que no requiere habitualmente exploraciones complementarias. Si el paciente reere una cefalea pulstil, uni o bilateral, de duracin limitada, acompaada de sntomas neurovegetativos y sensoriales, a veces precedida de sntomas de disfuncin neurolgica focal (aura) y que cursa en forma de crisis, se habla de migraa1. Se trata de un cuadro ms incapacitante y que interere de forma ms frecuente con las actividades del paciente, lo cual supone un mayor coste social. Este coste no est en relacin con el gasto sanitario, que slo representa un 8% del total, sino con los das de trabajo perdidos, una media de 6 das al ao por enfermo migraoso. Los criterios diagnsticos de la IHS reejados en las tablas 1 y 2 pueden ser muy claricadores. Los cuadros anteriores pueden permanecer en el tiempo y entrar a formar parte de lo que se describe como cefalea crnica diaria (criterios de clasicacin de Silberstein y colaboradores, 1994). Se trata de aquella cefalea que est presente, por lo menos, durante 15 das al mes, durante un perodo de al menos 6 meses. Puede ir o no asociada al abuso de analgsicos. La cefalea por abuso de analgsicos3 constituye una entidad importante, ya que supone un 25% de las cefaleas crnicas diarias diagnosticadas en la atencin primaria y un 50-80% de las que se diagnostican en las consultas de neurologa. Se trata de una cefalea diaria o casi diaria asociada con el consumo diario o casi diario de analgsicos. Las sustancias que ms se han relacionado con este cuadro son: el paracetamol, el cido acetilsaliclico, la codena y la cafena, por separado o en asociaciones. En estos casos hay que descartar la existencia de trastornos psiquitricos asociados. Con menos frecuencia se observa una cefalea que cursa en forma de ataques recurrentes unilaterales de dolor muy grave, de localizacin periorbitaria, de duracin y frecuencia variables (entre 15 y 180 minutos) y que clsicamente se describe acompaada de sntomas autnomos: ptosis palpebral, lagrimeo, miosis, taponamiento nasal y sudoracin. El cuadro recibe el nombre de cefalea en racimos o clster. A la hora de tratar este tipo de cuadros clnicos migraosos es tan importante el tratamiento de

Preguntas clave
Cundo empezaron los dolores de cabeza? Cmo se instaura y cunto dura el dolor? Existen factores o situaciones desencadenantes del dolor y otras que, por el contrario, lo alivian? Se acompaa de otros sntomas? Ha realizado algn tratamiento?

Exploracin dirigida
Sin duda, el interrogatorio es la fase fundamental para el diagnstico de una cefalea, pero se deben emplear unos minutos en la valoracin inicial para la exploracin. En todo paciente con cefalea es preciso realizar una exploracin general y una exploracin neurolgica bsica. La exploracin debe incluir, entre otras: una campimetra por confrontacin, la bsqueda de asimetras y la palpacin de las arterias temporales en pacientes mayores de 60 aos: es obligatorio en todos los casos realizar una exploracin del fondo de ojo. La aparicin de anormalidades en la exploracin neurolgica2 obliga siempre a derivar al paciente al especialista.

Aproximacin diagnstica inicial


Cuando un dolor de cabeza, habitualmente de larga evolucin, es de localizacin preferentemente cervicooccipital, de duracin variable, poco intenso, que no interere de manera signicativa en las actividades del paciente y que muchas veces es una respuesta a una situacin de estrs vital,

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Captulo 22. Dolor de cabeza

Tabla 1. Criterios diagnsticos de migraa y cefalea de tensin30 (IHS) Migraa sin aura Al menos 5 crisis en las que se cumplan los criterios del 1 al 3: 1. Duracin de la crisis entre 4 y 72 horas 2. Al menos 2 de las siguientes caractersticas: Unilateral Pulstil Intensidad moderada-alta Agravada por la actividad fsica 3. Al menos 1 de los siguientes hechos: Nuseas y/o vmitos Foto y/o fonofobia Se descarta enfermedad orgnica subyacente Migraa con aura Al menos 2 crisis en las que se cumplan 3 de los 4 siguientes criterios: 1. 1 o ms sntomas del aura indican disfuncin cortical o del tronco cerebral 2. Al menos 1 de los sntomas del aura se desarrolla durante ms de 4 minutos 3. Los sntomas del aura no duran ms de 1 hora 4. La cefalea sigue al aura, con un intervalo libre menor de 1 hora Se descarta proceso orgnico subyacente Cefalea de tensin A. Al menos 10 episodios de cefalea que cumplan los criterios B a D B. Duracin de la cefalea: de 7 minutos a 30 das C. Al menos 2 de las siguientes caractersticas: Opresiva Intensidad leve-moderada Bilateral No-agravada por la actividad fsica D. No presenta nuseas, vmitos, fotofobia ni fonofobia E. Al menos 1 de las siguientes circunstancias: La anamnesis y la exploracin fsica descartan organicidad La organicidad es descartada por pruebas complementarias Existe enfermedad orgnica pero la cefalea no aparece por primera vez en relacin con dicho trastorno IHS: International Head Society.

las crisis, que se har con AINE y triptanes, como el tratamiento preventivo de stas, para lo cual se dispone de frmacos como los betabloqueantes, los anticonvulsivos o los calcioantagonistas. Por ltimo, cabe mencionar las cefaleas secundarias, menos frecuentes pero quiz las que precisan una derivacin ms urgente2 a la atencin especializada. Dentro de este epgrafe se encuentran las cefaleas postraumticas, la arteritis de la temporal, la cefalea secundaria a hipertensin arterial, la cefalea secundaria a tumores intracraneales, la neuralgia occipital5 y la cefalea secundaria a puncin lumbar6.

Manejo clnico
1. Cefalea cervicooccipital en paciente, habitualmente mujer de edad media, en la que con frecuencia coexisten otros trastornos del nimo, y sin sntomas acompaantes que sugieran organicidad Se aplicarn 2 tipos de medidas: No-farmacolgicas. Es importante explicar al paciente el carcter benigno de su dolencia. Existen mltiples terapias alternativas, aunque poca evidencia sobre todas ellas. Las ms frecuentes son: acupuntura7,8, masajes y tcnicas de relajacin muscular, homeopata, reexologa, terapias psicolgicas9, hierbas medicinales10 como el extracto de matricaria (Tanacetum parthenium L.), vitaminas y minerales como el magnesio, etc. Farmacolgicas. Para el tratamiento de las crisis se utilizar paracetamol11 (1.000 mg) o AINE, como cido acetilsaliclico12 (500-1.000 mg), ibuprofeno (400-1.200 mg), naproxeno (500-1.000 mg) o diclofenaco (50-150 mg). Se administran dosis altas, ya que el objetivo es solucionar el dolor con 1, 2 o a lo sumo 3 dosis. La dipirona o metamizol tambin se puede utilizar, pero en Estados Unidos y en el Reino Unido, de donde provienen la mayora de los estudios, no se hace por el riesgo de agranulocitosis13. La cafena se puede usar como coadyuvante14. Los antipsicticos tambin pueden ser utilizados en algunos casos como coadyuvantes15. Se realizar un tratamiento preventivo en la forma crnica de cefalea de tensin o si el paciente precisa analgsicos ms de 8 das al mes. De primera eleccin es la amitriptilina (25-50 mg) en dosis nica y nocturna. Como alternativa a los antide-

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presivos tricclicos, pueden utilizarse inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS), como uoxetina (20-40 mg), entre otros. El uso de benzodiacepinas no modica la evolucin, salvo que exista contractura muscular asociada. La toxina botulnica no est indicada como tratamiento preventivo16. Se mantendr el tratamiento durante 3 meses y luego se iniciar una retirada progresiva. Los criterios de derivacin al especialista se resumen en: Inicio de la dolencia en personas mayores de 50 aos. Cambio en las caractersticas de una cefalea de tensin previa. Comienzo abrupto o progresin desde el debut. Datos de focalidad neurolgica o enfermedad sistmica. Falta de respuesta al tratamiento. Como forma de tranquilizar al paciente. 2. Cefalea de inicio en la infancia o la juventud, en forma de crisis recurrentes de dolor pulstil y hemicraneal, asociada a sntomas vegetativos, a veces precedida por fenmenos visuales como luces centelleantes etc., y que aumenta con la actividad fsica y mejora con el reposo En el tratamiento de la migraa9 tan importante es tratar las crisis como evitar su aparicin. Tambin tiene especial inters evitar los factores desencadenantes (estrs, exceso o falta de sueo, frmacos, ciertos alimentos, etc.). Ante una crisis de migraa de intensidad leve-moderada se

utilizar paracetamol o preferiblemente AINE en las mismas dosis que en el caso de la cefalea de tensin. Su uso ha de ser precoz para aumentar su efectividad, que tambin se ve incrementada cuando se combinan con frmacos antiemticosprocinticos, como la metoclopramida17 (10 mg) o la domperidona (10-30 mg), con menores efectos extrapiramidales. En pacientes con crisis migraosas de intensidad moderada-grave se recomienda el uso de triptanes18. stos no slo alivian la cefalea, sino tambin los sntomas vegetativos asociados, aunque no evitan la progresin de la migraa administrados en el aura. Son generalmente ecaces, aunque no se tomen de modo precoz. Los ms utilizados son: sumatriptn4,19 (50-100 mg), zolmitriptn20 (2,5-5 mg), rizatriptn21,22 (10 mg), eletriptn21 (80 mg), naratriptn (2,5 mg) y almotriptn23,24,25 (12,5 mg). La mejor respuesta inmediata (efecto antes de las 2 horas) se obtiene con rizatriptn (10 mg) y eletriptn (80 mg). La mayor respuesta inmediata (ausencia de dolor antes de las 2 horas), la proporcionan el rizatriptn (10 mg), el almotriptn (12,5 mg) y el eletriptn (80 mg). La menor tasa de recurrencia (en un tiempo de 2-24 horas) se obtiene con eletriptn (40-80 mg). La mejor respuesta en ausencia mantenida de dolor la proporcionan el rizatriptn (10 mg), el eletriptn (80 mg) y el almotriptn (12,5 mg). El sumatriptn puede tambin administrarse por va subcutnea o intranasal, fundamentalmente cuando no se pueda utilizar la va digestiva por nuseas o vmitos. Los principales efectos secundarios son: disnea, opresin torcica, debilidad, sudoracin y parestesias, todos ellos de aparicin precoz y con una duracin inferior a 30 minutos. Se deben evitar

Tabla 2. Criterios de derivacin de la cefalea a urgencias hospitalarias y a consultas de neurologa Criterios de derivacin a urgencias Cefalea de comienzo sbito Cefalea acompaada de focalidad neurolgica Cefalea y ebre (sospecha de meningitis) Cefalea postraumtica Sospecha de arteritis de la temporal Cefalea recurrente que precisa tratamiento especco no-disponible en el ambulatorio Cefalea por hipotensin de lquido cefalorraqudeo Estatus migraoso Criterios de derivacin a consultas de neurologa Cefaleas primarias recurrentes intensas o incapacitantes que no responden al tratamiento Sospecha de cefalea secundaria a proceso intracraneal o duda sobre el origen de la cefalea Cefalea por abuso de analgsicos no-controlable en la atencin primaria Primer episodio de migraa con aura Cefalea en racimos o clster (3-5% secundarias a tumores) Modicaciones no-aclaradas en las caractersticas clnicas de una cefalea

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en los pacientes con alto riesgo cardiovascular18. Los alcaloides ergotamnicos nunca son frmacos de primera eleccin por sus numerosos efectos secundarios y slo se deben mantener en pacientes que hacen un uso moderado y a los que les resultan ecaces. Los corticoides se reservan para el estatus migraoso. Los derivados opiceos y los combinados de analgsicos con sustancias como la cafena no deben utilizarse por el alto riesgo de que la migraa evolucione a una cefalea crnica diaria. Se debe instruir al paciente en el tratamiento de las crisis para que ste se inicie de la forma ms precoz posible y ofrecerle tratamiento de rescate para cuando no funcione el tratamiento inicial. El tratamiento preventivo de la migraa est indicado en aquellos pacientes con crisis frecuentes (3 o ms en 1 mes) o graves, y es importante para evitar el abuso de analgsicos. Los frmacos de primera eleccin son los betabloqueantes. La mayor experiencia se tiene con el propranolol26 (80-240 mg/da). Adems, se han empleado calcioantagonistas, cuyo principal representante es la unarizina30 (2,5-5 mg/da). Otra alternativa son los antiepilpticos27, como el topiramato28,29 (50-200 mg/da) o el cido valproico (800-1.500 mg/da). La gabapentina (150-2.400 mg/da) tambin se puede emplear, pero como tratamiento alternativo. Entre los antidepresivos se recomiendan los antidepresivos tricclicos, como la amitriptilina (10-150 mg/ da por la noche), especialmente til en pacientes con cefalea de tensin asociada. Los ISRS31 no estn recomendados en la prolaxis de la migraa, aunque la venlafaxina (75-150 mg/da) puede ser una alternativa. La toxina botulnica no se recomienda como prolaxis de la migraa16. El naproxeno (5001.100 mg/da) tiene gran utilidad en la prolaxis de la migraa menstrual. El tratamiento preventivo debe mantenerse de 3 a 6 meses. 3. Cefalea presente al menos 15 das al mes durante un perodo de 6 meses y que a menudo se asocia al consumo abusivo de analgsicos1 El objetivo primordial es trasformar una cefalea crnica en una cefalea episdica. Si se asocia al abuso de analgsicos y la dependencia es leve, se suspendern stos progresivamente y se iniciar un tratamiento preventivo con antidepresivos tricclicos o antiepilpticos. En caso de dependencia grave, se recomienda derivar al paciente al especialista.

4. Otros cuadros menos frecuentes 4.1. Crisis de dolor intenso periorbitario acompaado de disfuncin autonmica, en forma episdica o crnica Se conoce como cefalea en racimos o clster5, y las crisis responden bien a sumatriptn (6 mg subcutneo) asociado a oxigenoterapia al 100% a, al menos, 7 litros/minuto durante un mnimo de 15 minutos32. Como terapias alternativas se utilizan la lidocana intranasal y el octetride subcutneo. El tratamiento preventivo se realiza con verapamilo (120-720 mg) como primera eleccin, aunque tambin se pueden emplear corticoides, litio, antiepilpticos, etc. 4.2. Cefaleas secundarias El tratamiento depender de la enfermedad de base. Merecen especial mencin 2 cuadros: la cefalea asociada a hipertensin arterial, que realmente slo se da en casos de hipertensin grave, y la arteritis de la temporal, que constituye una verdadera urgencia mdica y que responde al tratamiento con corticoides (30-100 mg de prednisona).

Seguimiento y precauciones
Una vez establecido el diagnstico e instaurado el tratamiento, es necesario establecer una serie de visitas de seguimiento. La cantidad y la periodicidad no estn claramente establecidas, por lo que dependern de cada caso en concreto. En cualquier caso, los objetivos de estas visitas son: Instruir al paciente sobre la enfermedad y el tratamiento3. Valorar la necesidad de un diario de cefaleas14. Establecer revisiones peridicas; en general se recomienda un primer control al mes de instaurar el tratamiento. La frecuencia de las revisiones posteriores la indicar la respuesta al tratamiento. Fomentar la autonoma evitando la mdicodependencia y haciendo hincapi en el autocuidado. Ante un paciente con cefalea se debe tener presente una serie de sntomas y signos de alarma14, que obligan a buscar asistencia especializada33 y que pueden resumirse en los siguientes: Cefalea de novo de inicio en la tercera edad: obliga a descartar arteritis de la temporal.

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Cefalea de reciente comienzo (semanas), diaria y progresiva: obliga a descartar proceso expansivo intracraneal. Cefalea asociada a focalidad neurolgica: obliga a solicitar pruebas de imagen. Cefalea explosiva y de inicio brusco, sobre todo si coincide con ejercicio fsico o traumatismo: obliga a descartar sangrado intracraneal. Cefalea asociada a ebre y afectacin del estado general: obliga a descartar proceso infeccioso subyacente.

Medicina basada en la evidencia


La mayora de la evidencia se reere a la migraa1. Siguiendo los criterios del CEBM (Centre for Evidence-Based Medicine) de Oxford, explicados en la introduccin del libro, existe una evidencia escasa sobre el tratamiento no-farmacolgico de la migraa, como el fro local, el reposo, las tcnicas de relajacin9 y la acupuntura7,8, que resultan tiles en muchos enfermos de migraa. Cuentan con un grado de recomendacin B. Muchos estudios1 han comparado diferentes frmacos entre s y stos con placebo, y se han encontrado diferencias signicativas. As, tienen un alto nivel de evidencia14 (nivel 1: datos obtenidos de ensayos clnicos controlados aleatorizados) los AINE como el cido acetilsaliclico, el ibuprofeno o el naproxeno y el paracetamol, de ecacia demostrada en el tratamiento de las crisis. Clsicamente, estos frmacos se asocian con antiemticos o procinticos por su terica mayor ecacia, sin que de ello exista evidencia17 (nivel 5: opiniones de expertos). Tambin existe una muy buena evidencia (nivel 1) en cuanto a la efectividad de los triptanes, especialmente el sumatriptn19, el frmaco ms estudiado. Otros triptanes, como rizatriptn, eletriptn y almotriptn21, tambin han demostrado su ecacia. Poca es la evidencia que se atribuye a las combinaciones de analgsicos y a frmacos como los opiceos1 o barbitricos (nivel 3-4). La ergotamina no est recomendada en el tratamiento agudo de la migraa, con un nivel de evidencia 1. Con respecto al tratamiento preventivo de la migraa, los betabloqueantes, y ms especcamente el propranolol26 y los antiepilpticos27 disponen de un grado de recomendacin A para su uso; en cambio, los antidepresivos tienen un grado de recomendacin B, por lo que deben ser de segunda

eleccin. En la cefalea de tensin1, sin embargo, el frmaco de eleccin en la prevencin de las crisis es la amitriptilina, con un grado de recomendacin A. En la cefalea por abuso de analgsicos la mayora de las recomendaciones estn basadas en opiniones de expertos1 (nivel de evidencia 5). Respecto a la cefalea en racimos, en la fase aguda la oxigenoterapia y los triptanes son los tratamientos de eleccin, con un grado de recomendacin A, mientras que para la prevencin de las crisis los tratamientos de eleccin son los corticoides o el verapamilo, con un grado de recomendacin A; como alternativas estn la lidocana intranasal y el octetride, con un grado de recomendacin B5. El litio y los antiepilpticos tienen un grado de recomendacin B, por lo que son de segunda eleccin. Por lo que se reere a las pruebas de neuroimagen2, existe un grado de recomendacin B2 para los pacientes con alteraciones en la exploracin neurolgica, las cefaleas de comienzo sbito y los pacientes VIH positivos. En cambio, para los pacientes con cefalea de nueva aparicin, en mayores de 50 aos, el grado de recomendacin es C.

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Captulo 23

Mareo y vrtigo
J. Timoner Aguilera, M. Lpez Prez

CONTEXTO El mareo resulta, en ocasiones, una patologa de difcil manejo por su dicultad en la interpretacin de los signos y sntomas. APROXIMACIN DIAGNSTICA INICIAL La prdida de conciencia acompaada de sntomas vegetativos orienta hacia un posible sncope vasovagal/ortosttico. Si los sntomas hacen referencia sobre todo a sensacin de rotacin de objetos, se valorar un posible vrtigo. La dicultad para la bipedestacin o la marcha es sntoma de posibles alteraciones motoras o de intoxicacin de frmacos. Por ltimo, no hay que olvidar que situaciones de ansiedad o estrs pueden inducir una sintomatologa similar. (Se debe descartar siempre una complicacin de alguna de las enfermedades que presente el paciente, como la hipoglucemia en los diabticos, la crisis hipertensiva en los hipertensos, etc.) MANEJO CLNICO En los casos de sncope, hay que evitar la causa desencadenante. En el vrtigo, se debe descartar su posible origen central y utilizar sedantes vestibulares durante un corto perodo de tiempo. Es conveniente valorar tcnicas de psicoterapia breve en los casos de ansiedad. RECOMENDACIONES PARA LA PRCTICA CLNICA El sulpiride es til en el control del vrtigo de cualquier etiologa. La rehabilitacin vestibular mejora la sintomatologa en determinados grupos de pacientes.

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Captulo 23. Mareo y vrtigo

Denicin
El mareo constituye un sntoma muy frecuente, y a menudo engorroso para los pacientes, que alcanza diferentes signicados en funcin del predominio de unas u otras caractersticas. Se puede clasicar en 4 grandes categoras1: Desvanecimiento, sncope/presncope o desmayo. Es muy frecuente y se debe a una alteracin momentnea de la circulacin sangunea que acarrea una cada pasajera de la tensin arterial. La persona afectada empalidece, puede perder totalmente el conocimiento o aparecer sudoracin profusa2. Vrtigo. Consiste en una sensacin de movimiento, normalmente rotatorio, del propio paciente o de los objetos que lo rodean. Se acompaa de cortejo vegetativo, inestabilidad y nistagmus. No hay prdida de conciencia. Desequilibrio. Aparece una dicultad en la marcha, en el mantenimiento de la posicin y en la coordinacin. El cuadro se produce al caminar y en la bipedestacin, y desaparece con la sedestacin y el decbito3. Mareo indenido. Se produce aturdimiento y confusin mal denida.

Aproximacin diagnstica inicial


Si aparece prdida de conciencia, precedida de sntomas vegetativos, sudoracin, astenia o alteracin de la visin, recuperndose sin alteracin neurolgica o estado confusional, se sospechar que el proceso es un posible sncope. Hay que distinguir entre sncope vasovagal (siempre relacionado con un factor desencadenante, como dolor, estrs, ebre, etc.) y sncope ortosttico (puede relacionarse con procesos de mayor importancia, como deshidratacin, hemorragias, enfermedades neurolgicas, arritmias o frmacos). En el vrtigo hay que diferenciar si es de origen perifrico o de origen central4,5. El ms frecuente es el vrtigo posicional paroxstico benigno de origen perifrico, idioptico en el 50% de los casos. Es un cuadro de vrtigo de unos segundos de duracin que aparece con los cambios posturales y no se acompaa de hipoacusia ni de acfenos. Puede recurrir durante unos meses, pero con menor frecuencia que en las primeras semanas. Los criterios diagnsticos son la aparicin de vrtigo y el nistagmo con la maniobra de Dix-Hallpike. Si la sintomatologa es clara, no son necesarias pruebas complementarias radiolgicas ni vestibulares4. En el caso del vrtigo central se suele acompaar de alteraciones de origen cerebeloso o del tronco enceflico5 (tablas 1 y 2). Cuando el paciente presenta dicultad para mantenerse de pie o alteracin en la marcha, se sospechar desequilibrio. Esta caracterstica es muy frecuente en ancianos en los que los dcit multisensoriales son predominantes (dcit auditivo, visual). La toxicidad de algunos frmacos puede desencadenarlo (calcioantagonistas, hipnticos, betabloqueantes, etc.)6. El mareo indenido sin sncope ni vrtigo es frecuente en personas ansiosas, estresadas o con cuadros depresivos leves o subclnicos y puede reejar un trastorno de somatizacin. Otras veces puede darse en personas que sufren migraa, agotamiento, estrs laboral, insomnio, etc. La hiperventilacin es una causa ocasional de esta sensacin de mareo. La frecuencia respiratoria habitual es de unas 15 veces por minuto y la cantidad de aire que se mueve en cada respiracin es de unos 0,5 litros. No hay que olvidar descartar situaciones como acidosis metablica, encefalopata heptica o infecciones, ya que pueden inducir un aumento de la frecuencia respiratoria.

Preguntas clave
Cundo se ha iniciado y cunto ha durado? Se acompaa de sensacin de movimiento? Presenta algn sntoma vegetativo, vmitos, sudoracin o sensacin de palpitaciones? Puede mantenerse de pie sin perder el equilibrio?

Exploracin dirigida
Hay que basarse en una inspeccin general, adems de en la exploracin neurolgica (Romberg, marcha y nistagmus) y la exploracin otolgica, si se sospecha vrtigo perifrico. Si el episodio no se encuadra en ninguna de las exploraciones anteriores, se debern tener en cuenta 4 elementos: Hipotensin ortosttica. Hiperventilacin. Pruebas vestibulares. Maniobra de Valsalva.

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Captulo 23. Mareo y vrtigo

Tabla 1. Caractersticas del vrtigo perifrico y central Caractersticas Inicio Frecuencia Gravedad Nistagmus Tipo Eje Fase rpida Romberg Movimientos de cabeza Sntomas vegetativos Sntomas auditivos Prdida de conciencia Vrtigo perifrico Brusco Ocasional Intensa Bilateral Horizontal/rotatorio Mejora jando la mirada Contralateral a la lesin Ipsilateral Aumentan el vrtigo Intensos A veces No Vrtigo central Progresivo Constante Moderada-leve Unibilateral Multidireccional, vertical No se modica Cambiante Indistinto en ambos lados No aumentan el vrtigo Leves Poco frecuentes Posible

Manejo clnico
1. Prdida de conciencia en bipedestacin o sedestacin, nunca en decbito ni de forma brusca, y sin relacin con el esfuerzo: posible sncope Se debe descartar sncope en relacin con la hipersensibilidad del seno carotdeo, frecuente en ancianos y asociado a patologa cervical y frmacos. Se actuar segn la causa que lo ha provocado dolor, estrs, ebre, etc. y se proporcionar una hoja de consejos con recomendaciones generales (anexo 1). Slo en aquellos casos en los que el sncope perturbe la actividad habitual del sujeto se utilizarn frmacos. En pacientes con bradicardia, se valorar el uso de anticolinrgicos, y en casos excepcionales, la implantacin de un marcapasos. El sncope ortosttico coincide frecuentemente con un cambio postural y se da en bipedestacin. Se proporcionarn consejos higinico-dietticos (anexo) y se descartar con anterioridad una patologa neurolgica (exploracin neurolgica bsica) o cardiolgica (arritmias, bloqueos A-V, bradicardias)7,8. 2. Sensacin de movimiento rotatorio Implicar desde el principio realizar maniobras de exploracin del vrtigo, y diferenciar su origen central o perifrico. En el tratamiento del vrtigo perifrico se recomiendan sedantes vestibulares durante la fase aguda y si es de gran intensidad, siempre durante breve tiempo, ya que su uso prolongado diculta la compensacin central del vrtigo, aunque conviene recordar que suele evolucionar hacia la curacin espontnea en unos das4,9. La maniobra de Epley, tambin conocida como maniobra de reposicin de otolitos, se basa en desplazar dichos otolitos por el canal semicircular posterior (el afectado en el 90% de los casos) hacia la extremidad no-ampular del canal, para que se disuelvan y desaparezca la clnica. La desaparicin del vrtigo tras la realizacin de la maniobra es un dato diagnstico ms9. Para decidir qu frmaco utilizar, hay que basarse en el conocimiento de los efectos de ste, en la gravedad del episodio de vrtigo y en su evolucin. En una crisis leve o moderada es til el sulpiride (50 mg/8h por va oral) o el dimenhidrinato. Si la sintomatologa vegetativa es intensa, se puede utilizar la tietilperazina (6,5 mg/8h) por va rectal o el dimenhidrinato (100 mg/8h). En crisis graves, el sulpiride puede administrarse por va in-

Tabla resumen (modicado de la referencia 5). Tabla 2. Cuadros clnicos ms frecuentes en el vrtigo Vrtigo perifrico Vrtigo posicional benigno Laberintitis Otitis Neuronitis vestibular Enfermedad de Mnire Toxicidad farmacolgica Otros: barotrauma, vasculistis, lupus eritematoso Vrtigo central Esclerosis mltiple Epilepsia temporal Frmacos y txicos Neurinoma del VIII par Accidente cerebrovascular agudo Migraa

Tabla resumen (modicado de la referencia 5).

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Captulo 23. Mareo y vrtigo

tramuscular (100 mg/8-12h) asociado a diazepam (5 mg/8h). Si los vmitos son persistentes, se debe asociar domperidona o metoclopramida4. Dentro del grupo de los frmacos antivertiginosos se encuentran varios subgrupos que se comentan a continuacin. Una vez controlado el sntoma, el tratamiento se efectuar en funcin de su etiologa. Sedantes vestibulares Anticolinrgicos. Son tiles en la cinetosis. No estn indicados en ancianos por sus efectos secundarios. Antihistamnicos (antih1). Poseen un efecto antivertiginoso por su actividad anticolinrgica. Tambin resultan tiles en la cinetosis. Su efecto secundario ms importante es una mayor sedacin. Neurolpticos - Las fenotiacinas tienen un efecto antihistamnico, anticolinrgico y antidopaminrgico, y son tiles en caso de vmitos intensos, pero algunas, como la tietilperazina rectal, provocan efectos secundarios importantes. - El sulpiride resulta de utilidad en el control del vrtigo de cualquier etiologa. - Las benzodiacepinas tambin proporcionan un posible efecto, al ser supresoras de la actividad FR y por su actividad gabrgica. Vasodilatadores Parece que el efecto antivertiginoso de los vasodilatadores podra ser debido a que tambin poseen cierta actividad antihistamnica. No estn exentos de efectos secundarios y resultan ser menos ecaces que la betahistina. Su efecto antivertiginoso se achaca a la vasodilatacin de la microcirculacin del odo. Betahistina Es un frmaco anlogo de la L-histidina, agonista parcial H1 y antagonista parcial H3. Su efecto antivertiginoso se relaciona con la vasodilatacin que produce en el odo interno y el laberinto, aunque podra deberse al efecto facilitado de la transmisin histaminrgica y a que incrementa la vigilancia. 3. Sospecha de vrtigo central Se debe derivar al paciente al hospital de referencia.

4. Incapacidad para mantener la posicin erecta sin percepcin de movimientos rotatorios Esta situacin implica descartar 3 tipos de patologas: Distorsin de la percepcin. Se tendr en cuenta la edad del paciente y sus limitaciones sensoriales: disminucin de la audicin, menor visin, etc. Los factores de riesgo como el alcoholismo y la diabetes mellitus pueden desembocar en una neuropata perifrica. Lesin cortical o cerebelosa. Las maniobras de exploracin neurolgica son muy importantes en esta patologa (Romberg, marcha, coordinacin10, etc.). Artropata o lesin motora eferente. Es el caso de la patologa mioesqueltica, la apraxia cortical, las alteraciones extrapiramidales, etc. La persistencia de la sintomatologa requiere la realizacin de estudios complementarios, pruebas analticas (bioqumica, hemograma, velocidad de sedimentacin globular, anlisis de orina elemental, etc.) y tcnicas de imagen (tomografa axial computerizada, resonancia magntica nuclear o electromiografa). En funcin de los resultados y de la conrmacin del diagnstico, se iniciarn los tratamientos especcos4,5. 5. Mareo indenido Si el cuadro no puede incluirse en ninguno de los apartados anteriores, se sospechar inicialmente una dicultad para expresar de forma adecuada dicha sensacin o bien una forma atpica de los cuadros anteriores11. La persistencia del sntoma o la ausencia de mejora, junto con la aparicin de sntomas ansiosos (palpitaciones, sequedad de boca, angustia), harn sospechar un origen psicgeno de la enfermedad. Las tcnicas de psicoterapia breve suelen obtener buenos resultados en estos casos.

Seguimiento y precauciones
No se debe restar importancia a los sntomas de mareo que describe un paciente, ya que es una clnica incapacitante y en ocasiones puede ser la manifestacin de patologas subyacentes importantes (bloqueo AV, neuropata, sndrome ansioso)6. Si la patologa no desaparece en 3 4 das tras realizar recomendaciones o consejos, hay que reevaluar al paciente y realizar una exhaustiva exploracin neurolgica y cardiolgica5,12,13,14.

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Captulo 23. Mareo y vrtigo

Recomendaciones para la prctica clnica


Dentro del grupo de los frmacos antivertiginosos, destacan los descritos a continuacin. Sedantes vestibulares Sulpiride. Es til en el control del vrtigo de cualquier etiologa. El nmero necesario de pacientes para tratar (NNT) es de 3 y presenta escasos efectos secundarios. Se recomienda utilizarlo durante un tiempo limitado15. Benzodiacepinas. No se ha demostrado su efecto antivertiginoso (no hay ensayos clnicos controlados).

Vasodilatadores No parece indicado el uso de vasodilatadores en el tratamiento sintomtico del vrtigo, porque no hay evidencia de que un aumento del riego sanguneo cocleovestibular reduzca el vrtigo. Betahistina En el vrtigo paroxstico recurrente, con o sin sntomas cocleares, es de eleccin la betahistina frente a la unaricina (nivel de evidencia 1; NNT: 2), y es mejor que el placebo en el tratamiento del sndrome de Mnire16,17,18. Maniobra de Epley Se ha comprobado en un metaanlisis realizado en 2010 que la maniobra de Epley es ecaz en pacientes con vrtigo posicional paroxstico benigno19.

AnExO 1. Consejos para pacientes sobre el mareo


Informacin sobre el desvanecimiento El desvanecimiento, vahdo o sncope, conocido tambin como desmayo, es muy frecuente y se debe a una alteracin momentnea de la circulacin sangunea que acarrea una cada pasajera de la tensin arterial. Las causas son muy variadas: emociones fuertes, situaciones de estrs agudo, visiones desagradables, incorporaciones bruscas, permanencia muchas horas de pie, al sol o en ambientes muy cargados y calurosos, etc. Estos desvanecimientos son los ms comunes, no entraan gravedad alguna y tampoco requieren tratamiento mdico. Existen otras causas, como alteracin del ritmo cardaco, deshidratacin o alteraciones neurolgicas, que pueden ocasionarlos y que s requieren de una valoracin mdica. No tiene que ir al mdico si slo se ha desmayado 1 vez y goza de buena salud. Los desmayos son comunes y habitualmente no son importantes. Sin embargo, si tiene problemas serios, especialmente relacionados con el corazn, la presin alta o la diabetes, s que debera ir. Vaya siempre al mdico si los desmayos se asocian con estos otros sntomas: - Latidos de corazn irregulares. - Dolor de pecho. - Dicultad al respirar. - Ataque repentino (sin seas de advertencia). - Visin borrosa. - Confusin. - Dicultad al hablar. - Desmayos al voltear la cabeza. - Desmayos reincidentes (ms de 1 vez en 1 mes). Qu hacer en caso de mareo Si nota que va a desmayarse, acustese. Si no puede acostarse, sintese e incline la cabeza hasta sus rodillas, para ayudar en el uido de sangre al cerebro. Espere a sentirse mejor para levantarse. Medidas preventivas para evitar el mareo Aumente la ingesta de lquidos. Realice los cambios de postura (incorporarse en la cama, levantarse despus de comer) lentamente, sin prisas. Evite movimientos bruscos con la cabeza. Elimine o disminuya las situaciones que le provoquen ansiedad o estrs. Evite actividades peligrosas, como conducir, cuando note la sensacin de mareo.

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Captulo 23. Mareo y vrtigo

Rehabilitacin postural y vestibular Esta terapia ha demostrado, en algunas series de pacientes, una mejora sintomtica, una disminucin de las cadas por el mareo y un aumento en la independencia de las actividades habituales20,21,22,23,24,25. La rehabilitacin vestibular obtiene benecios en pacientes con lesiones tanto perifricas como centrales; lesiones perifricas unilaterales, como neuritis o laberintitis; o cuando no se obtienen buenos resultados con la ciruga perifrica unilateral (neurectoma, laberintectoma)18,19.

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Captulo 24

Lesiones cutneas
M. C. Galindo Soler, F. Santamara de la Rica, R. Verlezza Iglesias

CONTEXTO Un alto porcentaje de los pacientes que acuden a la consulta de atencin primaria con una erupcin cutnea son derivados al dermatlogo para la realizacin de una biopsia de una lesin sospechosa, para la conrmacin de una sospecha diagnstica o para establecer el diagnstico de una lesin de origen desconocido. El diagnstico realizado en la atencin primaria parece concordar en un 57% de los casos con el realizado por el especialista. Es importante tener conocimientos claros y precisos de las lesiones dermatolgicas, para saber tratar correctamente las patologas leves o detectar aquellas de carcter maligno cuyo diagnstico precoz determina su evolucin. APROXIMACIN DIAGNSTICA INICIAL La realizacin de una correcta historia clnica, con la recogida de los datos necesarios para poder llegar a un buen diagnstico, es esencial. El inicio de las lesiones, as como su duracin y sus caractersticas, orientarn hacia una sospecha diagnstica con la que se enfocar, con criterio cientco, el tratamiento adecuado. MANEJO CLNICO Cada patologa precisar un tratamiento individualizado. Las medidas generales, con las que se evitan los factores desencadenantes o agravantes, y el tratamiento corticoideo y/o antiinfeccioso tpico u oral son de uso comn en la mayora de las patologas abordadas en este captulo. RECOMENDACIONES PARA LA PRCTICA CLNICA Estudios aleatorizados controlados han mostrado que el aciclovir oral reduce ligeramente la duracin de los sntomas, el dolor y las recurrencias del herpes labial. Se han encontrado pocas evidencias del benecio en el uso de agentes antivirales tpicos en la fase precoz de dicha patologa. Aunque la minociclina parece ser un tratamiento efectivo para el acn vulgar moderado, no existen evidencias en las revisiones clnicas realizadas que justiquen su uso continuado como primera lnea de tratamiento. En el tratamiento de la escabiosis, la evidencia de que la permetrina es ms efectiva que el lindano es poco consistente. La fototerapia con rayos UVB y psoralenos es efectiva en el tratamiento de la psoriasis y en su mantenimiento a largo plazo, aunque aumenta el riesgo de desarrollar carcinoma de clulas escamosas. Hay evidencia de que la ciclosporina mejora la psoriasis, pero su uso en el tratamiento de mantenimiento tiene escasa utilidad demostrada. Los efectos a largo plazo de otros tratamientos sistmicos no estn claramente demostrados. El uso de corticoides tpicos en la dermatitis atpica mejora los sntomas y es seguro a corto plazo. No hay evidencia probada que muestre que la utilizacin rutinaria de preparaciones de agentes antimicrobianos con esteroides tpicos suponga un benecio adicional. El uso concomitante de emolientes y corticoides tpicos para mejorar la sintomatologa cuenta con una evidencia limitada.

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Captulo 24. Lesiones cutneas

Por lo que respecta a la micosis, el tratamiento oral se usa en afecciones crnicas o cuando el tpico ha fracasado. No existe un tratamiento sistmico ecaz para el melanoma cutneo metasttico. No existe un tratamiento idneo para tratar el pngo vulgar o el foliceo. Los mdicos deben conocer y controlar la presin arterial de los pacientes en tratamiento con ciclosporina. Para los estados hiperandrognicos, la espironolactona se puede considerar como alternativa al acetato de ciproterona y al nasteride.

Denicin
Una lesin cutnea es un conjunto de sntomas y signos que expresan un trastorno de la piel, anejos cutneos y/o de las mucosas.

leche, dermatosis inamatorias y/o secundarias a frmacos o pitiriasis rosada de Gibert, entre otras. Las lesiones papulosas (mayores de 1 cm, con relieve palpable) sugieren psoriasis o lquen plano cuando hay descamacin y componente inamatorio asociado, verrugas si la supercie es spera, granuloma anular, eritema multiforme, dermatitis atpica, etc. La presencia de ndulos (lesiones profundas que se palpan de forma sencilla) orienta hacia melanoma nodular, queratoacantoma o paniculitis. Las lesiones vesiculosas (mayores de 0,5 cm, de contenido lquido) dirigen hacia la sospecha de infecciones herpticas, dermatitis y eccemas de contacto, dermatitis atpica o sarna como etiologas ms frecuentes. Se debe pensar en psoriasis, tia o dermatitis seborreica ante una lesin descamativa. Se pueden ver lesiones costrosas en las lesiones por rascado y sobre carcinomas basocelulares, y amarillentas en el imptigo contagioso. Las erosiones suelen ser producidas por rascado en las dermatosis pruriginosas (dermatitis atpica y sarna), en las que tambin es frecuente la liquenicacin. Las lesiones habonosas son caractersticas de la urticaria (habn o roncha de duracin fugaz menor de 24 horas) y de las picaduras de insectos.

Preguntas clave
Desde cundo le ocurre? Qu localizacin y aspecto tena la lesin inicialmente en relacin con la localizacin y aspecto actuales? Se acompaa de picor, dolor u otros sntomas locales y/o generales? Ha tenido contacto con animales, cosmticos, frmacos, etc.? Ha viajado recientemente? Ha estado expuesto al sol? Tiene algn antecedente familiar y/o personal de enfermedades de la piel? Ha seguido algn tratamiento? Cul ha sido la respuesta?

Exploracin dirigida
Se deben estudiar las caractersticas de la lesin: localizacin, aspecto clnico (lesin elemental) y sintomatologa acompaante.

Aproximacin diagnstica inicial


La lesin elemental orienta en la bsqueda del diagnstico. Ante una lesin maculosa (lesin mayor de 1 cm, sin relieve) se debe sospechar pitiriasis versicolor, o vitligo si hay hipopigmentacin. La presencia de una lesin hiperpigmentada orienta hacia el diagnstico de prpura (no desaparece a la vitropresin), angiomas planos, manchas caf con

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Captulo 24. Lesiones cutneas

Manejo clnico
1. Lesiones papuloescamosas 1.1. Lesiones maculopapulosas, rosadas, ovales, con zona central asalmonada escasamente descamativa, rodeada por un halo eritematoso con borde escamoso; localizadas en el tronco y la parte proximal de las extremidades; asintomticas o ligeramente pruriginosas; precedidas en 1-2 semanas por una lesin nica ovalada de mayor tamao (mancha herldica) localizada en el tronco y de similares caractersticas al resto: sospecha de pitiriasis rosada de Gibert Estas lesiones desaparecen espontneamente en 4-6 semanas sin dejar secuelas. Se deben usar corticoides tpicos (hidrocortisona en locin al 2,5%) y/o antihistamnicos orales en los casos de prurito molesto1,2,3. 1.2. Erupcin cutnea con maculoppulas eritematodescamativas que slo originan un ligero prurito; localizada en las cejas, la regin interciliar, los surcos nasogenianos, los bordes palpebrales, el cuero cabelludo, la zona retroauricular, el conducto auditivo externo, la parte superior de tronco y los pliegues corporales; con curso crnico y recidivante: sospecha de dermatitis seborreica El cuero cabelludo se descostrar, si es preciso, con aceite saliclico al 5%, y se lavar con champ de ketoconazol 2 veces por semana y, posteriormente, 1 vez a la semana de forma indenida. Se utilizar ketoconazol en crema, e hidrocortisona 2,5% cada 12 horas en los perodos inamatorios. No se deben utilizar corticoides tpicos en las blefaritis seborreicas por el riesgo de producir cataratas o glaucoma3,4. 1.3. Lesiones eritematoescamosas, en forma de ppulas, placas o pstulas, bien delimitadas; con marcada descamacin nacarada; distribuidas principalmente en zonas de continuos traumatismos mnimos, en zonas de extensin; con evolucin en brotes irregulares y de intensidad diversa: sospecha de psoriasis Se realiza diagnstico diferencial con la dermatitis seborreica, la pitiriasis rosada, la candidiasis y el uso de algunos frmacos (betabloqueantes, sales

de oro y metildopa). El tratamiento debe ser personalizado y depende de diversos factores: tipo de psoriasis, localizacin, estadio de la enfermedad y extensin, entre otros. Como medidas generales se aconsejar la toma de sol, una alimentacin rica en vitamina A y omega 3, y la evitacin de situaciones de tensin emocional. El tratamiento tpico se realizar con queratolticos (vaselina saliclica al 3%, urea del 10-30%), corticoides y/o calcipotriol. Los casos de psoriasis muy extensas o resistentes al tratamiento pautado se derivarn al especialista2,5,6. 1.4. Presencia de ppulas rmes, de supercie hiperqueratsica, con vegetaciones, de hasta unos 10 mm de tamao, localizadas en zonas sometidas a traumatismos (manos, dedos, rodillas): sospecha de verrugas vulgares El tratamiento de eleccin es el cido saliclico (5-20%), el nitrgeno lquido o la electrocoagulacin. Las verrugas planas no precisan tratamiento, ya que desaparecen espontneamente, si bien se puede aplicar nitrgeno lquido y crema de cido retinoico al 0,1% 1 vez al da1,2. Las verrugas plantares se presentan como ppulas de crecimiento endoftico con supercie hiperqueratsica que muestran una completa ausencia de dermatoglifos. El tratamiento se realiza con apsitos de cido saliclico al 40% durante 1 semana, seguido de nitrgeno lquido1,2. La localizacin en zonas genitales obliga a descartar la existencia de otras enfermedades de transmisin sexual. El tratamiento consiste en la aplicacin semanal, durante 1 2 meses, de tintura de benzona con podolino al 15-25%, protegiendo la piel sana con vaselina. La zona debe lavarse a las 6 u 8 horas del tratamiento. El uso de nitrgeno lquido y/o electrocoagulacin puede ser necesario en lesiones gigantes alrededor del ano y en la vulva1,2. 1.5. Otros Otros trastornos menos frecuentes son el liquen plano (ppulas pruriginosas en zonas de exin) y la milaria.

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Captulo 24. Lesiones cutneas

2. Lesiones vesiculoampollosas 2.1. Lesin mucocutnea caracterizada por vesculas agrupadas en racimo; localizadas en la zona perioral, intraoral y perigenital; recurrentes en la misma localizacin; que producen escozor y leve dolorimiento: sospecha de herpes simple La evidencia sobre el benecio del uso de antivirales tpicos es limitada, ya que slo parece reducir la duracin de los sntomas en el herpes labial7. El uso de aciclovir oral est indicado en la primoinfeccin y en el herpes genital recidivante1. 2.2. Vesculas aisladas y dispersas, muy pruriginosas, localizadas predominantemente en el tronco, de extensin centrfuga, con presencia simultnea de lesiones en distintos estadios evolutivos (vesculas, pstulas y costras): sospecha de varicela El tratamiento ser sintomtico. Los pacientes con neumonitis, inmunocomprometidos y las mujeres en su tercer trimestre de embarazo debern ser remitidos para una valoracin hospitalaria1,3. 2.3. Vesculas agrupadas sobre una base eritematoedematosa; de distribucin metamrica, unilateral y lineal; precedidas frecuentemente de dolor e hiperestesia: sospecha de herpes zster Se realizar tratamiento sintomtico con analgsicos y fomentos antispticos (permanganato o agua de Burow cada 4-6 horas). El uso de aciclovir oral se reserva para los pacientes mayores de 65 aos y para los casos de afectacin oftlmica antes de las primeras 48-72 horas del inicio del cuadro1. 2.4. Lesiones vesiculoampollosas intensamente pruriginosas, duras; que se desecan, descaman y suran; que afectan las caras laterales de los dedos de las manos, las plantas y las palmas de adolescentes y jvenes, y evolucionan en brotes (en verano y primavera): sospecha de eccema dishidrtico Su resolucin ser espontnea si es leve. Se usar corticoterapia tpica para el prurito y soluciones antisptico-astringentes para desecar las lesiones3. En cualquier tipo de eccema, si existe sobreinfeccin aadida, se debe pautar antibioterapia tpica

u oral y reservar el uso de corticoides sistmicos para los casos graves8. 2.5. Otros Otros cuadros menos frecuentes son: dermatitis herpetiforme, pengoide, pngo, eritema multiforme, necrolisis epidrmica y epidermolisis bullosa. 3. Erupciones maculares 3.1. Erupcin cutnea sin afectacin de las mucosas; de pocos das de evolucin; morbiliforme, roseoliforme o escarlatiniforme; diseminada y pruriginosa; de distribucin simtrica y predominio troncal; con buen estado general: sospecha de lesin secundaria a ingesta de medicamentos Ser preciso interrogar al paciente acerca de la ingesta de nuevos frmacos en los ltimos 7-15 das (ampicilina y otras penicilinas, sulfamidas, pirazolonas, difenilhidantona, fenilbutazona, carbamacepina). As mismo, se sospechar una lesin secundaria a ingesta de medicamentos ante una lesin eritematosa, eritematoedematosa o ampollosa, nica o mltiple, bien delimitada y recidivante en la misma localizacin tras la ingesta de dicho frmaco (fenolftalena, sulfamidas, paracetamol, cido acetilsaliclico, tetraciclinas, barbitricos, benzodiacepinas, anticonceptivos orales, etc.). Se realizar tratamiento sintomtico (antihistamnicos), se interrumpir la toma del frmaco y se valorar el uso de corticoides sistmicos segn la gravedad del cuadro3. 3.2. Mculas o ppulas que no desaparecen a la vitropresin, de pocos das de evolucin y cuyo color se modica desde el rojo intenso hacia tonalidades verdoso-amarillentas; que aparece en un paciente de edad media o avanzada, en piernas, pies y zonas de presin: sospecha de trastorno hemostsico (prpura) Ser preciso someter al paciente a un estudio especco que establezca la etiopatogenia del proceso para su liacin y tratamiento adecuado3.

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Captulo 24. Lesiones cutneas

4. Erupciones urticariales 4.1. Lesiones papulosas o en forma de placas eritematoedematosas, muy pruriginosas y evanescentes, y bien delimitadas; en cualquier localizacin; de nmero, tamao, morfologa y coloracin variable; con el rea central blanca rodeada de un halo eritematoso en las lesiones de mayor tamao: sospecha de urticaria Caractersticamente, el habn desaparece en menos de 24 horas y aparece en otras localizaciones. Se utilizarn antihistamnicos no-sedantes por va oral y, en caso de que el cuadro sea moderadograve, la primera dosis se administrar por va intramuscular. Si el prurito no cede, se podr cambiar a otro anti H1 del mismo grupo, asociar otro anti H1 de diferente grupo o aadir un anti H2.9 En casos de urticaria grave, se asociarn tambin corticoides por va intramuscular y se pautarn dosis decrecientes de corticoides orales como mantenimiento. Adems, se debern evitar los factores desencadenantes o agravantes (antiinamatorios no-esteroideos, alcohol, calor, alimentacin especca, etc.). Ser prioritario vigilar los sntomas respiratorios y/o de shock analctico para administrar precozmente adrenalina subcutnea (0,3-0,5 cm3 al 1/1000). Se repetir la dosis a los 5 minutos si no hay mejora y se derivar posteriormente el paciente al hospital para su control y seguimiento2,3. 4.2. Gestante primigesta con erupcin polimorfa que comienza con ppulas urticariformes y afecta a estras de distensin que evolucionan hacia lesiones de distinta morfologa; se resuelven con descamacin: sospecha de erupcin polimorfa del embarazo Este trastorno se produce en 1 de cada 10 embarazos. Es autolimitado, aunque pueden utilizarse antihistamnicos (dexclorfeniramina) a partir del segundo trimestre, as como corticoides tpicos3. 5. Lesiones pruriginosas 5.1. Lesiones pruriginosas o dolorosas en zonas descubiertas, con morfologa variable (ms frecuentemente ppulas y papulovesculas), de disposicin lineal, en grupo o en zig-zag: sospecha de picaduras por artrpodos Se aplicar fro local, analgesia y curas locales, junto con antihistamnicos y/o corticoides tpicos, segn la sintomatologa.

Se debe realizar prolaxis antitetnica en el caso de picaduras de araas y escorpiones3. 5.2. Erupcin papulosa y muy pruriginosa; ms intensa por la noche; localizada en el tronco, los brazos, las manos, las piernas y/o el pene; con posibles vesculas con surcos tuneliformes en los pliegues interdigitales: sospecha de escabiosis El tratamiento consiste en la aplicacin de lindano al 1% o de permetrina al 5% en crema al paciente, su pareja sexual y otras personas que convivan con l. La aplicacin ser nocturna, tras un bao caliente. Se repetir el tratamiento tras 24 horas y al cabo de 1 semana. Se cambiar la ropa de la cama y la ropa interior. Ante una dermatitis irritativa o un sndrome posescabitico se pautarn antihistamnicos1,3,10. 5.3. Otros Otras entidades que se deben tener en cuenta son: prurito secundario a enfermedades sistmicas, liquen simple crnico y pediculosis, entre otras. 6. Dermatitis 6.1. Brote agudo de lesiones hmedas, exudativas, eritematosas, edematosas y pruriginosas; en manos o cara: sospecha de eccema de contacto irritativo o alrgico En primer lugar, se debe identicar y eliminar el agente causal. Despus se aplican curas hmedas, evitando el rascado, con antihistamnicos sedantes, cremas hidratantes y emolientes. Si las lesiones son muy exudativas, se pueden usar fomentos y, posteriormente, corticoides tpicos. Ante lesiones descamativas junto con otras de carcter vesiculoexudativo y costroso se sospechar un eccema subagudo. Se emplearn corticoides en crema de potencia moderada o alta (metilprednisolona, aceponato al 0,1%, mometasona-fuorato al 0,1%, prednicarbato al 0,25%, etc.), pero baja para la cara, los pliegues y los genitales. Las lesiones secas, descamativas, liquenicadas y con suras orientarn hacia un eccema crnico. Estar indicado el uso de pomadas o ungentos de corticoides de alta o muy alta potencia durante 7-10 das (clobetasol-propionato al 0,05%)1,2,3.

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6.2. Erupcin eccematosa, eritematovesiculosa y muy pruriginosa; en zonas de piel expuesta al sol; en paciente que no ha usado cosmticos, fragancias o frmacos fotosensibilizantes que produzcan dermatitis fotoalrgica: sospecha de lupus eritematoso o fotodermatosis idioptica La biopsia cutnea conrmar el diagnstico3. 6.3. Otros Otras entidades son la dermatitis atpica y el eccema numular. 7. Infecciones cutneas 7.1. Micticas 7.1.1. Placas o mculas eritematosas, rosadas, escamosas y pruriginosas; localizadas en el cuerpo, las ingles o el cuero cabelludo; de rea central ms clara y bordes eritematodescamativos y vesiculosos; con crecimiento excntrico: sospecha de infeccin mictica (tias) En el pie de atleta (tinea pedis) se observa una piel macerada y blanquecina junto con suras dolorosas en los pliegues interdigitales. Cerca del 15% de la poblacin padece micosis del pie o pie de atleta. Aunque existen muchas presentaciones clnicas de la tinea pedis, las ms frecuentes son las que se localizan entre los dedos del pie (interdigitales) y en las plantas, los talones y los lados del pie (plantares), conocidas como pie mocasn. Una vez adquirida, la infeccin puede propagarse a otros sitios como las uas, que pueden ser una fuente de reinfeccin. Ante las lesiones exudativas se utilizarn fomentos con soluciones astringentes. En las lesiones hiperqueratsicas se emplearn queratolticos del tipo cido saliclico al 5-15% para facilitar la accin del antifngico. El tratamiento tpico, durante 3-4 semanas, ser suciente (crema o locin de cotrimazol al 1% o crema de miconazol al 2%). Las onicomicosis se tratan con antifngicos orales del tipo de la terbinana, el uconazol o el itraconazol, durante 6 semanas y 3-4 meses respectivamente, aunque las recidivas son frecuentes. La tia del cuero cabelludo se trata tambin con antifngicos orales: griseofulvina (6-8 semanas), itraconazol o terbinana (2-4 semanas).

Si se realiza un diagnstico errneo y se trata una tia con corticoides tpicos, sta mejorar inicialmente por la disminucin del componente inamatorio, pero al interrumpir el tratamiento se reagudizar con una forma clnica atpica de difcil diagnstico3. En este tipo de lesiones hay que hacer un diagnstico diferencial con la psoriasis, el eccema y la pitiriasis rosada, entre otros. 7.1.2. Candidiasis que afecta, principalmente, a pliegues, mucosas o rea genital; en forma de placas eritematosas, hmedas, descamativas y pruriginosas En ellas hay que controlar los factores predisponentes, como la humedad, la diabetes, la inmunodepresin, etc., e indicar, generalmente, un tratamiento tpico con derivados azlicos (cotrimazol, etc.), as como un tratamiento sistmico en las candidiasis orales que afectan a pacientes inmunosuprimidos o con enfermedades concomitantes, onixis y perionixis3. El diagnstico diferencial se realiza fundamentalmente con la psoriasis y la dermatitis seborreica. 7.2. Virales Son el herpes simple, el herpes zster, el molusco contagioso y las verrugas (vase el apartado 2). 7.3. Bacterianas Este grupo comprende el imptigo, la celulitis, el fornculo, la pstula, la foliculitis, el absceso, la erisipela, el ectima, el eritrasma, el carbunco y la linfangitis. 7.4. Rickettsias y micobacterias atpicas Un sndrome febril con artromialgias y exantema maculopapuloso que aparece a los pocos das y afecta a las palmas y las plantas de las extremidades, unido a una formacin vesiculosa en los miembros inferiores o el tronco que evoluciona a costra negra, es la presentacin ms habitual de la rickettsiosis. La ms frecuente es la ebre botonosa mediterrnea, producida por la picadura de la garrapata del perro. El tratamiento de eleccin es la doxiciclina en dosis de 100 mg/12h durante 5 das. De forma alternativa se podrn utilizar ciprooxacino o cloranfenicol11.

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8. Patologa del folculo pilosebceo y de las glndulas sudorparas 8.1. Lesiones polimorfas en cara y tronco (comedones, ppulas, ndulos, quistes o papulopstulas) debidas a la inamacin crnica de los folculos pilosos: acn El acn leve se trata con antibiticos por va tpica (clindamicina, eritromicina) y/o perxido de benzoilo, entre otros12,13. En el acn moderado se pautan antibiticos por va oral, entre los que resulta ecaz la minociclina (50 mg/12h por va oral)3. El acn grave o moderado-grave precisa tratamiento especco por el dermatlogo con cido 13-cisretinoico. 8.2. Inamacin acneiforme crnica de los folculos pilosebceos de la cara, acompaada de un aumento de la reactividad de los capilares al calor, lo que da lugar a sofocos y telangiectasias: sospecha de roscea14 Es preciso disminuir o suprimir totalmente la ingesta de alcohol y de bebidas calientes. El estrs emocional puede ser un factor desencadenante. Segn la intensidad de la erupcin, se pautarn antibiticos tpicos (clindamicina o eritromicina) u orales (tetraciclinas y derivados)8,10,15. 8.3. Pstulas localizadas en el oricio del folculo piloso, ms o menos agrupadas, en la cara, el cuero cabelludo o las piernas; curan sin dejar cicatriz: sospecha de foliculitis supercial Es preciso eliminar los factores predisponentes (exposicin a alquitranes, contactos con aceites minerales, etc.) y utilizar antibiticos por va tpica. En la sicosis de la barba se utilizar cloxacilina o dicloxacilina por va oral2. 8.4. Ndulo duro rodeado de un halo eritematoso, que luego ucta y posteriormente se ulcera; localizado en reas pilosas o en aquellas sometidas a roce o sudoracin: sospecha de forunculosis Se utilizar calor seco exclusivamente, excepto en casos de celulitis asociada o ebre y en pacientes inmunodeprimidos, en los que sern de eleccin la cloxacilina o la eritromicina por va oral2. 8.5. Otros La hidrosadenitis supurativa consiste en una infeccin de curso crnico, recidivante, de las gln-

dulas apocrinas de las axilas y las ingles en la que aparecen ndulos eritematosos y dolorosos que supuran y curan dejando cicatrices. El lavado diario con jabones desinfectantes y la prohibicin del uso de desodorantes y de la depilacin de la zona afectada son la base del tratamiento. En las fases de actividad de las lesiones se usarn tetraciclinas o derivados, amoxicilina-cido clavulnico y cefalosporinas por va oral3. 9. Tumores 9.1. Neoplasias benignas 9.1.1. Placa de supercie verrucosa, redondeada u oval y de coloracin uniforme, que parece estar adherida a la piel; localizada fundamentalmente en la cara, el tronco y las extremidades superiores: queratosis seborreica Se tratar con raspado, electrocoagulacin con posterior cauterizacin o crioterapia7,8. 9.1.2. Mculas y ppulas redondeadas, con coloracin homognea y mrgenes bien denidos, de supercie lisa o papilomatosa: nevus melanoctico comn En estas lesiones es preciso vigilar la posible variacin de sus caractersticas, dado el riesgo de malignizacin a pesar de tratarse de una lesin benigna1,2. 9.1.3. Otros Otras neoplasias benignas son el acrocordn, el lipoma, el queratoacantoma, el quiste epidrmico, el broma blando, el halo nevus, el nevus azul, el nevus papilomatoso y el nevus melanoctico drmico. 9.2. Lesiones premalignas 9.2.1. Lesiones hiperqueratsicas, ovales o redondeadas, de menos de 2 cm de tamao y escamosas; localizadas en zonas fotoexpuestas; que afectan a personas de ms de 40 aos con antecedentes de exposicin solar frecuente: sospecha de queratosis actnica Se aconsejar el uso de protectores solares y de sombreros, as como la aplicacin de 5-uorouracilo al 5% tpico, 1 2 veces al da durante 1520 das. Adems, se vigilarn estrechamente las lesiones, ya que pueden evolucionar hacia un carcinoma espinocelular1,2,3.

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9.2.2. Otras Otras lesiones premalignas son la leucoplasia de la boca, la eritroplasia y la radiodermitis crnica. 9.3. Neoplasias malignas 9.3.1. Presencia, habitualmente sobre piel sana, de reas fotoexpuestas de la cabeza, y de ppulas y ndulos de aspecto traslcido o perlado y brillante; acompaadas con frecuencia de una lcera central que puede estar cubierta por una costra: carcinoma basocelular Afecta ms frecuentemente a personas de ms de 55 aos. Dado su carcter maligno, los pacientes deben ser remitidos al dermatlogo para su valoracin, tratamiento y control. 9.3.2. Presencia de una ppula, placa o ndulo indurado sobre la piel lesionada previamente de cara, manos o mucosas; a menudo con una lcera trpida de evolucin lenta, inltrativa y destructiva de tejidos prximos: carcinoma espinocelular Afecta ms a menudo a personas mayores de 55 aos. El paciente debe ser remitido al dermatlogo para su valoracin, tratamiento y control, dado el carcter maligno de este carcinoma. 9.3.3. Lesin pigmentada, de bordes irregulares y con distinta tonalidad; de aparicin sobre una lesin premaligna o por cambios en un nevus que aumenta de tamao o cambia su pigmentacin dejando de ser homogneo: sospecha de melanoma Hay que derivar el paciente al especialista inmediatamente. 10. Lesiones nodulares Comprende el eritema nodoso, el dermatobroma, el granuloma anular, los quistes y la sarcoidosis.

Recomendaciones para la prctica clnica


El herpes labial supone alrededor del 1% de las consultas de la atencin primaria. No existen estudios controlados aleatorizados (RCT) sucientes que muestren que el uso precoz de tetracana tpica reduce el tiempo de desaparicin de la lesin. La revisin encontrada muestra que el uso de aciclovir oral reduce la duracin de los sntomas y el dolor, as como las recurrencias7. La minociclina parece ser un tratamiento efectivo para el acn vulgar moderado, pero una revisin clnica realizada por la Cochrane Library no justica su uso continuado como primera lnea de tratamiento y en slo 2 estudios se ha encontrado que la minociclina sea superior a otras tetraciclinas13. Los anticonceptivos orales combinados reducen los recuentos de la lesin del acn, los grados de gravedad y la evaluacin del acn realizada por el paciente comparados con el placebo. Los anticonceptivos que contienen acetato de clormadinona o acetato de ciproterona producen una mejora ms notable en el acn que el levonorgestrel16. El uso diario de protectores solares versus placebo parece prevenir el desarrollo de nuevas queratosis solares segn un RCT17. En el tratamiento de la escabiosis, la permetrina es ms efectiva que el lindano, con una evidencia moderada10. La permetrina tpica parece ser el tratamiento ms efectivo para la escabiosis. La ivermectina constituye un tratamiento oral efectivo. Se requiere ms investigacin sobre la efectividad del malatin, en particular en comparacin con la permetrina, y sobre el tratamiento de las escabiosis en un mbito institucional y a nivel de la comunidad18. El tratamiento de primera lnea de la psoriasis crnica en placas son los tratamientos tpicos, incluidos los anlogos de la vitamina D, los corticoides tpicos, las preparaciones con alquitrn, el ditranol, el cido saliclico y los retinoides tpicos. En una revisin que incluy 131 ensayos clnicos aleatorizados con 21.448 participantes se demostr que la vitamina D es signicativamente ms efectiva que el placebo, con una excepcin; que todos los corticoides funcionan mejor que el placebo, y que los corticoides potentes muestran benecios menores que los corticoides muy po-

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tentes. El ditranol y el tazaroteno funcionan mejor que el placebo. En las comparaciones directas de la vitamina D con los corticoides potentes o muy potentes no se encuentran diferencias signicativas. Sin embargo, el tratamiento combinado de vitamina D y corticoide funciona signicativamente mejor que la vitamina D sola o el corticoide solo. La vitamina D funciona mejor que el alquitrn de hulla, pero los resultados con respecto al ditranol son mixtos. Los corticoides potentes tienen menores probabilidades que la vitamina D de provocar efectos adversos locales. En ninguna comparacin de los agentes tpicos se encuentra una diferencia signicativa en los efectos adversos sistmicos. Los corticoides, as como los anlogos de la vitamina D, se asocian con una menor incidencia de efectos adversos locales. Se necesitan investigaciones adicionales que informen sobre el tratamiento de mantenimiento a largo plazo19. La fototerapia con rayos UVB y los psoralenos con UVA (PUVA) son efectivos en el tratamiento de la psoriasis y en su mantenimiento a largo plazo, aunque ste aumenta el riesgo de desarrollar carcinoma de clulas escamosas6. Hay evidencia de que la ciclosporina mejora la psoriasis, aunque su uso en el tratamiento de mantenimiento tiene escasa utilidad demostrada. Los efectos a largo plazo de otros tratamientos sistmicos no estn claramente demostrados. No se han encontrado buenas evidencias sobre el efecto de los tratamientos no-farmacolgicos6. Pequeos RCT han encontrado que el uso de corticoides tpicos en la dermatitis atpica mejora los sntomas y es seguro a corto plazo. No hay evidencia probada que muestre que el uso rutinario de preparaciones de agentes antimicrobianos con esteroides tpicos suponga un benecio adicional. La utilizacin concomitante de emolientes y corticoides tpicos para mejorar la sintomatologa cuenta con la evidencia de 2 RCT8. Con respecto a las micosis, el tratamiento oral se utiliza generalmente para las afecciones crnicas o en los casos en los que el tratamiento tpico ha fracasado. Las pruebas indican que la terbinana es ms efectiva que la griseofulvina, y que la terbinana y el itraconazol son ms efectivos que la ausencia de tratamiento20. En las revisiones realizadas por la Cochrane Library sobre el tratamiento tpico de las onicomicosis y de las infecciones fngicas de la piel, se

ha encontrado que las allylaminas, los azoles y el cido undecenoico fueron ecaces. Las allylaminas parecen ser algo ms ecaces que los azoles, pero son ms caras. Por ello, la estrategia en el tratamiento ir encaminada al uso de los azoles o del cido undecenoico en primer lugar, y se reservarn las allylaminas slo en el caso de que los primeros sean inecaces21. Las terapias sistmicas para el melanoma cutneo metastsico (MCM), el ms agresivo de todos los cnceres de piel, son an frustrantes. Se logran pocas remisiones duraderas y el objetivo teraputico es ms bien paliativo. Muchos agentes se usan solos o en combinacin, con grados variables de toxicidad y costes. No est claro si existe evidencia que apoye estos regmenes complejos en lugar de una mejor atencin de apoyo/placebo. No se encontraron ensayos clnicos controlados aleatorios que compararan una terapia sistmica con placebo o una mejor atencin de apoyo en el MCM. Dado que los pacientes con MCM reciben terapia sistemtica, la visin pragmtica es que una revisin sistemtica futura podra comparar cualquier tratamiento sistmico, o una combinacin de tratamientos, con el agente nico dacarbazina22. Se han descrito una serie de intervenciones para el tratamiento del pngo. Sin embargo, no se ha establecido la estrategia teraputica ptima. Las intervenciones evaluadas incluyeron rgimen de dosicacin de prednisolona, dexametasona en pulsos, azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina, dapsona, micofenolato, recambio plasmtico, factor de crecimiento epidrmico tpico y medicina tradicional china. Se hallaron datos sucientes para realizar 4 metaanlisis. En el caso de la mayora de las intervenciones, los resultados no fueron concluyentes. Se hallaron pruebas de un benecio de ahorro de esteroides de la azatioprina y la ciclofosfamida en comparacin con los glucocorticoides solos. El factor de crecimiento epidrmico tpico disminuy el tiempo transcurrido hasta el control. En la actualidad no se dispone de informacin adecuada para determinar el tratamiento ptimo para el pngo vulgar o el pngo foliceo. Se requiere investigacin adicional, especialmente para evaluar la dosis ptima de glucocorticoides, la funcin de los frmacos inmunosupresores adyuvantes y los efectos adversos a largo plazo para mejorar los anlisis dao-benecios23.

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La ciclosporina es un agente inmunosupresor usado para tratar diferentes enfermedades autoinmunes, entre ellas la psoriasis. La hipertensin es uno de los efectos secundarios ms comunes y se relaciona con la dosis. La magnitud del aumento de la presin arterial es clnicamente signicativa y aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, insuciencia cardaca y otros efectos cardiovasculares adversos asociados con una presin arterial elevada. En consecuencia, los mdicos que prescriben ciclosporina deben tratar de encontrar la dosis ecaz ms baja para todos los pacientes que reciben este frmaco de forma crnica24. Se llama hirsutismo al crecimiento excesivo de vello en la mujer y es un importante problema esttico que causa con frecuencia molestias graves. La causa ms frecuente de hirsutismo es la produccin aumentada de andrgenos. Adems, existe una sensibilidad aumentada a los andrgenos en los folculos pilosos y en las glndulas sebceas. La espironolactona es un antiandrgeno y un antagonista de la aldosterona utilizado en el tratamiento del hirsutismo. La espironolactona en dosis de 100 mg/da es superior al finasteride en dosis de 5 mg/da y al acetato de ciproterona en bajas dosis de 12,5 mg/da (en los primeros 10 das del ciclo) hasta 12 meses despus de la finalizacin del tratamiento. La eficacia del tratamiento para el acn vulgar no puede determinarse debido a las pequeas muestras poblacionales de los ensayos. Es difcil evaluar su valor para la prctica clnica a partir de las investigaciones actuales disponibles25.

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Captulo 25

Dolores articulares: artrosis


R. de Felipe Medina, J. M. Gmez Ocaa

CONTEXTO En la mayora de las ocasiones, la causa de los dolores osteoarticulares en personas de edad avanzada es la artrosis, pero esto no debe llevar a asociar cualquier dolor articular con esta entidad clnica. La artrosis es uno de los problemas de salud pblica ms importante en la actualidad; sin embargo, existen pocas medidas efectivas para su tratamiento. En este captulo se trata de orientar la anamnesis y la exploracin fsica para el correcto diagnstico de esta patologa, as como de proporcionar una serie de recomendaciones para el tratamiento. APROXIMACIN DIAGNSTICA INICIAL En una primera aproximacin diagnstica es fundamental identicar si el dolor es articular o extraarticular. Un dolor articular de caractersticas mecnicas y localizado fundamentalmente en la articulacin interfalngica distal (IFD), la articulacin trapeciometacarpiana (TMC), las rodillas o las caderas orienta hacia el diagnstico de artrosis, el cual debe conrmarse mediante radiologa. Los exmenes de laboratorio carecen actualmente de utilidad en el diagnstico de la artrosis. MANEJO CLNICO La educacin sobre medidas higinicas y fsicas y el tratamiento sintomtico son la base fundamental del manejo de esta entidad. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Segn la Cochrane Library, en el tratamiento del dolor parecen ser tiles diversas tcnicas de terapia fsica, como la neuroestimulacin elctrica transcutnea (TENS) y la radiacin electromagntica (microondas). Se dispone, adems, de multitud de terapias fsicas tanto de la medicina tradicional como de la medicina complementaria o alternativa (sioterapia, termoterapia, ultrasonidos, campos electromagnticos, toterapia o acupuntura), con diferentes grados de recomendacin. En el mbito farmacolgico, el paracetamol en dosis de 1 g/6h es el tratamiento de eleccin para esta patologa, aunque no hay evidencias de que resulte ms ecaz que los antiinamatorios no-esteroideos (AINE) en el tratamiento del dolor. Para un nmero considerable de enfermos, la ecacia del paracetamol es suciente y ofrece ventajas sobre los AINE en cuanto a seguridad y relacin benecio-coste. No parece haber diferencia en la ecacia de los diversos AINE. El misoprostol ha demostrado su ecacia como protector gstrico en pacientes que toman AINE de forma crnica, con una ecacia similar a la del omeprazol. Los nuevos AINE de la familia de los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) o COXIB han demostrado ms ecacia en el control del dolor que el paracetamol y una ecacia similar a la de los AINE clsicos, sin que se hayan observado diferencias signicativas entre ellos.

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Denicin
La artrosis se puede denir como una enfermedad articular crnica, caracterizada por la degeneracin estructural del cartlago articular1.

Preguntas clave
Estas preguntas van encaminadas, fundamentalmente, a identicar las articulaciones afectadas y las caractersticas del dolor, pilares bsicos en el diagnstico diferencial de la artrosis1: Qu articulaciones le duelen? Cmo es el dolor? Mejora con el reposo? Se desencadena con el movimiento? Adems se deben realizar otras preguntas encaminadas a descartar otras posibles etiologas del dolor articular. Se ha dado algn golpe? Tiene ebre? Desde cundo le duele?

las manos, las articulaciones TMC, las rodillas, las caderas, la columna cervical y lumbar o la primera metatarsofalngica (MTF), en un paciente de ms de 50 aos, orienta hacia el diagnstico clnico de artrosis. Dicho diagnstico se conrma con la presencia de signos radiolgicos caractersticos1-3. La radiologa constituye un mtodo diagnstico fundamental. Aunque en las fases iniciales de la artrosis la radiologa es normal, segn avanza el proceso aparecen los signos radiolgicos caractersticos: pinzamiento articular, esclerosis del hueso subcondral, reas qusticas, osteotos, deformidad episaria, etc. Los exmenes de laboratorio carecen actualmente de utilidad en el diagnstico de la artrosis1, aunque s son vlidos cuando se sospecha una artrosis secundaria o atpica o hay asociada alguna otra enfermedad5,8. En la artrosis, la analtica de rutina es normal. El hecho de encontrar un factor reumatoide positivo a ttulo bajo o una discreta elevacin de la protena C reactiva (PCR) no debe hacer dudar del diagnstico de artrosis, ya que estas alteraciones pueden encontrarse hasta en un 5% de la poblacin general1. Si se extrae lquido sinovial de una articulacin artrsica se obtiene un lquido de caractersticas tpicamente mecnicas (claro, de moderada o elevada viscosidad, con ligero predominio de mononucleares, pero de bajo contenido celular), aunque dicha prueba no es imprescindible para conrmar el diagnstico de artrosis2,3.

Exploracin dirigida
La exploracin se basa inicialmente en diferenciar si el origen del dolor es articular o extraarticular y, en el caso de que sea articular, determinar si existe inamacin o no. Para esto hay que basarse en la localizacin del dolor, el aspecto morfolgico de la articulacin, la movilidad de dicha articulacin y la existencia de signos inamatorios (calor, rubor, dolor con la movilizacin pasiva de la articulacin o tumefaccin)1-8. Adems se deben investigar signos acompaantes, sobre todo en el caso de hallar datos de inamacin, para as descartar otras posibles causas de dolor articular. Hay que observar la distribucin de las articulaciones afectadas, las lesiones mucocutneas acompaantes, la afectacin ocular o de otros rganos y la presencia de ndulos subcutneos.

Manejo clnico
Se expondrn los casos ms comunes. En otros captulos especcos del libro se desarrolla ampliamente cada apartado, segn la localizacin del dolor. 1. Dolor en las articulaciones IFD y TMC: tpico de la artrosis De hecho, sta es la forma ms frecuente de presentacin de esta enfermedad, pero no se debe olvidar que hay que hacer un diagnstico diferencial de la psoriasis y la gota3,6. 2. Dolor en la articulacin interfalngica proximal (IFP): posible artropata inamatoria (lupus eritematoso sistmico, psoriasis, artritis reumatoide)3,6

Aproximacin diagnstica inicial


La presencia de un dolor de caractersticas mecnicas (que aparece con el movimiento y cede con el reposo), sin signos inamatorios, sin antecedentes traumticos ni datos de afectacin a otros niveles y que afecta fundamentalmente a las articulaciones interfalngicas proximales y distales de

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3. Dolor en la articulacin metacarpofalngica (MCF): artrosis secundaria o artropata inamatoria3 4. Dolor en el carpo Este tipo de dolor obliga a descartar otras posibles etiologas3. 5. Dolor en la rodilla Tras la artrosis de manos y pies, la gonartrosis es la forma ms frecuente de presentacin de la enfermedad. El 30% de los mayores de 65 aos tienen signos radiolgicos de artrosis2. En caso de aparicin de dolor en las rodillas se debe tener en cuenta que: Si el dolor es de caractersticas inamatorias, hay que descartar artropata inamatoria (artritis reumatoide, gota, condrocalcinosis). Si existe un derrame importante se debe realizar una artrocentesis para descartar una patologa infecciosa y conrmar que se trata de lquido inamatorio2,5,6. Si es un dolor mecnico agudo no-traumtico, con derrame y sin historia de artrosis, hay que tener en cuenta la osteocondritis disecante (se diagnostica mediante artrocentesis y resonancia magntica nuclear)2,6. Si es un dolor mecnico crnico en un paciente con artrosis ya diagnosticada, se debe averiguar si es slo gonartrosis o existe tambin una patologa asociada, como la tendinitis anserina, una meniscopata o la aparicin de un cuerpo libre articular (vase el captulo 29, dedicado al dolor de rodilla, en el que se trata ampliamente este tema). 6. Dolor en la cadera en paciente de edad avanzada La artrosis a este nivel es menos frecuente que la gonartrosis, pero junto con sta es una de las ms incapacitantes. Ante una coxalgia mecnica, son fundamentales los hallazgos radiolgicos2,6. En una coxalgia mecnica aguda con radiografa normal se debe descartar una enfermedad sistmica o el comienzo de una artropata inamatoria (espondilitis anquilosante, enfermedad de Reiter). Ante una coxalgia mecnica crnica con signos radiogrcos de artrosis, hay que establecer el diagnstico de coxartrosis, pero se debe diferenciar de otras patologas, como las bursitis (trocantreas, psoas, isquiticas), la necrosis asptica

de la cabeza femoral, las coxitis inamatorias, los dolores referidos o la enfermedad de Paget2. 7. Dolor en la columna vertebral La artrosis en la columna vertebral afecta sobre todo a las vrtebras C5-C6, C6-C7, L4-L5 y L5-S1. Casi todos los mayores de 40 aos presentan alguna alteracin radiogrca, lo que lleva a cuestionarse si se trata de cambios normales de la edad o realmente de una enfermedad, y ms aun si se tiene en cuenta que es escasa la relacin entre los cambios radiolgicos y los sntomas clnicos. Se debe tener en cuenta que la repercusin funcional de una artrosis vertebral diagnosticada radiogrcamente es siempre discutible, y que siempre deben investigarse otras etiologas antes de atribuir un dolor en la columna a la artrosis, sobre todo si ste es nocturno y de caractersticas no-mecnicas4 (vanse los captulos 26 y 30, dedicados al dolor cervical y de espalda, respectivamente, en los que se detallan ampliamente estos temas).

Tratamiento
No existe tratamiento curativo de la artrosis. Los objetivos del tratamiento estn orientados a disminuir el dolor, reinstaurar la funcin de la articulacin y prevenir la incapacidad10. Las bases del tratamiento incluyen: Educacin sobre medidas higinicas. Terapia fsica. Tratamiento farmacolgico. Medidas ortopdicas. Medidas quirrgicas. Las terapias fsicas y rehabilitadoras que han mostrado mayor evidencia son la crioterapia (aplicacin de fro en la articulacin afecta), la TENS, el ejercicio fsico y la cinesiterapia. Se dispone, adems, de multitud de terapias fsicas, tanto de la medicina tradicional como de la medicina complementaria o alternativa (sioterapia, termoterapia, ultrasonidos, campos electromagnticos, toterapia o acupuntura), con diferentes grados de recomendacin (tabla 1). Tambin existen estudios que muestran una mejora del dolor, de la funcionalidad articular y de la calidad de vida del paciente con gonartrosis grave tras la prctica del taichi27. Despus de la educacin sobre medidas higinicas y de la terapia fsica, el tratamiento farmaco-

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Tabla 1. Niveles de evidencia y recomendaciones EULAR para el tratamiento no-farmacolgico de la artrosis de rodilla30 Terapia nofarmacolgica Educacin Descarga articular/ prdida de peso Proteccin articular Ejercicio Termoterapia Ultrasonidos Lser Campos electromagnticos Fitoterapia Acupuntura Nivel de evidencia 1A 1B 1B 1B 1B 1B 1B 1B 1B 1B Grado de recomendacin A B B A C C B B B B

Tabla 2. Niveles de evidencia y recomendaciones EULAR para el tratamiento farmacolgico de la artrosis de rodilla30 Terapia farmacolgica Paracetamol AINE COXIB Opioides analgsicos Condroitn-sulfato Sulfato de glucosamina Diacerena Acido hialurnico i.a. Corticoide i.a. Capsaicina tpica AINE tpicos Nivel de evidencia 1B 1A 1B 1B 1A 1A 1B 1B 1B 1A 1A Grado de recomendacin A A A B A A B B A A A

EULAR: European League Against Rheumatism. lgico de la artrosis es similar, sea cual sea la articulacin afectada. Se trata fundamentalmente del tratamiento del dolor9-10: De primera eleccin, segn criterios de ecacia y efectos secundarios, son los AINE (grado de recomendacin A) (tabla 2) y el paracetamol (grado de recomendacin A). Se recomienda la utilizacin, en primera instancia, del paracetamol, en dosis de 4 g/da, por la menor tasa de efectos secundarios que presenta. Este punto est actualmente en controversia, ya que algunos estudios indican que el paracetamol en dosis bajas (<2 g/da) acta como analgsico, pero que usado en dosis mayores (>3 g/da) tiene una toxicidad gastrointestinal similar a la de los AINE11,12. La prescripcin de paracetamol como frmaco de primera eleccin en la artrosis de rodilla debe ser individualizada, ya que no depende de su mayor ecacia, sino de otros condicionantes que pueden ser relevantes en un determinado paciente (seguridad, intensidad del dolor, preferencia del paciente, coste, etc.)10-15. Existe una revisin de la Cochrane Library de 2005 que compara el paracetamol con el placebo y diversos AINE (ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno, celecoxib y rofecoxib) en pacientes con artrosis, y la conclusin es que los AINE son superiores al pa-

AINE: antiinamatorios no-esteroideos; COXIB: inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2; EULAR: European League Against Rheumatism; i.a.: inyeccin articular. racetamol para mejorar el dolor de rodilla y cadera en estos pacientes. No parece haber diferencias importantes en los efectos secundarios, pero los pacientes que utilizan AINE tienen ms probabilidades de sufrir molestias gstricas14. Existen, aproximadamente, 45 principios activos comercializados como AINE, lo que supone ms de 600 presentaciones distintas. La eleccin debe hacerse en funcin de la ecacia, la seguridad y el coste10-13. No existen, tericamente, diferencias en cuanto a ecacia; todos tienen una potencia analgsica comparable en las dosis plenas recomendadas, aunque existe variabilidad en la respuesta individual de los pacientes, sin que se conozcan las razones. Se debe asociar un protector gstrico al AINE clsico o utilizar un COXIB33 en el caso de pacientes con riesgo gastrointestinal alto-medio (edad >65 aos15, deterioro fsico, antecedentes de ulcus pptico o hemorragia digestiva, tratamiento concomitante con anticoagulantes orales, corticoides u otro AINE, o antecedentes de reaccin adversa a este tipo de

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AINE)33. Como protector gstrico se utiliza de eleccin el misoprostol en dosis de 200 mg/6-8h. Tambin se puede utilizar el omeprazol (20 mg/24h), con una ecacia similar pero con menos efectos secundarios que el misoprostol9. Los nuevos AINE de la familia de los COXIB (grado de recomendacin A) han demostrado ms ecacia en el control del dolor que el paracetamol y una ecacia similar a la de los AINE clsicos, sin que se hayan observado diferencias signicativas entre ellos12,16. En caso de artrosis que no responde al tratamiento y en episodios de reagudizaciones se pueden utilizar los glucocorticoides intrarticulares (grado de recomendacin A) mediante inltracin. No son recomendables ms de 3-4 inltraciones por articulacin al ao, y debe haber un espaciamiento entre ellas de al menos 2 meses9. La terapia con AINE tpicos (grado de recomendacin A) no ha evidenciado mejores resultados contra el dolor que la va oral, ni tampoco que carezca de efectos secundarios a nivel sistmico9,17. Otros frmacos que se pueden utilizar son los relajantes musculares. Se deben utilizar como adyuvantes del tratamiento analgsico. Entre ellos, estn el diazepam (5-10 mg/8-12h) o el tetrazepam. En pacientes con componente depresivo o escasa tolerancia al dolor podran ser tiles los antidepresivos tricclicos, como la amitriptilina (10-75 mg/12h)9. Otros analgsicos utilizados son el metamizol (no es tratamiento de primera eleccin) y los opiceos menores (grado de recomendacin B), como la codena (asociada o no al paracetamol) en dosis de 30 mg/6h. Otras opciones son la dihidrocodena en dosis de 60 mg/12h o el dextropropoxifeno en dosis de 100 mg/4-6h. En relacin con los frmacos sintomticos de accin lenta (SySADOA), el sulfato de glucosamina (grado de recomendacin A) resulta ecaz para el control del dolor y para la mejora funcional de los pacientes con artrosis de rodilla, aunque no disminuye la necesidad de medicacin de rescate. El condroitn-sulfato (grado de recomendacin A) es un frmaco ecaz para el control del dolor y en la mejora funcional de pacientes afectados por artrosis de rodilla, con un excelente perl de seguridad. Adems, ha demostrado reducir la necesidad de analgsicos o AINE12,22.

No se han hallado pruebas sucientes en la bibliografa que respalden la ecacia de la diacerena (grado de recomendacin B) en el control de la artrosis. Existen 2 estudios sobre la artrosis de rodilla que muestran resultados contradictorios, por lo que no se puede emitir una conclusin al respecto12.

Seguimiento y precauciones
La artrosis, como ya se ha comentado anteriormente, es un proceso crnico. Se debe derivar a la consulta especializada en los siguientes casos: Diagnostico precoz (antes de los 40 aos). Escaso control de los sntomas tras 4-6 semanas de tratamiento convencional. Imposibilidad de realizar una terapia en la atencin primaria (inltracin, rehabilitacin, etc.). Requerimiento de una segunda opinin. Valoracin de tratamiento quirrgico. Presencia de signos de alarma (articulacin inamada y ebre o eritema adyacente). Bloqueo articular agudo. Dolor intenso en reposo o nocturno. Variacin del ritmo del dolor de mecnico a inamatorio. Radiologa atpica o con destruccin articular. Afectacin del estado general.

Medicina basada en la evidencia


En el mbito de la terapia fsica, 4 revisiones de la Cochrane Library muestran que los ultrasonidos no parecen tener benecios en el tratamiento del dolor, comparados con el placebo, en la artrosis de rodilla18. El tratamiento con lser (LLLT, low lever laser therapy) presenta resultados controvertidos y hara falta ampliar los estudios para evidenciar su benecio en el tratamiento de dicha patologa19. La TENS parece ser efectiva en el tratamiento del dolor en la gonartrosis, pero son necesarios ms estudios con un protocolo estandarizado y un adecuado nmero de pacientes25. El uso de radiacin electromagntica (microondas) ha demostrado ecacia en la reduccin del dolor en la gonartrosis24. A nivel farmacolgico se recomienda usar el paracetamol en dosis plenas (1g/6h) como primera eleccin. Dos revisiones de estudios de la Cochra-

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ne Library que comparan diversos AINE en el tratamiento de la artrosis de cadera y de rodilla no han encontrado evidencia de diferencias en la ecacia analgsica entre ellos20,21. Los COXIB han demostrado una ecacia analgsica similar a la de los AINE y una menor incidencia de efectos adversos gastrointestinales12,13,16. En el estudio CONDOR, un ensayo clnico aleatorizado que por primera vez compara el uso de un COXIB (celecoxib) con un AINE no-selectivo (diclofenaco) ms un gastroprotector (omeprazol), y que evala todo el tramo digestivo, se observ una menor incidencia de complicaciones digestivas en el grupo de celecoxib. Los autores concluyen que se debera fomentar la revisin de las estrategias para reducir el riesgo de tratamiento con AINE32, aunque, segn la Cochrane Library, la utilizacin de COXIB en la artritis y la artrosis slo es coste-efectiva en pacientes con antecedentes de hemorragia digestiva34. Segn las guas NICE (National Institute for Clinical Excellence) del Reino Unido, cuando es esencial el uso de un antiinamatorio en la artrosis, se recomienda utilizar como primera opcin un AINE tradicional o un COXIB (distinto al etoricoxib 60 mg) con la coprescripcin de un inhibidor de la bomba de protones26,31. Una revisin de 52 estudios donde se utilizan AINE tpicos demuestra que stos son efectivos para aliviar el dolor en condiciones agudas y crnicas. Sin embargo, no existe evidencia de que disminuyan ms el dolor que la administracin por va oral ni que carezcan de efectos secundarios a nivel sistmico9,17. En el tratamiento modicador de la enfermedad, la glucosamina y el condroitn-sulfato parecen ser ecaces en el control sintomtico de la artrosis, pero son necesarios ms estudios para evaluar su ecacia y su toxicidad a largo plazo12,22,23.

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Captulo 26

Dolor cervical
J. Neri Fernndez, J. C. Hermosa Hernn, A. I. Martn Fernndez, E. A. Snchez Crespo

CONTEXTO El dolor cervical es un sntoma muy comn en la poblacin general, as como un motivo de consulta muy frecuente en la atencin primaria que no siempre resulta bien enfocado y tratado. En la mayora de los casos mejora en el plazo de 1 mes con tratamiento mdico convencional, aunque en un 5% de ellos se produce una evolucin clnica desfavorable que lleva implcita la prdida de algn da de trabajo. El dolor cervical representa el 1% del gasto sanitario, y aproximadamente el 2% de las visitas que se realizan en la atencin primaria son debidas a esta causa. APROXIMACIN DIAGNSTICA INICIAL La historia clnica es prcticamente la que proporciona el diagnstico. Es preciso denir el patrn inamatorio o mecnico y la localizacin del dolor, y valorar los factores agravantes, como posturas y actividades que realiza el paciente. La existencia de otros sntomas acompaantes sirve para valorar la posible etiologa sistmica del proceso. Slo en aquellos casos que no mejoran con el tratamiento en unas semanas se debe plantear la realizacin de pruebas complementarias. MANEJO CLNICO Es necesario tomar medidas generales, que deben incluir medidas higinicas, la valoracin del uso de collarn y el reposo. En determinados casos, el calor tiene un cierto efecto analgsico y relajante. El tratamiento farmacolgico se basa en el uso de analgsicos y antiinamatorios no-esteroideos (AINE). Hay que tener en cuenta que la cervicalgia es una causa de insomnio, por lo que pueden estar indicados los relajantes musculares por la noche. Cuando existen signos de mielopata se debe derivar el paciente para valorar un posible tratamiento quirrgico. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA No existe ningn test clnico ni ninguna prueba complementaria denitiva para el diagnstico de dolor cervical, pero la combinacin de ambos y su correlacin con los datos obtenidos en la anamnesis y en la exploracin fsica proporcionarn un grado de certeza suciente. La educacin sanitaria es la clave para la prevencin de los dolores crnicos de espalda. La actividad fsica con una intensidad adecuada, la realizacin de las actividades habituales y el retorno precoz a las actividades laborales son importantes para la resolucin del problema. Es importante evitar el uso prolongado de collarines cervicales, ya que no ha sido posible encontrar pruebas que apoyen su uso en pacientes con latigazo cervical sin signos neurolgicos en la exploracin. De todos los frmacos empleados en el tratamiento del dolor cervical, los ms tiles son el paracetamol, los AINE y los relajantes musculares. Las manipulaciones y movilizaciones vertebrales pueden ser de utilidad si el dolor es de menos de 1 mes de evolucin y si no existe irradiacin de ste. Son ms efectivas si se combinan con ejercicios. Tambin son tiles los ejercicios de coordinacin, fortalecimiento y resistencia. No hay evidencia suciente para recomendar el uso de tracciones cervicales, masajes, termoterapia, electroterapia, lser, ultrasonidos, hierbas medicinales ni acupuntura.

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Denicin
La cervicalgia es el dolor o sensacin molesta en la columna cervical o en la musculatura paravertebral de sta, incluyendo el dolor en los msculos esternocleidomastoideos y los dolores irradiados y referidos en relacin con esta zona anatmica. Se calcula que alrededor de un 30-35% de las personas lo padecern alguna vez en sus vidas1,2 (aumenta hasta el 50% en el grupo de varones en edad laboral activa), casi siempre con carcter benigno (degenerativo o mecnico). La mayora de los pacientes con cervicalgia mejoran en el transcurso de 2 a 8 semanas, y el 80% estarn asintomticos en los 3 meses siguientes3.

Para la exploracin, el paciente debe estar en bipedestacin, de espalda al explorador, y mantener la cabeza erguida con la mirada al frente. Se deben valorar mediante la inspeccin y la palpacin las asimetras en los hombros y en las escpulas, la existencia de curvaturas anormales en la columna cervical, tanto en el plano anteroposterior como lateral, y la presencia de posturas antilgicas o dolor a la presin, tanto musculares como aposarias, as como atroas musculares o adenopatas2,4. Es importante tener presente signos exploratorios que pueden indicar la presencia de enfermedades seas o reumatolgicas subyacentes, como son la existencia de ebre, la inamacin de otras articulaciones, las alteraciones en la piel como manchas caf con leche, la afectacin ocular o genital, etc. Se debe explorar la movilidad de la columna: empezar por la exin, haciendo que el paciente baje la barbilla hasta el esternn con la boca cerrada (lo normal es unos 60)5; la extensin (70), obligando a que levante la nariz hasta que no pueda abarcar ms amplitud de movimiento; las rotaciones (la normalidad es conseguir 80-90), y las inexiones laterales (45)2,6,5. Es obligada la exploracin neurolgica y la valoracin de la existencia de dolor en el territorio del plexo braquial. Hay que recordar la topografa radicular bsica del plexo braquial y los reejos asociados a cada raz nerviosa (tabla 1)3. Las pruebas exploratorias que pueden orientar hacia el origen radicular de la cervicalgia son: Prueba de Valsalva. Cuando aumenta el dolor reeja radiculopata, puesto que con esta maniobra se aumenta la presin intratecal y con ello se reproduce el dolor causado por una ocupacin

Preguntas clave
Cundo apareci el dolor? Fue de forma brusca o progresiva? Cunto tiempo dura? Le pasa frecuentemente? Le duele en reposo? Presenta algn sntoma ms como prdida de peso, inamacin de articulaciones, etc.? En qu trabaja? Mejora o empeora con alguna circunstancia?

Exploracin dirigida
Es necesario conocer las estructuras que producen dolor. Estas estructuras son la musculatura paravertebral, el hueso, los ligamentos, las races nerviosas y el anillo broso de los discos intervertebrales al que llegan terminaciones nerviosas, lo que hace que sea la nica parte del disco donde se origina dolor.

Tabla 1. Races del plexo braquial y signos exploratorios3 C5 Fuerza Sensibilidad Abduccin del hombro Regin deltoidea Cara externa del brazo Bicipital C6 Flexin del brazo Extensin de la mueca Borde radial de brazo y antebrazo Primer dedo Estilorradial C7 Extensin del codo Flexin de la mueca Cara posterior de brazo y antebrazo Segundo y tercer dedos Tricipital C8 Flexin de los dedos Borde cubital de brazo y antebrazo Cuarto y quinto dedos Cubitopronador

ROT

Las lesiones en C1-C4 no presentan alteraciones motoras detectables ni anormalidades en los reejos. ROT: reejo osteotendinoso.

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del conducto raqudeo o por la compresin de una raz neurolgica. Maniobra de Spurling. Se ejerce presin con las manos sobre la cabeza del paciente en sentido craneocaudal, con ligera inclinacin sobre el lado afectado. En caso de afectacin radicular, el dolor se acenta2.

Resonancia magntica nuclear (RMN): para mejorar al TAC en el estudio de las partes blandas y como prueba complementaria cuando existe clnica radicular. Ecografa: de utilidad para valorar las partes blandas periarticulares. Gammagrafa: para casos de sospecha de lesiones inamatorias, infecciosas o tumorales. Electromiograma (EMG): una buena tcnica para objetivar manifestaciones irritativas radiculares. Pruebas de laboratorio: slo en los casos de sospecha de reumatismo, ya sea reactivo o no, y de patologa infecciosa2.

Aproximacin diagnstica inicial


La anamnesis y la exploracin fsica son pilares fundamentales en el diagnstico del dolor cervical2,7. Las cargas estticas, las posturas mantenidas, los movimientos repetitivos y el manejo de pesos con los miembros superiores se asocian al dolor cervical3. En general, un dolor cervical causar una contractura muscular que va a doler en la exploracin de la masa muscular afectada. Al estirar ese msculo con movimientos activos en direccin contraria a la contractura o en la misma direccin con los movimientos resistidos, producir dolor8. Cuando la causa del dolor es ligamentaria va a existir dolor con los movimientos pasivos que producen estiramiento del ligamento9. La causa principal de cervicalgia aguda mecnica sin traumatismo previo es la tortcolis3.

Manejo clnico
Es importante resear en este apartado que la cervicalgia est producida por una hernia discal slo en un pequeo nmero de casos y que cuando existe un componente neurolgico asociado casi siempre la causa es una artrosis interaposaria que produce compresin por la existencia de un osteoto en la salida de una raz nerviosa12. Se pueden encontrar distintos patrones clnicos en las cervicalgias, que se comentan a continuacin. 1. Paciente con una contractura de la musculatura paravertebral cervical que incluye el esternocleidomastoideo (ECM): alteracin muscular primaria Existe dolor en el estiramiento pasivo de la musculatura y, en menor medida, con el movimiento activo de la musculatura afectada y con el movimiento contra resistencia. Cuando se producen contracturas musculares de repeticin, se deben buscar otras causas que provoquen la alteracin muscular. En general, cualquier cervicalgia de ms de 3-5 semanas de evolucin tiene indicacin de estudios complementarios. 2. Dolor en zona cervical; en la radiografa se observa una artrosis del segmento anterior de la columna cervical o de las articulaciones interaposarias cervicales Si se encuentra artrosis en el segmento anterior, hay una degeneracin artrsica tanto en los cuerpos vertebrales como en los discos intervertebrales, lo que llega a afectar a las articulaciones unciformes. Cuando se degenera el disco interver-

Pruebas complementarias
Inicialmente no est indicado el estudio con pruebas complementarias de imagen en la cervicalgia aguda y subaguda no-traumticas, excepto si no se controla la sintomatologa con los tratamientos habituales en 3-5 semanas, si existe un deterioro importante de la calidad de vida del paciente o si aparecen signos de alarma10. La realizacin de una radiografa simple es de eleccin para el diagnstico de la mayora de patologas cervicales. Para valorar los agujeros de conjuncin, se deben pedir proyecciones oblicuas, pero en general las proyecciones ms usadas son la anteroposterior y la lateral, que pueden mostrar espondilosis, artrosis interaposaria u osteotos de la uncoartrosis2. Si el estudio radiolgico simple no explica el cuadro clnico del paciente, se debe optar por solicitar nuevas pruebas de imagen, que incluyen11: Tomografa axial computerizada (TAC): til para la valoracin de las estructuras seas y del tamao del canal medular.

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tebral se facilita, al fallar en su funcin amortiguadora, la aparicin de alteraciones en los cuerpos vertebrales, y esto a su vez puede llegar a afectar a las articulaciones unciformes13. Es ms frecuente, por ser el segmento ms mvil y por tanto el ms exigido en cuanto a tensiones, en los espacios C4C5 y C5-C6. Las articulaciones interaposarias tambin pueden presentar artrosis, y las lesiones que van a aparecer son las mismas que en cualquier caso de artrosis: degeneracin del cartlago articular, alteracin de la alineacin de las carillas articulares, osteotos, alteracin de la sinovial y, secundariamente, alteraciones en los ligamentos e incluso esclerosis subcondral del hueso. Tanto la artrosis del segmento anterior como la artrosis interaposaria son las causas primarias de la aparicin del dolor cervical en un gran nmero de casos, cuando afectan a estructuras que son inervadas y pueden ser causa del dolor, pero se acompaan en muchos casos de una afectacin muscular secundaria que se presenta como contractura, ya sea como posicin antilgica o por la produccin de una contractura muscular secundaria. Sin embargo, la presencia de imgenes radiolgicas compatibles con cervicoartrosis en la cervicalgia mecnica crnica sin afectacin neurolgica no justica el dolor cervical3. 3. Mujer con cervicalgia que se irradia hacia delante y que llega a ser holocraneal; puede ir acompaada de dolor retroocular, acfenos, disminucin de la audicin, sensacin de inestabilidad y cansancio pertinaz: sndrome cervicoceflico La exploracin fsica es normal y cuando se realizan pruebas complementarias slo se encuentra cervicoartrosis (igual frecuencia que en la poblacin general dentro del tramo de edad determinado). Este sndrome ha pasado de ser explicado por la afectacin por compresin de las arterias vertebrales a serlo por la afectacin del sistema nervioso simptico. En la actualidad, estos orgenes se han descartado y el enfoque que se le est dando es ms global, con una valoracin de la relacin entre la aparicin de estos sntomas y la adaptacin del paciente a su entorno familiar y laboral, as como la existencia de trastornos psicolgicos como la ansiedad14, aunque no existen pruebas sucientes para demostrar si los programas de

rehabilitacin biopsicosocial multidisciplinaria resultan beneciosos para las personas con dolor de cuello y hombro de este origen15. 4. Dolor nocturno, de carcter urente, continuo, descrito por el paciente como interior: sospecha de dolor neuronal y, por tanto, de radiculopata cervical Como ya se ha reseado anteriormente, la causa ms frecuente es la presencia de un osteoto que ocupe el agujero de conjuncin afectando la salida de una raz neurolgica. Aqu el dolor va a presentar caractersticas de dolor de origen neuronal: dolor nocturno y de carcter urente. Se suele afectar una sola raz, y la aparicin del dolor y la alteracin de la sensibilidad del territorio afectado preceden a la afectacin motora. La abolicin de los reejos es el signo clnico que indica una compresin importante con afectacin de la raz motora y la casi segura indicacin quirrgica (tabla 1)3. 5. Paciente que sufre un accidente de trco con latigazo cervical (hiperexin seguida de una hiperextensin brusca de la columna cervical) Estos casos suelen tener una buena evolucin, salvo en accidentes de trco que comporten una lesin anatmica importante. El latigazo cervical est provocado por una hiperexin seguida de una hiperextensin brusca de la columna cervical, por lo que las estructuras que ms frecuentemente se afectan son los ligamentos vertebrales anterior y posterior, la musculatura paravertebral y, en muchas menos ocasiones, las articulaciones, con una subluxacin o luxacin, e incluso fracturas vertebrales. 6. Otras causas de cervicalgia 6.1. Hernia discal cervical Es relativamente poco frecuente y, si se produce, es ms frecuente en jvenes y en casos de aparicin postraumtica. En su clnica puede existir o no una radiculopata secundaria12. 6.2. Mielopata cervical En general, est causada por un osteoto que protuye hacia adelante estenosando el canal raqudeo. Es relativamente frecuente en edades avanzadas, y la clnica es difcil de valorar porque se presenta como una debilidad en la marcha, as como

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en las extremidades, con parestesias, espasticidad de miembros superiores y torpeza de las manos2. 6.3. Fibromialgia Constituye una de las causas ms frecuentes de dolor cervical. Existe un dolor crnico a nivel de la musculatura paravertebral extensora de la columna que no mejora con el tratamiento habitual e incluso empeora con el reposo. 6.4. Artritis reumatoide Se incluyen tambin otras enfermedades inamatorias de la columna cervical16. 6.5. Sndrome de Bud-Chiari Es un trastorno raro, generalmente causado por cogulos de sangre que obstruyen, parcial o completamente, las grandes venas que drenan el hgado. 6.6. Infecciosas Es el caso de la espondilodiscitis, los abscesos, la meningitis y las infecciones otorrinolaringolgicas. Son muy infrecuentes2. 6.7. Lesiones neurolgicas Incluyen la siringomielia y la esclerosis mltiple. 6.8. Tumores Son una causa muy poco habitual; son ms frecuentes las metstasis. Se deben tener en cuenta en aquellos pacientes mayores de 50 aos con cervicalgia rebelde a los analgsicos que no se modica con la postura y cursa con un aumento de la velocidad de sedimentacin globular2. 6.9. Alteraciones vasculares Es el caso de hemangiomas, aneurismas y hemorragias subaracnoideas. Se propone un algoritmo de diagnstico y manejo de la cervicalgia en la atencin primaria (gura 1).

Alcanzar la mxima reduccin en la intensidad y/o frecuencia del dolor en el plazo ms corto posible. Ayudar al paciente a hacer frente al dolor residual y a las consecuencias del dolor, que son ms lentas de cambiar o que no pueden alterarse. Restaurar la habilidad funcional del paciente para sus actividades laborales, vocacionales y recreativas. Facilitar el paso del paciente a travs de la compleja maraa de barreras legales, sociales y econmicas que dicultan la recuperacin. Evaluar sistemticamente al paciente para detectar efectos secundarios o complicaciones del tratamiento. Se pueden realizar las intervenciones que se comentan a continuacin. Medidas generales Reposo. Puede ser en cama, a ser posible poco prolongado2. Collarn cervical. Su uso es controvertido. En caso de utilizarlo, debe hacerse durante el menor tiempo posible, lo cual se ha relacionado directamente con una menor incidencia de complicaciones y una menor persistencia del dolor2,5,18,19. Ejercicios. Son preferibles los de tipo isotnico e isomtrico, as como las tcnicas de relajacin2. Termoterapia. Se puede aplicar calor local en el caso de dolores crnicos, y fro local en las fases agudas, en las primeras 48 horas y al nalizar las sesiones de entrenamiento. Escuela de la espalda. Consiste en la correccin de los factores posturales predisponentes en el trabajo o en las actividades habituales, as como en la educacin para la salud en cuanto a cmo se debe cargar peso o a la conduccin de vehculos2. Hay que valorar la postura adoptada y los elementos de descanso para el reposo nocturno, como son la almohada, la cama, la posicin y la angulacin de la cabeza durante el sueo (tabla 2)2. En general, son preferibles los tratamientos activos a los pasivos (mejoran el dolor, la rigidez y la funcionalidad) en las lesiones por latigazo cervical agudas, aunque las pruebas no son concluyentes20.

Tratamiento
En general, una cervicalgia tan slo requiere tratamiento sintomtico y medidas higinicas. Los objetivos del tratamiento del dolor, tanto agudo como crnico, son aliviarlo y prevenir la ruptura de la actividad normal del paciente. En el caso de dolor agudo, se espera que ste desaparecer, pero con el dolor crnico los objetivos ms realistas son17:

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Figura 1. Algoritmo para el diagnstico y el manejo de la cervicalgia Cervicalgia Fiebre Sndrome constitucional Alteraciones metablicas Inmunosupresin Cita preferente en la atencin especializada No Anamnesis del dolor: Valoracin de radiografa de columna cervical Agudo Subagudo (2-5 meses) Crnico (ms de 6 meses)

Signos de alarma general No Asociada a traumatismo

Normal No Lesin secundaria a: Traumatismo Dcit motor Radiculopata S Derivar a urgencias Mejora? No S No

Radiculopata o dcit motor S

Tratamiento en la atencin primaria de 3-5 semanas

Derivar a la atencin especializada

Realizar radiografa / TAC / RMN Valorar la sioterapia o la rehabilitacin

No

Tratamiento y seguimiento por parte del mdico de familia

Mejora?

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Tabla 2. Normas de higiene postural2 1. Evitar posturas jas durante perodos largos de tiempo, sobre todo con exin o rotacin del cuello 2. Dormir en un colchn rme aunque no rgido, con una tabla debajo y una almohada blanda y delgada (unos 20 cm de dimetro). La posicin ms cmoda vara en cada persona, siendo lo ideal el decbito supino o lateral. La postura boca abajo debe evitarse siempre 3. Situar la televisin a la altura de los ojos, evitando exionar o extender el cuello 4. Para leer, el libro debe quedar a una altura adecuada con respecto a la cabeza 5. Para escribir sobre una mesa, sta debe tener la altura adecuada para que los codos queden exionados 90 y evitar la excesiva exin del cuello 6. En el coche, el borde superior del reposacabezas debe quedar a la altura de los ojos. En fases de dolor agudo no se deben realizar viajes en automvil; si fuera inevitable, hay que usar collarn y no conducir 7. Evitar movimientos de extensin forzada del cuello. Por ejemplo, para alcanzar objetos colocados en un lugar alto, es mejor subirse a una escalera que elevar los brazos Tratamiento farmacolgico Analgsicos y/o AINE En general, cualquier AINE es vlido; slo se debe tener en cuenta su toxicidad, su gastrolesividad y su vida media (no se deben usar los de vida media muy larga en ancianos y en pacientes con disminucin de su funcin metablica en general). Relajantes musculares Su uso es controvertido, pero s que se puede armar con rotundidad que estn indicados cuando existe una contractura muscular asociada2 para permitir el descanso nocturno. En general, se deben usar benzodiacepinas de vida media corta por presentar menos efectos secundarios y de rebote (alprazolam, lorazepam o diazepam)21,22. Opiceos Tanto los opiceos mayores como los menores son tiles en el manejo del dolor cervical, pero deben ser utilizados cuando fracasa el tratamiento con analgsicos y AINE, valorando en todo momento la indicacin y los posibles efectos secundarios21.

Otros La utilizacin de otros tratamientos tiene dudosa ecacia teraputica, como pueden ser los usos tpicos de cremas antiinamatorias o de capsaicina. Otros tratamientos disponibles, aunque de uso en la atencin especializada, son la inyeccin de corticoides intravenosos para el sndrome del latigazo agudo, aunque los estudios son pocos y de escasa magnitud, y la inyeccin de lidocana en puntos gatillo, que puede ser til en el manejo del dolor miofascial22. Tambin existe la posibilidad de inltraciones con corticoides asociados o no a anestsicos locales23, que beneciarn a un grupo de pacientes que presentan resistencia a otros tratamientos conservadores y les facilitarn la rehabilitacin21. Tratamiento no-farmacolgico Incluyen desde los mtodos ms sosticados, como el lser o los ultrasonidos, hasta los ms sencillos, como las manipulaciones o terapias manuales. Se pueden utilizar los ejercicios de amplitud de movimiento activos. stos consisten en cualquier ejercicio realizado por el paciente que suponga movimiento activo sin resistencia. Los ejercicios pueden ser movimientos suaves, activos y de pequea amplitud, o estiramientos sostenidos de amplitud completa24. Otro tipo de ejercicio usado es el de fortalecimiento, que es el realizado por el paciente con inclusin de resistencia (por ejemplo, isomtricos, isocinticos o isotnicos). Pueden incluir fortalecimiento con mquinas, pesas libres o ejercicios de resistencia con poca carga para el entrenamiento del control muscular24. Los ejercicios especcos pueden ser efectivos para el tratamiento de los trastornos mecnicos de cuello, agudos y crnicos, con o sin cefalea24. Para ello, los ejercicios de estiramiento y de mejora de la siologa articular deben centrarse en el rea cervical, torcica o ambas. El estiramiento es obligatorio en el tratamiento de las lesiones por contracturas musculares y, aunque resulta inicialmente doloroso, es paliativo y disminuye la duracin del proceso25. La movilizacin, tanto activa como pasiva, unida al ejercicio mejora el dolor y la funcionalidad, pero no ocurre lo mismo por separado26.

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El masaje, una terapia ampliamente extendida para el manejo del dolor cervical, no puede recomendarse, ya que actualmente no hay evidencia suciente27. La acupuntura se puede utilizar para mejorar el dolor de la cervicalgia crnica28,29. No se pueden establecer armaciones denitivas sobre la electroterapia para los trastornos mecnicos del cuello. Las pruebas actuales sobre corriente galvnica (directa o pulstil), iontoforesis, neuroestimulacin elctrica transcutnea (TENS), electroestimulacin muscular (EMS), campo electromagntico pulstil (PEMF) e imanes permanentes son escasas, limitadas o contradictorias y precisan de ms estudios dirigidos para poder ser recomendados universalmente30,31, al igual que sucede con la terapia con lser32 y los procedimientos trmicos intradiscales33. Otras terapias disponibles, aunque con evidencia limitada sobre su ecacia, para la mejora a corto plazo de los dolores crnicos cervicales de origen facetario y del dolor crnico cervicobraquial, son la neurorreejoterapia (NRT), que consiste en la implantacin drmica de material quirrgico con el n de desencadenar por va reeja la hiperpolarizacin de las neuronas implicadas en la inamacin neurgena, el dolor y la contractura muscular34, y la denervacin por radiofrecuencia35.

cin sanitaria es la clave para la prevencin de los dolores crnicos de espalda3. Resulta habitual observar cmo se siguen empleando tratamientos de dudosa ecacia. Segn la bibliografa consultada, cabe destacar los que se comentan a continuacin. Medidas generales La actividad fsica con una intensidad adecuada, la realizacin de las actividades habituales y el retorno precoz a las actividades laborales son importantes para la resolucin del problema (recomendacin de grado A)36. El reposo, ms all de los primeros das, no slo no es benecioso, sino que es contraproducente. Es importante evitar el uso prolongado de collarines cervicales5. Adems, no ha sido posible encontrar pruebas que apoyen el uso de un collarn cervical blando en pacientes que consultan por latigazo cervical sin signos neurolgicos en la exploracin3. Sobre las escuelas de espalda37 y las almohadas cervicales38 no hay pruebas sucientes para concluir si puede reducir el dolor crnico en el cuello. Tratamiento farmacolgico De todos los frmacos empleados en el tratamiento del dolor cervical, los ms tiles son el paracetamol, los AINE y los relajantes musculares39, aunque en la bibliografa revisada no se ha encontrado ningn estudio donde haya suciente evidencia cientca para recomendar un tratamiento farmacolgico u otro. Igual ocurre con el uso de los opioides. Sobre los antidepresivos, algunas revisiones concluyen que no hay evidencia cientca suciente, por limitaciones metodolgicas, para apoyar o rechazar su uso en el dolor de espalda crnico21,40. Pueden ser tiles para potenciar los efectos de otros analgsicos y para mejorar el insomnio relacionado con el dolor21,41. Parecen ms ecaces en el dolor radicular que en el noirradiado, y tambin cuando el dolor tiene caractersticas neuropticas. En cuanto a las inltraciones con corticoides asociados o no a anestsicos locales, la evidencia es moderada en cuanto a la inltracin de la rama medial cervical. La inltracin epidural in-

Medicina basada en la evidencia


El dolor cervical es un motivo de consulta muy frecuente en la atencin primaria, y no siempre se enfoca y se trata adecuadamente. Basndose en criterios derivados de la evidencia cientca, existen 2 aspectos importantes que se deben considerar: el diagnstico y el tratamiento del dolor cervical. No existe ningn test clnico ni prueba complementaria denitiva para el diagnstico del dolor cervical, pero la combinacin de ambos y su correlacin con los datos obtenidos en la anamnesis y en la exploracin fsica proporcionarn un grado de certeza suciente (recomendacin de grado B)31. El objetivo del tratamiento es mltiple. Por una parte, hay que disminuir el dolor, pero, por otra, es igualmente importante conseguir evitar discapacidades e invalideces, permitir la actividad laboral normal, evitar la cronicacin del proceso y conseguir la mxima funcionalidad posible. La educa-

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terlaminar cervical es efectiva. Las inltraciones facetarias y las inltraciones intradiscales no son efectivas23. Tratamiento no-farmacolgico Las manipulaciones y movilizaciones vertebrales pueden ser de utilidad si el dolor es de menos de 1 mes de evolucin y si no existe irradiacin de ste42,43. Slo deben utilizarse cuando el origen del dolor es claramente mecnico44. Son ms efectivas si se combinan con ejercicios (recomendacin de grado A)36,45. Los ejercicios de exibilidad y estiramiento pueden ser recomendados en pacientes con dolor cervical (recomendacin de grado C)31. Tambin son tiles los ejercicios de coordinacin, fortalecimiento y resistencia (recomendacin de grado A)36. Adems, existen pruebas de peso para incluir programas de ejercicios individuales supervisados (incluyendo ejercicios de propiocepcin y tradicionales) para el manejo del dolor cervical crnico (>12 semanas) (recomendacin de grado A)31. La aplicacin de calor o termoterapia y de fro o crioterapia no es demasiado efectiva, a pesar de su amplia difusin (recomendacin de grado C)31. El calor puede facilitar los estiramientos o disminuir el dolor en la fase aguda. Ni la electroterapia ni las tracciones cervicales han demostrado ser ecaces, y pueden contribuir en muchos casos a empeorar el cuadro3,30,31,46. Sobre la aplicacin de terapias con lser, aunque se conoce su efecto benecioso, todava no hay estudios sucientes sobre su metodologa de aplicacin32. Hay evidencia limitada sobre la ecacia de la denervacin por radiofrecuencia en la mejora a corto plazo de los dolores crnicos cervicales de origen facetario y en el dolor crnico cervicobraquial. Respecto a la ecacia en el tratamiento del dolor facetario lumbar, los resultados son controvertidos35. De los ultrasonidos y del masaje no existe evidencia suciente para poder recomendarlos (recomendacin de grado D)31. La acupuntura29,47,48 y las hierbas medicinales49 no han demostrado con pruebas sucientes su ecacia.

Por ltimo, conviene no olvidar proporcionar al paciente una informacin clara y precisa sobre su enfermedad, ya que esto provoca una disminucin de su ansiedad y un aumento de su grado de satisfaccin con la atencin sanitaria recibida50. Adems, estrategias como el ejercicio, la relajacin y el cambio de los patrones de pensamiento negativo pueden ayudar a las personas a enfrentar mejor el dolor crnico3.

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Captulo 26. Dolor cervical

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Captulo 27

Hombro doloroso
A. M. Redondo Horcajo, L. Izquierdo Gmez-Arevalillo, O. Parrilla Ulloa, M. B. Blanco Marenco, E. Garca Gimeno

CONTEXTO El dolor de hombro es un trastorno con estudios de prevalencia en la comunidad del 3-20% de las consultas. La prevalencia aumenta con la edad, alcanzando un 25-30% en las personas mayores de 65 aos. Una buena anamnesis y una exploracin fsica cuidadosa permiten distinguir el origen del dolor. Ms del 90% de las causas de dolor se deben a una patologa periarticular, de las cuales la tendinitis del manguito de los rotadores (especialmente la del supraespinoso) es la causa ms frecuente, con un 65% de los casos. APROXIMACIN DIAGNSTICA INICIAL Siempre que existan antecedentes traumticos, hay que solicitar una radiografa del hombro. Un dolor de comienzo insidioso en la regin deltoidea, que aumenta con la rotacin y la abduccin (arco doloroso) y que despierta al paciente har sospechar una tendinitis del manguito de los rotadores. Un dolor de comienzo agudo, brusco, sin antecedentes traumticos, orientar hacia una tendinitis calcicante, pero en caso de antecedentes de traccin violenta o si se produce al levantar un peso, har pensar en una rotura del tendn bicipital o del manguito de los rotadores. MANEJO CLNICO La gran mayora de las causas de hombro doloroso se tratan de manera conservadora con reposo funcional (brazo en cabestrillo) durante 24-48 horas y con antiinamatorios no-esteroideos (AINE). Se debe realizar una inltracin local con glucocorticoides si no cede la clnica en 2 semanas. La rehabilitacin del hombro debe iniciarse precozmente (anexos 1 y 2). RECOMENDACIONES PARA LA PRCTICA CLNICA A pesar de no existir una evidencia clara de la ecacia de las distintas estrategias teraputicas utilizadas en el tratamiento del hombro doloroso, se sigue recomendando iniciarlo con medidas conservadoras (reposo funcional, analgsicos simples y medidas fsicas). Los AINE deben utilizarse en ciclos cortos de tratamiento y en las dosis ms bajas posibles, siempre vigilando las posibles complicaciones digestivas, cardiovasculares, renales, hepticas y hemticas que pudieran aparecer.

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Captulo 27. Hombro doloroso

Denicin
Dolor o molestias en la regin del hombro.

La limitacin de ambos movimientos, activos y pasivos, indica la existencia de una patologa intraarticular (patrn capsular)3,5,6,7. La aparicin de dolor en la abduccin activa entre los 60-120 (arco doloroso) y su desaparicin al alcanzar los 180 sugiere una tendinitis del supraespinoso1,3,4,6. Si el dolor aparece en los ltimos 90 de abduccin, su origen est en la articulacin acromioclavicular1,3,4,6,7. El inicio de dolor secundario a un traumatismo obliga a la realizacin de una radiografa del hombro1,2,3,6,8 para descartar alteraciones seas postraumticas (fracturas, luxaciones o subluxaciones). Las tcnicas diagnsticas tiles en un hombro doloroso son la radiografa simple, la ecografa, la resonancia magntica y la artroscopia. La radiografa de hombro proporciona poca informacin sobre las lesiones de partes blandas, las ms frecuentes como causa de hombro doloroso, y aporta datos sobre calcicaciones de tendn, esclerosis, disminucin del espacio subacromial <7 milmetros (sospecha de rotura del manguito) y para descartar fracturas, luxaciones y otros procesos. La ecografa es la tcnica ideal (por la informacin que aporta, por ser inocua, rpida, accesible y barata) para detectar lesiones tendinosas, dada su alta sensibilidad y especicidad (>90%). Permite diferenciar las tendinitis agudas y crnicas, la presencia de calcicaciones tendinosas y las roturas parciales o totales, y es til en el estudio de las bolsas y derrames articulares1,9,10.

Preguntas clave
Hubo traumatismo previo? Cundo y cmo se inici el dolor (de forma aguda, subaguda o crnica)? Dnde duele y hacia dnde se irradia el dolor? Qu maniobras desencadenan dolor? Qu actividad laboral y de ocio tiene?

Exploracin dirigida
La exploracin ir dirigida a intentar determinar la etiologa del dolor: patologa articular, periarticular o referida (tabla 1). Se har con el paciente de pie o sentado y desnudo de cintura para arriba1,2,3,4,5. Lo primero ser la inspeccin (anterior, dorsal y lateral) para detectar asimetras, posturas antilgicas, tumefaccin, lesiones locales o atroa musculares. Seguidamente se proceder a la palpacin en busca de puntos dolorosos a la presin, zonas de aumento de temperatura o uctuacin. No se debe olvidar la palpacin de la fosa supraclavicular ni la de las articulaciones acromioclavicular y esternoclavicular. Por ltimo, se ha de explorar la movilidad activa (movilizacin del hombro realizada por el propio paciente), la movilidad activa contra resistencia (hecha por el explorador) y la movilidad pasiva (partiendo de una postura relajada, el explorador moviliza el hombro sin que el paciente haga ningn esfuerzo). Se han de comparar siempre con el lado sano contralateral (gura 1).

Manejo clnico
1. Dolor de hombro de instauracin crnica sobre el deltoides; aumenta con los movimientos del hombro (sobre todo de rotacin interna y abduccin); a veces se irradia hasta el tercio medio y distal del brazo; suele intensicarse por la noche y despierta al paciente al apoyarse sobre el lado afectado; en la exploracin se encuentra un arco doloroso entre los 60 y 120 en la abduccin activa: sospecha de tendinitis del manguito de los rotadores La maniobra de Jobe (gura 2A) positiva es sugerente de lesin del supraespinoso, mientras que la maniobra de Gerber (gura 2B) evidencia la rotura del subescapular y la de Patte (gura 2C) indica lesin del infraespinoso.

Aproximacin diagnstica inicial


Una movilidad completa del hombro y libre de dolor sugiere la existencia de un dolor referido1,3,5,6. Cuando est afectada la movilidad activa, especialmente contra resistencia, y los movimientos pasivos son normales, puede tratarse de una patologa tendinosa1,3,4,5,6,7. As, la afectacin de la rotacin interna indica patologa del subescapular. Si la rotacin externa resistida es dolorosa, indica patologa del infraespinoso o del redondo menor. La prdida de los movimientos activos sugiere procesos neurolgicos con dcit motor o rotura completa del manguito de los rotadores1,3.

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Captulo 27. Hombro doloroso

Tabla 1. Diagnstico diferencial de hombro doloroso1,2,3,4,5,6,9 Causas periarticulares Tendinitis del manguito de los rotadores Rotura del manguito de los rotadores Tendinitis y rotura del bicipital Tendinitis calcicante Bursitis subacromial Patologa acromioclavicular Causas articulares Capsulitis adhesiva Inestabilidad glenohumeral Artritis infecciosa Artritis inamatoria Reumatoide y espondiloartropatas Conectivopatas Polimialgia reumtica Artritis microcristalinas Gota Condrocalcinosis Hombro de Milwaukee Artrosis Necrosis sea avascular Neoplasias y metstasis Dolor referido Origen neurovascular Distroa simpaticorreeja Sndrome del desladero torcico Origen neurolgico Espondiloartrosis cervical Subluxacin cervical Neuropatas por atrapamiento Tumores medulares Hernia discal Anomalas del plexo braquial Origen viscerosomtico Pulmonar: tumor de Pancoast, patologa del mediastino o el neumotrax, pleuritis, neumona Cardaco: cardiopata isqumica, pericarditis, aneurisma de aorta Torcico o abdominal: irritacin diafragmtica, patologa subdiafragmtica (biliar, heptica, pancreatitis, colecistitis, embarazo ectpico, lcera pptica) Miscelnea Diabetes mellitus Hipo o hipertiroidismo Mieloma mltiple Hiperparatiroidismo Osteodistroa renal Fibromialgia

Figura 1. Movilidad normal de la articulacin del hombro3 Abduccin Flexin

180 Adduccin 50 Extensin 180

Rotacin externa 80 95

Rotacin interna

30

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Captulo 27. Hombro doloroso

Figura 2A. Maniobra de Jobe

Figura 2B. Maniobra de Gerber

Abduccin contra resistencia con el codo en extensin y el brazo en abduccin de 90, rotacin interna y exin horizontal de 30.

Figura 2C. Maniobra de Patte

Figura 2D. Maniobra de palm-up

Brazo en abduccin de 90 y codo en exin de 90.

Flexin resistida del brazo con el antebrazo en extensin y la palma de la mano hacia arriba.

El tratamiento que se debe seguir es el reposo durante 24-48 horas y con el brazo en cabestrillo, junto con la aplicacin de medidas fsicas (hielo en procesos muy dolorosos o con mucha inamacin y/o calor, que acta como analgsico y evita contracturas musculares y rigidez articular)2, y la administracin de AINE o analgsicos en caso de sustitucin o contraindicaciones de AINE. Debe comenzarse la rehabilitacin precoz en las primeras 48-72 horas con movimientos pasivos1,2,7,9 (anexo 2). Si el paciente no mejora, se puede valorar la inltracin con glucocorticoides.

2. Antecedentes de traumatismo previo, sobre todo en personas jvenes, por cadas con el brazo en extensin, o por levantamientos de objetos muy pesados (tener en cuenta la posibilidad de fracturas o luxaciones asociadas); dolor nocturno, con debilidad y limitacin de los movimientos activos (imposible diferenciar con la clnica de la tendinitis del manguito) o con el brazo pegado al cuerpo, e incapacidad de poder realizar una abduccin activa superior a 20-30: sospecha de rotura parcial o completa del manguito de los rotadores1,2,3,9 El tratamiento de las roturas parciales y de individuos de mayor edad o con poca actividad ha de ser conservador, al igual que el de la tendinitis del

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Captulo 27. Hombro doloroso

manguito de los rotadores. En pacientes jvenes o con una actividad fsica alta, debe ser quirrgico. 3. Dolor en la cara anterior del hombro y en el tercio superior del brazo, que aumenta con los movimientos de abduccin y rotacin externa del brazo; el dolor se desencadena con la presin en la corredera bicipital (signo di Palma), con la supinacin del antebrazo contra resistencia con el brazo pegado al cuerpo y con el codo exionado 90 (maniobra de yergason), as como al realizar la exin del hombro contra resistencia con el codo extendido (maniobra de palm-up gura 2D): tendinitis del tendn largo del bceps (tendinitis bicipital)2,4,9,10,11 La aparicin de un dolor brusco despus de una traccin violenta del brazo o del levantamiento de un objeto pesado indica la rotura del bicipital. Se acompaa de equimosis y desplazamiento de la masa muscular del bceps hacia abajo, con aumento del permetro del brazo (signo de Popeye). La rotura suele acompaarse de poca prdida de fuerza por seguir actuando la porcin corta del bceps, el braquial anterior y el exor del antebrazo. El tratamiento de la tendinitis es conservador, con reposo, analgsicos o AINE. En el caso de rotura del tendn, la actitud teraputica tambin debe ser conservadora, salvo en personas jvenes que por motivos laborales o deportivos precisen un elevado requerimiento funcional del brazo, en cuyo caso el tratamiento deber ser quirrgico1,2,3,4,7,9. 4. Dolor local intenso en la palpacin de la regin deltoidea, irradiado al brazo y la mueca, con tumefaccin por derrame sinovial y con limitacin en la abduccin: sospecha de bursitis subacromial Existe una forma crnica, indistinguible clnicamente de una tendinitis del manguito de los rotadores y que tambin se conoce como sndrome del pinzamiento (impingement syndrome). El tratamiento en la fase aguda es mediante reposo, hielo y antiinamatorios. En la fase crnica debe de ir dirigido a reducir la compresin tendinosa, para lo cual es necesario recurrir a la ciruga1,7,8,9 si no hay mejora clnica.

Figura 3. Tendinitis calcicada Izquierda

5. Otras formas de clnicas menos frecuentes (tabla 2) 5.1. Dolor de gran intensidad de instauracin muy rpida, sin antecedentes traumticos, a menudo bilateral (en el 50% de los casos), sobre todo en mujeres mayores de 40 aos, con gran limitacin de la movilidad e hipersensibilidad en la cara anterior del hombro y en el espacio subacromial: sospecha de tendinitis calcicante Esta tendinitis se localiza casi siempre en el tendn del supraespinoso y es visible radiogrcamente (gura 3). El tratamiento se realiza con AINE, por va oral o intramuscular, y a menudo con inltraciones de glucocorticoides en la bolsa subacromial, sobre todo en las crisis de hiperalgia. Siempre se debe acompaar de medidas de sioterapia, medidas fsicas y ondas de choque1,2,3,7,8. 5.2. Dolor de hombro difuso y continuo que no deja dormir al paciente; con limitacin de la movilidad activa y pasiva en todos los planos, y atroa muscular secundaria, sobre todo si ha existido una patologa previa del hombro que se ha seguido de una inmovilizacin prolongada de la articulacin: sospecha de hombro congelado o capsulitis adhesiva En el tratamiento se utilizan analgsicos o AINE para reducir el dolor. Si no hay mejora, con el n de aliviar el dolor y mejorar el grado de movimiento, se emplearn inltraciones locales de glucocorticoides y ejercicios de rehabilitacin, pasivos y activos, acompaados de la aplicacin de ultra-

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Captulo 27. Hombro doloroso

Tabla 2. Caractersticas clnicas de las patologas ms frecuentes con hombro doloroso (modicado de la referencia 11) Tendinitis del manguito de los rotadores Edad Comienzo Localizacin del dolor Dolor nocturno Movilidad activa Movilidad pasiva Otros Todas Agudo o crnico Regin deltoides + Afectada (++) Normal Arco doloroso Rotura del manguito de los rotadores >40 aos Crnico Regin deltoides ++ Afectada (+++) Normal o afectada Atroa muscular Tendinitis bicipital Todas Tras sobreuso Anterior Afectada (+) Normal Yergason y Speed Tendinitis calcicante 30-60 aos Agudo o crnico A punta de dedo ++ Afectada (+++) Normal Dolor extremo Hombro congelado >40 aos Gradual Profundo ++ Afectada (++) Afectada (++) Hombro muy limitado

sonidos y la neuroestimulacin elctrica transcutnea (TENS)1,2,3,7,9. 5.3. Dolor en la articulacin acromioclavicular que aumenta con la abduccin del brazo a partir de 90, que aparece despus de un traumatismo en pacientes jvenes, o de forma crnica en pacientes mayores: sospecha de patologa acromioclavicular El tratamiento de la fase aguda se realiza con reposo (brazo en cabestrillo) y analgesia. En caso de lesiones traumticas asociadas, fracturas o subluxaciones, es necesario derivar el paciente al especialista en traumatologa por si precisan tratamiento quirrgico1,5,9.

Es necesario derivar al especialista en traumatologa los siguientes casos: Hombro doloroso de ms de 6-8 semanas de evolucin, por sospecha de rotura del manguito de los rotadores. Casos que sugieran rotura del tendn largo del bceps en pacientes jvenes con elevado requerimiento de la extremidad afectada, para la valoracin del tratamiento quirrgico. Procesos (tendinitis, bursitis, patologa acromioclavicular) refractarios al tratamiento conservador indicado. Por otra parte, la capsulitis adhesiva y la inestabilidad glenohumeral que cursa con tendinitis del manguito se tienen que derivar a rehabilitacin, as como al especialista en reumatologa los hombros dolorosos cuyo origen no se tenga claro o en caso de no estar familiarizado con la tcnica de inltracin3,12.

Seguimiento y precauciones
Se revisar al paciente en el plazo de 2 semanas y, si la clnica no ha mejorado, habr que replantearse nuevamente el diagnstico. Se solicitar una radiografa del hombro (para descartar procesos ms graves, como por ejemplo neoplasias o metstasis) y, si se conrma el diagnstico inicial, se proceder a la inltracin local de esteroides (40 mg de acetnido de triamcinolona o 20 mg de acetato de parametasona en 2 ml de mepivacana al 2% sin vasoconstrictor). Se pueden repetir las inltraciones, hasta un mximo de 3 y separadas por un intervalo mnimo de 2 semanas3,6,7.

Recomendaciones para la prctica clnica


Existen pocas evidencias de la ecacia de las principales estrategias teraputicas utilizadas en el hombro doloroso. Se necesitan ensayos clnicos aleatorios13 doble ciego que permitan extraer conclusiones sobre la ecacia teraputica de las distintas estrategias, ya que los estudios hasta ahora publicados no permiten extraer conclusiones denitivas, debido a su baja

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calidad metodolgica, a la alta heterogeneidad en las poblaciones estudiadas, al pequeo tamao de las muestras y a la disparidad en los criterios diagnsticos. En un metaanlisis14, parece observarse una mejora, con respecto a placebo, con AINE y con inltraciones de glucocorticoides en el rango de abduccin en la tendinitis del manguito de los rotadores. As mismo, parece que los pacientes tratados con inltracin de glucocorticoides en la capsulitis adhesiva13,15 obtienen un alivio ms rpido del dolor y una ms rpida recuperacin funcional que los que se someten a rehabilitacin exclusivamente. En pacientes con riesgo gastrointestinal se debe asociar un gastroprotector (inhibidores de la bomba de protones o misoprostol) o bien utilizar un coxib, ya que es menos gastrolesivo. A nivel del tracto digestivo alto, es igual de seguro utilizar un coxib que un AINE clsico ms el gastroprotector16, pero, debido a que los inhibidores de la bomba de protones no protegen intestinalmente, la frecuencia global de complicaciones en el tracto digestivo alto y bajo sugiere que es ms favorable el uso de coxib que la asociacin del AINE clsico con un gastroprotector16. En pacientes con alto riesgo gastrointestinal, en caso de ser estrictamente necesario, se recomienda el uso de coxib ms un inhibidor de la bomba de protones17. La toxicidad gastrointestinal de los AINE cuando se administran por va rectal, intramuscular o intravenosa es similar a la que presentan administrados por va oral17. La aparicin de los inhibidores especcos de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) abre una nueva va analgsica, pero son precisos ms estudios2,8 para comprobar su toxicidad (gstrica, cardaca y renal) a largo plazo18. En una revisin19 realizada, el ejercicio fue efectivo en cuanto a la recuperacin a corto plazo en la lesin del manguito de los rotadores, con efectos clnica y estadsticamente signicativos en la reduccin del dolor y en la mejora de la funcin, pero no en la amplitud del movimiento o de la fuerza, independientemente de que los ejercicios fueran supervisados o realizados en casa20. Parece ser que el tratamiento lser es ms efectivo que el placebo para la capsulitis adhesiva, pero no para la tendinitis del manguito de los rotadores. La terapia de campo electromagntico pulstil produce mejora en comparacin con el placebo en el dolor causado por la tendinitis clcica19. Las ondas de choque extracorpreas parecen mejorar el pronstico en la tendinitis calcicante

crnica del manguito de los rotadores. A la espera de que nuevos estudios conrmen este benecio, puede ser una alternativa vlida para el tratamiento en este tipo de pacientes19,21. Las inltraciones mltiples con glucocorticoides (no hay pruebas para apoyar ms de 6 inyecciones y pocas de que 4-6 resulten beneciosas)22 reducen el dolor, mejoran la funcin y proporcionan una mayor amplitud de movimientos en el caso de la capsulitis adhesiva del hombro hasta 16 semanas a partir de la primera inyeccin22. Tambin mejoran la tendinitis del manguito de los rotadores hasta en un perodo de 9 meses. Probablemente, son ms ecaces que los AINE, sobre todo con las dosis ms altas23. Pero, a pesar de disponerse de muchos ensayos clnicos sobre las inyecciones de glucocorticoides para el tratamiento del dolor de hombro, todava quedan varios puntos por aclarar, como ver si el sitio anatmico, la frecuencia, la dosis y el tipo de corticoide inuyen en la ecacia24. Otras medidas teraputicas que se estn empleando para los distintos tipos de dolor de hombro son: el trinitrato de gliceril tpico para la tendinitis del manguito de los rotadores26, los corticoides orales para la capsulitis adhesiva (no ms de 6 semanas)26 y la distensin artrogrca con solucin siolgica y esteroides tambin para la capsulitis adhesiva27. Dada la falta de evidencias de ecacia de las distintas estrategias teraputicas en el hombro doloroso y a la espera de nuevos estudios metodolgicamente slidos, bien planicados y con un tamao muestral grande, parece razonable aconsejar inicialmente el reposo articular relativo, los analgsicos simples, el inicio de ejercicios lo ms precozmente posible y la inltracin si estas medidas fracasaran12,14,15,19.

Referencias bibliogrcas
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AnExO 1. Consejos higinicoposturales para disminuir el dolor de hombro10,28


Descanse peridicamente cuando realice actividades repetidas o cuando trabaje con los brazos por encima de la cabeza. Si est sentado en la mesa de trabajo, procure apoyar los codos. Si est sentado en un silln o silla, no deje caer el brazo, colquelo sobre los muslos o sobre los brazos del silln. Cuando conduzca, debe mantener los brazos lo ms abajo posible (coger el volante por debajo de la posicin de las 3 y las 9 horas del reloj). Para abrocharse el cinturn de seguridad use el brazo y la mano ms alejados de ste. Si coge peso, no lo separe mucho del cuerpo. No coja mucho peso, use un carro para la compra. Si lleva bolso en bandolera, cambie con frecuencia de hombro, sin sobrepasar los 2 kilos. No duerma sobre el hombro afectado, mejor hgalo tumbado boca arriba, con los brazos estirados por debajo del nivel de la cabeza y el pecho, o sobre el otro lado. Para alcanzar un objeto situado al lado o detrs del cuerpo, gire todo el cuerpo, no slo el brazo. Al tender la ropa, procure hacerlo en las cuerdas ms prximas a la pared. Cuando realice actividades cotidianas (planchar, fregar, cepillarse los dientes, limpiar cristales, etc.), use alternativamente ambos brazos. Realice algn deporte, como la natacin. Caliente la articulacin del hombro con ejercicios antes de realizar sus actividades.

AnExO 2. Ejercicios de rehabilitacin del hombro (modicado de las recomendaciones de la Sociedad Espaola de Rehabilitacin y Medicina Fsica en http://www.sermet-ejercicios.org)
Ejercicio del pndulo de Codman Inclinarse hacia adelante, con un brazo apoyado en una mesa y el otro colgando recto (1). Mover el brazo que cuelga de delante hacia atrs (2). Moverlo despus lateralmente y en crculos (3). Repetir 10-15 veces con cada brazo. Puede realizarse con o sin peso. Situarse en posicin lateral con respecto a la pared, con el brazo extendido. Ir reptando con los dedos hacia arriba hasta alcanzar la mxima altura. Descender lentamente hasta la posicin inicial. Repetir 10-15 veces.

Frente a la pared, con los brazos extendidos, poner las palmas de las manos sobre la pared y reptar con los dedos hacia arriba hasta alcanzar la mxima altura. Comparar la altura alcanzada con ambas manos. Descender lentamente hasta la posicin inicial. Repetir 10-15 veces.

(contina)
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AnExO 2. Ejercicios de rehabilitacin del hombro (modicado de las recomendaciones de la Sociedad Espaola de Rehabilitacin y Medicina Fsica en http://www.sermet-ejercicios.org) (cont.)
Coger un bastn o toalla por detrs de la espalda. Realizar ejercicios de deslizamiento oblicuamente de arriba abajo (como si se secara la espalda). Cambiar la posicin de las manos. Repetir cada ejercicio 10-15 veces.

Atar una cuerda al pomo de una puerta. Con el brazo estirado, hacer girar la cuerda, realizando un crculo lo ms amplio posible. Hacerlo en ambas direcciones. Repetir 10-15 veces. (Se puede hacer tambin sin cuerda.)

Tumbarse boca arriba con las piernas dobladas y coger un bastn por encima de la cabeza. Estirar los brazos en prolongacin con el cuerpo y volver a la posicin inicial. Repetir 10-15 veces.

Tumbarse boca arriba con las rodillas dobladas y los brazos por detrs de la cabeza en posicin deT. Coger un bastn y girar los brazos hacia adelante y atrs. Repetir 10-15 veces.

Ejercicio de rascado Elevar el brazo a la horizontal empujando con la otra mano el codo hacia el hombro, como si se quisiera rascar la espalda. Mantener la posicin durante 5 segundos. Repetir 10-15 veces. Tumbarse lateralmente, con o sin peso en la mano. Realizar ejercicios de elevacin del brazo (rotacin externa). Repetir 10-15 veces Sentarse y separar los brazos del cuerpo hasta la altura de los hombros. Mantener durante 5 segundos esta postura y despus llevar los brazos a la vertical. Descender a la horizontal. Repetir 10-15 veces.

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Captulo 28

Dolor de mano y dedos


M. P. Moreno Cano, B. Garca Ortega, E. Avalos Galn

CONTEXTO La mano es una estructura eminentemente mvil cuya situacin la hace estar sometida a numerosos mecanismos productores de lesin; as mismo, al existir en ella una gran cantidad de pequeas estructuras articulares, seas, tendinosas, musculares, nerviosas y vasculares, la etiologa del dolor puede ser mltiple. Una detallada anamnesis permitir descubrir la etiologa del dolor y realizar una exploracin fsica ms orientada y un diagnstico diferencial ms acertado. La prevalencia vara segn el origen del dolor y la edad. Los traumatismos y los sndromes musculotendinosos por uso excesivo son las alteraciones ms frecuentes que se encuentran en la mano. Los esguinces son mas frecuentes en jvenes y adultos; las fracturas, en ancianos, y las episilisis, en los nios. La artrosis, en general, es ms habitual en las mujeres con un factor de herencia preponderante. APROXIMACIN DIAGNSTICA INICIAL En primer lugar, se ha de diferenciar el dolor mecnico, que aumenta al movilizar la articulacin y cede con el reposo, del dolor de caractersticas inamatorias, que no calma e incluso aumenta con el reposo. Siempre que existan antecedentes traumticos de importancia se debe solicitar una radiografa de mueca y mano, as como en los casos de dolores de larga evolucin que no ceden con el tratamiento conservador. Un dolor crnico, insidioso, con sensacin de mueca abierta hace pensar en un esguince, a diferencia del dolor crnico con sensacin de bloqueo y rigidez, propio de la artrosis. La aparicin de dolor y parestesias, sobre todo de predominio nocturno, sugiere una neuropata, distinguiendo el nervio afectado por el territorio del dolor. Una tumoracin blanda que aparece en el dorso de la mano asociada a escaso dolor hace sospechar un ganglin sinovial, mientras que la aparicin de ndulos brosos, cuerdas brosas en palma y, nalmente, contractura en exin completa de varios dedos orienta hacia la enfermedad de Dupuytren. El dolor articular, con signos inamatorios y ebre hace sospechar artritis sptica. El dolor en la mano, con signos inamatorios y asociado a dolor en otras localizaciones y sntomas generales obliga a solicitar parmetros analticos y radiologa, y a sospechar un proceso sistmico. MANEJO CLNICO El tratamiento con analgsicos, antiinamatorios no-esteroideos (AINE) y reposo est indicado como primera eleccin en casi todos los procesos dolorosos de mueca y mano, habiendo descartado previamente una lesin sea. Si la sintomatologa persiste, puede estar indicada la inltracin local con corticoides, como en el caso de la rizartrosis. En procesos como los gangliones y la enfermedad de Dupuytren y en el sndrome del tnel carpiano el tratamiento denitivo es quirrgico, por lo que se debe derivar el paciente al especialista en traumatologa. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Existen escasas evidencias de la ecacia de las distintas terapias en la mano dolorosa. No obstante, se recomienda un tratamiento conservador y quirrgico cuando stas fracasan. En el tratamiento del dolor hay nivel de evidencia 1B en que el paracetamol en dosis de 3-4 g/da es el frmaco de primera lnea, y no se encuentran diferencias entre los distintos AINE. Estudios clnicos controlados y aleatorizados han demostrado, con un grado de recomendacin A, el uso de condroitn-sulfato en el tratamiento de la patologa articular de la mano.

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Captulo 28. Dolor de mano y dedos

Denicin
Dolor o molestia en la regin de mueca y mano.

Por otra parte, un dolor que no cede con el reposo, sino que incluso aumenta, se relaciona con una causa de origen inamatorio. La sintomatologa neurolgica, como parestesias, parlisis, etc., exige una exploracin motora y sensitiva rigurosa, ya que indica, segn el territorio afectado, la lesin de los principales nervios de la mano. La aparicin, junto con el dolor, de sntomas sistmicos como ebre y afectacin del estado general debe hacer sospechar una sepsis articular, que requerir una actuacin diagnstica y teraputica inmediata. Los episodios de cambio de coloracin de los dedos provocados por el fro o la tensin y acompaados de dolor hacen pensar en el fenmeno de Raynaud3, para cuyo diagnstico no est justicado realizar una angiografa de los dedos. La aparicin de tumoracin blanda en el dorso de la mano asociada a dolor hace sospechar un ganglin sinovial. La dicultad para la extensin de los dedos plantea realizar un diagnstico diferencial entre el dedo en resorte y la enfermedad de Dupuytren. Las tcnicas diagnsticas tiles en una mano dolorosa son la radiografa simple, la ecografa (ambas accesibles en la atencin primaria), la electromiografa y la artrocentesis. La radiografa tiene una especial importancia en los esguinces de grado III, en los que puede existir arrancamiento seo de la insercin ligamentosa1. Con la ecografa y la resonancia magntica nuclear (RMN), se pueden apreciar lesiones tendinosas, derrames y roturas parciales o totales. Con la electromiografa se dene cul es el nervio afectado y a qu nivel y en qu grado lo est, lo cual resulta de especial importancia para determinar qu tratamiento ser necesario. La artrocentesis proporciona un diagnstico de certeza en caso de artritis inamatorias: gota, artritis sptica, etc. En ocasiones, es necesaria la realizacin de pruebas de laboratorio para descartar patologas asociadas.

Preguntas clave
Ha habido un traumatismo previo? Dnde duele, desde cundo y a dnde se irradia el dolor? Qu caractersticas presenta? Qu maniobras lo desencadenan? Existe tumefaccin? Hay alteraciones de la sensibilidad? Se asocian sntomas generales?

Exploracin dirigida
La exploracin va dirigida a intentar determinar la etiologa del dolor: articular, periarticular o referida. Debe quedar expuesta toda la extremidad superior y hay que jarse en la movilidad y la rigidez de la mano y la mueca mientras el paciente se descubre. La inspeccin debe continuar en busca de atroas, cicatrices, signos de inamacin local, faneras, etc. En la palpacin hay que tener en cuenta los relieves seos ms importantes y localizar las apsis estiloides radial y cubital, el escafoides y el semilunar, sin olvidar la tabaquera anatmica, el tnel carpiano y la fascia palmar. Posteriormente, se debe explorar la amplitud de la movilidad (activa, activa contrarresistencia y pasiva) en todos los planos, incluyendo los movimientos de abduccin y oposicin del pulgar. y por ltimo, hay que valorar el estado vascular (pulsos radial y cubital, y el drenaje venoso), as como el estado neurolgico (alteraciones de la sensibilidad, motoras, etc.)1,2. Siempre se debe comparar la mano con el miembro contralateral.

Aproximacin diagnstica inicial


Un dolor que aumenta con los movimientos articulares y cede con el reposo orienta hacia una causa de origen mecnico, por lo que debe descartar, en primer lugar, la etiologa traumtica. Un dolor que aumenta con la palpacin de la articulacin radiocubital distal y la pronosupinacin sugiere esguince de mueca.

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Captulo 28. Dolor de mano y dedos

Manejo clnico
1. Dolor en la base del pulgar de duracin variable y progresiva; empeora con el esfuerzo de presin o pinza e impide movimientos nos; acompaado, en ocasiones, de signos inamatorios, aparece con ms frecuencia en mujeres postmenopusicas y de forma bilateral: sospecha de rizartrosis o artrosis de la articulacin trapeciometacarpiana (ATMC)4,5,6 En la exploracin se encontrar dolor en la regin dorsal a nivel de la base de la ATMC, dolor en la movilidad activa y pasiva, tumefaccin, rigidez y deformidad (simple protusin o subluxacin en las fases avanzadas). El diagnstico se basa en la clnica y la exploracin, y se conrma con la imagen radiolgica (pinzamiento articular en las primeras fases, esclerosis subcondral con o sin geodas y osteotos marginales). La radiografa tambin permite valorar el grado de luxacin y descartar otras causas del dolor a ese nivel. Se debe realizar un diagnstico diferencial de la artritis trapeciometacarpiana con la artritis reumatoide, la enfermedad de De Quervain, la necrosis avascular de escafoides, las patologas trapecioescafoideas y el sndrome de tnel carpiano. El tratamiento se inicia con medidas no-farmacolgicas, explicando al paciente la causa de la dolencia, tranquilizndolo, potenciando actitudes y consejos higienicoposturales, aplicando medidas fsicas (calor, fro, parana o ceras) y recomendando ejercicios articulares. Se recomienda el uso de analgsicos simples como el paracetamol, de eleccin como primer escaln, y AINE cuando la dolencia no mejora. En fases ms avanzadas precisa inltracin con corticoides (mximo 3 al ao), asociada con tcnicas de inmovilizacin con frulas. Si no se produce mejora, el tratamiento nal debe ser quirrgico, con ligamentoplastias, artroplastias y artrdesis. 2. Otras patologas degenerativas 2.1. Dolor a nivel de las articulaciones interfalngicas distales (IFD), con leves signos inamatorios y deformidad progresiva y persistente (incluso de 2 aos); aparece por sobrecarga articular ms frecuentemente en mujeres y asociado a obesidad, gonartrosis, artrosis metacarpofalngica y de las articulaciones interfalngicas proximales (IFP): sospecha de ndulos de Heberden o artrosis de IFD6

2.2. Dolor, con signos leves inamatorios y deformidad progresiva; localizado en las articulaciones IFP; aparece ms frecuentemente en varones y se asocia con otros problemas artrsicos de la mano: sospecha de ndulos de Bouchard o artrosis de IFP6 Se debe hacer un diagnstico diferencial con artropatas inamatorias (artritis reumatoide, psoriasis, lupus eritematoso sistmico, etc.). En ambos casos, el tratamiento es similar al del caso clnico 1. 3. Dolor y tumefaccin, con aumento de las partes blandas en las articulaciones IFP y metacarpofalngicas (MCF) y en la mueca, adems de en otras articulaciones del cuerpo, de manera simtrica; rigidez matinal de ms de 1 hora; aparicin de ndulos en las prominencias seas y las supercies extensoras o paraarticulares: sospecha de artritis reumatoide4,5 Se suele asociar a sntomas sistmicos inespecficos, como astenia, anorexia, prdida de peso y febrcula vespertina. Es ms frecuente en mujeres y la mayor incidencia se da a los 40-60 aos. En los datos de laboratorio destaca una elevacin de la velocidad de sedimentacin globular y de la protena C reactiva, la existencia de una anemia leve y la presencia de factor reumatoide en el 60-80% de los casos. En la radiografa se aprecia tumefaccin de las partes blandas articulares en los casos ms precoces. Posteriormente aparecen erosiones subcondrales, osteoporosis yuxtaarticular y prdida del espacio articular, destruccin sea y subluxacin. El reumatlogo debe hacer el tratamiento y el seguimiento, que actualmente est basado en disminuir la actividad inflamatoria de forma precoz utilizando frmacos modificadores del curso de la enfermedad: sales de oro, cloroquina, metotrexato, D-penicilamina, sulfasalacina e inmunodepresores, adems de corticoides y AINE. Tambin se ha demostrado la ecacia de otros tratamientos no-farmacolgicos, como la estimulacin nerviosa transelctrica (ENET), ya sea la forma convencional ENET-C o bien la ENET-TA (basada en la acupuntura)7.

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Captulo 28. Dolor de mano y dedos

4. Dolor en la exin del dedo; necesidad de ayuda de la otra mano para la extensin, que se produce con un chasquido; presencia de un ndulo en la regin dorsal; afectacin ms frecuente del tercer y cuarto dedo en mujeres postmenopusicas y en personas que realizan sobreuso de dichas articulaciones (violinistas, etc.): sospecha de dedo en resorte o en gatillo8 El diagnstico se realiza con la exploracin, en la que se observar un bloqueo para la exin activa y la necesidad de ayuda para la extensin. Se debe hacer un diagnstico diferencial con la enfermedad de Dupuytren, las artritis interfalngicas y las adherencias tras lesiones de los tendones exores. El tratamiento inicial es conservador: reposo, para evitar la persistencia de la irritacin del tendn y la vaina y disminuir la inamacin; AINE, que solamente son ecaces en la tenosinovitis aguda, e inltraciones locales con corticoides en la vaina sinovial (2-3 como mximo al ao, con un intervalo de 5 a 7 das entre ellas). En caso de fracaso con la inltracin o de recidiva del proceso se debe derivar el paciente al especialista en traumatologa para un posible tratamiento quirrgico. 5. Inicio progresivo de dolor y parestesias en el primer, segundo y tercer dedos de la mano y en la mitad radial del cuarto dedo; se intensica por la noche y en su fase ms avanzada se acompaa de prdida de fuerza y de coordinacin para oponer el pulgar; aparece con frecuencia en mujeres de mediana edad: sospecha de sndrome del tnel carpiano1,8 El diagnstico se basa en la exploracin prueba de Phalen, signo de Tinnel, atroa de eminencia tenar, debilidad para asir objetos, dedos secos y calientes, y disminucin de la sudoracin palmar; en pruebas especcas como la radiografa, para descartar una causa sea a nivel de la mueca o la columna cervical, y en el electromiograma (EMG), que conrma la patologa. Siempre se debe descartar la existencia de alguna causa subyacente, como alteraciones metablicas (hipotiroidismo, diabetes, grandes quemaduras, alcoholismo, tratamiento con dilisis, etc.), embarazo, lactancia, procesos inamatorios, radiculopata cervical, sndrome del escaleno, etc. El tratamiento conser-

vador est indicado en los pacientes en los que se espera la remisin de los sntomas tras el tratamiento del proceso etiolgico (diabetes mellitus, hipotiroidismo, etc.). Incluye reposo con frulas de inmovilizacin durante 2 semanas, AINE e inltraciones de corticoides, que han demostrado un alivio de la sintomatologa despus de 1 mes, aunque no hay evidencia de su ecacia a largo plazo9. Se debe derivar el paciente al especialista ante la imposibilidad del estudio diagnstico (EMG), para el tratamiento quirrgico y en los casos atpicos. 6. Otras neuropatas 6.1. Dolor y parestesias en la cara volar del quinto dedo de la mano y en la mitad cubital del cuarto, con afectacin dorsal de la mano a nivel del cuarto y quinto dedo y de la mitad cubital del tercero: sospecha de sndrome del Canal de Guyon1,8 El diagnstico se conrma mediante un EMG. Se deben descartar otras causas, como enfermedades vasculares, tumores, etc. El tratamiento es similar al del caso clnico 5. Los sndromes de atrapamiento perifrico, como el sndrome del tnel carpiano y el sndrome del canal de Guyn, son neuropatas perifricas muy frecuentes y, como tales, cursan con dolor neuroptico. En estos casos est indicado utilizar medicamentos de primera lnea en el tratamiento del dolor neuroptico, como son la pregabalina, la gabapentina y ciertos antidepresivos10,11. 7. Dolor selectivo en la tabaquera anatmica, con antecedentes de traumatismo previo por cada sobre la mano en hiperextensin: sospecha de fractura de escafoides1 En la exploracin puede existir deformidad sobre la cara radial de la mueca y dolor en la palpacin a nivel de la tabaquera anatmica y en el dorso de la mueca sobre el escafoides, adems de dolor en la desviacin radial de la mano y al presionar el primer radio (telescopaje doloroso). Se debe conrmar la fractura con una radiografa de escafoides. Frecuentemente, la fractura no se observa en la primera radiografa, por lo que se debe repetir a los 10-14 das, siempre que quede duda clnica. Cuando exista una clnica muy sugestiva de escafoides, incluso sin conrmacin radiolgica, se deben inmovilizar la mano, la mueca y la articulacin MCF del pulgar con una frula dorsal, a la

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espera de la conrmacin radiolgica. Si se conrma, el tratamiento es ortopdico y consiste en inmovilizar con yeso antebraquial, incluyendo la mueca en posicin neutra y el pulgar en abduccin, y dejando libre la articulacin interfalngica. El paciente debe ser derivado al especialista. 8. Dolor leve asociado a tumefaccin blanda en el dorso de la mueca, de bordes bien delimitados y que aparece tras movimientos de hiperexin o hiperextensin o movimientos repetitivos de sta: sospecha de ganglin sinovial1,8,12,13,14 En la exploracin, la piel tiene aspecto normal y no est adherida. El diagnstico es clnico y el estudio radiolgico es normal. La puncin del ganglin muestra un lquido espeso y de aspecto gelatinoso. Puede permanecer estable durante aos, crecer o desaparecer espontneamente. El tratamiento comienza tranquilizando al paciente. En episodios de mucha molestia se pueden tomar AINE. El tratamiento denitivo es la exresis quirrgica, ya que tanto las maniobras de aplastamiento como la puncin-aspiracin seguida de inltracin local de corticoides experimentan frecuentes recidivas. 9. Dolor intenso, de instauracin subaguda o crnica; localizado sobre la estiloides radial; sin antecedente de traumatismo previo aunque s de sobreuso; de presentacin ms frecuente en mujeres de 30-50 aos; asociado en ocasiones a artritis reumatoide, a gestacin o a lactancia: sospecha de sinovitis de De Quervain1,8,12,15 Una maniobra de Finkelstein positiva o un aumento del dolor con la extensin y la abduccin resistida del pulgar conrman el diagnstico. El tratamiento consiste en inmovilizar la mano con una frula y administrar al mismo tiempo AINE durante 2 semanas. Se puede repetir el tratamiento en el caso de mejoras parciales. Si no se produce mejora, se debe realizar una inltracin local con corticoides, lo que ha demostrado su ecacia clnica16. Si persiste el dolor hay que remitir al especialista en traumatologa para valorar la liberacin quirrgica de la vaina sinovial.

10. Cambios en la coloracin de la piel de los dedos de la mano, comenzando por palidez, cianosis e hiperemia; de unos pocos minutos de duracin; acompaados de un intenso dolor en la fase hipermica, al contacto con el fro o en caso de una importante tensin: sospecha del fenmeno de Raynaud2,8 Ante la presencia de estos sntomas es imprescindible realizar una anamnesis detallada para valorar la existencia del fenmeno de Raynaud secundario que se asocia a enfermedades sistmicas como la esclerosis mltiple, el lupus eritematoso sistmico o la artritis reumatoide, entre otras. Se presenta en las mujeres con 5 veces ms frecuencia que en los varones, en torno a los 20-40 aos. El diagnstico est basado en la clnica, que el facultativo debe creer, ya que pocas veces tiene la ocasin de comprobar los cambios en la consulta de atencin primaria. El tratamiento, en primera instancia, consiste en mantener el calor en las partes acras mediante ropa de abrigo, evitando las exposiciones excesivas al fro. Est contraindicado el consumo de tabaco. El tratamiento farmacolgico sigue siendo controvertido. Se baraja la posibilidad del uso de calcioantagonistas, como nifedipino y diltiazen, en las crisis ms frecuentes y graves; de reserpina, para tratamientos a largo plazo, y de otros frmacos, como las prostaglandinas intravenosas. Todos estos tratamientos tienen un nivel de evidencia 4, ya que estn referidos a series de casos. En casos graves se puede recurrir a la simpatectoma qumica o quirrgica, tambin con una evidencia limitada (nivel 4)16. 11. Dolor en la mueca, subagudo o crnico, que el paciente relaciona con un traumatismo leve; se intensica con la presin sobre la cabeza cubital y con los movimientos en pronosupinacin; sin deformidad articular: esguince de mueca1,17 El tratamiento de esta lesin debe ser la inmovilizacin adecuada del antebrazo durante 4 semanas, en posicin de moderada supinacin, para evitar la cronicacin hacia una mueca dolorosa. En las fases agudas se debe aadir tratamiento con AINE para el control del dolor con evidencia 1A, durante al menos 1 semana18.

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12. Dolor articular agudo acompaado de signos de afectacin sistmica, con antecedentes de herida abierta y tcnicas intraarticulares: sospecha de artritis sptica1,12 En varones jvenes con relaciones sexuales de riesgo se debe valorar la posibilidad de la artritis por gonococo. Tanto el diagnstico como el tratamiento constituyen una verdadera urgencia mdica. Se debe administrar antibioterapia intravenosa de amplio espectro, por lo que habitualmente se derivar el paciente al medio hospitalario. 13. Panadizos y paroniquias Otras infecciones frecuentes y superciales en la atencin primaria son los panadizos y las paroniquias1, que se presentan como una inamacin local que rodea la ua y con el antecedente previo de manipulacin de la piel en torno a ella. Su tratamiento consiste en la limpieza de la zona con una solucin yodada, el drenaje del absceso si existe uctuacin y la cobertura antibitica con amoxicilina-cido clavulnico o cloxacilina, ambos con nivel de evidencia 1A19,20. 14. Aparicin de ndulos brosos en la fascia palmar que produce retraccin y engrosamiento de sta, transformndose progresivamente en cordones que jan los tendones a la piel e impiden la extensin completa de la mano; asociada a un leve o inexistente dolor: sospecha de enfermedad de Dupuytren4,12,15,24 Aparece sobre todo en el cuarto y quinto dedo de la mano y es ms frecuente en diabticos, alcohlicos, epilpticos y en determinados profesionales (microtraumas profesionales). El diagnstico es claramente clnico, y el pronstico es peor en varones y en el caso de afectacin de lado cubital de la mano. Los tratamientos mdicos consistentes en la administracin de vitamina E, las inltraciones de corticoides e incluso la radioterapia han demostrado no ser ecaces, por lo que el tratamiento denitivo es el quirrgico, con fasciotoma o fasciectoma, mediante la realizacin de implantes de silicona posteriormente, y realizndose ste cuando aparezcan las retracciones.

Seguimiento y precauciones
En lneas generales, debe revisarse al paciente a las 2 semanas23,24 de tratamiento. Si no ha mejorado con medidas conservadoras, se debe replantear el diagnstico y, en caso de conrmarse, se contina el tratamiento con inltraciones locales de corticoides (asociacin de anestsico como lidocana al 1% con acetnido de triamcinolona). Se pueden repetir las inltraciones hasta un mximo de 3 veces separadas al menos por 2 semanas. Las inltraciones estn indicadas especialmente en el sndrome del tnel carpiano, el dedo en resorte, la tenosinovitis de De Quervain, los gangliones y la enfermedad de Dupuytren. Las infecciones deben revisarse siempre a las 48 horas para valorar su posible diseminacin a tejidos ms profundos y debe remitirse el paciente a urgencias ante la sospecha fundada de sepsis articular. La mano dolorosa que no mejora con medidas conservadoras en 8 semanas o que presenta limitacin funcional o deformidad que diculta la movilidad debe remitirse al especialista en traumatologa para la valoracin de un posible tratamiento quirrgico. Tambin es preciso remitir a rehabilitacin los procesos en los que persiste rigidez articular o limitacin a la movilidad articular, como es el caso de la artrosis, los esguinces, la tendinitis, etc.

Medicina basada en la evidencia


El abordaje teraputico de la mano reumatolgica parte del hecho de que ste es paliativo, y su nalidad es disminuir los signos y los sntomas y mejorar la calidad de vida del paciente incrementando su capacidad funcional. Existen escasas evidencias de la ecacia de las distintas terapias en la mano dolorosa. En lneas generales, se recomiendan inicialmente un tratamiento conservador con reposo relativo articular, ejercicio rehabilitador suave, analgsicos y/o AINE, dejando las inltraciones para ms adelante y, en ltimo caso, la ciruga cuando todo lo anterior fracasa. La base de la terapia no-farmacolgica es la educacin del paciente (nivel de evidencia 1A y grado de recomendacin A)25,26,27 y el ejercicio (nivel de evidencia 1B y grado de recomendacin A)26,27. El ejercicio es til para incre-

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Captulo 28. Dolor de mano y dedos

mentar la fuerza de presin y la funcin global de la mano artrsica y con artritis reumatoide25,27,28,29. No existe evidencia clnica de la ecacia de la ortesis, los vendajes funcionales y los guantes de compresin en la rizartrosis, pero ayudan a estabilizar la articulacin y a evitar la subluxacin28. La acupuntura no tiene un efecto demostrado en la mano reumatolgica25,28. No existe tampoco evidencia para el tratamiento con lser de la mano artrsica, aunque esta terapia puede tener efectos beneciosos a corto plazo sobre el dolor y la rigidez matutina en la artritis reumatoide25,28. No existe evidencia para recomendar tratamiento con ultrasonidos y campos electromagnticos en las articulaciones de la mano, aunque las guas no rechazan su uso, al no existir tampoco evidencia de perjuicio30..No hay evidencia clnica de la termoterapia. La aplicacin de calor, principalmente a travs de baos de parana, es ecaz en la rizartrosis y en otras artrosis de articulaciones pequeas, mientras que la aplicacin de fro resulta til en los procesos inamatorios agudos. La experiencia de los grupos de trabajo recomienda su uso como adyuvante al tratamiento25,26,28,30. La electroestimulacin ha demostrado ser efectiva en la mano con artritis reumatoide para mejorar su funcionalidad7,28. Se recomienda el uso de paracetamol como frmaco de primera lnea, en dosis mximas de 3-4 g/da, ya que puede utilizarse con seguridad y de forma prolongada en pacientes que experimentan mejora tras su administracin (evidencia 1B)31,32. Se recomienda el uso de AINE en dosis bajas para incrementar la ecacia, asociando un protector gstrico, como los inhibidores de la bomba de protones o el misoprostol, en aquellos casos en los que sea previsible la aparicin de efectos gastrointestinales, o bien eligiendo inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) (evidencia 1B)31,32. En diversas revisiones sistemticas no se han encontrado diferencias en cuanto al efecto entre los diferentes AINE (evidencia A)33. Tampoco se ha encontrado ningn estudio controlado y aleatorizado amplio, doble ciego, que compare un AINE con el paracetamol en los sndromes musculoesquelticos agudos33. Se ha hallado evidencia 1A de que los AINE tpicos (comparndolos entre ellos) son ms efectivos que el placebo en las patologas con dolor agudo y crnico. No hay ningn estudio que compare los AINE tpicos con los orales o el paracetamol, por lo que resulta incierto que el tratamiento tpico

tenga ventajas sobre estas alternativas. Tambin se ha puesto de maniesto, con la misma evidencia, la seguridad de su uso32. La capsicina tpica se debe considerar como un complemento a los tratamientos bsicos para la artrosis34. Entre los frmacos de accin sintomtica lenta para la osteoartritis (SySADOA), el condroitnsulfato ha demostrado su ecacia clnica y su seguridad en estudios clnicos aleatorizados, doble ciego y controlados, para las artrosis de manos, demostrando benecios estructurales positivos en el cartlago articular, una reduccin del dolor y un aumento de la movilidad articular (grado de recomendacin A y nivel de evidencia 1A)26,32,35. Su uso est recomendado tanto por guas teraputicas internacionales (European League Against Rheumatism) como nacionales (Sociedad Espaola de Microbiologa, Sociedad Espaola de Mdicos Generales y de Familia, Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria, Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria, Sociedad Espaola de Ciruga Ortopdica y Traumatologa). Los pacientes con artritis reumatoide deben ser tratados lo antes posible con frmacos modicadores de la enfermedad, para mantener la funcionalidad y reducir la incapacidad (recomendacin B)36. Con evidencia 1A se ha encontrado que dosis bajas de esteroides orales disminuyen los sntomas y retardan la progresin radiolgica en la artritis reumatoide37. Tambin existe evidencia 1A de que las inltraciones locales y el tratamiento oral con corticoides reducen signicativamente los sntomas del sndrome del tnel carpiano a corto plazo, y siempre deben ser considerados antes que la ciruga de descompresin9,38,39,40. No se ha encontrado evidencia de que los guantes de compresin, la laserterapia y los AINE mejoren los sntomas del sndrome del tnel carpiano. Tampoco se han encontrado estudios controlados que evaluaran la efectividad de los ejercicios de movilidad para este sndrome. Con evidencia 1A se ha demostrado la ecacia de la inyeccin de corticoides en la sintomatologa del dedo en resorte, que mejora clnicamente hasta en 4 meses41, y en la tendinitis de De Quervain16.

Referencias bibliogrcas
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Captulo 28. Dolor de mano y dedos

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Captulo 29

Dolor de rodilla
A. M. Redondo Horcajo, L. Izquierdo Gmez-Arevalillo, O. Parrilla Ulloa, E. Garca Gimeno, M. B. Blanco Marenco

CONTEXTO Una buena anamnesis y una exploracin fsica cuidadosa permitirn distinguir el origen del dolor de rodilla. La gonartrosis o artrosis de rodilla es la causa ms frecuente de consulta, se da ms habitualmente en mujeres y tiene la obesidad como factor de riesgo importante. La patologa meniscal es la alteracin mecnica ms frecuente de la rodilla. APROXIMACIN DIAGNSTICA INICIAL Lo primero que se debe hacer es distinguir entre un proceso agudo o crnico, un dolor mecnico o inamatorio y una afectacin unilateral o bilateral, adems de averiguar si se extiende a otras articulaciones. Si el dolor es unilateral y de comienzo agudo, hay que investigar una posible etiologa traumtica. La presencia de ebre acompaando a la gonalgia, adems de sugerir infeccin articular, alerta sobre la posible existencia de una enfermedad sistmica, sobre todo en los nios (artritis crnica juvenil, osteomielitis aguda o tumor). MANEJO CLNICO La presencia de signos ogticos en la rodilla (dolor, calor, rubor, hinchazn) y/o ebre obliga al estudio del lquido articular de forma urgente para descartar una infeccin articular. La existencia de derrame articular aconseja la realizacin de una artrocentesis evacuadora y diagnstica. Lo importante es hacer un buen diagnstico diferencial para prestar una atencin urgente al paciente que lo requiera, como en el caso de artropata inamatoria, artritis infecciosa o enfermedad sistmica. En la artrosis, la tendinitis y la bursitis el tratamiento es, en principio, conservador, con analgesia simple, antiinamatorios no-esteroideos (AINE) si existe inamacin, aplicacin de medidas fsicas (calor y fro) y ejercicios de fortalecimiento muscular. La inltracin local con glucocorticoides est indicada en la artrosis de pacientes cuya clnica no mejora, que estn a la espera de ciruga o si aparece una sinovitis aguda durante el curso de la gonartrosis. RECOMENDACIONES PARA LA PRCTICA CLNICA Se debe utilizar el paracetamol en dosis de 4 g/da como tratamiento de eleccin en la artrosis de rodilla, por su coste, su ecacia y su perl de seguridad. Son necesarios ms estudios con seguimiento a largo plazo para conrmar si el sulfato de glucosamina puede ser un agente modicador de la artrosis. La aplicacin tpica de capsaicina parece aliviar el dolor en la rodilla artrsica. El uso de AINE tpicos, aunque parece mejorar el dolor, no est justicado a largo plazo. Los AINE deben utilizarse en ciclos cortos de tratamiento y en las dosis ms bajas posibles, siempre vigilando las posibles complicaciones digestivas, cardiovasculares, renales, hepticas y hemticas que pudieran aparecer. La inltracin intraarticular de corticoides debe reservarse para el dolor moderado-grave en la artrosis de rodilla.

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Captulo 29. Dolor de rodilla

Denicin
Dolor o molestias en la regin de la rodilla. La gonartrosis o artrosis de rodilla es la causa ms frecuente de consulta1,2 y su prevalencia se estima en un 10%3 en personas de ms de 20 aos y en un 30%4 en mayores de 65.

Exploracin dirigida
La exploracin va dirigida a intentar averiguar la causa del dolor: patologa articular, periarticular o referida (tabla 1). El examen general de la rodilla se hace con las piernas y los muslos descubiertos y siempre comparndola con la rodilla sana5,6,7. Se inicia con el paciente de pie y se inspeccionan las piernas para detectar dismetras en la longitud de los miembros inferiores, alteraciones de alineamiento (genu varo, genu valgo, genu recurvatum), presencia de lesiones cutneas (habones, prpura), presencia de atroa muscular y/o signos inamatorios (tumefaccin, calor, rubor)1,4,5,6,7. Despus, con el paciente en decbito supino, se procede a la palpacin, buscando puntos dolorosos a la presin (interlnea articular, palpacin de ten-

Preguntas clave
Ha habido un traumatismo previo? Cundo y cmo se inici el dolor? De forma aguda, subaguda o crnica? Cmo es el dolor: mecnico, inamatorio o mixto? Qu movimientos desencadenan dolor? Qu actividad profesional y de ocio tiene?

Tabla 1. Causas de dolor en la rodilla1,4,9 Causas articulares Artritis Microcristalinas Infecciosas Traumticas Reumatoides Artrosis Meniscopatas Hemartros Lesiones ligamentosas Artropatas por enfermedades de depsito Ocronosis Enfermedad de Wilson Enfermedad de Gaucher Hemocromatosis Artropatias inamatorias Condromalacia Alteraciones en la alineacin Genu varo Genu valgo Genu recurvatum Necrosis avascular Osteocondritis disecante juvenil Enfermedad de Osgood-Schlatter Distroa simpaticorreeja Fracturas Patologas tumorales Causas periarticulares Bursitis Prerrotulianas Suprarrotulianas Infrarrotulianas Anserinas Innominadas Tendinitis Bceps Aductores Anserinas Rotulianas Quiste de Baker Fibromialgia Enfermedad de Pellegrini-Stieda Enfermedad de Hoa Miositis osicante Friccin de la banda iliotibial Sndromes miofasciales Causas de dolor referido Patologas coxofemorales Estenosis del canal medular Afectacin de las races lumbares: l3 y l4 Patologas del hueco poplteo Aneurismas Tromboebitis Arteriosclerosis Tumores

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Captulo 29. Dolor de rodilla

dones, bolsas), uctuacin y tumefaccin, y aumento de temperatura. Por ltimo, se exploran la movilidad activa de la rodilla (la realizada por el propio paciente) y la pasiva (arco normal de movilidad de la rodilla: exin, 135; hiperextensin, de 0 a 10). Se realizan tambin maniobras especcas en busca de lesiones ligamentosas (bostezo articular, cajn anterior y posterior, test de Wipple, prueba de Pivot-Shift) y meniscales (maniobra de Apley, maniobra de McMurray, maniobra de Steinmann) (gura 1).

Aproximacin diagnstica inicial


Una primera aproximacin diagnstica sirve para establecer el origen del dolor: si se trata de un dolor articular, proveniente de estructuras periarticulares, referido o se asocia a enfermedades sistmicas4,8 (tabla 2). El inicio de dolor despus de un traumatismo obliga a la realizacin de una radiografa de la rodilla para descartar alteraciones seas (fracturas, luxaciones). Si hay presencia de ebre, es obligado descartar una artritis infecciosa1,5. En nios, la ebre puede ser una manifestacin de una patologa sistmica (tabla 3). Si existe derrame en la rodilla, hay que realizar una puncin articular y proceder al anlisis del lquido articular para diferenciar si es de tipo inamatorio, no-inamatorio o hemtico1,4,5,7.

Las tcnicas diagnsticas que se deben realizar ante una rodilla dolorosa son: radiografa simple, artrocentesis, pruebas de laboratorio, ecografa, gammagrafa sea, tomografa axial computerizada (TAC) y resonancia magntica. Las proyecciones de la radiografa simple deben ser la anteroposterior y la lateral en ambas rodillas4,5,9,10. La proyeccin axial es til en caso de patologa rotuliana4,5,10. En ocasiones, es necesaria la proyeccin oblicua para descartar fracturas, y la anteroposterior con la rodilla exionada 20, para el diagnstico de osteocondritis disecante5. La artrocentesis es obligada para el estudio de la monoartritis1,4,5,8. En el anlisis del lquido sinovial se valora el aspecto macroscpico (color, transparencia) y microscpico (recuento celular, glucosa, protenas, presencia de microcristales). Adems, se procede al cultivo del lquido sinovial y al estudio citolgico4,5 (tabla 4). La ecografa sirve para el diagnstico de la patologa tendinosa y la bursitis, pero su mayor utilidad es la valoracin del hueco poplteo, ya que permite el diagnstico diferencial del quiste de Baker con una trombosis venosa profunda3,4,5,11. La gammagrafa sea se reserva para el estudio de la patologa inamatoria, la necrosis avascular y los tumores. La resonancia magntica est indicada para conrmar la afectacin de partes blandas (meniscos, ligamentos, cartlagos) y los tumores seos4,5. Las fracturas que puedan pasar desapercibidas en la radiografa simple se objetivan mejor con una TAC.

Tabla 2. Diagnstico diferencial del dolor de una articulacin8 Dolor Articular Tejidos blandos seo Neurolgico Vascular Localizacin del dolor Inamacin y dolor en toda la articulacin Localizado en la piel, el tendn o la bolsa Localizado en el hueso Dolor referido al trayecto del nervio Relacin con los movimientos Dolor con el movimiento activo y pasivo Dolor con determinados movimientos Dolor con la carga y el peso Exacerbacin nocturna Carcter lacerante Exploracin de la movilidad Dolor en la exploracin pasiva Dolor en la movilidad activa y resistida Articulacin mvil Dolor variable Articulacin mvil no-dolorosa Articulacin mvil no-dolorosa Rigidez tras la inactividad Rigidez matutina de al menos unos minutos No es evidente Sin rigidez Sin rigidez Sin rigidez

Dolor referido en el Claudicacin territorio que irriga el vaso

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Captulo 29. Dolor de rodilla

Figura 1. Exploracin de la rodilla (modicado de la referencia 32)

A. Extensin resistida: se explora el cudriceps.

B. Flexin resistida: se explora el semimembranoso, el semitendinoso y el bceps crural.

C. Test de estrs en varo de 30: se explora el ligamento lateral externo.

D. Test de estrs en valgo de 30: se explora el ligamento lateral interno.

E. Prueba de Pivot-Shift: se explora el ligamento cruzado anterior (rodilla en extensin y cadera a 45). Se va exionando la rodilla mientras se realiza valgo y rotacin interna. Es positivo si a los 30 de exin existe un salto por subluxacin de la tibia hacia delante.

F. Jerk-test: se explora el ligamento cruzado anterior (rodilla en exin 90 y cadera a 45). Es similar a la prueba de Pivot-Shift, pero se parte de la rodilla en exin y se va extendiendo. Es positivo si a los 30 de exin existe un salto por subluxacin de la tibia hacia delante. (contina)

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Captulo 29. Dolor de rodilla

Figura 1. Exploracin de la rodilla (modicado de la referencia 32) (cont.) 2 1

G. Prueba de cajn anterior (1): se explora el ligamento cruzado anterior. Prueba de cajn posterior (2): se explora el ligamento cruzado posterior.

H. Test de Wipple: posicin en decbito prono con la rodilla exionada 90. Se empuja la tibia en sentido craneal, y se observa desplazamiento hacia delante en caso de afectacin del ligamento cruzado posterior.

I. Maniobra de Apley: posicin en decbito prono con la rodilla exionada 90. Se ejerce presin hacia abajo a la vez que se rota la pierna. La aparicin de dolor y chasquido indica lesin en el menisco, interno o externo, segn el lado donde aparezca el dolor.

J. Prueba de distraccin de Apley: posicin en decbito prono con la rodilla exionada 90, sujetando el muslo con la rodilla. Se hace traccin de la rodilla, a la vez que se rota la pierna. La aparicin de dolor indica lesin de los ligamentos o de la cpsula. Si slo est lesionado el menisco, no hay dolor en esta prueba.

K. Maniobra de McMurray: posicin en decbito supino con las piernas extendidas. Se pone la mano sobre la rodilla y la interlnea articular, y se gira la pierna hasta alcanzar la exin completa y provocar resalte o dolor. Se exploran los meniscos.

L. Maniobra de Steinmann: posicin en decbito supino con la rodilla exionada 90. Se pone la mano sobre la rodilla y la interlnea articular, y se gira la pierna. Si duele la interlnea interna durante la rotacin externa, se debe sospechar rotura de menisco interno; si duele en el lado externo durante la rotacin interna, hay que sospechar rotura de menisco externo.

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Captulo 29. Dolor de rodilla

Tabla 3. Sntomas sugestivos de patologa sistmica1,4 Artropatas inamatorias y/o conectivopatas Lesiones mucocutneas Psoriasis Livedo reticularis Alopecia Aftas Afectacin ocular Uvetis Conjuntivitis Fenmeno de Raynaud Ndulos subcutneos Lumbalgia inamatoria Diarrea Infecciones genitales y/o urinarias Xeroftalmia y xerostoma Contacto con tuberculosis Artritis spticas Fiebre Escalofros Contacto con animales Viajes previos Promiscuidad Factores de riesgo para VIH Ingesta de lcteos sin pasteurizar Ciruga reciente sobre la articulacin Foco infeccioso primario Artritis microcristalinas Instauracin rpida y buena respuesta a AINE Artritis a otros niveles Historia familiar Clicos nefrticos Ndulos o tofos Necrosis seas avasculares Ingesta de alcohol Diabetes Traumatismos previos Cuadros de hipercoagulabilidad Tratamiento con corticoides

AINE: antiinamatorios no-esteroideos. Tabla 4. Clasicacin del lquido sinovial por sus caractersticas1,8 Normal Viscosidad Color Turbidez Glucosa Leucocitos PMN Cultivo Patologa representativa Alta Incoloro o pajizo claro Transparente Igual que glucemia < 200 ml < 25% Estril No-inamatorio Alta Amarillento Transparente Similar a glucemia 20-2.000 ml < 25% Estril Artrosis Traumatismo Osteocondritis Osteonecrosis Baja Amarillo Translcido 25 mg < glucemia 2.000-70.000 ml > 50% Estril Artritis reumatoide Artritis microcristalinas Condrocalcinosis Artritis reactivas Conectivopatas Inamatorio Variable Variable Opaco 40 mg < glucemia > 75.000 ml > 75% Positivo Artritis sptica Artritis infecciosa Sptico

PMN: clulas polimorfonucleares.

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Captulo 29. Dolor de rodilla

Manejo clnico
1. Aparicin de dolor profundo, mal denido (sobre todo en mujeres de edad mediaavanzada y obesas) y de instauracin progresiva; localizado a los lados de la rodilla (si est afectado el compartimento femorotibial) o en la cara anterior (si est afectado el compartimento femoropatelar); se exacerba al subir y bajar escaleras, empeora con el ejercicio y mejora con el reposo; con cierto grado de rigidez, sobre todo tras el reposo, y dicultad para iniciar el movimiento despus del reposo durante un tiempo inferior a 30 minutos: sospecha de artrosis de rodilla o gonartrosis En la exploracin se encuentra crepitacin y tumefaccin articular, con dolor en los ltimos grados de exin; segn avanza la enfermedad, aparece limitacin de la exin y extensin, con un pequeo derrame articular1,2,3,4,9. Las radiografas en bipedestacin, con la proyeccin anteroposterior y lateral de ambas rodillas en carga, permitirn conrmar la sospecha clnica. Los signos radiolgicos que van apareciendo con el tiempo son: disminucin del espacio articular, osteotos, esclerosis subcondral y quistes seos3,4,10. Los objetivos del tratamiento son aliviar el dolor, mejorar la movilidad, minimizando la incapacidad funcional, y retardar la progresin de la enfermedad1,3,9. Es necesario comenzar con medidas no-farmacolgicas: explicar la naturaleza de la dolencia, reforzar las actitudes positivas10, proporcionar consejos higienicoposturales (anexo 1), aplicar medidas fsicas (calor durante 15-20 minutos para disminuir el dolor y la rigidez, y para facilitar la relajacin muscular previamente a los ejercicios, as como fro para despus de la actividad) y realizar ejercicios de fortalecimiento muscular1,11,12 (anexo 2). El uso de analgesia con paracetamol 1 g/6h constituye el tratamiento farmacolgico de eleccin. Los AINE se reservan para casos de brote agudo con derrame. Las inltraciones con esteroides se utilizarn en brotes inamatorios agudos que no ceden con AINE, en pacientes a la espera de ciruga o cuando no mejora la clnica1,3,9,12. La artroplastia debe plantearse en enfermos con dolor permanente que no cede con las medidas teraputicas previas, asociado a una discapacidad cada vez mayor y a la progresin de lesiones radiolgicas1,2,3,9,12.

2. Aparicin de dolor de forma aguda y de caractersticas inamatorias; sin antecedentes traumticos; con derrame articular, sobre todo en personas mayores; con antecedentes previos de artritis aguda y factores predisponentes (tabla 3); presencia de cristales de urato monosdico: artritis gotosa; presencia de cristales de pirofosfato clcico: condrocalcinosis1,8 En la exploracin se observa un aumento de la temperatura de la articulacin, rubor y presencia de derrame articular, con una disminucin de la movilidad mayor cuanto ms importante es el derrame (realizar extraccin de lquido sinovial para su estudio). La radiografa es de gran ayuda para observar la calcicacin del cartlago meniscal. El tratamiento se realiza con reposo funcional durante 48 horas, AINE (colchicina para la artritis gotosa) y, en determinadas ocasiones, inltracin local de esteroides. 3. Aparicin de dolor, bloqueo de la rodilla en la extensin, chasquido y, muy frecuentemente, derrame1,2,5; en la exploracin se observa dolor a la presin en la interlnea articular, con limitacin para la exoextensin de la rodilla (segn cantidad de derrame) y con maniobras meniscales positivas (gura 1): sospecha de lesin meniscal Si el derrame es muy importante, es necesario realizar una artrocentesis evacuadora, reposo y tratamiento con AINE, y retrasar la exploracin unos das. La resonancia magntica y/o la artroscopia permiten conrmar la sospecha de rotura meniscal. El tratamiento inicial es conservador, con reposo, medidas fsicas (hielo), analgsicos o AINE y rehabilitacin, en el caso de no existir bloqueos. La ciruga se reserva para la rotura de menisco y la presencia de bloqueo articular1,2.

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Captulo 29. Dolor de rodilla

4. Dolor en la cara anterointerna de la rodilla, unos 2 cm por debajo de la interlnea articular; ms frecuente en personas obesas y con artrosis de rodilla; diculta la subida y bajada escaleras, y suele persistir durante la noche; en ocasiones, acompaado de inamacin a ese nivel1,4,11,13; en la exploracin destaca un dolor intenso selectivo en la insercin de tendones de la pata de ganso (tendones del semimembranoso, semitendinoso y sartorio): tendinitis de la pata de ganso; si va acompaada de inamacin de la bolsa: tendinobursitis anserina o de la pata de ganso El tratamiento de eleccin es la inltracin local con esteroides1,4,13. La respuesta a los AINE y los analgsicos es muy variable y a menudo insatisfactoria. 5. Otras formas de clnica menos frecuentes 5.1. Aparicin de tumefaccin en la cara anterior de la rodilla; con dolor no muy intenso; asociada a traumatismos repetidos y a personas que permanecen arrodilladas largos perodos de tiempo (rodilla de beata); en ocasiones, acompaado de signos inamatorios: bursitis prepatelar1,4,11,13 o prerrotuliana El tratamiento es conservador, con reposo articular, hielo local y AINE. 5.2. Dolor en la cara posterior de la rodilla a nivel del hueco poplteo; con hinchazn, enrojecimiento e impotencia funcional; generalmente, de lenta evolucin y asociado a procesos crnicos (gonartrosis, artritis reumatoide); si el quiste es de gran tamao, comprime las estructuras vasculares y nerviosas del hueco poplteo; en la exploracin se palpa un quiste en el hueco poplteo, con aumento de la temperatura: quiste de Baker1,3,4,11,13 Se debe plantear el diagnstico diferencial con una trombosis venosa profunda, sobre todo si se rompe el quiste y causa un dolor muy intenso, agudo, en la cara posterior de la pierna. En ocasiones, es preciso realizar una ecografa para diferenciar el proceso. El tratamiento es conservador, con AINE y reposo. Eventualmente, son necesarias la puncin del quiste y la inltracin con esteroides. La ciruga se reserva para quistes de gran tamao y para casos de compresin local.

5.3. Dolor secundario a una desaceleracin brusca con pivotacin (parada brusca ms giro de la rodilla); acompaado de derrame, inestabilidad y fallo de la rodilla2,7; en la exploracin se encuentra dolor a la palpacin e inamacin de rodilla, con pruebas de ligamentos positivas (bostezo articular, cajones, Lachman) (gura 1): lesin de ligamentos laterales o cruzados, segn qu prueba sea la positiva En caso de derrame es conveniente la realizacin de una puncin articular evacuadora (generalmente ser liquido hemtico) y de un vendaje compresivo. Se administrar tratamiento analgsico si existe dolor y se valorar por parte del especialista en traumatologa lo antes posible. 5.4. Dolor en la regin anterior de la rodilla, tras sedestacin prolongada (rodillas en exin); frecuente en adolescentes y en mujeres jvenes; empeora al subir y bajar escaleras y pendientes o al ponerse de cuclillas1,5,11 y desaparece con el reposo o al estirar la pierna; puede ir asociado a rtula alta, inestabilidad rotuliana con subluxacin lateral o hiperlaxitud ligamentosa; en la exploracin, la movilizacin de la rtula suele ser dolorosa, con crepitacin a la exoextensin de sta (signo del cepillo), resaltes y sensacin de fallo de la rodilla: sndrome femoropatelar La radiografa de la rodilla suele ser normal. El tratamiento es conservador, con la restriccin temporal de la actividad deportiva, la administracin de analgsicos y la realizacin de ejercicios isomtricos de fortalecimiento del cudriceps1,2. 5.5. Dolor unilateral o bilateral en la zona de insercin distal del tendn rotuliano en la tibia y con tumefaccin; en adolescentes entre 10 y 14 aos, generalmente deportistas; en la exploracin se encuentra dolor selectivo e hinchazn en la tuberosidad tibial anterior1,5,11: enfermedad de Osgood-Schlatter En la radiografa se observan, en la apsis tibial anterior, contornos irregulares con pequeos fragmentos seos. La clnica es autolimitada y desaparece en meses. Se aconseja reposo funcional, evitando la sobrecarga de la rodilla1. En casos intensos, es recomendable la analgesia.

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Captulo 29. Dolor de rodilla

Seguimiento y precauciones
Se debe revisar al paciente en el plazo de 2 semanas para ver su evolucin. Si existen dudas, es necesario replantearse el diagnstico. Hay que realizar las pruebas complementarias pertinentes para el diagnstico diferencial. La mayora de los cuadros causantes de dolor en la rodilla se tratan con: analgsicos, AINE (si hay componente inamatorio), evitacin de los factores desencadenantes, medidas fsicas (calor, fro) y ejercicios de fortalecimiento muscular1,11. En el caso de las tendinitis y las bursitis (despus de haber descartado infeccin), tras al menos 10-15 das con analgesia y sioterapia, se puede realizar la inltracin local con esteroides11, hasta un mximo de 3 veces al ao. Se debe derivar el paciente al especialista en traumatologa ante la sospecha de lesiones de los ligamentos cruzados y los meniscos, y de gonartrosis muy evolucionadas (subsidiarias de artroplastia), o para la peticin de pruebas que no se puedan realizar desde la atencin primaria. Tambin hay que derivar todos aquellos procesos (tendinitis, bursitis) refractarios al tratamiento conservador indicado. Adems, se deben derivar al especialista en traumatologa o reumatologa aquellos casos cuyo origen no se tenga claro o si no se est familiarizado con la tcnica de inltracin.

o bien utilizar un inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa-2 (COXIB, ya que es menos gastrolesivo. A nivel del tracto digestivo alto es igual de seguro utilizar un COXIB que un AINE clsico ms el gastroprotector16, pero, debido a que los inhibidores de la bomba de protones no protegen a nivel intestinal, la frecuencia global de complicaciones en el tracto digestivo alto y bajo hace ms favorable el uso de COXIB que la asociacin del AINE clsico con el gastroprotector16. En pacientes de alto riesgo gastrointestinal, en caso de ser estrictamente necesario, se recomienda el uso de COXIB ms un inhibidor de la bomba de protones17. La toxicidad gastrointestinal de los AINE cuando se administran por va rectal, intramuscular o intravenosa es similar a cuando se utilizan por va oral17. La aparicin de los inhibidores especcos de la ciclooxigenasa-2 abre una nueva va analgsica, pero son precisos ms estudios3,12 para comprobar su toxicidad (gstrica, cardaca y renal) a largo plazo18. El sulfato de glucosamina es ecaz para controlar el dolor y conseguir la mejora funcional en la artrosis de rodilla, aunque no disminuye la necesidad de analgesia de rescate. Los estudios realizados hasta el momento no permiten incluirlo en el grupo de frmacos modicadores de estructura o de la enfermedad19. En cuanto al condroitnsulfato, es ecaz para el control de los sntomas de la artrosis de rodilla y hace disminuir, de forma estadsticamente signicativa (segn los estudios), el consumo de AINE y analgsicos19. Aunque hay algunas pruebas de que la diacerena proporciona un pequeo benecio para mejorar el dolor en la osteoartrosis de rodilla, es necesario realizar nuevas investigaciones para conrmar su efectividad a corto y a largo plazo, as como su toxicidad20. Se precisan nuevos estudios para avalar su recomendacin19. La capsaicina aplicada tpicamente ha demostrado disminuir el dolor y mejorar la funcionalidad en los pacientes con artrosis de rodilla21. Se recomiendan 3-4 aplicaciones diarias durante 4-8 semanas de tratamiento22. La inyeccin intraarticular de cido hialurnico reduce el dolor y mejora la capacidad funcional. La duracin de la analgesia es mayor que cuando se usan inyecciones intraarticulares de esteroides23, pero su comienzo es ms lento y precisa de mayor nmero de inltraciones (1 a la semana durante 3-5 semanas)3,12,22 Hasta ahora, ningn estudio ha podido

Recomendaciones para la prctica clnica


Los estudios hasta ahora realizados indican, como tratamiento farmacolgico de primera eleccin en la artrosis de rodilla, el paracetamol3,9,12,14,15 en dosis mximas de 4 g/da, por su perl de seguridad, su coste y su ecacia, para un dolor de intensidad leve/moderada (recomendado por la European League Against Rheumatism, EULAR, y por el American College of Rheumatology, ACR). Se reserva el uso de AINE, en las dosis ms bajas y durante el menor tiempo posible, para el dolor moderado/ intenso que no responde al paracetamol y para los casos con un componente inamatorio importante. Aunque hay evidencia 1B de que los AINE son ecaces tanto por va oral como tpica en el tratamiento de la artrosis de rodilla14, no se recomienda el uso de AINE como primera eleccin por su mayor toxicidad. En pacientes de riesgo gastrointestinal alto se debe asociar un gastroproctector (inhibidores de la bomba de protones o misoprostol)

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Captulo 29. Dolor de rodilla

predecir la respuesta ni la evidencia de su papel en la modicacin de la enfermedad a largo plazo12. La heterogeneidad entre los diferentes estudios impide determinar la utilizacin del cido hialurnico como tratamiento de primera lnea en la artrosis de rodilla19. Hay evidencias de que la inltracin de corticoides en la artrosis de rodilla resulta ecaz a corto (2 semanas) y largo plazo (hasta 24 semanas)24, pero se precisan estudios comparativos que permitan jar las dosis y las pautas ptimas. La gua del ACR recomienda su uso en pacientes con artrosis de rodilla con dolor moderado-grave y signos de inamacin25. El ultrasonido teraputico consiste en vibraciones de alta frecuencia y puede aplicarse en pulsos o continuo. El ultrasonido en pulsos produce efectos no-trmicos y, en general, se recomienda para el dolor agudo y la inamacin. El ultrasonido continuo genera efectos trmicos. El ultrasonido teraputico puede ser benecioso para los pacientes con artrosis de rodilla, tanto para el dolor como para la funcin de la rodilla26, pero se requieren ensayos aleatorios de grupos paralelos de tamao adecuado para determinar si la terapia con ultrasonido, ya sea continuo o en pulsos, en verdad se asocia con un benecio clnico relevante sobre el dolor y la funcin26. En una reciente revisin sobre el uso de la electroestimulacin transcutnea en la artrosis de rodilla27, no se pudo conrmar que sta sea efectiva para el alivio del dolor. Esta revisin sistemtica no es concluyente y se vio obstaculizada por la inclusin de ensayos pequeos de calidad dudosa, por lo que se necesitan ensayos con un diseo apropiado y con un adecuado poder estadstico27. En cuanto al ejercicio aplicado al tratamiento de la artrosis de rodilla, una revisin ha demostrado que los ejercicios en bicicleta esttica de alta intensidad (denida como el 60 al 75% de la reserva de ritmo cardaco) y baja intensidad28 (denida como el 30 al 45% de la reserva de ritmo cardaco) fueron igualmente efectivos para mejorar el estado funcional, la marcha, el dolor y la capacidad aerbica en pacientes con artrosis de rodilla, aunque se necesitan estudios adicionales que incluyan un mayor nmero de sujetos y un nmero ms amplio de estudios (incluyendo un grupo de control) para corroborar estos resultados28. En otra revisin, el ejercicio teraputico de suelo demostr un efecto benecioso sobre el dolor y la funcin fsica en las personas con artrosis sintomtica de rodilla29. El tipo de ejercicio ptimo o la duracin no pudo extrapolarse de esta

revisin sistemtica debido a la gran variedad de ejercicios utilizados en los programas evaluados, aunque s parece que las clases supervisadas de ejercicio fueron tan ecaces como los tratamientos individuales29. El ejercicio acutico30 parece tener algunos efectos beneciosos a corto plazo para los pacientes con artrosis de cadera o rodilla, pero no se demostraron efectos a largo plazo. Se puede considerar la posibilidad de realizar ejercicio acutico como la primera parte de un programa de ejercicio ms prolongado para los pacientes con artrosis. La aplicacin de masajes con hielo puede utilizarse como adyuvante para el alivio del dolor, debido a su aplicacin fcil y a sus pocos efectos adversos. As, se ha visto que la administracin de masajes con hielo durante 20 minutos por sesin, 5 veces por semana, durante 2 semanas, tiene un benecio clnico importante en el aumento de la fuerza del cudriceps31 y mejora la amplitud de movimiento de exin de la rodilla. Se aconseja el uso de calor en casos de dolor moderado y persistente, antes de la realizacin de ejercicios de exibilidad y para reducir el dolor y la rigidez de la articulacin de rodilla10.

AnExO 1. Consejos para disminuir el dolor de rodilla1,3,11


Evite permanecer mucho tiempo de pie. Evite estar mucho tiempo sentado. Estire las piernas o levntese cada 30 minutos. Evite la obesidad. Suba y baje escaleras lo menos posible. Evite ponerse en cuclillas. Si debe trabajar cerca del suelo, utilice un asiento bajo. Use almohadillado si trabaja sobre las rodillas. Utilice bastn o muleta en el lado contralateral a la rodilla afectada. Pngase calzado adecuado. Evite correr y andar por terreno irregular o escarpado. Evite los deportes bruscos. D paseos cortos por terrenos llanos, con descansos frecuentes. Si va en bicicleta, regule el asiento para no exionar excesivamente la rodilla.

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Captulo 29. Dolor de rodilla

AnExO 2. Ejercicios de rehabilitacin de la rodilla (modicado de las recomendaciones de la Sociedad Espaola de Rehabilitacin y Medicina Fsica en http://www.sermef-ejercicios.org)

Tumbado boca arriba, eleve lentamente la pierna con la rodilla extendida y el pie exionado hacia usted, hasta formar un ngulo recto. Mantenga la posicin durante 5 10 segundos y baje la pierna lentamente. Repita 10-15 veces con cada pierna.

Tumbado boca arriba, eleve lentamente la pierna con la rodilla extendida y el pie tambin extendido (dedos hacia fuera) todo lo que le sea posible. Mantenga durante 5 10 segundos la posicin y baje la pierna lentamente. Repita 10-15 veces con cada pierna.

Tumbado boca arriba, exione la pierna todo lo que le sea posible, intentando llegar a tocar con el muslo el abdomen. Repita 10-15 veces con cada pierna.

Tmbese boca arriba, con las piernas estiradas y el pie mirando hacia usted. Coloque un cojn pequeo debajo del hueco de la rodilla. Presione la rodilla contra el cojn fuertemente durante 5 segundos y relaje. Repita 10-15 veces con cada pierna.

Tmbese boca arriba y ponga un cojn pequeo debajo de la rodilla. Mantenga la pierna estirada con el pie mirando hacia usted. Eleve la pierna hasta la extensin completa. Mantenga la posicin 5 segundos y relaje. Realice este ejercicio al principio sin peso y, despus de unos das, coloque un peso de 500 gramos. Repita 10-15 veces con cada pierna.

Tmbese boca arriba con el taln apoyado sobre un cojn y el tobillo mirando hacia usted. Haga una extensin forzada de la rodilla (intente que la rodilla llegue al suelo) durante 5 segundos y relaje. Repita 10-15 veces con cada pierna.

(contina)

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Captulo 29. Dolor de rodilla

AnExO 2. Ejercicios de rehabilitacin de la rodilla (modicado de las recomendaciones de la Sociedad Espaola de Rehabilitacin y Medicina Fsica en http://www.sermef-ejercicios.org) (cont.)

Tumbado boca arriba con las piernas estiradas, exione alternativamente las rodillas teniendo siempre el taln apoyado en el suelo. Al llegar a la extensin, presione la rodilla contra el suelo durante 5 segundos. Repita 10-15 veces.

Tumbado boca abajo con las piernas extendidas, exione la rodilla, intentando llegar a tocar con el taln del pie la nalga del mismo lado y aguante 5 segundos. Repita 10-15 veces con cada pierna.

Tmbese boca abajo con los pies en exin dorsal (estirados) y extienda las rodillas sobre el suelo durante 5 segundos. Relaje. Repita 10-15 veces con cada pierna.

Sentado en una mesa con las piernas colgando, extienda la pierna hasta la altura de la mesa y despus exinela (llvela hacia atrs) lo mximo posible. Repita 10-15 veces con cada pierna.

Sentado en una mesa con las piernas colgando, eleve alternativamente las piernas, extendindolas lo mximo posible, sin mover el muslo y la rodilla. Haga 2 series de 10 veces cada una.

Sentado en una mesa con las piernas colgando, realice el ejercicio de exin y extensin de la rodilla indicado en el dibujo anterior, pero colocando en el pie un peso que se ir aumentando progresivamente de 0,5 a 5 kilos. Repita 10-15 veces con cada pierna.

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Captulo 29. Dolor de rodilla

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Captulo 30

Dolor de espalda
L. Rubio Toledano

CONTEXTO La lumbalgia aguda constituye la segunda causa de incapacidad laboral. Entre un 60 y un 80% de las personas sufren dolor lumbar en algn momento de su vida, pero su curso suele ser benigno (ms del 90% de los pacientes con lumbalgia se recuperan en 6 semanas). En ms del 85% no se encuentra una causa subyacente del dolor y menos del 10% tienen lumbalgia crnica (de ms de 12 semanas de duracin). APROXIMACIN DIAGNSTICA INICIAL Se debe hacer el diagnstico diferencial entre lumbalgia simple (si el dolor es irradiado, por encima de la rodilla), lumbocitica (dolor atribuido a una raz nerviosa, irradiado por debajo de la rodilla) y lumbalgia sospechosa de otra patologa espinal grave (signos de alarma que indican fractura, neoplasia, infeccin, reumatismo, estenosis del canal o sndrome de cola de caballo). Dado que la actitud del paciente inuye de manera decisiva en la evolucin del cuadro, es til valorar al inicio los factores, comportamientos o creencias que predicen una mala evolucin. MANEJO CLNICO Es importante no convertir una patologa banal en un calvario de pruebas y tratamientos que crean en el paciente una sensacin de gravedad e incapacidad inadecuadas. El objetivo es recuperar los niveles de actividad previos, aliviar el dolor y prevenir la incapacidad crnica. En la lumbalgia simple y en la lumbocitica no est indicado el reposo. Sin embargo, puede ser necesario por la intensidad del dolor durante los primeros 2 das. Mantenerse activo y recuperar la actividad laboral cuanto antes mejora ms rpidamente el dolor y previene la cronicidad. No son necesarias radiografas de columna lumbar. La mayora de pacientes se recuperan en menos de 4 semanas. El paracetamol y los antiinamatorios no-esteroideos (AINE) alivian parcialmente el dolor. No hay diferencias entre ambos, pero los AINE tienen ms efectos secundarios. El ibuprofeno, el naproxeno y el diclofenaco son los ms seguros. Los opioides no son ms efectivos y slo se deben usar en casos puntuales. Los relajantes musculares pueden mejorar el dolor asociado a contractura muscular, pero se deben usar durante pocos das. En la lumbocitica, el manejo es similar, aunque la recuperacin es ms lenta (1 a 2 meses), y se debe derivar el paciente en caso de que no progrese a mejor el cuadro o de que el dcit neurolgico motor vaya progresivamente aumentando. Si se sospecha una patologa grave, es necesario iniciar un estudio inmediato y derivar el paciente con carcter preferente (menos de 4 semanas de espera). El sndrome de cola de caballo obliga a una derivacin urgente. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA En relacin con el tratamiento no-farmacolgico, una revisin sistemtica concluye que no hay ninguna diferencia en la intensidad del dolor a los 3 meses con o sin reposo, e incluso que podra ser peor el reposo. Otra revisin sistemtica establece, al comparar el reposo en cama con mantener la actividad, que sta ltima acelera ligeramente la recuperacin, disminuye el dolor, reduce la incapacidad crnica y disminuye los das de absentismo laboral. Por lo que respecta al tratamiento farmacolgico, los AINE son efectivos en el alivio del dolor cuando son prescritos a intervalos regulares, sin que existan diferencias de efecto entre ellos.

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Captulo 30. Dolor de espalda

Denicin1,2,3,4
Dolor en la zona lumbosacra que puede irradiarse o no a glteos o miembros inferiores y puede acompaarse de sntomas neurolgicos localizados. Puede estar causado o desencadenado por esfuerzos mecnicos, malas posturas, traumatismos, etc. Cabe distinguir entre: Lumbalgia simple: dolor no-irradiado o irradiado por encima de la rodilla. Lumbocitica: dolor irradiado por debajo de la rodilla, atribuido a raz nerviosa5. Segn el tiempo de evolucin, se distingue entre lumbalgia aguda (< de 6 semanas) y lumbalgia crnica (> de 12 semanas). La lumbalgia subaguda es la que dura entre 6 y 12 semanas.

Exploracin dirigida
La palpacin puede revelar dolor y contractura de los msculos paravertebrales. El dolor a la presin de las apsis espinosas es sugestivo de fractura o infeccin a ese nivel. Cuando el dolor se irradia por debajo de la rodilla hay que explorar los niveles sensitivos, la prdida de fuerza de distribucin radicular y la disminucin de los reejos osteotendinosos para identicar la raz afectada. Se puede reducir esta exploracin a 3 races nerviosas (L4, L5, S1)6,7 (gura 1), prestando especial atencin a la distribucin de las alteraciones sensoriales del pie (medial L4, dorsal L5, lateral S1), a la dorsiexin e inversin del tobillo (tibial anterior, L4), a la extensin del primer dedo del pie (L5), a la exin plantar y eversin (peroneos laterales, S1) y a los reejos rotuliano (L4) y aquleo (S1). La elevacin pasiva de la pierna extendida en decbito supino reproduce el dolor citico. Esta maniobra es positiva en el 95% de pacientes con afectacin radicular, pero tambin lo es en un 85-90% de pacientes sin hernia discal en la exploracin quirrgica. La reproduccin del dolor al elevar en extensin la pierna contralateral (sin dolor) es ms especca de compresin de raz nerviosa6 (gura 2). Las alteraciones vesicorrectales (retencin urinaria e incontinencia fecal), junto con signos neurolgicos difusos (varias races), alteraciones de la marcha y disminucin de la sensibilidad de las ltimas races sacras (anestesia en silla de montar, perianal-perineal-genital) son diagnsticas del sndrome de cola de caballo (de tratamiento urgente). S1 Nivel neurolgico

Preguntas clave
Cundo y cmo empez el dolor? Tiene caractersticas mecnicas? Se irradia hacia una o ambas piernas? Se localiza por encima o por debajo de la rodilla? Se acompaa de sntomas neurolgicos en los miembros inferiores? Hay signos de alarma? Existen factores de riesgo de cronicidad?

Figura 1. Sensibilidad, reejos y msculos que corresponden a cada raz lumbar L4 Nivel neurolgico
Motor
Tibial anterior

L5 Nivel neurolgico

Motor

Extensor propio del dedo gordo

Motor

Peroneos laterales largo y corto

L4

Reejo Reejo
L5 Ninguno

Reejo

Sensibilidad
L4

Sensibilidad Sensibilidad
L5 S1

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Captulo 30. Dolor de espalda

Figura 2. Elevacin de la pierna afectada extendida y de la pierna contralateral

En la exoextensin, el dolor es ms intenso al extender el tronco si hay contractura de msculos lumbares asociada. En este caso, el dolor mejora con la deambulacin y la posicin en decbito lateral, con los miembros inferiores exionados. No se encuentran alteraciones neurolgicas en la exploracin. Lumbalgia irradiada (dolor atribuido a raz nerviosa, lumbocitica) El dolor es ms intenso en la pierna que en la espalda, frecuentemente unilateral, e irradia por debajo de la rodilla (hasta el pie o los dedos). Hay sensacin de acorchamiento y parestesias en la misma zona, as como alteracin de la sensibilidad, de la fuerza muscular y de los reejos osteotendinosos de distribucin radicular. La elevacin pasiva del miembro inferior extendido reproduce el dolor. Posible patologa espinal grave (signos de alarma) Los signos de alarma que sugieren una patologa grave son (tabla 1): Fractura vertebral: antecedentes de traumatismo grave en paciente joven (cada desde altura, accidente de trco, etc.) o trauma leve en paciente osteoportico (ancianos), y uso prolongado de esteroides.

Aproximacin diagnstica inicial


Primero se debe conrmar que el dolor es lumbar y no irradiado por alguna patologa abdominal (problemas renales, ginecolgicos, etc.). Descartada esta posibilidad, la valoracin inicial va encaminada a distinguir entre lumbalgia simple, lumbocitica (dolor atribuido a raz nerviosa) o probable patologa grave (signos de alarma)6,8,9,10 (gura 3). En las primeras 4-6 semanas de evolucin de una lumbalgia mecnica, con o sin irradiacin, slo es necesario realizar unas buenas historia clnica y exploracin. Las pruebas complementarias se deben pedir cuando se piense que pueden cambiar la actitud teraputica. Lumbalgia simple (no-irradiada) El dolor aparece en zona lumbar con caractersticas mecnicas. Puede irradiar a los glteos y los muslos (cara posterior o anterior) por encima de la rodilla, pero siempre duele ms la zona lumbar.

Neoplasia: mieloma mltiple, metstasis de cncer primario, etc. Se presenta antes de los 20 aos o despus de los 55, en pacientes con historia previa de cncer. El dolor empeora por la noche o en decbito y puede existir prdida de peso u otros sntomas. Patologa reumtica: espondilitis anquilosante, artritis reumatoide, etc. Aparece especialmente entre los 20 y los 35 aos. El dolor es constante, sin caractersticas mecnicas, acompaado de rigidez matutina > de 30 minutos y marcada limitacin de los movimientos en todas las direcciones; mejora al andar y empeora por la noche. Puede estar asociado a iritis, uretritis, rash cutneo o artritis, en otras localizaciones. Infeccin: pielonefritis, osteomielitis, brucelosis, absceso epidural, tuberculosis vertebral, etc. Se da en pacientes inmunosuprimidos, con VIH o consumidores de droga por va parenteral. Se acompaa de ebre y escalofros, y de malestar general.

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Captulo 30. Dolor de espalda

Figura 3. Algoritmo de diagnstico y tratamiento del dolor lumbar Dolor lumbar agudo Historia y exploracin Problema en la espalda S Signos de alarma? No Problema de otro tipo (abdominal, genitourinario, etc.)

Sospecha de patologa grave Estudio orientado y gil Considerar la derivacin preferente (< de 4 semanas)

Lumbalgia simple o lumbocitica No hacer reposo. Mantenerse activo No es necesaria una radiografa Aplicar analgesia si fuera necesario (paracetamol, AINE) Considerar relajantes musculares y manipulacin Considerar ejercicios aerbicos (caminar, nadar, bicicleta) Considerar factores de riesgo de mala evolucin

Mejora (menos de 6 semanas) Resolucin

Sin mejora en 6 semanas Reevaluacin. Realizar las pruebas complementarias oportunas Intervencin en factores psicosociales y reeducacin Iniciar ejercicios especcos de fortalecimiento de espalda

Lumbalgia crnica Algoritmo propuesto por el autor.

Sin mejora a los 3 meses

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Captulo 30. Dolor de espalda

Estenosis del canal medular: ms frecuente en ancianos. El dolor se produce al caminar y al estar de pie, y cede solamente al sentarse (claudicacin neurolgica). Sndrome de cola de caballo: inicio sbito de retencin urinaria o incontinencia por rebosamiento, incontinencia fecal, signos neurolgicos en varios niveles medulares de evolucin rpida con prdida de fuerza, alteracin de la marcha y anestesia en silla de montar.

Tabla 1. Signos de alarma (red ags) Primer episodio en personas <20 aos o >55 aos Trauma menor en paciente osteoportico o de >70 aos Trauma importante en paciente joven Dolor no-mecnico Historia de cncer Uso prolongado de esteroides Inmunosupresin, VIH, abuso de drogas intravenosas Prdida de peso inexplicable, mal estado general, ebre Sntomas neurolgicos en varios niveles medulares Adaptado de: New Zealand Guidelines Group. New Zealand Acute Low Back Pain Guide (2003). Tabla 2. Factores de riesgo de mala evolucin (yellow ags) Creencia de que el dolor de espalda es peligroso y muy incapacitante Comportamiento de evitacin: reduccin de los niveles de actividad por miedo al dolor o a que pueda perjudicar a la espalda Tendencia al nimo triste y al abandono de las interacciones sociales Actitud pasiva ante el tratamiento en vez de pensar que la participacin activa ayuda a la recuperacin Insatisfaccin o problemas personales y/o laborales Adaptado de: New Zealand Guidelines Group. New Zealand Acute Low Back Pain Guide (2003). alarma que la requieran19. Es necesario asegurar al paciente que no hay ningn signo de patologa grave que requiera una investigacin especial o radiogrca. Se puede aplicar el tratamiento con analgsicos los primeros das o semanas como alivio del dolor, mientras que la recuperacin se establece por la evolucin natural del cuadro. Si es necesario, el analgsico se debe pautar a intervalos regulares, no segn la intensidad del dolor. Conviene comenzar con paracetamol (1 g/6 h). Si no es suciente, se puede sustituir por un AINE (el ibuprofeno, el naproxeno y el diclofenaco son los que tienen un mejor perl riesgo-benecio). Los opioides no son ms efectivos que los analgsicos anteriores y tienen ms efectos secundarios20. Se deben reservar para casos puntuales y no usar ms de 2 semanas.

Manejo clnico
Es importante no convertir una patologa banal en un calvario de pruebas y tratamientos que crean en el paciente una sensacin de gravedad e incapacidad inadecuadas. El objetivo de la intervencin es recuperar los niveles de actividad previos, mejorar el dolor y prevenir la incapacidad crnica. Se sabe ahora que en la lumbalgia son ms importantes los factores psicolgicos, sociolgicos y econmicos que los sntomas y signos biomdicos (incluido el dolor) en la evolucin del cuadro11,12,13. Dado que la actitud del paciente es fundamental, es til detectar al inicio comportamientos, creencias o situaciones socioeconmicas que predicen una mala respuesta al tratamiento o una evolucin a lumbalgia crnica. Los factores de riesgo de una mala evolucin se exponen en la tabla 212,14. Por ello, es fundamental quitar miedos y creencias falsas, cambiar actitudes e implicar al paciente en el tratamiento, previniendo as la mala evolucin o la progresin a lumbalgia crnica. Lumbalgia simple No est indicado el reposo6,8,9,10,15,16,17,18. Puede ser necesario los 2 primeros das debido a la intensidad del dolor, pero no como tratamiento. Se debe recomendar al paciente recuperar las actividades habituales y volver al trabajo lo antes posible, dado que la mejora del dolor es igual o ms rpida que con el reposo. Es importante asegurar al paciente que, aunque el dolor puede ser intenso e incluso incapacitante los primeros das, no sufre ninguna patologa grave y que la recuperacin probablemente sea rpida (en das o alguna semana). El 90% se recuperan en menos de 6 semanas11. La radiografa lumbar no es necesaria en las primeras 4 semanas del cuadro, a no ser que haya signos de

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Captulo 30. Dolor de espalda

Los relajantes musculares, aunque efectivos en el tratamiento del dolor de espalda, tienen un perl de efectos secundarios importante21. Por ello, slo se deben usar en pacientes con contracturas graves asociadas y durante pocos das (no ms de 1 semana). La rehabilitacin o los ejercicios especcos para fortalecer la espalda slo parecen ser tiles cuando el cuadro se prolonga (probablemente a partir de las 6 semanas). La manipulacin de la espalda puede mejorar el dolor, los niveles de actividad y la satisfaccin del paciente en las primeras 4 semanas. Ms tarde no parece tener ninguna utilidad22,23. No se debe realizar en pacientes con sntomas neurolgicos. La manipulacin tiene un riesgo muy bajo en manos expertas. Se puede recomendar como ayuda adicional al alivio del dolor o si no se va recuperando el nivel de actividad. Lumbalgia irradiada (dolor atribuido a raz nerviosa, lumbocitica) En principio, las consideraciones del tratamiento son las mismas que para la lumbalgia simple, excepto lo ltimo comentado sobre la manipulacin. Los mensajes al paciente han de ser similares, excepto el tiempo de recuperacin, que puede ser de 1 a 2 meses. Un 50% se recuperan en 6 semanas, y un 90% a los 2 meses. Tampoco es necesaria la radiografa lumbar en las primeras 4 semanas. La prevalencia de hernia discal es del 1-3%. Dado que en la tomografa axial computerizada (TAC) y en la resonancia magntica nuclear (RMN) aparecen imgenes de hernia discal hasta en un 40% de pacientes completamente asintomticos19,24, estas tcnicas de imagen slo estn indicadas en pacientes con sospecha de hernia discal y dcit neurolgico motor progresivo a quienes se les deba plantear una actitud teraputica ms agresiva o la ciruga. La TAC y la RMN se deben interpretar con cuidado, considerando relevantes los hallazgos de imagen cuando coinciden con la distribucin radicular de los sntomas neurolgicos del paciente. En general, slo es necesario derivar si el cuadro no se va resolviendo al cabo de 6 semanas o si hay un dcit neurolgico motor radicular progresivo. Posible patologa espinal grave (signos de alarma) Se debe considerar la derivacin preferente (menos de 4 semanas) en todo paciente con signos de alarma que hagan sospechar una patologa

grave. Hay que evitar los mensajes negativos. Se debe informar al paciente de que son necesarias algunas pruebas para hacer el diagnstico. Conviene que ste evite la actividad hasta que sea evaluado por el especialista, quien le aconsejar el mejor tratamiento. En la atencin primaria un 4% de los pacientes con dolor lumbar tienen aplastamientos vertebrales; un 1%, tumores, y un 1-3%, hernia discal. La espondilitis anquilopoytica y las infecciones son an ms raras. Se debe realizar una radiografa lumbar para descartar una fractura si hay un traumatismo importante o un trauma menor en un paciente osteoportico o mayor de 55 aos, si existe un uso prolongado de esteroides o si el paciente es mayor de 70 aos. La radiografa lumbar, en combinacin con el anlisis sistemtico de sangre y la velocidad de sedimentacin, pueden ser tiles para descartar una infeccin o un tumor si se encuentra historia previa de cncer o de infeccin reciente, abuso de drogas intravenosas, ebre mayor de 38, uso prolongado de esteroides, dolor que empeora con el descanso o prdida de peso inexplicable. La gammagrafa sea es de eleccin en caso de sospecha de metstasis seas (escner de todo el esqueleto). La TAC y la RMN son ms especcas para lesiones localizadas (sospecha de hernia discal, infeccin, estenosis del canal medular, etc.) y estn indicadas cuando existen signos de alarma, incluso si la radiografa lumbar es negativa. La sospecha del sndrome de cola de caballo requiere derivacin inmediata para un estudio de imagen y una posible ciruga urgente o radioterapia.

Seguimiento y precauciones
Se deben hacer las visitas que se consideren oportunas en funcin del paciente. Hay que repetir los mensajes al paciente, insistiendo en que no existe patologa grave y en que se debe esperar una pronta recuperacin. Es necesario preguntarle por las actividades que est realizando y por su nivel de actividad, adems de averiguar su nivel de dolor. Deben corregirse aquellos factores que han contribuido a la aparicin de la lumbalgia para prevenir recurrencias o disminuir su frecuencia e intensidad. Hay que reeducar al paciente en actividades y posturas que sobrecargan la espalda.

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Captulo 30. Dolor de espalda

Se pueden comenzar en cualquier momento ejercicios aerbicos (caminar, bicicleta esttica, nadar, etc.) pautados, para evitar el desacondicionamiento y la debilidad muscular. Un pauta podra ser sesiones de 20 minutos 3 das por semana e ir aumentando progresivamente. Si no hay mejora en 6 semanas, es necesario reevaluar al paciente y solicitar las pruebas complementarias oportunas (radiografa, TAC, analtica). Si las pruebas son normales y sigue sin haber signos de alarma de patologa grave, el abordaje del paciente se har con programas de ejercicios fsicos y valoracin psicosocial para detectar problemas que inuyan en la cronicacin del cuadro. A partir de la sexta semana se pueden comenzar ejercicios especcos de fortalecimiento de la musculatura paravertebral y de estiramiento. stos no parecen ser tiles en las primeras semanas25. Los programas multidisciplinarios que abarcan simultneamente todos estos aspectos han demostrado ser efectivos en la lumbalgia crnica26,27,28.

Educacin individual al paciente Una revisin Cochrane29 concluye que, en casos de dolor lumbar agudo o subagudo, la educacin intensiva del paciente parece ser efectiva. En pacientes con dolor lumbar crnico, la efectividad de la educacin individual est todava poco clara. Movilizacin y manipulacin de las vrtebras lumbares Puede mejorar el dolor, los niveles de actividad y la satisfaccin del paciente, sobre todo en las primeras 4 semanas22,23. Acupuntura Una revisin Cochrane30 concluye que los datos recogidos de los estudios incluidos no permiten establecer conclusiones rmes sobre la efectividad de la acupuntura en el dolor lumbar agudo. En el dolor lumbar crnico, la acupuntura es ms efectiva para el alivio del dolor y la mejora funcional que ningn tratamiento o el tratamiento simulado, slo inmediatamente despus del tratamiento y a corto plazo. La acupuntura no es ms efectiva que otros tratamientos convencionales y alternativos. Los datos sugieren que la acupuntura puede ser un complemento til de otros tratamientos para el dolor lumbar crnico. Otros tratamientos La electroterapia, la laserterapia, los ultrasonidos, las fajas y los soportes lumbares, la neuroestimulacin elctrica transcutnea (TENS) o la traccin lumbar no se recomiendan, segn una gua de prctica clnica del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) de 200931. Tratamiento farmacolgico AINE Son efectivos en el alivio del dolor cuando son prescritos a intervalos regulares32,33 (evidencia A). En 17 ensayos aleatorizados no se han encontrado diferencias de efecto entre ellos (evidencia A). Parecen ser menos efectivos en el dolor radicular (evidencia B). Antidepresivos No hay ensayos clnicos aleatorizados sobre el uso de antidepresivos en la lumbalgia aguda. Tres revisiones sistemticas6,34,35 sobre su uso en la lumbalgia crnica han hallado evidencias inconsistentes

Medicina basada en la evidencia


Tratamiento no-farmacolgico Reposo en cama En una revisin sistemtica de la Colaboracin Cochrane17 se concluye que no hay ninguna diferencia en la intensidad del dolor a los 3 meses con o sin reposo, e incluso que el dolor podra ser peor en caso de reposo comparado con la realizacin de ejercicios, la manipulacin, el tratamiento con AINE o la ausencia de tratamiento (evidencia A). Recomendacin de mantener la actividad Una revisin sistemtica16 concluye que, comparado con el reposo en cama, mantener la actividad acelera ligeramente la recuperacin, disminuye el dolor, reduce la incapacidad crnica y disminuye los das de absentismo laboral (evidencia A). Otra revisin, en este caso Cochrane18, que investiga el mantenimiento de la actividad como nico tratamiento, determina que, aunque slo parece tener ligeros benecios por s solo ms all de la evolucin natural de la lumbalgia sin tratamiento, es razonable aconsejar al paciente que se mantenga activo, al ser potencialmente perjudicial el reposo prolongado en cama (evidencia A).

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sobre su ecacia en el alivio del dolor y los sntomas depresivos. Sin embargo, existe controversia en su utilizacin cuando otros tratamientos no han sido efectivos para la lumbalgia crnica36,37. Relajantes musculares Dos revisiones sistemticas6,34 concluyen que son efectivos en el alivio del dolor a corto plazo (evidencia A). No hay diferencias de efecto entre ellos.

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Captulo 30. Dolor de espalda

22. Koes BW, Assendelft WJJ, Van der Heijden GJMG, Bouter LM. Spinal manipulation and mobilization for low back pain: an updated systematic review of randomized clinical trials. Spine 1996b; 21: 2.860-2.871. 23. Rey Liste MT. Manipulaciones vertebrales: efectividad y seguridad en el dolor lumbar y cervical de etiologa mecnica y en las cefaleas. Consideraciones sobre la formacin necesaria para su aplicacin. Axencia de Avaliacin de Tecnoloxias Sanitarias de Galicia, AvaliaT, 2001. Disponible en http://www.sergas.es/cas/servicios/docs/AvaliacionTecnoloxias/INF2001_09.pdf. 24. Kent DL, Haynor DR, Larson EB, Deyo RA. Diagnosis of lumbar spinal stenosis in adults: a metaanalysis of the accuracy of CT, MR, and myelography. AJR 1992; 158 (5): 1.135-1.144. 25. Hayden JA, Van Tulder MW, Malmivaara A, Koes BW. Tratamiento con ejercicios para el dolor lumbar inespecco (revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006, nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http://www.updatesoftware.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008, Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.) 26. Karjalainen K, Malmivaara A, Van Tulder M, y cols. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for subacute low back pain among working age adults. In: The Cochrane Library, 2001, Issue 3. Oxford: Update Software. 27. Van Tulder MW, Ostelo R, Vlaeyen JWS, Linton SJ, Morley SJ, Assendelft WJJ. Behavioural treatment for chronic low back pain. In: The Cochrane Library, 2001, Issue 3. Oxford: Update Software. 28. Heymans MW, Van Tulder MW, Esmail R, Bombardier C, Koes BW. Escuelas de espalda para el dolor lumbar inespecco (revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http://www. update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008, Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.) 29. Engers A, Jellema P, Wensing M, Van der Windt DAWM, Grol R, Van Tulder MW. Educacin del paciente individual para el dolor lumbar (revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008, Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.)

30. Furlan AD, Van Tulder MW, Cherkin DC, y cols. Acupuntura y tcnica de aguja seca para el dolor lumbar (revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http://www.updatesoftware.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008, Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.) 31. National Institute for Health and Clinical Excellence. Low back pain: early management of persistent non-specic low back pain. (NICE clinical guideline 88) 2009. Disponible en http://guidance.nice.org.uk/ CG88. 32. Roelofs PDDM, Deyo RA, Koes BW, Scholten RJPM, van Tulder MW. Agentes antiinamatorios no este-roides para el dolor lumbar (revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http:// www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008, Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.) 33. Koes BW, Scholten RJPM, Mens JMA, Bouter LM. Ecacy of NSAIDs for low back pain: a systematic review of randomised controlled trials of 11 interventions. En: M. W. Van Tulder, B. W. Koes, L. M. Bouter, editores. Low back pain in primary care: eectiveness of diagnostic and therapeutic interventions. Amsterdam. Institute for Research in Extramural Medicine, 1996; 171-190. 34. Van Tulder MW, Koes BW, Bouter LM. Conservative treatment of acute and chronic nonspecic low back pain: a systematic review of randomized controlled trials of the most common interventions. Spine 1997; 22: 2.128-2.156. 35. Turner JA, Denny MC. Do antidepressant medications relieve chronic low back pain? J Fam Pract 1993; 37: 545-553. 36. Grupo Espaol de Trabajo del Programa Europeo COST B13. Gua de prctica clnica para la lumbalgia inespecca. Disponible en http://www.kovacs.org/ Imagenes/Guia%20Lumbalgia.pdf. 37. Urquhart DM, Hoving JL, Assendelft WWJJ, Roland M, Van Tulder MW. Antidepresivos para el dolor lumbar inespecco (revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http://www. update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008, Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.)

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Captulo 31

Disminucin de la agudeza visual


J. F. Snchez Mateos, J. L. Miraores Carpio, M. A. Alonso Prez, M. Daz Ortiz

CONTEXTO La visin es uno de los indicadores ms sensibles, no slo del funcionamiento del ojo, sino tambin de partes muy importantes del sistema nervioso central y del sistema vascular. Con respecto a las distintas edades, la deteccin de defectos de la visin en edades tempranas, como ocurre en la ambliopa, tiene un importante factor pronstico. Por otra parte, en personas mayores de 65 aos 1 de cada 3 sufrir una reduccin de la agudeza visual por enfermedad ocular, lo que provoca una disminucin en el manejo de las actividades de la vida privada y aumenta el riesgo de accidentes. Los principales efectos adversos asociados a la deciencia visual son la reduccin del estado funcional, la interaccin social y la calidad de vida; la depresin, y las cadas. APROXIMACIN DIAGNSTICA INICIAL Es muy importante realizar una buena anamnesis para poder orientar el posible diagnstico y, lo que es ms importante, distinguir si se trata de una patologa urgente que precisa un tratamiento inmediato. En caso de prdidas de visin progresivas, bilaterales e indoloras, el diagnstico se orienta hacia patologas del cristalino, como la presbicia y la catarata; ametropas, como la hipermetropa, la miopa o el astigmatismo, y degeneraciones retinianas que se producen en la degeneracin macular asociada a la edad, en la retinopata diabtica y en el glaucoma de ngulo abierto. Una prdida de visin brusca monolateral e indolora sugiere hemorragias en el humor vtreo, oclusin de arteria o vena de la retina y desprendimiento de retina. En caso de ser de instauracin brusca y cursar con dolor hace sospechar glaucoma agudo, uvetis o neuritis ptica. MANEJO CLNICO En principio, todo paciente con disminucin de la agudeza visual debe ser examinado por el oftalmlogo. El papel del mdico de familia, muy importante, debe ser orientar un diagnstico probable y de ste deducir el nivel de urgencia con que debe ser visto el paciente por el especialista. RECOMENDACIONES PARA LA PRCTICA CLNICA No existen pruebas de que el cribado realizado en la comunidad de ancianos asintomticos lleve a mejoras en la visin. No se recomienda realizar cribado en personas asintomticas. La reduccin de las cifras de glucemia disminuye el riesgo de retinopata diabtica. Est demostrado que el riesgo de prdida visual y ceguera puede reducirse mediante programas que combinan mtodos para la deteccin precoz con el tratamiento efectivo de la retinopata.

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Captulo 31. Disminucin de la agudeza visual

Denicin
La agudeza visual es la capacidad del ojo para distinguir objetos muy prximos entre s, separados por un ngulo. La magnitud de este ngulo determina la agudeza visual. El ngulo mnimo de agudeza visual es 1 minuto. Para evaluarla se emplean los optotipos de Snellen1.

Aproximacin diagnstica inicial (gura 1)


Prdida de visin transitoria de menos de 24 horas de duracin Rara vez se debe pensar en una causa oftalmolgica. Cuando la duracin es de segundos obliga a descartar papiledema. En este caso la prdida de visin es bilateral. Ante una prdida de minutos de duracin y unilateral hay que sospechar una amaurosis fugax. Si la prdida de visin es bilateral, puede tratarse de una insuciencia arterial vertebrobasilar. Dentro de este grupo se encuentra la prdida de visin asociada o no a cefalea que se produce en la migraa y la asociada a cuadros de histeria. Prdida de visin de ms de 24 horas sbita e indolora Hay que pensar en una causa oftalmolgica o neurooftalmolgica. A este grupo pertenecen las siguientes patologas: oclusin de arteria o vena de la retina, neuropata ptica isqumica, hemorragia vtrea y desprendimiento de retina. Prdida de visin de ms de 24 horas de evolucin y ojo rojo Puede tratarse de un glaucoma agudo de ngulo estrecho o de una uvetis. En el caso de asociarse con dolor en los movimientos oculares se sospechar una neuritis ptica. Dentro de este grupo se encuentran las enfermedades corneales (incluso las leves, que pueden producir disminucin de la agudeza visual, dolor y ojo rojo, aunque rara vez duran ms de 24 horas). Prdida de visin de ms de 24 horas, incluso de meses o aos de evolucin, e indolora Se sospecharn cataratas, ametropas, glaucoma de ngulo abierto, procesos degenerativos de la retina, arteritis de la temporal y ambliopa.

Preguntas clave
Desde cundo le ocurre? El inicio fue brusco? Fue reversible? Es bilateral o unilateral? Se acompaa de dolor? Presenta otros sntomas como visin de moscas volantes, sensacin de luz en forma de rfaga o chispas, ebre, dolor de cabeza, etc.?

Exploracin dirigida
Una disminucin de la agudeza visual se debe objetivar. En caso de disminucin de la visin lejana, se hace mediante los optotipos de Snellen (serie de combinaciones de 9 letras diferentes en 11 lneas, cada una de menor tamao que la anterior), evaluando cada ojo por separado y tapando el contralateral. Por otra parte, los defectos en la visin cercana se evalan con el test de Jaeger (varios escritos en diferentes tamaos). En los errores de refraccin suele mejorar la agudeza visual de lejos, al hacer mirar al enfermo a travs de un agujero estenopeico1,2. Se debe visualizar la supercie externa del ojo y sus anejos, y realizar un estudio de los reejos pupilares. Mediante el oftalmoscopio, colocando la lente a +3, es posible detectar una opacidad en el mbito de las estructuras pticas, desde la crnea a la retina, que afecte a la agudeza visual. Tambin de la misma forma se puede evaluar la retina. Adems, conviene realizar una estimacin campimtrica confrontando el campo visual del paciente y con el del explorador, mediante una perimetra de contorno.

Manejo clnico
1. Prdida de visin brusca, acompaada de ojo rojo doloroso Dentro de este apartado se encuentran 3 entidades principales que tienen en comn la siguiente sintomatologa: inyeccin ciliar, dolor ocular y vi-

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Captulo 31. Disminucin de la agudeza visual

Figura 1. Etiologa en funcin del tiempo de evolucin1,2 Disminucin de la agudeza visual Menos de 24 horas de duracin Minutos Unilateral Descartar amaurosis Bilateral Descartar insuciencia vertebrobasilar Segundos Bilateral Descartar papiledema Ms de 24 horas de duracin Larga evolucin e indolora Cataratas Ametropas Glaucoma de ngulo abierto Degeneracin de la retina Arteritis de la temporal Ambliopa

Sbita e indolora Oclusin de la arteria o vena central de la retina Neuropata ptica isqumica Hemorragia vtrea Desprendimiento de retina

Ojo rojo

Dolor con los movimientos oculares

Uvetis Glaucoma de ngulo estrecho

Neuritis ptica Enfermedades corneales

sin borrosa (vase el captulo 32, dedicado al ojo rojo, y la tabla 1). 1.1. Paciente con lagrimeo, fotofobia, blefaroespasmo y prdida de agudeza visual: sospecha de queratitis o lcera corneal El origen puede ser traumtico, infeccioso o noinfeccioso (queratitis por exposicin o lceras neuroparalticas). Se suelen caracterizar por teirse con uorescena. El tratamiento se debe pautar en funcin de la probable etiologa. Las queratitis

secundarias a traumatismos se tratan con ciclopjico, antibitico tpico y oclusin. Si se sospecha una etiologa bacteriana, el tratamiento se hace con aminoglucsidos o cefalosporinas de tercera generacin. Si, por el contrario, se piensa en una etiologa vrica, el tratamiento es el aciclovir. En este ltimo caso siempre hay que derivar al oftalmlogo para la valoracin del caso. El tratamiento de las queratitis por exposicin o por ojo seco consiste en lgrimas articiales, corticoides y antibiticos tpicos.

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Captulo 31. Disminucin de la agudeza visual

Tabla 1. Diagnstico diferencial del ojo rojo doloroso1,2 Sintomatologa comn Queratitis o lcera corneal Inyeccin ciliar Dolor ocular Visin borrosa (puede ser normal) Inyeccin ciliar Dolor ocular Visin borrosa Inyeccin ciliar Dolor ocular Visin borrosa Inyeccin ciliar Dolor ocular Visin borrosa (puede ser normal) Datos diagnsticos Alteracin corneal epitelial: uorescena + mancha blanca Midriasis media arreactiva Presin intraocular elevada Sin alteracin epitelial (uorescena-9) Sin midriasis Con miosis, Tyndall + depsitos endoteliales Pupila reactiva El dolor aumenta con la palpacin de la zona afectada No blanquea con fenilefrina

Glaucoma de ngulo cerrado

Uvetis anterior

Escleritis

1.2. Paciente con blefaroespasmo, lagrimeo, inyeccin ciliar y sntomas vagales (bradicardia, hipotensin arterial, nuseas y vmitos); con visin borrosa y halos coloreados alrededor de las luces: glaucoma de ngulo cerrado En la exploracin se observa midriasis media arreactiva. La presin intraocular se encuentra aumentada. El tratamiento, de entrada, es m