GESTION

● Solicitar a estadístico población adscrita al CESFAM, según grupo familiar

● Elaboracion de un informe con descripción de la actividad, diagnosticos, objetivos,

presupuesto de materiales, a utilizar, profesionales implicados, carta Gantt.
● Elaboración de informe que incluya presupuesto la descripción de la actividad, los objetivos,
los recursos necesario, presupuesto, carta gant
● Reunión con dirección del establecimiento para entrega de informe y carta Gantt para
aprobación de proyecto.
● Calculo de horas por profesional y técnico paramédico, para establecer horarios de atención
para el programa de postrados.
● Asignación de funciones del Personal.

● Solicitud de insumos

● Reunión con profesionales implicados y director de CESFAM para entrega de informe y

gestión de recursos necesarios
● Crear estrategias para captación de grupo familiar: información en SOME, información
brindada por profesionales, panfletos, trípticos, información radial, exposición en sala de
espera, en centros comunitarios adscritos a y sedes sociales al CESFAM.
● Capacitación del personal profesional y técnico sobre funcionamiento de modelo familiar.

● Reunión con los sectores para informar sobre la implementación de fichas familiares

● Asignar espacio físico para almacenar carpetas familiares, según sector y número correlativo
de familia en SOME.
● Por cada familia inscrita, elaborar carpeta familiar, asignar número de familia, creación de
carnet familiar a oficina de salud familiar y se incluye dentro de la carpeta las fichas de la
totalidad de individuos y una descripción de grupo familiar que incluye componente y un
Genograma.
● Además inscribirla en un sector que corresponda y asignar grupo de cabecera

● Por cada familia inscrita de programara VD integral con EU/asistente social para recolectar
información de grupo familiar y elaboración Genograma y aclarar dudas sobe en nuevo
enfoque familiar de atención.
● Elaborar carnet familiar con numero de familia, ficha familiar de cada uno, y sector

● Establecer metas, que se inscriban mensualmente 20 familias para elaborar las fichas
familiares.
● Evaluar la captación familiar, para la creación de las fichas familiares, incluyendo en las
estadísticas mensuales.
● Implementación de libro de reclamos y sugerencias.

● Reunion mensual de equipo multidisciplinario para evaluación de pacientes postrados.

● Reunión mensual con equipo de programa de postrados para evaluación de eficacia del
programa y capacitación permanente en las actualizaciones otorgadas por el ministerio.
1
Organización de trabajo:
Enfermera
- Elaboración del programa de inscripción familiar
- Elaborar informe del proyecto
- Coordinar la actividad
- Implementar el sistema de fichas familiares
- Capacitación al personal
- Educación a centros comunitarios y sedes sociales sobre modelo integral de salud
- Supervisión de funcionamiento de la inscripción familiar
- Realiza estadística mensual de inscripción familiar
- Encargada de VD
- Encargada de difusión

Asistente social
- Realiza visita en conjunto con EU,
- Elaboración de Genograma
- Realiza estudio de familia, a familias en riesgo

Encargado de oficina de salud Familiar

- Inscripción de familia
- Asignación de código familiar
- Entrega de carnet familiar
Lleva registro diario de inscripción familiar

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

● Realizar notificación al departamento de epidemiología de la Seremi de Salud-

● Realizar una anamnesis completa del caso índice, obteniendo datos de contactos, lugares
concurridos, etc.
● Identificar esquema de vacunaciones de contactos, fecha última dosis y cobertura de
vacunación de sector
● Programar visita domiciliaria a familia, contactando al grupo familiar.
● Coordinar TENS y Chofer para la visita.
● Gestionar insumos requeridos en visita (profilaxis, insumos para exámenes,vacunas)
● Realizar VD a grupo familiar, pesquisar número de contactos, edades, contactos
sintomáticos, condiciones de la vivienda (hacimaniento) y corroborar en sistema el grupo
familiar del caso índice si los hermanos presentan calendario PNI al día.
● uso de protecciones.
● Programar visita a escuela - institución - oficina
● Detectar factores de riesgo
● Realizar educación a padres de enfermedad, tratamiento, reacciones adversas, exámenes,
manejo, alimentación, adherencia a tratamiento.
● Educación respecto a signos de alarma e inicio de síntomas de contactos.
● Brindar apoyo psicológico
● resolver dudas
● Dejar numero de contacto en caso de consultas e inicio de síntomas
● Recomendar a los contactos evitar salidas innecesarias o desplazamientos a lugares con
aglomeraciones, especialmente contacto con personas inmunodeprimidas o embarazadas,
hasta que se cumpla un mes a partir de la fecha de exantema del caso confirmado.

2
 ● Medidas de higiene de piel; bañarse bien, no romper lesiones, mantener uñas cortas, evitar
contacto con otros niños.
● Realización quimioprofilaxis grupo riesgo:
● Realizar seguimiento a los contactos de casos confirmados (vía telefónica u otro),
● Informar al epidemiólogo vía mail sobre resultados de seguimiento.
● gestionar traslado oportuno en caso de requerimiento

BROTE: fecha de brote, identificar ocurrencia del brote (domiciliario, escuela, trabajo urbano rural),
n° de casos, numero de expuesto, edades, esquema vacunación

CONTACTOS difteria, varicela , sarampión HIV B, tomar muestra

inmunización HIVA B, rubeola, varicela

Diagnósticos

MAS

● Familia con riesgo de infección en relación a familiar con enfermedad infectocontagiosa

○ No presentará infección
● riesgo de infección en relación a exantema con prurito (rubeola, sarampion, varicela)

COMUNICACIÓN

Dg: Ansiedad en relación a desconocimiento de patologías y prevención , manifestado por mostrarse

nerviosa, realizar múltiples preguntas

Objetivo:

Dg: Con conocimientos deficientes en relación a patología, manifestado por necesidades educativas
acerca de medidas de control y prevención.

Objetivo: Adquirirá conocimientos en relación a patología COVID19, en un plazo de ….. ayudada por
el equipo de salud, evidenciado por manejo adecuada de medidas

CONTROL DE LA TEMPERATURA CORPORAL

Dg: con termorregulación ineficaz en relación a proceso infeccioso manifestado por fiebre

RESPIRACIÓN

DG: Riesgo de patrón respiratorio ineficaz debido a infección por COVID 19.

Objetivo: Presentará patrón respiratorio eficaz en un plazo de 14 días ayudada por el equipo de
salud manifestado por no presentar disnea, taquipnea, saturación mayor 96%

Dg: Con patrón respiratorio ineficaz debido a infección por COVID19.

Objetivo: Presentará patrón respiratorio eficaz en un plazo de 14 días ayudada por el equipo de
salud manifestado por no presentar disnea, taquipnea, saturación mayor 96%

3
 EMPA

● Recepción del paciente

● Anamnesis: recolección de información personal, salud, antecedentes mórbidos personales y
familiares, ocupación, tipo de alimentación, actividad física. OH, tabaco.
● Antecedentes familiares de DM – HTA o Enf. CV - Antecedentes personales de Enf. CV
● Ocupación / Nivel de escolaridad / Ingresos / Conocimiento de su patología.
● Redes de apoyo
● Examen físico: peso, talla, IMC
● HGT, colesterol PA, FC
● En caso de consumo de OH, sugerir AUDIT, para pesquisar bebedor problema
● Según el puntaje enviar a médico (0-7= SR /8-15=riesgo /16-19= problema / 20 o más=
dependencia)
● Solicitar exámenes sanguíneos
● En caso que la PA esté por sobre los 140/90 referir a perfil de PA, solicitar que pida hora para
médico para evaluación del perfil de PA
● En caso de conductas de riesgo inapropiadas, solicitar VDRL
● En caso de sintomatología respiratoria, solicitar baciloscopia.
● Derivar a matrona para pap y mamografía
● Educación sobre baciloscopia
● Consejería alimentación saludable
● Consejería fomento de actividad física
● Consejería OH, y hábito tabáquico
● Consejería importancia a la asistencia de controles de salud
● Derivación a nutricionista
● Sugerir controles familia (según grupo etareo)
● Dar hora con enfermera en 2 semanas más con exámenes de glicemia perfil lipídico, perfil
PA, para posible ingreso a PSCV
● Verifica vacuna covid y educar
● VDI

MAS
● Nivel de glucemia inestable en relación a alteración metabólica manifestado por
● protección ineficaz en relación a malos hábitos de vida - sd metabólico

RESPIRACIÓN
4
 ● Riesgo de evento cardiovascular en relación a FRCV
○ No presentara ECV

COMUNICACIÓN
● ansiedad en relación a desconocimiento de patologías
● Dependencia de sustancia nocivas debido a consumo excesivo de alcohol manifestado por
audit >20

ALIMENTACION Y BEBIDA
● malnutrición por exceso debido a ingesta por sobre las necesidades metabólicas,
manifestado por imc
● Desnutrición debido a patología de base y escasa ingesta de nutrientes manifestado por imc

EMPAM
● Recepción del paciente
● Anamnesis: recolección de información personal, salud, antecedentes mórbidos personales y
familiares, ocupación, tipo de alimentación, actividad física. OH, tabaco.
● Consultar si tiene algún problema de salud reciente (problemas de audición o vista no
tratado) y hacer derivaciones pertinentes
● Antecedentes familiares de DM – HTA o Enf. CV - Antecedentes personales de Enf. CV
● Ocupación, jubilado- pensionado
● Redes de apoyo - sospecha maltrato
● Verifica vacuna covid , influenza y neumo 23 y educar, si no las tiene derivar a vacunatorio
● Revisar retiro PACAM (>70 años)
● En caso de consumo de OH, sugerir AUDIT, para pesquisar bebedor problema
● Según el puntaje enviar a salud mental (0-6= SR /7-14=riesgo /15-18= problema
● Examen físico: peso, talla, IMC, PA, CC , glicemia capilar, colesterol
● Aplicar EFAM >43 continuar con parte B o barthel
● EFAM B >43 sin riesgo
● MMS (<13 derivar a medico y aplicar mms extendido y pfeffer)
● evaluar riesgo de caidas
● Aplicar yesavage(0-5 normal/ 6-9 depresión leve/>10 depresión establecida)
● Derivar a medico en caso de escala de depresión alterada
● Solicitar exámenes sanguíneos
● En caso que la PA este por sobre los 140/90 referir a perfil de PA
● En caso de glicemia >100 solicitar pgto
● Consejería alimentación saludable
● Consejería fomento de actividad física
● Consejería OH, y habito tabáquico
● Consejería importancia a la asistencia de controles de salud
● Derivar a programa MAS adulto autovalente
● En caso de conductas de riesgo inapropiadas, solicitar VDRL
● En caso de sintomatología respiratoria, solicitar baciloscopía.
● Educación sobre baciloscopia
● Derivación a nutricionista
● derivar a medico para revision examenes y pa
● Sugerir controles familia (según grupo etario)
● entrega PACAM
● Control en meses segun efam
5
 ● realizar registro en sistema
● visita domiciliaria integral, para evaluar condiciones de vida de paciente, vivienda, redes de
apoyo (aplica para resto de pacientes)
MAS
● protección ineficaz en relación a proceso fisiológico de envejecimiento, patologías crónicas,
ausencia de controles
● riesgo de síndrome de fragilidad del adulto mayor en relación a estilo de vida

COMUNICACIÓN
● deterioro de la memoria en relación a patología .manifestado por
● gestión ineficaz de salud en relación a desconocimiento, dificultad económicas, memoria,
laborales manifestado por alimentación (mala), sedentarismo
● ansiedad por desconocimiento de patologías y cuidados manifestado

MOVILIZACIÓN
● Deterioro de ambulación en relación a proceso fisiológico del envejecimiento manifestado
por caídas, marcha inestable, alteración en pruebas (resultados)

ALIMENTACION Y BEBIDA
● malnutrición por exceso debido a ingesta por sobre las necesidades metabólicas,
manifestado por imc
● Desnutrición debido a proceso fisiológico y escasa ingesta de nutrientes manifestado por imc

6
 PROGRAMA DE ATENCIÓN DOMICILIARIA PARA PERSONAS CON DEPENDENCIA SEVERA

Previo a la visita:

● Valorar situación en reunión de equipo de salud.

● Aplicar Pauta de riesgo Familiar.
● Programación primera visita domiciliaria: Revisar ficha clínica, registros en sistema de
registro electrónico, tarjetón familiar.
● Reunir pautas a aplicar y documentos de protocolo de visita domiciliaria: Consentimiento
Informado, tarjetón familiar, pauta de evaluación de riesgo familiar, registro de visita
domiciliaria Integral, índice de Barthel, test Zarit.
● Gestión de transporte para realizar la primera visita de contacto.
● Comunicar con Familia sobre fecha y día de primer contacto.

Primera visita:

● Primera visita, realizar acercamiento con familia, explicar programa de dependencia severa,
en qué consiste, quienes con beneficiarios, por que ingresan, beneficios, entre otros.
● Generar lazos con la familia.
● Solicitar firma de consentimiento informado.
● Realizar anamnesis completa del paciente, antecedentes mórbidos, quirúrgicos, tratamiento
farmacológico, eliminación, diuresis, deposiciones, sueño, alimentación, adherencia al tto
farmacológico, tabaco, alcohol, drogas, entre otros, RAM, vacunas influenza, COVID-19, si
ha presentado caídas, si ha estado enfermero, entre otros.
● Realizar examen físico a paciente, evaluar zonas de apoyo, capacidad para comunicar
deseos, dolor, higiene, evaluación pie diabético (calcular riesgo).
● Valorar UPP, en qué zonas hay, grado, estado de apósitos, olor exudado, características,
entre otros.
● Realizar curación.
● Realizar control de signos vitales.
● Evaluar posibles causas de desorientación de don Manuel, tomar hemoglucotest.
● Solicitud de exámenes sanguíneos.
● Solicitar evaluación por médico.
● Valorar controles vigentes del paciente, su cuidador y familia (EMP, EMPAM, CSN).
● Aplicar Barthel a paciente índice, registrar valor del Barthel, e informar a paciente y familia
el significado.
● Aplicar Zarit a cuidadora, depende del resultado se deriva a psicólogo.

7
 ● Identificar áreas de problemas:
- Habilidad para cuidar
- Significado del cuidado
- Trastornos del sueño
- Dificultad para cumplir roles asociados
- Sufrimiento moral
- Baja autoestima
- Deterioro de la interacción social y profesional
- Sentimientos negativos
● Valorar condiciones estructurales de la casa, si posee saneamiento básico completo, que
dificultades tienen para trasladarse, si cuentan con agua potable, luz, entre otros.
● Firma de mandato del cuidador.
● Evaluar dinámica familiar, redes de apoyo, evaluar redes de apoyo del cuidador/a principal.
● Registrar datos de cuidador, explicar sobre capacitación fecha a confirmar, entregar
información sobre pagos, con criterios de inclusión y exclusión.

Posterior a la visita:
● Realizar ingreso a página de dependencia severa (cuidador y paciente).
● Registrar visita domiciliaria.
● Realizar plan de intervenciones.
● Hacer tarjetón de programa de dependencia, dejar registro en carpeta familiar.
● Gestionar taller de necesidades del cuidador: beneficios, en qué consiste programa,
movilización y funcionalidad.
● Gestionar pañales, en caso de ser necesario.
● Gestión de colchón anti escaras con atención domiciliaria.
● Derivar a psicólogo para valorar estado de paciente y familia, estado de sobrecarga del
cuidador.
● Gestionar visita de kinesiólogo para que inicie kinesioterapia motora.
● Gestionar visita de terapeuta ocupacional.
● Gestionar visita de fonoaudióloga.
● Programar curaciones 3 veces a la semana.
● Gestionar visita de podólogo.
● Gestionar vacuna influenza paciente índice y su cuidador/a.
● Gestionar vacuna contra el COVID paciente índice y su cuidador/a.
● Gestionar atención odontológica domiciliaria.
● Agendar horas de derivación.

Segunda visita:
● Realizar educaciones:
○ Educación sobre prevención de UPP: cambios de posición, lubricación de la piel,
proteger zonas de apoyo.
○ Educación sobre movilización de paciente en cama.
○ Educación a cuidadora de don Manuel y a don Manuel sobre la importancia a la
adherencia al tratamiento farmacológico, respetar régimen indicado
○ Educación a don Manuel sobre Riesgos del hábito tabáquico.
○ Educación a cuidadora de don Manuel y a don Manuel sobre el uso de cada uno de
los medicamentos que utiliza.
○ Educación a don Manuel y su esposa sobre higiene y cuidado personal, baño día por
medio, uso de jabón, uso de cremas, uso de shampoo, entre otros.

8
 ○ Educación sobre curación de heridas en caso de contaminación de apósito
secundario.
○ Educación cuidados pie diabético.
● Entrega de apósitos secundarios para realizar cambios en caso de que los apósitos se
contaminen.
● Realizar examen físico, zonas de apoyo, deglución.
● Aplicar EMPAM a adultos mayores cuidadores (cuidadora de don Manuel).
● Valorar la entrega de pañales y el uso.
● Valorar uso de colchón antiescaras.
● Mantener contacto fluido con familia, explicar canales de comunicación (teléfono).
● Visita kinesiológica de rehabilitación.
· Autocuidado del cuidadora/or:
- Minimizar el temor, la incertidumbre y la frustración.
- Otorgar apoyo emocional
- Entrenamiento en cuidados básicos
- Identificar apoyos formales e informales
- Identificar situaciones de riesgo
- Identificar en forma precoz síntomas de sobrecarga
- Identificar factores de riesgo
- Plan de atención domiciliario.
- Informar de los recursos y opciones disponibles
- Preparar para la separación temporal y definitiva,
- Reconocer el esfuerzo realizado.
- Recuperación del tiempo y de las relaciones familiares y sociales.
- Ayudar a manejar sentimientos negativos.
- Reorganización de tareas
- Higiene del sueño
- Comunicación asertiva: aprender a decir que no
- Tomar conciencia que para cuidar, hay que cuidarse.
- Buscar información sobre patología y recursos
- Organizar vida cotidiana contando con otros familiares
- Dejar un tiempo diario para sí mismo.
- Cuidar su propia salud
- Saber pedir ayuda
- Mejorar relación y comunicación con familiar cuidado.
- Identificar las situaciones más estresantes, capacidad de analizarlas y buscar soluciones.
- Afrontar reacciones emocionales que experimenta y aceptar normalidad de ellas.
- Reforzar sentimientos positivos.
- Buscar ayuda para manejar sentimientos negativos.
- Identificar síntomas de sobrecarga.

Visita de seguimiento
· Valorar cuidados (estado nutricional, zonas de apoyo, higiene).
· Control de signos vitales.
· Realizar examen físico.
· Realizar anamnesis completa, cambios que se hayan generado, caídas, nuevas UPP, entre
otros.
· Valorar entrega de aporte.
· Aplicar Zarit, luego de 1 mes.

9
 · En cada visita de seguimiento (mensuales), aplicar estado de funcionalidad.
· Realizar registro mensual en página ministerial de dependencia severa.

DIAGNÓSTICOS

movilización

● Deterioro de la movilización en cama debido a patología de base manifestado por no realizar

movimientos en cam
LIMPIEZA PERSONAL Y VESTIDO
● Pérdida de integridad cutánea debido a escaso movimiento en cama- compresión zona de
apoyo, manifestado por UPP
● higiene personal insuficiente en relación a deterioro funcional
MAS
● riesgo de infección en relación a inmunosupresión
● riesgo de caídas en relación a alteración cognitiva- medicacion, enfermedad de base
● riesgo de perdida de integridad cutánea en relacion a desconocimiento de movilizacion en
cama
● protección ineficaz en relación a patologías de base descompensadas
COMUNICACION
● cuidador con ansiedad en relacion a desconocimiento de cuidados, patologia, manifestado
● cuidador con cansancio del cuidador debido a sobrecarga manifestado por zarit >56 pts
● riesgo de cansancio del rol del cuidador en relación a
ALIMENTACION
● malnutrición por exceso debido a ingesta por sobre las necesidades metabólicas,
manifestado por imc
● Desnutrición debido a proceso fisiológico y escasa ingesta de nutrientes manifestado por imc

10
 PROGRAMA SALUD CARDIOVASCULAR
● Recepción del paciente
● Anamnesis:
● Antecedentes familiares de DM – HTA o Enf. CV - Antecedentes personales de Enf. CV
● Ocupación / Nivel de escolaridad / Ingresos / Conocimiento de su patología.
● Tratamiento farmacológico
● Evaluar adherencia (test de morisky green levine)
● Redes de apoyo
● Examen físico: peso, talla, IMC, PA, CC
● HGT, colesterol
● En caso de tabaquismo, realizar test de dependencia a la nicotina
● Revisar vigencia de EMPAM- EMPA y realizar de forma simultanea
● En caso de consumo de OH, sugerir AUDIT, para pesquisar bebedor problema
● Según el puntaje enviar a salud mental (0-7= SR /8-15=riesgo /16-19= problema / 20 o más=
dependencia)
● En caso que la PA este por sobre los 140/90 referir a perfil de PA
● Realizar evaluación pie diabetico
● En caso de conductas de riesgo inapropiadas, solicitar VDRL
● En caso de sintomatología respiratoria, solicitar baciloscopía.
● Educación sobre baciloscopia
● Solicitar exámenes sanguíneos
● Solicitar ECG
● Consejería fomento de actividad física
● Consejería OH, y habito tabáquico
● Consejería importancia a la asistencia de controles de salud
● Educar respecto a patologías de base, y función de cada medicamento
● Educar respecto a RAM
● Cuidados pie diabetico
● Alimentación hipocalórica, hiposódica, hipograsa
● Resolver consultas
● Derivación a nutricionista
● Derivación a podólogo
● Derivación a medico con resultado de exámenes en un mes
● Sugerir EMPA a esposa.
● Empa a familiares
● Verificas csi
11
 ● Verificar vacunaciones
● Reconocer sintomatología de alarma y sapu sos
DIAGNÓSTICOS
MAS
● Protección ineficaz en relacion a malos habitos de vida, manifestado por tabaquismo, mala
alimentacion….
● Nivel de glicemia inestable en relación a diabetes descompensada manifestado por
RESPIRACION
● Riesgo de evento cardiovascular en relación a enfermedades de bases descompensadas
● Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz en relación a patologia de base
descompensada manifestado por alteración en evaluación de pie dm- edema en
extremidades inferiores

COMUNICACIÓN
● Dolor agudo en relación a patología
● Ansiedad en relación a desconocimiento de patologías y cuidados, manifestado por
mostrarse nerviosa, realizar múltiples preguntas
ALIMENTACION
● malnutrición por exceso debido a ingesta por sobre las necesidades metabólicas,
manifestado por imc
LIMPIEZA PERSONAL Y VESTIDO
● Perdida de la integridad cutánea en relación a alteracion de perfusion periferica manifestado
por ulcera venosa- arterial- pie diabetico
ELMINACION
● Desequilibrio de volumen de líquidos en relación a patología, manifestado por edema
● alteracion en patron de diuresis en relacion a patologia de base descompensada
manifestado por

12
 PROGRAMA INFANTIL

● Recepción del paciente

● presentarse, explicar objetivos del control
● revisar registro de control anteriores
● realizar anamnesis (salud, con quien vive, sector, mascotas, historial de vacunas)
● habitos ( alimenticios, vitaminas, uso de tecnología, asistencia a jardín, eliminación, baño,
sueño)
● consultar por rx de cadera
● realizar examen físico( fontanelas, suturas, presencia de masa, adenopatias, alteración
integridad cutánea, fimosis, criptorquidia, genu varo, valgo, pie plano,
deambulación,sinequia o-b)
● consultar a madre por dudas respecto a normalidad
● pesar, medir, cc, calculo de dni
● explicar a madre resultados de dni y examen físico
● realizar evaluación de dsm
● cálculo de resultado
● explicar resultado a la madre
● sugerir asistencia a jardin
● educar respecto a vacunas correspondientes y cuidados
● administrar vacunas
● indicar alimentación acorde a edad (fomento LM)
● educar a la madre sobre signos de alarma
● educar a la madre sobre higiene bucal y corporal
● indicar cambio de pañal c 2 hr, higiene, uso de cremas con oxido de zinc
● reevaluar dermatitis en 15 dias
● prevencion de accidentes en hogar
● prevencion ira
● estimulacion DSM
● fomento de independencia
● entrega cartillas de ChCC
● entrega material de ChCC
● ingreso a sala de estimulacion e indicar fecha de reevaluacion
● talla -2 derivar a medico para evaluar derivacion a endocrinologo
● derivar a odontologo por caries o programa 0
● derivar a nutricionista
13
 ● derivar a madre a emp y matrona
● derivar a hermanos a CSI
● VDI
● proximo control con eu
● Registrar en carnet, ChCC, tarjeton y ssur
ALIMENTACION Y BEBIDA
● malnutrición por exceso
● malnutrición por déficit
● interrupción de lactancia materna
MAS
● protección ineficaz en relación a patologías del PNI manifestado por ausencia de vacunas de
los X meses
● riesgo de infección en relación a calendario de inmunización atrasado
COMUNICACIÓN
● aflicción en relación a cuidados de hijos, poca cooperación por parte de esposo manifestado
por edimburgo alterado
● Padres de Marcelo con proceso de paternidad ineficaz debido a desconocimiento, poco
apoyo mutuo manifestado por padre no coopera en crianza, ausencia de vacunas de 2 y 4
meses.
● alteracion del vinculo parental en relació a padre ausente, manifestado por ser un extraño
para hijo
LIMPIEZA PERSONAL Y VESTIDO
● Perdida de la integridad cutanea en relación a malos habitos de higiene y cuidados,
manifestado por piel en zona glútea con eritema
TRABAJO Y JUEGO
● riesgo de retraso del DSM en relación a pauta breve alterada
● Retraso en el DSM n relación a estímulos deficientes, prematures, patologias, manifestado
por evaluación DSM en relación a estímulos deficientes, prematures, patologias,
manifestado por evaluación DSM

14
 CUIDADOS PALIATIVOS

1.VALORAR SITUACIÓN EN REUNIÓN DE EQUIPO DE SALUD.

2. Aplicar Pauta de riesgo Familiar.
3. Programación primera visita domiciliaria: Revisar ficha clínica, registros en sistema de registro
electrónico, tarjetón familiar.
4. Reunir pautas a aplicar y documentos de protocolo de visita domiciliaria: Consentimiento Informado,
tarjetón familiar, pauta de evaluación de riesgo familiar, registro de visita domiciliaria Integral, índice de
Barthel, test Zarit.
5. Gestión de transporte para realizar primera visita de contacto.
6. Comunicar con Familia sobre fecha y día de primer contacto.

PRIMERA VISITA
7. Realizar ingreso a programa de cuidados paliativos.
8. Realizar primera visita domiciliaria.
9. Realizar anamnesis completa del paciente,:
- Antecedentes mórbidos, quirúrgicos, tratamiento farmacológico, eliminación, diuresis, deposiciones,
sueño, alimentación, adherencia al tto farmacológico, tabaco, alcohol, drogas, entre otros, RAM, vacunas
influenza, COVID-19, si ha presentado caídas
- Historia personal
- Detalle síntomas
- Evaluar características del dolor
- Medicamentos utilizados
- Redes de apoyo
10. Realizar acercamiento con la familia, explicar programa de cuidados paliativos, en qué consiste,
quienes son beneficiarios, motivo de ingreso, beneficios, números de contacto en caso de que necesiten
algo.
11. Informar con el equipo que se cuenta.
12. Generar lazos con familia.
13. Solicitar firma de consentimiento informado.
14. Realizar un examen físico completo, evaluar zonas de apoyo, capacidad para comunicar deseos.
Destaca: ascitis ++, edema EEII +, eritema en zona periostomal.
15. Solicitar evaluación por kine, por edema EEII+, ascitis++ y por médico.
16. Educación: elevar extremidades sobre
17. Si es paciente postrado, valorar UPP, en qué zonas hay, grado, estado de apósitos, olor exudado,
características, entre otros.
18. En caso de UPP, realizar curación.
19. Realizar control de signos vitales.

15
20. Solicitar evaluación por médico.
21. Evaluación de los síndromes dolorosos comunes por cáncer.
22. Características del dolor: localización, irradiación, frecuencia, duración e intervalos, calidad, severidad,
factores que lo agravan, factores de alivio, consecuencias en actividad, reposo, sueño, humor, relaciones
interpersonales y terapia analgésica previa.
23. Aplicación de las pautas de evaluación según edad para los síntomas, y el dolor.
24. Valoración de características del dolor, realizar caracterización del dolor y otros síntomas:
- Dolor: Ubicación e irradiación, identificación del síntoma.
- Tipo de dolor: somático, visceral, neuropático, mixto.
- Carácter del síntoma: agudo, episódico.
- Intensidad.
- Comienzo y evolución.
- Factores que lo modifican (lo alivian o agravan).
- Actitud del enfermo.
- Actitud de la familia.
- Tratamiento previo.
25. Realizar educación para el auto-cuidado al paciente y su familia: El paciente y sus familiares serán
informados sobre la mantención de un registro personal diario del control de sus molestias (auto-
monitoreo) y de la posibilidad de comunicarse telefónicamente a la unidad. Esta comunicación deberá
efectuarse a las 24 horas de iniciado el tratamiento, para controlar el nivel de alivio alcanzado.
Dependiendo de la información telefónica o del reporte diario de los familiares, el paciente que fue
evaluado por enfermera, deberá ser citado a control médico dentro de los próximos 7 a 10 días.
26. Realizar educación sobre valoración del dolor c/ 6 horas.
27. Valorar dolor del paciente, características del dolor.
28. Solicitar que médico evalúe si están funcionando los medicamentos utilizados para manejo de dolor:
tramadol en gotas 20 cada 6 horas, evaluar, manejo con otro medicamento.
El primer paso es dar un fármaco no opioide, como el paracetamol. Si esto no alivia el dolor, se debe
agregar como segundo paso un opioide débil para calmar el dolor entre leve y moderado, como la codeína.
Si con ésto no se alivia el dolor, el tercer paso será administrar un opioide potente para calmar el dolor
entre moderado e intenso. En determinados casos se usan otros fármacos, llamados coadyuvantes. Por
ejemplo, los fármacos psicotrópicos se emplean para calmar temores y la angustia.
29. Utilizar medidas no farmacológicas para el manejo del dolor: musicoterapia, escucha activa, si tiene
alguna religión solicitar apoyo por ejemplo si es evangélico se puede establecer comunicación para que
oren por el y su familia, apoyo espiritua (via virtual, contexto covdi9.
30. Observar claves no verbales de molestias.
31. Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta de la persona a las molestias
(temperatura de la habitación, iluminación y ruidos).
32. Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor
33. Valorar controles vigentes del paciente, su cuidador y familia (EMP, EMPAM, CSN).
34. Aplicar Zarit a cuidadora, depende del resultado se deriva a psicólogo.
ZARIT
Ausencia de sobrecarga: <o igual a 46 puntos
Sobrecarga ligera: 47-55 puntos
Sobrecarga intensa: > o igual a 56 puntos
35. Identificar áreas de problemas:
- Habilidad para cuidar
- Significado del cuidado
- Trastornos del sueño
- Dificultad para cumplir roles asociados
- Sufrimiento moral
- Baja autoestima
- Deterioro de la interacción social y profesional
- Sentimientos negativos
36. Explicar a Don David y su familia de forma amable, sencilla, qué es su enfermedad, sus complicaciones,

16
las etapas.
37. Ofrecerle todas las ayudas disponibles, en relación a lo que estimen conveniente, visita de psicólogo, si
tiene alguna religión gestionar la visita de un cura, pastor, miembros de la iglesia.
38. Crear un ambiente que facilite la confianza.
39. Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
40. Ayudarle a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.
41. Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar
durante el proceso.
42. Instruirle sobre el uso de técnicas de relajación.
43. Fomentar el permanecer con la persona para promover la seguridad y reducirle el miedo.
44. Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
45. Ayudarle a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.
46. Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación de las fases del sentimiento de
pena.
47. Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
48. Centrarse completamente en la interacción eliminando prejuicios, presunciones, preocupaciones
personales, y otras distracciones.
49. Determinar el significado de los mensajes reflexionando sobre las actitudes, experiencias pasadas y la
situación actual.
50. Prestar atención a los mensajes no verbales que acompañan a las palabras expresadas.
51. Fomentar el uso de recursos espirituales, si se desea.
52. Remitir al asesor espiritual de la elección de la persona.
53. Utilizar técnicas para ayudar a la persona a clarificar sus creencias y valores, si procede.
54. Estar abiertos a los sentimientos de la persona acerca de la enfermedad y la muerte
55. Ayudarle a explorar sus sentimientos de ira, odio y resentimiento.
56. Ayudarle a examinar la dimensión saludable y curativa del perdón si así lo desea.
57. Utilizar la presencia, el contacto o la empatía, según sea conveniente, para facilitar el proceso.
58. Ayudar a la persona/familia a identificar las áreas de esperanza en la vida.
59. Mostrar esperanza reconociendo la valía intrínseca de la persona y viendo la enfermedad sólo como
una faceta suya.
60. Evitar disfrazar la verdad.
61. Facilitar el alivio y disfrute de éxitos y experiencias pasadas de la persona/familia.
62. Educación a familia sobre cuidados de la gastrostomía, prevención de infecciones:
- Realizar lavado de manos antes y después de la manipulación de la sonda y estoma.
- Mantener la piel limpia y seca para evitar infecciones
- Curación diaria o cuando vea que la zona se encuentra sucia.
- Compruebe que la sonda no se pegue a la pared del estomago o que no comprima el estoma, debe
girar al menos en 180°, es decir, la mitad.
- Observe siempre el estoma, en busca de signos de infección como zona caliente y enrojecida o con
presencia de algún tipo de liquido que salga por fuera de la sonda
Alimentación:
- Reunir Material.
- LAVADO DE MANOS.
- ALIMENTAR SOLO POR APERTURA MAS GRANDE
- Limpie la sonda SOLO POR APERTURA MAS GRANDE con agua cocida, en lo posible tibia antes y
después de la administración de alimento o medicamentos.
- Administre la alimentación de manera lenta y de a poco. Simulando la alimentación normal.
- La alimentación debe estar tibia para prevenir quemar el estómago y dañar la sonda.
- El material externo usado (jeringa) lavar con agua cocida.
63. Educar sobre signos de alarma.
64. Evaluación psicosocial (del paciente y su familia).
65. Gestionar visita de nutricionista.
66. Gestionar visita de psicólogo/a para la familia del paciente índice.
67. Gestionar hora con psicólogo para la esposa de don David.
17
68. Aplicar EMP a señora de don David.
69. Registro en la ficha clínica del paciente.
70. Hacer derivaciones a los diferentes profesionales del equipo para evaluación de ingreso (fono, nutri,
kine, psicólogo, médico)

POSTERIOR A LA VISITA

71. Registrar visita domiciliaria.

72. Realizar plan de intervenciones.
73. Hacer tarjetón de programa de cuidados paliativos.
74. Derivar a psicólogo para valorar estado de paciente y familia, estado de sobrecarga del cuidador,
ingreso a cuidados paliativos.
75. Gestionar visita de fonoaudióloga.
76. Gestionar visita de nutricionista.
77. Gestionar visita de personas solicitadas por paciente índice.
78. Agendar horas de derivación.

SEGUNDA VISITA.

79. Realizar educaciones:

- Educación sobre prevención de UPP: cambios de posición, lubricación de la piel, proteger zonas de
apoyo.
- Educación sobre movilización de paciente en cama.
- Educación a cuidadora de don Manuel y a don Manuel sobre la importancia a la adherencia al
tratamiento farmacológico, respetar régimen indicado.
- Educación a don Manuel sobre Riesgos del hábito tabáquico.
- Educación a cuidadora de don Manuel y a don Manuel sobre el uso de cada uno de los medicamentos
que utiliza.
- Educación a don Manuel y su esposa sobre higiene y cuidado personal, baño día por medio, uso de
jabón, uso de cremas, uso de shampoo, entre otros.
- Educación sobre curación de heridas en caso de contaminación de apósito secundario.
- Educación cuidados pie diabético.
80. Mantener contacto fluido con familia, explicar canales de comunicación (teléfono)
81. Autocuidado del cuidadora/or:
- Minimizar el temor, la incertidumbre y la frustración.
- Otorgar apoyo emocional
- Entrenamiento en cuidados básicos
- Identificar apoyos formales e informales
- Identificar situaciones de riesgo
- Identificar en forma precoz síntomas de sobrecarga
- Identificar factores de riesgo
- Plan de atención domiciliario.
- Informar de los recursos y opciones disponibles
- Preparar para la separación temporal y definitiva,
- Reconocer el esfuerzo realizado.
- Recuperación del tiempo y de las relaciones familiares y sociales.
- Ayudar a manejar sentimientos negativos.
- Reorganización de tareas
- Higiene del sueño
- Comunicación asertiva: aprender a decir que no
- Tomar conciencia que para cuidar, hay que cuidarse.
- Buscar información sobre patología y recursos
- Organizar vida cotidiana contando con otros familiares
- Dejar un tiempo diario para sí mismo.
- Cuidar su propia salud
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 - Saber pedir ayuda
- Mejorar relación y comunicación con familiar cuidado.
- Identificar las situaciones más estresantes,capacidad de analizarlas y buscar soluciones.
- Afrontar reacciones emocionales que experimenta y aceptar normalidad de ellas.
- Reforzar sentimientos positivos.
- Buscar ayuda para manejar sentimientos negativos.
- Identificar síntomas de sobrecarga.

ACTIVIDADES VITALES
COMUNICACIÓN
● Dolor cronico – dolor agudo sobre cronico debido a cancer terminal manifestado por eva >5

MUERTE
● X y familia con ansiedad ante la muerte en relación a cancer avanzado
o Disminuirán ansiedad durante su estadía en el programa ayudado por quipo de
salud evidenciado por conocimiento evolución de enfermedad y métodos de
analgesia

LIMPIEZA PERSONAL Y VESTIDO

● Pérdida de integridad cutánea

MAS
● Riesgo de pérdida de integridad cutanea

● Riesgo de infeccion en relacion a inmunosupresion

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