Audiología II

HNS UNILATERALES ASIMÉTRICAS

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HIPOACUSIAS NEUROSENSORIALES

Se puede definir a la hipoacusia como una disminución de la percepción auditiva en el

que su umbral auditivo se encuentra en 20 dB o más para ambas vías, sin GAP. Existe
una serie de clasificaciones de la misma según el grado de severidad, el tiempo de
evolución, la adquisición del lenguaje, la etiología y el lugar donde se localiza la lesión.
En las HNS, hablamos de umbrales auditivos fuera de los límites normales tanto para
VA como para VO, sin GAP entre ellas.

Todo sujeto explorado debe incluir una historia clínica, una exploración física
fundamentada en la otoscopia y pruebas básicas audiológicas como la acumetría o la
ATL. Por lo que nos permitirá cuantificar y cualificar la hipoacusia como también definir
el tipo de lesión y orientar el diagnóstico. También se puede complementar el estudio
con otras exploraciones diagnósticas objetivas como la impedanciometría con el fin de
confirmar o excluir una posible etiología subyacente.

El primer aspecto que se debe analizar es la descripción de la hipoacusia, es decir, el

momento de aparición, tiempo de evolución (años, meses, horas), modo de
presentación (brusca, progresiva, fluctuante), si es unilateral o bilateral, así como su
integridad subjetiva.

También es necesario buscar que otras circunstancias pueden relacionarse

(medicamentos ototóxicos, embarazo, exposición a ruidos, enfermedades
autoinmunes, neurológicas, endocrinológicas o metabólicas). Asimismo, se debe hacer
hincapié en los antecedentes familiares como otosclerosis o determinadas HNS.

Es importante conocer si se presentan síntomas otológicos, audiológicos o vestibulares

como:
 Otalgia, otorrea (Típico de otitis media)
 Autofonía (Disfunción tubárica)
 Vértigos, presión ótica, acúfenos (Enfermedad de Meniere)
 Paracusias de Willis o Weber (Típico de otosclerosis)
 Aumento de sensibilidad ante sonidos de intensidad elevada (Reclutamiento
que puede acompañar con presbiacusia).

En el caso puntual de las HNS, existen varios aspectos a tener en cuenta, uno de ellos
es si se trata de una localización coclear o retrococlear, para lo que se puede hacer uso
de pruebas audiológicas supraliminares para el estudio de reclutamiento, adaptación y
fatiga. Otros aspectos importantes son la progresión en el tiempo (Súbita o busca,
rápidamente progresiva, fluctuante, progresión lenta), la lateralidad (unilateral o
bilateral), y en esta última, si es simétrica o no.
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AGUDAS

- Súbita o brusca: Se considera una sordera súbita, aquella HNS de inicio súbito,
en menos de 72 horas, con pérdida de más de 30 dB, al menos en tres
frecuencias consecutivas de la audiometría tonal, sin otros antecedentes
otológicos previos. La audiometría previa se tomará como referencia basal, si
no hay previas, en casos unilaterales, se utilizara el oído contralateral sano
como referencia.

SCHWANNOMA O NEURINOMA DEL ACÚSTICO:

Representa la etiología tumoral más frecuente dentro de las sorderas
retrococleares. Suele ser de presentación unilateral y esporádica. La hipoacusia
generalmente es progresiva, aunque existen casos de comienzo brusco. Las
curvas audiométricas pueden presentar distintos patrones, predominando las
pérdidas de los agudos. El reflejo estapedial suele estar ausente.

- Rápidamente progresiva: Pueden ser tanto unilaterales como bilaterales, y

estos últimos simétricos o no, confirmación audiométrica y evolución
subjetivamente corta, no superior a los 4 meses. Se considera cuando hay un
descenso superior a los 10 dB HL en dos o más frecuencias consecutivas en un
periodo de tiempo no superior a dos meses. No ofrece una etiopatogenia clara.

- Fluctuante: La hipoacusia fluctuante tiene un origen y definición similar a la

anterior pero la diferencia es que existe una recuperación de la audición total o
parcial, ya sea por el tratamiento o esporádicamente. Esta forma de
presentación se la puede relacionar con un inicio de la Enfermedad de Meniere,
definidas por al menos dos episodios recurrentes y espontáneos de vértigo,
hipoacusia constatada audiométricamente y acúfenos o plenitud ótica
constatados en el lado afecto.

PROGRESIVAS:
Presentan un desarrollo lento, con predominio bilateral y afectación simétrica.

- Presbiacusia: Es la más frecuente y afecta a mayores de 60 años. Suele

producirse por lesión del Órgano de Corti, con pérdida de células ciliadas, sobre
todo en la espiral basal de la cóclea. Provoca una hipoacusia perceptiva
bilateral simétrica, de carácter progresivo y se puede acompañar de acúfenos.
Hay reclutamiento ´positivo y mala inteligibilidad.

- Ototóxicos: Pueden causar alteraciones transitorias o definitivas de la función

coclear o vestibular. Son provocados por fármacos o por sustancias no
farmacológicas. Por ejemplo: Aminoglucósidos 

- Traumatismo acústico: Se produce por la exposición coclear a un ruido muy

intenso de forma aguda (única exposición superior a 140 dB) o crónica
(hipoacusias profesionales, por exposición mantenida a intensidades superiores
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a 80 dB). Aparece acúfeno e hipoacusia neurosensorial con pérdida en 4000 Hz,

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como signo precoz, que se va profundizando hasta afectar a todas las
frecuencias agudas con curva descendente. La afección unilateral, si se trata de
un trauma sonoro agudo y bilateral si es crónico.

Otras formas de HNS bilateral y progresiva serían las que atienden a componentes
genéticos y las formas evolucionadas de otosclerosis.

HA UNILATERAL PROFUNDA

La HA unilateral profunda u oído único es un trastorno auditivo, que se puede

presentar de forma congénita o desarrollarse súbita o progresivamente. Se trata de
una pérdida de audición que se localiza en un sólo oído, mientras el oído contralateral
se halla dentro de parámetros normales de audición (rango de 0 a 20 dB).

Aunque no suponen el mismo grado de incapacidad que una hipoacusia bilateral, el

impacto de las hipoacusias unilaterales profundas en la vida laboral, familiar y social
del paciente puede ser grande.

Su repercusión sobre la edad infantil es aún mayor por su implicación directa en el

desarrollo auditivo y del habla-lenguaje, el rendimiento académico y autoestima de los
mismos. Con respecto a la comprensión y al desarrollo social, se observan dificultades
para la comunicación general, mayores problemas de comportamiento, déficit de
atención, distracción, retraimiento social falta de cooperación, agresividad, vergüenza
y sentimiento de inferioridad, alterando la calidad de vida de estos niños.

Es necesario implementar una intervención temprana en niños con SSD para prevenir
el retraso en el habla y lenguaje.

La audición binaural permite también el incremento en el aprendizaje incidental, el

cual, influye en el desempeño escolar y general. La integración central mejora la
discriminación del habla.

ETIOLOGÍA:

 Traumática: traumatismos craneales y traumas acústicos.

 Infecciosa: meningitis, parotiditis, sarampión.
 Tumoral: schwannoma vestibular.
 Congénita: enfermedades genéticas, malformaciones laberínticas, aplasia del
nervio coclear.
 Fármacos ototóxicos – Enfermedad de Meniere – HA súbita.

MOMENTO DE INSTALACIÓN:

 Uno de los aspectos a considerar es si la misma es congénita o adquirida.

 Puede ser adquirida de manera súbita o progresiva y de diferente etiología. En
la mayoría de estos casos el niño es sintomático debido a la pérdida repentina
de habilidades binaurales ya adquiridas.
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TRATAMIENTO:
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Existen diferentes opciones y dispositivos de ayuda auditiva:

1. Sistema CROS: se coloca un micrófono del lado del oído afectado el cual envía
la señal a un receptor en el oído sano.
2. Sistema de conducción ósea: transfiere vibraciones sonoras directamente a la
cóclea sana por conducción ósea.
3. Implante coclear: puede ser utilizado en el tratamiento de SSD que se
acompaña de acúfenos severos e hiperacusia. El resultado en estos pacientes
no sólo ha sido la mejora auditiva sino también el alivio de los síntomas que
presentaban. En un ensayo realizado con adultos se demostró que los
pacientes mejoraron la localización del habla en silencio y en ruido, calidad de
vida y reducción de acúfenos.
En niños puede proveer los beneficios de audición binaural si el implante
coclear se realiza dentro de un período crítico para el desarrollo de dichas
habilidades.

TERMINOLOGÍA.

 SSD: un oído no posee audición funcional y no recibe beneficio con el uso de un

audífono (amplificación).
 AHL: audición Asimétrica a la diferencia interaural en umbral de audición de
ambos oídos, mayor a 15 dB que reduce la habilidad de localizar y discriminar
en ambiente ruidoso.
La audición binaural es requisito indispensable para localizar con precisión la fuente de
un sonido, permite identificar mejor la distancia de una fuente de sonido y centrarse
sobre un sonido útil en un ambiente ruidoso.

AUDICIÓN BINAURAL VS. MONOAURAL

Para entender la Hipoacusia Unilateral y las dificultades en la exploración auditiva

necesitamos comprender los conceptos de binauralidad y monoauralidad.

- BINAURALIDAD: es la capacidad de escuchar por ambos oídos

simultáneamente. El sistema auditivo central codifica los sonidos a través de
dos vías auditivas, procesando las diferencias interaurales con las que el sonido
llega a ambos oídos.
Esto permite:
 Reconstruir mentalmente una escena auditiva.
 Constituye una clara ventaja comunicativa, especialmente en ambientes
con más de una fuente sonora.

- MONOAURALIDAD: son pacientes que escuchan únicamente con un oído; al

eliminar un receptor sonoro la pérdida auditiva cuantitativa es únicamente de
3Db. Sin embargo, es la pérdida de estereofonía (La audición natural es
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estereofónica, es decir, se produce simultáneamente a través de los dos oídos)

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la que ocasiona a las personas con oído único dificultades auditivas en
situaciones que dependen del procesamiento espacial, como son la localización
del sonido y la percepción verbal en situaciones de ruido.

PROCESOS EN LOS QUE INTEVIENE LA AUDICION BINAURAL

LOCALIZACIÓN DEL SONIDO:

Capacidad del oyente para identificar el origen del sonido escuchado en dirección y
distancia.

 Localización en el plano vertical (arriba-abajo): menos desarrollado en el ser

humano, depende del filtrado espectral que realiza el pabellón auricular.
 Localización del sonido en el plano horizontal o azimut(derecha-izquierda):
depende del procesamiento binaural de dos fenómenos:

- Diferencia interaural de tiempo: consiste en el tiempo que transcurre entre la

llegada de la señal acústica a la cóclea más cercana a la fuente sonora (percibe
primero el sonido), y luego percibe la más alejada. Diferencias menores de 700
microsegundos provocan un desplazamiento completo de la sensación hacia
uno de los lados. Este fenómeno permite localizar sonidos de bajas frecuencias,
por debajo de 800 Hz.

- Diferencia interaural de intensidad: se basa en el concepto de sombra

acústica o Efecto sombra de la cabeza. La cabeza es un obstáculo para la
propagación de sonidos de frecuencia mayor a 1.000 Hz hacia el oído más
alejado, produciéndose una diferencia de intensidad considerable entre ambos
oídos. Diferencias interaurales mayores de 30 dB producen un desplazamiento
total de la sensación hacia el lado de mayor presión acústica.

Los pacientes con HA unilateral profunda presentan una importante limitación

para la localización en el plano horizontal, con tendencia a identificar los
sonidos erróneamente más próximos a su oído sano. Se ha observado que
muestran una progresiva adaptación a la monoauralidad con el paso del
tiempo, que les permite mejorar su habilidad para localizar sonidos.
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PERCEPCIÓN VERBAL EN AMBIENTES CON MÚLTIPLES FUENTES SONORAS:

 La audición binaural presenta ventajas en la percepción verbal frente a la monoaural,

especialmente en situaciones auditivas exigentes como los ambientes con ruido. En
concreto, efectos psicoacústicos como la fusión binaural o la sumación binaural y las
consecuencias puramente físicas del efecto sombra mejoran la percepción verbal en
condiciones de ruido.

- Efecto sombra o efecto del mejor oído: consiste en el efecto que el tamaño
volumétrico de la cabeza ejerce sobre las diferencias de tiempo, intensidad y
timbre entre los dos oídos cuando la Fuente Sonora se encuentra más próxima
a un oído. Atenúa las frecuencias graves en 5/7 dB y las agudas en 20 dB (por
encima de los 1500 Hz).
En pacientes con oído único, si el sonido se aproxima directamente al oído
sordo (con el oído sano en el lado opuesto, oculto tras la cabeza), el efecto
sombra puede suponer una pérdida de intensidad de hasta 5-6 dB.

- La fusión binaural o efecto “squelch”: optimiza la percepción verbal en

ambientes ruidosos a través del procesamiento central de las señales
binaurales. Los centros auditivos corticales interpretan simultáneamente la
información proporcionada por ambos oídos, reconocen los estímulos verbales
con significado y, a la vez, filtran el ruido ambiente indeseado. Esto permite
centrar la atención en un estímulo verbal concreto frente a otros estímulos
sonoros en ambientes ruidosos. Proporciona un incremento entre 3 y 6 dB en
intensidad verbal en presencia de ruido ambiente.
Los bebés y los niños pequeños necesitan una relación señal/ruido mayor que
los adultos para identificar sonidos verbales cuando hay ruido de
enmascaramiento.

- La sumación binaural: es un efecto psicoacústico que consiste en la mejoría en

2-6 dB del umbral de audición de la señal acústica con la audición binaural
respecto a condiciones de Monoauralidad. Se produce también como resultado
del procesamiento central independiente de las señales provenientes de ambos
oídos en el sistema auditivo. Mejora la inteligibilidad verbal tanto en ambientes
silenciosos como ruidosos. 
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EXPLORACIÓN FUNCIONAL DE LA AUDICIÓN EN H. ÚNICA Y EN H. ASIMÉTRICA

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Acumetría:

- Weber: lateraliza hacia el oído sano, ya que el oído enfermo tiene menor
reserva coclear y es menos sensible a la estimulación.
- Rinne: comportamiento similar a los trastornos conductivos conocido como
falso Rinne negativo. Presentan mejor percepción ósea que aérea por la
dificultad para reconocer que la sensación sonora que reciben por vía ósea es
consecuencia de la estimulación interaural del oído contralateral con una
reserva coclear intacta.

Audiometria tonal:

Las vías aérea y ósea de la ATL típicamente se confunden en pacientes con hipoacusia
unilateral o con una audición muy asimétrica. La señal presentada en el oído enfermo,
si es de suficiente magnitud, puede percibirse en el oído sano, obteniendo respuestas
falsas (curva fantasma).
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Arriba, audiometría sin enmascaramiento, muestra una curva fantasma en oído

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izquierdo. Abajo, audiometría real tras enmascaramiento del oído derecho, muestra
una hipoacusia neurosensorial profunda en oído izquierdo.

Para evitarlo utilizamos enmascaramiento:

Se enmascara el oído con mejor audición utilizando un sonido suficientemente intenso

como para anular respuesta del oído mejor, pero distorsionar las respuestas del oído
peor. Concepto importante la atenuación interaural (reducción de intensidad cuando
la señal sonora cruza la cabeza de un oído al otro por vía ósea), esta dependerá del
dispositivo que utilicemos (auriculares 40-50 dB y con vibrador 0 dB). Si la diferencia
de umbrales entre ambos oídos supera la atenuación interaural es probable que el
oído que está respondiendo sea el sano cuando estamos explorando el enfermo.

Audiometría verbal:

Característicamente pacientes con hipoacusia unilateral profunda muestran en la

audiometría verbal un oído sordo o cofótico en el que no se obtienen umbrales o estos
son muy pobres, mientras que el oído contralateral presenta una curva normal.

Audiometría
verbal típica de paciente con hipoacusia unilateral profunda.

Al igual que en la ATL, se debe enmascarar el oído sano cuando su umbral óseo supera
en 40 db el umbral de inteligibilidad del oído enfermo. Es imprescindible el
enmascaramiento verbal en la exploración de pacientes con oído único. El oído mejor
se enmascarará con la intensidad enviada al oído explorado.

Impedanciometria:

Las características de la impedanciometría son las mismas que en el resto de pacientes

con hipoacusia neurosensorial. La curva del timpanograma es habitualmente de tipo A
de Jerger.
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El reflejo estapedial es un reflejo consensuado, provoca una contracción del músculo

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del estribo en ambos oídos. En el paciente con oído único obtendremos el umbral de
reflejo estapedial si hacemos un estudio contralateral a pesar de que la hipoacusia sea
profunda, siempre que no exista lesión del VII par craneal.

Potenciales evocados:

Se ha visto que en hipoacusias unilaterales de reciente aparición, como en la

hipoacusia súbita idiopática o tras cirugía del neurinoma del acústico, se produce una
dominancia ipsilateral cuando se estimula el oído sano y aparición de respuestas
corticales anormales en el lado afectado al realizar potenciales evocados. Estas
asimetrías desaparecen en el plazo aproximado de 1 año, y tampoco aparecen en
hipoacusias unilaterales de origen congénito.

Estudios recientes concluyen que a largo plazo el rendimiento psicoacústico en

situaciones de monoauralidad de los pacientes con hipoacusia unilateral es el mismo
que en pacientes con audición bilateral.

HACIA UN MARCO DE PRUEBA UNIFICADO PARA ESTUDIOS DE SORDERA

UNILATERAL: UN DOCUMENTO DE CONSENSO

Los audífonos de enrutamiento colateral de señal (CROS-HA), los dispositivos de

conducción ósea (BCD), específicamente los audífonos con anclaje óseo (BAHA) y los
implantes cocleares (CI) son opciones de tratamiento que ha recibido aprobación
regulatoria o están bajo investigación clínica, aunque las sorderas unilaterales (SSD) y
las pérdidas auditivas asimétricas (AHL) continúan sin tratamiento en la mayoría de los
pacientes.

Para evaluar la eficacia de las opciones de tratamiento se mide en términos de

comprensión del habla en silencio, comprensión del habla en ruido, localización de
sonido, calidad de vida y reducción de tinnitus en el caso que corresponda.

Estudios realizados han determinado que un implante coclear puede proporcionar una
mejor percepción del habla en ruido, una mejor localización del sonido, una mejor
calidad de vida y una menor gravedad e incidencia de tinnitus en este tipo de
hipoacúsicos a comparación de las demás opciones y del no tratamiento.

Los implantes cocleares son los únicos dispositivos capaces de restablecer la entrada
auditiva en el oído afectado, permitiendo la activación del sistema binaural aunque el
nivel de evidencia de los resultados del implante coclear en pacientes con HNSUA
sigue siendo bajo debido a las múltiples metodologías de prueba que dificultan la
comparación de datos.

Debido a esto, el propósito del estudio es proponer un conjunto de pautas y medidas

de resultado mínimas para la evaluación de los beneficios (o disminuciones) del uso de
IC, o el uso de otros tratamientos convencionales, en sujetos con sorderas unilaterales
y pérdidas auditivas asimétricas.
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La población objetivo de esta investigación son adultos de 18 años o más con sorderas
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unilaterales o pérdidas auditivas asimétricas de tipo neurosensorial y postlingual de
grado severo a profundo durante menos de 15 años. Además, no deben tener
deficiencia del nervio auditivo, deben estar dispuestos y ser capaces de realizar todas
las evaluaciones requeridas, deben recibir capacitación en rehabilitación, la etiología
de la pérdida auditiva no debe contraindicar la implantación coclear ni deben tener
tinnitus de causa distinta a la desaferenciación coclear.

En cuanto a la rehabilitación, se recomienda un entrenamiento sistemático del oído

implantado durante al menos 6 meses después de la implantación coclear. El objetivo
de este entrenamiento es facilitar la integración perceptiva del oído estimulado
eléctricamente con el oído sano y, por lo tanto, el restablecimiento de la audición
binaural.

Medidas de resultados mínimas:

- Evaluación inicial: se realiza una evaluación audiológica midiendo los umbrales

de audición por vía aérea (promedio de tonos puros sobre frecuencias de 0,5,
1, 2 y 4 kHz) en ambos oídos, enmascarando al mejor oído.

Durante la duración del estudio, las puntuaciones de las medidas de resultado

podrían disminuir debido a una pérdida auditiva progresiva en el mejor oído.
Por lo tanto, para demostrar el valor agregado de cualquiera de las
intervenciones, se considera esencial realizar un seguimiento de las medidas de
rendimiento en todos los intervalos del estudio.

- Percepción del habla enmascarada: debe evaluarse con una prueba de oración
validada y audiométrica estándar, utilizando una configuración de campo libre
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en una habitación tratada con sonido. La máscara debe presentarse a un nivel

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fijo de 65 dB. El nivel de la señal debe adaptarse para medir el umbral de
recepción del habla en el que se entiende correctamente el 50 % de las frases. 
- Localización del sonido: las pruebas de localización deben realizarse en una
habitación insonorizada con al menos 7 altavoces distribuidos equitativamente
a lo largo de un semicírculo entre -90 ° (izquierda) y 90 ° (derecha).

  

- Calidad de
vida y tinnitus: El cuestionario SSQ es una medida sensible y específica para
evaluar el impacto de la pérdida auditiva en la percepción del habla, la
localización del sonido y la calidad de vida. La mayoría de los estudios que
investigan los beneficios de las diversas opciones de tratamiento para sorderas
unilaterales o pérdidas auditivas asimétricas han utilizado el SSQ como
instrumento principal para evaluar resultados subjetivos.

Como medida genérica del estado de salud general, se debe utilizar el índice de
servicios públicos de salud Mark 3 para evaluar un solo índice del estado de la
salud.

En sujetos con tinnitus de los tipos que se incluyen en los criterios de indicación
de implantes cocleares, se debe utilizar el cuestionario del índice funcional de
tinnitus para evaluar la discapacidad que genera en el intervalo preoperatorio y
en todos los intervalos de seguimiento. También debe completarse una escala
analógica visual del volumen del tinnitus.

En cuanto al tiempo de uso del dispositivo, se debe incluir un "criterio de uso

diario" que refleje las horas de uso constante del mismo en la recopilación de
datos longitudinales.

A modo de cierre, este protocolo permitiría que los profesionales de la audición

puedan evaluar a adultos con SSD y AHL comparando los resultados y
observando más claramente las ventajas y desventajas de varios tratamientos.
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Este protocolo es consistente, completo y puede ser completado por clínicas

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dentro del rango de sus recursos normalmente disponibles.

CONCLUSIÓN
- El resultado del tratamiento deberá tener en cuenta el momento de instalación
de la hipoacusia, la edad de internación y la duración de la misma.
- Es importante el asesoramiento previo, ofrecer dispositivos disponibles, de
acuerdo a las características del niño.
- La colocación de un IC debería ser temprana para permitir la instalación de
habilidades binaurales, y tener menor reorganización cortical, la misma
pareciera estar alrededor de los 4 años de vida.
- El tipo de intervención y elección del dispositivo de ayuda auditiva será el
acordado entre el equipo multidisciplinario tratante contemplando las
características y dificultades de cada niño en particular.