EL LABORATORIO Y LA SEPSIS

CURSO: EL LABORATORIO EN LA PRACTICA CLINICA

17-19 JULIO 2015
DR. CARLOS ARANDA ALVAREZ
MEDICO INTERNISTA E INTENSIVISTA
HOSPITAL EMERGENCIAS GRAU
 Hemocultivo
Los hemocultivos han sido considerados como una tcnica
diagnstica estndar en el enfoque de los pacientes que
tienen sospecha de infeccin sistmica o bacteriemia. Sin
embargo, hacerlos o no en el servicio de urgencias es motivo
de debate porque, comparados con las pruebas habituales en
ese servicio, requieren el doble de tiempo para la extraccin
de la sangre, una tcnica depurada para evitar
contaminaciones, y carecen de utilidad diagnstica inmediata.
Adems, algunos estudios cuestionan su utilidad al considerar
que los falsos positivos son tan frecuentes o ms que los
verdaderos positivos, y los primeros aumentan la estancia
hospitalaria sin afectar las tasas de mortalidad.

Recomendacin: los pacientes que estn siendo evaluados

por sospecha de sepsis deben tener al menos un par de
hemocultivos. Si se sospecha infeccin por catter, ste debe
ser retirado y se lo debe cultivar (Recomendacin 2B).
 Leucocitos y el recuento diferencial
Ciertos exmenes, por la facilidad de realizarlos en el servicio de
urgencias, por su amplio uso y por la rapidez de sus resultados, se usan
como marcadores de sepsis o predictores de bacteriemia. El
hemoleucograma con recuento diferencial cumple algunas de estas
caractersticas; la leucocitosis, la neutrolia y la bandemia estn
asociadas comnmente con la presencia de infeccin, aunque su
sensibilidad y especicidad son bajas. Un estudio prospectivo
observacional llevado a cabo en pacientes mayores de 65 aos mostr
que los leucocitos por encima de 11.400/L o por debajo de 4.300/L
tenan una sensibilidad de 57% y una especicidad de 55%; si el
recuento de clulas blancas era anormal y adems haba desviacin a
la izquierda(presencia de ms de 74% de neutrlos en el diferencial o
ms de 11% de bandas), la sensibilidad era de 93% y la especicidad,
de 11%.

Recomendacin: los pacientes que estn siendo evaluados por

sospecha de sepsis deben tener un hemoleucograma completo con
recuento diferencial de glbulos blancos (Recomendacin 1C).
 Procalcitonina
La PCT es la pro hormona de la hormona calcitonina; sin embargo, la PCT y la
calcitonina son protenas diferentes. La calcitonina es producida
exclusivamente por las clulas C de la tiroides despus de un proceso
especfico de proteolisis intracelular de la pro hormona PCT como respuesta a
los estmulos hormonales normales, mientras que la PCT puede ser producida
adems por clulas de diferentes tipos y por diversos rganos como respuesta
a los estmulos pro-inflamatorios, particularmente por productos bacterianos.
Sin embargo, en infecciones bacterianas severas y sepsis, la PCT se encuentra
sin lisar en la sangre.
Durante la fiebre sptica y especialmente durante los primeros das despus
de una fiebre sptica severa y de un choque sptico se ha comprobado un
aumento significativo de la PCT del plasma. En pacientes que presentan SIRS
no bacteriana, se ha comprobado que los niveles de PCT se encuentran
generalmente en la franja de valores bajos (< 1 ng/ml). No obstante, despus
de un trauma mltiple o de una intervencin quirrgica mayor o bien si se
trata de quemaduras graves o de recin nacidos, los niveles de PCT pueden
aumentar independientemente de un proceso infeccioso.
Generalmente, el retorno a los niveles normales es rpido y un segundo
aumento de la PCT puede interpretarse en estos casos como el desarrollo del
episodio de fiebre sptica. Las infecciones virales, la colonizacin bacteriana,
las infecciones localizadas, los trastornos alrgicos, las afecciones de
autoinmunidad y el rechazo de transplantes normalmente no inducen una
respuesta significante de PCT (valores < 0,5 ng/ml).
Diagnostico de una infeccin Sistmica/Sepsis

PCT < 0,5 ng/mL: Advertencia: Los niveles de PCT

inferiores a 0.5 ng/ml no necesariamente excluyen una
infeccin ya que las infecciones localizadas (sin
signos sistmicos) pueden estar relacionadas con
estos bajos niveles. Tambin si la medicin de PCT
tiene lugar poco despus de la siguiente afeccin
bacteriana (usualmente < 6 horas), estos valores
pueden ser an bajos. En este caso la PCT debe ser
valorada nuevamente 6 24 horas ms tarde.
Diagnostico de una infeccin Sistmica/Sepsis

PCT 0,5 ng/mL < 2 ng/mL: Es posible una

infeccin sistmica (sepsis), pero as mismo se
conoce diversas condiciones para inducir la
PCT (vase ms abajo). Moderado riesgo de
progresin a una severa infeccin sistmica (sepsis
severa).6 El paciente debe ser monitoreado
metdicamente, tanto clnicamente como
reevaluando la PCT dentro de 6 24 horas.
Diagnostico de una infeccin Sistmica/Sepsis

PCT 2 ng/mL < 10 ng/mL: Una infeccin sistmica

(sepsis) es probable, a menos que sean conocidas otras
causas. Alto riesgo de progresin a una severa infeccin
sistmica (sepsis severa).

PCT 10 ng/mL: Importante respuesta inflamatoria

sistmica debida casi exclusivamente a una severa fiebre
sptica bacteriana o a un choque sptico Alta probabilidad
de una sepsis severa o de un choque sptico.
 Procalcitonina y Protena C Reactiva
Dos de los pocos estudios hechos en pacientes no crticos
mostraron que la PCR tena mejores sensibilidad y especi
cidad que la PCT en urgencias, pero la PCT conserv su valor
como predictor de gravedad de la sepsis. La mayora de las
investigaciones concluyen que la PCR es un marcador
potencial de la presencia de sepsis y de su gravedad, aunque
presenta la dicultad de no discernir completamente entre
pacientes con enfermedades inamatorias no infecciosas e
infecciosas. Los estudios presentan puntos de corte diferentes
para denir la anormalidad en los dos mediadores, pero es
claro que a mayores valores se incrementa la discriminacin
de ambas pruebas.

Recomendacin: los pacientes que estn siendo evaluados

por sospecha de sepsis deben tener al menos una medicin
de PCR o de PCT, y esta ltima parece suministrar informacin
adicional en la prediccin de gravedad (Recomendacin 1B).
 Citoquinas
Entre otras tenemos citoquinas potencialmente txicas
para el husped, tales como el Factor de Necrosis
Tumoral (TNF) y las Interleuquinas IL-1, IL-6 y IL-8. La IL-6
podra ser til para distinguir los pacientes con sepsis de
los que tienen SRIS aislado (56, 57) y con un valor de 257
ng/L se obtuvieron sensibilidad del 62% y especi cidad
del 87% (58). Por otro lado, la IL-8 parece correlacionarse
con la ocurrencia de bacteriemia, pues muestra una
especicidad de 98,7% contra 84,4% de la IL-6.59.

Recomendacin: los pacientes que estn siendo

evaluados por sospecha de sepsis podran estudiarse, en
caso de estar disponibles en el laboratorio local, con la
medicin de los niveles de IL-6 e IL-8. Sin embargo, el
nivel actual de evidencia no permite una recomendacin
slida para esta prctica (Recomendacin 2C).
 Otros mtodos diagnsticos
Ms de 80 marcadores biolgicos de sepsis han
sido investigados tanto por sus capacidades de
diagnstico como de pronstico. Sin embargo,
las dicultades en su disponibilidad, el tiempo
para obtener los resultados o la carencia de una
estandarizacin clara han limitado su uso en la
prctica clnica diaria. Algunos de ellos an se
encuentran en investigacin y parecen ser
prometedores para el futuro prximo.
 Otros mtodos dx.
-Se ha evaluado el papel de la fosfatasa alcalina para predecir
bacteriemia, especialmente por algunas especies de
Bacteroides. Sin embargo, este marcador carece de la
especicidad suciente para ser de valor, dado que se puede
elevar tanto en procesos infecciosos que afectan los sitios
donde se produce (artritis, osteomielitis, absceso renal) como
por alteraciones del hgado y la va biliar.

-El Factor de Crecimiento de Hepatocitos (HGF por su sigla en

ingls) es un potente mitgeno que se ha encontrado elevado
en el plasma de pacientes con sepsis. Un estudio evalu su
papel en pacientes con SRIS y sepsis, y se lo encontr elevado
en pacientes con sospecha de infeccin, no as en los que no
estaban infectados, sin hallar relacin con la mortalidad.
 Otros mtodos dx
-La Neopterina fue evaluada junto a la Procalcitonina como
predictora de sepsis, Disfuncin Orgnica Mltiple y muerte
en pacientes politraumatizados. Se trata de una protena
liberada por los monocitos activados, y en este estudio no se
encontr relacin entre su elevacin al segundo da del
trauma y su capacidad para detectar los pacientes en sepsis o
con riesgo de morir.

-El TREM-1 (triggering receptor expressed on myeloid cells-1)

es un miembro de la superfamilia de las inmunoglobulinas,
cuya expresin est aumentada en las clulas encargadas de
la fagocitosis ante la presencia de bacterias u hongos.
Concentraciones de TREM-1 soluble de 5 ng/L o ms en el
lavado broncoalveolar pueden indicar neumona asociada al
ventilador. As, en pacientes admitidos a una UCI, el TREM-1
soluble podra ser el marcador que ofrezca el ms alto grado
de certeza para identicar a los pacientes que tienen sepsis.
 Gases de vena central
Rivers y colaboradores evaluaron la terapia temprana dirigida a metas
en el servicio de urgencias en pacientes con choque sptico o sepsis
grave. Los pacientes asignados al grupo de terapia dirigida a metas
tempranas tenan un catter venoso central con capacidad para medir
la saturacin venosa central de oxgeno (SVCO) y un catter arterial, y
fueron tratados en urgencias de acuerdo con un protocolo de manejo
por seis horas, que consista en bolos de 500 mL de cristaloides cada
30 minutos hasta lograr una presin venosa central (PVC) de 8 a 12
mm Hg. Si la presin arterial media (PAM) se encontraba por debajo de
65 mm Hg se adicionaban vasopresores y si estaba por encima de 90
mm Hg se iniciaban vasodilatadores. En el caso de encontrar la SVCO
menor de 70% se transfundan glbulos rojos hasta lograr un
hematocrito de al menos 30%. Si a pesar de todo lo anterior la SVCO
continuaba menor de 70%, se iniciaba dobutamina a dosis de 2,5
g/kg/minuto, dosis que era incrementada en 2,5 g/kg/minuto cada
30 minutos hasta lograr la meta o hasta alcanzar una dosis mxima de
20 g/kg/minuto.
 Lactato
Se ha encontrado que concentraciones de lactato mayores de 4 mmol/L
en presencia de criterios de SRIS incrementan signic ativamente las tasas
de admisin a una UCI y las tasas de mortalidad en pacientes
normotensos. Se considera que medir seriadamente el lactato puede ser
mejor que medirlo una sola vez, y la persistencia de su elevacin por ms
de 48 horas en pacientes en el postoperatorio que permanecen
hemodinmicamente estables se asocia con un incremento en la tasa de
mortalidad. En pacientes que se encuentran en una UCI, una depuracin
de lactato mayor del 10% del valor inicial en las primeras 6 horas de
tratamiento est asociada con mejora tanto en la tasa de mortalidad
como en la de morbilidad.

Recomendacionn 1: los pacientes que estn siendo evaluados por

sospecha de sepsis deben tener al menos una medicin inicial de lactato
srico. Su medicin luego de las medidas de resucitacin puede ser til
para evaluar la efectividad y la correccin de la hipoxia tisular global
(Recomendacin 1C).
Racionalidad en la solicitud de exmenes de
laboratorio
Gracias