Toxicología 2do corte

1. Toxicidad por medicamentos

Dosis máxima de 4g en 24h . La dosis tóxica aguda de acetaminofén es 150 mg/Kg ingerida
en un periodo menor de 4 horas, también hay riesgo de toxicidad en ingestiones superiores a
75 mg/kg/día por 2 o más días.

Es un fármaco derivado de la fenacetina con vida media de 2 horas y alcanzando su pico

máximo a los 30/60 minutos en dosis terapéuticas y a la 4h en dosis tóxicas. Su metabolismo
es hepático conjugandose con ácido sulfúrico, glucurónico o cisteína.
PERO también tiene una pequeña proporción (5%) de N hidroxilación por el citocromo P450
hasta formar N-acetil p-benzoquinoneimina (NAPQI), un metabolito tóxico, que en
condiciones normales es detoxificado mediante conjugación con el glutatión y grupos
sulfidrilos. La toxicidad por acetaminofén ocurre porque el consumo de altas dosis hace que
el citocromo P450 produzca cantidades de NAPQI capaces de agotar las reservas hepáticas
Acetaminofén de glutatión. Por lo que este metabolito tóxico genera radicales libres, alterando la
homeostasis e iniciando la apoptosis de las células del tejido hepático como las del tejido
renal, produciendo necrosis tisular y disfunción orgánica. Produciéndose la necrosis hepática
en 12 horas principalmente en la zona centrolobulillar o zona 3 del acino funcional hepático
por su mayor concentración de citocromo y menores reservas de glutatión

1. Intoxicación aguda → en pelaitos y adolescentes

2. Intoxicación crónica → Dosis necesaria para causar una intoxicación crónica > 150
mg/kg/d durante 24 días. MÁS GRAVE.

Aumenta el riesgo de toxicidad hepática:

- Desnutrición crónica y estados de ayuno
- consumo de etanol
- Consumo de isoniazida (inducción de 2E1)
- Consumo de carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, hierba de San Juan, efavirenz,
nevirapina (inducción de 3A4).

FASES:
El cuadro clínico de la intoxicación con acetaminofén es inespecífico, no hay un síndrome
tóxico característico, se pueden presentar síntomas gastrointestinales durante las primeras
horas luego de la ingesta, posteriormente hay un período asintomático, es importante tener
en cuenta que este periodo puede corresponder a una fase intermedia en la que ya está
iniciando el daño hepático, es un error dar salida a estos pacientes durante la fase
asintomática con la falsa creencia de que se han recuperado.

Fase 1 Anorexia, náusea, vómito, malestar general, el examen físico puede ser normal
y los paraclínicos también.

Fase 2 Resolución de los síntomas gastrointestinales, fase relativamente asintomática.

Puede haber elevación de transaminasas, bilirrubinas y tiempos de coagulación.
● Puede estar asintomático o con desaparición de lo anterior •
Hipersensibilidad en hipocondrio derecho a la palpación • Ligera
hepatomegalia
 Fase 3 Compromiso hepático marcado, deterioro con ictericia, alteraciones en la
coagulación, compromiso renal, acidosis metabólica, encefalopatía, puede
ocurrir la muerte por falla multiorgánica.
Anorexia • Malestar • Náuseas • Vómitos • Síntomas de insuficiencia renal
● Cifras elevadas de creatinina • pico de GOT> 1.000UI, incluso 30.000UI.
• prolongación del pt • concentración total de la bilirrubina mayor a 4.
● Síntomas de necrosis centrolobulillar hepática: Ictericia, Coagulopatía,
Encefalopatía, Hipoglucémica, Oligoanuria, Pancreatitis

Fase 4 Si el paciente sobrevive ocurre la recuperación hepática completa sin evidencia

de fibrosis.
PROGRESIÓN AL COMA HEPÁTICO O RESOLUCIÓN DEL EPISODIO si el
paciente recibió tratamiento adecuado Aunque el proceso puede prolongarse 3
semanas o más y la recuperación histológica puede tomar hasta tres meses

No todos los pacientes cursan con las cuatro fases en estricto orden ya que no todos hacen
hepatotoxicidad, y, en intoxicaciones graves la fase 1 puede continuar con la fase 3 sin
período asintomático, los tiempos de presentación también son variables.

Se requiere realizar el cálculo de la dosis ingerida y tiempo transcurrido desde la ingesta

para realizar medición de niveles de acetaminofén (entre 4 y 24 horas) y graficar en el
nomograma de Rumack-Matthew, el cual permite detectar pacientes con mayor riesgo de
toxicidad e iniciar la N-acetilcisteína en casos en los que el nivel de acetaminofén se
encuentre por encima de la línea de tratamiento y no iniciarla o suspender cuando esté por
debajo.
La elevación de transaminasas evidencia el daño celular hepático, debiendo solicitarse
bilirrubinas, tiempos de coagulación, INR, lactato, gases arteriales y creatinina para evaluar
la extensión del daño e identificar pacientes de alto riesgo; de igual manera en casos de
alteración hepática de etiología no clara se deben realizar estudios complementarios para
descartar otros posibles diagnósticos diferenciales.

TRATAMIENTO:
1. ABCD
2. Hidratar adecuadamente al paciente y si el tiempo transcurrido desde la ingesta es
menor a 2 horas administrar una dosis única de carbón activado de 1 gramo por Kg
de peso por vía oral, no es necesario pasar sondas para administrar este
medicamento, no hay evidencia de que el lavado gástrico aporte algún benefició
adicional al uso del carbón activado sólo, en la descontaminación gastrointestinal
de pacientes intoxicados con acetaminofén.
3. N acetil cisteína → aunque es más efectivo si se inicia dentro de las primeras 8
horas de la ingesta, puede utilizarse en cualquier momento de la evolución de la
intoxicación.
 N acetil - cisteína

La n-acetilcisteína actúa como precursor de glutatión, degrada directamente el NAPQI,

estimula la sulfatación y tiene efectos antioxidantes adicionales, también se ha encontrado
que mejora la microcirculación y disminuye el edema cerebral.
● Disminuye la formación de NAPQi por aumento de la conjugación con sulfato para
producir metabolitos no tóxicos.
Cuando no es posible aplicar el normograma por las circunstancias mencionadas
anteriormente, o cuando es técnicamente difícil obtener niveles de acetaminofén, la terapia
antidotal debe ser considerada en todos aquellos casos en que se sospeche la ingestión
de dosis tóxicas (150 mg/kg o más), cuando la dosis total es desconocida y en todo
paciente con intento de suicidio puesto que usualmente consumen dosis mayores.
Se recomienda, en estos casos en los que no es posible tener niveles de acetaminofén
iniciar la administración de NAC y hacer mediciones seriadas de transaminasas, si son
normales después de terminar el protocolo inicial elegido, no se requieren dosis
adicionales, sin embargo ante elevación de las transaminasas al terminar el protocolo
inicial debe continuar la terapia antidotal indefinidamente con mediciones de ALT y AST
seriadas hasta que se éstas tiendan al descenso, el paciente se encuentre clínicamente
estable y las demás pruebas de función hepática sean normales. Es preciso anotar acá
que el descenso de las transaminasas en un paciente ictérico y críticamente enfermo no
indica recuperación, ya que probablemente curse con falla hepática fulminante, y por lo
tanto no debe suspenderse el antídoto.

Protocolo vía oral:

La NAC se encuentra en presentación oral en sobres para diluir de 200, 400, 600 y
1200 mg, la dosis recomendada es 140 mg/kg de bolo inicial y 70 mg/kg cada 4 horas
por 17 dosis para un total de 36 horas.

Complicación: presencia de cólicos abdominales náuseas y vómito que en ocasiones

pueden hacer imposible el uso de ésta ruta, se recomienda administrarlo por sonda
nasogástrica y utilizar medicamentos antieméticos.
La vía oral está contraindicada en pacientes con indicaciones quirúrgicas y debe ser
cuidadosamente manejada en pacientes sin reflejos protectores de la vía aérea en los que
debe garantizarse una vía aérea segura antes de iniciar el antídoto por esta vía.

Protocolo vía IV:

El más utilizado es el de 21 horas así: un bolo inicial de 150 mg/kg en 200 cc de DAD 5%
para infusión en una hora, luego 50 mg/kg para infusión durante las siguientes 4
horas(12.5 mg/kg/h) en 500 cc de DAD 5% y 100 mg/kg para pasar en las siguientes 16
horas (6,25 mg/kg/h) en 1000 cc de DAD 5%. Al terminar ésta última infusión, si hay
indicación de continuar el antídoto debe continuar a 6,25 mg/kg/h.
En caso de presentarse rash debe detenerse la infusión y administrar
antihistamínicos y luego continuar a una velocidad menor. En caso de reacciones
alérgicas más severas debe cambiarse a la vía oral
 cuando hay compromiso neurológico rápido previo al compromiso hepático y
cuando los niveles de acetaminofén son mayores a 1000 mcg/mL podría
considerarse el uso de la hemodiálisis intermitente adicional a la terapia con NAC

Son criterios de remisión a tercer nivel el deterioro de la función renal o hepática, el

compromiso multiorgánico, el requerimiento de terapia dialítica o de soporte en Unidad de
Cuidado Intensivo. Por último se debe considerar remisión a centro asistencial de alta
complejidad que cuente con el servicio de hepatología y trasplante hepático a aquellos que
cumplen con criterios de trasplante de King´s College.

Dosis de hierro elemental de 10-20 mg/kg presentan manifestaciones

gastrointestinales; con dosis superiores a 40 mg/kg se espera acidosis e inestabilidad
hemodinámica y dosis de 100mg/kg se consideran potencialmente letales.
Los depósitos de hierro a dosis terapéuticas son regulados mediante su absorción en el
tracto gastrointestinal en duodeno y primera porción del yeyuno, en estado ferroso (Fe2+) la
absorción normal oscila entre 10-35% hasta un 80-95% en periodos de déficit, en caso de
repleción del sistema, se almacena como ferritina, transportado por la proteína transferrina,
en forma férrica (Fe3+). No existen mecanismos fisiológicos de excreción de hierro.
En caso de sobredosis los efectos oxidativos y corrosivos del hierro sobre las células del
tracto gastrointestinal generan daño, perdiendo la regulación de su absorción permitiendo la
Hierro absorción pasiva, el pico de absorción descrito en sobredosis es de 4- 6 horas
post-ingestión.
En sobredosis el hierro absorbido se elimina rápidamente del espacio intravascular y es
captado por diferentes células de los tejidos, la concentración excesiva altera la función
mitocondrial.
 Para su absorción requiere oxidación a la forma ferrosa (Fe+2) en el estómago; en caso de
sobredosis su absorción es lenta que puede representar menor toxicidad.

El hierro participa en reacciones de oxido reducción como la reacción de Fenton y Ciclo de

Haber-Weiss que producen radicales hidroxilo (OH- ), los cuales alteran algunas proteínas e
inician peroxidación lipídica de las membranas celulares de las células expuestas llevando a
daño celular.
En sobredosis de hierro las células de tracto gastrointestinal permiten su absorción rápida e
ingreso al sistema sanguíneo uniéndose a la transferrina la cuál es saturada rápidamente
quedando hierro libre disponible para ingresar a los tejidos. Esto lleva a alterar las
mitocondrias y la fosforilación oxidativa. Se ha documentado disminución de gasto cardíaco
por efecto inotrópico negativo sobre el miocardio; unión directa a la trombina y a fibrinógeno
con coagulopatía resultante independiente de la lesión hepática.

ETAPAS:
● ETAPA 1 – GASTROINTESTINAL (30 minutos – 6 horas): La sintomatología de esta
es atribuida a las lesiones directas en el tracto gastrointestinal. Se caracteriza por
náuseas, emesis, dolor abdominal, hematemesis, letargo, melenas, diarrea. OJO: los
episodios eméticos y las deposiciones pueden ser de color verde oscuro o negro. El
vómito persistente es un indicador de gravedad de la intoxicación. En intoxicación
grave no está presente y en moderada a leve es la única fase resolviendose en 6/12
horas.
● ETAPA 2 - LATENTE 6 - 24h: También denominada fase de reposo o estabilidad
relativa, debido a que los pacientes pueden parecer asintomáticos, pero en realidad
están cursando con acidosis metabólica, oliguria e hiperventilación que pueden pasar
inadvertidos inicialmente.
● ETAPA 3 - CHOQUE Y ACIDOSIS METABÓLICA 6 -72h: La etiología del choque
puede ser hipovolémico distributivo o cardiogénico. Se caracteriza por etiología
multifactorial, vasodilatación, hipotensión, disminución del gasto cardiaco,
coagulopatía (efecto del hierro sobre protrombina), disfunción pulmonar progresiva,
hemorragias, disfunción renal, ictericia, letargia, convulsiones y coma. La acidosis
metabólica es indicador de gravedad de la intoxicación, asociada a aumento de
lactato (como consecuencia de hipovolemia, hipoperfusión y disfunción mitocondrial)
● ETAPA 4 - HEPATOTOXICIDAD / NECROSIS HEPÁTICA (12-96h): 2 días después
de la ingesta.
● ETAPA 5 – SECUELAS U OBSTRUCCIÓN INTESTINAL (2-8 semanas luego de la
ingesta): Es el resultado de la cicatrización secundaria a las lesiones inicialmente
causadas por el hierro. Su presentación es rara.

DIAGNÓSTICO:
Solicitar hierro sérico. hemograma, electrolitos, función renal, función hepática, pruebas de
coagulación, electrocardiograma, lactato, tanto iniciales como controles posteriores de
acuerdo a la situación del paciente.
 ● DATO: los Leucocitos mayores de 15.000 células por microlitro sumado a glicemia
mayor de 150 mg/dl están asociados con niveles de hierro sérico >300 μg/dl
En ingestas masivas puedes pedir rx pa ver las tabletas.

TRATAMIENTO:
1. Medidas de soporte (ABCDE)
2. Anamnesis, evaluación del paciente y de la historia de consumo de hierro del
paciente, otros medicamentos u otras sustancias (verifique con la familia o acudiente
si la condición del paciente no lo permite).
3. Iniciar reanimación volumétrica mínimo 2000cc y continúe a 1cc/kg / hora. En niños
corregir la deshidratación y continuar a 1cc/kg / hora.
4. EL CARBÓN ACTIVADO NO SIRVE.
5. NO se recomienda lavado gástrico con deferoxamina o bicarbonato
6. Determinar si se beneficia de la irrigación intestinal.
7. Determinar la cantidad de hierro elemental consumido y clasificar la intoxicación.
8. Usar protector gástrico preferiblemente omeprazol.
9. Se considera alto riesgo de toxicidad si existe alguna de las siguientes condiciones: -
consumo de hierro elemental mayor de 60 mg/Kg - niveles séricos mayor 500 μg/dl
(90 micromol/L) - síntomas persistentes de emesis, diarrea, alteración del estado de
conciencia - radiografía de tórax con píldoras visibles.
10. Síntomas sistémicos (persistencia de hipoperfusión, taquipnea hipotensión).
Administrar deferoxamina quelante del hierro, a quienes se consideran con riesgo.
alto de toxicidad, este quelante se une con el hierro férrico (Fe+3) y forma
ferroxamina en sangre para iniciar su eliminación en orina. Desferoxamina
intravenosa, se debe administrar lentamente a dosis de 15mg/kg/hora, máximo 80
mg/kg/día, o máximo 6 gramos en 24 horas. Al inicio de la infusión se presenta
cambio de color naranja rojo o marron (indicativo de excreción de desferoxamina)
11. Suspender la dexferoxamina a las 24 horas o luego de resolución de acidosis, si no
hay nuevos cambios en la orina.
12. Vigilancia por lo menos 48 horas, si no presenta síntomas y/o complicaciones.
13. Puede beneficiarse de hemofiltración arteriovenosa continua si la condición
hemodinámica del paciente lo permite.

CRITERIOS DE UCI
1. Lactato mayor a 2,0 mmol/l
2. Insuficiencia renal aguda
3. Alteración del estado de conciencia, Glasgow menor de 10/15
4. Melenas o hematoquecia en más de dos oportunidades
5. Hipotensión a pesar de reanimación volumétrica (mínimo 2000cc)
AINES

Tienen su pico de absorción en las dos primeras horas pero en grandes consumos se puede
extender hasta 3 - 4 horas en grandes consumos.
Los AINE inhiben las enzimas ciclooxigenasas que están presentes en el proceso de
inflamación y participan en la síntesis de prostaglandinas en diferentes procesos fisiológicos
del organismo y probablemente su inhibición es responsable de los efectos adversos. Se
considera que la inhibición de prostaglandinas y tromboxanos pueden ser la causa de
convulsiones en este grupo de medicamentos.
Ingestiones de < 100 mg/kg de la mayoría de los AINE (excepto el ácido mefenámico y
fenilbutazona) tienen baja probabilidad de causar toxicidad significativa, consumos
400 mg/kg (peso corporal magra), están relacionadas con toxicidad grave.

Manifestaciones clínicas:
● Sistema gastrointestinal: dolor abdominal, dispepsia, náuseas, emesis, perforación
del tracto gastrointestinal, elevación de enzimas hepáticas (raro)
 ● Sistema renal : IRA, y necrosis papilar renal se pueden presentar en pacientes con
disminución de volumen arterial efectivo (falla cardiaca, cirrosis o hipovolemia
prolongada) nefritis intersticial, hematuria transitoria.
● Respiratorio: exacerbación del asma y neumonitis
● Cardiovascular: falla cardiaca, hipotensión, arritmias, síncope infarto de miocardio e
incluso hay reporte de colapso cardiovascular asociado a dosis masivas de
ibuprofeno.
● Hematológicas: agranulocitosis, anemia aplásica, trombocitopenia, neutropenia
● SNC: somnolencia y coma
● Equilibrio acido/ base: hipocalemia, hipomagnesemia, hiperkalemia, hipokalemia,
hipofosfatemia, acidosis metabólica luego de grandes dosis especialmente de
ibuprofeno, naproxeno y fenilbutazona
● Rash, prurito

Se recomienda solicitar electrocardiograma, hemoleucograma, electrolitos, pruebas de

función renal y hepática, pruebas de coagulación, gases arteriales, lactato inicial y controles
de acuerdo a la situación de paciente

Tratamiento:
1. Anamnesis, ABCDE
2. Determine si se beneficia del lavado gástrico y si hay indicación para realizarlo.
3. Administre carbón activado dosis única en las primeras 2 horas posteriores a la
ingesta.
4. Inhibidor de la bomba de protones
5. Si se presentan convulsiones maneje con benzodiacepinas disponibles dosis
respuesta: diazepan 0,2mg/Kg màximo 20 mg por dosis, minimo 5 minutos diluido o
midazolam 5- 10 mg/ dosis (lento diluido)
6. Luego de controlar episodio convulsivo para evitar recurrencias utilice fenitoína a
dosis usuales.
7. Manejo de hipotermia con medios físicos
8. NO diálisis
9. Vigilancia por lo menos 48 horas, si no presenta complicaciones

Criterios de UCI 1. Lactato mayor 2,0 mmol/L 2. pH <7.3 3. Disfunción renal aguda

2. Toxicidad por plaguicidas

Son sustancias clasificadas químicamente como ésteres, derivados del ácido fosfórico y
ácido fosfónico utilizadas como plaguicidas para el control de insectos; son
biodegradables, poco solubles en agua y muy liposolubles y volátiles, su presentación más
frecuente es en forma líquida. Estos productos comerciales pueden contener en algunas
presentaciones líquidas solventes derivados de hidrocarburos, los cuales pueden por sí
mismos generar intoxicación.
Se pueden absorber por todas las vías: oral (en intentos de suicidio principalmente y
accidental usualmente en niños), inhalatoria (en trabajadores agrícolas, fumigadores),
Organofosforados dérmica (en trabajadores agrícolas y niños). También puede entrar por vía conjuntival,
vaginal y rectal.
Para la mayoría de los agentes, las exposiciones orales o respiratorias generalmente dan
como resultado signos o síntomas dentro de las tres horas, mientras que los síntomas de
toxicidad por absorción dérmica pueden retrasarse hasta 12 horas
Se metabolizan a nivel hepático mediante distintos procesos químicos, que en
oportunidades aumentan la actividad tóxica del compuesto, como es el caso de parathion,
malathion, diazinon y chlorpyrifos los cuales sufren un proceso de oxidación, formando
compuestos más tóxicos para humanos y seres vivos, tipo oxon. Sus metabolitos pueden
almacenarse principalmente en tejidos adiposos, riñón, hígado y glándulas salivares; su
excreción se realiza principalmente por vía renal. Tienen como acción principal la
inhibición irreversible de la enzima acetil-colinesterasa tanto la colinesterasa eritrocítica o
verdadera como la plasmática o pseudocolinesterasa.

Causa junto con los carbamatos pérdida de la actividad de la enzima

acetilcolinesterasa necesaria en el organismo para la hidrólisis de la acetilcolina,
permitiendo la acumulación de acetilcolina en la hendidura sináptica y estimulando
excesivamente el SNC, los receptores muscarínicos de las células efectoras
parasimpáticas, los receptores nicotínicos presentes en la placa neuromuscular y
en los ganglios autónomos traducido clínicamente en un síndrome colinérgico.

Los síntomas pueden aparecer a los pocos minutos o 1-2 h después de la exposición. Se
presenta un deterioro progresivo estableciéndose el cuadro clínico de síndrome colinérgico
agudo cuyas manifestaciones pueden ser de tres tipos: muscarínicas, nicotínicas o de
sistema nervioso central. Los síntomas nicotínicos tienden a ser los primeros en aparecer.
● Síndrome muscarínico → visión borrosa, miosis puntiforme que puede llegar a
paralítica, es un signo característico en intoxicaciones por organofosforados o
carbamatos pero puede presentarse inicialmente midriasis en la fase primaria de la
intoxicación, ocasionada por una liberación de adrenalina endógena, o en la fase
final de la intoxicación por acción nicotínica o parálisis muscular la cual es
premonitoria de muerte. Además, lagrimeo, sialorrea, diaforesis, broncorrea,
broncoespasmo, disnea, vómito, dolor abdominal tipo cólico, diarrea, disuria, falla
respiratoria, bradicardia. Para la mayoría de los agentes, las exposiciones orales o
respiratorias generalmente dan como resultado signos o síntomas dentro de las
tres horas, mientras que los síntomas de toxicidad por absorción dérmica pueden
retrasarse hasta 12 horas
● Síndrome nicotínico → midriasis inicial, calambres, mialgias, fasciculaciones
musculares que se evidencian en los grupos musculares de la región palpebral,
músculos faciales y dedos, llegando a generalizarse y persistir aún después de la
muerte durante unos minutos debido a la acumulación de acetilcolina en las placas
neuromusculares.
● Síndrome neurológico →ansiedad, ataxia, confusión mental, convulsiones,
colapso, coma, depresión cardio-respiratoria central.
● Síndrome intermedio → aparece entre las 24 y 96 horas de iniciada la
intoxicación y que se caracteriza por una parálisis proximal que involucra pares
craneales, músculos flexores de nuca y músculos de la respiración, originando
gran dificultad respiratoria y llevando a la muerte al paciente si no se proporciona
soporte ventilatorio. Se han enunciado como posibles responsables a los
plaguicidas fenthion, dimethoate, monocrotophos, methamidophos
● Neuropatía retardada a largo plazo → 3 semanas, por inhibición de la esterasa
diana de la neuropatía. Parestesia en guante. seguidas de una polineuropatía
motora simétrica caracterizada por debilidad flácida de las extremidades inferiores,
que asciende para afectar a las extremidades superiores.

Grado 2 o más va pa UCI.

Diagnóstico:
 - Anamnesis
- Medir acetil colinesterasa en plasma y GR
- Tóxico en contenido gástrico o heces
- Metabolitos en orina
- Los leucocitos se elevan entonces ojo

En casos forenses o cuando se requiera identificar el(los) plaguicida(s) responsable(s) del

caso, se usa la prueba de oro que es la Cromatografía de Gases o Líquida.

- Prestar atención al olor a ajo

TRATAMIENTO:
- Aspiración y limpieza de secreciones en la via aerea, oxigenoterapia y observación
cercana.
- Remover ropa y baño con agua y jabón + agua alcalinizada porque hidroliza
- NO inducir el vómito por riesgo de neumonitis química y aspiración
- Lavado gástrico con abundante suero fisiológico o sln salina si la ingesta fue en
menos de 1h y el paciente no ha tenido episodios de emesis y está protegiendo
sus vías respiratorias. + carbón activado.
- Para favorecer la eliminación del tóxico absorbido debe mantenerse una diuresis
de por lo menos 50:60 ml/hora.
- Catártico NO es recomendado
- Controles con AST ALT, p renal, glicemia y amilasa
- Ecocardiografía cada 6h por 24h. Ojo con QTp y torsade de puntas (ahi pongo
sulfato de magnesio que tambien se ha considerado una opción terapéutica viable
por su capacidad para bloquear los canales de calcio y así disminuir la liberación
de acetilcolina)
- Si hay convulsiones se pone diazepam
- Administrar atropina (antagonista competitivo de RAch muscarínico (casi no tiene
acción sobre nicotínicos). Se busca atropinizar al paciente inicialmente. Es muy
importante que el paciente reciba oxigenación previamente para que la fibra
cardiaca pueda responder al efecto de la atropina. La miosis puede persistir aún
con el paciente bien atropinizado, así que no es un buen parámetro de control. 1-2
mg de atropina intravenosa de forma rápida (en bolo por vena periférica), luego
cada 5 minutos aplicar el doble de la dosis anterior hasta control de síntomas y
lograr atropinización (disminución de secreciones y aumento de frecuencia
cardiaca por encima de 80 l/m). una vez alcanzada la atropinización, se continúa
con 1 mg. IV cada media hora durante 3-4 horas pasándose posteriormente, según
respuesta del paciente a 1 mg cada 6 horas; la atropina debe mantenerse por el
tiempo que lo requiera el paciente y hasta que cedan totalmente los síntomas.
- Pralidoxima → en intoxicación severa, Su acción es reactivar la enzima
acetilcolinesterasa fosforilada principalmente a nivel de receptores nicotínicos,
mejorando la contractilidad muscular, dentro de los primeros 10 a 40 minutos
después de su administración. SIEMPRE se debe poner con la atropina porque
genera sinergismo. Mayor efectividad en las primeras 24h (ojo con el
envejecimiento).
 - Difenhidramina → Se utiliza como coadyuvante en el tratamiento de intoxicación
por organofosforados y carbamatos. Su uso reduce las cantidades necesarias de
atropina en pacientes intoxicados y es de utilidad en el tratamiento de las
fasciculaciones musculares, sobre las que no actúa la atropina, por ser de efecto
nicotínico. Se administra concomitantemente con atropina. Dosis: 50 mg (o 1 mg/
kg de peso vía oral) en jarabe por SNG con buenos resultados cada 8 horas en
adultos y cada 12 horas en niños.
- Observación por 48h

Dato: las aplicaciones médicas de los organofosforados y carbamatos incluyen la

reversión del bloqueo neuromuscular ( neostigmina , piridostigmina , edrofonio ) y el
tratamiento del glaucoma, la miastenia grave y la enfermedad de Alzheimer ( ecotiofato ,
piridostigmina, tacrina y donepezil ).
- Diclofention, Malatión y fention lipofílicos se asocian con un inicio tardío de los
síntomas (hasta cinco días) y una enfermedad prolongada (más de 30 días), lo que
puede estar relacionado con una rápida captación de grasa adiposa y una
redistribución tardía de las reservas de grasa.

Derivados del ácido carbámico En relación al tratamiento, es básicamente igual a los

organofosforados, con la salvedad de no utilizar oximas reactivadoras en varios de ellos,
Carbamatos pues van a formar compuestos carbamilados que pueden potenciar los efectos del
inhibidor.
Actúan por carbamilación de la enzima siendo esa unión más débil e inestable, lo que la
hace reversible.
La toxicidad suele ser menor a las 24h. Los adultos tienden a tener menos toxicidad
del SNC, mientras que, en exposiciones pediátricas, la depresión del SNC suele ser
un síntoma predominante.
En la intoxicación por carbamatos sólo se presenta intoxicación aguda con características
muscarínicas ya que son rápidamente degradados.

Piretrinas: Son moléculas sintéticas derivadas de los tóxicos naturales llamados piretrinas
que provienen de la planta del crisantemo forum de cuyas flores secas se extrae el
extracto “pyrethrum (jasmolina + piretrinas + cinernas). Son compuestos inestables que se
alteran con la luz y el calor. En el extracto de piretro hay seis sustancias químicas
individuales llamadas piretrinas que poseen propiedades de insecticida. Se usan en
insecticidas para uso doméstico y en productos para controlar insectos en animales
domésticos o en el ganado.

Piretroides: versión sintética.

Piretrinas y
Piretroides

La principal vía de ingreso es la oral, alcanzando cerca del 35%, lo cual es muy importante
y de interés ocupacional ya que los trabajadores limpian o destapan “boquillas” de
aplicación con sus bocas. Para la vía dérmica depende del vehículo por lo cual puede
variar. Esta vía puede ser la responsable de las parestesias por paso directo a nervios
periféricos. Para el evento en que se encuentre piretroides tipo polvo, pulverización o
neblinas puede haber inhalación (vía de ingreso respiratoria), donde los efectos
respiratorios se ha considerado son debidos a los disolventes hidrocarburos de los
productos que los contienen.

Mecanismo de acción:
Los piretroides se unen a la subunidad α del canal de sodio voltaje dependiente
disminuyendo su activación (apertura). Cuando el canal se encuentra abierto prolongan su
activación y por ende la despolarización de la membrana neuronal. La piretrinas naturales
y los piretroides sintéticos tipo I inducen descargas repetitivas que se siguen de un
estímulo único, pero tienen poco efecto en el potencial de reposo, esto sucede porque
prolongan la apertura de los canales de sodio sólo el tiempo necesario para causar
disparos repetitivos. Los piretroides tipo II mantienen abiertos los canales de sodio por
mayor tiempo, lo que lleva a que el potencial de membrana se convierta en despolarizado
y no sea posible la generación de un potencial de acción y se produzca un bloqueo en la
neuroconducción. Sin embargo, debido a que en mamíferos los canales de sodio voltaje
dependientes tienen diferentes isoformas hay cierta resistencia a la acción tóxica de estas
sustancias.
También pueden producir una interferencia en el mecanismo de transporte iónico a través
de la membrana del axón, interfiriendo en la función neuronal y bloqueando las vías
inhibitorias por:
1. Inhibición de la calcio - magnesio - ATPasa lo cual produce interferencia con el ión
calcio.
2. Inhibición de los canales de cloro en el receptor GABA (tipo II).
3. Inhibiendo la calmodulina con bloqueo de los canales de calcio, incrementando los
niveles de calcio libre y actuando sobre los neurotransmisores de las terminaciones
nerviosas.
● Exposición dérmica: ocurre especialmente en actividades laborales con
vaporizaciones o pulverizaciones. Los síntomas asociados a esta exposición son
cefalea, náuseas, sensación de debilidad, ansiedad, disnea e irritación ocular. Las
parestesias son síntomas predominantes en la exposición dérmica donde Los
síntomas pueden presentarse entre la media hora y las dos horas posteriores a
exposición, pudiendo prolongarse hasta las 24 horas.
● Exposición ocular: puede ser muy evidente notando dolor, lagrimeo, fotofobia y
conjuntivitis.
● Exposición oral: por lo general se debe a ingestas de tipo voluntario o accidentes
donde generalmente son dosis más altas. Las alteraciones predominantes son las
gastro-intestinales con dolor de garganta, náuseas, vómito, dolor epigástrico, dolor
faríngeo. Eventualmente se pude evidenciar ulceraciones con disfagia y sialorrea.
● Exposición inhalatoria: las alteraciones por inhalación de aerosoles o
pulverizaciones pueden generar irritación y congestión nasal, estornudos y ardor
faríngeo. se pueden evidenciar en algunos casos además irritación cutánea
localizada con prurito, eritema y vesículas. Se han informado casos de neumonitis
por hipersensibilidad y broncoespasmo

Diagnóstico:
Como apoyo al diagnóstico se sugiere realizar glicemia, electrolitos, gases arteriales,
oximetría. Casi no se usan metabolitos.

Tratamiento:
No tiene antídoto
1. Descontaminación, si es vía oral NO inducir el vómito.
2. Carbón activado en la primera hora post ingesta, si hay disponibilidad de CA no se
recomienda el lavado gástrico.a menos que sea una ingesta masiva.( cuando haya
 dosis sub-tóxicas o cuando se considere un vehículo hidrocarburo en el producto
comercial.)
3. Parestesias por exposición local: • Vitamina E en caso de parestesias, aunque
estas pueden desaparecer espontáneamente en las 24 horas siguientes.
4. Reacciones alérgicas y/o anafilácticas:
5. En reacciones alérgicas moderadas se puede tratar con antihistamínicos como
difenhidramina, hidroxina o loratadina.
6. En reacciones severas, monitorizar la vía aérea, tratar la hipotensión con líquidos
cristaloides, uso de epinefrina, difenhidramina y corticosteroides a necesidad. El
broncoespasmo se trata con oxígeno, Agonistas β2 en nebulización, como
terbutalina, salbutamol o aminofilina IV.
7. Convulsiones: Si se presentan pueden tratarse con benzodiacepinas: Diazepam
5-10 mg iv, (dosis adultos).
8. Proteger la mucosa gástrica
9. Tratar la hiperglucemia (A la vez, cuando se presenta puede ser un factor indicativo
de complicaciones en pacientes no diabéticos).

Criterios UCI:
● Alteración del estado de conciencia que requiera intubación.
● Presencia de complicaciones en quien se requiera soporte ventilatorio.
● Depresión respiratoria.
● Convulsiones que no cedan con el manejo inicial con benzodiacepinas

3. Toxicidad por alcoholes

El metanol es un líquido incoloro y volátil a temperatura ambiente. Por sí mismo es inofensivo,
pero sus metabolitos son tóxicos. Su uso es muy habitual en la industria, laboratorios y en el
propio hogar con alcohol de quemar o formando parte de productos comerciales. La principal
causa de intoxicación aguda en la población general adulta ocurre principalmente por el consumo
de licor adulterado; no obstante, su venta libre, fácil acceso, bajo costo (es tres veces más
económico que el alcohol etílico) y capacidad de producir similares efectos embriagantes al
etanol, hacen de él una sustancia ideal para la adulteración de las bebidas alcohólicas. La dosis
mínima letal se considera que es de 30 ml de metanol puro, aunque en la bibliografía
se barajan cifras muy dispares en relación con la dosis tóxica (que produce ceguera)
y/o mortal, existiendo una gran variabilidad interindividual a este respecto.
Independientemente de cual sea la dosis letal la mortalidad por metanol es muy alta
(hasta un 50%)

METABOLISMO:
El alcohol metílico es rápidamente absorbido en el tracto gastrointestinal y también puede
hacerlo por piel y vía respiratoria. Una vez absorbido se distribuye rápidamente por los tejidos.
Metanol Se pueden encontrar niveles de metanol en sangre 30 a 90 minutos después de ser ingerido y su
vida media se ha calculado en promedio de 2 a 24 horas, pero en presencia de etanol puede
prolongarse hasta 30 o 52 horas. El metanol es eliminado en un 3 a 10% inmodificado por orina
y en menor proporción por el aire espirado.
La mayor parte del metanol que ingresa al organismo es metabolizado en el hígado en un 90 a
95%, es oxidado por la enzima alcohol deshidrogenasa para ser transformado en formaldehído,
el cual es rápidamente convertido en ácido fórmico por la enzima aldehído deshidrogenasa. Éste
último se convertirá en anhídrido carbónico (C02) y agua mediante una oxidación dependiente
del folato. El formaldehído y el ácido fórmico son los metabolitos causantes del cuadro
clínico presente en la intoxicación

Se ha identificado al ácido fórmico como el metabolito responsable de los efectos tóxicos del
metanol, el cual inhibe la citocromo oxidasa, interfiriendo así directamente con el transporte de
electrones en la cadena respiratoria. Existe evidencia de que este ácido inhibe la función
mitocondrial en la retina y aumenta el estrés oxidativo

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
El intervalo entre la ingesta y la aparición de las manifestaciones clínicas es variable (de pocos
minutos hasta 72 horas). En la mayoría de los casos los síntomas iniciales (embriaguez,
somnolencia y vértigo) se siguen de un periodo asintomático, especialmente si el metanol se
ingiere mezclado con etanol. Sin embargo, incluso si el metanol se consume solo, pueden
transcurrir de 12 a 24 horas hasta que se produzcan concentraciones de metabolitos tóxicos en
cantidad suficiente como para producir síntomas

PERIODO DE LATENCIA Se presenta durante 8-24 horas (promedio de 12),

pero puede prolongarse hasta 2 días después de la
exposición. Los pacientes intoxicados no presentan
sintomatología específica, frecuentemente se
confunde y es poco diferenciable de la intoxicación
etílica. El paciente presenta síntomas de embriaguez,
percibidos como un “guayabo” más intenso de lo
usual, presentando cefalea pulsátil, dolor abdominal,
náuseas, vómito, incoordinación motora y depresión
leve del sistema nervioso central. En este periodo
generalmente no se presenta acidosis metabólica, ya
que el metabolismo del metanol no es tan rápido.

PERIODO DE ACIDOSIS METABÓLICA Se presenta aproximadamente de 12 a 30 horas

después de la ingestión de alcohol metílico. Los
pacientes presentan gran variedad de síntomas, entre
los cuales se destacan cefalea, náuseas, vómito,
dolor abdominal tipo cólico, mialgias y diarrea en
menor proporción, además el paciente puede
presentar dificultad respiratoria con taquipnea
(respiración de Kussmaul), bradicardia e hipotensión,
alteraciones del sistema nervioso como paresias,
debilidad muscular y convulsiones con mal pronóstico
si estas se presentan. Durante esta etapa se ha
metabolizado el metanol a formaldehído y ácido
fórmico, presentándose acidosis metabólica grave y
desarrollo de desórdenes visuales. Si el paciente no
recibe tratamiento, el cuadro progresa y se presenta
ceguera, colapso circulatorio, convulsiones, coma y
muerte debido a falla respiratoria.

Las alteraciones visuales son el signo clínico más específico y está presente en la mayoría de
pacientes. Los pacientes refieren visión borrosa, fotofobia, fosfenos, escotomas, colores
alrededor de los objetos y marcada disminución de la agudeza visual. El fondo de ojo muestra
hiperemia del disco óptico, edema papilar y atrofia óptica a los meses.

DIAGNÓSTICO:

TRATAMIENTO:
Objetivo: reducir la formación de los metabolitos tóxicos, para ello se usa el etanol, ya que este
tiene mayor afinidad por el alcohol deshidrogenasa, 20 veces mayor.
 El ttodebe incluir:
- Soporte ventilatorio y mantenimiento de la vía aérea
- Tratamiento de las convulsiones si se presentan
- Lavado gástrico: se realiza solo hasta la primera hora después de la ingestión, pasado a
este tiempo el metanol se ha absorbido completamente. El metanol no se adhiere bien al
carbón activado, por lo tanto su uso no está indicado.
- Líquidos endovenosos
- Antídoto: se requiere un bloqueador de la enzima, existen dos:
El 4-methylpyrazole (fomepizole)
El alcohol etílico (etanol) Tomen aguardiente
- Hemodiálisis: está indicada cuand o los niveles de metanol son mayores de 40mg/dl,
bicarbonato sérico <10mmol/L, pH<7.19, ácido fórmico mayor 200mg/L, y no hay
respuesta al tratamiento inicial o hay alteraciones visuales

La administración de bicarbonato de sodio, en pacientes con acidosis significativa, es útil ya que

los pacientes tienen peor pronóstico cuando la acidemia sistémica está presente.

Se considera dosis tóxica en adultos a 5 g/Kg y 3 g/Kg en niños.

El alcohol etílico, conocido más comúnmente como etanol o simplemente alcohol, es una sustancia
hidrosoluble, que tiene una alta capacidad de atravesar membranas y equilibrarse rápidamente entre
el contenido intracelular y extracelular. Se absorbe en el estómago e intestino con pico a los 60 min
postingesta. La mayoría del alcohol es eliminado por el hígado, pero del 5 al 10% del alcohol
absorbido se elimina por el aire espirado, la orina y el sudor.

MECANISMO DE ACCIÓN:
El principal mecanismo por el cual la sustancia genera su acción toxica está relacionado con su
efecto sobre el Sistema Nervioso Central (SNC), por su acción antagonista sobre el sistema
excitatorio al bloquear el receptor N-metil-Daspartato (NMDA) y su acción depresora gabaérgica
sobre el receptor de GABAA, lo que facilita la entrada de cloro a las células. Otro mecanismo que se
Etanol asocia a la toxicidad es la hipoglucemia por alteración en la gluconeogénesis, así mismo se suma la
hiperlactatemia al cuadro de intoxicación aguda. El acetaldehído que es uno de los metabolitos del
etanol también es responsable de parte del mecanismo de toxicidad, al generar compromiso en
especial a nivel cardiovascular y hepático, además de contribuir con la acidosis. De forma adicional
el alcohol puede interferir con los procesos de óxido reducción lo que sumado a los factores
previamente descritos puede generar la cetoacidosis alcohólica.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Inicialmente el paciente presenta desinhibición, sensación de euforia, optimismo, aumento en la
sociabilidad, aumento de la autoconfianza, alteración en la atención y juicio, posteriormente y
asociándose a una mayor ingesta y concentraciones de alcohol, el paciente presenta, ataxia,
disartria e incoordinación, este compromiso puede aumentar hasta incluso llegar al coma y la
muerte. Adicionalmente el paciente puede presentar taquicardia, otras alteraciones en el rítmo
cardiaco, vasodilatación periférica, hipotensión, arreflexia, náuseas, vómito, dolor abdominal y
rabdomiólisis. Con el consumo y dependiendo de otros factores se puede presentar sangrado
gastrointestinal. La broncoaspiración es una complicación asociada al deterioro en el estado de
conciencia.
El síndrome del corazón festivo (“holiday heart syndrome”) se puede presentar incluso con ingestas
escasas de alcohol y aparece posterior a la ingesta, cursando el paciente con taquiarritmias
auriculares o ventriculares y aparición de fibrilación auricular. El paciente puede cursar con
convulsiones, especialmente en niños, entre otras razones por la hipoglucemia ocasionada por el
etanol. Y se pueden encontrar trastornos metabólicos como acidosis metabólica, hipopotasemia,
hipomagnesemia, hipocalcemia e hiperamilasemia.

DIAGNÓSTICO:
Se basa en la evaluación clínica, siendo el médico quien determina tras esta si el paciente presenta
las manifestaciones que se asocian al consumo de etanol, existen diferentes guías que pueden
ayudar a realizar el diagnóstico, como los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales en su quinta edición (DSM 5). Existe la posibilidad de utilizar medios
paraclínicos para corroborar el diagnostico o realizarlo en un paciente que presenta deterioro
neurológico al cual no sea posible realizar una exploración física completa como lo es el caso del
paciente inconsciente o en coma, siendo estos métodos la medición de la alcoholemia por métodos
directos (alcoholemia sérica) o indirectos (alcohol en aire espirado).
Las manifestaciones clínicas de la intoxicación por etanol dependerán de la tolerancia que la
persona presente a la sustancia y la severidad de la intoxicación dependerá de la cantidad ingerida
de esta. La alcoholemia directa o indirecta (si existe dudas frente a la causa o en el contexto médico
legal), glucometría (dado que los pacientes pueden cursar con hipoglicemia), ionograma completo
(el cual puede incluir según el contexto: sodio, potasio, magnesio, calcio y fósforo), pH y gases
arteriales (en paciente con intoxicación grave y deterioro neurológico marcado), nitrógeno ureico,
creatinina, amilasa sérica (en el contexto de un paciente que curse con dolor abdominal y se
sospecha pancreatitis), creatinfosfoquinasa (CPK total) (en el paciente con deterioro neurológico y
alteración en la función renal por la posibilidad de rabdomiolisis asociada), citoquímico de orina,
electrocardiograma (dado la alta posibilidad de alteración electrocardiográfica incluido eventos
coronarios agudos y prolongación del intervalo QT) y radiografía de tórax (si se sospecha
broncoaspiración), la tomografía de cráneo e incluso la resonancia magnética se realizan según el
criterio médico y pensando en posibles alteraciones a nivel del sistema nervioso central.

TRATAMIENTO:
El paciente intoxicado por alcohol requerirá un periodo de observación no menor a 6 horas en el
centro hospitalario, sujeto a la condición clínica del paciente y la presencia de otras patologías o
complicaciones asociadas.
 ● En paciente inconsciente, y sin respuesta iniciar maniobras según
indicación de las guías de reanimación actuales, teniendo en
cuenta la protección de la vía aérea.
● Administrar oxígeno suplementario si el paciente presenta
desaturación
● Canalización venosa inmediata idealmente con dos accesos
Manejo de soporte venosos
● Suministrar líquidos endovenosos según guía de manejo inicial del
paciente intoxicado y guías de reanimación
● Uso de cristaloides y vasopresores en paciente hipotenso.
● La vía oral se debe habilitar tan pronto el estado neurológico del
paciente lo permita, no presente sangrado digestivo y éste la tolere.
● Mantener una adecuada temperatura corporal (uso de medios
físicos con especial cuidado en niños y ancianos).
● Realizar monitoreo continuo de signos vitales y
electrocardiograma.

Descontaminación ● No se recomienda la descontaminación gástrica.

● Solo se recomienda la aspiración de contenido gástrico utilizando
sonda orogástrica, previa intubación orotraqueal en los pacientes
con antecedente de una ingesta abundante de etanol (“fondo
blanco”), en un tiempo no mayor a 45 minutos, y que presenten
manifestaciones de intoxicación grave.
● El uso de diuréticos o diuresis forzada no se recomienda, dado que
no presenta utilidad alguna y favorece la deshidratación en el
paciente

● Tiamina aplicar 100 mg vía endovenosa, de forma lenta (si existe

sospecha de alcoholismo crónico o desnutrición, que pudiese
cursar con deficiencia de esta vitamina, para tratar o prevenir la
encefalopatía de Wernicke-Korsakoff).
● Hipoglicemia: infusión con 0.5 - 1 g de dextrosa/kg de peso.
Instaurar un bolo IV de 250 mL de DAD 10% y continuar con
infusión de 25-50 mL por hora. Seguir realizando glucometrías
seriadas.
● Agitación y agresividad extremas: sedación e incluso inmovilización
mecánica. Benzodiacepinas: Lorazepam 1- 2 mg via oral, o
Diazepam 2- 10 mg IV o Midazolam 5 mg intravenosos o
intramuscular dado el caso. Repetir según necesidad.
● Haloperidol en adultos 2 - 5 mg intramuscular dependiendo del
estado del paciente, teniendo en cuenta el alto riesgo de
Medidas avanzadas prolongación del QT corregido por lo cual siempre será mandatorio
realizar el electrocardiograma.
● Náuseas y vómito: Metoclopramida 10 mg intravenoso. Realizar
EKG por el riesgo de prolongación del QTc. Si no hay mejoría o los
síntomas son muy intensos sospechar pancreatitis aguda.
● Alteraciones electrolíticas (hipomagnesemia, hipofosfatemia,
hipocalcemia o hipopotasemia) realizar corrección siguiendo los
lineamientos tradicionales.
● Coagulopatía: vitamina K1 10 mg 1 ampolla vía oral. En niños,
administrar 0.6 mg/kg. En el caso de hemorragia es necesario
adicionar la administración de plasma fresco congelado 15 cc/kg.
● Hemodiálisis: solo en casos de intoxicación grave con gran
compromiso neurológico (coma), con concentraciones séricas de
alcohol mayores a 300 mg/dl, e incluso mejor si se encuentran por
encima de 500 mg/dl.
● Broncoaspiración: manejo según protocolo y usar antibióticos de
amplio espectro.
● Fluidoterapia → El paciente intoxicado tiene frecuentemente
depleción del volumen secundario a que el etanol induce la diuresis
y vómitos junto con una pobre ingesta oral
 ● En caso de intoxicaciones letales → etanolemia > 500 mg/dl, se
puede considerar la hemodiálisis para aumentar la tasa de
eliminación de etanol, especialmente en niños, cuando no mejoran
con el tratamiento de soporte y ante convulsiones persistentes,
trastornos metabólicos, hipoglucemia persistente y posibilidad de
intoxicación con otras drogas.
● Indicaciones de TAC craneal → existencia de focalidad. Crisis
convulsiva. Persistencia o agravación del estado mental tras
observación de 3-6 horas.

Criterios de ingreso en observación

● Intoxicación en niños.
● Intoxicación que precise importante tratamiento de soporte.
● Presencia de insuficiencia cardiaca, renal, hepática.
● Ingestión de otros tóxicos o medicamentos que pueden potenciar los efectos del
alcohol.
● Exposición prolongada al frío o al calor.
● Los que presenten: HDA, neumonía o encefalopatía.
● Los que presenten alteraciones metabólicas: K menor de 3 mEq/l o con efectos
cardiacos, calcio menor de 1,5 mEq/l ionizado o con efectos cardiacos o neurológicos.
● Complicaciones del alcoholismo: pancreatitis, infección, etc.

No son útiles en la intoxicación etílica aguda

● El lavado gástrico, por la rápida absorción del etanol.

● Carbón activado, no bloquea a etanol, ni catárticos. Se deberían considerar sólo si hay
sospecha de ingesta conjunta de otras drogas.
● La administración de vitamina B6 intavenosa, la cafeína, u otros remedios caseros:
“café con sal”.
● La diuresis forzada.
● El flumazenilo y la naloxona.

no hay antídoto.

4. Intoxicación por herbicidas

Paraquat VÍAS DE INGRESO

1. Oral: La absorción intestinal es 5-10% de lo ingerido, pero, a pesar de esto por esa
vía se han producido la gran mayoría de los casos de intoxicaciones fatales.
2. Ocular: Puede causar irritación ocular severa, que alcanza su máximo de 12-24
horas post exposición corneal. Cicatrización lenta pero puede haber una
recuperación completa.
3. Inhalatoria: Las gotas en nariz y garganta pueden producir síntomas locales como
irritación y epistaxis, pero no se han descrito datos de intoxicación sistémica.
4. Dérmica: En teoría no se absorbe por no ser liposoluble, sin embargo, estudios han
demostrado que 0,3% de las dosis administradas de manera tópica se absorben, y
es porque altera la causticidad del producto altera la barrera cutánea.

MECANISMO DE ACCIÓN EN EL HOMBRE

Hay dos procesos claros:
● Inhibición del paso de NADP a NADPH → no se genera glutatión reducido →
producción de radicales superóxidos y peróxido de hidrógeno que atacan a las
 membranas celulares.
● El paraquat es reducido por el NADPH citocromo C reductasa en presencia de
NADPH y es reoxidado por radicales superóxido produciendo aún más radicales
libre.
★ Los radicales libre se unen a los lípidos insaturados de las membranas
generando hidroperóxidos lipídicos además de daños a organelos.

CUADRO CLÍNICO DE LA INTOXICACIÓN AGUDA

● Es la más frecuente, se produce después de entre 20 y 40 mg/kg. La muerte puede
presentarse hasta 70 días después
Tiene tres fases:
● Fase gastrointestinal: Gracias al efecto cáustico del paraquat, puede producir
náuseas, vómitos, dolor retroesternal, epigastralgia, dolor abdominal y disfonía.
Como complicación se puede presentar perforación esofágica o gástrica.
● Fase hepatorrenal: Se inicia usualmente entre 2-5 días, hay elevación de las
enzimas hepáticas y creatinina sérica, esto indica necrosis centrolobulillar hepática y
tubular renal.
● Fase de fibrosis pulmonar: Los pulmones son el principal órgano blanco de la
toxicidad, se instaura en los neumocitos generando un proceso inflamatorio con
posterior fibrosis masiva. Esto es lo responsable de la muerte hasta 70 días post
intoxicación. Se inicia con disnea, seguida de hipoxemia refractaria al tratamiento,
membranas hialinas y evolución hasta fibrosis generalizada.

PARACLÍNICOS
● Hemoleucograma completo
● BUN/ creatinina
● AST/ ALT
● Fosfatasas alcalinas
● BT y BD
● Rx de tórax
● Endoscopia digestiva
● Identificación del tóxico (muestra de jugo gástrico, orina, vómito o sangre)

TRATAMIENTO GENERAL
● Todo paciente debe ser hospitalizado y considerado grave aunque esté
asintomático.

Lavado gástrico
● Se hace con 200 ml de una suspensión al 30% de tierra de Fuller en agua, pero
antes de las primeras 2 horas.
● Se debe proteger al paciente colocándolo en trendelemburg y decúbito lateral
izquierdo para disminuir el riesgo de broncoaspiración.

Tierra de Fullenx
● Se debe administrar la misma solución cada 8 horas, por lo menos durante 48 horas
para asegurar la descontaminación del SGI.
● También se puede dar carbón activado o arcillas (caolín)
★ Se recomienda 240 ml de solvente por cada 30 g de carbón activado
★ usualmente la dosis es de 30 - 100 g en adultos y de 1-2 g/kg de peso en
niños.
★ Se debe dar cada 8 horas y se suspende si no hay catarsis
★ El sulfonato poliestireno de sodio es 15 veces más potente que el carbón
activado.

Catártico salino
● Impiden la absorción de agua en el tubo digestivo
● sales de sulfato de magnesio a dosis de 25 - 30 g en adultos y 250 mg/kg en niños
30 min después dar la tierra de fuller o carbón.
● Repetir cada 3era o 4ta dosis

Hemodiálisis
● Siempre que sea posible
 Oxigenoterapia
● Evitar el oxigeno, si es posible colocar al paciente en un ambiente hipóxico para
evitar la producción de radicales libres de oxígeno.
● No se ha comprobado su efectividad.

Terapia farmacológica
● Se utilizan muchas combinaciones pero ninguna con beneficios significativos sobre
la mortalidad
● Se propone une que intervenga todas las vías de peroxidación lipídica
★ Betabloqueadores: disminuye la peroxidación lipídica y mejora el perfil
lipídico → 40 - 60 mg 3 veces al día, dependiendo de la presión arterial
★ N-acetilcisteina: Es un precursor para la formación de glutatión → 600 mg
cada 8 horas
★ Los hidroperóxidos lipídicos se convierten en alcoholes estables gracias a la
glutatión peroxidasa en presencia de glutatión reducido. Y este último se
genera por la glutatión reductasa en presencia de NADH. Si los niveles de
NADH están bajos, habrá poca producción de glutatión reducido y por tanto
más estrés oxidativo.
★ Vitamina C y E → potentes antioxidantes → 1 g de vitamina C cada 12 horas
y 400 UI de vitamina A cada 12 horas. Cuando la cantidad de hidroperóxidos
sobrepasa la capacidad de detoxificación, estos se unen a las membranas
dañadas y generan más radicales libres que continúan el ciclo. Pero estos
radicales libres pueden ser captados por las vitaminas rompiendo el ciclo.
★ Colchicina: altera la polimerización de microtúbulos. Si bien los síntomas de
lesión pulmonar aparecen de inmediato, la fibrosis pulmonar se instaura
alrededor de una semana después y provoca la muerte por hipoxia entre los
5 y 70 días.
En este proceso está muy implicado la liberación de citoquinas por parte de
los leucocitos (principalmente polimorfonucleares). Al bloquear la
polimerización de microtúbulos, se altera la migración de los mismo hacia el
sitio de lesión, por lo tanto disminuye la liberación de citoquinas que
promueven la fibrosis y que promuevan la migración de más células
inflamatorias.

2. DROGAS DE ABUSO:

OPIOIDES

Los opiáceos extraídos de la planta de amapola (Papaver somniferum) se han utilizado médicamente para
aliviar el dolor, tienen efectos analgésicos y depresores del sistema nervioso central, así como el potencial de
causar euforia.

pertenecen a la clase más amplia de drogas, los opioides, que también incluyen drogas sintéticas y
semisintéticas. El abuso de opiáceos es un problema mundial y las muertes por sobredosis de opiáceos son
numerosas y van en aumento

EPIDEMIOLOGIA

Desde la década de 1990, la incidencia creciente del trastorno por uso de opioides (OUD) y las muertes por
sobredosis de opioides han alcanzado proporciones epidémicas .

En los Estados Unidos, se estimó que 5.7 millones de personas en 2019 usaron heroína en algún momento de
sus vidas

El uso de opioides sintéticos ilícitos, como el fentanilo , también ha aumentado en los Estados Unidos al igual
que la cantidad de muertes por el uso de estos opioides sintéticos (excluyendo la metadona ) en 2018

Tres millones ochocientas mil personas en los Estados Unidos mayores de 12 años informaron sobre el uso
indebido de analgésicos recetados en 2015
FISIOPATOLOGIA

los opioides activan receptores de neurotransmisores transmembrana específicos (mu, kappa, delta) que se
acoplan a las proteínas G. Las proteínas G son intermediarios moleculares que inician el proceso de
comunicación intracelular. La estimulación de las proteínas G inicia el proceso intracelular de transducción de
señales.

La activación de los receptores opioides mu endógenos da como resultado los efectos opioides prototípicos
de recompensa, abstinencia y analgesia.

Los receptores opioides se encuentran en el sistema nervioso central y periférico. Los efectos de la activación
de los receptores mu neuronales dependerán de la ubicación del receptor, los tipos de proteínas G presentes
en los tejidos neurales activados y la frecuencia y duración de la activación. La activación de los receptores mu
en el sistema nervioso central produce respuestas como depresión respiratoria, analgesia, euforia y miosis.
La estimulación de los receptores opioides mu periféricos, en el músculo liso de los bronquios y los intestinos,
da como resultado la supresión de la tos y el estreñimiento inducido por los opioides.

MANIFESTACIONES CLINICAS

el médico debe intentar identificar el fármaco, la dosis y la formulación específicos a los que estuvo expuesto
el paciente, la presencia de coexposiciones a no opioides y el historial previo de uso de opioides del individuo.

Los signos clásicos de toxicidad por opioides incluyen:

●estado mental deprimido --> El estado mental puede variar desde la euforia hasta el coma, o ser casi
normal. Las convulsiones generalmente ocurren en el contexto de una sobredosis de tapentadol , tramadol o
meperidina

●Disminución de la frecuencia respiratoria --> El mejor predictor de toxicidad por opioides es una frecuencia
respiratoria <12/minuto, que predijo la respuesta a la naloxona en prácticamente todos los pacientes en una
serie [ 19 ]. El médico debe medir la frecuencia respiratoria y prestar mucha atención a la excursión de la
pared torácica, ya que los cambios sutiles en el esfuerzo respiratorio a menudo no se identifican mediante el
triaje de signos vitales.

●Disminución del volumen corriente --> la frecuencia cardíaca varía de normal a baja, aunque esto no suele
tener consecuencias. En algunos pacientes se puede desarrollar una hipotensión leve

●Ruidos intestinales disminuidos

●Pupilas mióticas (constreñidas) --> El examen normal de la pupila no excluye la toxicidad por opioides. Los
usuarios de meperidina [ 18 ] a menudo presentan pupilas normales

Si se han inyectado opioides, es posible que en el examen físico se vean sitios de inyección nuevos. La
duración de la intoxicación aguda dependerá de la vida media del fármaco ingerido, así como de la tolerancia
del paciente a los opioides.

Toxicidades de agentes específicos : además de las características generales descritas anteriormente,

algunos agentes tienen toxicidades específicas. A continuación, se incluye una breve descripción de los
efectos y características notables, aunque poco frecuentes, de varios opioides que se encuentran
comúnmente en el paciente con sobredosis:

●Buprenorfina: agonista opioide parcial; induce la abstinencia en pacientes dependientes de opiáceos que
tienen agonistas completos en su sistema

●Dextrometorfano: toxicidad de la serotonina; en dosis altas exhibe algunos efectos µ de los opioides (miosis,
depresión respiratoria y del SNC) pero no es un agonista opioide puro
●Fentanilo: de acción muy corta; puede estar asociado con un síndrome amnésico agudo en caso de
sobredosis [ 22 ] y rigidez de la pared torácica incluso a dosis terapéuticas

●Hidrocodona: a menudo combinada con paracetamol

●Loperamida: prolongación del intervalo QRS y QT; taquicardia de complejo ancho; pierde especificidad para
el tracto gastrointestinal en caso de sobredosis [ 23-28 ]

●Meperidina: convulsiones, toxicidad por serotonina (en combinación con otros agentes) (ver "Síndrome
serotoninérgico (toxicidad por serotonina)" )

●Metadona: de acción muy prolongada; Prolongación del intervalo QT, Torsade de Pointes (ver
'Electrocardiografía' a continuación)

●Oxicodona: a menudo combinada con paracetamol ; posible prolongación del intervalo QT [ 29 ]

●Tramadol y tapentadol: convulsiones, toxicidad por serotonina (ver "Síndrome serotoninérgico (toxicidad por
serotonina)" )

DIAGNOSTICO

Obtener la concentración de glucosa sérica rápida al lado de la cama, para excluir la

hipoglucemia como causa del coma.
Obtenga creatina quinasa (si la historia indica una inmovilización prolongada Para
excluir la rabdomiolisis).
Obtenga una radiografía de tórax (si el examen físico sugiere lesión pulmonar aguda
o aspiración).
Obtenga la concentración sérica de acetaminofeno (si el opioide se tomó con la
intención de autolesionarse o en un producto combinado de
opioide/acetaminofeno).
Obtenga un electrocardiograma (si se sospecha toxicidad por metadona o
loperamida).
La loperamida se asocia con trastornos de la conducción cardíaca que varían en
gravedad desde el ensanchamiento del QRS hasta la prolongación del intervalo QT,
taquicardia ventricular (polimórfica y monomórfica) y ritmo idioventricular [ 32 ]. La
metadona también aumenta el intervalo QT y puede causar Torsade de Pointes.
Las pruebas toxicológicas de orina no deben realizarse de forma rutinaria. La toxicidad aguda por opioides es
un diagnóstico clínico; el manejo de un paciente con toxidrome opioide no cambia con el resultado de una
prueba de detección de opioides en orina. Una prueba positiva indica un uso reciente pero no confirma la
toxicidad activa e incluso puede representar un falso positivo. Por el contrario, muchos opioides,
especialmente las drogas sintéticas, producirán resultados falsos negativos en muchas pruebas de orina.

TRATAMIENTO

Tratamiento
Si la frecuencia respiratoria es ≥12 respiraciones/minuto y la saturación de O 2 >90%
en aire ambiente, observe al paciente en un entorno monitoreado y vuelva a
evaluarlo con frecuencia.
Si la saturación de O 2 es <90% con aire ambiente pero el paciente respira
espontáneamente, administre oxígeno suplementario seguido de naloxona
intravenosa, 0,05 mg. En ausencia de acceso IV, la naloxona se puede administrar por
vía intramuscular. Repita hasta que la ventilación sea adecuada.
Si el paciente está apneico, ventile usando una máscara con válvula de bolsa
conectada a oxígeno suplementario y administre naloxona en dosis de 0.2 a 1 mg IV
o IM. Si no se produce respuesta después de un total de 5 a 10 mg de naloxona,
reconsidere el diagnóstico y realice una intubación traqueal.
 Si la hipoventilación reaparece después del bolo inicial de naloxona, administre bolos
adicionales para restaurar la ventilación adecuada.
Si el paciente desarrolla depresión respiratoria a pesar de una infusión de naloxona,
administre un bolo de naloxona (usando la mitad de la dosis del bolo original) y
repita si es necesario hasta que regrese la ventilación adecuada, luego aumente la
velocidad de la infusión.
Si el paciente desarrolla signos de abstinencia de opioides, detenga la infusión. Si
vuelve la depresión respiratoria, comience la infusión a la mitad de la velocidad
original.
El paciente está médicamente estable para ser trasladado o dado de alta cuando su
estado mental y ventilación permanecen normales durante más de una hora
después de suspender la naloxona.
Es posible que se requiera una consulta de psiquiatría para evaluar las tendencias
suicidas.

REFERENCIAS

https://www-uptodate-com.ezproxy.uninorte.edu.co/contents/opioid-use-disorder-epidemiology-ph
armacology-clinical-manifestations-course-screening-assessment-and-diagnosis?search=intoxicacion
%20aguda%20opioides&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_ra
nk=3#H134294768

https://www-uptodate-com.ezproxy.uninorte.edu.co/contents/acute-opioid-intoxication-in-adults?se
arch=intoxicacion%20por%20opioides&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=defa
ult&display_rank=1#H9
- COCAINA

La cocaína es un alcaloide de éster de tropano que se encuentra en las hojas de la planta Erythroxylum coca , un arbusto que
crece en la región de las montañas de los Andes en América del Sur [ 1 ]. El consumo de cocaína puede provocar adicción y
efectos físicos adversos

EPIDEMIOLOGIA

La cocaína sigue siendo una de las causas más comunes de visitas agudas a los departamentos de emergencia
relacionadas con las drogas en los Estados Unidos. Representa más informes a la Red de Alerta sobre el Abuso de
Drogas (DAWN) que la marihuana, la marihuana sintética o el hachís como las siguientes causas principales. La muerte
por sobredosis de cocaína no intencional y la violencia relacionada con la cocaína ocurren en todo el mundo.

en un informe mundial anual sobre drogas, se estima que la cocaína ha sido consumida por aproximadamente 20
millones de personas en todo el mundo aproximadamente en la población mundial de 15 años a 64 años siendo su uso
es más frecuente en América del Norte y del Sur, Europa occidental y central y Oceanía

Exposición pasiva a la cocaína : los niños y los pacientes de edad avanzada pueden presentar signos y síntomas de
intoxicación por cocaína y/o complicaciones de la exposición a la cocaína por la proximidad a los consumidores de
cocaína por inhalación. La exposición a la cocaína también puede ocurrir a través de la ingestión de cocaína o crack,
generalmente cuando la cocaína se deja al alcance de un niño. La incidencia de exposición no intencional a la cocaína
puede llegar al 5 % entre todos los niños que acuden a los servicios de urgencias urbanos

FISIOPATOLOGIA

La cocaína se absorbe bien después del contacto con la mucosa oral, nasal, gastrointestinal, rectal y vaginal, o a través
de los alvéolos pulmonares después de la inhalación. Las propiedades vasoconstrictoras de la cocaína prolongan la tasa
de absorción y retrasan su efecto máximo cuando se absorbe en las superficies mucosas. La biodisponibilidad de la
cocaína es de aproximadamente el 90 por ciento cuando se fuma y alrededor del 80 por ciento después del uso
intranasal. La biodisponibilidad disminuye cuando se ingiere cocaína, aunque esto no está bien estudiado
Los efectos de la cocaína ocurren principalmente a través de tres mecanismos, que se analizan a continuación.

●Bloqueo de la recaptación de aminas biogénicas: la cocaína es un agente simpaticomimético indirecto que aumenta la
disponibilidad de aminas biogénicas en los receptores adrenérgicos al bloquear su recaptación presináptica. Estos
efectos se describen en neuronas que contienen serotonina y catecolaminas (es decir, dopamina , norepinefrina y
epinefrina).

La cocaína estimula los receptores adrenérgicos alfa-1, alfa-2, beta-1 y beta-2 a través del aumento de los niveles de
norepinefrina y, en menor medida, de epinefrina. La cocaína tiene una actividad preferencial de los receptores alfa en la
vasculatura cardíaca y periférica y efectos cardíacos adicionales a través del agonismo beta-adrenérgico. Los efectos
agonistas alfa-adrenérgicos de la norepinefrina causan vasoconstricción tanto en la vasculatura cardíaca como en la
periférica.

Las propiedades eufóricas de la cocaína se derivan de la inhibición de la recaptación de serotonina neuronal en el

sistema nervioso central, mientras que la adicción se ha relacionado con efectos sobre la recaptación de dopamina .

●Bloqueo de los canales de sodio (Na+): la cocaína bloquea la conducción nerviosa y actúa como anestésico local al
alterar la recuperación de los canales neuronales de Na+. Los anestésicos locales bloquean la conducción al disminuir o
prevenir el gran aumento transitorio de la permeabilidad de las membranas excitables al Na+ que normalmente se
produce por una ligera despolarización de la membrana. La cocaína tiene efectos similares en los canales cardíacos de
Na+ y puede disminuir la corriente de Na+ en los miocitos cardíacos. Con una sobredosis grave, estos efectos de los
canales de Na+ cardíacos se manifiestan en un electrocardiograma como prolongación del complejo QRS y clínicamente
como inotropía negativa.

●Estimulación de aminoácidos excitatorios: la cocaína aumenta la concentración de los aminoácidos excitatorios

glutamato y aspartato en el cerebro, particularmente en el núcleo accumbens. El glutamato es el principal
neurotransmisor excitatorio del sistema nervioso central . El aspartato tiene acciones similares, aunque su papel exacto
como neurotransmisor no está tan bien definido; solo es activo en ciertos subtipos de receptores de glutamato . El
aspartato también sirve como precursor del glutamato.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Intoxicación aguda : los efectos previstos del consumo de cocaína incluyen aumento de la energía, estado de alerta,
sociabilidad, júbilo o euforia y disminución de la necesidad de dormir.

Otros efectos agudos del consumo de cocaína pueden incluir:

●Efectos fisiológicos : estos efectos incluyen taquicardia, dilatación pupilar, diaforesis, náuseas, temblores, discinesias,
supresión del apetito y pérdida de peso.

●Efectos conductuales : estos efectos incluyen inquietud, agitación y comportamientos estereotipados repetitivos (p.
ej., pellizcarse la piel).

●Efectos psiquiátricos : estos efectos incluyen estado de ánimo disfórico, ansiedad, ataques de pánico, suspicacia,
paranoia, grandiosidad y deterioro del juicio.

Cardiovascular : el consumo agudo de cocaína se asocia con vasoconstricción arterial y mayor formación de trombos.
Provoca taquicardia, hipertensión, aumento de la demanda miocárdica de oxígeno y aumento de las fuerzas de
cizallamiento vascular. se asocia con isquemia cardíaca en el 5 al 6 por ciento de los pacientes con visitas al
departamento de emergencias relacionadas con la cocaína, los efectos inotrópicos negativos de la cocaína pueden
causar una depresión aguda de la función ventricular izquierda e insuficiencia cardíaca

Sistema nervioso central : la cocaína puede causar una variedad de complicaciones del sistema nervioso central (SNC),
que incluyen agitación psicomotora, convulsiones, coma, dolor de cabeza, hemorragia intracraneal y síntomas
neurológicos focales . La agitación psicomotora inducida por la cocaína puede causar hipertermia cuando la
vasoconstricción periférica impide que el cuerpo disipe el calor generado por la agitación persistente. La mortalidad
puede llegar al 33 % cuando se desarrolla hipertermia en el contexto de una intoxicación por cocaína.

Pulmonar : la cocaína crack requiere altas temperaturas para vaporizarse y fumarse. El angioedema y las quemaduras
faríngeas pueden ocurrir cuando se fuma crack. La lesión de las vías respiratorias superiores e inferiores se produce
principalmente por la inhalación de vapores calientes y no es un efecto tóxico directo del fármaco. Puede producirse una
hemorragia alveolar.

Síntomas de abstinencia : el cese del consumo crónico intenso de cocaína da como resultado un
síndrome de abstinencia que tiene características psicológicas prominentes, pero que rara vez es
médicamente grave [ 65,66 ]. Los síntomas incluyen depresión, ansiedad, fatiga, dificultad para
concentrarse, anhedonia, aumento de las ansias de cocaína, aumento del apetito y trastornos del
sueño, a menudo con insomnio inicial e hipersomnia posterior, y sueños aumentados y
perturbadores [ 67 ] . La calidad subjetiva del sueño a menudo mejora después de una o dos
semanas, mientras que los parámetros objetivos del sueño (polisomnografía) permanecen
alterados.
DIAGNOSTICO

Pruebas generales: la evaluación de laboratorio de rutina en el paciente potencialmente intoxicado debe incluir lo
siguiente:

•Glucosa por punción digital, para descartar hipoglucemia como causa de alguna alteración del estado mental

•Niveles de paracetamol y salicilatos, para descartar estos congestionantes comunes si las circunstancias sugieren
autolesión

•Electrocardiograma (ECG), para descartar intoxicación del sistema de conducción por fármacos que afectan los
intervalos QRS o QTc; la cocaína puede causar cambios en el ECG debido a sus efectos en los canales de sodio o por
isquemia

•Prueba de embarazo en mujeres en edad fértil

Pruebas específicas: la benzoilecgonina (BE), el principal metabolito urinario de la cocaína, es el analito que
generalmente se analiza en sangre, orina, saliva, cabello y meconio. La cocaína se metaboliza rápidamente y se detecta
en la sangre y la orina sólo brevemente (es decir, varias horas) después de su uso. BE puede detectarse en la orina
durante varios días después de un uso intermitente y hasta 10 días o más después de un uso intensivo.

Aunque el ensayo de BE es muy preciso, pueden producirse falsos negativos, aunque en raras ocasiones. Un ensayo de
drogas "positivo para cocaína" no implica necesariamente un consumo agudo de cocaína debido a la presencia
prolongada de BE. BE no es un psicoestimulante y puede causar un resultado clínico falso positivo (es decir, los síntomas
del paciente se atribuyen erróneamente a una intoxicación aguda por cocaína). Los falsos positivos analíticos son raros,
ya que los xenobióticos no se detectan de manera inapropiada mediante el inmunoensayo BE. Si los resultados de las
pruebas y los hallazgos clínicos no son consistentes, los médicos deben discutir el asunto con el director de su
laboratorio para determinar qué xenobióticos pueden haber causado resultados falsos. La cromatografía de
gases-espectrometría de masas o la cromatografía líquida-espectrometría de masas es el estándar de oro para las
pruebas de cocaína y sus metabolitos.

Las pruebas de laboratorio y radiográficas adicionales pueden ser útiles según el entorno clínico. Como ejemplos, se
obtienen troponina, creatina quinasa, ECG y radiografía de tórax en un paciente con dolor torácico, creatina quinasa y
mioglobina en orina se obtienen en un paciente con riesgo de rabdomiólisis y una TC de la cabeza, seguida de un
análisis del líquido cefalorraquídeo. si la TC no es diagnóstica, se obtiene en un paciente con síntomas preocupantes de
hemorragia intracraneal.
TRATAMIENTO

Manejo de la vía aérea

● La succinilcolina está relativamente contraindicada en la intubación de secuencia rápida;
considere el rocuronio (1 mg/kg IV) u otro agente no despolarizante como alternativa

Agitación psicomotora
● Administrar benzodiazepinas (p. ej., diazepam 5 a 10 mg IV cada 3 a 5 minutos hasta que se
controle la agitación)

Hipertensión severa o sintomática

● Administrar diazepam (5 mg IV) o lorazepam (1 mg IV); puede repetir cada 5 minutos hasta que
esté sedado
● Dosis inicial de fentolamina 1 a 2,5 mg IV; valorar hasta el efecto; puede repetirse cada 5 a 15
minutos con dosis de hasta 15 mg como máximo
● NO ADMINISTRAR BETABLOQUEADORES, INCLUYENDO LABETALOL. El bloqueo beta está
contraindicado en la toxicidad aguda por cocaína.

Isquemia miocárdica asociada a cocaína

● Obtenga un ECG (la precisión con el dolor torácico asociado con la cocaína no está clara;
consulte el texto de UpToDate)
● Administre diazepam (5 mg IV) o lorazepam (1 mg IV) para la agitación o la hipertensión; puede
repetir según sea necesario
● Aspirina 325 mg por vía oral (suponiendo que no se sospeche disección aórtica)
● Nitroglicerina 0,4 mg SL con o sin infusión continua
● Fentolamina (consulte la dosificación anterior; mantenga para SBP <100)
● NO ADMINISTRAR BETABLOQUEADORES, INCLUYENDO LABETALOL. El bloqueo beta está
contraindicado en la toxicidad aguda por cocaína.

Ensanchamiento del QRS en el ECG (raro; sugiere toxicidad profunda)

● Administrar bicarbonato de sodio 1 a 2 mEq/kg IV bolo

Referencias
https://www-uptodate-com.ezproxy.uninorte.edu.co/contents/cocaine-acute-intoxication?search=intoxicacion%20por%20cocaina&source=search_resul
t&selectedTitle=1~57&usage_type=default&display_rank=1

https://www-uptodate-com.ezproxy.uninorte.edu.co/contents/cocaine-use-disorder-in-adults-epidemiology-clinical-features-and-diagnosis?search=tras
torno%20por%20consumo%20de%20cocaina%20en%20adultos%20epidemiologia&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&di
splay_rank=1#H3779040456

https://www-uptodate-com.ezproxy.uninorte.edu.co/contents/general-approach-to-drug-poisoning-in-adults?search=toxicologia%20drogas%20de%20
auso&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=1#H14
-MDMA (Éxtasis o Molly)

Introducción

La MDMA (3,4-metilendioximetanfetamina; comúnmente llamada "éxtasis") es un compuesto sintético con similitudes

estructurales y farmacológicas a las anfetaminas

Desarrollada por primera vez en 1914 como un supresor del apetito, la MDMA encontró su uso como agente psicoterapéutico
durante la década de 1970

Sin embargo, su potencial de abuso fue reconocido rápidamente, lo que llevó a las agencias gubernamentales a imponer
restricciones estrictas a su uso

- Los efectos típicos incluyen sentimientos de euforia, vigilia, intimidad, emoción y desinhibición

Epidemiologia

- El abuso de MDMA fluctúa

- La mayoría de los nuevos usuarios de MDMA son adolescentes y adultos jóvenes
- Sin embargo, tanto el uso de adultos como de adolescentes es menos frecuente que en los 10 años anteriores
- La MDMA comparte toxicidades con la anfetamina, además de efectos adversos únicos, y los eventos adversos, incluidas las
muertes asociadas con su uso, han aumentado desde 2013
- Los usuarios de MDMA son más comúnmente usuarios de polisustancias
- El uso experimental de MDMA para tratar una serie de trastornos psiquiátricos (por ejemplo, el estrés postraumático) sigue
aumentando drásticamente, los ensayos clínicos se están haciendo en estados unidos, por lo que La Administración de
Alimentos y Medicamentos (FDA) puede conceder una aprobación limitada para el uso de MDMA en 2023, si es aprobada, es
probable que más personas estén expuestas a la MDMA

La edad de inicio promedio de consumo de éxtasis es de 19 años. La mitad de los usuarios de éxtasis (mediana) iniciaron el
consumo a los 19 años o antes. La edad de inicio promedio de consumo de anfetamina es bastante similar a la de éxtasis,
mientras que para la metanfetamina es aproximadamente 18 años, con una mediana de 18 años: el 50% de quienes han
consumido lo hicieron por primera vez a los 18 años o antes.

La percepción de gran riesgo de consumo experimental de éxtasis aumenta con la edad. Es así como entre los estudiantes de
18 años o menos la percepción de gran riesgo es de un 53%, pero asciende al 66% entre los estudiantes de 25 años y más. Sin
embargo, la percepción de gran riesgo de consumo frecuente de éxtasis es bastante similar en los diferentes grupos etarios,
fluctuando en torno al 85%, con la excepción del grupo de estudiantes de mayor edad, 25 años y más, donde la percepción de
gran riesgo de uso frecuente de éxtasis es de
III Estudio epidemiológico andino sobre consumo de drogas en la población universitaria de Colombia, 2016. Capitulo 4.2.4 Estimulantes tipo anfetamínico
(ETA)

Fisiopatología

La MDMA es una anfetamina simpaticomimética que causa la liberación de catecolaminas endógenas (particularmente
norepinefrina y dopamina) y bloquea su recaptación en las vesículas presinápticas

- La MDMA difiere un poco de las anfetaminas tradicionales en que es estructuralmente similar a la serotonina. Esta
diferencia probablemente explica un aumento de la liberación de serotonina y la inhibición de la recaptación de
serotonina, que da un perfil de toxicidad diferente al de las anfetaminas tradicionales; sin embargo, comparten una clínica
muy similar (HTA, taquicardia, hipertermia, estimulación del SNC)
- Existen más de 100 congéneres de MDMA, sin embargo, muchas personas consumen ciertas tabletas que ellos creen
contienen MDMA cuando son análogos altamente tóxicos o medicamentos completamente diferentes como la MDPV
(metilendioxipiravalerona)

O las feniletilaminas 2CB, DOM, Bromo-fly y las triptaminas DMT y "Foxy", cuyos efectos pueden ser similares a los de la
MDMA, pero pueden tener una mayor potencia, causando alucinaciones más graves, una mayor actividad serotoninérgica y
una toxicidad general más grave

Los derivados del fentanilo son el contenido más letal y preocupante de las sustancias que se venden ilícitamente como
MDMA. El fentanilo u otros contaminantes opioides causan toxicidad por opioides

Cinética

1. La MDMA se ingiere típicamente como una tableta en dosis que van de 50 mg a 200 mg, y se absorbe fácilmente del tracto
gastrointestinal
2. Los efectos máximos ocurren dentro de las dos horas posteriores a la ingestión y suelen durar de cuatro a seis horas
3. Hasta el 75 por ciento de la MDMA se excreta en la orina sin cambios, mientras que el resto se metaboliza principalmente
por la enzima hepática CYP2D6

La toxicidad mayor y la muerte pueden ocurrir después de la ingestión de una sola tableta; la ingestión de grandes cantidades
conlleva un mayor riesgo de toxicidad

Las dosis bajas están entre 50 y 75 mg; las medias entre 125 y 160 mg; las altas entre 180 y 200 mg; y las letales sobrepasan el
medio gramo. En la práctica el consumo de 1-2 pastillas produce síntomas leves, el de 3-5 pastillas una clínica muy severa y el
de 10-15, podría ser mortal.

Características Clínicas

- Aumenta el estado de alerta

- Reduce la fatiga
- Conduce a sentimientos de aumento de los poderes físicos y mentales, y euforia

Por lo general, los usuarios comienzan a experimentar los efectos aproximadamente una hora después de la administración
oral
 Reacciones adversas menores
1. Agitación 4. Ataxia 7. Taquicardia
2. Nauseas 5. Diaforesis 8. Hipertensión
3. Bruxismo 6. Visión borrosa
*También pueden ocurrir con dosis típicas de MDMA. Estos efectos suelen ser autolimitados y se resuelven en cuestión de horas

Los efectos más graves son poco comunes:

- Hipertensión
- Taquicardia
- Hipertermia

Cardiovascular:

1. Aumentos potencialmente mortales en la Fc y PA

2. Emergencias hipertensivas, infarto de miocardio, disección aórtica y disritmia

Hipertermia y efectos relacionados: Hipertermia grave puede conducir a la coagulación intravascular diseminada y a la
rabdomiólisis

Manifestaciones de hiponatremia: La MDMA puede conducir a hiponatremia (px suelen tener un Na sérico menor de 120
meq/L) debido al aumento de la ingesta de líquidos y a la secreción persistente de hormona antidiurética que ralentiza la tasa
de excreción de agua

1. Manifestaciones neurológicas graves como confusión, convulsiones, edema cerebral, hernia cerebral y muerte

Neurológico: Hay estimulación del SNC y puede manifestarse como

1. Agitación, hiperactividad, ansiedad e incluso delirio

2. Convulsiones y estado epiléptico
3. La agitación psicomotora puede estar asociada con hipertermia, así como con rabdomiólisis.

Hepatotoxicidad:

1. La hepatitis, la necrosis centrilobular y la fibrosis hepática pueden ser el resultado del abuso de la MDMA
2. Ictericia, dolor abdominal y vómitos
3. Elevaciones de bilirrubina, aspartato transaminasa (AST) y alanina transaminasa (ALT)

Síndrome de serotonina: Es una condición potencialmente mortal en el que hay liberación masiva de serotonina, que se
caracteriza por la tríada:

1. Disfunción autonómica
2. Actividad neuromuscular anormal
3. Estado mental alterado
*Las arritmias llevan a estos px a la muerte

Diagnostico diferencial

- Hay que considerar otras drogas simpaticomiméticas de abuso, como la cocaína, la anfetamina y la metanfetamina, pueden
presentar un síndrome clínico que es indistinguible de la toxicidad de la MDMA
- Síndrome anticolinérgico (hay delirio, midriasis, hipertermia, taquicardia e HTA), se pueden diferenciar pq tienen poca
sudoración, mientras que la MDAM hay diaforesis
- Alteración del estado mental: Hipoglicemia, trastornos electrolíticos, hemorragia intracraneal o infección

Laboratorios
 De rutina para el px envenenado:
Glucosa
Niveles de acetaminofén y salicilato
EKG
Prueba de embarazo en mujeres en edad fértil
Px con sospecha de toxicidad significativa por MDMA:
Electrolitos séricos básicos, si hay hiponatremia -> osmolaridad sérica
Creatina quinasa y mioglobina
Transaminasas
Estudios de coagulación (aPTT, PT, INR, plaquetas, dimero)
*Electrocardiograma (ECG), para descartar el envenenamiento del sistema de conducción por medicamentos que afectan a los intervalos QRS o QTc

*Estudios de coagulación (es decir, aPTT, PT, INR, recuento de plaquetas, dímero), para evaluar la coagulación intravascular diseminada

Aunque los ensayos de suero y orina específicos para la MDMA están disponibles no se recomiendan para el manejo clínico pq
pueden confundir al médico, ya que una prueba postica no confirma que los síntomas sean resultado de la toxicidad por
MDMA

Manejo/TTO

El enfoque general para cualquier paciente envenenado siempre debe comenzar con la estabilización de las vías respiratorias,
la respiración y la circulación

Reanimación inicial
Vías respiratorias Intubación endotraqueal (si hay perdida de la conciencia debida la
hiponatremia)
Circulación Hipertensión central -> Sedantes como las benzodiacepinas (primera línea)
Si la hipertensión es refractaria (raro) -> nitroprusiato o fentolamina, si no
están disponibles -> nicardipino o fenoldopam
NO reanimación indiscriminada por líquidos ya que puede exacerbar la
hiponatremia, si está muy deshidratado se puede administrar solución salina
isotónica hasta la euvolemia
Si hay taquicardia supraventricular -> adenosina o bloqueadores de canales
de Calcio, de lo contrario se sigue con los protocoles de ACLS
Descontaminación Ingestión hace menos de 1 hora -> 1g/Kg de Carbón Activado (1 dosis), máx.
gastrointestinal 50 gr
Dolor en pecho La aspirina, la nitroglicerina y el oxígeno suplementario están indicados
Agitación Sedantes (benzodiacepinas)Lorazepam 1-2 mg IV, hasta que se controle la
psicomotora agitación
Minimizar los estímulos, como la luz y el ruido, es útil. Se debe evitar la
restricción física
Hipertermia Hipertermia severa >41°C, manejada con inmersión en baño de hielo hasta
que baje a 37.7°C
Hipertermia moderada -> mantas de enfriamiento y la combinación de niebla
de agua fría con abanico
Hipertermia por síndrome de serotonina -> Benzodiacepinas, si es refractaria
se intuba y paraliza
Hiponatremia Leve -> restricción hídrica
Síntomas neurológicos ->100cc de Solución hipertónica al 3% en bolo IV, si
persiste, se repite una o dos veces más en intervalos de 10 mins
Convulsiones y/o Benzodiacepinas
Síndrome
serotoninérgico
Disposición Aquellos con toxicidad grave deben ser tratador en UCI
 Síntomas leves y sin evidencia de toxicidad en los órganos pueden ser dados
de alta después de que sus síntomas se resuelvan, generalmente dentro de
las 6 a 8 horas
*El uso de agentes betabloqueantes pueden conducir a una estimulación alfa-adrenérgica sin oposición, pueden exacerbar el
vasoespasmo de la arteria coronaria y aumentar la letalidad en estudios con animales

*Las convulsiones que ocurren en el contexto de la intoxicación por drogas suelen ser el resultado de un equilibrio alterado de
neurotransmisores excitatorios e inhibitorios

Resumen

Referencias
https://www-uptodate-com.ezproxy.uninorte.edu.co/contents/mdma-ecstasy-intoxication?search=mdma&source=search_result&selectedTitle=1~126&usage_type=default&display_rank=1

https://www.unodc.org/documents/colombia/2017/Octubre/Informe_Universitarios_Colombia.pdf

- ANFETAMINAS --> STEPH

Introducción

Las anfetaminas aparecieron por primera vez como descongestionante nasal en forma de inhalador de benzedrina y luego
fueron utilizadas por los militares como agentes para promover el estado de alerta en las tropas fatigadas de batalla

En la década de 1950, ganaron popularidad como drogas para perder peso y poco después se convirtieron en sustancias
populares de abuso

Las catinonas sintéticas son análogos de una sustancia natural que se encuentra en las hojas de Catha edulis (Khat),
químicamente relacionadas con las anfetaminas y son comercializadas como sales de baño que surgieron en Europa en 2009 y
se fueron extendiendo a lo largo del mundo. Las más comunes con la mefedrona y la MDPV (metilenodioxipiravalerona), la cual
es vendida como MDMA

Epidemiologia
El consumo de otros estimulantes de tipo anfetamínico en general es bajo, con una prevalencia de vida de consumo de
anfetamina de 1,1% y de metanfetamina de 0,5%. La prevalencia de vida de ETA, que incluye anfetamina, metanfetamina y
éxtasis fue de 5,4%, observándose siempre un considerable mayor consumo entre los hombres

La percepción de gran riesgo de consumo experimental de metanfetamina aumenta levemente con la edad. Es así como entre
los estudiantes de 18 años o menos la percepción de gran riesgo es de casi 61%, y asciende a casi un 75% entre los estudiantes
de 25 años y más. Sin embargo, la percepción de gran riesgo de consumo frecuente de metanfetamina es bastante similar en
los diferentes grupos etarios, fluctuando en torno al promedio, 84%, con la excepción del grupo de estudiantes de mayor edad,
25 años y mas, donde la percepción de gran riesgo de uso frecuente de metanfetaminas es del 87%

Fisiopatología

Al igual que la MDMA estimulan de los receptores adrenérgicos alfa y beta, que es la principal responsable de los efectos
agudos de las anfetaminas, provocando un toxidrome simpaticomimético

Estas liberan neurotransmisores como la dopamina, serotonina y norepinefrina, al igual que también inhibiendo su recaptación

Se pueden presentar síntomas psicóticos en la sobredosis por un exceso de dopamina y serotonina

Además, se cree que las propiedades alucinógenas están mejoradas por un mayor agonismo del receptor 5HT-2a (serotonina)
por parte de las drogas

- Estado de hiper alerta

- Hipertensión
- Taquicardia
- Midriasis
- Diaforesis

Nuestra comprensión del mecanismo de acción de muchas de las catinonas sintéticas es limitada, pero las acciones específicas
son conocidas por unas pocas:

- La metilona y la pirovalerona inhiben la recaptación de norepinefrina y dopamina con pocos efectos de serotonina
- Se ha informado de citotoxicidad de los hepatocitos con algunos de estos compuestos.

Cinética
 - Las anfetaminas son compuestos lipofílicos que cruzan fácilmente la BHE, que a lugar a una rápida aparición de efectos
cuando se inyecta o se inhala
- La ingestión oral produce concentraciones máximas en aproximadamente dos horas
- La catinona alcanza su punto máximo después de la VO en aproximadamente una hora
- Las vidas medias varían ampliamente según el medicamento, que van de 3 a 24 horas, pero pueden extenderse más
allá de las 30 horas, ya que la eliminación urinaria es extremadamente dependiente del pH (la naturaleza alcalina de las
anfetaminas favorece la excreción en un medio de orina acida)
- Las catinonas se eliminan vía renal y por la bilis

Los usuarios inexpertos de anfetamina pueden desarrollar toxicidad a una dosis de 1 mg/kg, pero los abusadores crónicos
pueden tolerar dosis mucho más altas. Una dosis de metanfetamina de 1,3 mg/kg ha sido fatal. Todavía no se han establecido
dosis tóxicas para las nuevas catinonas sintéticas

Características Clínicas

Descripción general: EL px tendrá los signos de exceso simpático o delirio agitado

- Taquicardia
- Hipertensión
- Hipertermia por la agitación
- Diaforesis
- Midriasis
- Hostilidad
- Fuerza excepcional
- Resistencia sin aparente fatiga
- Convulsiones
- Ansiedad

Las causas más comunes de muerte relacionadas con la toxicidad de las anfetaminas son la arritmia, la hipertermia y la
hemorragia intracerebral

Sistema cardiovascular: Dolor en el pecho y palpitaciones, además de taquicardia e hipertensión

- Los aumentos en la frecuencia cardíaca, la contractilidad y la carga posterior pueden producir síntomas y signos de
isquemia o disfunción cardíaca
- Se ha informado de miocarditis

Sistema nervioso central y periférico: Síndrome neuropsiquiátrico prominente cuyos síntomas y signos pueden incluir:

- Agitación
- Alucinaciones
- Paranoia
- Confusión
- Lesiones autoinfligidas (incluido el suicidio violento)
- Violencia contra otros
- Hiperreflexia en la intoxicación por anfetaminas

Los hallazgos neuropsiquiátricos pueden ser prolongados

Sistema musculoesquelético: Mioclonías y temblores persistentes, que pueden contribuir a la rabdomiólisis

Sistemas renales y hepáticos: Lesión renal aguda con evidencia de necrosis tubular aguda, puede estar relacionada con un
vasoespasmo renal que produce isquemia renal
Alteraciones electrolíticas y otros efectos: la hipopotasemia, la hiponatremia, la hipermagnesemia y la acidosis con anión GAP
elevado pueden ocurrir después de la intoxicación por anfetaminas

Laboratorios

De rutina para el px envenenado:

Glucosa
Niveles de acetaminofén y salicilato
EKG
Prueba de embarazo en mujeres en edad fértil
En toxicidad significativa, que debe sospecharse en los px con delirio
agitado, con o sin rabdomiólisis, hipertermia, acidosis e hipovolemia:
Electrolitos séricos básicos, si hay hiponatremia -> osmolaridad sérica
Creatina quinasa y mioglobina
Transaminasas
Estudios de coagulación (aPTT, PT, INR, plaquetas, dimero)

Pruebas específicas: Muchas anfetaminas dan resultados positivos en los ensayos rutinarios de drogas en orina, pero una serie
de sustancias dan resultados falsos positivos

La mayoría de la nueva catinona sintética y compuestos similares no se detectan mediante pruebas rutinarias de drogas en la
orina. Sin embargo, hay otras pruebas como la espectrometría de masas que puede identificar el toxico, pero no está de
manera rutinaria y no son de ayuda en el manejo agudo

Así que solo se piden si son por razones medicolegales

Dx

Se hace únicamente con la clínica que guie a un toxidrome simpaticomimético, historia de abuso del px, ya que muchas de las
pruebas en la mayoría de los casos no van a estar disponible

- La intoxicación con anfetaminas o una catinona sintética debe considerarse en cualquier caso de delirio agitado de
etiología poco clara
- Las catinonas sintéticas más nuevas se diferencian de las anfetaminas tradicionales en que los síntomas y signos a
menudo persisten durante muchas horas o varios días en algunos casos
- En casos graves, los hallazgos psiquiátricos y los trastornos del movimiento han persistido durante días o semanas

Hay que hacer un dx diferencial frente la tirotoxicosis, el feocromocitoma, el golpe de calor y la esquizofrenia

En el caso de otros tóxicos como la cocaína, intoxicación anticolinérgica, abstinencia de los hipnóticos sedantes, etanol y
benzodiacepinas

Manejo/TTO

Enfoque general Controlar la agitación, signos de exceso simpático, hidratación y estado

nutricional
Vías respiratorias Manejo agresivo para la protección de las vías respiratorias
Descontaminación El carbón activado y lavado gástrico no son de gran ayuda a menos que se
gastrointestinal haya ingerido por VO grandes cantidades y el px se presente una hora
después de la ingestión
Agitación Benzodiacepinas IV (Lorazepam 2mg), se puede repetir cada 3 a 5 mins
psicomotora hasta el control de la agitación; se pueden requerir grandes dosis
Se puede usar Lorazepam IM si el acceso IV no está disponible
Para evitar complicaciones de la hipertermia, las restricciones físicas deben
eliminarse tan pronto como se logre la sedación química
 Hipovolemia Reanimación con cristaloide isotónico IV en bolo, en px con signos de
agotamiento de volumen
Hipertermia Causada por la agitación con >41,1 °C, BZD, parálisis neuromuscular
Las medidas complementarias como bolsas de hielo, enfriamiento por
evaporación
Hipertensión Las benzodiacepinas ayudan, pero si es refractaria puede requerir
antihipertensivos IV como nitroprusiato o fentolamina
Convulsiones Controlar los electrolitos séricos (sobre todo el sodio) y glucosa
Benzodiacepinas son la primera línea como Lorazepam o Diazepam
Disposición Se deben observar a todos hasta q ya no sean sintomáticos y se haya
descartado rabdomiólisis
La hospitalización es necesaria para los px con psicosis persistente u otros
hallazgos clínicos relacionados, ej.: signos de isquemia cardiaca

Referencias
https://www-uptodate-com.ezproxy.uninorte.edu.co/contents/acute-amphetamine-and-synthetic-cathinone-bath-salt-intoxication?search=anphetamines%20intoxicaction&source=search_result&selectedTitle=1~8&usage_type=defa
ult&display_rank=1

- LSD-> MIGUE

Introducción

la d-ácido lisérgico dietilamida (LSD) fue sintetizada por primera vez en 1937 por Albert Hoffman [. El LSD produce cambios en
la percepción corporal, la sinestesia, los trastornos del pensamiento y la distorsión del tiempo; alteraciones del estado de
conciencia, euforia, mayor capacidad de introspección, funcionamiento psicológico alterado, un sentido de unidad,
trascendencia del tiempo y el espacio, y estado de ánimo positivo; sentimientos de alegría, bendición y paz; un sentido de
sacralidad; y una actitud positiva hacia los demás y hacia el yo [ Hoffman describió su primera experiencia con el LSD como "un
viaje por el universo del alma, una ola de felicidad inefable fluía a través de su cuerpo". En sus memorias, escribió: "Ha vez
había experimentado la gracia de Dios" y la sensación de que "Dios está en todo".

Epidemiología

Fisiopatología

Los alucinógenos serotonergics se pueden clasificar en función de su estructura química como fenetilaminas y triptaminas.
Dentro de las triptaminas, están las triptaminas simples que incluyen los alucinantes naturales clásicos psilocibina (el
profármaco para la psilocina), la DMT, y la mescalina y las ergolinas, incluyendo principalmente el LSD.

El LSD se une potentemente a los receptores adrenérgicos de serotonina (5-hidroxitriptamina (5-HT)) humano 5-HT1A, 5-HT2A,
5-HT2C, dopamina D2 y α2 y menos potentemente a los receptores adrenérgicos α1, D1 y D3. El LSD es un agonista parcial de
los receptores 5-HT2A (Rickli et al, 2016) (Tabla 1). Los receptores 5-HT2A median principalmente en los efectos alucinógenos
del LSD. Un mecanismo clave de acción del LSD y otros alucinógenos serotoninérgicos es la activación de la transmisión de
glutamato de la corteza frontal secundaria a la estimulación del receptor 5-HT2A. Sin embargo, las interacciones entre los
sistemas 5-HT y glutamato no están claras. el LSD se une a los receptores adrenérgicos y dopaminérgicos a concentraciones
submicromolares, lo que no es el caso de otros alucinógenos serotoninérgicos clásicos. El LSD se puede detectar en el plasma
sanguíneo hasta 12-24 horas después de la administración, dependiendo de la dosis. Los efectos subjetivos del LSD alcanzaron
su punto máximo 2,5 horas después de la administración y duraron 8 horas y 12 horas después de la administración de 100 μg
y 200 μg

Síntomas

Diagnóstico

Tratamiento
- CANABBIS -> MIGUE

Introducción

La marihuana adquirió popularidad en la subcultura de las drogas en los decenios de 1960-69 y 1970-79, y sigue siendo la
droga ilegal que más se consume en EUA.

El cannabis (también llamado marihuana) es la tercera sustancia psicoactiva más utilizada en todo el mundo, después del
alcohol y el tabaco.

Sus propiedades eufógenas ("altas"), sedantes y analgésicas se deben principalmente a un cannabinoide:

delta-9-tetrahidrocannabinol (THC); la concentración de THC se usa comúnmente como medida de la potencia del cannabis.

El estado legal del consumo de cannabis, tanto para fines médicos como recreativos, varía internacionalmente, así como en los
Estados Unidos. La potencia del cannabis ha aumentado en todo el mundo en las últimas décadas , lo que puede haber
contribuido a aumentar las tasas de efectos adversos relacionados con el cannabis.

Epidemiología

- Se estima que el cannabis fue utilizado por 200,4 millones de personas en todo el mundo en 2019, aproximadamente el 4 por
ciento de la población mundial de 15 a 64 años.

- El consumo más frecuente de Cannabis es en las regiones América del Norte, Nueva Zelanda y Australia, África Occidental y
Central.

- Edad: los adultos jóvenes de entre 18 y 25 años tienen la prevalencia más alta del año pasado (35,4 por ciento) de consumo
de cannabis, seguidos por los de 26 a 49 años (21,7 por ciento) [3]. El consumo de cannabis es menos común entre los
adolescentes tempranos (de 12 a 17 años, 13,2 por ciento) y las personas de 65 años o más (5,1 por ciento).

- Género: los hombres de 18 años o más tienen más probabilidades que las mujeres de 18 años o más de haber consumido
cannabis durante el último mes.

Fisiopatología

El receptor cannabinoide está acoplado a una proteína G que inhibe la adenilato ciclasa y la conductancia de K+.

- El CBD1 se encuentra en el sistema nervioso central, incluidos los ganglios basales, la sustancia negra, el cerebelo, el
hipocampo y la corteza cerebral. Actúa de forma presináptica e inhibe la liberación de varios neurotransmisores,
incluyendo acetilcolina, L-glutamato, ácido gamma aminobutírico (GABA), norepinefrina, dopamina y
5-hidroxitriptamina.
- CB2 se encuentra periféricamente en los tejidos del sistema inmunitario (por ejemplo, macrófagos esplénicos y
linfocitos B), terminales nerviosas periféricas y conductos deferentes. Se postula que desempeña un papel en la
regulación de las respuestas inmunitarias y las reacciones inflamatorias. La anandamida y la palmitoiletanolamida son
ligandos endógenos de los receptores cannabinoides.

La farmacocinética y la farmacodinámica del THC varían según la vía de exposición de la siguiente manera :

●Cannabis inhalado: después de la inhalación de humo de cannabis, el inicio de los efectos psicoactivos se produce
rápidamente, con efectos máximos de 15 a 30 minutos y que duran hasta cuatro horas. Estos efectos reflejan las
concentraciones plasmáticas de THC. Aproximadamente de 2 a 3 mg de THC inhalado son suficientes para producir efectos
farmacológicos en un usuario ingenuo. La biodisponibilidad pulmonar varía del 10 al 35 por ciento de una dosis inhalada y está
determinada por la profundidad de la inhalación junto con la duración de la inhalación y la respiración.

●Cannabis ingerido: en comparación con la inhalación, la ingestión de cannabis tiene un inicio tardío de los efectos
psicoactivos que oscila entre 30 minutos y tres horas. Los efectos clínicos pueden durar hasta 12 horas. El cannabis
administrado por vía oral tiene una baja biodisponibilidad (5 a 20 por ciento) debido a la degradación química en el ácido
gástrico y al sustancial metabolismo de primer paso en el hígado. En usuarios ingenuos, los efectos psicotrópicos ocurren con 5
a 20 mg de THC ingerido.

El metabolismo del THC se produce a través de las citocromo oxidasas hepáticas, CYP2C9 y 3A4. El principal metabolito activo
es el 11-hidroxi THC (11-OH THC), y el metabolito inactivado es el ácido carboxílico THC (THC-COOH) . Después del
metabolismo, el THC se excreta principalmente como metabolitos hidroxilados y carboxilados a través de las heces (65 por
ciento) y la orina (20 por ciento) . Aunque es difícil de medir, la vida media de eliminación aguda del THC es lenta, y va de 25 a
36 horas . Esta larga vida media se debe probablemente a la lenta liberación de los compartimentos de almacenamiento de
lípidos y la circulación enterohepática. La vida media de eliminación es más larga en los consumidores habituales de cannabis.

Características clínicas:

Las manifestaciones clínicas de la intoxicación aguda por cannabis varían según la edad.

Las anomalías neurológicas son más prominentes en los niños e incluyen ataxia, actividad motora excesiva y sin propósito de
las extremidades (hipercinesis), convulsiones, letargo y coma prolongado, que pueden poner en peligro la vida.

Después de exposiciones limitadas, los niños pueden mostrar somnolencia, euforia, irritabilidad y otros cambios en el
comportamiento. Los signos vitales pueden mostrar efectos simpaticomiméticos (por ejemplo, taquicardia e hipertensión) o,
en pacientes con estado mental deprimido, bradicardia. También pueden estar presentes náuseas, vómitos, inyección
conjuntival, nistagmo, ataxia y (en niños verbales) dificultad para hablar. Se ha informado con frecuencia de pupilas dilatadas,
aunque también se ha descrito miosis.

En grandes sobredosis (por ejemplo, ingestión de productos comestibles, aceites concentrados o hachís), puede producirse
coma con apnea o respiración deprimida.

Adolescentes y adultos: los signos fisiológicos de intoxicación por cannabis en adolescentes y adultos pueden incluir:

- Taquicardia
- Aumento de la presión arterial o, especialmente en adultos mayores, hipotensión ortostática

- Aumento de la frecuencia respiratoria

- Inyección conjuntival (ojo rojo)

- Boca seca

- Aumento del apetito

- Nistagmo

- Ataxia

La intoxicación por cannabis en adolescentes y adultos también produce los siguientes efectos neuropsiquiátricos:

●Estado de ánimo, percepción, contenido de pensamiento: la ingestión generalmente conduce a una sensación eufórica y
placentera y una disminución de la ansiedad, el estado de alerta, la depresión y la tensión. Sin embargo, los consumidores de
cannabis por primera vez, así como las personas ansiosas o psicológicamente vulnerables, pueden experimentar ansiedad,
disforia y pánico. El aumento de la sociabilidad suele ocurrir durante la intoxicación, aunque las reacciones disfóricas pueden ir
acompañadas de abstinencia social. Los usuarios inexpertos que inscriben productos de cannabis pueden no ser conscientes de
que los efectos pueden no sentirse durante un máximo de tres horas, lo que puede hacer que continúen consumiendo
productos de alta potencia con una mayor probabilidad de disforia.

Los cambios perceptivos incluyen la sensación de que los colores son más brillantes y la música es más vívida . La percepción
del tiempo se distorsiona en el sentido de que el tiempo percibido es más rápido que el tiempo del reloj. La percepción
espacial también puede distorsionarse, y las altas dosis de potentes productos de cannabis pueden causar alucinaciones.
Pueden ocurrir el pensamiento místico, el aumento de la autoconciencia y la despersonalización, así como la grandiosidad
transitoria, la paranoia y otros signos de psicosis . La intoxicación aguda por THC también puede conducir a síntomas psicóticos
agudos, que empeoran con dosis más altas de THC.

●Cognición, rendimiento psicomotor: el consumo de cannabis ralentiza el tiempo de reacción y perjudica la atención, la
concentración, la memoria a corto plazo y la evaluación del riesgo. Estos efectos son aditivos cuando el cannabis se utiliza junto
con otros depresores del sistema nervioso central. El consumo agudo de cannabis también afecta la coordinación motora e
interfiere con la capacidad de completar tareas complejas que requieren una atención dividida.

El deterioro de la cognición, la coordinación y el juicio dura mucho más que el cambio subjetivo de estado de ánimo de sentirse
"alto". El deterioro psicomotor dura de 12 a 24 horas debido a la acumulación de cannabis en el tejido adiposo, la liberación
lenta de THC de las reservas de tejido graso y la recirculación enterohepática. Sin embargo, un consumidor de cannabis puede
pensar que ya no está afectado hasta varias horas después de que se hayan resuelto los efectos agudos que alteran el estado
de ánimo. Por ejemplo, un ensayo controlado con placebo con pilotos con licencia encontró que fumar cannabis perjudicaba el
rendimiento en un simulador de vuelo durante hasta 24 horas, aunque solo uno de los nueve sujetos reconoció este
impedimento .

Las deficiencias psicomotoras agudas interfieren con la capacidad de operar otra maquinaria pesada, como automóviles, trenes
y motocicletas. Un metaanálisis de nueve estudios encontró una asociación entre la intoxicación por cannabis y un mayor
riesgo de una colisión de vehículos de motor que implique lesiones graves o la muerte. Los conductores que consumen
cannabis tienen de dos a siete veces más probabilidades de ser responsables de los accidentes en comparación con los
conductores que no consumen drogas o alcohol. Además, la probabilidad de causar un accidente aumenta con los niveles
plasmáticos de THC.

Diagnóstico

Niños: el diagnóstico de la intoxicación por cannabis en niños pequeños basado únicamente en criterios clínicos puede ser
difícil porque a menudo faltan antecedentes de exposición y los síntomas de la exposición al cannabis no son específicos.

Las pruebas de detección de drogas en orina ayudan a confirmar el diagnóstico porque cualquier resultado positivo en un niño
sintomático probablemente represente una exposición aguda.

Adolescentes y adultos: la intoxicación aguda por cannabis es un diagnóstico clínico en adolescentes y adultos. Las pruebas de
detección de drogas en orina son menos útiles en adolescentes y adultos para el diagnóstico de intoxicación aguda. Aunque las
pruebas suelen ser positivas varias horas después de la exposición aguda, también pueden ser positivas mucho después de que
los síntomas se hayan resuelto. Por lo tanto, las pruebas de cannabis no proporcionan ninguna información específica sobre la
línea de tiempo de exposición ni se correlacionan con la gravedad de la intoxicación.

Pruebas

Las pruebas estándar de medicamentos en orina que están disponibles en la mayoría de los centros de atención médica
consisten en inmunoensayos que detectan metabolitos de THC, principalmente el principal metabolito THC-COOH. Los límites
inferiores de detección oscilan entre 20 y 100 ng/ml, dependiendo del ensayo específico [93]. El estándar de la Administración
de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental (SAMHSA) es de 50 ng/mL, con pruebas confirmatorias que utilizan 15
ng/mL, como límite inferior de detección [94]. Los inmunoensayos para el THC no detectan cannabinoides sintéticos, que son
estructuralmente distintos del THC.

Tratamiento

Niños

Los niños con exposición al cannabis son mucho más propensos a demostrar una toxicidad grave o potencialmente mortal que
consiste en una actividad motora excesiva y sin propósito (hipercinesia), convulsiones o coma profundo.

El tratamiento es de apoyo y consiste en las siguientes medidas:

●Mantener las vías respiratorias, la respiración y la circulación. Los pacientes con letargo y coma deben recibir oxígeno
suplementario, evaluación y apoyo de las vías respiratorias y la respiración, y acceso vascular. Los pacientes con apnea o en
riesgo de aspiración deben someterse a una intubación endotraqueal de secuencia rápida y recibir ventilación asistida.

Convulsiones - Las convulsiones rara vez se han descrito después de la intoxicación por cannabis en niños y pueden estar
asociadas con co-ingestantes (por ejemplo, cocaína) . El tratamiento inicial de las convulsiones asociadas a toxinas consiste en
benzodiacepinas (por ejemplo, lorazepam o midazolam).

Agitación: la disforia con agitación no es una presentación común en la exposición pediátrica al cannabis. Sin embargo, si se
desarrollan síntomas de ansiedad o agitación marcada, las benzodiacepinas (por ejemplo, lorazepam) son con frecuencia
efectivas y tienen un bajo perfil de efectos adversos.

Adolescentes y adutos

Intoxicación leve: la intoxicación leve con disforia es una presentación común en usuarios de cannabis ingenuos o crónicos
después de la ingestión o inhalación de un producto de alta potencia, como un comestible o concentrado. La mayoría de los
pacientes pueden ser manejados con una habitación poco iluminada, tranquilidad y disminución de la estimulación. Las
benzodiacepinas de acción corta (por ejemplo, lorazepam) pueden ser útiles para controlar los síntomas de ansiedad y tienen
un perfil de efectos secundarios bajo.

Intoxicación grave: los efectos fisiológicos graves son raros después del consumo de cannabis, y su presencia debería llevar al
médico a considerar la co-ingestión de otras drogas recreativas (incluyendo cocaína, anfetaminas y fenciclidina) o
enfermedades mentales coexistentes.

Descontaminación gastrointestinal: el carbón activado tiene poca eficacia en pacientes con intoxicación sintomática por
cannabis porque generalmente se presentan mucho después del tiempo de ingestión (tres horas o más).

Síndrome de hiperémesis de cannabis: el síndrome de hiperémesis de cannabis (CHS) se observa típicamente con el consumo
crónico de cannabis en adolescentes mayores y adultos. También puede ocurrir después de un uso agudo o agudo sobre
crónico.

Manifestaciones clínica: los pacientes pueden quejarse de dolor abdominal cíclico, vómitos o náuseas que normalmente se
alivian con duchas o baños calientes. El tratamiento agudo consiste en un cuidado sintomático que incluye hidratación de
líquidos intravenosos (IV), antieméticos y benzodiacepinas [110 111]. También se recomienda el cese del consumo de cannabis.

Referencia:
https://www-uptodate-com.ezproxy.uninorte.edu.co/contents/cannabis-marijuana-acute-intoxication?search=Cannabis&topic
Ref=7797&source=see_link#

- DROGAS EMERGENTES -> JAIDER

Cada una debe tener epidemiologia, fisiopatologia, caracteristicas clinicas, diagnostico y tratamiento
GLIFOSFATO: FOSFONOMETILGLICINA

• Es un ácido débil formado por una molécula de glicina y una de fosfonometilo. Es un polvo
cristalino blanco e inodoro con peso de 1,704 y una solubilidad en agua alta.
Generalmente se usa como sal del ácido glifosato en la cual se ha sustituido un protón por
un catión.
• Es un herbicida no selectivo y de amplio espectro utilizado en la agricultura, usado en
Colombia para la erradicación de cultivos de marihuana, coca y opio.
• Presenta baja toxicidad en animales.

Toxicidad en humanos

Aun no se ha determinado la dosis letal, pero se estima que La toxicidad aguda es baja. En casos
informados en Colombia con pacientes que tuvieron una ingesta entre 200 y 250 ml, no se
presentó letalidad.

Absorción

• La fosfonometilglicina es parcialmente absorbida de la vía oral y se calcula su absorción en

un 36%, por piel las presentaciones comerciales como el roundup se estima que se
absorbe un 5 a 6% aprox en contaminación de 24 horas.
• En un estudio en china entre 1980 y 1989, atendieron 93 casos entre los cuales se
registraron 7 muertes. Los autores concluyeron:
o se informaron síndrome gastrointestinal, hipotensión e insuficiencia pulmonar.
o El síndrome de irritación gastrointestinal aumenta en relación directa con las
cantidades ingeridas
o Los pacientes mayores de 40 años que ingieren mas de 100ml tiene alto riesgo de
muerte.
o Cuadro final de los pacientes fallecidos fue hipotensión arterial resistente a
vasopresores y edema pulmonar.

Mecanismo de acción

Aumenta el consumo de oxígeno, aumenta la actividad de la ATPasa y disminuye el nivel hepático

de citocromo p450, ocasionando desacople de la fosforilación oxidativa, tanto en animales como
vegetales. A pesar de ser un compuesto con fosforo, no tienen actividad inhibitoria de las
colinesterasas.

Por la acción de la disminución del P450 es posible que interfiera en el metabolismo de algunos
medicamentos y predisponga a porfirias
Signos y síntomas

Los pacientes presentan:

• Hiperreflexia osteotendinosa
• Fenómenos de irritación gastrointestinal: nauseas, vómito y dolor abdominal.

Caustico- que quema y destruye los tejidos.

Tratamiento→ Descontaminación y tratamiento sintomático. No hay antídoto

• Descontaminación: retiro y desecho de las ropas contaminadas y baño no lesivo con

abundante agua y jabón, si hay contaminación ocular lavar con agua de 25-30 minutos y
cubrir el ojo con apósito limpio
• Exposición por vía oral
o Lavado gástrico
o Para evitar absorción de la sustancia toxica residual posterior a lavado gástrico→
carbón activado 30 gr disueltos en 150 cc de agua o SSN 0.9% y administrar 1 cc
por kg
o Tras la administración del carbón activado se recomienda administrar un
evacuante tipo salino, como sulfato de magnesio 10gr en 200 cc o SSN 0,9% por
SNG, pasar 0,5 cc por kg. O catárticos.
Rodenticidas superwarfarinicos

Se entiende como rodenticida a cualquier producto comercializado con el fin de matar

roedores, ardillas y otros animales pequeños. El rodenticida ideal será aquel que sea tóxico
para los roedores y no para los humanos, sin embargo, aún no ha sido desarrollado l. Se
pueden clasificar en dos tipos: anticoagulantes y no anticoagulantes; los primeros se dividen
en warfarinas y superwarfarinas.

La primera generación de rodenticidas anticoagulantes (RA), tipo warfarina, de corta

duración, tuvo éxito en el control de roedores tras su aparición en 1948. Debido a la
aparición de cepas resistentes de roedores se creó una segunda generación de
hidroxi-cumarinas (superwarfarinas, RAAP), entre 1977 y 1992, con propiedades
anticoagulantes de acción prolongada, que eliminan eficazmente roedores, ardillas y otros
animales salvajes y que, dependiendo de la dosis, también pueden intoxicar a seres
humanos.

Se conoce que la mayoría de las intoxicaciones en adultos asociadas a rodenticidas

anticoagulantes de acción prolongada (RAAP) o superwarfarinas son accidentales, 92% de
casos; por ingestión intencional (suicidios), 4,8%; y, homicidios, 3,4%.

Mecanismo
Toxicodinámica
Lo normal:
La vitamina K1 es un acarreador de electrones importante para el ciclo REDOX que lleva a
la gamma- carboxilacion de los factores de coagulación vitamina K dependientes (4).
Durante el proceso de gamma- carboxilación, la vitamina K hidroquinona se oxida a la
vitamina K-2,3-epóxido (la cual es biológicamente inactiva)
Posteriormente la enzima vitamina K epóxido reductasa reduce la vitamina K 2,3-epoxido
nuevamente a vitamina K1 para reiniciar nuevamente el ciclo de la vitamina K.
Tóxico:
Los superwarfarínicos actúan de manera similar a la warfarina o el acenocumarol,
inhibiendo la enzima vitamina K1 2,3 epóxido reductasa y con ello la síntesis de vitamina K1
(fitomenadiona) y la posterior activación de los factores de coagulación II, VII, IX y X. La
enzima lleva a cabo la regeneración de la vitamina K1 después que ha sido oxidada a
vitamina K1 2,3 epóxido, la cual es biológicamente inactiva y su concentración se ve
aumentada por la exposición a superwarfarinas.

TOXICCINETICA
Son bien absorbidos en el tracto gastrointestinal y existen datos que indicaría que la
absorción percutánea es posible, aunque no existe evidencia concreta de ello).

Son altamente liposolubles, en sangre tienen una alta unión a albúmina y se distribuyen
principalmente en el hígado (Lai 2007). Algunas vidas medias de eliminación reportadas
según compuesto activo son: brodifacoum 24 a 31 días), bromadiolona 6 a 13 días ) y
clorofacinona de 5 a 11 días ).
La absorción de los LAAR es rápida (5). El volumen de distribución corresponde a un
11-12% del peso corporal y sigue un modelo bicompartimental (4,6). Se unen ampliamente
a proteínas (99%). Tienen alta afinidad por el tejido hepático y también son liposolubles. Por
lo anterior, tienden a acumularse a nivel de tejido hepático y a nivel de tejido adiposo (4,6).
Tienen una mayor vida media sérica y tisular que la warfarina (4,6). Son eliminados a través
de las heces y la orina y tienen una larga vida media de eliminación en humanos de
243-1656 horas

..> entonces La potencia y duración del efecto anticoagulante se atribuyen principalmente a

su alta afinidad por la enzima vitamina K1 2,3 epóxido reductasa,, acumulación hepática,
vidas medias inusualmente largas junto con su alta liposolubilidad y circulación
enterohepática. Estas características pueden explicar por qué el efecto anticoagulante
puede persistir desde varios días hasta meses, incluso cuando ya no son detectables en
plasma sanguíneo

Intoxicación
Los efectos anticoagulantes no son observables hasta que los niveles de vitamina K1
disminuyen y los factores de coagulación activos son removidos de la circulación. Por ello, a
pesar que el pico plasmático del rodenticida es entre 2-8 horas post-ingesta, la
anticoagulación puede demorar por lo menos 15 horas, presentándose usualmente a las 24
horas con un máximo de efectos clínicos observables a partir del segundo o tercer día post
ingesta

Se considera intoxicación leve a la presencia de efectos locales, con irritación del tracto
gastrointestinal, caracterizados por: dolor abdominal, diarrea y vómitos (Flomenbaum 2011).
La intoxicación moderada hace referencia a la aparición de sangrados que no ponen en
riesgo la vida del paciente, tales como: equimosis, hematomas, hemartrosis, epistaxis,
gingivorragia, hematoquecia, melena, hematuria, menometrorragia(perdidas uterinas
importantes ), hematemesis, hemoptisis (Lipton y col. 1984; Barnett y col. 1992;
Flomenbaum 2011). Finalmente, se define como intoxicación severa, cuando existen
hemorragias graves que pueden comprometer la vida del enfermo, como: hemorragias
gastrointestinales masivas, pulmonar o intracraneal

Manejo clínico
La realización de lavado gástrico puede ser considerada en caso de ingestas masivas y solo
dentro de la primera hora posterior a ésta, no existiendo evidencia disponible que indique
que esta medida reduzca su absorción (Ingels y col. 2002; Benson y col. 2013), por lo que
su indicación no debe ser una práctica de rutina. Mientras que la administración de carbón
activado en dosis única, sí evidencia in vitro que la warfarina y el brodifacoum son
adsorbidos cuando se administra hasta 1 hora post-ingesta (Chyka y col. 2005).

Dado que los anticoagulantes interrumpen el ciclo de síntesis de vitamina K1, ésta debe ser
administrada de forma exógena hasta que el anticoagulante sea eliminado. Su
administración debe estar basada en evidencia de laboratorio o de coagulopatías, por lo que
no debe ser administrada profilácticamente. La terapia con antídoto se indica ante la
evidencia de sangrados activos o INR alterado. Existen diferentes propuestas respecto al
valor de INR con el cual se debe dar inicio a la terapia antidótica con fitomenadiona. El valor
más conservador es de 2 (Lai 2007), otros investigadores proponen valores mayores o
iguales a 4, con base en estudios indican que valores de INRs superiores a dicho valor,
significaría un aumento de 7 veces el riesgo de sufrir una hemorragia subdural y 4 veces de
sufrir una hemorragia intracerebral (Hylek y col. 1994). La Organización Mundial de la Salud
considera como valor alterado aquel que es igual o superior a 5, por lo que en ese contexto
se inicia la terapia específica con fitomenadiona (WHO 2006). Siendo vía endovenosa la
preferente para administrar el antídoto en los casos severos, donde se requiere una rápida
corrección del INR (Wu y col. 2009), con el antecedente de haberse reportado reacciones
anafilácticas por esta vía (Lai 2007).

Dentro de las terapias de última generación, dirigidas a pacientes con cuadros de

intoxicación grave, está la administración de complejo protrombina (Octaplex 500™) 50
unidades por kilo (Hoffman y col. 1988; Watt y col. 2005) o factor VII recombinante
(Kogenate™) (Yasaka y col. 2003; Watt y col. 2005),

IM 10mg/kg cada 24 horas

¿Cual es el principal mecanismo de acción
de los rodenticidas superwarfarínicos?

A. Inhibición de la síntesis de factores de la coagulación II,III y IV

B. Competición por el sitio activo de la vitamina K1 reductasa
C. Inhibición de la sisnfesis de Vitamina K1 mediante la inhibición de la enzima
Vitamina K1 2,3 epoxido reductasa
D. Inhibición de la síntesis de factores de la coagulación mediante la inhibición de la
enzika Vitamina K1 oxidasa

Cual de las siguientes manifestaciones hace parte de una intoxicación grave por
rodenticidas superwarfarinicos:

A. Hemoptisis
B. Fiebre
C. Hemotorax
D. Equimosis
 INTOXICACIÓN POR COLECALCIFEROL

VITAMINA D

La vitamina D es una vitamina altamente liposoluble que puede presentarse como vitamina
D2 o ergocalciferol, o como vitamina D3 o colecalciferol. Ambas se producen a partir de
precursores por radiación ultravioleta de la luz solar.

● El ergocalciferol se produce en las plantas y por el ser humano es absorbida a partir

de los alimentos
● Mientras que el colecalciferol, la forma de origen animal de la vitamina D, es
sintetizada en la piel a partir del precursor 7- deshidrocolesterol. El colecalciferol
no es biológicamente activo, debiendo hidroxilarse en dos oportunidades, la
primera a nivel hepático mediante la enzima 25 hidroxilasa con producción de
25-hidroxicolecalciferol (25- (OH)D3), y posteriormente a nivel renal
(células de los túbulos proximales) mediante la enzima 1a-hidroxilasa, dando
lugar al metabolito activo, 1,25- dihidroxicolecalciferol (1,25-(OH)D3), más
conocido como calcitriol

PARA QUÉ SIRVE LA VITAMINA D

La principal función de la vitamina D es mantener la homeostasia del calcio y el fósforo

favoreciendo la mineralización ósea.
 ● Estimula la absorción intestinal de calcio, la incorporación de calcio en el osteoide y
la liberación de calcio del tejido óseo.
● En el intestino delgado, promueve la captación de calcio y estimula el
transporte activo y pasivo de fosfato.
● A nivel renal, inhibe la excreción de calcio y fosfato al favorecer la
reabsorción tubular.
● Inhibe la producción de hormona paratiroidea (PTH) en la glándulas
paratiroides, directamente y por aumento en la absorción de calcio.

DÉFICIT DE VITAMINA D
El déficit de vitamina D se asocia a raquitismo en niños y osteomalacia en adultos

FUENTES DE COLECALCIFEROL
Fuentes comunes de vitamina D3 incluir vitaminas de venta libre (OTC) o
recetadas (que generalmente se encuentran en un calcio / vitamina D3
combinación), cremas para la psoriasis (en forma de calcipotrieno) y raticidas.

OJO: Con los raticidas que contienen colecalciferol, solo se necesita ingerir
una pequeña cantidad de raticida antes de que ocurra la toxicosis clínica
debido a un margen de seguridad muy estrecho dentro de estos productos.

El mecanismo de acción se basa en el exceso de metabolitos de la vitamina D en la

circulación sanguínea (colecalciferol, 25-hidroxicolecalciferol y calcitriol), que
básicamente incrementarán la calcemia favoreciendo la absorción intestinal, la
reabsorción renal y ósea. Por lo tanto, se produce un cuadro de hipercalcemia (12
mg/dl) y todas sus consecuencias.

Cualquier exceso de luz solar convierte la provitamina D3 en dos esteroles

biológicamente inertes, el lumisterol y taquisterol, lo que evita estados de
intoxicación en caso de exposición prolongada al sol.

DOSIS INTOXICACIÓN POR D3

La ingesta en la que la dosis de vitamina D se vuelve tóxica no está clara

El Instituto de Medicina (IOM, ahora llamado Academia Nacional de Medicina

[NAM]) ha definido el "nivel máximo de ingesta tolerable" (UL) para la vitamina D
como 100 mcg (4000 unidades internacionales) diarias para adultos sanos y niños
de 9 a 18 años
En una intoxicación aguda por colecalciferol, la dosis tóxica puede ser menor que en
una exposición crónica a largo plazo. Los síntomas de toxicidad aguda pueden
aparecer con una dosis única de 500,000 a 2,000,000 UI de colecalciferol en adultos
y pueden ser fatales.
Eso equivale a 12.5 -50 mg de colecalciferol

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los síntomas de la intoxicación aguda se deben a hipercalcemia

principalmente e incluyen confusión, poliuria, polidipsia, anorexia, vómitos y
debilidad muscular.

La intoxicación crónica puede causar nefrocalcinosis, desmineralización

ósea, dolor y calcificación vascular y orgánica como consecuencia de la
hipercalcemia.

La ingestión de niveles tóxicos de colecalciferol puede provocar

hipercalcemia e hiperfosfatemia graves, con el desarrollo de una lesión renal
aguda secundaria (LRA) como resultado de la mineralización distrófica en los
tejidos blandos y los riñones.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Confusión, delirium, coma

GASTROINTESTINAL Náuseas, vómitos, anorexia, dolor

abdominal, estreñimiento

RENAL Deshidratación, poliuria, polidipsia

CARDIOVASCULAR Hipertensión arterial, acortamiento

QT, arritmias

OTROS Fatiga, debilidad muscular, prurito

 TRATAMIENTO

● LAVADO GÁSTRICO
● CARBÓN ACTIVADO

Hidratación por vía IV más corticosteroides o bifosfonatos

Después de suspender la ingestión de vitamina D, se indica hidratación (con

solución fisiológica) y se administran corticosteroides o bifosfonatos (que inhiben la
reabsorción) para reducir las concentraciones séricas de calcio.

El tratamiento adicional incluye el uso agresivo de:

● Monitoreo de fosfato y de calcio (Los valores normales van de 8.5 a 10.2

mg/dL (2.13 a 2.55 milimol/L)

El enfoque terapéutico se puede basar claramente en la sintomatología pero es

importante tener en cuenta los niveles de calcio

Los pacientes con hipercalcemia asintomática o levemente sintomática

(p. ej., estreñimiento) (calcio <12 mg/dL [3 mmol/L]) no requieren tratamiento
inmediato.

Los pacientes con un calcio sérico de 12 a 14 mg/dL (3 a 3,5 mmol/L)

pueden no requerir tratamiento inmediato, porque ese grado de hipercalcemia
puede ser bien tolerado crónicamente. Sin embargo, un aumento agudo de
estas concentraciones puede causar cambios marcados en el sensorio, lo que
requiere medidas más agresivas.

Los pacientes con una concentración de calcio sérico >14 mg/dL (3,5
mmol/L) requieren un tratamiento más agresivo, independientemente de los
síntomas.
 ● Fluidoterapia intravenosa para promover la calciuresis (p. Ej., NaCl al 0.9%)
● El uso de medicamentos para aumentar la calciuresis (p. Ej., Prednisona,
furosemida) y prevenir la hipercalcemia (p. Ej., Pamidronato, calcitonina).
● Soporte gastrointestinal (p. Ej., Antieméticos, H2 bloqueadores, sucralfato,
quelantes de fosfato, etc.)

Overview of vitamin D - UpToDate

Toxicidad por raticida de colecalciferol | Blog VetGirl Veterinary CE

(vetgirlontherun.com)

FLUOROACETATO

El fluoroacetato de sodio suele ser utilizado como raticida y se caracteriza por ser
una sustancia inodora e insabora. En humanos, una dosis de 2 a mg/kg es letal;
debido a su toxicidad fue retirada del mercado en algunos países, incluyendo
Colombia, no obstante, se consigue de forma ilegal. Las manifestaciones clínicas
son inespecíficas y no existe un síntoma cardinal. Por fin, su diagnóstico se realiza
por alta sospecha clínica, asociado al establecimiento de la exposición al compuesto

La extrema toxicidad del fluoroacetato para los mamíferos y los insectos se deriva
de su similitud con el acetato, que tiene un papel fundamental en el metabolismo
celular.
El fluoroacetato se combina con la coenzima A (CoA-SH) para formar fluoroacetil
CoA, que puede sustituir a la acetil CoA en el ciclo del ácido tricarboxílico y
reacciona con la citrato sintetasa para producir fluorocitrato. un metabolito del cual
luego se une muy fuertemente a la aconitasa, deteniendo así el ciclo. Muchas de las
características del envenenamiento por fluoroacetato son, por lo tanto, en gran parte
consecuencias directas e indirectas del deterioro del metabolismo oxidativo. Se
reduce la producción de energía y se agotan los intermedios del ciclo del ácido
tricarboxílico posteriores al citrato.

El metabolismo oxidativo celular reducido contribuye a la acidosis láctica. La

incapacidad para oxidar los ácidos grasos a través del ciclo del ácido tricarboxílico
conduce a la acumulación de cuerpos cetónicos y al empeoramiento de la acidosis.

El agotamiento del trifosfato de adenosina (ATP) da como resultado la inhibición de

reacciones que consumen mucha energía, como la gluconeogénesis. La intoxicación
por fluoroacetato se asocia con la acumulación de citrato en varios tejidos, incluido
el cerebro.

La ingestión es la ruta principal por la cual ocurre el envenenamiento.

Las náuseas, los vómitos y el dolor abdominal son comunes dentro de la primera
hora de la ingestión.
Sudoración, aprehensión, siguen la confusión y la agitación.
Se han informado arritmias tanto supraventriculares como ventriculares y son
comunes los cambios inespecíficos de las ondas ST y T, el QTc puede prolongarse y
puede desarrollarse hipotensión.
Las convulsiones son la característica neurológica principal. El coma puede persistir
durante varios días.

Manifestaciones Clínicas
Las manifestaciones clínicas de las intoxicaciones por fluoroacetato de sodio no
son específicas. Tienen un período de latencia de 30 minutos a tres horas. Durante
la primera hora de sintomatología se producen náuseas, emesis, dolor abdominal,
temblor, salivación excesiva, incontinencia, debilidad muscular, incoordinación e
hipersensibilidad a los estímulos externos; luego aparece diaforesis, agitación y
confusión, se presentan convulsiones que inicialmente son tónicas y luego se
convierten en tónico-clónicas con periodos de lucidez entre cada crisis.

Diagnóstico
Lo más importante en el diagnóstico es la realización de una adecuada historia
clínica, que permita esclarecer la exposición al compuesto, lo cual, sumado a los
síntomas ya descritos, permite llegar a un diagnóstico. La confirmación paraclínica
se puede realizar por medio de espectrometría de masas o
cromatografía.
Se puede encontrar leucocitosis, alteración de la función renal, alteraciones
hidroelectrolíticas; en este aspecto es muy importante identificar la hipocalcemia, ya
que se relaciona con alteraciones electrocardiográficas y neurológicas. Se puede
evidenciar acidosis metabólica con anión gap elevado y, en casos de intoxicación
severa, se podría encontrar elevación de enzimas hepáticas. Es fundamental la
realización de electrocardiograma y la monitorización cardíaca en busca de
arritmias.

Tratamiento
El manejo inicial corresponde al manejo general de las intoxicaciones y de la
reanimación de pacientes críticos, es decir el ABCD; se debe determinar la
necesidad de obtener una vía aérea definitiva, corregir la inestabilidad
hemodinámica, inicialmente con cristaloides y, en caso de no respuesta, con
vasopresores, dado que la presencia de hipotensión y acidemia se relaciona con alta
mortalidad.
En la descontaminación inicial es importante retirar la ropa, realizar lavado externo
con agua y jabón y lavado gástrico, si el paciente ingresa menos de una hora
después de la exposición oral. No hay datos que demuestran que el carbón activado
mejora el desenlace clínico de los pacientes. Hasta la fecha no hay ningún antídoto
específico para el manejo de esta intoxicación.
El succinato de sodio a dosis de 240 mg/kg, administrado 15 minutos después de la
intoxicación, ha mostrado en modelos animales que podría ser un reactivador del
ciclo de Krebs. El etanol en estudios animales demostró que aumenta el nivel de
acetato, ofreciendo así un sustrato alterno al ciclo de Krebs, además, disminuye la
hiperglicemia e incrementa los niveles de GABA en hemisferios cerebrales, con lo
cual se reduce la frecuencia de las convulsiones. Se ha usado en intoxicaciones
humanas por fluoroacetato de sodio
El etanol se debe administrar a una dosis inicial de 40 a 60 ml de etanol al 96%,
seguido de 1 a 1,5 g/kg de etanol al 5-10% IV en la primera hora y luego 0,1g/kg cada
hora por seis a ocho horas.