Intoxicación por Medicamentos

miércoles, 13 de abril de 2022 18:47

PARACETAMOL

▪ Nombre químico, N-acetil-p-aminofenol

Medicamento que inicialmente se aisló como un metabolito de la fenacetina, un antiguo analgésico usado a
finales del siglo XIX.
La fenacetina poseía un perfil de seguridad desfavorable, debido a su capacidad de producir hemolisis y
nefropatía, lo que inicialmente genero preocupación con respecto a la seguridad del paracetamol.

Esta preocupación retraso la aceptación global del paracetamol hasta la década de 1970. De ahí en
adelante, el paracetamol ha probado ser un fármaco marcadamente seguro a dosis apropiadas, lo cual lo ha
convertido en el analgesico-antipiretico de elección en muchas circunstancias.

Actualmente, el paracetamol está disponible en nuestro país en una serie de formulaciones que incluyen
presentaciones en solitario o lo combinan con otros analgésicos, relajantes musculares, descongestionantes,
expectorantes y/o antihistamínicos.

La diversidad y amplia disponibilidad del paracetamol determina que se observen una gran cantidad de
personas expuestas a nivel mundial y que por lo tanto la intoxicación por este deba ser sospechada en
aquellas instancias en que hay exposición a múltiples fármacos o agentes desconocidos.

En cuanto a la Epidemiología:
- En EE.UU: se reportan más de 100.00 llamadas cada año; además, en la principal causa de falla
hepática fulminante
- En Chile: los registros de CITUC reportan 700 casos anuales por sospecha de sobredosis. El principal
motivo de la consulta son las exposiciones accidentales en niños menores de 5 años

TOXICOCINETICA
▪ Absorción rápida (promedio de 30-45 minutos). En sobredosis puede llegar hasta las 4 horas
▪ Amplia distribución en todos los tejidos
▪ Metabolismo hepático (95%); el 95% se glucuroniza o sulfata. El 5% restante se biotransforma vía
citocromo P450 2E1
▪ Eliminación por vía renal (5%)

MECANISMO DE TOXICIDAD

 PCT: paracetamol; estos se conjugan con

ácido glucurónico o con sulfato.
 En condiciones no toxicas (arriba), ocurre
en el 95% de los casos
 El 5% restante de condiciones no toxicas
se da por CYP2E1 (por el citocromo
P450), para producir el metabolito toxico.

El metabolito toxico (NAPQI), se produce por acción del citocromo P450, la NAPQI, es el responsable de la
toxicidad; este metabolito toxico es inactivo en la vía por la unión con glutatión y eliminado por el riñón como
acido mercarptopurico.
Sin embargo, el glutatión es agotable (saturable) y si la cantidad de metabolito toxico es alta (lo que ocurre
en intoxicaciones), lo cual se produce daño al hepatocito por formación de aductos con proteinas
intracelulares.
Generando esto una cascada de reacciones que incluyen:
- Estrés oxidativo
- Peroxidación lipídica

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 - Peroxidación lipídica
- Liberación de citoquina, lo cual, lleva a una necrosis hepática generalizada.

RANGO DE TOXICIDAD.

 Adultos:
La susceptibilidad a la sobredosis de paracetamol es variable. En adultos sanos, la ingestión de
cantidades >150 mg/kg o 7,5g, está asociada a un 60% de riesgo de presentar elevaciones en las
transaminasas. De estos pacientes no está claro quienes podrían desarrollar falla hepática fulminante.

En sobredosis, ingestas >350 mg/kg, se espera que cusen un daño hepático severo.

La dosis toxica aguda para pacientes con riesgo más alto (alcohólicos crónicos, coingesta de inductores u
otras hepatotoxinas) no está clara, pero en las estimaciones más conservadoras se recomienda ocupar
cualquier dosis que supere la dosis máxima diaria como toxica en este tipo de pacientes.

 Niños:
Son menos susceptibles a la hepatotoxicidad del paracetamol en comparación con los adultos.

Las razones exactas no están claras, pero se piensa que los niños poseen vías de detoxificación más
eficientes. De todos modos, se utiliza el mismo criterio de dosis toxica en adultos.

PRESENTACION CLINICA
El cuadro clínico asociado a la intoxicación con paracetamol se divide en 4 etapas:

> Etapa I: (0-24 horas)

Durante esta etapa el paciente puede estar asintomático o solo con efectos GI o síntomas inespecíficos
como anorexia, vómitos, palidez, diaforesis y malestar general

> Etapa II: (24-72 horas)

Los pacientes generalmente son asintomáticos. Algunos síntomas pueden aparecer en esta etapa, por ej.
Dolor en el cuadrante superior derecho.

Esta etapa comienzan a presentarse los primeros exámenes de laboratorio alterados, los que pueden incluir
elevación de transaminasas hepáticas (SGOT y SGTP), prolongación del tiempo de protombina y aumento
de la bilirrubina.

> Etapa III: (72-96 horas)

Esta es la etapa con mayor hepatotoxicidad y donde puede ocurrir la falla hepática fulminante.
Esto se acompaña de aumentos significativos de las transaminasas y bilirrubina así como la prolongación del
tiempo de protrombina (TP)
Una biopsia hepática revela a esta altura la necrosis centrolobulillar.

En algunos casos también se manifiesta con elevaciones de creatinina sérica y del nitrógeno ureico en
sangre (BUN)

Otras manifestaciones incluyen:

- Disminución del colesterol, glucosa y albumina
- Puede haber evidencia de laboratorio de acidosis metabólica
- Náuseas, vómitos, dolor del cuadrante superior derecho, ictericia y coagulopatía
- Encefalopatía hepática y coma.

Ha habido casos donde este cuadro, además se asocia con falla renal y compromiso de la funcion cardiaca.
Las muertes se producen secundarias a la falla hepática y usualmente es precedida por acidosis y oliguria.

> Etapa IV: (96 horas a 2 semanas)

En esta etapa se produce resolución lenta de difusión hepática en aquellos pacientes que no mueren o no
requieren de trasplante hepático durante la fase III

TRATAMIENTO DE LA INTOXICACION

Primero se debe estabilizar al paciente, con un adecuado manejo de la vía aérea, la respiración y la
circulación.

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circulación.

El tratamiento de la intoxicación puede incluir:

• Lavado gástrico (en exposiciones recientes; 1h postingesta)
• Análisis de laboratorio para determinar el grado de toxicidad
• Administración de antídoto (N-acetilcisteína)
• Monitoreo estrecho de aquellos pacientes que experimentan toxicidad hepática con compromiso
multisistémico.

La Hemodiálisis o hemoperfusión, no se consideran útiles en el manejo de estos pacientes, aunque

remueven el paracetamol desde la circulación

Una vez transcurridas 24 horas el nomograma no tienen ninguna utilidad. Si el valor se encontrara por sobre
la línea de tratamiento, se recomienda realizar el esquema completo de N-acetilcisteína.

 Si el nivel de paracetamol no está disponible dentro

de las primeras 8 horas después de la ingesta, se
debe de iniciar de inmediato el tratamiento con el
antídoto, sin esperar resultado del nivel.
 Si el nivel de paracetamol aparece como no toxico
entonces se suspende el tratamiento con NAC

N-ACETILCISTEINA

La N-acetilcisteína es un antídoto probado para la intoxicación por paracetamol y es altamente efectivo

cuando se administra dentro de las primera 8 horas tras la ingesta.

En Chile, el tratamiento se realiza por vía oral en un protocolo que dura 72 horas. En algunos caso se ha
utilizado metionina, y aunque la evidencia apunta a que posee efectividad se prefiere la NAC, debido a que
esta última posee un cumulo de evidencia que demuestra su eficacia y seguridad.

La NAC, actúa como un sustituto de glutatión, aumenta la síntesis de glutatión, favorece la sulfatación del
paracetamol y además, actúa como antioxidante previniendo la toxicidad celular del paracetamol.

En Chile, se encuentra disponible como:

- Mucolítico ®, solución al 10% para nebulización
- Fluimucil ®, jarabe al 2%

No existen preparados para la administración EV.

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  Producción de glutatión, a
partir de N-acetilcisteína

El protocolo de administración de NAC por vía oral es el siguiente:

- Dosis de carga de 140 mg/kg
- Dosis de mantención de 70 mg/kg cada 4 horas por 17 días

La solución de NAC debe ser diluida a un 5%, y se puede utilizar para esto bebidas gaseosas, jugo o agua.
La solución de NAC debería ser administrada como una solución fría y protegida de la luz, ya sea por vía oral
o por sonda nasogástrica.

Pese a que la NAC es útil hasta 72 horas post ingesta, su eficacia disminuye drásticamente si se empieza
administrar 8 horas post-ingesta.

Efectos adversos:
➢ Mas comunes: intolerancia gástrica, debido al olor y sabor desagradable de NAC
➢ Si el paciente vomita (1 horas post-administracion) se recomienda repetir la dosis. Premedicar con
antieméticos o instalar una sonda nasogástrica
➢ Otro efecto que se ha observado, pero con una frecuencia baja, es urticaria
➢ El carbón activado normalmente no interfiere significativamente con la absorción de la NAC desde el
TGI, pero aumenta el riesgo de que se produzca vómitos.

LABORATORIO CLINICO

▫ Transaminasas hepáticas
▫ TP e INR
▫ Bilirrubina
▫ Glucosa
▫ Creatinina sérica y BUN
▫ Gases arteriales
▫ Albumina
▫ Colesterol
▫ Hemograma
▫ Perfil de coagulación completo.

TRANSPLANTE HEPATICO

En algunos pacientes podría llegar a requerirse trasplante hepático si es que las medidas de soporte no son
suficientes para mantener al paciente universalmente aceptado es el establecimiento por el Kings Collage
group y señala que es candidato a trasplante aquel paciente que cumple las siguientes condiciones:
- pH arterial < 7,25 - 24 horas después de la sobredosis pese a medidas de apoyo agresivas
- Encefalopatía grado III-IV, creatinina sérica > 3,4 mg/dL y TP >100 seg

Finalmente, es importante señalar que en la intoxicación por paracetamol la mortalidad es baja si el

tratamiento es adecuado y se administra el antídoto tempranamente.

SALICILATOS Y ACIDO ACETILSALICILICO

Los salicilatos, son químicos derivados del ácido salicílico, han sido usados desde la edad antigua.

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Actualmente, a pesar del desarrollo de numerosos compuestos farmacológicos, el ácido acetilsalicílico (AAS
o aspirina) continua siendo el analgésico, antipirético y antiinflamatorio de mayor consumo en el mundo.
La aspirina se encuentra en cientos de preparaciones de fácil acceso, por lo que su potencial de abuso y
toxicidad grave son altos y posiblemente subestimados por las personas.

TOXICOCINETICA

La velocidad de absorción del AAS y sus derivados está determinada por factores como:
▪ Dosis
▪ Disolución de tabletas
▪ pH en mucosa entérica
▪ Tiempo de vaciado gástrico

La acumulación de tabletas con cobertura entérica genera bezoares estomacales que retardan el tiempo de
absorción o pueden romperse provocando una intoxicación masiva

A dosis terapéuticas, AAS y AS son absorbidos en 15-30 min y la concentración máxima se detecta luego de
1-2 horas. En sobredosis se prolonga el vaciamiento gástrico, retardando la concentración máxima a 18-24
horas, inclusa a 60 horas cuando existe un bezoar estomacal.

 El intestino delgado,
gracias a su enorme
superficie, es el sitio de
mayor absorción, sobre
todo cuando los
comprimido tienen
cubierta entérica, ya
que se degradan con
pH alcalino.

Hasta el 80% de una dosis de AAS ingerida será absorbida, pero el primer paso hepático producirá que solo
el 45-50% de la dosis inicial alcance la circulación sistémica.
Finalmente, esterasas en el plasma, hígado, plaqueta y eritrocitos; hidrolizan el AAS y solo una mínima
porción mantendrá la forma acetilada. Esta biotransformación no es saturable y ocurre en pocos minutos.

Este acido salicílico es la forma liposoluble, que tendrá una absorción directa desde el estómago.
Consecuentemente la principal forma del AAS será el salicilato. Por lo tanto va a ser la que se absorbe con
mayor facilidad.

Posteriormente este acido salicílico se va a hidrolizar y va a formar el salicilato (forma hidrosoluble) y este se
va a eliminar por vía renal, ya sea como Salicilurato en un 75% y en un 10% salicilato de manera inalterada
(sin conjugarse).
Esta etapa se satura cuando hay una concentración de salicilato son >300 µg/mL.

La excreción renal de salicilato no modificado varía entre 20-30% según el pH urinario. Un aumento del pH
desde 6 a 8, incrementa 4 veces su excreción.

El volumen de distribución del salicilato dependerá:

> Concentración plasmática
> Niveles de albumina
> pH sistémico
> Competencia con otras drogas por UPP

En sujetos sanos, con dosis terapéutica, el Vd es bajo, ≈ 0.2 L/kg. A dosis mayores, se saturan los sitios de
UPP, lo cual implica que aumente el Vd ≈ 0,5 L/kg.
La acidemia, favorece la forma liposoluble, por lo que se aumentara el Vd (viceversa en el caso de la

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La acidemia, favorece la forma liposoluble, por lo que se aumentara el Vd (viceversa en el caso de la
alcalosis)

[Salicilatos] < 100 µg/mL, 90% está unido a albumina, pero si aumentamos la concentración, por ej. Una
[salicilatos] >400 µg/mL solo el 75% está unido la albumina.

A pH 7, la relación salicilato/AS es ≈10.000; y a pH 7.4 es ≈50.000. Por ello, el pH sanguíneo, que es más
básico, evita que el salicilato atraviese membranas plasmáticas como la BHE; y la alcalinización urinaria
favorece su excreción renal (evitando la reabsorción del componente liposoluble)

Elementos farmacocinéticos que favorecen la toxicidad por salicilato:

La sobredosis de ASS retarda el vaciamiento gástrico favoreciendo

una intoxicación más prolongada y severa
Con altas concentraciones de salicilato, se saturan su unión a
proteinas plasmáticas, aumentando el salicilato libre
La acidemia favorece la forma liposoluble (acido salicílico),
aumentando su volumen de distribución y vida media. Al contrario, la
alcalosis, favorece la forma hidrosoluble (salicilato), disminuyendo el
volumen de distribución, vida media y aumentando la excreción renal
Con niveles de salicilato >300 µg/mL comienzan los síntomas de
intoxicación y se satura la conjugación hepática de este, convirtiendo
la cinética de eliminación en orden 0.

SINTOMAS SEGÚN SEVERIDAD

En relación a los síntomas o a las dosis ingerida, la concentración plasmática

- ≈50-10 µg/mL, provocan un efecto analgésico.
- 100-200 µg/mL efecto antiinflamatorio.
- >300 µg/mL efecto antiinflamatorio

Otros síntomas:

- La deshidratación es común y secundaria a vómitos, anorexia, hiperventilación e hiperpirexia; esta

puede llegar a 4-6 L/m2 en una intoxicación severa.
- El estado de hipovolemia, alteraciones cardiopulmonares y la disfunción celular contribuyen a la
acidosis láctica.
- La hipernatremia se asocia a perdidas de agua libre y administración de NaHCO 3

PROGRESION DEL DAÑO MITOCONDRIAL Y ALTERACIONES METABOLICAS

a) Mitocondria normal: se recibe los nutrientes para producción de energía. El ciclo de Krebs genera CO2 y
moléculas de alto poder reductor (NADH, FAD2). Estas, entregaran su electrón a la cadena de
electrones en la membrana mitocondrial interna generando un gradiente de H+ en el espacio
intermembrana. Este gradiente químico es usado como energía por la ATP -sintasa para producir ATP

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 intermembrana. Este gradiente químico es usado como energía por la ATP -sintasa para producir ATP
desde ADP. El aceptor final del H+ y electrón es el O2, produciendo H20
b) Desacoplamiento de la membrana interna por salicilato: se disipa el gradiente de H+, evitando la
formación de ATP y la energía se escapa como calor. Comienza la movilización de nutrientes para
obtener energía y producción de CO2
c) Producción mitocondrial de ácidos: el exceso de acetil-CoA, promueve el desarrollo de cetosis. Por la
imposibilidad de oxidar ácidos grasos de cadena larga, se acumulan ácidos dicarboxílicos. El
transportador NHE ayuda a remover los H+ en exceso, incorporando Na+
d) Edema y disfunción mitocondrial: el exceso de Na+ genera edema, y así, mayor disfunción mitocondrial.
Sobreviene el metabolismo anaeróbico con acidosis láctica.

CONSECUENCIAS

➢ Generación excesiva de calor → Hipertermia

➢ Tanto el exceso de CO2, como el salicilato → hiperventilación en el tronco encefálico.
➢ Aumento de requerimientos de glucosa → aumenta en la sangre → hiperglicemia
➢ Necesidad de movilizar nutrientes → liberación masiva de catecolaminas → puede generar lesión
endotelial pulmonar y aumento de la permeabilidad vascular.
➢ Sobreutilización de glucosa → hiperglicemia y disminución de insulina
➢ La disminución de insulina y exceso de acetil-CoA → afectan la acción piruvato deshidrogenasa →
cetosis (por acumulación de acetil CoA) y acidosis láctica (por predominio de glucolisis anaeróbica
para obtener energía)
➢ La acumulación de ácido láctico, cetoácido, ácidos dicarboxílicos y aminoácidos → acidosis
metabólica con anión gap (AG)
➢ Disfunción tubular proximal por depleción de ATP → bicarbonaturia
.

Pese a existir una acidosis, es frecuente la hipocalemia secundaria a pérdidas renales. Esta última se debe
a:
- La administración de NaHCO3 intravenoso (bicarnonaturia)
- Eliminación urinaria de aniones (bases conjugadas de los ácidos)
- Hiperaldosteronismo secundario que "arrastran" potasio en el nefron
- A esto se agrega el estado adrenérgico que favorece su redistribución a nivel del espacio intracelular

Altas concentraciones de salicilato inhiben los transportadores URAT1 y URAT2 en la membrana apical del
túbulo proximal evitando la reabsorción del ácido úrico

El salicilato puede prolongar el TP afectando la coagulación

El salicilato podría afectar canales de cloro en los cilios de las células cocleares. Pueden producir algunos
síntomas por ototoxicidad (vértigo, mareo) y alteraciones en la marcha

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El mecanismo por el cual el salicilato produce encefalopatía es desconocido. Se ha asociado con:
 Disfunción mitocondrial
 Depleción de ATP
 Hipoglicemia
 Hipotensión
 Acidosis
 Alteraciones hidroelectrolíticas

El espectro varia desde la confusión al coma.

Si la acidosis es severa, aumenta el AS y cruza la BHE. El salicilato en el cerebro produciría liberación de
factores apoptóticos.

TRATAMIENTO

▪ Medidas de soporte vital

▪ El vómito espontaneo que presentan los pacientes permite evitar la absorción de la droga, por este no
debe ser inducido cuando hay compromiso de ausencia.
▪ Bajo Vd, molécula pequeña, baja UPP en sobredosis. (característica de la molécula para ser
hemodializada)

▪ También es fundamental hidratar y corregir alteraciones hidroelectrolíticas

▪ La hipoglicemia y cetosis podrían requerir administración de glucosa o insulina.
▪ No es recomendable: el CAMD (carbón activado a múltiples dosis) (se repite cada 1-4h), no se ha
asociado a mayores beneficios, puesto que el AAS es absorbido rápidamente y su concentración
plasmática se logra precozmente, difícilmente sería posible administras más de 1 dosis.

ANTIHISTAMINICOS

- En Chile, las intoxicaciones por antihistamínicos son

muy frecuentes.
- En el 2009 el CITUC reporto 1362 casos de
sobredosis

La incidencia → prescriben en forma habitual y son altamente susceptibles de la automedicación, lo cual se

facilita por no requerir prescripción, lo cual se facilita por no requerir prescripción médica, por otro lado,
muchas formulaciones de preparados farmacéuticos como son los antigripales los asocian en su
composición.

Dentro de los casos analizados, el antihistamínico de mayor prevalencia corresponde a la clorfenamina con
762 de los llamados que corresponde al 56,02% de los casos reportados, seguido por la loratadina con 218

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762 de los llamados que corresponde al 56,02% de los casos reportados, seguido por la loratadina con 218
casos que equivalen al 16,01 y la desloratadina con 129 casos, alcanzando el 7,47% de los llamados
realizados durante este año.

Algunos agentes antihistamínicos:

MECANISMO DE TOXICIDAD

Los AH antagonizan el efecto dela histamina H1, que se localiza principalmente en el músculo bronquial,
cerebro y TGI.
- AH 1ª generación (Clorfenamina y Difenhidramina), pobre selectividad hacia estos receptores y
marcados efectos sedantes y anticolinérgicos, debido a que producen bloqueo en los receptores H1 del
SNC.
- AH 2ª generación (Astemizol, Cetirizina y Loratadina), casi no poseen efectos sedantes, si mayor
potencia, más larga duración de acción y menores efectos adversos.
- AH 3ª generación (Levocetirizina y Desloratadina) son metabolitos activos de los antihistamínicos de 2ª
generación.

El mecanismo de toxicidad de los antihistamínicos se basa en su efecto sobre los receptores muscarínicos,
provocando significativos efectos anticolinérgicos, fundamentalmente aquellos de primera generación.

CUADRO CLINICO

Suele ser similar a una intoxicación por anticolinérgicos:

- Midriasis, visión borrosa, piel y mucosas secas y calientes, eritema facial, retención urinaria,
taquicardia, fiebre, hipertermia, hiper o hipotensión, delirio, alucinaciones, convulsiones tónico – clónicas

Además, pueden provocar depresión y/o estimulación del SNC. En niños pequeños normalmente predomina
la estimulación.
En pacientes adultos, se suele observar depresión del SNC o coma, precediendo a la agitación y/o
convulsiones.
En caso severos: Rabdomiólisis, y alteraciones cardiovasculares como son: disritmias ventriculares y shock
cardiogénico.

TOXICOCINETICA

❖ Ingestas masivas: en niños o en adultos puede llevar a cabo una toxicidad severa con coma profundo,
colapso cardiorrespiratorio y muerte del paciente
❖ Absorción: buena en el TGI → comienzo de síntomas (30 minutos o hasta 2 horas post ingesta). Hay
evidencia clínica de casos fatales, luego de varios días después del comienzo de los síntomas

DOSIS TOXICA

En la mayoría de los antihistamínicos la dosis toxica corresponde a 3 veces la dosis terapéutica diaria,
considerando tanto la edad, como el peso del paciente.

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EXAMENES

I. Evaluar signos vitales en todos los pacientes

II. Considerar en pacientes sintomáticos:
- Funcion renal
- Funcion hepática
- ECG

TRATAMIENTO

ABC de las intoxicaciones

 Ingestas accidentales

- No descontaminación (Absorción rápida y completa en el TGI y dosis rangos terapéuticos)

- Estimar cantidad ingerida y tiempo transcurrido para determinar medidas a realizar
- En muchos casos solo se requiere observar síntomas, lo que puede ser realizado en casa y control
telefónico del médico tratante

 Ingestas suicidas

- Lavado gástrico y carbón activado (1 hora post ingesta)

- Evaluar signos y síntomas del paciente e iniciar el tratamiento sintomatológico
- Niños pequeños predomina hipertermia (retirar ropa, comprensas con agua tibia y ventiladores)
- Taquicardia (raras ocasiones requiere manejo farmacológico)
- Disritmias ventriculares, convulsiones e hipotensión severa.

DESCONGESTIONANTES

En Chile, el CITUC en el 2009 reporto 288 casos de intoxicaciones por descongestionantes.

- Incluye mayoría de los preparados antigripales
- Automedicación.

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  Pseudoefedrina:
Mayor incidencia → 271 llamados
(94,1% del total de los casos)
 Fenilpropanolamina
2° mayor incidencia → 11 llamados
(3,82% de los reportes de casos)

CLASIFICACION

Dentro del grupo de fármacos descongestionantes podemos destacar dos clases los:
a) Descongestionantes simpaticomiméticos
b) Descongestionantes derivados imidazolicos

Ambos grupos son muy utilizados por la población chilena, para el tratamiento sintomático de patologías
como rinitis, sinusitis, inflamaciones conjuntivales, entre otras.

MECANISMO TOXICOLOGICO

SIMPATICOMIMETICOS:

> Estimulan receptores α-adrenérgicos del musculo liso vascular

> Vasoconstricción y con ello descongestión nasal
> Estimular receptores β y en diferentes grados los α1-adrenergicos del miocardio.

La pseudoefedrina: estimulante de los receptores alfa y beta adrenérgicos, alterando la presión arterial y
frecuencia cardiaca.

La fenilpropanolamina: estimulante de los receptores α-adrenérgicos.

La toxicidad más común es la hipertensión debido a la vasoconstricción de los vasos periféricos y bradicardia
refleja.

IMIDAZOLICOS:

Son drogas simpaticomiméticas que poseen en su estructura química un derivado imidazolicos.

Utilizadas localmente por sus propiedades vasoconstrictoras para el alivio sintomático de rinitis, sinusitis o
inflamaciones conjuntivales provocando una rápida y prolongada acción sobre la mucosa nasofaríngea y
ocular

La Nafazolina, Tetrahidrozolina, Oximetazolina y Xilometazolina, son los miembros más representativos

de este grupo de drogas y se encuentran ampliamente disponibles en el mercado farmacéutico sin
prescripción médica.

Su ingesta o su excesiva administración tópica pueden resultar en cuadros graves de intoxicación a nivel
cardiovascular y del SNC, siendo los pacientes pediátricos (especialmente lactantes y preescolares) los más
susceptibles a esta toxicidad.

Con respecto a su Epidemiologia: La asociación Americana de Centros Toxicológicos (AAPCC), en el 2008

reportaron:
- 2226 exposiciones a preparaciones oftálmicas y 30 exposiciones a preparaciones nasales
- Principal sustancia involucrada → Tetrahidrozolina
- 555 de estos casos necesitaron asistencia media en un centro de salud
- Todos los pacientes se recuperaron satisfactoriamente, sin reportarse casos fatales

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 - Todos los pacientes se recuperaron satisfactoriamente, sin reportarse casos fatales
- Es importante destacar que del total de exposiciones a tetrahidrozolina, 1436 correspondió a niños
menores de 6 años.

En cuanto a su Mecanismo de acción:

▪ Etas sustancias son potentes estimulantes de los receptores α2 adrenérgicos post sinápticos,
periféricos y centrales
▪ A dosis terapéuticas parecen disminuir la resistencia al flujo de aire al reducir el volumen de la mucosa
nasal probablemente por la activación de los receptores α1 en los vasos venosos de los tejidos y por
contracción de las arteriolas que irrigan la mucosa, mediado por los receptores α2, reduciendo así la
congestión y facilitando la ventilación nasal.

Con respecto a su Toxicocinética:

Los imidazoles son sustancias rápidamente absorbidas por el TGI y presentan absorción sistémica tras su
administración tópica.
- La vida media de eliminación a dosis terapéutica es de 2 a 24 horas

CUADRO CLINICO

SIMPATICOMIMETICOS:

▪ Los efectos clínicos después de una sobredosis dependerán fundamentalmente de la selectividad del
medicamento por los receptores (alfa y/o beta)
▪ La mayoría de los pacientes no presentan signos y síntomas de gravedad y solo requieren de
observación durante un periodo de 4 a 8 horas post ingesta
▪ La intervención farmacológica es obligatoria en pacientes con sobredosis graves muy sintomáticos con
arritmias cardiacas, crisis hipertensivas, convulsiones e hipertermia

Otros síntomas habituales son: hipertensión taquicardia, seguida de bradicardia y arritmias, hipocalemia,
hiperglicemia, convulsiones, hemorragias cerebrales, isquemia por vasoconstricción y rabdomiólisis, psicosis
e hipertermia.

IMIDAZOLICOS:

• Signos vitales: hipertensión es común al inicio y suele ser transitoria (a menos que esté
involucrado otro agente simpaticomimético), posteriormente suele desarrollarse hipotensión y
bradicardia, especialmente en niños. Depresión respiratoria e hipotermia también se han descrito.
• Cardiovasculares: vasoconstricción periférica con palidez y frialdad de extremidades e isquemia
miocárdica. Menos frecuente es la presencia de arritmias ventriculares, accidentes
cerebrovasculares y/o ateroesclerosis coronaria.
• Respiratorios: bradipnea, apnea intermitente y edema pulmonar.
• Neurológicos: somnolencia con diaforesis, cefalea, nerviosismo, vértigo, agitación psicomotora,
temblores, insomnio y convulsiones. Períodos de somnolencia marcada y coma alternado con períodos
de hiperactividad, hipotonía e hiporreflexia se pueden presentar especialmente en niños. La
somnolencia puede ocurrir rápidamente en sobredosis de niños. No es inusual que un niño esté en
coma en el plazo de 50 a 60 minutos post-exposición.
• Gastrointestinales: náuseas y vómitos.
• Psiquiátricos: psicosis y alucinaciones.

RANGO DE TOXICIDAD:

SIMPATICOMIMETICOS:

Absorción rápida y completa en el TGI, metabolismo hepático y excreción renal.

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IMIDAZOLICOS:

• No existe una dosis tóxica establecida en la literatura. Sin embargo, se ha reportado mortalidad con
estas drogas después de una administración endovenosa, pero no después de una ingestión.
• Reportes indican que tras ingerir menos de 3.75 mg de Tetrahidrozolina (equivalente a 7.5 ml al
0,05%) en niños no se ha desarrollado toxicidad. Pero sí se ha presentado coma en un niño de 2 años,
y letargia en un joven de 20 años tras ingerir 3.75 y 7.5 mg de este medicamento
respectivamente.
• Letargia, bradicardia e hipotensión se ha presentado tras la ingesta de 4 mg de Tetrahidrozolina
(equivalente a 4 ml al 0.1%) en un niño de 17 meses.
• Depresión respiratoria se ha presentado después de la ingestión de 0,5 a 1 cucharadita de
Tetrahidrozolina en solución oftálmica al 0,05% equivalente a 0.25 y 0.5 mg respectivamente en un
niño de 1 año.
• Un niño de 3 meses desarrolló bradicardia posterior a la ingesta de 7 mg de Nafazolina, sin
embargo, bradipnea, somnolencia y taquicardia han sido descritas tras la ingesta de 5 mg de este
medicamento.

PRUEBAS DE LABORATORIO

SIMPATICOMIMETICOS:

Evaluar en pacientes sintomáticos:

 Funcion renal
 ECG
 Glicemia
 ELP
 CPK en paciente con sospecha de Rabdomiólisis

IMIDAZOLICOS:

 Niveles plasmáticos de imidazoles no tienen utilidad clínica

 Monitorización de signos vitales y estado mental
 Exámenes de laboratorio no específicos (Hemograma, ELP, glicemia y GSA) en pacientes sintomáticos
 Monitorización electrocardiográfica en pacientes sintomáticos

TRATAMIENTO

SIMPATICOMIMETICOS:

 Medidas ABC
 Evaluar medidas de descontaminación, según la cantidad ingerida y el tiempo transcurrido desde el
momento de la ingesta
 En casos de ingestas suicidas con dosis toxica marcada se recomienda lavado gástrico y carbón
activado con protección de vía aérea por riesgo de convulsiones
 No existe un antídoto, por lo cual todos los esfuerzos deben enfocarse al tratamiento de sostén y
soporte, de acuerdo a los hallazgos clínicos en el paciente, dando énfasis a los signos y síntomas de
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 soporte, de acuerdo a los hallazgos clínicos en el paciente, dando énfasis a los signos y síntomas de
mayor gravedad: convulsiones, hipotensión e hipertensión, disritmias ventriculares, taquiarritmias,
evaluar necesidad de intubación endotraqueal en caso de depresión respiratoria, manejo de
hipoglicemias e hipertermia que se observan en mayor proporción en niños
 Todo esto, sin dejar de considerar el riesgo latente de Rabdomiólisis
 No se recomienda el aumento de la eliminación, ya que se ha demostrado que no representa utilidad
clínica.

IMIDAZOLICOS:

 Medidas ABC
 Evaluar medidas de descontaminación, de acuerdo a la cantidad del medicamento ingerido y al
tiempo trascurrido desde el instante de la ingesta.
 En niños con exposiciones accidentales el lavado gástrico usualmente no se recomienda, debido a
que este grupo de agentes, presentan una cinética con rápida absorción a nivel GI y la consulta en
muchas ocasiones es tardía.
 Normalmente en los pacientes que se consideran estas medidas, son pacientes suicidas con
ingesta masiva o poli-ingesta de fármacos en los que se incluyen estos agentes.
 Es importante considerar que el mayor beneficio de las medidas de descontaminación se obtienen si se
realizan dentro de la primera hora post-ingesta. Seguido a esto, se debe evaluar función
general del paciente y tratamiento sintomatológico de acuerdo a la clínica que éste presente.
 El aumento de la eliminación con hemodiálisis y diuresis no se recomiendan, debido a que no son de
utilidad clínica.
 Antídoto: No existe antídoto especifico, pero los descongestionantes imidazolicos provocan sedación,
hipotensión, bradicardia por un estímulo central del alfa-adenoreceptor, similar a la Clonidina, la
administración de Nalaxona teóricamente podría ser beneficiosa.

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