INTOXICACION POR ACETAMINOFEN

(PARACETAMOL)
La intoxicacin por paracetamol es causada por el uso excesivo o sobredosis
de la droga analgsica paracetamol. Causando principalmente lesiones
hepticas, la intoxicacin por paracetamol es una de las causas ms
comunes de envenenamiento a nivel mundial. En los Estados Unidos de
Amrica y en el Reino Unido, es la causa ms comn de fallo heptico
agudo.

El dao heptico, o hepatotoxicidad, no es consecuencia del consumo del

paracetamol en si, sino la consecuencia de la produccin del metabolito N-
acetil-p-benzoquinoneimina (NAPQI), el cual agota la reserva del
antioxidante heptico glutatin, lo cual daa las clulas hepticas, pudiendo
causar as fallo heptico. Los factores de riesgo para la toxicidad son los
siguientes: ingesta excesiva y crnica de alcohol, ayuno, anorexia nerviosa y
el uso de frmacos tales como isoniazida.

El objetivo principal del tratamiento es la eliminacin del paracetamol en el

cuerpo y el reemplazo del glutatin agotado. El carbn activado puede ser
utilizado para aminorar la absorcin del paracetamol si el paciente se
presenta para la aplicacin del tratamiento apenas se ha llevado a cabo la
sobredosis; el antdoto acetilcisteina acta como un precursor del
glutatin, ayudando as al cuerpo a regenerar al mismo de una manera
suficiente como para prevenir dao heptico. N-acetilcistena tambin
puede neutralizar el NAPQI por si mismo. En caso de haber dao heptico
severo, un transplante de hgado es requerido. Los pacientes que reciben
tratamiento en una etapa temprana tienen una buena oportunidad de
recuperarse, mientras que los pacientes que han desarrollado
anormalidades en el funcionamiento heptico tienden a tener un mal
desenlace. Los esfuerzos para la prevencin de la sobredosis por
paracetamol incluyen la limitacin en cuanto a la venta del frmaco y la
combinacin del mismo con metionina, la cual se convierte en glutatin en
el hgado.

Sntomas y seales de la enfermedad

Los sntomas de la intoxicacin por paracetamol ocurren en tres fases.

Primera fase
Comienza horas despus de la sobredosis y consiste en los siguientes
sntomas:

Nausea
Vmito
Sudoracin
Palidez
Los pacientes afectados no tienden a desarrollar dichos sntomas sino hasta
despus de un estimado de 24 horas post envenenamiento. En casos poco
convencionales, tras sobredosis masivas, los pacientes pueden desarrollar
sntomas relacionados con acidosis metablica y coma durante las primeras
horas del envenenamiento.

Segunda fase
Ocurre entre las 24 y 72 horas posteriores a la sobredosis y consiste
principalmente en sntomas relacionados a un incremento del dao
heptico. En general, el dao se lleva a cabo en los hepatocitos mientras
metaboliza el paracetamol. El paciente puede experimentar dolor en el
cuadrante derecho superior. El dao heptico creciente tiende a alterar
los marcadores bioqumicos del funcionamiento heptico tales como: INR y
aumento de los niveles de las transaminasas hepticas ALT y AST.

Durante esta fase el paciente puede experimentar falla aguda heptica

causada por sndrome hepatorenal o bien sndrome de disfuncin de
rganos mltiples. En algunos casos, la falla heptica aguda tiende a ser la
principal manifestacin clnica de la intoxicacin; en esos casos se ha
asumido que el metabolismo txico NAPQI se produce en mayor cantidad en
los riones que en el hgado.

Tercera fase
La intoxicacin se presenta entre el tercer y el quinto da post sobredosis y
es caracterizado por necrosis heptica masiva, la cual desencadena falla
heptica con complicaciones tales como:

defectos de coagulacin
hipoglicemia
fallo renal
encefalopata heptica
edema cerebral
sepsis
fallo mltiple de rganos
la muerte.

Si el paciente sobrevive a la tercera fase, la necrosis heptica sigue con su

curso y la funcionalidad tanto heptica como renal vuelve a la normalidad
en cuestin de algunas semanas. La severidad de la intoxicacin por
paracetamol depende de la dosis y si el paciente recibe un tratamiento
adecuado.

Causas
La dosis txica de paracetamol es altamente variable, por lo general la dosis
mxima para un adulto saludable es de 3 gramos, al ser administrado el
frmaco en dosis mayores se corre el riesgo de intoxicacin.

En un adulto, dosis nicas sobre los 10 gramos o bien 200 mg/kg de mas
corporal, tienden a tener un alto grado de probabilidad de causar
intoxicacin tambin puede ocurrir cuando el consumo de mltiples dosis
pequeas, rebasan los niveles mximos permitidos por da. Al consumir un
dosis de 1 gramo de paracetamol cuatro veces al da durante un periodo de
dos semanas, los pacientes pueden esperar un incremento en los niveles
hepticos de alanina transaminasas de aproximadamente tres veces el nivel
convencional; sin embargo es poco probable que este rgimen de consumo
cause falla heptica. Estudios han demostrado que la presencia de niveles
de citotoxicidad significativos en pacientes que han consumido dosis
superiores a las convencionales por periodos de 3 a 4 das, es un hecho
poco comn. La sobredosis aguda de paracetamol en los infantes rara vez
causa enfermedad o la muerte y es extremadamente poco comn el que los
infantes lleguen a niveles en los cuales requieran tratamiento, siendo la
mayor causa de intoxicacin en los nios la ingesta crnica de dosis
mayores a la convencional. Las dosis intravenosas tienen que ser menores a
las que se administran va oral, fuera de ello todo lo dems debe ser igual.
En individuos poco convencionales la intoxicacin por paracetamol puede
verse ocasionada por el uso convencional del frmaco, esto puede ser
debido a diferencias idiosincrsicas en la expresin y actividad de ciertas
enzimas en una de las distintas vas metablicas que se relacionan con el
frmaco.

Patofisiologa
Cuando se ingiere en dosis teraputicas normales, el paracetamol ha
demostrado ser seguro, dado que al seguir las indicaciones sobre
dosificacin teraputica, el frmaco se convierte mayoritariamente en
metabolismos no txicos a travs del metabolismo de fase II mediante la
conjugacin con sulfato y glucornido, siendo una pequea porcin oxidada
a travs de el sistema enzimtico p450. Los citocromos p450 convierten
aproximadamente 5% del paracetamol a un metabolismo intermediario
altamente reactivo, conocido como N-acetil-p-benzoquinonaimina (NAPQI).
Bajo condiciones convencionales, el NAPQI se descodifica mediante la
conjugacin con glutatin para as formar cistena y conjugados de cido
mercaptrico.

En caso de haber una sobredosis de paracetamol, las vas de sulfato y

glucornido se saturan y ms paracetamol se desva al sistema de
citocromo p450 para producir NAPQI. Como resultado de lo anterior, las
reservas hepatocelulares de glutatin se agotan debido al incremento en la
demanda del mismo; NAPQI por ende permanece en su forma txica dentro
del hgado y reacciona con molculas de la membrana celular, lo cual
resulta en dao y muerte hepatoctica lo cual a la larga desencadena en
necrosis heptica aguda. En estudios animales, el glutatin heptico debe
de estar por debajo del 70% del nivel normal para que pueda ocurrir la
hepatotoxicidad.