REGISTRO DE INSPECCIÓN DE

CÓDIGO SST-FOR-001
VERSIÓN 1

BOTIQUÍN SEDE

PÁGINA
NUEVO CHIMBOTE

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO TIPO DE ACT. FECHA DE

RUC N° TRAB. HORA DE INSPECCIÓN TIPO DE INSPECCIÓN
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, provincia, departamento) ECON. INSPECCIÓN

PLANDEADA NO PLANDEADA

CARGO DEL RESPONSABLE

SEDE EP (Si aplica) RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN INTERNA
DE LA INSPECCIÓN

SUPERVISOR DE SEGURIDAD Y
NUEVO CHIMBOTE - ING. VERIFICAR EL BUEN ESTADO DE LOS BOTIQUINES Y DE SU CONTENIDO
SALUD EN EL TRABAJO

C = Cumple NC = No Cumple CP = Cumple parcialmente N/A = No Aplica

BOTIQUÍN N° 1 UBICACIÓN GERENCIA

Marcar con "X" FECHA DE

N° ELEMENTO DEL BOTIQUIN DEBE HABER VENCIMIENTO ESTADO OBSERVACIONES
C NC CP N/A

1 Alcohol 70° 1000 cc 1

2 Agua Oxigenada 1000cc 1

3 Bandas Adhesivas (Curita rectangular), 1″ x 3”, estéril 20

4 Esparadrapo 5cm x 4.5 cm 1

5 Compresa fría, 4″ x 5″, no tóxica 1

6 Guantes esteriles - TALLA (S, M , L) 2

7 Rollo de Venda Elástica, 3″ x 4.1 yd., estéril 2

8 Rollo de Venda Elástica, 4″ x 4.1 yd., estéril 2

9 Rollo de Venda Elástica, 5″ x 4.1 yd., estéril 2

10 Tijera punta roma 1

11 Gasa esterilizada fraccionada de ( 3") o 7.5 x 7.5 cm 10

12 Gasa esterilizada fraccionada de (4") o 10 x 10 cm 20

13 Cabestrillo 1

14 Torniquete 1

16 Apositos esterilizados 10 cm x 10 cm 2

17 Paquete de Algodón 250 gr. 1

18 Cloruro de Sodio 9% x 1 000 cc 1

19 Guantes desechables de nitrilo - Talla (S, M , L) 6

20 Collarín Regulable -Talla (M,L) 1

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

FIRMA

NOMBRE:

CARGO: SUPERVISOR DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

FECHA: 1/9/2023