CÓDIGO: CHECKLIST-SST-036

VERSIÓN: 1

VIGENCIA 22-Set

CHECK LIST INSPECCIÓN DE BOTIQUÍN- VEHICULO

PROYECTO INSPECTOR

TRAMO PROGRESIVA (KM) RESPONSABLE

UBICACIÓN FECHA/HORA

CANT ACEPTABLE
ITEM IMPLEMENTOS OBSERVACIONES
(UND) SI NO
BOTIQUIN
Botiquín para Vehículos
1 Alcohol de 70 de 120 ml 1
2 Agua Oxigenada de 120ml 1
3 Jabón Antiséptico 1
4 Gasas esterilizadas fraccionadas de 10cm. x 10cm. 5
5 Apósito esterilizado 10cmx10cm 1
6 Esparadrapo 2.5cm. x 5m. 1
7 Venda elástica 4” o 10cm. 1
8 Bandas adhesivas (curitas) 10
9 Tijera punta roma de 3" 1
10 Guantes quirúrgicos esterilizados (pares) 2
11 Algodón 50gr. 1
12 Mascarillas descartables 1
13 Lentes de Protección 1
14 Paletas Baja Lengua 10
15 Instrucciones de Primeros Auxilios 1
En General:
1 Botiquín en buen estado y señalizado -
2 Control de Medicamentos de Botiquín -
OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES ADICIONALES:
CRITERIOS DE EVALUACIÓN: 1.- Haga la inspección evaluando visualmente cada ítem del botiquín y confirme que el contenido está de acuerdo al estándar. 2.- Será aceptable, si cumple con la
cantidad indicada en el estándar, si no se encuentra medicamentos vencidos, si se usaron medicamentos y existe la firma de los que hicieron uso del botiquín, si la envoltura o envase que contiene el
medicamento no esta deteriorado, si esta bien ubicado y señalizado.
Referencia: ANSI/ISEA Standard Z308, 1-2009. R.D. Nº 1011-2010-MTC/15

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Firma y Nombre del Responsable Firma y Nombre del Inspector